Nur für unsere Patienten, nicht zur Weitergabe bestimmt.

PraxisJournal

A u g u s t 2 0 1 9

StichwortSAPV – Spezialisierte ambu-lante Palliativversorgung

NachgefragtWas bedeutet eigentlich Supportivtherapie?

ImmuntherapieNeue Therapiemöglichkeitenmit Checkpoint-Inhibitorenund CAR-T-Zellen

StichwortWas genau ist eigentlich Psychoonkologie

MultigensignaturenWann kommen solche Testszum Einsatz?

Kurz berichtet Vorsorge-Darmspiegelung fürMänner bereits ab 50 Jahren

Wellness mit Vorsicht genießen

Zwei Stunden pro Woche infreier Natur verbessern Ge-sundheit und Wohlbefinden

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Impressum© 36 | 7 | 2019, LUKON GmbHISSN 1436-0942Lukon Verlagsgesellschaft mbH Postfach 600516, 81205 MünchenRedaktion: Tina Schreck, Ludger Wahlers (verantwortlich)Anzeigen: Lisa Westermann, Anschrift wie VerlagGrafik-Design, Illustration: Charlotte SchmitzDruck: flyeralarm Würzburg

jährlich erkranken in Deutschland mehr als 60000Menschen an Darmkrebs, Männer sind häufiger be-troffen als Frauen. Darmkrebs ist eine schleichendeErkrankung, aber bei frühzeitiger Entdeckung meistheilbar. Deshalb ist am 1. Juli 2019 der Startschuss fürein neues Früherkennungsprogramm gefallen: Allegesetzlich krankenversicherten Männer und Frauenab 50 Jahren werden von ihren Krankenkassenschriftlich zur Darmkrebsfrüherkennung eingeladen.Bestandteile der Früherkennung sind ein Beratungs-gespräch, regelmäßige Kontrollen des Stuhls auf ver-borgenes Blut sowie die Vorsorge-Darmspiegelung,

auf die Männer jetzt schon ab 50 Jahren ein Anrechthaben. Weitere Einzelheiten dazu finden Sie auf derletzten Seite dieser Ausgabe.

Nutzen Sie die Chance zur Früherkennung und er-zählen Sie Ihren Bekannten und Freunden davon.Denn auch die größten Fortschritte in der Medizinkönnen sich nur dann auswirken, wenn sie tatsäch-lich genutzt werden.

Ihre Ärzte Dr. Mosthaf, Dr. Procaccianti, Dr. Zutavern-Bechtold und Dr. Dangelmaier

Liebe Patientin,lieber Patient,

Gemeinschaftspraxis für Hämatologie, Onkologie und Infektiologie –Zentrum für ambulante OnkologieDr. Franz Mosthaf, Dr. Maria Procaccianti, Dr. Katrin Zutavern-BechtoldKriegsstr. 236 · 76135 KarlsruheTel. 0721 / 85 35 05 · Fax 0721 / 85 35 06www.onkologie-karlsruhe.deSprechzeiten Termine nach VereinbarungSie erreichen uns mit öffentlichen Verkehrsmitteln: Straßenbahn-Linien 1, 5 und 2 E,Haltestelle „Weinbrennerplatz“

Unterwegs im Pfälzer Wald © Hannelore Mosthaf

© Hannelore Mosthaf

Palliativmedizin: In dem Wort steckt das la-teinische pallium für Mantel. Eine schützendeHülle für den schwerkranken Patienten wol-len entsprechend ausgebildete Mediziner undsogenannte Palliative-Care-Schwestern ihrenPatienten bieten. Dabei geht es immer umden ganzen Menschen und auch um seine di-rekte Umgebung. Ein erklärtes Ziel der Pal-liativmedizin ist es, Patientenleid zu lindernund die Belastung von oftmals verängstigten,verzweifelten oder überforderten Angehöri-gen zu verringern.

SAPV-Strukturen bundesweit verfügbarDer Gesetzgeber hat aus diesem Grund be-reits im Jahr 2008 die Voraussetzungen fürdie Verordnung von Leistungen nach der sogenannten Spezialisierten AmbulantenPalliativversorgung (SAPV) geschaffen. Nacheiner eher schleppenden Anlaufphase sinddie SAPV-Strukturen mittlerweile bundes-weit flächendeckend aufgebaut (siehe Kas-ten). Die Krankenversicherungen überneh-men die Finanzierung der SAPV-Dienste.

Die SAPV ist kein „besserer Pflegedienst“,sondern übernimmt gegebenenfalls die Ko-

ordination ärztlicher und pflegerischer Maß-nahmen zuhause. Die Pflege als solche bleibtauch weiterhin die Aufgabe des Pflegediens-tes und der Hausarzt macht nach wie vorseine Routine-Hausbesuche. Aber: das Teamder SAPV ist für die Angehörigen rund umdie Uhr erreichbar und kümmert sich auchin Krisensituationen um schnelle Hilfe.

Verordnung durch den Onkologenoder HausarztMitglied im SAPV-Team sind unter anderemspeziell ausgebildete Palliativmediziner, dieauch am Wochenende und an FeiertagenHausbesuche machen oder Medikamenteverordnen können. Auf diese Weise lassensich Krankenhauseinweisungen oft vermei-den. Ebenfalls im Team sind meist auch Seel-sorger der großen Weltreligionen, denn diespirituelle Begleitung ist ebenfalls ein wich-tiger Bestandteil der Palliativmedizin. Dabeigeht es keinesfalls um irgendeine Form derMissionierung, sondern um das Angebot,sich auszutauschen über Gedanken, die fürdie letzte Lebensphase typisch sind.

Die SAPV bildet einen wichtigen Baustein in der gesamten Palliativversorgung einer Region. Über ihren Einsatz entscheidet letzt-lich der Onkologe oder Hausarzt, der den Pa-tienten begleitet. Er verordnet den Einsatzund sorgt so für die Finanzierung durch dieKrankenversicherung des Patienten.

Empathie für Patienten entscheidendPalliativversorgung bedeutet Leiden zu lin-dern. Der Satz „Wir können nichts mehr fürSie tun“ sollte eigentlich keinem Arzt überdie Lippen kommen, schon gar nicht einemPalliativmediziner, ganz einfach, weil er nichtzutrifft. Psychosoziale, spirituelle und medi-zinische Versorgung ermöglichen tatsächlichein menschenwürdiges Leben bis zumSchluss. Dazu braucht man Kompetenz undEmpathie für die betroffenen Patienten. ‹‹

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Seit mehr als zehn Jahren existiert in Deutschland die spezialisierte ambu-lante Palliativversorgung, die unheilbar erkrankte Patienten mit hohem

Betreuungsbedarf zuhause in Anspruch nehmen können. Das Hauptziel bestehtdarin, Patienten ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in der vertrautenUmgebung zu ermöglichen.

Wo finde ich das nächsteSAPV-Team?Bereits 2008 hat der Gesetzgeber den An-spruch jedes Krankenversicherten auf dieSAPV in § 37b des Sozialgesetzbuches V (SGBV) formuliert. Über die Versorgungsmöglich-keiten in unserer Region können Sie sich auchim Internet informieren: www.palliativ-por-tal.de unter Adressen/Adress-Suche. Das Por-tal bietet darüber hinaus ständig aktualisier-te Informationen auch zu grundsätzlichenFragen der Palliativmedizin.

Stichwort2 | 3

Das heißt, die Menge der für den Sauerstoff-transport wichtigen roten Blutkörperchen imBlut ist unter eine Mindestgrenze abgesun-ken. Bestimmte Substanzen verstärken dieAnämie, und weil der Organismus nichtmehr ausreichend mit Sauerstoff versorgtwird, kommt es zu Abgeschlagenheit undMüdigkeit. Unbehandelt kann eine Anämielebensbedrohlich werden. Als unterstützendeMaßnahmen kommen sowohl bestimmteMedikamente zur Förderung der Blutbildungwie auch Bluttransfusionen in Frage. Verhin-dert hingegen ein Eisenmangel die Bindungvon Sauerstoff in den roten Blutkörperchen,sind manchmal Eiseninfusionen notwendig,wenn das Eisen aus Tabletten nicht ausrei-chend aufgenommen wird.

Kann eine Krebstherapie auch die Bil-dung von weißen Blutkörperchen beein-trächtigen?Dies ist eine bekannte Nebenwirkung, beson-ders wenn bestimmte Therapeutika in kur-zem zeitlichem Abstand gegeben werden. Inder Folge wird die Immunabwehr des Patien-ten geschwächt und es kann zu Infektionenkommen. Das ist der Grund, warum manwährend der Chemotherapie Infektionsrisi-ken – Besuch öffentlicher Veranstaltungen,öffentlicher Nahverkehr etc. – meiden sollte.In manchen Fällen ist die medikamentöseAnkurbelung der Blutkörperchen-Produk -tion notwendig.

Was tun Sie, wenn für ein bestimmtesSymptom kein Medikament zur Verfü-gung steht?

Nicht nur die Krebserkrankung selbst, son-dern auch ihre Behandlung mit aggressivenTherapien kann schwerwiegende Folgenhaben. Vom Durchfall über Hautrötungenbis hin zu bleibenden Herzschäden reichtdas Spektrum. Neben der eigentlichen Be-handlung der Krankheit kümmern wir unsim Rahmen der Supportivtherapie deshalbzusätzlich um unterstützende Maßnah-men, mit denen sich belastende Symptomeder Therapie verhindern oder mildern las-sen. Die wichtigsten Fragen und Antwortenzu diesem Thema haben wir hier zusam-mengestellt.

Wie können Sie mich als Patienten mitder Supportivtherapie unterstützen?Das hängt von Ihren konkreten Beschwerdenab. Alle Therapiemaßnahmen haben das Ziel,die Erkrankung möglichst wirksam – deshalbmanchmal auch sehr aggressiv – zu bekämp-fen. Ein Beispiel: Wenn eine Tumortherapiebekanntermaßen sehr schnell zu Übelkeitund Erbrechen führt, behandeln wir Sie pa-rallel oder oft auch vorbeugend mit einem ge-eigneten Arzneimittel. Dafür stehen unsheute verschiedene Medikamente zur Verfü-gung, mit denen wir solche Beschwerden inden Griff bekommen.

Wie sieht es bei anderen unerwünschtenNebenwirkungen aus? Lassen die sichauch so effektiv behandeln?Ja. Krebspatienten leiden manchmal untereiner sogenannten Anämie, einer Blutarmut.

bedeutet eigentlich

Supportiv-therapieW

as ?Wir versuchen immer, es erst gar nicht zurAusbildung von Symptomen kommen zu las-sen. Vorbeugend können wir schon eineMenge tun, auch bei solchen Beschwerden,die, wenn einmal aufgetreten, nur schwer be-handelbar sind. Ein Beispiel dafür ist diechronische Entzündung der Schleimhäute.Bereits vor der Behandlung mit einschlägigenMedikamenten empfehlen wir deshalb einesorgfältige Mundhygiene mit mehrmals täg-lichen Mundspülungen. Scharfe Gewürzeund schleimhautreizende Speisen sind in die-ser Zeit tabu. Wenn die Mundschleimhäutetrotzdem entzündet sind, kann man mit Kamillentee spülen. Bei Entzündung vonSchleimhäuten im Genitalbereich hat sichauch die mehrmals tägliche Pflege mit kaltgepresstem Olivenöl bewährt.

Das hört sich ja stark nach alternativerMedizin an.Ich würde eher von komplementären, also er-gänzenden Verfahren reden, die in der Tatauch unterstützend wirken können. Yoga,Meditation und eine Anpassung des Lebens-stils können in hohem Maße supportiv, alsounterstützend wirken und so dazu beitragen,die unerwünschten Wirkungen einer Tumor-therapie zu mildern.

Aber die Supportivtherapie ist nichtgleichzusetzen mit der Komplementär-therapie?Nein, überhaupt nicht. Die Supportivtherapiebedient sich auch komplementärmedizini-scher Verfahren, allerdings nur, wenn ihreWirkung nachgewiesen ist. ‹‹

PraxisJournalNachgefragt

Checkpoint-Inhibitoren sind durchweg An-tikörper, also Proteine, die in ihrem Ausseheneinem Y-Molekül ähneln. Sie binden mitihren kurzen Y-Ärmchen an eine jeweils ganzspezifische Struktur. Antikörper derselbenSpezifität werden als monoklonal bezeichnet.Im Labor lassen sich monoklonale Antikör-per gegen nahezu jede beliebige Struktur her-stellen. Rezeptor-blockierende Antikörperwerden in der Onkologie häufig als Medika-mente eingesetzt, um Signalwege zur Förde-rung des Tumorwachstums zu unterbrechen.

Grundsätzlich ist unser Immunsystemin der Lage, auch Krebszellen erfolg-reich zu bekämpfen. Allerdings

haben Tumorzellen die Fähigkeit, sich demZugriff von Abwehrzellen zu entziehen. Wiegenau, das haben die beiden Nobelpreisträgeraufgeklärt. Krebszellen können an sogenann-te Checkpoint-Rezeptoren von spezialisiertenAbwehrzellen (T-Zellen) andocken. Sobalddas geschieht, stellt die Abwehrzelle ihr Tö-tungsprogramm sofort ein, das Tumorgewe-be kann weiter wachsen. Die „normale“Funktion von Checkpoint-Rezeptoren imOrganismus besteht darin, gesunden Körper-zellen die notfallmäßige Abschaltung der Ab-wehrreaktion zu ermöglichen, um sich voreiner überschießenden Abwehrreaktion desImmunsystems zu schützen. Tumorzellenmissbrauchen diesen „Not-Ausschalter“, umden Angriff der körpereigenen Immunab-wehr einzubremsen.

Checkpoint-Inhibitoren lösen die Immunbremse

Mit neuen Medikamenten, sogenanntenCheckpoint-Inhibitoren, ist es mittlerweilemöglich, das Andocken von Tumorzellen anCheckpoint-Rezeptoren der Abwehrzellen zuunterbinden. Damit wird sozusagen der Fußvon der Immunbremse genommen, die Ab-wehrreaktion gegen die Tumorzelle kommtin Gang. Besonders beim schwarzen Haut-krebs, bei bestimmten Lungenkrebsartenund auch bei bestimmten Tumoren vonNiere und Harnblase sowie beim Hodgkin-Lymphom ist diese Therapiestrategie sehr er-folgversprechend (Abb. 1).

T-Zellen lassen sich scharf stellen

Antikörper „können“ allerdings nichts ande-res, als an ihre spezifische Struktur zu bin-den, sie sind Teil des Abwehrsystems, sindaber außerstande, selbst aktiv gegen bösarti-ge Zellen vorzugehen. Tumorzellen zu tötenist Aufgabe spezialisierter Abwehrzellen. Zudiesen Abwehrzellen gehören auch jene T-Zellen, die von Tumorzellen über die Beset-zung von Checkpoint-Rezeptoren lahmge-legt werden können.

Checkpoint-Inhibitoren lösen die Immun-bremse, sie bringen die durch die Tumorzel-len blockierte Immunabwehr wieder inGang. Was aber kann man tun, wenn die Im-munabwehr Krebszellen von vornhereinnicht eindeutig erkennt, wenn es zu gar kei-ner Aktivierung des Immunsystems gegenKrebszellen kommt, wenn also T-Zellen diebösartigen Zellen als zu vernichtende Zielenicht erkennen? Dann gibt es nunmehr dieMöglichkeit, diese T-Zellen auf ein bestimm-tes Ziel gewissermaßen scharf zu stellen. Mitanderen Worten: Solche ganz gezielt modifi-zierten T-Zellen erkennen die bösartige Zelleund sorgen für ihre Vernichtung. Das ist dasWirkprinzip von CAR-T-Zellen. Dabei han-delt es sich um T-Zellen, die an ihrer Außen-

Welchen Stellenwert die Immuntherapie in der Behandlung von Krebspatienten derzeit hat, wird unter anderemdurch die Verleihung des Medizin-Nobelpreises im Jahr 2018 deutlich. Der US-Amerikaner James P. Allison undder Japaner Tasuku Honjo wurden für ihre Entdeckung sogenannter Checkpoint-Rezeptoren auf spezialisiertenImmunzellen, den sogenannten T-Zellen, geehrt. Checkpoint-Rezeptoren sind für die Regulation der T-Zell-Akti-vität und damit für die Steuerung des Immunsystems von großer Bedeutung. Die auf Grundlage dieser Entde-ckung entwickelten Checkpoint-Inhibitoren spielen heute in der Immuntherapie von Krebserkrankungen eineüberaus wichtige Rolle. Im Jahr 2018 zündete mit der Einführung von CAR-T-Zellen sozusagen die zweite Stufeder onkologischen Immuntherapie. Das Verfahren steht in zunehmend mehr Zentren zur Behandlung von Patienten mit bestimmten, besonders aggressiven Blutkrebsarten zur Verfügung.

Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren und CAR-T-Zellen

Abbildung 1: Checkpoint-Inhibitoren lösen die Im-munbremse. Den „Not-Ausschalter“ auf der Ab-wehrzelle bezeichnen Wissenschaftler als PD-1,das Gegenstück auf der Krebszelle als PD-L1.Wenn PD-1 und PD-L1 eine Verbindung eingehen,erlischt die Aktivität der Abwehrzelle (oben). Medikamentös kann man diese Deaktivierungdurch einen PD-1-Antikörper (oder auch durcheinen PD-L1-Antikörper) blockieren, die Immun-bremse ist gelöst (unten).

Abwehrzelle Krebszelle

Erkennung und Lahmlegung der

Abwehrzelle durch die Krebszelle

PD-1

PD-1-Antikörper

PD-L1

PD-1 PD-L1

Lösen der Immunbremse

Therapie4|5

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T-Zellen

Entnahme Re-Infusion

CAR-T-Zellen

seite mit einer Art Antenne ausgestattet sind,die im Prinzip genauso wie die kurzen Y-Ärmchen der Antikörper eine genau definier-te Struktur erkennen. Diese Außenantenne istim Zellinneren gekoppelt an verschiedeneDomänen, die eine Verbindung zum Zell-kern, der Steuerzentrale der Zelle, herstellen.

Die Außenantenne ist tatsächlich genausoaufgebaut wie die kurzen Y-Ärmchen einesAntikörpers; die sich anschließenden Domä-nen innerhalb der T-Zelle ähneln zum TeilBestandteilen derjenigen Rezeptoren, die T-Zellen natürlicherweise tragen. Den so zu-sammengesetzten Rezeptor bezeichnen Ex-perten als chimären Antigenrezeptor oderCAR, T-Zellen mit derartigen Rezeptorendeshalb als CAR-T-Zellen (Abb. 2).

CAR-T-Zellen sind also nichts anderes alsspezialisierte Abwehrzellen (T-Zellen), diegegen ein exakt definiertes Oberflächenpro-tein von zu bekämpfenden Zellen gerichtetsind. Binden solche CAR-T-Zellen an ihreZielstruktur, wird der Kampf gegen die Zelleeröffnet, die diese Struktur an ihrer Außen-seite trägt. Da die Außenantenne von chimä-ren Antigenrezeptoren letztlich gegen nahezujede beliebige Struktur hergestellt werdenkann, lassen sich mit Hilfe der CAR-Techno-logie T-Zellen gegen jedes beliebige Oberflä-chenprotein produzieren. Die beiden bislangzur Bekämpfung zweier Blutkrebsarten zuge-lassenen CAR-T-Zellen richten sich gegenCD19, ein Oberflächenprotein, das auf vielenBlutkrebszellen vorkommt.

Aufwendige Herstellung

So einfach das Prinzip der CAR-T-Zelltherapieerscheint, so komplex und aufwendig ist seineUmsetzung. Zunächst werden aus dem Blutdes Patienten weiße Blutkörperchen gesam-melt und die darin enthaltenen T-Zellen iso-liert. Im nächsten Schritt werden sie im Labormit der genetischen Information für den chi-mären Antigenrezeptor (CAR) ausgestattet.Die so entstandenen CAR-T-Zellen teilen sichweiter. Wenn genügend Zellen vorhandensind, werden sie dem Patienten im letztenSchritt per Infusion wieder zugeführt. DieCAR-T-Zellen vermehren sich auch im Körperdes Patienten weiter und sorgen idealerweisefür die Abtötung aller Krebszellen (Abb. 3).Der Zeitraum zwischen der ersten T-Zell-Ent-nahme und der Re-Infusion von CAR-T-Zel-len beträgt derzeit etwa sechs Wochen.

Die erste Patientin, bei der diese Therapievollständig gelang, ist die inzwischen 14-jäh-rige Emily Whitehead aus Pennsylvania(USA), die im Alter von 5 Jahren an einer be-sonders aggressiven akuten lymphatischenLeukämie erkrankte. Dank einer erfolgrei-chen CAR-T-Zell-Therapie ist sie seit mittler-weile mehr als sieben Jahren krebsfrei.

Nur in spezialisierten Zentren

Eine CAR-T-Zell-Therapie ist zwangsläufigsehr nebenwirkungsträchtig, weil mit denmodifizierten T-Zellen in die Regulation derImmunabwehr eingegriffen wird. Besondersgefürchtet ist der sogenannte Zytokinsturm,sprich die unkontrollierte Ausschüttung vonBotenstoffen des Immunsystems, die zu einerÜberreaktion des Immunsystems führt. Mitguter intensivmedizinischer Betreuung istdiese gefährliche Nebenwirkung allerdingsgut beherrschbar.

Apropos Intensivmedizin: Unverzichtbar fürdie CAR-T-Zell-Therapie ist eine sehr gutfunktionierende und direkt am Zentrum an-gesiedelte intensivmedizinische Infrastruk-tur. Die in Europa zugelassenen CAR-T-Zell-Verfahren mit den nahezu unaussprechli-chen Namen Tisagenlecleucel und Axicabta-gen-Ciloleucel dürfen deshalb nur in beson-ders qualifizierten, meist an Universitätskli-niken angesiedelten spezialisierten Zentreneingesetzt werden. Sie sind bislang zugelassenfür zwei Blutkrebsarten, von denen eine beiKindern und jungen Erwachsenen besondershäufig ist. Die Erforschung weiterer Einsatz-möglichkeiten, auch bei soliden Tumoren,hat gerade erst begonnen. ‹‹

Abbildung 3: Herstellung von CAR-T-Zellen.

Aus dem Blut des Patienten werden T-Zellen isoliert (1) und genetisch so verändert (2), dass sie an ihrer Außenseitemit dem chimären Antigenrezeptor (CAR)ausgestattet sind (3). Die so entstandenenCAR-T-Zellen werden im Labor vermehrt(4) und dem Patienten schließlich per Infusion wieder zurückgegeben (5).

Antikörperfragment

Signal-übertragungs-domäne

Zell-Inneres

Abbildung 2: Chimäre Antigenrezeptoren oderkurz CAR bestehen auf der Zellaußenseite auseinem Antikörperfragment zur Erkennung derKrebszelle und sind im Zellinneren mit Domänenzur Signalübertragung verbunden. Letztere ent-halten Elemente des Rezeptors, den T-Zellen natürlicherweise tragen, um ihre Angriffsziele zuerkennen.

PraxisJournal

Onkologen sind Fachleute für Krebserkrankungen; sie kümmern sich in erster Linieum die optimale Behandlung der körper lichen Symptome. Für die psychisch-

seelischen Aspekte der Erkrankung sind Psycho-Onkologen zuständig. Weil uns dazu vonvielen Patienten ähnliche Fragen gestellt werden, haben wir diese gesammelt; so könnenSie unsere Antworten in Ruhe zuhause nachlesen.

Benötigt jeder Krebspatient eine psy-cho-onkologische Betreuung?Nein, keineswegs. Viele Patienten kommenmit der seelischen Verarbeitung ihrer Erkran-kung gut alleine klar. Es ist aber kein Zeichenvon Schwäche, wenn man solch eine Betreu-ung wünscht.

Was genau geschieht denn beim Psy-cho-Onkologen?Das kommt selbstverständlich immer auf denEinzelfall an. Grundsätzlich aber wird zu-nächst die Krankengeschichte noch einmalbesprochen, und zwar nicht nur die medizi-nische. Es geht auch um Fragen zum Arbeits-platz, zur Kinderversorgung oder finanzielleProbleme, aber natürlich auch um die Bezie-hungen zum Partner oder zur Partnerin undandere persönliche Sorgen und Ängste.

Es hilft vielen Patienten sicher schon,über all das zu reden, aber was wird dannkonkret getan?Um zu wissen, was getan werden soll, mussman sich zunächst über das Ziel der Behand-lung klar werden. Zwei wichtige Ziele jederpsycho-onkologischen Behandlung sind:

a) zu lernen, mit der Krankheit zu leben, alsodie Krankheit zu verarbeiten, und b) trotz der Krankheit die Selbständigkeit zu-rückzugewinnen, die man benötigt, um einselbstbestimmtes Leben führen zu können,sprich autonom zu bleiben.

Das hört sich gut an, aber noch einmal: Wie geht das praktisch?

Ganz praktisch wird zunächst versucht, he-rauszufinden, in welchen Bereichen Unter-stützung notwendig ist. Geht es um finanzielleProbleme, kann ein Sozialarbeiter hinzugezo-gen werden, der beim Beantragen von Förder-leistungen unterstützt. Ist das Beziehungsge-füge in der Familie gefährdet, kann es sinnvollsein, die Familie zu einer Familientherapie zubewegen. Hadert der Patient mit seinem Gott,ist er also in einer spirituellen Krise, dann istseelsorgerische Unterstützung notwendig.

Ein Psycho-Onkologe ist also im wesent-lichen Vermittler?Ein guter Psycho-Onkologe versucht zu-nächst, sich einen Gesamt-Eindruck vom Pa-tienten und seiner Krankengeschichte zu ver-schaffen, um dann gezielte Anregungen zurUnterstützung zu geben. Da aber ein Menschallein nicht Experte für alles sein kann, arbei-ten Psycho-Onkologen häufig in einem Netz-werk mit anderen Experten zusammen.

Und was macht der Psycho-Onkologeletztlich selbst?Viele Psycho-Onkologen sind zunächst ein-mal Gesprächspartner des Patienten. Gemein-sam wird besprochen, wie der Patient seineStärke und Selbständigkeit wieder gewinnenkann. Dazu gehören meist ganz einfache, kon-krete Absprachen und Vereinbarungen. EinPatient verspricht etwa, täglich einen Spazier-gang zu machen oder wieder unter Leute zugehen, beispielsweise mit Freunden einenFilm im Kino anzuschauen. In den folgendenSitzungen wird dann besprochen, inwieweitdie Absprachen auch umzusetzen waren.

Sind Psycho-Onkologen eigentlichimmer Psychologen?Alle Psycho-Onkologen haben sich in ihrerAusbildung intensiv mit Psychologie befasst.Als Psycho-Onkologen tätig sind speziell aus-gebildete ärztliche oder psychologische Psy-chotherapeuten und zum Teil auch Sozialar-beiter.

Welche Patienten benötigen eine psycho-onkologische Betreuung?Diejenigen, die mit der Belastung nicht mehrfertig werden, die eine Krebserkrankung be-deutet. Medizinisch ausgedrückt leiden diesePatienten an einer sogenannten schweren Be-lastungsstörung.

Lässt sich sagen, wann diese Beschwer-den bevorzugt auftreten?Häufig nach Abschluss aller therapeutischenMaßnahmen – also nach Operation, Strahlen-oder Chemotherapie. Bis dahin wurde vonärztlicher Seite immer aktiv etwas gegen denKrebs getan, jetzt gibt es nur noch einennächsten Termin für die Nachsorgeunter -suchung. Und der Krebs macht aber weiterAngst, wir nennen das Progredienzangst. EinTeil dieser Patienten sucht dann professionelleHilfe.

Wie kommt man zum Psycho-Onkolo-gen?Indem man den behandelnden Arzt oder diebehandelnde Ärztin um eine Überweisungbittet.

Zahlt die gesetzliche Krankenversiche-rung die Behandlung?Wer in Deutschland eine psycho-onkologi-sche Betreuung benötigt, der erhält sie – auchals Kassenpatient. Für den ambulanten Be-reich gilt, dass der niedergelassene Psychothe-rapeut eine entsprechende Kassenzulassunghaben muss und die Zusatzqualifikation „Psycho-Onkologie“ erworben hat. ‹‹

Psycho-Onkologie?

Was genau ist eigentlich

Stichwor t

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Anders sieht es aus bei einer Patientin, bei derdas Rückfallrisiko nicht so eindeutig zu be-stimmen ist. Das ist der Fall, wenn etwa Tu-morzellen nicht nur auf hormonelle, sondernauch auf andere Wachstumssignale reagierenoder die Teilungsgeschwindigkeit recht hochist, die Tumorzellen gesunden Zellen schonsehr unähnlich sind, aber nur ein Lymphkno-ten befallen ist. Diese Frau wäre eine Kandi-datin für ein Testverfahren, das auf Multigen-signaturen beruht, denn mit der herkömmli-chen Bewertung kämen wir zu keinem ein-deutigen Ergebnis.

Was genau wird denn mit diesenMultigensignatur-Tests gemessen?

Gesucht wird sozusagen nach einem geneti-schen Fingerabdruck der Tumorzellen. Be-stimmte genetische Konstellationen deutenauf eine höhere Zellteilungsgeschwindigkeitund damit auf ein schnelleres Tumorwachs-tum hin. Andere Gene verraten etwas überdie Hormonempfindlichkeit der Tumorzelle.Je nachdem wie häufig diese Gene vorkom-men und als Bauplanvorlage innerhalb derTumorzelle genutzt werden, fällt oder steigtdas Risiko für einen Rückfall.

Und das so erhaltene Ergebnis ist tat-sächlich eindeutig?

Sagen wir mal so: Alle Tests – in Deutschlandsind vier verschiedene Tests im Einsatz – lie-fern ein Ergebnis, das besagt, es besteht in denkommenden 10 Jahren ein hohes oder einniedriges Rückfallrisiko. Patientinnen, diedem Testergebnis zufolge ein hohes Rückfall-

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Welche Patientinnen profitieren vondem neuen Testverfahren?

Das sind Patientinnen mit einem weniger ag-gressiven Brustkrebs. Bei ihnen stellt sich dieFrage, wie hoch das Risiko ist, innerhalb derkommenden 10 Jahre einen Rückfall zu er-leiden, wenn wir auf die Chemotherapie ver-zichten.

Das heißt bei Frauen mit aggressi-vem Brustkrebs stellt sich diese Frage

gar nicht?Genau, denn die benötigen auf jeden Falleine Chemotherapie, in aller Regel in Kom-bination mit einem anderen zielgerichtetenMedikament.

Und wann kommen dann solcheTests zum Einsatz?

Immer dann, wenn sich das Rückfallrisikonicht eindeutig beurteilen lässt. Nehmen wireine Beispielpatientin: Die Frau ist 55 Jahrealt, hat ihre Wechseljahre hinter sich, und dieTumorzellen reagieren ausschließlich aufhormonelle Wachstumssignale. Die Tumor-zellen teilen sich vergleichsweise langsamund sind – bezogen auf ihre innere Struktur– gesunden Zellen noch recht ähnlich. Au-ßerdem ist nur ein Lymphknoten mit Tu-morzellen besiedelt. Diese Befunde lassen da-rauf schließen, dass das Rückfallrisiko inner-halb der nächsten 10 Jahre so niedrig ist, dasses durch eine Chemotherapie nicht weiterabgesenkt werden könnte.

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risiko haben, profitieren von einer Chemo-therapie, weil sich das Rückfallrisiko dadurchzwar nicht auf 0, aber auf bis zu 10 Prozentabsenken lässt. Beträgt das Rückfallrisikogemäß Testergebnis schon weniger als 10 Pro-zent, macht eine Chemotherapie keinen Sinn,denn sie würde keine zusätzliche Risikoab-senkung bringen. Die Patientin würde gege-benenfalls unter den Nebenwirkungen leiden.

Wie sieht es mit Grenzfällen aus?Wenn zum Beispiel das Risiko 9,5

Prozent beträgt?Dann kommt es auf verschiedene Faktorenan. Zwei der vier Tests ordnen Frauen mitgrenzwertigen Befunden in eine dritte Grup-pe ein: das sind Tumore mit intermediärem,also mittlerem Rückfallrisiko. Bei diesenFrauen gibt also selbst ein Multigensignatur-Test keine eindeutige Auskunft über denNutzen einer zusätzlichen Chemotherapie.Trotzdem muss auch in solchen Fällen ge-handelt werden, sprich sich gegen oder füreine Chemotherapie entschieden werden.Das müssen Arzt und Patientin dann ge-meinsam sorgfältig abwägen.

Übernehmen die Krankenkassen dieKosten für Multigensignatur-Tests?

Für einen Test hat der gemeinsame Bundes-ausschuss – also das Gremium, das über dieKostenübernahme durch gesetzliche Kran-kenversicherungen entscheidet – mittlerweilegrünes Licht gegeben. Noch im Laufe desJahres 2019 ist mit der Kostenübernahme zurechnen. ‹‹

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Bei manchen Brustkrebs-Patientinnen stellt sich die Frage, ob nach der Operation neben einer Antihormon-therapie tatsächlich noch eine Chemotherapie notwendig ist. Ganz neuartige Testverfahren auf Grundlagesogenannter Multigensignaturen können bei dieser Entscheidung hilfreich sein.

Was sind eigentlich

Multigensignaturen?Nachgefragt PraxisJournal

Zwei Stunden pro Woche in freierNatur verbessern Gesundheit undWohlbefindenJetzt ist wissenschaftlich erwiesen, was wir ei-gentlich schon immer gewusst haben: Wer sichregelmäßig in freier Natur aufhält, ist gesünderund fühlt sich besser als der stubenhockendeTeil der Menschheit. Dabei geht es nicht inerster Linie um körperliche Aktivität, sondernum den entspannenden Aufenthalt in Parks,Wäldern oder auch am Strand. Während überdie gesundheitsfördernden Effekte von Bewe-gung schon lange geforscht wird, ist die Un-tersuchung möglicher Effekte von Aufent -halten in der Natur ein noch relativ jungesFachgebiet. Wissenschaftler von der Universitätim südenglischen Exeter haben nun heraus-gefunden, dass Menschen, die sich 120 bis 300Minuten pro Woche in der freien Natur auf-halten, sich körperlich und seelisch am bestenfühlen. ❮❮

Vorsorge-Darmspiegelung fürMänner bereits ab 50 JahrenSeit Ende April 2019 können Männer im Rah-men der Darmkrebsvorsorge eine Darmspie-

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Das Menschenmögliche tun.

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Blutendes Zahnfleisch muss nicht sein!

Blutendes Zahnfleisch ist eine häufige Neben-wirkung einer Chemo- oder Strahlentherapie.Die Kariessanierung der Zähne und die sog.

„Professionelle Zahnreinigung“ sind wichtige, aber oft nicht ausreichende Maßnahmen, um

den Mundraum vor starkem Zahnfleisch- bluten zu bewahren.

Die Gingivitis, die leichte und reversible Zahnfleischentzündung, kann sehr gut und innerhalb kürzester Zeit mit Zahnzwischen-

raumbürsten therapiert werden. Voraussetzung dafür sind Bürstchen, die per-

fekt an die unterschiedlich großen Zahn- zwischenräume angepasst sind und die die

Zwischenräume sanft reinigen können.

Die Reduzierung der Entzündungorte im Mundraum hat positive Auswirkungen für

die Mundschleimhaut – weniger Belastung, weniger Zahnfleischbluten.

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gelung in Anspruch nehmen, die von den ge-setzlichen Krankenversicherungen gezahltwird. Bislang stand diese Untersuchung erstallen Versicherten ab 55 Jahren offen. Ab derzweiten Jahreshälfte 2019 werden Männer undFrauen ab 50 Jahren zur Darmkrebsvorsorgeauch schriftlich eingeladen. Denn die Vorsorgebeginnt mit 50 mit einem einmal jährlichmöglichen Test auf verstecktes Blut im Stuhl,und zwar bis zum 54. Lebensjahr. Männersind – weil bei ihnen Darmkrebs häufiger auf-tritt als bei Frauen – schon ab 50 zur Vorsor-ge-Darmspiegelung berechtigt, Frauen ab 55.Die Darmspiegelung wird zweimal alle 10Jahre finanziert. Wenn keine Darmspiegelunggewünscht wird, ist eine Stuhluntersuchungeinmal alle zwei Jahre möglich.❮❮

Wellness mit Vorsicht genießenSich selbst etwas Gutes tun, entspannen unddie Seele baumeln lassen – gerade Menschenmit Krebs profitieren von regelmäßiger Ent-spannung. Gleichzeitig fürchten viele, dassdurch Wärmeanwendungen oder mecha -nische Belastungen bei Massagen die Tumor-erkrankung erneut ausbrechen oder sich be-schleunigen könnte. Wissenschaftler des deut-schen Krebsforschungszentrums in Heidelbergbetonen, dass es für diese Annahmen keinebelastbaren Daten gibt. Allerdings fallen dieindividuellen Reaktionen auf Wellness-An-wendungen sehr unterschiedlich aus. Manchereagieren mit Hautreaktionen und das erhöhteInfektionsrisiko in Schwimmbädern und Well-ness-Einrichtungen kann für Krebspatientenproblematisch sein. Also: Bevor Sie ein Risikoeingehen, sprechen Sie mit uns. ❮❮

Kurz berichtet

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