Upload
elke-helf
View
183
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
Arterielle Hypertonie
Helmut Geiger, II. Int. Abt.
Regeln zur Blutdruckdiagnostik
• REGEL 1: Um die Höhe des Blutdrucks eines Individuums einzuschätzen, braucht man mindestens 30 Messwerte.
• REGEL 2: Wenn 7 oder mehr von 30 Messwerten > 135/85 mm Hg sind, liegt eine Hypertonie vor.
Einteilung des Blutdruckes (bei Selbst-Messungen oder Langzeit-RR minus 5 mm Hg)
• Ideal < 120/80 mm Hg• Normal 120–129/80–84 mm Hg• Noch normal 130–139/85–89 mm Hg
• Hypertonie-Stadium 1 140–179/90–109 mm Hg
• Hypertonie-Stadium 2 > 180/110 mmHg
• Isolierte systolische Hypertonie > 140/< 90 mmHg
Langzeit- bzw. 24h-Blutdruckmessung
• Bei starken Diskrepanzen Arzt- und Selbstmessungen
• Bei „unerwarteten“ Endorganschäden• Zur Therapieevaluation, spez. in der Nacht
Weisskittelhypertonus
• Beim Arzt immer erhöhte RR-Werte, Selbstmessung im Normbereich
• -> 24h-RR-Monitoring,• Suche nach Endorganschäden (falls vorhanden,
behandeln)• Engermaschige Kontrollen
Vor einer Therapie: Gesamtrisiko des Patienten muss beurteilt werden
• Evaluation seiner• 1. kardiovaskulären Risikofaktoren,• 2. Endorganschäden• 3. Begleiterkrankungen
• PS sorry, ich habe noch nicht PatientIn geschrieben
Anamnese / erweiterte Diagnostik 1. kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Alter (Frauen > 65 a, Männer > 55 a), • Positive Familienanamnese für vorzeitige
kardiovaskuläre Erkrankungen (Frauen < 65 a, Männer < 55 a),
• Rauchen, Dyslipoproteinämie,• viszerale Adipositas (Bauchumfang Männer >102 cm,
Frauen > 88 cm).
Anamnese / erweiterte Diagnostik 2. Zielorganschäden
• Linksventrikuläre Hypertrophie• Mikroalbuminurie und/oder gering
eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatininclearance 60–80 ml/min1)),
• sonographische/radiologische Zeichen der Arteriosklerose (ohne entsprechende Klinik)
Anamnese / erweiterte Diagnostik3. Folge- und Begleiterkrankungen
• Herzerkrankungen (Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit, PTCA oder aortokoronare Bypassoperation,Herzinsuffizienz),
• zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer• Insult, Hirnmassenblutung, TIA), • arterielle Verschlußkrankheit, • Fortgeschrittene Retinopathie (Blutungen, Exsudate,
Ödem), • Diabetes mellitus, Glucosetoleranzstörung• Nierenerkrankungen (Proteinurie und/oder
Kreatininclearance < 60 ml/min1).
Pathologische Glucosetoleranz:Zunehmende Bedeutung für die Cardiologie
• Postprandialer BZ >140/<200• Diagnostisch ist der Glucosetoleranztest im Labor: BZ
nüchtern, 75 Glucose in 300 ml Wasser, BZ nach 120 Minuten
• Bereits eine gestörte Glucosetoleranz hat ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko fast wie ein Diabetiker (und das Risiko eines Diabetikers entspricht dem eines Postinfarktpatienten mit allen therapeutischen Konsequenzen > Lipide senken, ASS)
• 1/3 der Herzinfarktpat. hat DM, 1/3 gestörte GGT, nur 1/3 normalen Glucosestoffwechsel
Oraler Glucosetoleranztest:Normwerte nach 75 g Glucose p.o.
Befund nüchtern nach 120 min
Normalbefund < 110 mg/dl < 140 mg/dl
Gestörte Glucosetoleranz
110 - 125 mg/dl
140 - 199 mg/dl
Diabetes mellitus
> 125 mg/dl > 199 mg/dl
Status
• Klinische Befunde: Bauchumfang, Strömungsgeräusche über Arterien (Aorta, A. carotis, renalis, femoralis),
• Hinweis auf sekundäre Hypertonieformen wie Mb. Cushing, polyzystische Nierenerkrankung, Coarctatio aortae etc
Laborwerte
• NBZ, ev. oralen Glucosetoleranztest, ev. HbA1c; • Lipidstatus (Gesamtcholesterin-, HDL-, LDL-
Cholesterin, Triglyzeride), • Hämatokrit bzw. Hämoglobin, • Nierenwerte (Kreatinin und errechnete glomeruläre
Filtrationsrate, Harnstoff), • Harnsäure,• Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid), Harnanalyse
inklusive Mikroalbumin.
Zusätzliche Befunde
• EKG, • Abdomensono (Nieren + ev. Nebennieren), • Ultraschalluntersuchungen hinsichtlich
Linksherzhypertrophie, • Intima-Media-Dicke der A. carotis, Plaques,• Funduskopie bei schwerer Hypertonie
Fallstricke
• Nebenniere: Sog. Incidentalome in 5% • Fundus: Subjektive Beurteilung• Echo: Muskelmasse schwer genau messbar, sog.
LVHT untersucherabhängig• Nierenarterienstenose: CAVE okulostenotischer Reflex
Suche nach sekundärer Hypertonierenoparench./vasc, Phäo, Cushing,…
• Nichtansprechen auf eine Dreierkombination, insbes. rez. Lungenödeme
• Inappropriate Hypertonie: OHNE Familienanamnese, in jugendlichem Alter, schnelle Progredienz, schwere Endorganschäden
• Und natürlich bei anamnestischen/klinischen Hinweisen (Cushing, RR-Krisen mit Blässe etc)
• Medikamentenanamese nicht vergessen: NSAR, Kortison,…
Welche Erkrankungen machen einen Hypertonus? Wonach soll man suchen?
?
(Vor der Therapie steht ja eine Diagnose)
Medikamente nicht vergessen
• …
RR-steigernde Medikamente
• Gutron (Scherz); orthopädische Volumentherapie
• NSAR• Kortison, Astonin-H • Cyclosporin• Erythropoietin
• Alle Antihypertensiva,
die nicht genommen werden oder nicht vertragen werden, die impotent machen, Husten auslösen, Schwindel hervorrufen, etc…
An eine „sekundäre“ Hypertonie denken,
• Ab einer 3er-Kombination nicht einstellbar• Beginn < 30 oder > 50 LJ („Inappropriate Hypertonie“)• Akzelerierter Verlauf• Rez. Blutdruckkrisen/Lungenödeme• Krea-Anstieg unter ACE-Hemmer >10-20%
Renoparenchymatöse Hypertonie
• Nierenerkrankung meist bekannt• Harn path. (Albumin!!)• CAVE Kreatinin-“blinder“ Bereich im Labor• (eGFR!)
Renovasc. Formenarteriosklerot. NAST, fibromuskuläre Dysplasie
• Bei jungen Frauen, und bei älteren „Sklerotikern“ (PAVK, KHK)
Aktiv danach suchen, wenn• 1. RR nicht einstellbar unter 3er-Komb.• 2. RR-Krisen ev. Lungenödeme• 3. Krea-Anstieg unter ACE-H.
Denn nur dann besteht auch die Indikation für eine Dilatation
Hormone
?
Phäochromozytom
• Adrenalin/Noradrenalin: Unterschiedliche Klinik (RR-Krisen mit Blässe vs. Dauerhypertonus). Je nach Stadium ausgeprägte Linkshypertrophie
• Im Labor Katecholamine im 24h-Harn, spezifischer Normetanephrine
• Selten, deshalb Gießkannen-Screening aufgrund der Sens./Spez. der Harnchemie nicht sinnvoll
Hyperaldosteronismus
• CONN: Aldo.-prod. NNR-Adenom mit Hypertonie, hypokaliämischer Alkalose sehr selten
• Bilat. Hyperplasie mit Hypertonie, aber normokaliämisch bis 10%; Screening: ALDO/RENIN morgens im Liegen (und ev. im Stehen), Ratio über 50 (d.h. Renin ist supprimiert) path.; geht auch unter laufender Therapie.
• Sprechen auf Aldosteronantagonisten an, Adenom sollte allerdings operiert werden
Beginn einer antihypertensiven Therapie
Nichtmedikamentöse Therapie 1
• Eine Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg.
• Diätetische Maßnahmen (mehr Obst, Salat, Gemüse, Fisch, Kalium und Kalzium, weniger Fett und gesättigte Fettsäuren) senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg.
• Körperliche Aktivität von wenigstens 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.
Nichtmedikamentöse Therapie 2
• Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert.
• Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr unter 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg und steigert die Wirksamkeit vieler Antihypertensiva.
• Eine Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf unter 30 g/Tag bei Männern und unter 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.
Medikamente.
FaustregelnABCD
• A/B für Junge• C/D für Ältere
ACE/ARBS(im Prinzip gleichwertig)
• ARBS: Kassenlimitationen (nur bei ACE-Hemmer-Husten)
• Ind.: Besonders bei Herzinsuff.; bei Niereninsuff (Proteinurie) auch ohne Hypertonie;Jüngere Pat;
• Stoffwechselneutral• ACE-Hemmer-Husten im Verlauf bei 10%; selten
Angioneurotisches Ödem• Physiologischerweise Abfall des Filtrationsdruckes =>
Krea steigt um 10%, falls wesentlich grösserer Anstieg: NAST wahrscheinlich (Krea-Ko. Nötig)
• Cave gleichzeitig NASR
Beta-Blocker
• IND.: nicht mehr 1. Wahl, aber bei• KHK: Postinfarkt, symptomatische AP, • Herzinsuff.!!! Auch ohne Hypertonie• Frequenzmodulation bei VHF, oder bei
„hyperkinetischen“ Pat.
• CAVE: Asthma bronch., Psoriasis• Höhergrad. AV-Block, Bradykardie (jedoch: unter ß-Bl.
Ziel-HF zw. 50-60/min)
CA-AntagonistenVerapamilTyp <-> Dihydropyridin=AdalatTyp
• Verapamil+Diltiazem wie Betablocker HF-red.
• Dihydroyridin: Cave kurzwirsame (unretardiertes Adalat), langwirksame (Amlo) o.k.
• Stoffwechselneutral, antianginös wirksam, sonst keine Vorteile
DiuretikaHydrochlorothiazid (HCT)
• HCT bis 15,5 mg nicht diuretisch, sondern wie Ca-Antag. dilatierend wirksam
• Guter Kombinatinspartner mit ACE-H.• Ab 25 mg diuretisch und metabolisch wirksam
(prodiabetisch, Harnsäure, Lipidstoffwechsel)
• Lasix = KEIN Antihypertensivum
Vieles wäre noch zu sagen….
• Bei Jungen: diastolische Hypertonie rechtzeitig behandeln
• Auch im Alter: RR so tief wie möglich gut, außer diastolischer RR unter 60-70 mm Hg.
• Start Slow, go Slow
• Compliance prüfen, Pat. mit in die Th. einbeziehen
Noch Fragen???
Rules of halfes……ev. doch nur rules of thirds
• ½ der Hypertoniker weiß vom Hypertonus• ½ wird behandelt• ½ ist richtig eingestellt (Grenzwerte bei Diabetiker z.B.
tiefer)
Danke für die Aufmerksamkeit!
Titel hinzufügenSubline bei Bedarf
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.