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Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (3. Auflage)Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 3, April 2007

I. DIAGNOSTIK

A. ANAMNESE� Fragen nach: Dyspnoe, Müdigkeit, Ödemen,� Fragen nach: kardialen Vorerkrankungen (Infarkt, Angina pectoris,

Hypertonie, rheumatisches Fieber).

B. WEITERE DIAGNOSTIK� Körperliche Untersuchung (insbesondere kardial-pulmonale

Befunde),� Laboruntersuchung,� EKG (früherer Infarkt, Hypertrophie),� Röntgen-Thorax (Stauungszeichen),� Echokardiographie (Hypertrophie, Kontraktionsstörungen),

gegebenenfalls: Koronarangiographie.

II. INDIKATIONJede symptomatische Herzinsuffizienz, aber auch jede mittel- bishochgradige kardiale Pumpfunktionsstörung mit einer Ejektions-fraktion 40 % ohne Beschwerden des Patienten, stellt eineBehandlungsindikation dar.

III. THERAPIEVorrangige Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz sind:� Sterblichkeitssenkung,� Senkung der Hospitalisationsrate,� Progressionshemmung,� Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit und

Lebensqualität,� Günstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer

möglicherweise vorliegenden Komorbidität.

Bei jedem Patienten sollten zunächst kausale Therapieansätze(operativ, katheterinterventionell, medikamentös) zur Beseitigungder Ursache einer Herzinsuffizienz ausgeschöpft werden (Tabelle 1,siehe auch Abschnitt »Weiterführende Therapiemaßnahmen« inder Langfassung).

A. NICHT MEDIKAMENTÖSE THERAPIE� Gewichtsnormalisierung� Begrenzte Kochsalzzufuhr, kein Nachsalzen� Limitierung der Flüssigkeitszufuhr auf 2 Liter/Tag, bei schwerer

Herzinsuffizienz 1–1,5 Liter/Tag, Anpassung in besonderenSituationen (Wärme, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber etc.). TäglicheGewichtskontrolle morgens nüchtern und Hausarztvorstellungbei Gewichtszunahme, die nicht durch Nahrungsaufnahmeerklärbar ist (z. B. 1 kg/Wo.)

� Reduktion koronarvaskulärer Risikofaktoren

� Begrenzung des Alkoholkonsums (Männer 30 g/Tag ent-sprechend etwa 0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein; Frauen

20 g/Tag entsprechend etwa 0,3 Liter Bier oder 0,20 LiterWein), kein Alkohol bei alkoholischer Kardiomyopathie

� Tabakkarenz� Keine Reisen in große Höhe, heißes oder feuchtes Klima, kurze

Flüge günstiger als längere Reisen mit anderen Transport-mitteln, bei schwerer Herzinsuffizienz können lange Flüge zuDehydratation, peripheren Ödemen oder tiefen Venenthrom-bosen führen, Anpassung der Diuretika-/Vasodilatantiendosisentsprechend des Klimas

� Ein moderates körperliches Training ist bei stabiler chronischerHerzinsuffizienz im NYHA-Stadium I–III zu empfehlen. Günstigist ein regelmäßiges AusdauertrainingZur Dyspnoe führende körperliche Anstrengungen sind un-günstig. Isometrische Übungen sollten nur nach entsprechen-dem Training und nach fachkundiger Anleitung mit leichteroder mittlerer Belastung durchgeführt werden.Strenge körperliche Schonung und Bettruhe ist nur bei akuterbzw. dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert

� Bei systolischer Herzinsuffizienz sollte eine Begleitmedikationmit nicht steroidalen Antiphlogistika, Kalziumantagonisten(Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine der ersten Generation),Glitazonen, Metformin (erhöhtes Risiko für Laktazidosen imStadium NYHA III–IV), trizyklischen Antidepressiva, Klasse-I-Anti-arrhythmika, Kortikosteroiden oder Lithium vermieden werden

B. PHARMAKOTHERAPIEFür ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteronantagonisten und AT1-Antagonisten liegen Belege zur Reduktion der Sterblichkeit, fürDiuretika und Herzglykoside zur symptomatischen Besserung vor.Die Verordnung anderer Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen wie z. B. vonVasodilatantien, Antikoagulantien, Thrombozytenfunktions-hemmern oder Antiarrhythmika, ist besonderen Konstellationenvorbehalten.

ACE-Hemmer (Tabelle 3)ACE-Hemmer werden bei allen Patienten mit verminderter links-ventrikulärer systolischer Funktion (entsprechend einer Ejektions-fraktion 40 %) unabhängig von der Symptomatik (NYHA I–IV)und bei Patienten, die im Rahmen eines Herzinfarktes eineHerzinsuffizienz entwickelt haben, empfohlen (siehe Tabelle 2).

Betablocker (Tabelle 4)� Vorsichtige, einschleichende Therapie mit einem Betablocker

ohne intrinsische Aktivität additiv zu ACE-Hemmern unter eng-maschiger Kontrolle eines kardiologisch erfahrenen Arztes.

� Betablocker sind bei allen Patienten mit symptomatischer stabiler ischämischer oder nicht ischämischer systolischerHerzinsuffizienz im NYHA-Stadium II–IV indiziert.

� Bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion mit oder ohne Symptome einer Herzinsuffizienz nach akutemMyokardinfarkt vermindert eine langfristige Betablocker-behandlung zusätzlich zum ACE-Hemmer die Sterblichkeit.

� Derzeit können nur die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol,Metoprololsuccinat und beim älteren Patienten Nebivolol zurTherapie der chronischen Herzinsuffizienz empfohlen werden.

Diuretika (Tabelle 5)� Diuretika sind bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeits-

retention oder ehemals vorgelegener Flüssigkeitsretention (z. B. periphere Ödeme, Lungenstauung) indiziert.

� Diuretika sollten wenn möglich immer mit ACE-Hemmern kombiniert werden.

� Die Wirkung von Diuretika kann durch reichliche Kochsalzauf-nahme mit der Nahrung teilweise oder ganz aufgehoben werden.

� Unter jeder Diuretika-Therapie sollten die Serumelektrolyte(besonders Kalium) wegen eines erhöhten Arrhythmierisikosregelmäßig kontrolliert und gegebenenfalls ausgeglichen werden.

� Cave: Hyperkaliämie bei gemeinsamer Gabe von kaliumsparen-den Diuretika und ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten.

� Bei therapieresistenten Ödemen hat sich die Kombinations-therapie von einem Schleifendiuretikum mit einem Thiaziddurch eine sequentielle Nephronblockade als effektiv erwiesen.

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AUF EINEN BLICK: HERZINSUFFIZIENZ

Tabelle 1: Mögliche kausale Therapieansätze bei Patienten mitchronischer Herzinsuffizienz

Ätiologie der Herzinsuffizienz Kausale Therapie

Arterielle Hypertonie, Diabetes Antihypertensive Therapie,mellitus, Hyperlipoproteinämie Blutzuckereinstellung, Statine

Koronare Herzkrankheit mit MyokardrevaskularisationMyokardischämie (Bypassoperation, Angioplastie)(»hibernating« Myokard)

Erworbene/kongenitale Vitien Operation, Ballonvalvuloplastie

Perikarderguss, Perikard- Perikardpunktion, Ballonperikard-konstriktion iotomie, operative Perikardektomie

Tachykardie induziert Antiarrhythmika, Katheterablation, Kardioversion

Bradykardie induziert Schrittmacher

Metabolisch bedingt (z. B. Ausgleich hormoneller und Schilddrüsenfunktionsstörung, metabolischer FaktorenBeriberi-Erkrankung

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Tabelle 4: Betablocker-Therapie bei chronischer stabiler Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Betablocker Initiale Dosis* [mg/Tag] Zieldosis [mg/Tag]

Metoprolol-succinat** 1 x 12,5–25 1 x 200Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10Carvedilol 2 x 3,125 2 x 25Nebivolol*** 1 x 1,25 1 x 10

UAW:Bradykardie, Verzögerung der AV-Überleitung, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion (»kalte Extremitäten«)

* Dosisverdoppelung nicht eher als alle 14 Tage, wenn toleriert** Wirkung belegt für die Succinatzubereitung, bei schwächerer Evidenz (Verminderung der Herztransplantationshäufigkeit (MDC-Studie)) für das Tartrat *** Beim älteren Patienten > 70 Jahre (SENIORS-Studie)

Tabelle 3: ACE-Hemmer-Dosierung bei chronischer Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

ACE-Hemmer Initiale Dosis [mg/Tag] Zieldosis [mg/Tag]

Benazepril 2,5 2 x 5–10Captopril 3 x 6,25 3 x 25–50Enalapril 2,5 2 x 10Fosinopril 10 20Lisinopril 2,5 5–20Perindopril 2 4Quinapril 2,5–5 5–10Ramipril 1,25–2,5 1 x 10Trandolapril 1 4

UAW:Angioödem, Reizhusten, Nierenfunktionseinschränkung, insbesondere bei Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Hypotension, insbeson-dere bei Vorbehandlung mit Diuretika

IA: Hyperkaliämie bei Kombination von ACE-Hemmern mit kaliumsparenden Diuretika, Kaliumsalzen, nicht steroidalen Antiphlogistika,Ciclosporin (pd). ACE-Hemmer können die Lithiumkonzentration erhöhen (pk). Wirkungsverminderung durch nicht steroidaleAntiphlogistika möglich (pd). Hypoglykämie bei Kombination von ACE-Hemmern mit Insulin und oralen Antidiabetika

Tabelle 2: Medikamentöse Stufentherapie bei systolischer linksventrikulärer Dysfunktion

Arzneimittel Asymptomatische NYHA II NYHA III NYHA IVLV-Dysfunktion / NYHA I

ACE-Hemmer indiziert indiziert indiziert indiziert

Betablocker (ohne ISA) - nach Myokardinfarkt indiziert* indiziert* indiziert*- bei Hypertonie

Thiaziddiuretika bei Hypertonie bei Flüssigkeitsretention - indiziert - indiziertder ehemals vorgelegener - zur Potenzierung der - zur Potenzierung derFlüssigkeitsretention Schleifendiuretika- Schleifendiuretika-

Wirkung Wirkung

Schleifendiuretika - bei Flüssigkeitsretention indiziert indiziertoder ehemals vorgelegener Flüssigkeitsretention

Aldosteronantagonisten nach Myokardinfarkt nach Myokardinfarkt indiziert indiziert

AT1-Antagonisten - bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer- bei ACE-Hemmer-Intoleranz Intoleranz Intoleranz

Herzglykoside bei tachysystolischem - bei tachysystolischem - bei persistierenden - bei persistierendenVorhofflimmern Vorhofflimmern Symptomen unter Symptomen unter

- im Sinusrhythmus ACE-Hemmer- und ACE-Hemmer- undnach Besserung von Betablocker-Gabe # Betablocker-Gabe #

schwerer Symptomatik #

ISA = intrinsische sympathomimetische Aktivität * nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle# mit niedrigen Zielserumspiegeln


Aldosteronantagonisten (Tabelle 6)� Aldosteron-Antagonisten sollten niedrig dosiert (12,5–50 mg/Tag)

bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) additivzu einer Basistherapie mit ACE-Hemmer, Betablocker undDiuretikum verordnet werden.

� Niedrig dosierte Aldosteronantagonisten vermindern bei Herz-insuffizienz nach einem Myokardinfarkt mit linksventrikulärersystolischer Dysfunktion zusätzlich zum ACE-Hemmer undBetablocker die Sterblichkeit und Morbidität.

� Bei Hypokaliämie trotz Behandlung mit ACE-Hemmern solltenAldosteronantagonisten eingesetzt werden.

� Cave: Hyperkaliämie bei gemeinsamer Gabe von Aldosteron-antagonisten und ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten.

� Aldosteronantagonisten können im Rahmen einer sequentiellenNephronblockade die Diurese potenzieren.

AT1-Antagonisten (Tabelle 7)� AT1-Antagonisten sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit ACE-

Hemmern nicht überlegen, stellen jedoch zu diesen eineAlternative bei Patienten mit symptomatischer systolischerchronischer Herzinsuffizienz und ACE-Hemmer-Intoleranz zurVerbesserung der Morbidität und Sterblichkeit dar.

� Bei akutem Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz oder linksventri-kulärer Dysfunktion senken AT1-Antagonisten und ACE-Hemmerin gleichem oder ähnlichem Maße die Sterblichkeit.

� AT1-Antagonisten reduzieren additiv zu einem ACE-Hemmer beichronisch herzinsuffizienten Patienten mit persistierenderSymptomatik unter optimaler Therapie nicht die Gesamt-sterblichkeit. Sie vermindern die Hospitalisationsrate, allerdingsunter Inkaufnahme von mehr unerwünschten Wirkungen. Diezusätzliche Gabe eines AT1-Antagonisten zu ACE-Hemmern istdaher in der Regel nicht indiziert.

Herzglykoside (Tabelle 8)� Herzglykoside sind zur Frequenzkontrolle bei tachyarrhyth-

mischem Vorhofflimmern indiziert. � Die Kombination von Herzglykosiden mit einem Betablocker

erscheint den Einzelsubstanzen bei der Frequenzkontrolle über-legen.

� Unzureichende Daten liegen für eine Therapie mit Herzglyko-siden bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz undSinusrhythmus zusätzlich zu ACE-Hemmern, Betablockern undgegebenenfalls Diuretika sowie bei schwerer Herzinsuffizienzzusätzlich zu Aldosteronantagonisten vor. Bei diesen Patientenist bei persistierenden Symptomen eine Behandlung mitHerzglykosiden mit niedrigen Zielserumspiegeln zu erwägen.

� Bei asymptomatischen Patienten mit Sinusrhythmus solltenHerzglykoside bei eingeschränkter Pumpfunktion aufgrundihrer potentiell proarrhythmischen Wirkung nicht eingesetztwerden.

Vasodilatantien [(Di-)Hydralzin-Isosorbiddinitrat-Kombination, Kalziumantagonisten, Alphablocker]� Bei systolischer Herzinsuffizienz gibt es keine speziellen Indika-

tionen für reine Vasodilatantien.� Einzelne Wirkstoffe wie z. B. Amlodipin oder Felodopin können

bei zusätzlicher therapierefraktärer arterieller Hypertonie oderAngina pectoris eingesetzt werden.

� Bei einer Intoleranz gegen ACE-Hemmer und AT1-Antagonistenkann ein Therapieversuch mit einer Hydralazin-Isosorbiddinitrat-Kombination unternommen werden. Diese Indikation ist jedochsehr selten.

Antikoagulation� Eine Antikoagulation ist bei Herzinsuffizienz und chronischem

oder paroxysmalem Vorhofflimmern indiziert.� Es liegt keine ausreichende Evidenz vor, dass eine antithrombo-

tische Therapie die Sterblichkeit oder Inzidenz kardiovaskulärerEreignisse bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz undSinusrhythmus vermindert.

� Nach Myokardinfarkt wird Acetylsalicylsäure (ASS) oder eineAntikoagulation zur Sekundärprophylaxe empfohlen.

C. WEITERFÜHRENDE THERAPIEN SIEHE AUSFÜHRLICHETHERAPIEEMPFEHLUNGEN 3



Tabelle 5: Dosierung und Wirkdauer einiger häufig verwandter Diuretika (orale Applikation), UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen,IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

Diuretikum Dosisbereich (mg/ Tag) Wirkeintritt (h) Wirkdauer (h)

Thiazide/ DerivateHydrochlorothiazid 25–50 1–2 6–12Chlortalidon 50–200 2 48–72Indapamid 2,5 1 12–24Xipamid 10–80 1 24

SchleifendiuretikaFurosemid 40–160 0,5 6–8Torasemid 5–20 1 6–8Piretanid 3–20 1 4–6

UAW:Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hypotonie, Hyperurikämie, GlukosetoleranzstörungIA: Diuretika erhöhen die Toxizität von Lithium (pk) und Herzglykosiden (pd, Hypokaliämie). Die Wirkung von Diuretika kann durch

Anionenaustauscher (z. B. Colestyramin, pk), nicht steroidale Antiphlogistika (pd), Glukokortikoide (pd) vermindert werden

Kaliumsparende DiuretikaTriamteren 50–100 2 8–16Amilorid 5–10 2 10–24

UAW:HyperkaliämieIA: Verstärkung der hyperkaliämischen Wirkung bei Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten, Aldosteronantagonisten, Ciclosporin,

Kaliumsalzen, NSAR




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Tabelle 6: Dosierung und Wirkdauer von Aldosteronantagonisten (siehe auch differenzierende Dosierungshinweise auf Seite 15 derLangfassung), UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen

Wirkstoffe Dosisbereich (mg/Tag) Wirkeintritt (Std.) Wirkdauer (Std.)

Spironolacton 12,5–50 (100) 2–6 24–36Eplerenon* 12,5–50 2–6 24–36

UAW:Hyperkaliämie, Spironolacton: GynäkomastieIA: Verstärkung der hyperkaliämischen Wirkung bei Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten, Ciclosporin, Kaliumsalzen

* Zulassung nur zur Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, nicht jedoch bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz

Tabelle 7: Dosierung von AT1-Antagonisten zur Behandlung der Herzinsuffizienz, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

AT1-Antagonist Initiale Dosis [mg/Tag] Zieldosis [mg/Tag]

Candesartan 1 x 4 32Eprosartan* 1 x 300 400–800Irbesartan* 1 x 75 150–300Losartan 1 x 12,5 50–100Olmesartan* 1 x 10 40Telmisartan* 1 x 20 40–80Valsartan 2 x 40 2 x 160

UAW:Über die Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Systems erklärbare Nebenwirkungen wie Nierenfunktionseinschränkungen, insbesonderebei Nierenarterienstenose, und Hyperkaliämie möglich, Hypotension, insbesondere bei Vorbehandlung mit Diuretika

IA: Hyperkaliämie bei Kombination von AT1-Antagonisten mit kaliumsparenden Diuretika, Aldosteron-Antagonisten. Kaliumsalzen, NSAR,Ciclosporin (pd). AT1-Antagonisten können die Lithiumkonzentration erhöhen (pk), Wirkungsverminderung durch nicht steroidaleAntiphlogistika möglich (pd)

* nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen

Tabelle 8: Herzglykosidtherapie bei Herzinsuffizienz mit normaler Nierenfunktion, UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, IA: Arzneimittelinteraktionen, pd: pharmakodynamisch, pk: pharmakokinetisch

Herzglykosid Langsame Sättigung Erhaltungsdosis Elimination Tägliche Zielplasma Toxische(Gesamtdosis [mg] (mg/ Tag) Abklingquote spiegel Plasmaspiegelüber 2–5 Tage) (%) (ng/ml) (ng/ml)

Digitoxin 1,0 0,05–0,07 hepatisch/ 7 > 25 (Digitoxin)renal

Digoxin 1,0 0,1–0,5 renal 20 0,5–0,8 > 1,5 (Digoxin)

Beta-Acetyldigoxin 1,0 0,1–0,4 renal 20 0,5–0,8 > 1,5 (Digoxin)

Metildigoxin

Beta-(Methyldigoxin) 1,0 0,1–0,3 renal 15–20 0,5–0,8 > 1,5 (Digoxin)

UAW:AV-Blockierungen, ventrikuläre Tachykardien, Farbsehstörungen, ÜbelkeitIA: Gefahr von Bradykardie und AV-Überleitungsstörungen bei Kombination mit herzwirksamen Pharmaka, z. B. Betablockern, Diltiazem,

Verapamil (pd). Kalziumsalze verstärken, Kaliumsalze vermindern die Digitalistoxizität (pd).Erhöhte Digitalistoxizität bei Kombination mit Diuretika, Amphotericin B (pd), Ciclosporin (pk) möglich. Colestyramin und Colestipol ver-mindern Digitalisresorption (pk). Johanniskraut vermindert Digoxinkonzentration (pk)

* gilt für alle Herzglykoside, erhöhtes Nebenwirkungsrisiko bei Hypokaliämie


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