RedaktionM. Galla, HildesheimP. Lobenhoffer, Hannover

Arthroskopie 2011 · 24:262–267DOI 10.1007/s00142-010-0609-9Online publiziert: 21. Oktober 2011© Springer-Verlag 2011

C. LampertOrthopädie am Rosenberg, St. Gallen

Arthroskopie bei Arthrose des oberen Sprunggelenks

Leitthema

Ähnlich wie bei anderen Gelenken stellt sich auch beim oberen Sprung-gelenk (OSG) die Frage, ob eine Arth-roskopie in gewissen Stadien der Ar-throse für den Patienten einen Bene-fit erbringt, der über die Wirkung von Analgetika und Physiotherapie hin-ausgeht. Das heißt, dass die Arthro-skopie als minimalinvasiver Eingriff die Funktion des Gelenks mindestens erhalten oder verbessern und gleich-zeitig eine Reduktion der Schmerzen erzielt werden sollte, um eine defini-tive Therapie wie die Arthrodese oder Arthroplastik entscheidend hinaus-zuzögern oder zu verhindern. Im Fol-genden werden auf die Möglichkei-ten der arthroskopischen Therapie am OSG eingegangen und die Gren-zen aufgezeigt.

Arthroskopie am OSG

Für das obere Sprunggelenk liegen noch keine randomisierten Studien vor, die wie beim Kniegelenk die Wirkung der arthro­skopischen Behandlung beweisen. Ravaud [10] hat 1999 prospektiv und randomisiert die kombinierte Wirkung von Spülung und Steroidinjektionen im Knie gelenk nachgewiesen, was auf das OSG nur be­dingt übertragen werden kann. Ogil­vie­Harris u. Sekyi­Otu [8] haben schon 1995 nachgewiesen, dass bei arthrotischen Veränderungen des OSG in 62% der Fälle eine Verbesserung mit einer arthroskopi­schen Therapie möglich ist, dass aber nur 7% der Patienten eine normale Funktion erreichen. Die Verbesserungen betrafen Schmerz, Beweglichkeit, Gangbild und

Aktivitätslevel. Cheng u. Ferkel [3] haben 1999 in einer Literaturzusammenstellung gezeigt, dass die Arthroskopie bei frühen Stadien der degenerativen Erkrankungen am OSG eine Verbesserung bewirkt, ins­besondere wenn freie Gelenkkörper, ein­klemmende Osteophyten und chondrale Lappen entfernt werden.

In einer eigenen, mehrfach präsentier­ten, aber nicht publizierten Studie kamen wir zu dem Ergebnis, dass die Beschwer­den bei einer lokalisierten Arthrose mit einer arthroskopischen Therapie eindeu­tig über Jahre verbessert werden kön­nen (. Abb. 1), während generalisierte Arthro sen (. Abb. 2, 6) nur wenig pro­fitierten und in 45% der Fälle innerhalb eines halben Jahres mit einer Arthrode­se oder Prothesenimplantation behan­

delt werden mussten. Die Arthrosegrad­einteilung erfolgte nach Saltzman [4] und es wurden die Parameter Schmerz und Beweglichkeit beurteilt. Während die Be­weglichkeit sich bei den lokalisierten Ar­throsen bei 72% der Patienten verbesserte , war dies bei den generalisierten Arthro­sen nur bei 23% der Fall. Die Schmerz­symptomatik konnte bei lokalisierten Ar­throsen bei 86% der Patienten reduziert werden und bei den generalisierten For­men nur bei 36%. Van Dijk u. Scholte [13] kamen 1997 ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Resultate gut sind, wenn loka­lisierte Knorpelläsionen vorliegen, freie Gelenkkörper zu entfernen sind und ein ossäres Impingement vorliegt.

Strecker et al. [11] wiesen 2005 in einer Langzeitstudie mit 8 Jahren Follow­up

Abb. 1 7 Eine lokali-sierte Form der OSG-Arthrose (Talushals)

bei noch erhaltenem Gelenkspalt lässt sich

arthroskopisch einfach angehen, wodurch

sich eine anhaltende Verbesserung erzie-

len lässt. OSG oberes Sprunggelenk

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nach, dass 11% der Patienten nach der Ar­throskopie ein sehr gutes Ergebnis hatten, 46% ein gutes Resultat, 22% befriedigende und 21% schlechte Ergebnisse. Das Kollek­tiv beinhaltete allerdings 68% posttrauma­tische Fälle und der Arthrosegrad wurde nicht berücksichtigt. Die Gesamtbeweg­lichkeit wurde dabei nur um 9° verbessert und es wurden standardmäßig lediglich 2 ventrale Portale verwendet. Ein dorsa­les Portal wurde nur in 3% der Fälle ange­

legt, was auf ein begrenztes Débridement schließen lässt.

> Bezüglich Aufwand und Alternativen haben die Studien einen Nutzen der Arthroskopie nachgewiesen

Glazebrook et al. [5] haben 2009 die Evi­denz der Resultate nach OSG­Arthrosko­pie mit einem „C“ bewertet, d. h. dass es in der Literatur keine Evidenz für die Wirk­

samkeit der Arthroskopie bei der Arth­rose gibt und das Verfahren somit nicht empfohlen wird.

In den zitierten Studien handelt es sich aber um generalisierte Arthrosen in fort­geschrittenem Stadium [2, 7, 8].

Mehrere Autoren [6, 9, 12] haben in der Vergangenheit gezeigt, dass ein gewisser Benefit auch mit einer Distraktionsarthro­plastik zu erzielen ist, wobei dieses Proce­dere allerdings häufig kombiniert wurde mit arthroskopischen und anderen Zu­

Abb. 2 8 Generalisierte OSG-Arthrose 8 Wochen nach arthroskopischem Débridement: Fortschreiten der degenerativen Veränderung und Schmerzzunahme. OSG oberes Sprunggelenk

Abb. 3 8 Ein ventraler Tibiaosteophyt lässt sich arthroskopisch gut resezieren

Abb. 4 8 Ein anteromedialer Osteophyt des Talus und des medialen Malleo-lus kann reseziert werden, was in einer Verbesserung der Beweglichkeit resultiert. Blick vom anterolateralen Portal

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Leitthema

satzeingriffen. Darüber hinaus konnte in Europa kaum jemand die guten Resultate reproduzieren.

Mehrheitlich zeigen die Studien den­noch einen Nutzen der Arthroskopie [1], v. a. im Verhältnis zum Aufwand und zu den Alternativen.

Indikationen und Kontraindikationen

Nach den heutigen Erkenntnissen und Evidenz der Literatur profitieren die Pa­tienten von einer Arthroskopie des OSG, wenn die arthrotischen Veränderungen nur einen Teil des Gelenks betreffen, d. h. lokal begrenzt sind und wenn der Gelenk­spalt mindestens 2 mm beträgt.

Indikationen:F  lokalisierte Arthrose (osteochondrale

Läsion, Tibianase [. Abb. 3], fehlen­des Halsoffset [sog. CAM­Impinge­ment], dorsale Ossikel),

F  einklemmende Osteophyten (. Abb. 4),

F  freie Gelenkkörper,F  Knorpellappen,F  Synovialitis mit Einklemmungen

(. Abb. 5).

Kontraindikationen:F  generalisierte Arthrose mit Ge­

lenkspaltverschmälerung ≤2 mm (. Abb. 2, 6),

F  Osteophyten in allen Kompartimen­ten,

F  Instabilitäten,F  Deformitäten und Fehlstellungen,F  inkongruente Gelenkverhältnisse,F  extensive Fibrose.

E Bei einer lokalisierten Arthrose oder Degeneration können in fast 90% der Fälle eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Reduktion der Schmerzen erreicht werden.

Dies betrifft v. a. osteochondrale Läsio­nen, einzelne Osteophyten wie eine Tibia­nase, Osteophyten am Talus sowohl me­dial wie ventral am Hals (CAM­Deforma­tion) und auch ein dorsal einklemmendes Os trigonum. Es muss postoperativ eine forcierte Nachbehandlung erfolgen, an­sonsten verliert der Patient die arthro­

Zusammenfassung · Abstract

Arthroskopie 2011 · 24:262–267 DOI 10.1007/s00142-010-0609-9© Springer-Verlag 2011

C. Lampert

Arthroskopie bei Arthrose des oberen Sprunggelenks

ZusammenfassungDie Arthroskopie des oberen Sprunggelenks (OSG) bei Arthrose wird nach wie vor kontro-vers diskutiert. Die verschiedenen, nicht sehr zahlreichen Studien zeigen wenig Evidenz für die Wirksamkeit der Arthroskopie bei fortge-schrittener OSG-Arthrose. Es hat sich gezeigt, dass unter gewissen Bedingungen die Resul-tate gut sind und es sich lohnt, die Arthrosko-pie durchzuführen. Zu diesen Kriterien ge-hören die lokalisierte Arthrose, freie Gelenk-körper, einklemmende Osteophyten (in allen Gelenkanteilen) und ein erhaltener Gelenk-spalt, der mindestens 2 mm beträgt. Tech-nisch muss dabei jedes Kompartiment ange-gangen werden, was manchmal bis zu 5 Por-

tale erfordert. Da die Verbesserung der Be-weglichkeit ein Hauptziel der Arthrosethera-pie ist, muss die Nachbehandlung entspre-chend konsequent durchgeführt werden. Eine adjuvante medikamentöse Therapie und der Verzicht auf einzeitige Zusatzoperationen erleichtern eine forcierte Bewegungstherapie und gewährleisten einen Effekt, der über die Wirkung von Antiphlogistika, Steroiden und Viskosupplementation hinausgeht.

SchlüsselwörterOberes Sprunggelenk · Arthrose · Osteophyten · Arthroskopie · Nachbehandlung

Arthroscopy for arthritis of the ankle joint

AbstractArthroscopy of an arthritic upper ankle joint is controversially discussed. There are very different but only few studies showing low level evidence for arthroscopy in cases of general arthritis of the ankle joint. Neverthe-less many studies, including our own study, have shown that arthroscopy is worth per-forming and yields good results if some par-ticular conditions are fulfilled. These criteria are localized arthritis, loose bodies, imping-ing osteophytes (in every compartment) and a joint space of more than 2 mm. In particu-lar, osteophytes which reduce the range of motion have to be removed (tibia, talus, mal-leoli). It is mandatory that all compartments are addressed during surgery including the

posterior aspect. A better range of motion is one of the main goals of the arthroscopic procedure; therefore it is important to ensure a consistent follow-up treatment including physiotherapy, analgesics and self-exercises. It is recommended that only the arthro scopic procedure should be performed and not to add additional surgery (e.g. plate removal). Under these conditions good results can be expected which are more durable than the effects of antiphlogistics and physiotherapy.

KeywordsAnkle joint · Arthritis · Osteophytes · Arthroscopy · After-treatment

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skopisch gewonnene Beweglichkeit und findet sich auf dem gleichen Schmerz­niveau wieder. Schwerpunktmäßig muss dabei nicht nur der M. triceps surae, son­dern v. a. der M. gastrocnemius gedehnt werden, d. h. die Übungen müssen nicht nur bei gebeugtem Knie, sondern auch bei vollständig gestrecktem Kniegelenk durchgeführt werden.

Osteophyten können solitär oder mul­tipel vorkommen und schmerzhafte Ein­klemmungen mit Bewegungseinschrän­kungen auslösen. Um die Beweglichkeit zu verbessern, ist es notwendig, diese Os­teophyten abzutragen. Am häufigsten be­obachteten wir solche Osteophyten an der Tibiavorderkante (nicht zu verwech­seln mit der Tibianase bei Sportlern), in absteigender Häufigkeit aber auch vent­ral am Talushals in Form einer CAM­De­formation, anteromedial und medial am Talus, unterhalb und ventral der Fibula­spitze, ventral am Malleolus medialis und gelegentlich am dorsalen Talus und an der dorsalen Tibiakante. Osteophyten verur­sachen durch die Fehlmechanik einen zu­sätzlichen lokalen und unphysiologischen Verschleiß, eine entsprechende Degene­ration des Knorpels in Form einer lokali­sierten Arthrose und eine mehr oder we­

niger ausgeprägte Bewegungseinschrän­kung.

Technische Besonderheiten der arthroskopischen Therapie

Das Sprunggelenk bzw. der Fuß muss frei beweglich gelagert werden, um das Bewe­gungsausmaß arthroskopisch kontrollie­ren zu können. Bei der Inspektion ist es zwingend erforderlich, den Talushals so­wie den medialen und lateralen Rezes­sus zu beurteilen und zwar einschließlich der Spitze der Malleoli lateralis und me­dialis. Es müssen hierfür immer reichlich synovialitisches Kapselgewebe und Debris entfernt werden. Nur so kann ausreichend evaluiert werden, welche Veränderun­gen zur Einschränkung der Beweglich­keit führen. Die ventrale Tibiakante sollte ebenfalls von Verwachsungen freipräpa­riert werden. Die Kapsel inseriert erst ca. 1 cm oberhalb der ventralen Tibiakan­te. In einigen Fällen ist es schwierig, die Gelenkflächen des Pilons oder der Talus­rolle zu visualisieren. Dann ist es hilfreich, ein stumpfes Instrument durch das zweite Portal in den Gelenkspalt einzuführen, z. B. ein Elevatorium oder einen stump­fen Trokar. Dies ist eine effektive Metho­

de, ein kontraktes und enges Gelenk etwas zu distrahieren. Externe Fixationen haben sich diesbezüglich nicht bewährt.

Sowohl medial als auch lateral muss meistens ein zweiter Zugang als Arbeits­portal angelegt werden. Gegenüber dem Standardzugang liegen diese Zusatzpor­tale jeweils etwa 1–2 cm kaudaler. Über diese akzessorischen Portale können die beiden Rezessus sehr gut erreicht und aus­geräumt werden. Das Lig. fibulotalare an­terius und das tiefe Blatt des Lig. deltoi­deum sollten dabei nicht verletzt wer­den, außer sie enthalten Ossifikationen, die ein Impingement am Talus verursa­chen. Mit einem 4­mm­Shaver sollte da­bei unter den Malleolenspitzen bis nach dorsal débridiert werden. Für die Be­arbeitung des Talushalses genügen die Standardzu gänge, wobei der Fuß unbe­dingt dorsal extendiert werden sollte, um die ventralen Strukturen zu schonen und die ge samte Fläche und die Form des Hal­ses zu beurteilen. Es sollte eine großzügige „Halsplastik“ durchgeführt werden (wie bei der Hüftarthroskopie), um die Dor­salextension zu verbessern. Es empfiehlt sich, diese Knochenabtragung am Schluss der Operation durchzuführen, da die Blu­

Abb. 5 8 Eine lokalisierte Chondromalazie kann durch posttraumatische Briden im Gelenk verursacht werden. Die Chondromalazie kann arthrosko-pisch in diesem Stadium nicht behoben werden, aber durch das Abladieren der intraartikulären Narbenstränge kommt es zu einer Verbesserung der Ge-lenkfunktion

Abb. 6 8 Bei diesem Patienten ist der Gelenkspalt stark verschmälert. Eine OSG-Arthroskopie würde in diesem Fall keinen Benefit erbringen. OSG obe-res Sprunggelenk

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Leitthema

tungen aus dem Talushals die arthrosko­pische Sicht stark behindern können.

E Fast immer sollten auch dorsal eine Synovektomie und eventuell ein Kapselrelease über ein dorsolaterales Portal vorgenommen werden.

Falls dorsale Osteophyten abgetragen werden müssen, sollte der Patient auf den Bauch umgelagert werden, da dies in Rü­ckenlage technisch sehr schwierig ist.

Je nach Blutung wird eine Redondrai­nage für 24 h eingelegt. Unmittelbar nach der Operation sollte mit der Bewegungs­therapie auf einer passiven Bewegungs­schiene (CPM) begonnen werden. Be­währt hat sich auch eine Ossifikationspro­phylaxe mit nichtsteroidalen Antiphlogis­tika (NSAR) für 2 Wochen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Beweglichkeit des OSG nachhaltiger zu verbessern ist, wenn gleichzeitig keine Zusatzeingriffe wie z. B. Implantatentfernungen am OSG durchge­führt werden.

Fazit

Eine anhaltende Verbesserung einer OSG-Arthrose mittels arthroskopischer Therapie ist nur bei lokalisierten For-men möglich und wenn der Gelenkspalt noch mindestens 2 mm beträgt. Eine ge-neralisierte Form mit diffusen Schmer-zen profitiert weniger von einem arthro-skopischen Vorgehen, wogegen  lokal begrenzte Formen in über 85% der Fäl-le eine Verbesserung über einen Zeit-raum von mehr als einem Jahr erreichen. Insbesondere gehören hierzu die osteo-phytären Ausziehungen wie Tibianasen, fehlender Talushalsoffset, das sympto-matische Os trigonum, aber auch lokale osteo chondrale Herde und Gelenkkörper sowie Ossifikationen an der Malleolenga-bel, die zu einem Impingement am Talus führen. Um die intraoperativ gewonnene Beweglichkeit zu erhalten, ist eine inten-sive physiotherapeutische Nachbehand-lung erforderlich.Deformitäten, Instabilitäten und gene-ralisierte degenerative Veränderungen mit einem Gelenkspalt unter 2 mm kön-nen durch eine arthroskopische Therapie nicht nachhaltig verbessert werden und erfahren nur kurzzeitig eine Reduktion 

der Schmerzen oder eine Steigerung des Bewegungsumfangs.

KorrespondenzadresseDr. C. LampertOrthopädie am RosenbergRorschacherstr. 120, CH-9000 St. GallenSchweizchristoph.lampert@orh.ch

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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13. Van Dijk CN, Scholte D (1997) Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy 13:90–96

Knorpelstatus und Gelenk-schwellung bei Rheumatoider Arthritis bisher unterschätzt

Rheumatologen an der Medizinischen Uni-

versität Wien haben in einer Studie mit 3000

Patientinnen herausgefunden, dass dem

Knorpelstatus bei entzündlichem Gelenks-

rheuma mehr Beachtung geschenkt werden

muss. Sie zeigten zudem, dass den Zeichen

der Gelenkschwellung ein größerer Stellen-

wert zukommt als den Blutbefunden.

Wichtig ist, die Funktionsfähigkeit des Ge-

lenks zu bewahren und dafür ist der Erhalt

der Knorpelstruktur wichtiger als jener

der Knochenstruktur. Knochenaufbau ist

grundsätzlich möglich, beim Knorpel ist die

Schädigung unwiderruflich. Deshalb muss

dem Knorpel künftig bei der Diagnose mehr

Beachtung geschenkt und mit der Therapie

früher begonnen werden.

Eine weitere Studie zeigte, dass die Be-

urteilung der entzündlichen Aktivität mittels

Blutbefund nicht immer aussagekräftig ist.

Für den Fall, dass im Blutbefund keine Ent-

zündungszeichen erkennbar sind, jedoch

gleichzeitig entzündete Gelenke in der

klinischen Untersuchung vorliegen, müssen

trotzdem weitergehende therapeutische

Überlegungen angestellt werden. Ansonsten

schreiten entzündliche Prozesse fort, die das

Gelenk schädigen können.

Literatur: Aletaha D, Funovits J, Smolen J

(2011) Physical disability in rheumatoid

arthritis is associated with cartilage damage

rather than bone destruction Ann Rheum Dis

70:733–739

Aletaha D, Alasti F, Smolen J (2011) Rheuma-

toid arthritis near remission: clinical rather

than laboratory inflammation is associated

with radiographic progression Ann Rheum

Dis. Epub ahead of print, doi 10.1136/

ard.2011.153734

Quelle: Medizinische Universität Wien,

www.meduniwien.ac.at

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