Die Entwicklung minimal invasiver Technologien hat inder Gefäßchirurgie und Angiologie in den letzten Jahrenrasante Fortschritte erzielt. Bei der Behandlung der arte-riellen Verschlußkrankheit hat sich die perkutane Gefäß-dilatation [PTA (perkutane tranluminale Angioplastie)]bei sorgfältiger Indikationsstellung und Durchführungklinisch vor allem im Iliakastromgebiet hervorragend be-währt [8, 11]. Neue Impulse in Richtung Durabilität undQualität der klinischen Ergebnisse gehen seit kurzem vonder Verwendung intraluminaler Stents und des intralumi-nalen Ultraschalls [IVUS (intravascular ultrasound)] aus.Mit der Entwicklung von perkutan oder offen chirurgischimplantierbaren endoluminalen Gefäßprothesen (densog. „Stentgrafts“) und den entsprechenden Applika-tonssystemen ist auch die segmentale Ausschaltung vonAneursymen möglich geworden ohne den direkten chir-urgischen Zugang zum betroffenen Gefäß erforderlich zumachen.

Bei zunehmender klinischer Erfahrung im Umgang mitdiesen neuen Technologien ist die Definition der geeigne-ten Indikationen noch im Entwicklungsstadium. Hierbeisind es oftmals klinische Problemfälle, die zur genauerenBestimmung der Möglichkeiten einer neuen Methode undihres Indikationsspektrums führen. Dies soll anhand derfolgenden Kasuistik ausgeführt werden.

Gefässchirurgie (1998) 3:107–109© Springer-Verlag 1998 DER INTERESSANTE FALL

Aortenruptur nach perkutaner Implantationeiner Iliakalen StentprotheseGrenzen der Indikation zur endoluminalen Stentprothesenimplantation

C. SchunnP. HeilbergerW. RitterD. Raithel

Zusammenfassung Wir berichtenüber die Behandlung eines gedecktrupturierten Aneurysmas der A.iliaca communis mittels perkutan en-dovaskulär plazierter Stentprothesebei einem 60jährigen Patienten.Nach zunächst erfolgreicher Aus-schaltung des Pseudoaneurysmasmachte eine septische Ruptur im Be-reich der Aortenbifurkation die not-fallmäßige Aortenligatur und Anlage

eines axillobifemoralen Bypass er-forderlich. Vor der Behandlung vonPseudoaneurysmen potentiell myko-tischer Genese mittels endovaskulä-rer Stentprothesen muß gewarnt wer-den.

Schlüsselwörter Iliaka aneurysma ·Endovaskuläre Therapie · Mykoti-sches Aneurysma · Aortenruptur ·Stentprothese

C. Schunn (½) · P. Heilberger · D. RaithelAbteilung für Gefäßchirurgie,Klinikum Nürnberg Süd,Breslauerstraße 201,D-90471 Nürnberg

W. RitterAbteilung für Interventionelle Radiologie,Klinikum Nürnberg Süd

Fallbeschreibung

Ein 60jähriger Patient kam zur notfallmäßigen stationären Aufnah-me wegen seit mehreren Wochen zunehmenden krampfartigenSchmerzen in der linken Hüft- und Oberschenkelregion. Seit 3 Ta-gen habe er einen rasch zunehmenden Kräfteverlust im linken Beinverspürt. Am Aufnahmetag habe er plötzlich stärkste Schmerzenauch in der linken Leiste entwickelt. Vor 4 Tagen habe eine ambu-lante orthopädische und radiologische Begutachtung der linken Hüf-te und LWS keine richtungsweisende Diagnose ergeben. In der Vor-geschichte lag ein latenter Diabetes mellitus, eine chronische Em-physembronchitis sowie eine kompensierte Linksherz-Insuffizienzvor. Vor 6 Wochen sei eine hochfieberhafte Bronchopneumonie am-bulant antibiotisch behandelt worden.

Bei Aufnahme zeigte sich ein Patient mit subfebrilen Tempera-turen, einer oberschenkelbetonten Schwellung des linken Beins unddeutlich verringerter grober Kraft besonders der Extensoren des lin-ken Beins bei verminderten Muskeleigenreflexen. Duplexsonogra-phisch konnte eine tiefe Beckenbeinvenenthrombose ausgeschlos-sen werden.

Das notfallmäßig durchgeführte CT der LWS ohne Kontrast er-gab keinen Anhalt für einen akuten Diskusprolaps. Jedoch zeigte sicheine ausgedehnte Raumforderung im Bereich des linken Iliopsoas(Abb. 1) mit Verdacht auf Kompression des Plexus ileosacralis.

Das CT des Abdomens und Beckens mit i.v.-Kontrastmittel (Abb.2) zeigte eine teilweise kontrastmitteldurchflossene ca. 5×6 cmgroße Raumforderung im Bereich der Aortenbifurkation mit un-scharfen Umrissen als Hinweis für eine gedeckte Gefäßruptur.

Angiographisch ließ sich anschließend diese Raumforderung ei-ner Perforation und Pseudoaneursmabildung im Bereich der linken

A. iliaca communis zuordnen (Abb. 3). Bei der angiographischenVermessung der Bifurkation war noch ein intaktes, proximales Seg-ment der A. iliaca communis von 18 mm Länge nachweisbar.

Die Arterie selbst zeigte keine wesentliche aneurysmatische De-generation. Im Bereich der proximalen A. iliaca communis sowieweiter distal, nahe der Iliakabifurkation zeigte sich eine deutlicheEinengung durch extrinsische Kompression. Der Defekt erschien so-mit gut mit einer endovaskulären Gefäßprothese versorgbar.

Mittels perkutanem Zugang über die linke Leiste wurde dieRupturstelle daraufhin erfolgreich mit einer Endopro 10×6-mm-Stentprothese überbrückt. Die proximale A. iliaca communis und A.iliaca externa wurden zusätzlich nach Ballondilatation mit jeweilseinem Palmazstent versehen. Bei der Kontrollangiographie (Abb. 4)zeigten sich weitgehend normale Abflußverhältnisse bei völligerAusschaltung des Pseudoaneurysmas.

Nach diesem Eingriff war der Patient rasch schmerzfrei. Bei auf-fallender Leukozytose von 1900 Leukozyten/mm3 verblieb er afe-bril und zeigte eine deutlich rückläufige Tendenz der motorischenAusfälle am linken Bein. Zur physikalischen Nachbehandlung wur-de er auf die Rehabilitationsstation im Hause verlegt. Hier kam esjedoch nach wenigen Tagen zum erneuten Auftreten von linksseiti-gen Flankenschmerzen. Außerdem entwickelte der Patient Tempe-raturen bis 39°C und eine Leukozytose von 25.200/mm3. Im Kon-trollangiogram waren diesmal die Zeichen einer erneuten retroperi-tonealen Blutung nachweisbar.

Bei der notfallmäßig durchgeführten Laparatomie fanden sich dieklinischen Anzeichen eines rupturierten mykotischen Aneurysmas imBereich der Aortenbifurkation. Daraufhin mußte eine infrarenale Li-gatur der Aorta sowie die Rekonstruktion mittels eines axillobifemo-ralen Bypass durchgeführt werden. Mikrobiologisch ließen sich sowohlim Abstrich als auch im Blut Penizillin-empfindliche Pneumokokkennachweisen. Klinisch wurde die Sepsis erfolgreich mit parenteralemPenizillin G behandelt. Nach längerer physikalischer Nachbehand-lungsphase konnte der Patient mit gut palpablen Leistenpulsen bei nochmäßiger Restparese des linken Beines nach Hause entlassen werden.

Diskussion

Nach den ersten tierexperimentellen Versuchen mit kon-zeptionell ganz unterschiedlichen endovaskulär implan-

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Gefässchirurgie (1998) 3:107–109© Springer-Verlag 1998

Aortic rupture after percutaneous exclusion of aniliac artery pseudoaneurysm with a stent graft: reaching the limits of endovascular therapy

C. Schunn, P. Heilberger, W. Ritter, D. Raithel

Abstract A case history of a 60-year-old man present-ing with a contained rupture of the left common iliac ar-

tery is presented. After successful exclusion of the pseu-doaneurysm using a covered stent, mycotic rupture at theaortic bifurcation necessitated emergency aortic ligationand axillobifemoral grafting. Endovascular stent graftsare not suitable for treating pseudoaneurysms of a po-tentially mycotic origin.

Key words Iliac aneurysm · Endovascular therapy ·Mycotic aneurysm · Aortic rupture · Stent graft

Abb. 1 LWS-CT ohne Kon-trastmittel: Raumforderung imBereich des linken M. iliopsoas

Abb. 2 Abdomen-CT mit i.v.-Kontrastmittel: gedeckteRuptur der linken A. iliacacommunis

Abb. 3 DSA: Aneurysma spurium der linken A. iliaca communis

Abb. 4 DSA – Kontrolle nach Stentprothesenimplantation und Iliaca-PTA

tierbaren Gefäßprothesen [1, 2, 5] war es erst die einfacheaber wirkungsvolle Kombination eines Palmaz-Stents miteiner Dacronrohrprothese und einem großlumigen Appli-katorsystem, die die erste klinische Anwendung am Men-schen durch J.Parodi ermöglichte [7].

Neben der Weiterentwicklung der bildgebenden undverarbeitenden Verfahren, wie z. B. der DSA und dem sog.„roadmapping“ oder dem intravaskulären Ultraschall(IVUS) sind es vor allem die rasante Weiterentwicklungder Applikations-, sowie der Prothesenverankerungssysteme(„stents“), die das klinische Anwendungsspektrum ent-scheidend vorangetrieben haben. Immer schlanker werdendeApplikatorsysteme erlauben jetzt auch den Einsatz dieserTechnologie in mittelgroßen und kleineren Arterien [9, 3].

Besonders auch bei Notfällen hat sich die endovas-kuläre Stentgraftimplantation zur Ausschaltung von post-traumatischen Pseudoaneurysmen, sowie a.v.-Fisteln imBereich der A. subclavia, Axillaris und im Iliakabereichbewährt [4, 10]. Hierbei ist es nun auch kein größeres Pro-blem mehr durch exakte Platzierung wichtige Abgangsge-fäße wie z. B. im Bereich der A. subclavia die A. verte-bralis und mammaria interna zu erhalten. Auch aortoka-vale Fisteln können mit dieser eleganten Methode mini-mal-invasiv versorgt werden [6].

Die Grenzen der Anwendbarkeit dieser Technologiewerden jedoch rasch anhand des vorgestellten Fallbei-spieles klar. Trotz initial technisch problemloser Über-brückung der gedeckten Iliakaruptur des Patienten ruptu-rierte diese nach wenigen Tagen ein zweites Mal unter demBild eines septischen Gefäßprozesses. Dabei handelte essich retrospektiv gesehen primär um ein mykotischesAneurysma der A. iliaca communis und nicht, wie zunächstangenommen, um ein gedeckt perforiertes atheroskleroti-sches Gefäßulkus oder ein kleineres Iliakaaneurysma.Hierauf hätte lediglich die ausgeprägte Leukozytose desPatienten hinweisend sein können. Diese wurde jedoch imRahmen der Streßreaktion bei Gefäßruptur gedeutet.

Obwohl die endovaskuläre Stentgraftimplantation inder Literatur sowohl für die Versorgung von als kontami-niert anzusehenden arteriellen Schußverletzungen, alsauch zur Ausschaltung eines septischen Aneurysma spu-rium der Leiste beschrieben wurde [4, 6] betrachten wiraufgrund unserer Erfahrungen jeglichen Verdacht auf eininfektiöses Geschehen der Arterienwand als Kontraindi-kation zur Stentgraftimplantation. In dieser klinischen Si-tuation haben vielmehr die bewährten Prinzipien der sep-tischen Gefäßchirurgie weiter ihre Gültigkeit.

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Literatur