Assessmentinstrumente für die Anwendung der ICF in der ... · Assessmentinstrumente für die Anwendung der ICF in der Suchttherapie Workshop auf der Fachkonferenz der DHS am 15

Assessmentinstrumentefür die Anwendung der ICF

in der Suchttherapie

Workshop auf der Fachkonferenz der DHS am 15. November 2011

Dipl.-Psych. Marcus Breuerpsycholog. Psychotherapeut

Vorab eine Warnung:

Dieser Vortrag ist subjektiv!

Komplexität der ICF

Bedeutung der ICF (1/2)

• Die ICF stellt ein Klassifikationssystemdar.

• Die ICF ist aber keine Krankheitstheorie .

Bedeutung der ICF (2/2)

Insbesondere ermöglicht die ICF:

• das positive und negative Funktions-/Strukturbild• das positive und negative Aktivitätenbild• das positive und negative Teilhabebild

einer Person vor dem Hintergrund

• möglicher Barrieren oder • möglicher Förderfaktoren

standardisiert zu dokumentieren.

Generelles Problem

Unklarer bzw. problematischer Bezug zwischen

ICD – ICF – Rehazielen – Rehamaßnahmen

Konkrete ICF-bezogene Rehaziele bezogen auf die drei Ebenen der Beeinträchtigung

(BAR, 2004) (1/3)

1. Rehabilitationsziele bezogen auf Körperfunktionen u nd Körperstrukturen

(einschließlich psychischer Funktionen)

> psychische Stabilisierung> Verminderung von negativen Affekten wie Depression und

Angst> Verbesserung der Selbstwahrnehmung> Korrektur dysfunktionaler Kognitionsmuster> Reduzierung von körperlichen Krankheitssymptomen> Erkennen möglicher funktionaler Aspekte von

Krankheitssymptomen> Verbesserung der eigenen Kompetenz im Management von

Funktionsstörungen


(BAR, 2004) (2/3)

2. Rehabilitationsziele bezogen auf Aktivität-> Beseitigung oder Verringerung der Einschränkung im

alltäglichen Leben

> Erweiterung des Verhaltensrepertoires> Verbesserung des Kommunikationsverhaltens> Aufbau sozialer Kompetenz> Verbesserung der Beziehungsfähigkeit> Erwerb von Problemlösungsfähigkeiten> Optimierung der Krankheitsbewältigung (Coping)


(BAR, 2004) (3/3)

3. Rehabilitationsziele bezogen auf Teilhabe-> Beeinträchtigung der Teilnahme

in einem Lebensbereich bzw. einer Lebenssituation

Erhalt oder Verbesserung > der psychischen Unabhängigkeit> der physischen Unabhängigkeit> der Mobilität> der sozialen Integration/Reintegration> im Bereich der Beschäftigung> der wirtschaftlichen Eigenständigkeit

In der praktischen Handhabung erweist sich die ICF – zumindest im Bereich der psychischen sowie der

Sucht-Erkrankungen –zunächst als sehr komplex.

Auswirkungen der ICF in der Suchtrehabilitation (1/2)

Der Umfang der ICF ist einfach so groß

(1454 Kategorien!),

dass sich hierbei sehr vielfältige und sehr

differenzierte Beschreibungsmöglichkeiten ergeben.

Auswirkungen der ICF in der Suchtrehabilitation (2/2)

Versuch der Definition eines sog.

Core-Sets für die Suchterkrankungen(was sind die spezifischen Fähigkeitseinschränkungen von

Suchtkranken?).

Es scheinen ca. 50-100 von insgesamt 1454 Kategorien der

ICF relevant zu sein.

Ausweg Core Set?

Assessments

Generelle Probleme bei der Anwendung der ICF (1/2)

• Bisher gibt es kaum gute Assessmentinstrumente für die ICF innerhalb der Suchtrehabilitation

• unklarer zeitlicher Bezug (Beobachtungszeitraum) für das Assessment (in der Sucht besonders problematisch wg. intoxikiert vs. abstinent)

• generelle Problematik von Ratings (Reliabilität, Validität)

• insbesondere Problematik der Inter-Rater-Reliabilität• große Unterschiede zwischen Selbst- und

Fremdeinschätzung

Generelle Probleme bei der Anwendung der ICF (2/2)

• Es gibt zu wenig anwendungsbezogene Forschungsaktivitäten

• Personenbezogene Kontextfaktoren fehlen bisher in der ICF

• Es gibt bisher keine Operationalisierung der Schweregrade in der ICF

• Kontextfaktoren sind nur schwer sinnvoll (oder gar standardisiert) zu erfassen

• Die Bezugsgruppe „Suchtmittelabhängige“ ist sehr heterogen (z.B. 18-jähriger Drogenabhängiger vs. 55-jähriger Alkoholiker)

ICF-Instrumente in der Sucht• ICF-AT 50 Psych (Nosper, 2006)• Mini-ICF-APP

(Linden, Baron & Muschalla, 2009)• MATE-ICN

(Buchholz, Rist, Küfner & Kraus, 2009)• ICF-PsychA&P

(Bruett, Schulz, Koch & Andreas, 2010)• ICF – Rehaziele bei Drogenabhängigkeit• ICF - RPK – Fragebogen (RPK-BAG, 2005)• WHODAS-II (WHO)

Vergleich Assessmentinstrumente - ICF Core Set Sucht (1/10)










Vergleich Assessmentinstrumente - ICF Core Set SuchtZusammenfassung (1/2)

Einige Items, die in den verschiedenen Assessment-instrumenten erfasst werden, sind im bisherigen Core-Set nicht enthalten, z.B.:• b130 Angemessener Umgang mit Rückfall und

Rückfallgefährdung• d1166 Lesen (Erfassen und Interpretation von Texten)• d170 Schreiben• d510 sich waschen• d520 seinen Körper pflegen• d570 auf die Gesundheit achten

Vergleich Assessmentinstrumente - ICF Core Set SuchtZusammenfassung (2/2)

Umgekehrt werden einige (wenige) Items des Core-Sets inkeinem der aktuell existierenden Assessments erfasst,z.B.:• b210 Funktionen des Sehens (Sehsinn)• d550 Essen• d560 Trinken• s550 Struktur der Bauchspeicheldrüse• s560 Struktur der Leber

Kurzvorstellung

einiger ICF-Instrumente

Mit dem ICF-AT 50 Psych (Nosper, 2006) erschien erstmals ein handhabbar erscheinendes Rating-Instrument

für die Erfassung potentieller Einschränkungen in den Fähigkeiten von Patienten.

Mit Hilfe eines Fragebogens werden hierbei Items

abgefragt, die wiederum Einschränkungen in 6 Domänen

der ICF abbilden (sollen).

ICF-AT 50 Psych (1/3)

In einem einfachen Fragebogen werden anhand von 50 Items Selbsteinschätzungen zur Beeinträchtigung der

Fähigkeiten von Aktivitäten und Teilhabe in verschiedenen relevanten Bereichen erfasst bzw. abgefragt.

Die von uns selbst verfasste Fremdrating-Version des ICF AT-Psych dreht die entsprechenden Formulierungen

einfach um, indem sie diese auf den jeweiligen Patienten bezieht. Die Fremd-Einschätzung erfolgte durch den

jeweiligen Bezugstherapeuten.


Die 6 identifizierten Faktoren des ICF AT-50 Psych lauten:

Faktor 1: Anforderungen erfüllen

Faktor 2: Soziale Beziehungen und Aktivitäten

Faktor 3: Verbale Kompetenz

Faktor 4: Fitness und Wohlbefinden

Faktor 5: Nähe in Beziehungen

Faktor 6: Soziale Rücksichtnahme


Ergebnisse einer eigenen Untersuchung (Breuer & Roth, 2008):

In der vorliegenden empirischen Untersuchung wurden im Sommer/Herbst 2008 28 Patienten einer stationären

Rehabilitationseinrichtung (Suchtfachklinik) sowie 17 Patienten einer stationären Adaptionseinrichtung (medizinische Rehabilitation für

Suchtkranke, Phase II) im Hinblick auf Einschränkungen ihrer Fähigkeiten untersucht bzw. befragt.

Ergänzend hierzu wurden in einem zweiten Schritt bei allen dieser Patienten auch die therapeutische Fremdeinschätzung dieser

Einschränkungen der Fähigkeiten (Fremdrating durch den jeweiligen Bezugstherapeuten) erfasst.

ICF-AT 50 Psych (Breuer & Roth, 2008)

N = 45

N = 45




Ausblick / Fazit ICF-AT 50 Psych:

• Mit Hilfe des ICF-AT 50 Psych lassen sich Einschränkungen in der

funktionalen Gesundheit von Patienten einfach und ökonomisch

erfassen.

• Die gemachten Angaben (Selbstrating) unterscheiden sich z.T.

erheblich vom Fremdrating durch die Therapeuten

(Selbstüberschätzung der Patienten!).

• Dies scheint spezifisch für Suchtpatienten zu sein (persönliche

Mitteilung, Nosper).

• Diese Unterschiede lassen sich therapeutisch nutzen (z.B. indem

sie innerhalb der Behandlung zum Thema werden).

Offene Fragen / Probleme ICF-AT 50 Psych:

• Die gewählten Faktoren des ICF-AT 50 Psych sind sehr abstrakt und damit wenig aussagekräftig.

• Einige Items lassen sich im Fremdrating nur schwer beurteilen.

• Kontextfaktoren werden im ICF-AT 50 Psych nicht berücksichtigt.

• Es wird nicht das gesamte Core-Set abgebildet.

M. Linden, S. Baron & B. Muschalla (2009): Mini-ICF -APP

Ein Kurzinstrument zur Fremdbeurteilung von Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei

psychischen Erkrankungen in Anlehnung an die Internationale Klassifikation

der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)

- also ein Experten-Fremdrating

Mini-ICF-APPÜbersicht über die Rating-Dimensionen

1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen2. Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufga ben3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit4. Fachliche Kompetenz5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit6. Durchhaltefähigkeit7. Selbstbehauptungsfähigkeit8. Kontaktfähigkeit zu Dritten9. Gruppenfähigkeit10.Fähigkeit zu familiären bzw. intimen Beziehungen11.Fähigkeit zur außerberuflichen Aktivitäten12.Fähigkeit zur Selbstpflege13.Wegefähigkeit

1. Anpassung an Regeln und RoutinenFähigkeit, sich an Regeln zu halten, Termine verabredungsgemäß wahrzunehmen undsich in Organisationsabläufe einzufügen. Dies beinhaltet bspw. die Erfüllung von täglichenRoutineabläufen, Einhalten von Verabredungen, pünktliches Erscheinen

2. Planung und Strukturierung von AufgabenFähigkeit, den Tag und/oder anstehende Aufgaben zu planen und zu strukturieren, d.h.angemessene Zeit für Aktivitäten (Arbeit, Haushaltsführung, Erholung und andereTages- und Freizeitaktivitäten) aufzuwenden, die Reihenfolge der Arbeitsabläufe sinnvollzu strukturieren, diese wie geplant durchzuführen und zu beenden.

3. Flexibilität und UmstellungsfähigkeitFähigkeit, sich im Verhalten, Denken und Erleben wechselnden Situationen anzupassen,d.h. inwieweit er in der Lage ist, je nach Situation unterschiedliche Verhaltensweisenzu zeigen. Dies kann Veränderungen in den Arbeitsanforderungen, kurzfristigeZeitveränderungen, räumliche Veränderungen, neue Sozialpartner oder auch die Übertragungneuer Aufgaben betreffen.

4. Anwendung fachlicher KompetenzenFähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen, d.h. beruflich, ausbildungsspezifischoder auf Grund der Lebenserfahrung. Fähigkeit, Fach- und Lebenswissen oderKompetenzen gemäß den situativen Rollenerwartungen einzusetzen und unter Berücksichtigungdes Lebenshintergrunds zumutbare inhaltliche und fachliche Anforderungenzu erfüllen

5. Entscheidungs- und UrteilsfähigkeitFähigkeit, kontextbezogen und nachvollziehbar Entscheidungen zu fällen oder Urteileabzugeben. Fähigkeit, Sachverhalte differenziert und kontextbezogen auffassen, darausdie angemessenen Schlussfolgerungen und Konsequenzen ziehen und dies in erforderlicheEntscheidungen umsetzen zu können

6. DurchhaltefähigkeitFähigkeit, hinreichend ausdauernd und während der üblicherweise erwarteten Zeit aneiner Tätigkeit (im Beruf oder bei sonstigen Aufgaben) bleiben und ein durchgehendesLeistungsniveau aufrechterhalten zu können.

Mini-ICF-APP (1/3)

7. SelbstbehauptungsfähigkeitFähigkeit, in sozialen Kontakten oder auch Konfliktsituationen ohne beeinträchtigendeBefangenheit bestehen und für seine Überzeugungen einstehen zu können, ohne dabeisoziale Normen zu verletzen.

8. Kontaktfähigkeit zu DrittenFähigkeit, unmittelbare informelle soziale Kontakte mit anderen Menschen aufnehmenzu können, wie Begegnungen mit Kollegen, Nachbarn oder Bekannten und mit diesenangemessen interagieren zu können, wozu auch Rücksichtnahme, Wertschätzung desGegenübers oder die Fähigkeit, Gespräche zu führen gehören. Dazu gehört dieFähigkeit des Probanden, unverbindlich kommunizieren zu können

9. GruppenfähigkeitFähigkeit, sich in Gruppen einfügen, die expliziten oder informellen Regeln der Gruppedurchschauen und sich darauf einstellen zu können. Die Beurteilung bezieht sich aufdas Verhalten des Probanden in Gruppensituationen bzw. seine Fähigkeit zuröffentlichen Präsentation. Dazu gehören Kleingruppen wie das Arbeitsteam, der Vereinoder Großgruppen wie die Firma, eine politische Gruppierung oder die Kirche

10. familiäre bzw. intime BeziehungenFähigkeit, enge und ggfls. intime Beziehungen zu einem vertrauten Menschen oder inder Familie aufnehmen und aufrecht erhalten zu können. Beurteilt wird die Fähigkeit,enge emotionale Zuwendung zu geben und zu empfangen und mit den anderenRollenerwartungen und dem beruflichen Umfeld befriedigend abzustimmen

Mini-ICF-APP (2/3)

11. Spontan-AktivitätenFähigkeit des Probanden, außerhalb beruflicher oder sozialer PflichtenSpontanverhalten zu initiieren, Freizeitaktivitäten wahrzunehmen und in seinen Alltagzu integrieren. Beurteilt werden Aktivitäten, bei denen der Proband selbst aktiv undinitiativ werden muss und die nicht beispielsweise durch eine Berufsrolleaufgezwungen werden. Dazu gehören zum Einen Aktivitäten des täglichen Lebens wiehäusliche Aktivitäten, z.B. die Beschaffung von Waren- und Dienstleistungen destäglichen Bedarfs, die Zubereitung von Mahlzeiten, die Pflege von Wohnung, Hausund Haushaltsgegenständen, die Versorgung von Pflanzen oder Haustieren. Dazugehören des Weiteren kreative oder rekreative Aktivitäten, z.B. Hobbys, der Besuchvon kulturellen Veranstaltungen, Erholungsaktivitäten, Sport oder künstlerischeAktivitäten. Die Qualität und Quantität stehen in einem sich ergänzenden Verhältnis,jemand kann ein intensives Hobby haben, dem viel Zeit gewidmet wird oder sichvielen verschiedenen Dingen zuwenden

12. SelbstpflegeFähigkeit zur Selbstfürsorge und -pflege, also die Fähigkeit, sich zu waschen, Haut,Fuß- und Fingernägel, Haare und Zähne zu pflegen, sich sauber und der Situation, demAnlass und der Jahreszeit entsprechend zu kleiden, die gesundheitlichen Bedürfnisseseines Körpers wahrzunehmen und darauf angemessen zu reagieren

13. VerkehrsfähigkeitFähigkeit des Probanden, zu verschiedenen Orten zu gehen bzw. sich in verschiedeneSituationen zu begeben und Transportmittel, wie Auto, Bus oder Flugzeug, zubenutzen. Beurteilt wird, ob der Proband ohne Probleme jeden verkehrsüblichen Platzaufsuchen und jedes verkehrsübliche Fortbewegungsmittel benutzen kann

Mini-ICF-APP (3/3)

Offene Fragen / Probleme Mini-ICF-APP:

• Die gewählten 13 Kategorien des Mini-ICF-APP sind recht weit gefasst

• Daher lassen sich die Kategorien z.T. nur schwer raten (Problem der Operationalisierung)

• Reines Fremdrating• Einige Items lassen sich im Fremdrating nur

schwer beurteilen.• Kontextfaktoren werden nicht berücksichtigt• hat insgesamt nur noch wenig mit ICF zu tun!

Unser eigenes ICF-Instrument• 30 Items in 8 Bereichen• Selbst- und Fremdrating

Eigenes ICF-Instrument (1/2)Anpassung an Regeln und Routinen• Arbeitsanforderungen bewältigen• Pflichten erfüllen• Stress bewältigen• Hinzulernen können

Planung und Strukturierung von Aufgaben• Handlungsplanung• Problembewältigung• Fertigstellung von Aufgaben• Entscheidungen treffen• Lösungen finden

Verbale Kompetenz• sich mit Worten gut ausdrücken• Schreiben bzw. etwas schriftlich formulieren können• sich etwas lesend aneignen und merken

Soziale Beziehungen u. Aktivitäten• Kontakte und Beziehungen herstellen• Mit Menschen umgehen• gesellig sein können• Beziehungen pflegen

Nähe in Beziehungen• Liebe, Sexualität und Körperkontakt zulassen• In einer engen Beziehung leben

Soziale Rücksichtnahme• Auf andere Rücksicht nehmen• soziale Regeln beachten• sich beim Zusammenleben anpassen

Fitness und Wohlbefinden• sich sportlich betätigen • Für körperliche Fitness sorgen• Auf seine Gesundheit achten• Für sein Wohlbefinden sorgen• Ein Hobby ausüben• sich um andere kümmern

Fähigkeit zu selbständiger Versorgung und Lebensfüh rung• Tagesplanung und Alltagsstruktur• Sauberkeit und Ordnung in der Wohnung• Bewältigung von Problemen des Alltags

Eigenes ICF-Instrument (2/2)

Offene Fragen / Probleme –Eigenes Instrument

• Das Instrument ist bisher nicht validiert.• Einige Items lassen sich im Fremdrating

nur schwer beurteilen.• Kontextfaktoren werden nicht

berücksichtigt.

ICF - RPK – Fragebogen (1/3)



ICF –Rehaziele bei

Drogenabhängigkeit(1/2)

ICF –Rehaziele bei

Drogenabhängigkeit(2/2)

Und wo bleiben die

Kontextfaktoren???

Kontextfaktoren

Fazit 1

• Die ICF ist und bleibt sehr komplex.

• Die existierenden Instrumente sind entweder ungenau oder sehr aufwendig.

• Die Kontextfaktoren der ICF werden bisher zu wenig berücksichtigt.

• „Das Individuelle ist leicht flüchtig“

Fazit 2

• Praxisrelevanz?

• Lassen sich überhaupt konkrete klinische Entscheidungen aus ICF-Assessments ableiten?

Fazit 3

• Es existieren bisher kaum wirklich gute Assessment-Instrumente.

• Die Instrumentenentwickler machen es sich zu leicht!

Hilfreiche Quellen & Vorgehensweisen

• Sich mit der ICF befassen (www.dimdi.de)• Dimdi-Homepage (www.dimdi.de)• ICF-Praxisleitfaden (www.bar-frankfurt.de)• Verschiedene Assessmentinstrumente

ausprobieren

Vielen Dank!Dipl.-Psych. Marcus Breuerpsycholog. Psychotherapeut

Klinikleitung

Therapiezentrum Grafrath Adaptionshaus KieferngartenBahnhofstr. 61 Schlößlanger 182284 Grafrath 80939 München

www.therapiezentrum-grafrath.de www.kieferngarten.de

[email protected]

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