zwischen der AXA Krankenversicherung AG und Ihrer ApothekeDie AXA Krankenversicherung AG bietet Ihnen die Möglichkeit unter bestimmten Voraussetzungen eineDirektabrechnung der Kosten für einzelne Arzneimittel unmittelbar mit Ihrer Apotheke durchzuführen.Die Einzelheiten zur Direktabrechnung zwischen der AXA Krankenversicherung AG und Ihrer Apotheke haben wir in dem beigefügten Merkblatt zusammengefasst. Bitte lesen Sie sich dieses vor Beantragung der Direktabrechnungsorgfältig durch.

I. Angaben zur Person

Versicherungsschein-Nr.

Name des Versicherungsnehmers

Name der versicherten Person1

II. Antrag zur Direktabrechnung

Ich beantrage die zukünftige Direktabrechnung zwischen der AXA Krankenversicherung AG und der im Folgendengenannten Apotheke in Bezug auf meine Aufwendungen, bzw. der Aufwendungen der versicherten Person, für die inZiffer V aufgeführten Arzneimittel. Es gelten die im beigefügten Merkblatt erklärten Bedingungen.

Bestätigung des Apothekers:

Name des Apothekers

Name der Apotheke

Ort, Datum Ort, Datum

Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Apothekers

III. Abtretungserklärung

1. Die Unterzeichnenden (Parteien) vereinbaren jederzeit in Textform widerrufl ich die Abtretung der zukünftigen Forde-rungen des in Ziffer I bezeichneten Versicherungsnehmers gegen die AXA Krankenversicherung AG auf Erstattung seiner Aufwendungen, bzw. derjenigen versicherten Person, für die in Ziffer 5 aufgeführten Arzneimittel an den in Ziffer II genannten Apotheker, sofern die Arzneimittel bei diesem bezogen werden.

2. Die vorliegende Abtretung wird erst zum Zeitpunkt der Genehmigung der Abtretung durch die AXA Krankenversiche-rung AG wirksam.

1

1 Die versicherte Person ist nur anzugeben, sofern die Direktabrechnung für Arzneimittel beantragt wird, die nicht vom Versicherungsnehmer, sondern von einer mitversicherten Person (z. B. Kinder) bezogen werden.S

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1.1

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Bitte an AXA Krankenversicherung AGper Post oder per Fax: 0221 148-41913.

Klass. 402

Antragsformular zur Direktabrechnung von Arzneimitteln

AXA Krankenversicherung AG50592 Köln

Institutionskennzeichen (IK)

Ort, Datum

Ort, Datum

Ort, Datum

Unterschrift des Versicherungsnehmers

Unterschrift des Versicherungsnehmersund (soweit die Abtretung für eine versicherte Person beantragt wird) die der versicherten Person ab 16. Jahre (ggf. die des gesetzlichen Vertreters)

Unterschrift des Apothekers

IV. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung

Für die Durchführung der Direktabrechnung ist es erforderlich, dass der Apotheker die Abrechnungsdaten (siehe Einwilligungserklärung unten) in Bezug auf die Arzneimittel, welche Gegenstand der Direktabrechnung sind, an die AXA Krankenversicherung AG zur Prüfung ihrer Leistungspfl icht übermittelt.

V. Gegenstand der Direktabrechnung

Aufl istung der Arzneimittel, für die die Direktabrechnung beantragt wird:

Ich willige daher ein, dass ■ der in Ziffer II genannte Apotheker die von mir vorgelegten Rezepte und das von mir unterzeichnete

Direktabrechnungsformular, auch soweit die genannten Unterlagen Gesundheitsdaten und sonstige nach § 203 StGB geschützte Daten enthalten, zum Zwecke der Direktabrechnung an die AXA Krankenver-sicherung AG übermittelt und diese dort zum Zwecke der Leistungsabrechnung erhoben, gespeichert und genutzt werden dürfen.

■ Die AXA Krankenversicherung AG den in Ziffer II genannten Apotheker über den Umfang der tarifl ichen Erstattung, auch sofern damit die Übermittlung von Gesundheitsdaten und sonstige nach § 203 StGB geschützter Daten verbunden ist, zum Zwecke der Direktabrechnung informiert.

Ich entbinde den Apotheker und die für diesen tätigen Personen sowie die für die AXA Krankenversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepfl icht, soweit sie sich personenbezogene Daten zum Zwecke der Direktabrechnung gegenseitig übermitteln.

Die vorstehenden Erklärungen sind freiwillig und jederzeit widerrufl ich. Im Falle des Widerrufs ist eine Direkt-abrechnung nicht weiter möglich.

3. Der Widerruf der Abtretung seitens einer Partei wird zu dem Zeitpunkt wirksam, zu dem der Widerruf der anderen Partei zugegangen ist und der AXA Krankenversicherung AG angezeigt wurde.

4. Die AXA Krankenversicherung AG kann die Genehmigung der Abtretung jederzeit mit der Folge widerrufen, dass ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Widerrufs die Abtretung zukünftiger Forderungen unwirksam ist. Der Widerruf erfolgt in Textform und wird zu dem Zeitpunkt wirksam, zu dem dieser dem Versicherungsnehmer und dem Apotheker zugeht.

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Name des Arzneimittels Pharmazentralnummer

1.

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