7/25/2019 Antragsformular SB SBKJF 2015

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Antrag

auf Ausstellung einer Strafregisterbescheinigung

An

Ich beantrage die Ausstellung einer

Strafregisterbescheinigung gem. 10 Abs.1 Strafregistergesetz

Strafregisterbescheinigung Kinder- und Jugendfrsorge gem. 10 Abs. 1a Strafregistergesetzund lege die dafr n!tige "est#tigung des $ienstgebers%des &nftigen $ienstgebers%der'rganisation meiner ehrenamtlichen (#tig&eit bei 1

Antragstellerin oder Antragsteller) Zutreffendes bitte ankreuzen / auswhlen!

A&ademische*r+ ,rad*e+ *orangestellt+

amilien- oder /achname*n+zum eitun&t der Antragstellung

s#mtliche frheren amilien-%/achnamen

2orname*n+

A&ademische*r+ ,rad*e+ *nachgestellt+

,eburtsdatum *((.33.JJJJ+ ,eschlecht)

,eburtsort *'rt4 olit. "ezir&4 5and4 Staat+

Staatsangeh!rig&eit*en+6

2ornamen der leiblichen 7ltern 2ater) 3utter)

2orge8iesene $o&umente$aten der orge8iesenen $o&umente */ach8eise derIdentit#t4 Staatsangeh!rig&eit*en+ und frherer /amen9$atumsangaben bitte in der orm ((.33.JJJJ+

Art) Ausstellende "eh!rde)

/ummer) Ausstellungsdatum)

Art) Ausstellende "eh!rde)

/ummer) Ausstellungsdatum)

Art) Ausstellende "eh!rde)

/ummer) Ausstellungsdatum)

Bitte wenden!

1 ,em#: 10 Abs.1b Strafregistergesetz darf eine Strafregisterbescheinigung Kinder- und Jugendfrsorge nur ausgestellt 8erden48enn aus dieser "est#tigung herorgeht4 dass sie ben!tigt 8ird4 um Ihre 7ignung fr eine bestimmte berufliche oder organisierteehrenamtliche (#tig&eit4 die hauts#chlich die "eaufsichtigung4 "etreuung4 7rziehung4 ;flege oder Ausbildung 3inder

7/25/2019 Antragsformular SB SBKJF 2015

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r den all4 dass die "escheinigung*en+ nicht sofort ausgefolgt 8erden &ann *&!nnen+4 ersuche ich um ustellung*7ine ustelladresse ist on Angehrigen anderer EU-Mitgliedstaaten die die Einhlung einer Auskunft aus de" #ei"atstaat $erlangen

%edenfallseinzutragen?+

mittels

Adressat

Stra:e4 >ausnummer4 Stiege4 (r

;ostleitzahl4 'rt4 Staat

&urfr eine Strafregisterbescheinigung gem. 10 Abs. 1 Strafregistergesetz)

$ie "escheinigung dient

"ezeichnung des Adressaten @

Stra:e4 >ausnummer4 Stiege4 (r

;ostleitzahl4 'rt4 Staat

&urfr eine Strafregisterbescheinigung Kinder- und Jugendfrsorge gem. 10 Abs. 1a Strafregistergesetz)

$ie "escheinigung dient

&urfr Angeh!rige anderer 7=-3itgliedstaaten)

Ich erlange die 7inholung einer Aus&unft aus dem Strafregister meines>er&unftsstaates und gebe meine ustimmung zur 7rteilung der Aus&unft) B

/ationale Identit#tsnummerC

*sofern im >er&unftsstaat orgesehen+

'rt4 $atum =nterschrift

@ Als Adressat ist eine natrliche oder er&unftsstaates einholt9 diese Informationen8erden Ihnen om Strafregisteramt an die o.a. Adresse in der on Ihnen ge8#hlten 2ariante zugestellt4 sobald sie dort orliegen.

7inige 7=-Staaten erlangen hierzu eine ausdrc&liche ustimmung Ihrerseits9 8enn Sie die 7inholung der Aus&unft aus Ihrem>er&unftsstaat erlangen4 erteilen Sie damit auch diese ustimmung.

'b Ihr >er&unftsstaat Aus&unft aus seinem Strafregister erteilt4 richtet sich allein nach den ,esetzen dieses Staates.

C Denn in Ihrem >er&unftsstaat eine Identit#tsnummer *ers!nliche Identifi&ationsnummer4 ;ersonen&ennziffer o. #.9 meist imEeisedo&ument enthalten+ orgesehen ist4 geben Sie diese hier an.*7ntf#llt4 8enn Sie die 7inholung einer Aus&unft aus Ihrem >er&unftsstaat nicht erlangen.+

ESa *eigenh#ndig+ /ormalbrief

als eugnis *gegenber