Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES

Rainer DziewasKlinik und Poliklinik für Neurologie

Universitätsklinikum Münster

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

1988 Susan Langmore: „Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure“ Dysphagia 1988;2:216-219

1997 Akronym FEES® wird urheberechtlich geschützt2001 „Endoscopic Evaluation and Treatment of

Swallowing Disorders“ von Susan Langmore erscheint im Thieme-Verlag

2008 Leitlinie „Neurogene Dysphagie“ der DGN: Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind VFSS und FEES

2010 OPS Kode 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

EinleitungFEES Historie

EinleitungDie klinische Motivation

Beispiel Schlaganfall: Dysphagie und Aspiration führen zu Pneumonie,

längerem Krankenhausaufenthalt, erhöhter Mortalität und schlechterem Langzeit-Outcome [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996]

Dysphagie-/Aspirations- Screening reduziert die Pneumonie-rate und führt zu besserem Outcome [Hinchey et al. 2005, Evans et al. 2001]

aber: klinische Dysphagiediagnostik hat unzureichende Sensitivität und Spezifität, stille Aspirationen werden häufig nicht erkannt [Ramsey et al. 2003]

apparative Zusatzdiagnostik erforderlich!

EinleitungVor- und Nachteile

Vorteile: am Patientenbett

verfügbar native Untersuchung

möglich auch bei

eingeschränkter Mitarbeit durchführbar

Nachteile: keine Abbildung aller

Schluckphasen

Velum

Pharynx

Epiglottis

Larynx

Zunge

Trachea

EinleitungKomplikationen?

EinleitungKomplikationen? Kein Laryngospasmus, keine vasovagale Reaktion keine relevante Änderung kardiorespiratorischer

Parameter > 80% der Patienten empfinden Untersuchung als

gar nicht oder nur wenig unangenehm Inzidenz von

selbstlimitierendem Nasenbluten höher als in HNO-Patientenkollektiven (6% vs. 0,4%)

Keine erhöhte Inzidenz von Nasenbluten innerhalb von 24 Stunden nach Thrombolyse

Warnecke et al., Stroke 2009

EinleitungQualität in zahlreichen älteren Studien reproduzierte hohe

Übereinstimmung in der Detektion von Aspirationen zwischen FEES und VFSS [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder et al. Dysphagia 1998]

in neueren Studien mit simultan durchgeführter VFSS sogar Hinweise für Überlegenheit der FEES im Nachweis von Aspirationen und Residuen (!) [Kelly et al. Laryngoscope 2007, Kelly et al. Clin Otolaryngol 2006]

100% - Interrater-Agreement [Leder et al. Dysphagia 1998]

Warnecke et al. BMC Medical Education 2009

EinleitungErlernbarkeit?

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

EndoskopischeUntersuchungspositionen

1 Übersichtseinstellung (“Home position”)

- Valleculae- Sinus piriformes- Larynxeingang

2 Naheinstellung (“Close view”)

- Taschenfalten- Aryknorpel- Stimmbänder und Subglottis

Untersuchungsablauf nachStandard-FEES-Protokoll

1. Anatomisch-physiologische Untersuchung

2. Schluckuntersuchung

3. Effektivität therapeutischer Manöver

4. Zusammenfassende Beurteilung

1. Ruhebeobachtung Spontane Schluckfrequenz: 2-4/Minute Strukturelle Veränderungen:

Speichelansammlung [Murray et al. Dysphagia 1996]

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

1. Funktionsprüfungen

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

2. SchluckuntersuchungStandard-FEES-Protokoll(1) Wackelpudding(2) Methylenblau – gefärbtes Wasser(3) Brot

Spezielle neurologische Untersuchungsprotokolle FEDSS = „Münsteraner Dysphagie-Score“ FEES-Levodopa-Test FST = FEES-Belastungstest FEES-Tensilon-Test Dekanülierungsprotokoll

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Physiologischer Ablauf des Schluckaktes:

1: Larynx in der Ruheposition

2: Bolus tritt am Ende der oralen Phase in den Oropharynx ein und löst den Schluckreflex aus

3: Pharynxmuskulatur kontrahiert und presst die Endoskopspitze gegen die Schleimhaut, dadurch wird die Sicht kurzzeitig verlegt („Whiteout“)

4: Pharynxmuskulatur erschlafft, Epiglottis noch invertiert, Bolus bereits im Ösophagus, pharyngeale Phase beendet

5: Epiglottis kehrt in Ausgangsposition zurück

1 2 3 4 5

2. Schluckuntersuchung

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

2. SchluckuntersuchungEndoskopische Hauptbefunde („salient findings“):

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

2. SchluckuntersuchungPrädeglutitive Aspiration:

25% aller Aspirationen [Smith et al. Dysphagia 1999]

Ursachen: Leaking und pathologischer Schluckreflex

Leaking = gestörte orale Phase, z. B.infolge von Zungenparese, Schluckapraxie,Aufmerksamkeitsstörung

Pathologischer Schluckreflex = gestörte pharyngeale Phase, z. B. infolge von Hyposensibilität

2. SchluckuntersuchungResiduen

4. Zusammenfassende Beurteilung

Endoskopischer Hauptbefund:

Pathomechanismus:

Schweregrad und Klassifikation:

Therapieempfehlung:

Postdeglutitive Penetration und Aspiration fester Nahrungsboli

Verminderte Pharynxkontraktion mit Residuen in den Valleculae

Mittelgradige neuromuskuläre Dysphagie

Weiche Kost, leeres Nachschlucken, Erlernen der Mendelsohn-Technik

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

Fallbeispiel (1)Anamnese: 70jährige Patientin plötzlich aufgetretener

unsystematischer Schwindel Klinisch-neurologisch: Dysarthrie,

Hornersyndrom rechts, dissozierte Empfindungsstörung linke Körperseite, Gaumensegelparese rechts

MRT: dorsolateraler Medulla oblongata-Infarkt rechts

Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

Fallbeispiel (1)FEDSS

Fallbeispiel (2)Anamnese: 73jähriger Patient seit 8 Wochen zunehmende

Schluckstörung, 7 kg Gewichtsverlust Landwirt, wiederholte Zeckenstiche

in den letzten Monaten.Auswärtige Neurologische Klinik: akute Neuroborreliose Beginn einer i.v. Antibiose mit

Ceftriaxon 2g/d keine Besserung nach 10 Tagen

Fragestellung: Ausmaß und Ätiologie der

Dysphagie?

Fallbeispiel (2)FEES-Tensilon-Test

Warnecke et al. J Neurol 2009

Fallbeispiel (3)Anamnese: 68jähriger Patient Morbus Parkinson vom

akinetisch-rigiden Typ seit 14 Jahren

Hoehn und Yahr Stadium IV notfallmäßige stationäre

Aufnahme wegen Nahrungsbolusaspiration und respiratorischer Insuffizinz

Intubation, kontrollierte Beatmung für 3 Tage, dann Extubation

Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

Fallbeispiel (4)Anamnese: 63 jährige Patientin Z.n. Radiotherapie eines

zervikalen malignen Melanoms

Seit 12 Monaten zunehmende Schluckstörungen

20 kg Gewichtsverlust 2 x hospitalisiert wegen

PneumonienFragestellung: PEG?

Anamnese: 73jähriger Patient seit 10 Jahren subjektiv

Schluckstörung Gewichtsabnahme, Kleidung

mittlerweile „2 Nummern zu groß“

auswärts V. a. psychogene Dysphagie

klinisch-neurologisch: unauffällig

Fragestellung: Dysphagie?

Diffuse idiopathische Skeletthyperostose =Morbus Forestier

Fallbeispiel (5)

Fallbeispiel (6)Anamnese: 56 jähriger Patient Exazerbierte Schizophrene

Psychose Unter Therapie mit

Haloperidol mehrmalige „Erstickungsanfälle“ beim Essen

Fragestellung: Dysphagie?

Neuroleptika-induzierte Frühdyskineisie

Zusammenfassung FEES ist eine komplikationsarme Methode, die

Aspirationen zuverlässig nachweist und verhältnismäßig leicht erlernbar ist.

Die zusammenfassende Beurteilung einer FEES-Untersuchung sollte bestehen aus endoskopischem Hauptbefund, Pathomechanismus, Schweregrad und Klassifikation der Dysphagie sowie Therapieempfehlung.

Neben dem Standard-FEES-Protokoll sind mittlerweile zusätzliche Untersuchungsprotokolle für spezifische neurologische Fragestellungen verfügbar, z. B. FEDSS, FEES-Tensilon-Test, FEES-Levodopa-Test

Vielen Dank…

Dysphagie-Sprechstunde UKM

Klinik und Poliklinik für Neurologie Ebene 05 West

Termine unter Tel. 0251/8348291

Mitarbeiter: Christina HamacherStephan Oelenberg

Sonja SuntrupInga Teismann

Tobias WarneckeRainer Dziewas