Anzeigeformular für gewerbliche Betreiber

Mantelbogen

G

Anzeige über Anlagen zum Lagern, Abfüllen, Umschlagen, Herstellen, Behandeln, Verwenden und Befördern

wassergefährdender Stoffe nach § 40 Abs.1 der

Verordnung über Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenen Stoffen (AwSV) An die Behörde für Umwelt und Energie Amt für Immissionsschutz und Betriebe Neuenfelder Straße 19

- Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen (vgl. Erläuterungen) - Für jede Anlage ist ein gesonderter Anzeigebogen (Anlage) auszufüllen.

21109 Hamburg Die mit und doppelter Umrandung gekennzeichneten Felder werden von

der Behörde Umwelt und Energie ausgefüllt.

Hiermit zeige(n) ich/ wir Betreiber/Betreiberin

Betriebsnummer Amt IB (IGD):

Name, ggf. Firmenbezeichnung

Straße, Nr.

Ort, Telefon

Branche Branchenschlüssel

auf den beigefügten Anhängen Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen an. Es handelt sich um

eine [ ] Erstanzeige [ ] Änderungsanzeige [ ] Stilllegungsanzeige

Zu dieser Anzeige gehören: Anzahl __________ Anhang/ Anhänge Lo __________ Anhang/ Anhänge Lu __________ Anhang/ Anhänge La __________ Anhang/ Anhänge UA __________ Anhang/ Anhänge HBV __________ Anhang/ Anhänge B Ich/ wir versichere/ versichern, dass die Angaben in diesem Formular und den Anhängen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht wurden. An der Aufstellung hat mitgewirkt _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Datum, Unterschrift