Aus der Augenklinik - · sich eine Presbyopie oft früher beim Patienten bemerkbar, da ein Ausgleich durch verstärkte Akkommodation nicht mehr länger möglich ist. Kinder und Jugendliche

Aus der

Augenklinik

des Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Burkhard Dick

Bewegungen phaker iris-fixierter intraokularer Lins en in der

Vorderkammer des Auges gemessen mittels optischer

Kohärenztomographie

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Michael Johannes Diether

aus Mainz

2008

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. H. B. Dick

Koreferent: Prof. Dr. med. H. Busse

Tag der Mündlichen Prüfung: 01. Dezember 2009

3

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 8

1.1 Myopie 10

1.2 Hyperopie 10

1.3 Astigmatismus 11

1.4 Epidemiologie von Fehlsichtigkeiten 12

1.5 Korrekturmöglichkeiten von Fehlsichtigkeiten 12

1.5.1 Brille 12

1.5.2 Kontaktlinsen 13

1.6 Refraktiv-chirurgische Verfahren 13

1.6.1 Linsenextraktion 14

1.6.2 Radiäre Keratotomie 14

1.6.3 Photorefraktive Keratektomie 15

1.6.4 Laser-in-situ-Keratomileusis 15

1.6.5 Intraokularlinsen 16

1.6.6 Phake Intraokularlinsen 17

2. Fragestellung 19

2.1 Primäre Zielparameter 21

3. Patienten, Material und Methoden 22

3.1 Die Intraokularlinsen 22

3.1.1 rigide iris-fixierte pIOL (Artisan®) 22

3.1.2 faltbare iris-fixierte pIOL (Artiflex®) 23

3.2 Studiendesign und Patientengut 24

3.3 Die Implantation 24

3.4 Untersuchungsintervall 26

3.5 Berechnung der Brechkraft der pIOL 26

3.6 Messung der Umfeldleuchtdichte 27

4

3.7 Das SL-OCT 28

3.7.1 Optische Kohärenztomographie 28

3.7.2 SL-OCT von Heidelberg Engineering 29

3.8 Durchführung der Untersuchung 32

3.9 Statistische Auswertung 35

4. Ergebnisse 37

4.1 Der Boxplot 37

4.2 Linsentypen 38

4.3 Demographische Auswertungen 39

4.4 Subjektive präoperative Refraktion und

Brechkraft der pIOL 46

4.5 Visus c. c. (präoperativ) 49

4.6 Vorderkammertiefe (präoperativ) 50

4.7 Achsenlänge (präoperativ) 52

4.8 Intraokuläre Distanzen (postoperativ) 53

4.9.1 Myope Patienten mit rigider pIOL 56

4.9.2 Myope Patienten mit faltbarer pIOL 62

4.9.3 Hyperope Patienten mit rigider pIOL 67

4.9.4 Vergleich der Bewegungsabläufe 75

4.9.5 Vergleich der Vorderkammertiefe bei

Akkommodation in Abhängigkeit zum

Patientenalter 77

4.9.5.1 Vergleich der Bewegungsabläufe 84

5. Diskussion 86

5.1 Demographische Daten und

präoperative Parameter 86

5.2 Dynamische Veränderungen 87

5.2.1 Die Vorderkammertiefe 87

5.2.2 Abstand der pIOL zum Hornhautendothel 90

5.2.3 Abstand der pIOL zur kristallinen Linse 91

5

5.3 Optische Kohärenztomographie 93

5.4 Empfehlung 96

6. Zusammenfassung 97

7. Literaturverzeichnis

8. Danksagung

9. Lebenslauf

6

Abkürzungsverzeichnis

a Jahr

ACD siehe VKT (anterior chamber depth)

DIN Deutsche Industrie Norm

DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft

dpt Dioptrien

LASIK Laser-in-situ-Keratomileusis

Max Maximum

Min Minimum

mm Millimeter

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

µm Mikrometer

n Anzahl

OCT optische Kohärenztomographie

pIOL phake Intraokularlinse

PMMA Polymethylmethakrylat

postoperativ nach der Operation

7

präoperativ vor der Operation

p-Wert Überschreitungswahrscheinlichkeit, Irrtumswahrscheinlichkeit

Q1 / Q3 1. / 3. Quartile

Radar Radio detecting and ranging

SL Spaltlampe

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

VKT Vorderkammertiefe

8

1. Einleitung

Das Sehen, die vielleicht wichtigste Sinneswahrnehmung, wird dem Menschen,

wie auch den sehenden Tieren, mit einem komplexen Sinnesorgan vermittelt,

dem Auge (Abb. 1). Orientierung in der Umgebung und Identifizierung von

Objekten wird größtenteils durch den Sehsinn ermöglicht.

Abb. 1: Aufnahme eines menschlichen Auges, photographiert durch eine Spaltlampe. (Seemann 2005)

Dazu stehen dem Sehenden die Farbwahrnehmung, das

Kontrastsehvermögen, das Tiefensehen und besonders die Akkommodation zur

Verfügung. Akkommodation bedeutet das Anpassen der Brechkraft der Linse,

um Objekte klar begrenzt wahrzunehmen. Aufgrund degenerativer

Alterungsprozesse nimmt das Akkommodationsvermögen im Alter ab, so dass

man dann von Alterssichtigkeit oder Presbyopie spricht. Zur Untersuchung des

Sehorgans und besonders der Fehlsichtigkeiten stehen der Augenheilkunde

vielfältige Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, angefangen von der

Visusmessung mittels Sehprobentafeln bis zu modernen computergestützten

Verfahren, wie der optischen Kohärenztomographie. Fortgeschritten wie die

9

Diagnostik ist aber auch die Therapie okulärer Erkrankungen, so dass

intraokulare Operationen heute bereits zum klinischen Standard gehören.

(Grüsser und Grüsser-Cornehls, 2000)

Um einen verwertbaren Sinneseindruck zu erhalten, ist es erforderlich, dass

das Abbild der Umwelt scharf und exakt auf der Netzhaut, dem Sitz der

Sinneszellen, erzeugt wird. Dies geschieht durch das Zusammenspiel der

Elemente des optischen Apparates, der Hornhaut und der Linse mit der

Netzhaut. Bereits kleine Abweichungen in der Funktion oder der Anordnung

dieser Strukturen zueinander führen zu Brechungsfehlern und Fehlsichtigkeiten.

Ausschlaggebend für die Akkommodationsfähigkeit sind die Brechkraft von

Hornhaut und Linse sowie der Abstand zur Netzhaut bzw. die anatomischen

Längenverhältnisse im Auge. Somit sind dies auch wichtige Parameter in der

Diagnostik. Immerhin ist davon auszugehen, dass die Hälfte der Bevölkerung

eine behandlungsdürftige Refraktionsanomalie aufweist. Erschwerend kommt

die Abnahme der Brechkraft hinzu, bedingt durch den Elastizitätsverlust der

Linse, so dass spätestens ab dem 60. bis 70. Lebensjahr so gut wie keine

Akkommodation mehr möglich ist. Weiterhin kommt ab einem Alter von ca. 40

Jahren eine Presbyopie (Altersweitsichtigkeit) hinzu. (BVA-Leitlinien, 2004,

Reuter, 2004)

Gemein ist den Brechungsfehlern, dass sie zu unscharfen Abbildungen auf der

Netzhaut führen. Normalerweise vereinigen sich parallel einfallende

Lichtstrahlen in einem Punkt auf der Netzhaut, idealerweise an der Stelle des

schärfsten Sehens: der Fovea. Man spricht von Emmetropie

(Normalsichtigkeit). Findet die Vereinigung vor der Ebene der Netzhaut statt, so

besteht eine Myopie (Kurzsichtigkeit). Kommt es andererseits hinter der Ebene

der Netzhaut zur Vereinigung der Lichtstrahlen, so besteht eine Hyperopie

(Weitsichtigkeit). Wird ein Gegenstandspunkt strichförmig anstatt punktförmig

auf der Netzhaut abgebildet, spricht man von Astigmatismus

(Stabfehlsichtigkeit).

10

1.1 Myopie

Der Kurzsichtigkeit liegen meistens zwei Ursachen zu Grunde. Zum einen kann

es sich um eine Längenametropie (Langbau des Auges) oder andererseits um

eine Brechwertametropie handeln. Im ersten Fall ist der Augapfel zu lang

(>24,4 mm), im zweiten Fall ist die Brechkraft des optischen Apparates zu groß.

Oft sind beide Aspekte zusammen ursächlich für die Fehlsichtigkeit. Als weitere

Ursachen kommen Erkrankungen im Bereich der Linsenaufhängefasern in

Betracht, wie z. B. das Marfan-Syndrom und traumatische Schädigungen.

Patienten, die an einem Down-Syndrom leiden, einen Keratokonus besitzen

oder ein Glaukom aufweisen, sind auch häufiger betroffen. Äthiologisch wird ein

genetischer Zusammenhang diskutiert (Fledelius, 1983) bzw. eine Entstehung

nach vermehrter Akkommodationsarbeit vermutet. (Ciuffreda und Ordonez,

1995)

Der Fernpunkt liegt beim myopen Patienten mit z. B. 5 dpt bei 1/5 m anstatt wie

beim Emmetropen im Unendlichen. Akkommodationsbreite und Nahpunkt sind

daher unverändert. Somit kann in der Nähe gut gesehen werden, allerdings weit

entfernte Gegenstände werden vor der Netzhaut abgebildet, da sich der

Brennpunkt relativ weit vor der Retina befindet. Somit werden beim

unkorrigierten Patienten weit entfernte Gegenstände unscharf abgebildet.

1.2 Hyperopie

Wie auch bei der Myopie können bei der Weitsichtigkeit Längenabweichungen

und Brechwertabweichungen ursächlich für die Fehlsichtigkeit sein. Genetische

Ursachen werden auch hier angenommen. Die Presbyopie als besondere Form

stellt eine Brechungsametropie dar, da aufgrund der nachlassenden Elastizität

der Linse die Brechkraft abnimmt. Kommt eine Achsenametropie hinzu, macht

sich eine Presbyopie oft früher beim Patienten bemerkbar, da ein Ausgleich

durch verstärkte Akkommodation nicht mehr länger möglich ist. Kinder und

Jugendliche können durch andauernde Akkommodation die Hyperopie

kompensieren.

11

Das Gegenstandsbild wird hinter der Netzhautebene abgebildet, da auch der

Brennpunkt relativ zu weit hinten liegt. Ein unscharfes Bild ist auch hier die

Folge. Dies kommt dadurch zustande, dass der Augapfel zu kurz oder die

Brechkraft durch eine zu flache Kornea oder eine elastizitätsreduzierte Linse zu

gering ist.

1.3 Astigmatismus

Beim Astigmatismus sind keine Achsenanomalien für den Refraktionsfehler,

sondern Brechungsunterschiede in der Hornhaut ursächlich. Die Hornhaut ist

nicht exakt rotationssymmetrisch aufgebaut, so dass i. d. R. die vertikale

Krümmung der horizontalen überlegen ist. Ein pathologischer Astigmatismus ist

definiert als ein Brechungsunterschied innerhalb der Hornhaut von mehr als 0,5

dpt. Unterschieden werden ein regulärer und irregulärer Astigmatismus. Beim

regulären stehen die Meridiane der Hornhaut senkrecht zueinander und

unterscheiden sich in ihrer Brechkraft. Beim Astigmatismus nach der Regel

weist der vertikale Median eine stärkere Brechung auf als der horizontale.

Seltener ist der Astigmatismus gegen die Regel, bei dem der horizontale

Meridian stärker lichtbrechend ist als der vertikale. Ebenso kann es zu einer

Mischform kommen, bei der ein Meridian hyperop und der andere myop ist. Der

irreguläre Astigmatismus liegt vor, wenn verschiedene Bezirke auf der Hornhaut

eine unterschiedliche Brechung aufweisen, hervorgerufen z. B. durch

Narbenbildung. Neben der Vererbung wird vermutet, dass der dauerhafte Druck

des Oberlids für die Entstehung der Wölbungsunterschiede in der Hornhaut

verantwortlich sein könnte. (Grehn, 2003) Hornhautnarben und Erkrankungen,

die morphologisch auf die Hornhaut einwirken, wie z. B. ein Keratokonus,

können ebenfalls einen Astigmatismus hervorrufen. (Reuter, 2004)

12

1.4 Epidemiologie der Fehlsichtigkeiten

Die Korrektur von Fehlsichtigkeiten stellt heute eine der Hauptaufgaben der

Augenheilkunde dar und ist somit im Fokus von Forschung und Entwicklung.

Dies ergibt sich aus dem Umstand, dass ca. die Hälfte der Bevölkerung

Fehlsichtigkeiten aufweist und diese „Zahl“ verbunden mit der

demographischen Entwicklung, zunimmt. 1929 veröffentlichte bereits A. Betsch

eine große Studie, die an 24.000 Augen durchgeführt wurde. Studien zeigen,

dass die knappe Mehrheit der Bevölkerung normalsichtig ist. Ungefähr 35%

sind hyperop und ca. 20% sind myop. Die Verteilung ist aber wahrscheinlich

nicht gleich bleibend, so dass alle sieben Jahre mit einer Zunahme der

Prävalenz der Fehlsichtigkeit um ein Prozent zu rechnen ist. (Weale, 2002)

Ansteigen wird auch der Anteil der Patienten mit Astigmatismus von 20%

ausgehend. (Farbrother et al., 2004) Des Weiteren nimmt die Fehlsichtigkeit bei

den Patienten im Laufe ihres Lebens meistens zu. So bleibt eine Myopie bei nur

ca. 15% bis 20% der Patienten zeitlebens stabil. (Leibowitz et al., 1980)

1.5 Korrekturmöglichkeiten von Fehlsichtigkeiten

1.5.1 Brille

Fehlsichtigkeiten werden schon seit über 2000 Jahren noninvasiv korrigiert. Bis

heute sind brechende Glasmedien die häufigsten Hilfsmittel. Kaiser Augustus

soll schon geschliffene Halbedelsteine genutzt haben. Von diesen

transparenten Halbedelsteinen, genannt „Berylle“, leitet sich auch

ethymologisch die heutige Bezeichnung Brille ab. (Brockhaus, 1987) Die

eigentlichen Vorläufer der heutigen Brillen kamen über Italien nach Europa. Mit

Erfindung des Buchdrucks durch den Mainzer Johannes Gutenberg in der Mitte

des 15. Jahrhunderts wurden Brillen immer wichtiger, da das Lesen und damit

das Teilhaben an Informationen nun immer mehr Menschen zugänglich

gemacht wurde. Vielleicht liegt hier die Wurzel unserer heutigen

Informationsgesellschaft. Brillen helfen Patienten, die an Myopie oder

13

Hyperopie leiden. Aber auch ein Astigmatismus kann durch zylindrische Gläser

oft korrigiert werden. Brillen haben ihren Vorteil darin, dass sie technisch fast

ausgereift sind, eigentlich keine Nebenwirkungen haben und nahezu von jedem

Patienten leicht zu benutzen sind. Zusätzlich sind Brillen kostengünstig und

weltweit verfügbar. Nachteile ergeben sich durch die Einschränkung des

Gesichtsfeldes, der Vergrößerung und Verkleinerung der Abbildung,

druckbedingte Hautirritationen und die Veränderung des Erscheinungsbildes.

1.5.2 Kontaktlinsen

Haftschalen, die direkt auf der Hornhaut aufliegen, sind heute eine der

häufigsten Alternativen zur Brille. Kontaktlinsen, die nur noch aus einem

optischen Teil bestehen, d. h. über keinen Halteapparat („Haptik“) verfügen,

werden seit Mitte des 20. Jahrhunderts verwendet. Sie haben den Vorteil, dass

sie das Gesichtsfeld nicht einschränken, ästhetisch neutral sind und auch nicht

beschlagen. Als Nachteil hat sich allerdings die Abschirmung der Kornea

erwiesen. Durch die so erzeugte Hypoxie der Hornhaut können dort Gefäße

einsprossen, obwohl normalerweise keine Gefäße in der Hornhaut sind. Durch

den ständigen Kontakt zur Hornhaut können auch leichter Erosionen

hervorgerufen werden. Des Weiteren kann es zu einer Abschwächung des

Lidreflexes kommen. Kontaktlinsen kommen auch nur für Patienten in Frage,

die die Technik des Einsetzens, Reinigens und Herausnehmens der

Kontaktlinse beherrschen können.

1.6 Refraktiv-chirurgische Verfahren

Gegenüber den Sehhilfen sind die chirurgischen Optionen als invasive

Verfahren mit den entsprechenden Risiken verbunden und erfordern auch einen

hohen personellen und technischen Aufwand, wodurch die Kosten hier deutlich

höher sind. Auf der anderen Seite kann dabei sehr gut Patienten mit starken

Fehlsichtigkeiten ästhetisch neutral geholfen werden.

14

1.6.1 Linsenextraktion

Die Anfänge dieses chirurgischen Teilgebietes liegen im 17. Jahrhundert, als so

genannte Starstecher durch die Lande zogen und die Augenlinse verlagerten,

indem sie in den Glaskörperraum gedrückt wurde. Natürlich waren zu dieser

Zeit anästhetische oder sogar hygienische Verfahren eher unbekannt, sodass

man von einer hohen Komplikationsrate ausgehen darf. Heute allerdings ist der

Linsenaustausch in der Kataraktchirurgie ein gängiges und etabliertes

Verfahren. Zahlenmäßig gehört die Katarakt-OP zu den weltweit am häufigsten

durchgeführten Eingriffen. Hierbei wird zwischen einer extrakapsulären

Kataraktextraktion, mit Erhalten der hinteren Kapsel, und einer intrakapsulären

unterschieden. Bei letzterer Technik wird die Linse mit Kapsel entfernt. Ein

anderes Verfahren stellt die Phakoemulsifikation dar, bei dem das

Linsenmaterial durch Ultraschall emulgiert und danach entfernt wird.

Gemeinsam ist den verschiedenen Verfahren, dass sich die Implantation einer

Intraokularlinse anschließt. Obwohl beide Verfahren sehr anspruchsvoll und

aufwendig sind, können sie heute gut durchgeführt werden.

Auch um refraktive Fehler zu korrigieren, kann die Linse im Rahmen eines

refraktiven Linsenaustauschs entfernt werden. Allerdings ist dies sehr sorgfältig

abzuwägen, da die natürliche Akkommodationsfähigkeit verloren geht.

1.6.2 Die radiäre Keratotomie

Dieses von Sato 1953 publizierte Verfahren nutzt das Setzen von Inzisionen

(kleine Einschnitte), um die Spannung innerhalb der Hornhaut zu verändern. So

nimmt die Hornhaut eine neue Form an und verändert ihre brechenden

Eigenschaften. Heutzutage haben allerdings bessere und sicherere Verfahren

diese Technik weitestgehend abgelöst. Aufgrund der Treffungenauigkeit,

tageszeitlichen Refraktionsschwankungen und progressiver Hyperopie hat die

DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft) diese Technik als obsolet

eingestuft. Zu erwähnen ist auch die Gefahr, dass durch Narbenbildung nach

dem Setzen der Inzisionen ein Astigmatismus begünstigt wird. Lediglich zur

15

Behandlung der Myopie und des Astigmatismus wird dieses Verfahren noch

gewählt. (Collins und Augustin, 1997, Kanski, 2004, Weiß, 2005)

1.6.3 Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Um Myopien bis zu sechs dpt, Astigmatismen bis zu drei dpt und leichte

Hyperopien zu behandeln, kann dieses Verfahren gewählt werden. Mittels eines

Excimerlasers kann ein definierter oberflächlicher Anteil der Hornhaut abladiert

werden. Das Gewebe verdampft in Bruchteilen von Sekunden durch die

zugeführte Energie. Wird zentral anterior Substanz entfernt, wird die Hornhaut

flacher und im Bereich von zwei dpt bis sechs dpt können Myopien gut

behandelt werden. Zehn µm Ablation korrigieren ungefähr eine Dioptrie. Das

periphere Abtragen von Substanz führt gegensätzlich zu einer Ansteilung des

zentralen Anteils, was zur Behandlung der Hyperopie dient. Mögliche

Komplikationen sind subepitheliale Hornhauttrübungen (Haze),

Visusminderungen, Abnahme der Kontrastempfindlichkeit sowie langsam

verheilende Epitheldefekte. Seit Einführung der LASIK-Technik (s. u.) ist dieses

Verfahren besonders bei Patienten mit dünnen Hornhäuten und LASIK-

Unverträglichkeit indiziert. (Collins und Augustin, 1997, Kanski, 2004)

1.6.4 Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

Dieses Verfahren kann in Abhängigkeit von der Hornhautdicke bei Myopien bis

zu zehn dpt, Astigmatismen bis zu drei dpt und Hyperopien bis zu drei dpt

eingesetzt werden. Somit bietet es eine größere Bandbreite als die PRK. Mit

Hilfe eines Mikrokeratoms wird eine Hornhautlamelle von ca. 150 µm Dicke und

einem Durchmesser von sieben bis neun Millimetern geschnitten, die nasal

weiterhin mit der peripheren Hornhaut verbunden ist. Somit entsteht ein sehr

dünner Deckel („Flap“), der umgeklappt werden kann, so dass der Laser direkt

die nun freigelegten tieferen Hornhautschichten abladieren kann. Am Ende

muss der Flap nur zurückgeklappt und korrekt positioniert werden. Auch hier

16

wird wie bei der PRK mit einem Excimerlaser gearbeitet. Weitere Vorteile dieser

Technik sind die kaum vorkommende „Haze“-Bildung, weniger Schmerzen und

eine schnellere optische Rehabilitation. Risiken stellen Schnittfehler und die

Perforationsgefahr dar. Die guten Ergebnisse haben die LASIK zu dem am

häufigsten durchgeführten Verfahren in der refraktiven Chirurgie gemacht. Die

PRK und das LASIK-Verfahren sind irreversibel, was dem Patienten in der

Aufklärung klar und deutlich verständlich gemacht werden muss. (Kanski, 2004,

Weiß, 2005)

1.6.5 Intraokularlinsen

Kann aufgrund z. B. einer dünnen Hornhaut kein laserrefraktives Verfahren

(PRK oder LASIK) durchgeführt werden, leidet ein Patient an einer Myopie über

zehn dpt oder einer Hyperopie über fünf dpt, empfiehlt sich die Implantation

einer intraokular positionierten Kunstlinse. Diese als Hinterkammer- und

Vorderkammerlinsen zur Verfügung stehenden Linsen werden chirurgisch in

das Auge eingeführt, positioniert und können jederzeit ersetzt oder entfernt

werden. Somit ist die Reversibilität ein neuer Aspekt in der refraktiven Chirurgie,

der seit Mitte des letzten Jahrhunderts Einzug gehalten hat. Fixiert werden die

Intraokularlinsen im Kapselsack („in the bag“) oder im Sulcus ciliaris bei den

Hinterkammerlinsen. Vorderkammerlinsen werden auf der Iris oder im

Kammerwinkel fixiert. Der Londoner Augenarzt Sir Harold Ridley entwickelte

eine erste Kunstlinse als er bemerkte, dass Glassplitter des Cockpits in den

Augen von Piloten keine Abstoßungsreaktionen hervorriefen. Am 29. November

1949 implantierte er die erste Intraokularlinse (Hinterkammerlinse) aus PMMA.

In den nachfolgenden Jahren wurden dann die ersten Vorderkammerlinsen von

u. a. Baron, Strampelli und Choyce entwickelt. Die größten Komplikationen

stellten damals Entzündungsreaktionen und Luxationen der Linsen dar.

Ebenfalls zur Mitte des 20. Jahrhunderts wurden iris-fixierte Linsen entwickelt

(1953 Collar Stud Lens von Epstein). Nachteil der ersten Kunstlinsen (Maltese

Cross Lens und die Copeland Lens) war, dass sie aufgrund ihrer

Haptikkonfiguration zu Pigmentdispersions-Glaukomen, Irisepitheldefekten und

17

chronischen Reizungen führten. (Auffarth und Apple, 2001) Dazu kam eine

hohe postoperative Komplikationsrate mit Pupillenovalisation und Pupillarblocks

mit dem dazugehörigen Glaukom. Zu klein gewählte Haptiken hingegen führten

zur Rotation der Intraokularlinse und nachfolgenden Endothelzellschäden. Den

Durchbruch dieser Technik schafften die in den 1980er Jahren entwickelten

phaken IOL von Worst (Iris Claw Lens) und Fechner, sowie die etwas später

entwickelten Linsen von Baikoff in Russland. (Dick und Tehrani, 2004)

1.6.6 Phake Intraokularlinsen

Angeboten werden einstückige IOL („one-piece-IOL“), bei denen Optik und

Haptik aus dem gleichen Material bestehen sowie dreistückige IOL („three-

piece-IOL“), die verschiedene Materialien für Haptik und Optik aufweisen und

über entsprechende Verbindungsstellen verfügen. Die Linsen bestehen

üblicherweise, wie schon bei Ridley, aus PMMA (Polymethylmethakrylat), aus

Silikon oder Collamer (eine Mischung aus Kollagen und Hydrogel). Für die

Hinterkammer stehen zurzeit eine Collamer-PIOL (ICL, Staar Monrovia, CA,

USA) und eine Silikon-PIOL (PRL, CibaVision) zur Verfügung.

Hinterkammerlinsen haben gegenüber den Vorderkammerlinsen den Vorteil,

dass sie ein geringes Endothelkontaktrisiko aufweisen und seltener störende

Lichtsensationen hervorrufen. Komplikationen können sich aus dem Kontakt zur

kristallinen Linse (Katarakt), Irispigmentabrieb (Glaukom) sowie durch einen

Winkelblock (Glaukom) ergeben.

Vorderkammerlinsen, die an der Iris fixiert sind (Abb. 2) und als einteilige starre

Irisklauenlinse aus PMMA (Artisan®, Ophtec, Groningen, Niederlande,

vertrieben als Verisyse von Advanced Medical Optics aus Santa Ana, CA, USA)

oder als dreiteiliges flexibles Modell Artiflex® (Ophtec, Groningen, Niederlande)

zur Verfügung stehen, sind Gegenstand dieser Arbeit.

18

Abb. 2: Übersichtsaufnahme der Vorderkammer eines myopen Auges mit implantierter pIOL (Artiflex®). Abbildung zeigt

die Darstellung durch das Visante®-OCT der Fa Zeiss. Der Verankerungsbereich der pIOL in der Iris ist durch die roten

Pfeile angezeigt.

19

2. Fragestellung

Nach wie vor gehört die Implantation einer pIOL zwecks Korrektur einer

Fehlsichtigkeit nicht zum Standard jeder augenheilkundlichen Abteilung. In

Deutschland werden dementsprechend auch relativ wenige Patienten operiert.

Inzwischen ist es aber möglich, eine höhere Anzahl von Augen und auch den

Verlauf nach der Operation zu untersuchen. Aufgrund der Entwicklung neuer

Diagnosegeräte bietet sich jetzt auch die Möglichkeit, noninvasiv das Verhalten

der pIOL im Auge des Patienten zu untersuchen.

Das Augenmerk dieser Arbeit richtet sich dabei auf zwei Aspekte: Zum einen ist

es wichtig, genaue Erkenntnisse über die Bewegung der pIOL zentral in der

Vorderkammer zu dokumentieren. Wie schon erwähnt kann jeder ungewollte

Kontakt der Linse mit dem Endothel, der Iris oder der kristallinen Linse zu

schweren Schäden am Auge führen. Auf der anderen Seite können die

Ergebnisse dazu beitragen, die Entwicklung von Prognoseprogrammen zu

unterstützen.

Weil das Auge als Teil eines lebendigen Organismus auch ständigen

dynamischen Veränderungen unterworfen ist, muss dies bei der OP-Indikation

berücksichtigt werden.

Innerhalb eines Jahres wurden Patienten, die eine rigide oder faltbare iris-

fixierte pIOL erhalten hatten, untersucht. Gemessen wurde der Abstand der

pIOL zu intraokulären anatomischen Marken (Endothel zentral und

Linsenepithel zentral). Außerdem wurde die Vorderkammertiefe, gemessen

vom Hornhautendothel zum Linsenepithel, erfasst. Um verschiedene äußerliche

Bedingungen zu untersuchen, fanden die Messungen in Akkommodation,

Desakkommodation sowie bei drei verschiedenen Lichtverhältnissen statt.

Die Patienten wurden im Zeitraum von 2000 bis 2005 operiert. Als

Ausschlusskriterien galten:

# instabile Fehlsichtigkeit (d. h. die Refraktion war über ein Jahr nicht

stabil)

# Anisometropie

20

# Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts

# eine Endothelzellzahl < 1500 Zellen/mm2

# einer Vorderkammertiefe (VKT) < 3mm

# abnormale Iris

# Pupillendeformationen

# chronische Uveitis

# Katarakt

# ein Augeninnendruck > 21 mmHg

# Netzhautablösung

# Makuladegeneration

# Einnahme von Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppresiva

# Schwangerschaft

# Pupillenweite (gemessen bei einem Lux) sollte die Größe der Linsenoptik

nicht überschreiten

Die Patienten wurden jeweils zu einem ca. einstündigen Untersuchungstermin

eingeladen und mit dem SL-OCT (Slit-lamp optical coherence tomography) der

Firma Heidelberg Engineering (früher 4optics) in der Augenklinik Mainz von mir

untersucht. Nach Eingabe der Patientendaten (Name und Geburtsdatum) wurde

dem Patienten der Ablauf der Untersuchung geschildert. Ich begann jeweils mit

der Messung bei photopischem Licht und Akkommodation. Dazu bot ich dem

Patienten ein Fixierziel (weißer Schirm mit schwarzem Kreuz) in 30 cm

Entfernung zu seinem Auge an. Danach folgte jeweils die Messung mit

denselben Bedingungen, wenn der Patient auch im zweiten Auge eine pIOL

hatte. Wenn dies der Fall war, maß ich immer zuerst das rechte, dann das linke

Auge. Danach folgte die Messung bei photopischem Licht und

Desakkommodation. Hierzu bekam der Patient ein Fixierziel in fünf Metern

Entfernung angeboten (schwarzer Punkt auf weißem Schirm). Dann wurde der

Raum abgedunkelt und nach ca. drei Minuten die Messung mit mesopischem

Licht und Desakkommodation fortgesetzt. Im Anschluss daran wurde das Licht

gelöscht und wiederum nach drei Minuten Pause die letzte Messung bei

skotopischem Licht und Desakkommodation durchgeführt. Die dreiminütigen

Pausen waren notwendig, damit sich das Auge an die neuen Lichtverhältnisse

adaptieren konnte. Die Messung in Akkommodation fand zuerst statt, da diese

21

am anstrengensten für den Patienten war. Bei mesopischem und skotopischem

Licht bot ich dem Patienten einen kleinen Lichtpunkt in fünf Metern Entfernung

als Fixierziel an. Die Definition der Umfeldleuchtdichte ist in Kapitel 3.6

(Messung der Umfeldleuchtdichte) beschrieben.

2.1 Primäre Zielparameter

Die Vorwärts- und Rückwärtsbewegung der pIOL wurde bei hellem

Umgebungslicht (photopisch) bei Akkommodation und Desakkommodation

erfasst. Bei Dämmerungslicht (mesopisch) und Dunkelheit (skotopisch) wurde

in desakkommodativer Einstellung gemessen. Vergleichend wurden präoperativ

erhobene Daten statistisch ausgewertet, um Zusammenhänge aufzuzeigen.

Wichtig ist für den Patienten die Sicherheit, so dass er lange von dieser

Operation profitieren kann, ohne Nachteile in Kauf nehmen zu müssen. Die

Operation, die an einem gesunden Organ durchgeführt wird, muss hohe

Sicherheitskriterien erfüllen, so dass Folgeschäden vermieden werden und die

Unversehrtheit des Auges gewahrt bleibt.

22

3. Patienten, Material und Methoden

3.1 Die Intraokularlinsen

3.1.1 Rigide iris-fixierte pIOL („Artisan ®“)

Abb. 3: Auge mit implantierter Artisan®-Linse der Firma Ophtec

Die unter dem Namen Verisyse (früher auch Worst Iris Claw Lens) vertriebene,

an der Iris befestigte pIOL, ist die am häufigsten verwendete

Vorderkammerlinse (Abb. 3). Es handelt sich hierbei um eine einteilige

sphärische Linse aus PMMA. Sie kann zur Myopie- (Abb. 4), Hyperopie- (Abb.

5) und Astigmatismuskorrektur implantiert werden. Für die

Astigmatismuskorrektur stehen torische Modelle zur Verfügung. Zur

Myopiekorrektur im Brechkraftbereich von drei dpt bis 15,5 dpt steht ein Modell

mit sechs mm konvex-konkaver Optik zur Verfügung (Gesamthöhe 0,95 mm).

Des Weiteren steht für die Korrektur einer Myopie im Bereich von drei dpt bis

23,5 dpt ein Modell zur Verfügung, das einen Durchmesser von fünf mm bei

einer konvex-konkaven Optik aufweist (Gesamthöhe 1,04 mm). Um eine

Hyperopie im Bereich von einer dpt bis zwölf dpt zu korrigieren, wird eine Linse

mit bikonvexer Optik mit einem Durchmesser von fünf mm angeboten

(Gesamthöhe 1,0 mm). Der Gesamtdurchmesser, d. h. zusammen mit der

23

Haptik, beträgt jeweils 8,5 mm, wobei die Modelle mit der fünf mm Optik auch

mit einem Gesamtdurchmesser von 7,5 mm hergestellt werden. (Dick und

Tehrani, 2004)

Abb. 4: Modell für myope Augen der Firma Ophtec

Abb. 5: Modell für hyperope Augen der

Firma Ophtec

3.1.2 Faltbare iris-fixierte pIOL („Artiflex ®“)

Abb. 6: Auge mit implantierter Artiflex®-Linse der Firma Ophtec

Eine Neuerung stellt die faltbare dreiteilige Artiflex®-Linse dar (Abb. 6, 7), die

über eine sechs mm Silikonoptik verfügt. Sie kann zur Myopiekorrektur im

Brechkraftbereich von zwei Dioptrien bis zwölf Dioptrien genutzt werden. Die

Haptik besteht bei ihr aus PMMA. Vorteil dieser Linse ist, dass sie

zusammengerollt werden kann und somit gegenüber dem rigiden Modell über

eine kleinere Inzision (3,0 – 3,2 mm) implantiert wird. Es handelt sich hierbei um

eine selbstdichtende Hornhauttunnelinzision. Dadurch wird das Risiko für die

Induktion eines Astigmatismus gesenkt.

24

Abb. 7: Artiflex®-Linse der Firma Ophtec

3.2 Studiendesign und Patientengut

Ziel dieser retrospektiven Studie war es, den Abstand, in welchem sich die

Linse im Auge zu benachbarten anatomischen Strukturen verhält, zu

untersuchen. Die Studie wurde mit 42 Patientinnen und Patienten durchgeführt.

So ergab sich eine Anzahl von 77 Augen, da die meisten Patienten an beiden

Augen operiert wurden (35 Patienten beidseits operiert und 7 Patienten an

einem Auge).

3.3 Die Implantation

Die Operationen wurden jeweils in den Operationssälen der Universitäts-

Augenklinik in Mainz durchgeführt. Operiert wurde nach modernen und

anerkannten Standards der refraktiven Chirurgie. Ein überwiegender Teil der

Patienten wurde vor der Implantationsoperation laserchirurgisch behandelt. Mit

der sogenannten Iridotomie wird ein zusätzlicher Kammerwasserabflussweg

durch die Iris (in der Regel in Zwölf-Uhrposition) geschaffen, um einem

späteren Pupillarblock vorzubeugen. Die Operation wurde in Vollnarkose

durchgeführt.

25

Nach erfolgter Anästhesie wurde das Operationsgebiet desinfiziert und

gereinigt. Dazu wurde der Bindehautsack mit Polyvidon-Jodlösung ausgespült.

Danach folgten drei Schnitte, um den Zugang zum Innern des Auges zu

ermöglichen. Ein fünf mm bis 5,5 mm langer sklerokornealer Tunnelschnitt in

Zwölf-Uhrposition diente zum Durchlass für die pIOL. Er verläuft invers

bogenförmig im Bereich der Sklera. Zwei weitere Schnitte auf Zwei- und Zehn-

Uhrposition sorgen als so genannte Parazentesen dafür, dass der Operateur

beidhändig im Auge arbeiten kann und durch sie Instrumente einführen und

bedienen kann.

Der eigentliche sklerokorneale Tunnelschnitt vollzieht sich in folgender

Reihenfolge. Begonnen wurde mit einem 300 µm tiefem Vorschnitt in die

Sklera. Danach folgte ein zwei mm langer Schnitt durch die Sklera in die

periphere Hornhaut. Dieser verläuft oberflächenparallel und wurde mit einem

Diamanttellermesser geführt. Danach wurde eine Klinge durch den so

präformierten Kanal geführt und die Vorderkammer des Auges eröffnet. Dieser

Schnitt ist selbstdichtend, da die Öffnung durch den Augeninnendruck selbst

verschlossen werden kann. Kommt dieser Selbstverschluss nicht zu Stande,

kann die Öffnung durch eine Einzelkreuzstichnaht mit einem in der Bindehaut

versenkten Vincrylfaden verschlossen werden. Bei der faltbaren iris-fixierten

pIOL wurde eine 3,0 – 3,2 mm selbstdichtende Hornhauttunnelinzision

durchgeführt.

Um ein Kollabieren der Vorderkammer zu vermeiden und damit die

empfindlichen intraokulären Strukturen zu schützen und die natürliche Form der

Vorderkammer zu erhalten, wurde während der Operationen ein Viskoelastikum

injiziert und am Ende wieder entfernt.

Eingeführt wurde die Linse über den Schnitt in Zwölf-Uhrposition. Da sie in

vertikaler Lage eingeführt wurde, musste sie anschließend im Auge, mit Hilfe

des „Artisan Lens Manipulators“ und des „Artisan Implantation Forceps“, in die

Horizontale gedreht werden. Danach wurde sie auch mit diesen Instrumenten in

der optischen Achse des Auges zentriert. Fixiert wurde sie im Gewebe der Iris

durch die Verwendung einer Enklavationsnadel.

Der Operateur orientierte sich beim Fixieren und Ausrichten der pIOL an einer

vor der Operation angefertigten Skizze mit entsprechenden Landmarken der

anatomischen Strukturen des Patientenauges. (Weiß, 2005)

26

3.4 Untersuchungsintervall

Neben der präoperativen Untersuchung wurden postoperative Untersuchungen

nach folgendem Schema durchgeführt: Untersucht wurden die Patienten einen

Tag nach der OP, sowie eine und vier Wochen danach. Die nächsten

Untersuchungen fanden drei und sechs Monate nach der Implantation statt. Ab

dann wurde jedes Jahr nach der Operation eine Kontrolluntersuchung

durchgeführt. Dazu kamen die Untersuchungen, die Gegenstand dieser Arbeit

sind.

3.5 Berechnung der Brechkraft der pIOL

Die exakte Festlegung der Brechkraft der pIOL wurde vom Hersteller (Ophtec,

Groningen, Niederlande) selbst durchgeführt. Verwendet wird eine von Van der

Heijde (1989) aufgestellte Formel zur Berechnung von PMMA-Linsen in phaken

Augen. (Dick et al., 2003)

Folgende Daten werden zur Berechnung der Linsenbrechkraft benötigt:

1. die manifeste objektive Refraktion

2. Korrekturwert der manifest subjektiven Refraktion bei einem

Vertexabstand von zwölf mm

3. Vorderkammertiefe

4. Zylinderstärke und Zylinderachse

5. Keratometrisch ermittelte Daten

Formel nach Van der Heijde:

dkn

n

Pkn

nPIOL

s ′−+

+=

)/()/(

27

PIOL Brechkraft der pIOL („Power“)

n Brechungsindex von 1,336 (Kammerwasser)

k Keratometriewert der Hornhaut [dpt]

sP sphärisches Äquivalent der Kornea

d′ Distanz [mm] zwischen pIOL und Hornhaut, korrigiert um acht mm

Der Vorschlag des Herstellers wurde dem Operateur zur Begutachtung

zugesandt. Somit bleibt die Entscheidung für die einzusetzende Brechkraft auch

weiterhin beim behandelnden Arzt.

3.6 Messung der Umfeldleuchtdichte

Mithilfe des Luxmessers (Beleuchtungsmesser, Fa. Voltcraft) wird die

Beleuchtungsstärke gemessen. Licht erzeugt in einem photoelektrischen

Empfänger einen Photostrom. Dieser Strom ist proportional zur

Beleuchtungsstärke. Ein Milliamperemeter (Gerät zur Messung der Stärke

dieses Stroms), das in Lux geeicht ist, gibt dann den Beleuchtungswert an. Die

Umgebungshelligkeit wird nach Luxwert in photopisch, mesopisch und

skotopisch eingeteilt (Tab. 1). (Colvard, 2003, Rosen et al., 2002) Vereinfacht

entspricht Tageslicht dem photopischen Bereich. Mesopisch entspricht

ungefähr dem dunklen Dämmerungslicht und Dunkelheit entspricht dem

skotopischen Bereich. Bei skotopischen Bedingungen werden auf der Netzhaut

des Auges nur die Stäbchenzellen gereizt, während bei mesopischem Licht

zusätzlich Zapfenzellen gereizt werden.

Tab.1: Tabellarische Übersicht zur Einteilung der Umfeldleuchtdichte

skotopisch mesopisch photopisch

Luxwert <0,05 0,05 - 50 >50

28

3.7 Das SL-OCT

3.7.1 Optische Kohärenztomographie

Die optische Kohärenztomographie als Diagnoseinstrument bietet gegenüber

anderen etablierten Verfahren wie dem Ultraschall oder der

Scheimpflugphotographie-Technik einige Vorteile. Das Patientenauge wird nicht

berührt im Gegensatz zur Ultraschalltechnik. Des Weiteren stehen dem

Untersucher Bilder in hoher Auflösung (zehn µm) direkt zur Verfügung. Das

Verfahren wurde zuerst für die Untersuchung der Hinterkammer genutzt. (Izatt

et al., 1994) Dabei wurde ein Laser mit der Wellenlänge von 820 nm verwendet.

Seit 2001 stehen auch Geräte zur Erfassung der Vorderkammer zur Verfügung,

die mit einer Wellenlänge von 1310 nm arbeiten. Ähnlich wie beim Radar

werden vom Sender Lichtwellen erzeugt, die immer, wenn sie auf eine

Oberfläche treffen, reflektiert werden. Je nach Beschaffenheit der Oberfläche

und verwendeter Wellenlänge ist die Reflektion unterschiedlich. Um eine

räumliche Auflösung zu erhalten, werden die Zeiten, die die Lichtwellen

benötigen, um wieder durch Reflektion zum Detektor zurückzugelangen,

berechnet. Je länger eine Welle benötigt, umso weiter ist der zurückgelegte

Weg. Obwohl das Prinzip einfach klingt, ist ein hoher technischer Aufwand

nötig, um die eintreffenden Wellen klar ordnen zu können, schließlich bewegen

sie sich mit Lichtgeschwindigkeit und die Laufzeitunterschiede sind

dementsprechend minimal (im Bereich von Femtosekunden). Im Detail bedeutet

das, dass der Laufzeitunterschied für sich alleine zu gering ist, um detektiert

werden zu können. Aus diesem Grund werden zwei Prinzipien miteinander

kombiniert: Kohärenz und Interferenz. Von einer Lichtquelle wird kohärentes

Licht emittiert, d. h. Licht gleicher Wellenlänge und gleicher Schwingungsart.

Dieser Lichtstrahl wird nun geteilt. Ein Teil des Strahls wird von einem Spiegel

direkt zum Detektor zurückreflektiert, er stellt den Referenzstrahl dar. Der

andere Teil des ausgesendeten Lichtstrahls trifft auf das zu untersuchende

Auge und wird von den verschiedenen Strukturen im Auge reflektiert und zurück

zum Detektor geschickt, der sogenannte „Probenstrahl“. Im Detektor kommen

29

die Lichtstrahlen zu unterschiedlichen Zeitpunkten an. Referenz- und

Probenstrahl sind dann nicht mehr kohärent. Somit sorgen kleinste

Zeitverschiebungen für die Ausbildung von Interferenzmustern, die mit einem

Interferometer (ähnlich dem Michelson Interferometer) erfasst werden können.

Diese Interferenzmuster ermöglichen es, die unterschiedlichen Laufzeiten zu

unterscheiden. Auf diese Weise kann auf die Entfernung zurückgeschlossen

werden. Ohne die Interferenzmuster wären die Unterschiede zu gering, um

erkannt zu werden. Angegeben werden keine Absolutentfernungen von Auge

zu Detektor, sondern relative Entfernungen der Augenstrukturen zueinander.

Diese reichen aus, um die intraokulären Abstände zu bestimmen bei sehr hoher

Auflösung (ca. zehn µm). Aus diesem Grund muss eine integrierte Software die

Daten aufbereiten und dem Untersucher optisch aufbereitet zur Verfügung

stellen. Letztendlich erhält der Untersucher ein Schnittbild durch die

Vorderkammer, das vergrößert aber maßstabsgerecht ist. Zusätzlich kann er

über die Farbkodierung Informationen über die Oberflächenbeschaffenheit der

entsprechenden Strukturen erhalten. Nachteil dieser Technik ist, dass man

nicht den Bereich hinter der Iris erfassen kann, weil die Iris als Barriere für die

Lichtwellen wirkt. (HeidelbergEngineering, 2005)

Licht wurde hier als Welle beschrieben, obwohl selbstverständlich auch

Teilcheneigenschaften dem Licht zugeschrieben werden (der Dualismus des

Lichts, formuliert durch I. Newton und C. Huygens).

3.7.2 SL-OCT von Heidelberg Engineering

Dieses zuvor beschriebene Prinzip macht sich das SL-OCT zu Nutze. Das in

dieser Studie verwendete Gerät (Abb. 8) ermöglichte es mir, hochauflösende

Bilder der Vorderkammer mit implantierter pIOL zu machen.

30

Abb. 8: Verwendetes SL-OCT Gerät im kompletten Aufbau mit der Spaltlampe (HeidelbergEngineering, 2006)

Das Messgerät ist an einen PC sowie eine Spaltlampe angeschlossen. Über die

Spaltlampe wird das Diagnosefeld eingestellt und mit Hilfe des Bildschirms die

Bildauswahl getroffen. Die integrierte Auswertungssoftware ermöglicht es dann,

Strecken, Flächen und Winkel im Bild zu bestimmen. Während ein Schnittbild

durch die Vorderkammer (Abb. 9, 10) einen Überblick repräsentiert (B-Scan),

kann auch jede einzelne Messung als Kurvendarstellung (A-Scan) angezeigt

werden. Dies bietet den Vorteil, dass noch genauer die Reflektionen den

Strukturen zugeordnet werden können. Vergleiche von metrischen Angaben

müssen immer im Zusammenhang mit den verwendeten Brechungsindizes

gesehen werden. In dieser Studie wurde ein Index von 1,34 im Gerät

verwendet, der gemittelt für die Medien in der Vorderkammer steht.

(HeidelbergEngineering, 2005)

31

Abb. 9: Abbildung eines B-Scan einer Vorderkammer mit implantierter pIOL; Reflektionen von Vorderfläche und

Rückfläche der pIOL sind in der Vorderkammer zu erkennen

Abb. 10: Abbildung eines B-Scan der Vorderkammer eines phaken Auges ohne pIOL

32

3.8 Durchführung der Untersuchung

Der Kopf des Patienten wurde in der Spaltlampe zentriert und über diese

Spaltlampe mit angeschlossenem OCT wurden dann die Bilder angefertigt

(Abb. 11, 12). Wurden Aufnahmen unter Akkommodation durchgeführt, bot man

ein Fixierziel in 0,3 m Entfernung an. Bei Desakkommodation wurde ein

Lichtpunkt in fünf Meter Entfernung angeboten. Bei photopischen

Lichtverhältnissen wurde in Akkommodation und Desakkommodation

gemessen. Bei mesopischen und skotopischen Bedingungen wurde in

Desakkommodation gemessen. Bei den vier Messbedingungen wurden jeweils

drei Bilder ausgewählt und vermessen, um einen arithmetischen Mittelwert für

die statistische Auswertung zu erhalten. Vorteile dieser Messungen waren, dass

das Patientenauge nicht berührt wurde, keine Medikamente appliziert wurden

und die Messungen technisch für Patient und Untersucher einfach

durchzuführen waren. Nachteile bestanden lediglich darin, dass der gesamte

Raum jeweils abgedunkelt werden musste und der Patient aufpassen musste,

nicht die Spaltlampe zu fixieren, sondern das Fixierziel. Zu diesem Zweck sollte

der Patient leicht an der Spaltlampe vorbei schauen und beide Augen zum

Fixieren nutzen, da das zu untersuchende Auge von der Messapparatur

anvisiert wurde. Bei den Desakkommodationsmessungen war dies leichter

möglich. Zwischen den Messungen legten wir eine mindestens dreiminütige

Pause ein, damit sich das Auge an die neuen Lichtverhältnisse anpassen

konnte, und um einer Übermüdung vorzubeugen.

33

Abb. 11: SL-OCT mit Patient, Blickrichtung des Untersuchers

Abb. 12: SL-OCT, Blickrichtung des Patienten

Auswertung der Bilder:

Der zuvor gewählte Scanbereich betrug 15,2 mm in der Tiefe und sieben mm in

der Breite. Von den angefertigten Bildern wurden jeweils drei ausgewählt und

ausgewertet. Auf den Bildern mussten alle relevanten Strukturen eindeutig

34

erkennbar sein um die Messmarken setzen zu können. Dazu war immer zuerst

ein Ausgleich der Verzerreffekte, die durch die Brechungseigenschaften und die

Geometrie der Hornhaut hervorgerufen wurden, notwendig. Mit Hilfe der

Berücksichtigung des Krümmungsradius der Hornhaut kann die

Auswertungssoftware des SL-OCT eine dementsprechende Korrektur des

Bildes vornehmen. Des Weiteren wurden alle Bilder mit dem eingestellten

Brechungsindex von 1,34 ausgewertet, sowie bei einer Vergrößerung um den

Faktor 200. Nach Identifizierung der Strukturen im „Bild“ des B-Scans nahm ich

eine Feineinstellung mit Hilfe der Kurve des A-Scans vor.

Abb. 13: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die grüne Messlinie markiert die

Vorderseite der pIOL und die rote Messlinie das Hornhautendothel.

Die obige Abb. (13) zeigt den Messbereich „Abstand Vorderseite pIOL (grüne

Linie) zum Endothel der Hornhaut (rote Linie) an. Die folgende Abb. (14) zeigt

den Messbereich „Rückseite pIOL (rote Linie) zum Epithel der kristallinen Linse

(grüne Linie)“.

35

Abb. 14: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die rote Messlinie markiert die

Rückseite der pIOL und die grüne Messlinie markiert das Linsenepithel.

In Abb. (15) ist die Einstellung der Messmarken für die „Vorderkammertiefe

postoperativ“ dargestellt (Hornhautendothel mit roter Linie und Linsenepithel mit

grüner Linie markiert).

Abb. 15: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die rote Messlinie markiert das

Hornhautendothel und die grüne Messlinie das Linsenepithel.

3.9 Statistische Auswertung

Die Daten der Patienten wurden zusammen mit den Untersuchungsergebnissen

auf dem jeweiligen Studienprotokoll vermerkt. Die Mittelwerte, die für die

statistische Auswertung herangezogen wurden, wurden mit Hilfe von EXCEL 97

(Microsoft Corp. USA) gebildet. Die statistisch deskriptive Auswertung erfolgte

36

mit dem Statistikprogramm SPSS 14.0.2 für Windows (SPSS Inc. 1989-2005).

Bei mittelbaren Werten (Vorderkammertiefe, Abstände, Visus, Achsenlänge,

Refraktionen etc.) wurden der Mittelwert, der Median, Standardabweichung,

Minimum und Maximum, sowie erstes und drittes Quartil gebildet. Die Richtung

der Veränderung erklärt das Vorzeichen. Zur graphischen Darstellung wurden

Boxplots, Tabellen und Diagramme verwendet. In den Tabellen ist das

arithmetische Mittel aller gemessenen Werte der Patienten aufgeführt. Bei der

Angabe des Mittelwertes der Veränderung wird dieser Wert aus allen

individuellen Distanzveränderungen ermittelt. Da es sich bei Betrachtung der

Mittelwerte um stetige Merkmale und ein verbundenes Studiendesign handelte

wurde der Wilcoxontest angewendet. P-Werte unter 0,05 ließen den Schluss

zu, dass ein Zusammenhang der Mittelwerte nicht durch eine zufällige

Verteilung zu erklären ist. Ein Wert von 0,05 stellt ein gängiges

Signifikanzniveau in statistischen Auswertungen dar.

Die Auswertungen wurden sowohl in Bezug auf das gesamte Patientenkollektiv,

aber auch aufgeteilt nach Linsentyp und Hyperopie bzw. Myopie durchgeführt.

Der Vergleich sowohl der Linsentypen als auch der myopen und hyperopen

Augen zueinander, war von besonderem Interesse, um Vorteile und Risiken

aufzudecken und möglichst zu quantifizieren.

37

4. Ergebnisse

4.1 Der Boxplot

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Untersuchung auch als „Boxplots“

(Abb. 16) dargestellt.

Nonakkommodation skotopisch

Nonakkommodation mesopisch

Nonakkommodation photopisch

Akkommodation photopisch

0,8

0,6

0,4

0,2

Abs

tand

pIO

L zu

m E

pith

el d

er k

rista

lline

n Li

nse

[mm

]

Abb. 16: Beispielhaftes Diagramm mit vier Boxplots

Boxplots eignen sich sehr gut, um Häufigkeiten bei deskriptiven Auswertungen

zu beschreiben. Sie sind folgendermaßen aufgebaut: Die horizontale Linie in

der Box (= Kasten) gibt den Wert des Medians an. Untere und obere

Begrenzung der Box geben erstes und drittes Quartil an. Daraus ergibt sich,

dass innerhalb der Box 50% der Messwerte repräsentiert sind. Es handelt sich

38

dabei um die zentralen Messwerte, die sich um den Median gruppieren. Werte

unter sowie über dem ersten und dritten Quartil werden in den T-förmigen

Verlängerungen der Box angegeben. So lassen sich Minima und Maxima

schnell erkennen. Allerdings sind die T-förmigen Verlängerungen maximal

eineinhalb Mal so lang wie die Box. Werte, die außerhalb der Box und der

Verlängerung liegen, werden einzeln als Kreise dargestellt und sind unter

anderem „Ausreißerwerte“.

4.2 Linsentypen

10

3429

rigide / hyperop

faltbar / myop

rigide / myop

Linsentyp

Abb. 17: Übersicht zur Verteilung der Linsentypen im Gesamtkollektiv (n = 73)

Eingeschlossen in die Studie waren 73 Augen von 37 Patientinnen und

Patienten. 39 Augen wurde eine rigide iris-fixierte pIOL implantiert und 34

39

Augen eine flexible iris-fixierte pIOL. Das Subkollektiv der Patienten mit dem

rigiden Modell setzte sich aus 29 myopen Augen und 10 hyperopen Augen

zusammen (Abb. 17).

4.3 Demographische Auswertungen

Geschlechtsverteilung der rigiden iris-fixierten pI OL

Abb. 18: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit myopen Augen (rigide pIOL)

8

2wm

Geschlecht

Abb. 19: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit hyperopen Augen (rigide pIOL)

Mehr als die Hälfte der Patienten, denen eine rigide Linse implantiert wurde,

waren weiblich: 59% (Anzahl = 23) der Augen waren von Patientinnen und 41%

(Anzahl = 16) von Patienten. Das Verhältnis bei myopen Augen (Abb. 18) war

beim Geschlecht nahezu ausgeglichen (15 Augen von Frauen und 14 von

15 14

wm

Geschlecht

40

Männern). Bei den hyperopen Augen (Abb. 19) waren die Frauen deutlich

stärker vertreten als die Männer (8 Augen von Frauen und 2 Augen von

Männern).

Geschlechtsverteilung der faltbaren iris-fixierten pIOL

15 19

wm

Geschlecht

Abb. 20: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit myopen Augen (faltbare pIOL)

Beim flexiblen Modell waren die Männer in der Mehrzahl. 56% (Anzahl = 19)

der Augen waren von Patienten und 44% (Anzahl = 15) von Patientinnen. Einen

generellen Trend kann man aufgrund der geringen Fallzahlen nicht ausmachen.

Viel mehr richtet sich die Auswahl der Linsen nach der Verfügbarkeit. Das

flexible Modell ist moderner und bisher allerdings nur für myope Augen

verfügbar (Abb. 20).

41

Patientenalter zum Zeitpunkt der Implantationsopera tion

Linsentyprigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop

Alte

r zu

m Z

eitp

unkt

der

Ope

ratio

n [L

eben

sjah

re]

70

60

50

40

30

20

10

Abb. 21: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Operation getrennt nach Linsentypen

Tab. 2: Tabellarische Übersicht des Alters zum Zeitpunkt der Operation getrennt nach Linsentypen

Alter bei Operation [Lebensjahre]

LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL

rigide

myop 42,5 42 9,4 20 56 35 49

faltbar

myop 38,6 38 12,4 18 62 31 44

rigide

hyperop 40,2 43 12,8 26 70 30,5 43,3

42

Im Mittel waren die myopen Patienten, die ein rigides Modell erhielten, 42 Jahre

alt (Median auch bei 42 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 20 bzw.

56 Jahre alt, bei einer Standardabweichung von 9,4 Jahren. Myope Patienten,

die ein faltbares Modell erhalten haben, waren im Mittel 39 Jahre alt (Median

bei 38 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 18 bzw. 62 Jahre alt, bei

einer Standardabweichung von 12,4 Jahren. Hyperope Patienten, die alle ein

rigides Modell erhielten, waren durchschnittlich 40 Jahre alt (Median bei 43

Jahren). Hier war der jüngste Patient 26 Jahre alt und der älteste 70 Jahre alt,

bei einer Standardabweichung von 12,8 Jahren (Abb. 21) (Tab. 2).

Patientenalter zum Zeitpunkt der Untersuchung


Alte

r zu

m Z

eitp

unkt

der

Unt

ersu

chun

g [L

eben

sjah

re]

80

60

40

20

Abb. 22: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung getrennt nach Linsentypen

43

Tab. 3: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung getrennt nach Linsentypen

Alter bei Untersuchung [Lebensjahre]


rigide

myop 45,3 45 9,4 20 58 37,5 54

faltbar

myop 38,9 39,5 11,4 19 62 30,8 43,5

rigide

hyperop 43,4 43 12,1 30 72 35,3 48

Ähnlich wie die Altersverteilung zum Zeitpunkt der Operation ist die Verteilung

zum Zeitpunkt der Untersuchung. Da die Untersuchungen alle postoperativ

durchgeführt wurden, waren die Patienten dementsprechend älter. Im Mittel

waren die myopen Patienten, die ein rigides Modell erhielten, 45 Jahre alt

(Median bei 45 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 20 bzw. 58 Jahre

alt, bei einer Standardabweichung von 9,4 Jahren. Myope Patienten, die ein

faltbares Modell erhielten, waren im Mittel 39 Jahre alt (Median bei 40 Jahren).

Hierbei war der jüngste Patient 19 Jahre alt und der älteste 62 Jahre alt, bei

einer Standardabweichung von 11,4 Jahren. Bei den hyperopen Patienten mit

dem rigiden Modell lag das durchschnittliche Alter bei 43 Jahren (Median bei 43

Jahren). 30 Jahre war der jüngste Patient alt und der älteste 72 Jahre, bei einer

Standardabweichung von 12,1 Jahren (Abb. 22) (Tab. 3).

44

Zeitraum zwischen Operation und Untersuchung


Zei

t zw

isch

en O

pera

tion

und

Unt

ersu

chun

g [J

ahre

]

6

5

4

3

2

1

0

Abb. 23: Übersicht über die Zeit zwischen Operation und Untersuchung getrennt nach Linsentypen

Tab.4: Tabellarische Übersicht des Zeitraumes zwischen Operation und Untersuchung getrennt nach Linsentypen

Zeit zw. Operation und Untersuchung [Jahre]


rigide

myop 2,9 3 1,7 0 6 1,5 4

faltbar

myop 0,9 1 0,7 0 2 0 1

rigide

hyperop 3,2 4 2 0 5 1,5 5

45

Einen deutlichen Unterschied kann man feststellen für den Zeitraum zwischen

Operationsdatum und Untersuchungsdatum. Im Mittel betrug dieser für myope

Patienten mit dem rigiden Modell 3 Jahre (Median bei 3 Jahren). Das Maximum

lag bei 6 Jahren und im Minimum bei unter einem Jahr. Die

Standardabweichung betrug 1,7 Jahre. Beim flexiblen Modell für myope Augen

lag die Zeitspanne im Mittel bei einem Jahr (Median bei einem Jahr). Maximal

vergingen 2 Jahre und minimal weniger als ein Jahr. 0,7 Jahre betrug hierbei

die Standardabweichung. Bei Patienten mit hyperopen Augen, die alle das

rigide Modell erhielten, betrug die Differenz im Mittel 3 Jahre (Median bei 4

Jahren). Kleinste und größte zeitliche Differenz lagen bei unter einem Jahr und

5 Jahren. Die Standardabweichung lag bei 2 Jahren. Die kürzere Zeitspanne

bei den Patienten mit dem flexiblen Modell ist dadurch zu erklären, dass die

flexible iris-fixierte pIOL erst nach der rigiden iris-fixierten pIOL verfügbar war.

Dadurch waren die Operationen, die am längsten zurücklagen, ausschließlich

Operationen mit dem rigiden Modell. Die Untersuchungen wurden hingegen

etwa im gleichen Zeitraum (Mitte 2005 bis Anfang 2006) für beide Modelle

durchgeführt. Das flexible Modell hat das rigide noch nicht abgelöst, besonders

nicht bei den hyperopen Augen, die momentan nur mit dem rigiden behandelt

werden können. Desweiteren decken die rigiden Modelle nach wie vor einen

größeren Brechkraftbereich ab als die flexiblen Modelle (Abb. 23) (Tab. 4).

46

4.4 Subjektive präoperative Refraktion und Brechkra ft der pIOL

rigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop

Linsentyp

10

0

-10

-20

Dio

ptrie

n

Linsenstärke der pIOL

subjektive Refraktion (präoperativ)

Abb. 24: Übersicht über die präoperative Refraktion und die Brechkraft der pIOL getrennt nach Linsentypen

Tab. 5: Tabellarische Übersicht der subjektiven Refraktion und Brechkraft der PIOL getrennt nach Linsentypen

Subjektive Refraktion präoperativ [dpt]


rigide

myop -12,54 -13,5 6,12 -24 -5 -17,5 -9,13

faltbar

myop -7,62 -8,25 2,83 -13,3 -1,3 -9,75 -5,25

rigide

hyperop 5,53 5,25 2,22 2,5 9 3,44 7,38

47

Brechkraft der pIOL [dpt]


rigide

myop -12,62 -13,5 5,03 -20 -1 -17 -10

faltbar

myop -9,38 -10 2,48 -13 -5 -11,5 -7,25

rigide

hyperop 7 6,5 2,75 4 11 4,5 9,63

Bei den myopen Patienten betrug die subjektive Refraktion, die präoperativ

gemessen wurde, im Mittel -12,54 dpt (Median bei -13,5 dpt) beim rigiden

Modell. Maximum und Minimum betrugen -24 dpt bzw. -5 dpt, bei einer

Standardabweichung von 6,12 dpt. Korrelierend zum Spektrum der zur

Verfügung stehenden Linsenstärken ist der Bereich zwischen Maximum und

Minimum hier am größten. Die Verteilung der Refraktionen ist über die

Patienten dieses Kollektivs gleichmäßig, wie der Boxplot zeigt. Patienten, die

eine faltbare pIOL erhielten, hatten im Mittel eine subjektive Refraktion von -

7,62 dpt (Median bei -8,25 dpt). Maximum und Minimum lagen bei -13,3 bzw. -

1,3 dpt, bei einer Standardabweichung von 2,83 dpt. Es zeigt sich deutlich,

dass die Spanne der Refraktionen kleiner ist und die Patienten eine im Mittel

um 4,92 dpt geringere subjektive Refraktion aufweisen. Das ergibt sich

wiederum auch aus der Verfügbarkeit der faltbaren pIOL.

Patienten mit hyperopen Augen, die eine rigide pIOL erhielten, hatten im Mittel

eine subjektive Refraktion von 5,5 dpt (Median bei 5,25 dpt) vor der Operation.

Maximum und Minimum lagen bei 9 bzw. 2,5 dpt. Hier lag die

Standardabweichung bei 2,22 dpt. Die Spanne ist nicht so groß wie bei den

myopen Augen und auch der maximale Refraktionswert liegt im einstelligen

Bereich, was dem Umstand zuzuschreiben ist, dass mit höherem

Brechungsfehler die Bulbuslänge immer kürzer wird und eine Operation dann

nicht mehr möglich ist.

Unterschiede zwischen der gemessen subjektiven Refraktion und den

implantierten Linsenstärken ergeben sich dadurch, dass die objektive

48

Refraktion von der subjektiven abweichen kann und teils eine Überkorrektur

vermieden werden musste.

Die implantierten rigiden pIOL bei den myopen Patienten hatten im Mittel eine

Brechkraft von -12,62 dpt (Median bei -13,5 dpt). Die stärkste Linse hatte eine

Brechkraft von -20 dpt, die Linse mit der geringsten Brechkraft -1 dpt. Die

Standardabweichung betrug 5 dpt. Die Brechkraft der faltbaren Modelle betrug

im Mittel -9,38 dpt (Median bei -10 dpt). Stärkster und geringster Brechwert

betrugen -13 dpt bzw. -5 dpt. Die Standardabweichung lag bei 2,48 dpt. Für

sehr hohe Stärken ist das faltbare Modell bisher nicht verfügbar, was sich im

Vergleich mit dem rigiden Modell deutlich zeigt.

7 dpt betrug im Mittel die Brechkraft der rigiden pIOL für hyperope Patienten

(Median bei 6,5 dpt). 11 dpt bzw. 4 dpt betrugen die größte und geringste

Brechkraft, bei einer Standardabweichung von 2,75 dpt (Abb. 24) (Tab. 5).

49

4.5 Visus cum correctione (präoperativ)


Linsentyp

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Vis

us c

. c. (

präo

pera

tiv)

Abb. 25: Übersicht zum korrigierten Visus getrennt nach Linsentypen

Tab. 6: Tabellarische Übersicht des korrigierten Visus getrennt nach Linsentypen

Visus cum correctione (präoperativ)


rigide

myop 0,63 0,63 0,1982 0,3 1 0,475 0,8

faltbar

myop 0,83 1 0,27 0,1 1,3 0,63 1

rigide

hyperop 0,77 0,8 0,21 0,3 1 0,758 0,85

Der Visus c. c., der präoperativ bestimmt wurde, lag im Mittel bei den myopen

Patienten mit rigidem Linsenmodell bei 0,63 (Median bei 0,63). Bester und

50

schlechtester Wert lagen bei 1,0 und 0,3, bei einer Standardabweichung von

0,2. Etwas besser waren die Werte bei den hyperopen Patienten mit dem

rigiden Modell, die im Mittel einen Wert von 0,77 (Median bei 0,8) aufwiesen.

Oberster und unterster Wert lagen bei 1,0 und 0,3, bei einer

Standardabweichung von 0,21. Myope Patienten, die eine faltbare Linse

bekamen, hatten im Mittel eine präoperative Sehschärfe von 0,83 (Median bei

1,0). In diesem Subkollektiv waren auch der beste und schlechteste Wert

vertreten mit 1,3 und 0,1 bei einer Standardabweichung von 0,27 (Abb. 25)

(Tab. 6).

4.6 Vorderkammertiefe präoperativ


Linsentyp

4,50

4,00

3,50

3,00

2,50

Vor

derk

amm

ertie

fe p

räop

erat

iv [m

m]

Abb. 26: Übersicht zur präoperativen Vorderkammertiefe getrennt nach Linsentypen

51

Tab.7: Tabellarische Übersicht der präoperativen Vorderkammertiefe getrennt nach Linsentypen

Vorderkammertiefe präoperativ [mm]


rigide

myop 3,73 3,77 0,36 2,43 4,15 3,59 4,01

faltbar

myop 3,87 3,92 0,26 3,42 4,34 3,65 4,1

rigide

hyperop 3,23 3,16 0,15 2,99 3,46 3,15 3,36

Die präoperativ ermittelte Vorderkammertiefe war im Mittel bei den myopen

Augen etwas größer als bei den hyperopen Augen. Myope Patienten mit dem

rigiden Modell hatten eine durchschnittliche Vorderkammertiefe von 3,73 mm

(Median bei 3,77 mm). Die größte Tiefe betrug 4,15 mm und die kleinste 2,43

mm, bei einer Standardabweichung von 0,36 mm. In ähnlicher Größenordnung

lagen die Werte bei den myopen Augen mit dem faltbaren Modell: 3,87 mm im

Durchschnitt (Median bei 3,92 mm) sowie ein Maximum von 4,34 mm und ein

Minimum von 3,42 mm, bei einer Standardabweichung von 0,26 mm.

Entsprechend geringer waren die Werte bei den hyperopen Augen mit 3,23 mm

im Mittel (Median bei 3,16 mm). Größter und kleinster Wert lagen bei 3,46 mm

und 2,99 mm, bei einer Standardabweichung von 0,15 mm (Abb. 26) (Tab. 7).

52

4.7 Achsenlänge präoperativ


Linsentyp

32,50

30,00

27,50

25,00

22,50

20,00

Ach

senl

änge

prä

oper

ativ

[mm

]

Abb. 27: Übersicht zur präoperativen Achsenlänge getrennt nach Linsentypen

Tab. 8: Tabellarische Übersicht zur präoperativen Achsenlänge getrennt nach Linsentypen

Achsenlänge (präoperativ)


rigide

myop 28,86 28,75 2,33 24,77 33,48 27,13 31,22

faltbar

myop 27,04 27,1 1,46 24,08 29,82 25,91 28,26

rigide

hyperop 21,59 21,4 0,67 20,87 22,69 20,89 22,19

Die Achsenlänge als weiteres wichtiges anatomisches Maß in Ergänzung zur

Vorderkammertiefe wurde ebenfalls präoperativ erfasst. Auch hier lagen die

53

myopen Augen bei rigidem und faltbarem Modell in ähnlicher Größenordnung.

Der Mittelwert im Subkollektiv mit dem rigiden Modell lag bei 28,86 mm (Median

bei 28,75 mm) und bei den Patienten mit faltbarem Modell bei 27,04 mm

(Median bei 27,1 mm). Maxima und Minima lagen bei 33,48 mm und 24,77 mm

(rigides Modell) sowie bei 29,82 mm und 24,08 mm (faltbares Modell). Die

Standardabweichung lag bei 2,33 mm bzw. 1,46 mm. Bei den hyperopen

Patienten betrug die Achsenlänge im Mittel 21,59 mm (Median bei 21,4 mm).

Der geringste Wert lag bei 20,87 mm und der größte bei 22,69 mm. Die

Standardabweichung betrug 0,67 mm (Abb. 27) (Tab. 8).

4.8 Postoperative Messungen der intraokulären Dista nzen mit

Hilfe des SL-OCT

Veranschaulichend zeigen die folgenden vier Abbildungen (Abb. 28, 29) eine

Patientin, die eine faltbare pIOL erhalten hat, die Positionen der pIOL in der

Vorderkammer des Auges. Beispielhaft wurde hier jeweils die Distanz „Abstand

Vorderseite pIOL zum Endothel der Hornhaut gewählt“:

54

Abb. 28: Einstellungen bei Akkommodation photopisch (oben) und Desakkommodation photopisch (unten). Die rote

Messlinie markiert jeweils die Rückseite der Hornhaut und die grüne Messlinie die Vorderseite der pIOL.

55

Abb. 29: Hier sind die Einstellungen Desakkommodation mesopisch (oben) und Desakkommodation skotopisch (unten)

gezeigt. Die rote Messlinie markiert jeweils die Rückseite der Hornhaut und die grüne Messlinie die Vorderseite der

pIOL.

56

4.9.1 Myope Patienten mit rigider pIOL:

Abstand Vorderfläche pIOL zum Endothel der Hornhaut

Desakkommodation skotopisch

Desakkommodation mesopisch

Desakkommodation photopisch


Abs

tand

pIO

L zu

m E

ndot

hel d

er H

ornh

aut [

mm

]

2,6

2,4

2,2

2,0

1,8

1,6

Abb. 30: Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den untersuchten

Einstellungen

Tab. 9: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den

untersuchten Einstellungen

Vorderfläche pIOL zum Hornhautendothel [mm]

Akkommodation

Photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

1,982 ± 0,173

(1,602 – 2,366)

n= 29

Median 1,963

2,033 ± 0,158

(1,664 – 2,341)

n= 29

Median 2,032

2,097 ± 0,176

(1,663 – 2,362)

n= 29

Median 2,086

2,082 ± 0,18

(1,675 – 2,401)

n= 29

Median 2,066

57

Tab. 10: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel

getrennt nach den untersuchten Einstellungen

Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P < 0, 001

Desakkommodation

photopisch P < 0,001 P = 0,001

Desakkommodation

mesopisch P = 0,024

Die geringste Distanz von der Vorderfläche der pIOL zum Endothel der

Hornhaut wurde bei Akkommodation photopisch gemessen mit 1,982 mm im

Mittel (Median: 1,963 mm). Bei Desakkommodation photopisch wurde ein

mittlerer Abstand von 2,033 mm (Median: 2,032 mm) gemessen. Die mittleren

Abstände waren bei Desakkommodation mesopisch und skotopisch ähnlich mit

2,097 mm (Median: 2,086 mm) und 2,082 mm (Median: 2,066 mm). Im Mittel

kam es beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation zu einer

Distanzzunahme um 0,051 mm (Median: 0,037 mm). Beim Übergang von

Desakkommodation photopisch zu mesopisch nahm die Distanz im Mittel

nochmals zu um 0,064 mm (Median: 0,058 mm). Beim letzten Wechsel von

mesopisch zu skotopisch nahm sie im Mittel um 0,016 mm (Median: 0,006 mm)

ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,09 mm als

größte Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) bis 0,23 mm

als größte Zunahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch). Generell

ließ sich bei fast allen Messungen feststellen, dass es immer Patienten gab, die

entgegen dem jeweiligen Mittel eine entgegengerichtete Abstandsänderung

aufwiesen (Abb. 30) (Tab. 9). Die Differenz der Mittelwerte ist nicht durch eine

zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in jedem

Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen (Tab. 10).

58

Abstand Hinterfläche pIOL zum Epithel der kristalli nen Linse





Abs

tand

pIO

L zu

m E

pith

el d

er k

rista

lline

n Li

nse

[mm

]

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

Abb. 31: Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten

Einstellungen

Tab. 11: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten

Einstellungen

Hinterfläche pIOL zum Linsenepithel [mm]

Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

0,581 ± 0,116

(0,347 – 0,829)

n= 29

Median 0,586

0,581 ± 0,123

(0,341 – 0,861)

n= 29

Median 0,6

0,52 ± 0,142

(0,169 – 0,793)

n= 29

Median 0,498

0,533 ± 0,137

(0,196 – 0,812)

n= 29

Median 0,529

59

Tab. 12: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel



Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P = 0,854 P = 0,001 P = 0, 001

Desakkommodation

photopisch P < 0,001 P = 0,001

Desakkommodation

mesopisch P = 0,01

Geringster mittlerer Abstand der Hinterfläche der pIOL zum Epithel der

kristallinen Linse wurde bei Desakkommodation mesopisch gemessen mit 0,52

mm (Median: 0,498 mm). Ein geringfügig weiterer mittlerer Abstand von 0,533

mm (Median: 0,529 mm) wurde bei skotopischen Bedingungen gemessen. Die

mittleren Abstände bei photopischer Akkommodation und Desakkommodation

gemessen mit 0,581 mm (Mediane: 0,586 mm und 0,6 mm) waren gleich. Im

Mittel nahm der Abstand beim Übergang von Akkommodation zu

Desakkommodation praktisch nicht zu. Veränderungen wurden beim Wechsel

von photopischer Desakkommodation zu mesopischer und von dort zu

skotopischer Desakkommodation erfasst, mit einer Abnahme um 0,062 mm

(Median: 0,051 mm) und einer folgenden Zunahme um 0,014 mm (Median:

0,016 mm). Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von

0,23 mm als größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch)

bis 0,08 mm als größte Zunahme (Desakkommodation mesopisch zu

skotopisch) (Abb. 31) (Tab. 11). Die Differenz der Mittelwerte ist bis auf den

Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch nicht

durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte

in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen. Beim Wechsel Akkommodation zu

Desakkommodation bei photopischen Bedingungen haben die Mittelwerte keine

Differenz, sie sind gleich (Tab. 12).

60

Vorderkammertiefe postoperativ





Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,50

3,25

3,00

2,75

2,50

Abb. 32: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen

Tab. 13: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen

Vorderkammertiefe postoperativ [mm]

Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

2,948 ± 0,244

(2,415 – 3,517)

n= 29

Median 2,924

3,012 ± 0,228

(2,6 – 3,575)

n= 29

Median 2,972

3,005 ± 0,226

(2,583 – 3,575)

n= 29

Median 2,994

3,003 ± 0,233

(2,561 – 3,553)

n= 29

Median 2,998

61

Tab. 14: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung der Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten

Einstellungen


Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P = 0, 001

Desakkommodation

photopisch P = 0,339 P = 0,26

Desakkommodation

mesopisch P = 0,419

Die kleinste Vorderkammertiefe mit 2,948 mm im Mittel (Median: 2,924 mm)

fand sich bei photopischer Akkommodation. Die mittleren Werte bei den drei

desakkommdativen Messungen bei unterschiedlichen Lichtbedingungen waren

annähernd gleich mit 3,012 mm, 3,005 mm und 3,003 mm. Die mediane

Vorderkammertiefe bei Desakkommodation photopisch betrug 2,972 mm sowie

2,994 mm (mesopisch) und 2,998 mm (skotopisch). Im Mittel nahm sie beim

Übergang Akkommodation zu Desakkommodation um 0,063 mm (Median:

0,039 mm) zu. Beim folgendem abnehmendem Licht nahm sie im Mittel um

0,006 mm (Median 0,008 mm) und zuletzt um 0,003 mm (Median: 0,001 mm)

ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,08 mm als

größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch) bis 0,19 mm

als größte Zunahme (Akkommodation zu Desakkommodation photopisch) (Abb.

32) (Tab.13). Die Differenz der Mittelwerte jeweils im Vergleich zur Einstellung

Akkommodation photopisch ist nicht durch eine zufällige Verteilung der

Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,

einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die

Differenzen der Mittelwerte innerhalb der desakkommodativen Bedingungen

liegen im Bereich von maximal 0,009 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist

aufgrund der p-Werte von 0,26; 0,339 und 0,419 nicht anzunehmen (Tab. 14).

62

4.9.2 Myope Patienten mit faltbarer pIOL:






Abs

tand

pIO

L zu

m E

ndot

hel d

er H

ornh

aut [

mm

]

2,50

2,25

2,00

1,75

1,50


Einstellungen




Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

1,95 ± 0,209

(1,582 – 2,285)

n= 31

Median 1,986

2,036 ± 0,241

(1,493 – 2,441)

n= 34

Median 2,107

2,147 ± 0,248

(1,665 – 2,532)

n= 32

Median 2,204

2,131 ± 0,244

(1,654 – 2,506)

n= 32

Median 2,148

63




Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P <0,001 P < 0,001 P < 0,0 01

Desakkommodation

photopisch P < 0,001 P < 0,001

Desakkommodation

mesopisch P = 0,042

Es zeigte sich, dass die Distanzen zumeist weiter waren im Mittel als bei den

myopen Augen mit rigidem Modell.

Bei myopen Augen mit faltbarem Modell wurden die folgenden Werte ermittelt.

Der geringste Abstand mit 1,95 mm (Median: 1,986 mm) wurde bei

Akkommodation gemessen. Der mittlere Abstand bei photopischer

Desakkommodation betrug 2,036 mm (Median: 2,107 mm). Die Abstände bei

nachfolgend mesopisch und skotopisch waren sehr ähnlich mit 2,147 mm

(Median: 2,204 mm) und 2,131 mm (Median: 2,148 mm). Im Mittel vergößerte

sich der Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Endothel der Hornhaut um 0,066

mm (Median: 0,066 mm) beim Übergang Akkommodation zu

Desakkommodation. Die deutlichste Zunahme wurde mit 0,112 mm (Median:

0,095 mm) beim Wechsel Desakkommodation photopisch zu mesopisch

gemessen. Beim anschließenden Wechsel nahm der Abstand um 0,012 mm im

Mittel (Median: 0,011 mm) ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich

im Bereich von 0,27 mm als größte Abnahme (Akkommodation photopisch zu

Desakkommodation photopisch) bis 0,46 mm als größte Zunahme

(Desakkommodation photopisch zu mesopisch) (Abb. 33) (Tab. 15). Die

Differenz der Mittelwerte ist nicht durch eine zufällige Verteilung der

Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,

einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen (Tab.

16).

64






Abs

tand

pIO

L zu

m E

pith

el d

er k

rista

lline

n Li

nse

[mm

]

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3


Einstellungen


Einstellungen


Akkommodation

Photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

0,68 ± 0,102

(0,528 – 0,892)

n= 31

Median 0,678

0,718 ± 0,102

(0,543 – 0,893)

n= 34

Median 0,746

0,621 ± 0,114

(0,399 – 0,841)

n= 33

Median 0,636

0,637 ± 0,104

(0,456 – 0,833)

n= 32

Median 0,658

65




Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P = 0,007 P < 0,001 P < 0, 001

Desakkommodation

photopisch P < 0,001 P < 0,001

Desakkommodation

mesopisch P = 0,022

Patienten in diesem Subkollektiv wiesen jeweils deutlich größere Distanzen auf,

als im vorherigen myopen Subkollektiv mit rigidem Modell.

Der geringste mittlere Abstand mit 0,621 mm (Median: 0,636 mm) wurde bei

Desakkommodation mesopisch gemessen. Wenig größer war er bei

skotopischen Bedingungen mit 0,637 mm (Median: 0,658 mm). Deutlich größer

war der Abstand mit 0,68 mm (Median 0,678 mm) und 0,718 mm (Median:

0,746 mm) im Mittel bei Akkommodation und Desakkommodation photopisch.

Im Mittel nahm der Abstand beim Übergang Akkommodation zu

Desakkommodation um 0,03 mm (Median: 0,017 mm) zu. Beim folgenden

Wechsel nahm er im Mittel um 0,094 mm (Median: 0,085 mm) ab. Anschließend

wurde eine geringe Abstandsvergrößerung von im Mittel 0,017 mm (Median:

0,009 mm) beim Wechsel von mesopisch zu skotopisch beobachtet. Die

individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,25 mm als größte

Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch) bis 0,16 mm als

größte Zunahme (Akkommodation photopisch zu Desakkommodation

photopisch) (Abb. 34) (Tab. 17). Die Differenz der Mittelwerte ist nicht durch

eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in

jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen (Tab. 18).

66






Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,8

3,6

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6




Akkommodation

Photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

3,005 ± 0,239

(2,574 – 3,397)

n= 31

Median 3,068

3,138 ± 0,268

(2,618 – 3,639)

n= 34

Median 3,225

3,137 ± 0,276

(2,627 – 3,678)

n= 32

Median 3,226

3,124 ± 0,275

(2,636 – 3,656)

n= 32

Median 3,195


Einstellungen


Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P < 0, 001

67

Desakkommodation


Desakkommodation

mesopisch P = 0,478

Auch waren die gemessen Tiefen der Vorderkammern größer als bei den

myopen Augen mit rigidem Modell. Der geringste mittlere Wert betrug 3,005

mm (Median: 3,068 mm) bei Akkommodation. Die Werte bei allen

desakkommodativen Einstellungen waren einander sehr nahe mit, von

photopisch nach skotopisch, im Mittel 3,138 mm (Median: 3,225 mm), 3,137

mm (Median: 3,226 mm) und 3,124 mm (Median: 3,195 mm). Beim Wechsel

von Akkommodation zu Desakkommodation nahm sie um 0,114 mm (Median:

0,119 mm) zu. Anschließend waren die Veränderungen minimal, mit einer

mittleren Zunahme um 0,006 mm (Median: 0 mm) beim Übergang von

photopisch zu mesopisch. Danach wurde eine mittlere Abnahme um 0,011 mm

(Median: 0,003 mm) gemessen. Die größte individuelle Linsenbewegung mit

einer Abnahme um 0,31 mm wurde beim letzten Wechseln d. h. von mesopisch

zu skotopisch gemessen. Die größte Zunahme betrug 0,26 mm beim Wechsel

von Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch (Abb.35)

(Tab. 19). Die Differenz der Mittelwerte jeweils im Vergleich zur Einstellung

Akkommodation photopisch ist nicht durch eine zufällige Verteilung der

Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,

einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die

Differenzen der Mittelwerte innerhalb der desakkommodativen Bedingungen

liegen im Bereich von maximal 0,014 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist

aufgrund der p-Werte von 0,385; 0,507 und 0,478 nicht anzunehmen (Tab. 20).

4.9.3 Hyperope Patienten mit rigider pIOL


68





Abs

tand

pIO

L zu

m E

ndot

hel d

er H

ornh

aut [

mm

]

2,2

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2


Einstellungen




Akkommodation

Photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

1,644 ± 0,191

(1,363 – 1,913)

n= 9

Median 1,639

1,68 ± 0,171

(1,432 – 1,924)

n= 9

Median 1,688

1,756 ± 0,219

(1,437 – 2,085)

n= 9

Median 1,74

1,706 ± 0,217

(1,411 – 2,042)

n= 9

Median 1,727




Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch


69

Desakkommodation


Desakkommodation

mesopisch P = 0,013

1,644 mm (Median: 1,639 mm) betrug der geringste mittlere Abstand der

Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel, gemessen bei Akkommodation.

Der mittlere Abstand war bei anschließender Desakkommodation etwas weiter

mit im Mittel 1,68 mm (Median: 1,688 mm). Bei Desakkommodation mesopisch

wurde der größte Abstand mit im Mittel 1,756 mm (Median: 1,74 mm)

beobachtet. Bei der folgenden skotopischen Einstellung betrug der mittlere

Abstand 1,706 mm (Median: 1,727 mm). Dazu waren die mittleren Bewegungen

beim Übergang von Akkommodation zu Desakkommodation 0,036 mm

(Median: 0,027 mm) in Form einer Vergrößerung des Abstandes. Eine

deutlichere Zunahme wurde beim Übergang von photopisch zu mesopisch

gemessen mit im Mittel 0,075 mm (Median. 0,053 mm). Danach folgte eine

Verkürzung um 0,05 mm (Median: 0,042 mm) beim Übergang von mesopisch

zu skotopisch. Die individuellen Veränderungen wurden im Bereich von 0,13

mm als größte Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) und

0,21 mm als größte Zunahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch)

gemessen (Abb.36) (Tab. 21). Die Differenz der Mittelwerte, ausgenommen im

Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch und

Desakkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch, ist nicht

durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte

in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen. Die Differenzen der Mittelwerte Akkommodation

photopisch zu Desakkommodation skotopisch und Desakkommodation

photopisch zu Desakkommodation skotopisch liegen bei 0,062 mm und 0,026

mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist aufgrund der p-Werte von 0,066 und

0,26 nicht anzunehmen (Tab. 22).

70






Abs

tand

pIO

L zu

m E

pith

el d

er k

rista

lline

n Li

nse

[mm

]

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2


Einstellungen


Einstellungen


Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

0,568 ± 0,162

(0,386 – 0,85)

n= 9

Median 0,521

0,571 ± 0,164

(0,399 – 0,853)

n= 9

Median 0,521

0,509 ± 0,207

(0,282 – 0,835)

n= 9

Median 0,476

0,511 ± 0,183

(0,283 – 0,77)

n= 9

Median 0,476




Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

71


Desakkommodation


Desakkommodation

mesopisch P = 0,889

Die Strecke zwischen Hinterfläche der pIOL zum Epithel der kristallinen Linse

war bei Desakkommodation mesopisch im Mittel mit 0,509 mm (Median: 0,476

mm) am geringsten. Nahezu gleichlang war sie bei skotopischen Bedingungen

mit 0,511 mm im Mittel (Median: 0,476 mm). Größer war sie bei

Akkommodation photopisch mit im Mittel 0,568 mm (Median: 0,521 mm). Auch

nur geringfügig weiter war sie bei anschließender Desakkommodation mit

mittleren 0,571 mm (Median: 0,521 mm). Dementsprechend betrug die mittlere

Abstandsänderung bei diesem Übergang 0,003 mm (Median: 0,002 mm) in

Form einer Zunahme. Beim Wechsel von photopisch zu mesopisch nahm der

Abstand im Mittel um 0,062 mm (Median: 0,063 mm) ab. Eine minimale mittlere

Zunahme um 0,002 mm (Median: 0 mm) wurde beim Wechsel von mesopisch

zu skotopisch beobachtet. Die individuellen Veränderungen wurden in einem

Bereich von 0,17 mm als größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu

mesopisch) und 0,08 mm als größte Zunahme (Desakkommodation mesopisch

zu skotopisch) gemessen (Abb. 37) (Tab. 23). Die Differenz der Mittelwerte,

ausgenommen im Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation

photopisch und Desakkommodation mesopisch zu Desakkommodation

skotopisch, ist nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu

erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen

Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die Differenzen der

Mittelwerte Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch und

Desakkommodation mesopisch zu Desakkommodation skotopisch liegen bei

0,003 mm und 0,002 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist aufgrund der p-

Werte von 0,813 und 0,889 nicht anzunehmen (Tab. 24).

72






Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,0

2,9

2,8

2,7

2,6

2,5

2,4




Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

2,662 ± 0,155

(2,432 – 2,865)

n= 9

Median 2,653

2,688 ± 0,161

(2,423 – 2,879)

n= 9

Median 2,687

2,686 ± 0,166

(2,405 – 2,905)

n= 9

Median 2,672

2,687 ± 0,162

(2,441 – 2,908)

n= 9

Median 2,698


Einstellungen


Desakkommodation

photopisch

Desakkommodation

mesopisch

Desakkommodation

skotopisch

73


Desakkommodation

photopisch P = 0,674 P = 1

Desakkommodation

mesopisch P = 0,953

Die Vorderkammertiefe wies im Mittel bei den vier Bedingungen keine

Unterschiede größer als 0,026 mm auf. Insbesondere bei den

desakkommodativen Einstellungen waren im Mittel die Werte fast identisch. Bei

der Akkommodation war sie am geringsten, mit im Mittel 2,662 mm (Median:

2,653 mm). Bei Desakkommodation photopisch wurden 2,688 mm im Mittel

(Median: 2,687 mm) gemessen. Mit 2,686 mm (Median: 2,672 mm) und 2,687

mm (Median: 2,698 mm) bei mesopischen und skotopischen Bedingungen

zeigten sich praktisch keine Unterschiede. Dies zeigt sich auch bei den Werten,

die die Abstandsänderungen anzeigen. Um 0,026 mm im Mittel (Median: 0,02

mm) nahm sie beim Übergang von Akkommodation zu Desakkommodation zu.

Ansonsten fanden im Mittel eigentlich keine Bewegungen mehr statt. Die

individuellen Veränderungen wurden in einem Bereich von 0,03 mm als größte

Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) und 0,07 mm als

größte Zunahme (Akkommodation photopisch zu Desakkommodation

photopisch) gemessen (Abb. 38) (Tab. 25). Die Differenz der Mittelwerte,

ausgenommen im Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation

photopisch und Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch,

kann nicht durch eine nicht-zufällige Verteilung der Messergebnisse erklärt

werden, da die p-Werte in jedem Fall über 0,05 liegen, einem gängigen

Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die Differenzen der

Mittelwerte liegen im Bereich von 0,01 mm bis 0,024 mm und eine nicht-

zufällige Verteilung ist aufgrund der p-Werte von 0,066; 0,674; 0,953 und 1

nicht anzunehmen (Tab. 26).

Im Subkollektiv der Patienten mit hyperopen Augen, die ein rigides Modell

implantiert bekommen haben, befand sich auch eine Patientin mit einer deutlich

posterior (Richtung Netzhaut) zurückverlagerten Linse. Bei ihr waren sämtliche

Abstände deutlich größer. Beim Beobachten des Abstandes der pIOL-

Vorderfläche zum Endothel der Hornhaut kam es zu einer diskreten Zunahme

74

der Distanz um 0,004 mm (Akkommodation photopisch: 1,902 mm und

Nomakkommodation photopisch 1,906 mm), ähnlich dem Verlauf wie bei den

anderen Patienten. Ab dann kam es zu geringeren Distanzverminderungen bei

den Übergängen zu mesopischer und skotopischer Bedingung

(Desakkommodation mesopisch: 1,9 mm und Desakkommodation skotopisch:

1,887 mm). Beim Betrachten des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Epithel

der kristallinen Linse fiel ein kontinuierlicher Distanzverlust von Akkommodation

bis zur Desakkommodation mesopisch auf (1,608 mm, 1,582 mm und 1,56

mm). Beim letzten Übergang zu skotopischen Bedingungen kam es zu einer

Zunahme um 0,015 mm auf 1,575 mm. Gegensätzliches, im Vergleich zu den

anderen Kollektiven, war beim Verlauf der Vorderkammertiefe zu beobachten,

die kontinuierlich über alle vier Bedingungen abnahm: Akkommodation

photopisch: 3,989 mm, Desakkommodation photopisch: 3,955 mm,

Desakkommodation mesopisch: 3,934 mm und Desakkommodation skotopisch

3,925 mm. Auch wenn diese Beobachtungen nur einem Einzelfall zuzusprechen

sind, zeigten sie doch einen Unterschied zu den anderen Augen, die eine

„normale“ anatomische Linsenposition aufwiesen.

Teilweise auftretende Differenzen zwischen dem Wert der mittleren

Distanzveränderung zu der ableitbaren Differenz zwischen zwei Mittelwerten

einer Messreihe sind gering und stellen ein statistisches, aber kein

medizinisches Problem dar.

75

4.9.4 Vergleich der Bewegungsverläufe in den drei

Subkollektiven

Beim Vergleich aller drei Subkollektive zueinander zeigte sich, dass die

Bewegungsverläufe im Mittel bei allen drei Linsentypen annähernd gleich

waren.

Die Distanz von der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel war bei

Akkommodation photopisch immer am geringsten und bei Desakkommodation

mesopisch immer am weitesten. Auch das Bewegungsmuster war bei allen im

Trend gleich: Beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation und

von photopisch zu mesopisch kam es zu einer Vergrößerung der Distanz, d. h.

zu einer Entfernung der pIOL zum Hornhautendothel. Zu einer Abnahme kam

es jeweils beim Wechsel von mesopisch zu skotopisch (Annäherung). Anhand

der p-Werte ist bis auf zwei Ausnahmen die Differenz der Mittelwerte auch nicht

durch eine zufällige Verteilung der Messwerte zu erklären. Beim Vergleich der

Mittelwertsdifferenzen im Subkollektiv der hyperopen Augen von

Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch und

Desakkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch lassen die

errechneten p-Werte diesen Rückschluss nicht zu.

Ein gleiches Bild zeigte der Vergleich des Abstandes der pIOL-Rückfläche zum

Epithel der kristallinen Linse. Bei allen drei Subkollektiven war der Abstand am

geringsten bei Desakkommodation mesopisch und bei Desakkommodation

photopisch am weitesten. Auch war der Bewegungsverlauf gleich mit einer

Distanzzunahme beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation

photopisch, d. h. die pIOL entfernte sich von der kristallinen Linse, gefolgt von

einer Abnahme (Annäherung) beim Wechsel zu mesopisch und einer letzten

geringen Zunahme beim Übergang zu skotopisch. Anhand der p-Werte ist bis

auf drei Ausnahmen die Differenz der Mittelwerte auch nicht durch eine zufällige

Verteilung der Messwerte zu erklären. Beim Vergleich der

Mittelwertsdifferenzen im Subkollektiv der myopen Augen mit rigider pIOL von

Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch sowie im

Subkollektiv der hyperopen Augen von Akkommodation photopisch zu

76

Desakkommodation photopisch und Desakkommodation mesopisch zu

skotopisch lassen die errechneten p-Werte diesen Rückschluss nicht zu.

Bei allen drei Subkollektiven wurde die kleinste Vorderkammertiefe bei

Akkommodation gemessen, während bei den übrigen Einstellungen die Werte

nicht mehr als maximal 0,014 mm im Mittel auseinander lagen. Beim Wechsel

von Akkommodation zu Desakkommodation photopisch wurde die

Vorderkammer jeweils weiter. Ansonsten sind die Werte bei den

Lichtveränderungen annähernd gleich, da nur sehr geringe Veränderungen

beobachtet wurden.

Generell war dieses Bewegungsmuster mit u. U. geringen Abweichungen auch

im Verlauf der Mediane zu erkennen. Anhand der p-Werte ist bis auf eine

Ausnahme die Differenz der Mittelwerte jeweils zur Tiefe bei Akkommodation

photopisch auch nicht durch eine zufällige Verteilung der Messwerte zu

erklären. Bei der Differenz Akkommodation photopisch zu Desakkommodation

skotopisch im Subkollektiv der hyperopen Augen und den weiteren

Mittelwertsdifferenzen lassen die errechneten p-Werte diesen Rückschluss

nicht zu.

Im Vergleich der „zurückgelegten“ Strecke der pIOL zeigte sich, dass bei allen

drei Linsentypen die größten Werte im Mittel beim Wechsel von

Desakkommodation photopisch zu mesopisch gemessen wurden. Dies heißt,

dass die pIOL bei diesem Wechsel die größte Bewegung relativ zur Hornhaut

durchgeführt hat, konkret eine Entfernung von dieser und ein Näherkommen zur

kristallinen Linse. Korrelierend dazu wurde die größte mittlere

Distanzveränderung der pIOL zum Linsenepithel ebenfalls bei diesem Wechsel

gemessen. Die relativen Distanzveränderungen sind teilweise deutlich größer

als die Veränderung der Vorderkammertiefe, die sich bei den

desakkommodativen Einstellungen nur geringfügig ändert. Die Pupillenweite

ändert sich beim Wechsel von photopisch zu mesopisch, der

Lichtstärkenunterschied ist hier auch am größten. Eine Entfernung der pIOL

vom Hornhautendothel bedeutet eine Annäherung zum Epithel der kristallinen

Linse. Die Gesamtbewegung, als Summe aus Entfernung und Annäherung,

steht im direkten Zusammenhang zur Änderung der Vorderkammertiefe. Eine

77

Abweichung im Subkollektiv der hyperopen Augen ist wahrscheinlich durch die

geringe Fallzahl bedingt, wodurch ausreißende Werte stärker zum Tragen

kommen.

4.9.5 Vergleich der Vorderkammertiefen bei Akkommod ation in

Abhängigkeit zum Patientenalter zum Zeitpunkt der

Untersuchung

Myope Patienten unter 50 Jahren mit rigider pIOL

Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch

Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6

2,4


78

Tab. 27: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten

Einstellungen


Alter < 50 Jahre Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

2,911 ± 0,222

(2,415 – 3,251)

n= 19

Median 2,898

2,993 ± 0,197

(2,6 – 3,353)

n= 19

Median 2,972

Wilcoxon-Testung der Differenz der

Mittelwerte

p < 0,001

Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50 Jahre

alt waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei

Akkommodation photopisch im Mittel 2,911 mm tief (Median 2,898 mm). Beim

Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,082

mm zu (Median 0,071 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe bei

Desakkommodation photopisch betrug 2,993 mm (Median 2,972 mm). Die


Abnahme bis 0,19 mm als größte Zunahme. Die Differenz der Mittelwerte ist

nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da der p-

Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen (p < 0,001) (Abb. 39) (Tab. 27).

79

Myope Patienten unter 50 Jahren mit faltbarer pIOL


Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,8

3,6

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6



Einstellungen



photopisch

Desakkommodation

photopisch

2,996 ± 0,229

(2,574 – 3,4)

n= 26

Median 3,039

3,15 ± 0,268

(2,618 – 3,639)

n= 28

Median 3,207


Mittelwerte

p < 0,001

80

Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50 Jahre

alt waren und eine faltbare pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei





individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,04 mm als

geringste Zunahme bis 0,26 mm als größte Zunahme. Die Differenz der

Mittelwerte ist nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu

erklären da der p-Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im

Rahmen statistischer Auswertungen (p < 0,001) (Abb. 40) (Tab. 28).

Hyperope Patienten unter 50 Jahren mit rigider pIOL


Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

2,9

2,8

2,7

2,6

2,5

2,4


81


Einstellungen



photopisch

Desakkommodation

photopisch

2,662 ± 0,155

(2,432 – 2,865)

n= 9

Median 2,653

2,688 ± 0,161

(2,423 – 2,879)

n= 9

Median 2,687


Mittelwerte

p = 0,011

Bei den hyperopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50

Jahre alt waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei









statistischer Auswertungen (p = 0,011) (Abb. 41) (Tab. 29).

82

Myope Patienten mit 50 Jahren und älter mit rigider pIOL


Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,6

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6



Einstellungen


Alter ≥ 50 Jahre Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

3,019 ± 0,279

(2,665 – 3,517)

n= 10

Median 2,969

3,046 ± 0,286

(2,7 – 3,575)

n= 10

Median 2,983


Mittelwerte

p = 0,017

83

Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung 50 Jahre oder

älter waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei









statistischer Auswertungen (p = 0,017) (Abb. 42) (Tab 30).

Myope Patienten mit 50 Jahren und älter mit faltbar er pIOL


Vor

derk

amm

ertie

fe p

osto

pera

tiv [m

m]

3,4

3,2

3,0

2,8

2,6


84


Einstellungen


Alter ≥ 50 Jahre Akkommodation

photopisch

Desakkommodation

photopisch

3,052 ± 0,313

(2,684 – 3,39)

n= 5

Median 3,189

3,081 ± 0,283

(2,7 – 3,303)

n= 6

Median 3,237


Mittelwerte

p = 0,893

Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung 50 Jahre oder

älter waren und eine faltbare pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei



mm ab (Zunahme im Median um 0,013 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe

bei Desakkommodation photopisch betrug 3,081 mm (Median 3,237 mm). Die



nicht durch eine nicht-zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da

der p-Wert über 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen

statistischer Auswertungen (p = 0,893) (Abb. 43) (Tab.31).

4.9.5.1 Vergleich der Bewegungsverläufe in den drei

Subkollektiven getrennt nach Patientenalter zum Zei tpunkt der

Untersuchung

Aus den Ergebnissen ist ersichtlich, dass bei Akkommodation die

Vorderkammer eine geringere Tiefe als bei Desakkommodation aufweist. Dies

geht aus den Mittelwerten und auch den Medianwerten hervor. Die individuellen

Bewegungen beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation zeigen

85

bis auf das Subkollektiv der myopen Patienten mit faltbarer pIOL und einem

Alter von 50 Jahren oder mehr im Mittel eine Zunahme. In diesem Subkollektiv

liegt die Fallzahl allerdings nur bei fünf bzw. sechs Augen, was die statistische

Auswertung erschwert, da Ausreißerwerte mehr zum Tragen kommen. Die

Differenz der Mittelwerte ist aufgrund der p-Werte nicht durch die zufällige

Verteilung der Messergebnisse zu erklären, ausgenommen die myopen

Patienten mit 50 Jahren und älter und faltbarer pIOL. Hier ist aufgrund der

geringen Fallzahl eine statistische Auswertung in Bezug auf die

Mittelwertsdifferenz kaum möglich. Auffallend ist weiterhin, dass bei den

myopen Augen die Bewegung im Mittel bei den Patienten unter fünfzig Jahren

größer ist mit 0,082 mm und 0,137 mm als bei den älteren myopen Patienten

mit 0,027 mm und 0,01 mm. Im untersuchten Subkollektiv der hyperopen

Patienten waren alle Patienten unter 50 Jahren alt, so dass ein Vergleich nicht

möglich war. Eine hyperope 70-jährige Patientin wurde aufgrund der

unnatürlichen Lage ihrer Linse nicht in diesem Subkollektiv mitgeführt. Auch

wenn diese Patientin Teil der Auswertung gewesen wäre, wäre eine statistische

Auswertung nicht sinnvoll, da die anatomischen Vorraussetzungen zu

verschieden und die Fallzahl mit nur einem Auge deutlich zu gering gewesen

wäre.

86

5. Diskussion

Phake iris-fixierte Intraokularlinsen, die zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten in

die Vorderkammer eingebracht werden, stellen ein modernes refraktives

chirurgisches Verfahren dar. Einige Studien haben bereits Sicherheit und

Effektivität dieser Linsen zum Gegenstand gehabt. (Alio, 2004, Dick et al., 2003,

Tahzib et al., 2006, Tehrani et al., 2007) PIOLs sind im Auge dynamischen

Veränderungen ausgesetzt. Jedoch gibt es nach meiner Kenntnis bisher keine

veröffentlichte Studie, die die Veränderungen der pIOL-Position unter den von

mir eingestellten Bedingungen untersucht hat; damit stellen meine Ergebnisse

wichtige und neuartige Erkenntnisse dar. Es konnte gezeigt werden, dass sich

bei Akkommodation und Änderung der Pupillenweite die Abstände der pIOL zu

Strukturen in der Vorderkammer änderten. Kontakte der pIOL zum

Hornhautendothel oder dem Epithel der kristallinen Linse in der zentralen Achse

wurden nicht beobachtet. Ein sehr geringer Abstand von 169 µm der pIOL-

Hinterfläche zum Linsenepithel wurde in einem Fall beobachtet. Aufgrund der

kurzen Zeitspanne, innerhalb der pIOL-Implantationen in größerem Ausmaß

dem Patienten zur Verfügung stehen, ist die Zahl der bisherigen

Forschungsarbeiten nicht all zu groß. Umso mehr ist es Ziel dieser Arbeit,

Beobachtungen über das Bewegungsverhalten der pIOL in der Vorderkammer

zu bewerten und mit bisherigen Studien und Arbeiten zu vergleichen.

5.1 Demographische Daten und präoperative Parameter

Die untersuchten Vorderkammerlinsen Artisan® und Artiflex® der Firma Ophtec,

NL wurden bereits in anderen Studien untersucht. (Pop et al., 2002, Tahzib et

al., 2006, Tehrani und Dick, 2005, Tehrani et al., 2007) Insgesamt ist die Zahl

der Veröffentlichungen mit den Artisan®-Linsen höher als die mit den Artiflex®-

Linsen, was dadurch zu erklären ist, dass letztere erst seit wenigen Jahren

verfügbar sind. Patienten meiner Studie waren im Mittel 45 (rigide myop), 39

(faltbar myop) und 43 (rigide hyperop) Jahre alt zum Zeitpunkt der

87

Untersuchung. Der jüngste Patient war 19 Jahre alt und der älteste 72 Jahre alt.

Vergleichbare Alters- und Geschlechtsverteilungen finden sich auch in den

anderen Studien. Fehlsichtigkeit, Brechkraft der implantierten phaken iris-

fixierten IOL und Vorderkammertiefe sind mit den Patientenkollektiven anderer

Studien vergleichbar. (Alexander et al., 2000, Asano-Kato et al., 2005,

Benedetti et al., 2005, Budo et al., 2000, Dick et al., 2003, Maloney et al., 2002,

Saxena et al., 2003, Tahzib et al., 2006, Tehrani und Dick, 2005, Tehrani et al.,

2007, Vetrugno et al., 2000)

5.2 Dynamische Veränderungen

In den folgenden Abschnitten werden die Veränderungen, die durch die

Dynamik des Sehens hervorgerufen werden, besprochen. Zwei wichtige

Einflüsse auf die anatomischen Abstandsverhältnisse waren in den

Untersuchungen entscheidend: Zum einen der Wechsel zwischen natürlicher

Akkommodation und Desakkommodation und zum zweiten der Wechsel

zwischen drei verschiedenen Umgebungshelligkeiten (photopisch, mesopisch

und skotopisch). Gemessen wurden Distanzen in der zentralen Achse des

Auges. Aufgrund der Stabilität und Immobilität der Hornhaut waren

Bewegungen der kristallinen Linse sowie der Iris mit der angegliederten Haptik

der pIOL verantwortlich für die gemessenen Zu- und Abnahmen der Distanzen.

5.2.1 Die Vorderkammertiefe

Der zentrale Abstand des vorderen Pols der kristallinen Linse zum

Hornhautendothel ist ein nützliches Maß, um die Bewegung der gesamten

Vorderkammer zu erfassen. Die Vorderkammertiefe gilt als Einschlusskriterium

für die Implantationsoperation und wird u. a. vom Alter des Patienten, dem

Akkommodationszustand des Auges und der Ammetropie beeinflusst. (Baikoff

et al., 2004)

88

Bei myopen Patienten mit rigider pIOL war die Vorderkammertiefe bei der

Akkommodation am geringsten, mit im Mittel 2,948 mm. Die mittlere Zunahme

betrug 0,063 mm (Minimum / Maximum: -0,03 mm / 0,19 mm) beim Wechsel

zur Desakkommodation. Dies ist vergleichbar mit bereits veröffentlichten

Ergebnissen, die zeigen, dass sich die Vorderkammertiefe bei der

Akkommodation verringert (0,3 mm Verkleinerung der VKT bei Akkommodation

um 10 dpt). (Baikoff et al., 2004) Dies ist durch die Veränderung der kristallinen

Linse bedingt, die sich abkugelt und ihren Durchmesser dadurch vergrößert. Im

Umkehrschluss ergibt sich daraus, dass die Vorderkammertiefe im

unakkommodierten Auge am tiefsten ist. (Petternel et al., 2004, Shum et al.,

1993) Eine weitere generelle Abnahme der Vorderkammertiefe mit allmählicher

Zunahme der Dicke der kristallinen Linse mit zunehmendem Alter konnte man

u. a. mit Tieruntersuchungen nachweisen. (Koretz et al., 1987)

In der Gruppe der myopen Patienten mit faltbarer pIOL nahm die

Vorderkammertiefe, beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation,

um 0,114 mm (-0,09 mm / 0,26 mm) im Mittel zu. Die geringste VKT war auch

wiederum die, die bei Akkommodation gemessen wurde, mit im Mittel 3,005

mm. Der Unterschied in der Distanzveränderung zwischen den beiden

Subkollektiven lässt sich u. a. aus der Altersdifferenz erklären. Die Patienten mit

faltbarer pIOL waren im Mittel fünf bis sechs Jahre jünger als die Patienten mit

rigider pIOL. Die Elastizität der kristallinen Linse nimmt mit dem Alter ab:

maximale Vorwärtsbewegung des vorderen Linsenpols 0,3 mm mit 20 Jahren

und 0,1 mm mit 40 Jahren, praktisch keine Bewegung mehr ab 65 Jahren.

(Baikoff et al., 2004) Dieses Ergebnis deckt sich gut mit dem Subkollektiv der

myopen Patienten mit faltbarer pIOL. Es zeigt sich auch bei beiden

Subkollektiven, dass sich bei den Patienten unter 50 Jahren die

Vorderkammertiefe deutlich mehr änderte als bei den Patienten über 50 Jahren

mit Zunahmen um je 0,082 mm (rigide, unter 50 Jahren) und 0,137 mm (faltbar,

unter 50 Jahren) gegenüber 0,027 mm (rigide, über 50 Jahren) und -0,01 mm

(faltbar, über 50 Jahren). Die geringere Veränderung beim Subkollektiv der

myopen Patienten mit rigider pIOL lässt sich durch den Altersunterschied und

die individuellen Unterschiede der Augen der verschiedenen Kollektive erklären.

89

Bei den hyperopen Patienten mit rigider pIOL war die VKT bei Akkommodation

am geringsten mit 2,662 mm im Mittel. Die Zunahme betrug 0,026 mm (-0,01

mm / 0,07 mm) im Mittel. Somit ist die Tendenz sowohl bei myopen wie auch

bei hyperopen Augen vergleichbar.

Bei den drei desakkommodativen Einstellungen mit zunehmender Abnahme der

Umgebungshelligkeit zeigten sich ebenfalls bei allen drei Subkollektiven

ähnliche Trends in den Bewegungen. Beim Wechsel von photopischem Licht zu

mesopischem nahm die VKT bei den myopen Augen mit rigidem Modell im

Mittel um 0,006 mm (-0,08 mm / 0,08 mm) ab, bzw. um 0,006 mm (-0,05 mm /

0,08 mm) bei faltbarer pIOL zu. Die Veränderungen sind diskret und legen den

Schluss nahe, dass die natürlichen Lichtbedingungen einen deutlich geringeren

Einfluss auf die Tiefe der Vorderkammer haben als der

Akkommodationszustand und das Alter des Auges. Dies deckt sich mit den

Ergebnissen beim Vergleich der Änderung der Vorderkammertiefe, bei

Aufteilung der Subkollektive nach Patientenalter. Im Subkollektiv der hyperopen

Augen gab es im Mittel mit 0,002 mm Abnahme praktisch keine Veränderung (-

0,02 mm / 0,03 mm). So lässt sich dieses Ergebnis auch mit den anderen

Kollektiven vereinbaren, wenn auch mit neun Augen das Kollektiv der

hyperopen Augen wesentlich kleiner ist und „Ausreißerwerte“ hier eher zum

Tragen kommen.

Beim Wechsel von mesopischem Licht zu skotopischem Licht zeigten sich nur

sehr diskrete Veränderungen. Bei den myopen Augen nahm die VKT im Mittel

um 0,003 mm (-0,07 mm / 0,07 m) ab (rigide pIOL), bzw. um 0,011 mm (-0,31

mm / 0,05 mm; faltbare pIOL). Bei den hyperopen Augen kam es zu einer

mittleren Zunahme um 0,001 mm (-0,03 mm / 0,04 mm). Der Grund für die z. T.

unterschiedlichen Tendenzen kann in der Messapparatur liegen: das

beobachtete Auge war doch noch in geringem Maß dem Mess- bzw.

Fixierziellicht ausgesetzt, während das andere Auge ganz im skotopischen

belassen war. Es wäre daher möglich, dass Patienten vereinzelt nun mehr auf

dieses Licht reagiert haben. Bei den vorherigen Lichtbedingungen war der

störende Lichteinfluss des Aufbaus dem des Umgebungslichtes wahrscheinlich

untergeordnet. Leider war die verlässliche Vermessung der Pupillenweite im

selben Untersuchungsschritt nicht möglich. Die geringeren Veränderungen

90

beim Wechsel von mesopischen zu skotopischen Bedingungen sind auch durch

den geringeren quantitativen Helligkeitsunterschied bedingt. Der Unterschied

zwischen photopisch und mesopisch ist deutlich größer und verlangt dem Auge

auch eine größere Anpassung ab.

5.2.2 Abstand der pIOL zum Hornhautendothel

Der Abstand der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel ist von großem

Interesse, da Berührungen zu Endothelzellzahlabnahmen führen könnten mit

nachfolgendem Endothelversagen (Ödem, Hornhauttrübungen etc.). Aphake

IOL und frühere Generationen führten zu einem postoperativen

Endothelzellzahlverlust und waren dadurch nicht sicher. (Marinho et al., 2000)

Moderne phake IOL werden als sicherer eingestuft, auch wenn eine

regelmäßige Kontrolle und Langzeitbeobachtungen der Endothelzellzahl nach

wie vor nötig sind. Eine signifikante negative Korrelation zwischen

Endothelzellzahlverlust und der Vorderkammertiefe bei hyperopen Patienten mit

implantierter pIOL wurde bereits beobachtet. (Saxena et al., 2003) Die

Untersuchung der Patienten in dieser Studie ergab bei allen drei Subkollektiven

ein gleiches Bewegungsmuster: geringster mittlerer Abstand bei

Akkommodation (myop und rigides Modell: 1,982 mm; myop und faltbares

Modell: 1,95 mm; hyperop und rigides Modell: 1,644 mm). Der größte mittlere

Abstand wurde bei desakkommodativen mesopischen Bedingungen gemessen:

myop und rigides Modell: 2,097 mm, myop und faltbares Modell: 2,147 mm und

hyperop und rigides Modell 1,756 mm. Bei skotopischen Bedingungen war der

Abstand gegenüber mesopischen Bedingungen wieder etwas geringer, was

durch die schon genannten störenden Lichteinflüsse der Geräte bedingt sein

könnte. Bei den myopen Augen betrug die Zunahme beim Wechsel von

Akkommodation zu Desakkommodation im Mittel 0,051 mm (-0,03 mm / 0,18

mm) beim rigiden Modell und 0,066 mm (-0,27 mm / 0,24 mm) beim faltbaren

Modell. Beim nächsten Übergang von photopisch zu mesopisch nahm der

Abstand um 0,064 mm (-0,08 mm / 0,23 mm) zu, bzw. um 0,112 mm (-0,06 mm

/ 0,46 mm) zu. Der Wechsel zur skotopischen Einstellung zeigte eine Abnahme

91

um 0,016 mm (-0,09 mm / 0,05 mm) bei den Augen mit rigidem Modell. Die

Abnahme betrug bei den Augen mit faltbarem Modell im Mittel 0,012 mm (-0,08

mm / 0,04 mm).

Bei den hyperopen Augen war der Bewegungsverlauf ebenfalls wieder gleich

mit einer Zunahme um 0,036 mm (0,01 mm / 0,07 mm) beim Einstellen der

Desakkommodation. Der folgende Wechsel von photopisch zu mesopisch

zeigte eine Zunahme um 0,075 mm (-0,03 mm / 0,21 mm), gefolgt von einer

Abnahme um 0,05 mm (-0,13 mm / 0,01 mm) beim letzten Wechsel zum

skotopischen Licht. Ähnliche Abstände wurden auch in vergleichbaren Studien

gemessen. (De Souza et al., 2003, Marinho et al., 2000)

Somit konnte gezeigt werden, dass neben der Akkommodation die

Umgebungshelligkeit, einen entscheidenden Einfluss hatte. Die kleine

Umkehrung der Linsenbewegung beim letzten Wechsel zu skotopisch kann

durch die beschriebenen Lichteinflüsse bedingt sein.

5.2.3 Abstand der pIOL zur kristallinen Linse

Der engste Abstand zwischen anatomischen Strukturen und der pIOL findet

sich in der zentralen Achse zwischen Rückseite der pIOL und dem Epithel der

kristallinen Linse. Bei der Betrachtung der Peripherie besteht die engste

räumliche Beziehung zwischen Haptik und der Iris. Berührungen könnten hier

zu empfindlichen Schäden der kristallinen Linse führen. Kataraktentstehungen

in Verbindung mit pIOL wurden bereits in anderen Arbeiten untersucht.

(Menezo et al., 2004) Kontakte und Berührungen sind bereits bei allerdings

anderen pIOL-Modellen beschrieben worden v. a. bei Akkommodation durch

das „Hervortreten der kristallinen Linse“. (Baikoff et al., 2004) Des Weiteren wird

der schützende Einfluss der Iris beschrieben, die sich bei nicht-dilatierten

Pupillenbedingungen zwischen pIOL und kristalliner Linse schiebt. Doch kann

dabei auch ein abnormaler Druck auf die Iris ausgeübt werden, was zu

Schädigungen führen kann, wie eine Pigmentdispersion mit nachfolgendem

92

Glaukom. Hierbei sind hyperope Augen und Patienten mit stark hervortretender

kristalliner Linse stärker gefährdet als z. B. myope Augen. (Baikoff et al., 2005)

Wie im vorherigen Abschnitt, der den Abstand der pIOL zum Hornhautendothel

beschreibt, fand sich bei den Untersuchungen in allen drei Subkollektiven

wiederum ein gleiches Bewegungsmuster. Der geringste Abstand fand sich

jeweils bei Desakkommodation mesopisch. Die Abstände betrugen 0,52 mm bei

den myopen Augen mit rigidem Modell, 0,621 mm bei myopen Augen mit

faltbarem Modell und 0,509 mm bei den hyperopen Augen. Dies korrelierte

positiv zum größten Abstand von pIOL zum Hornhautendothel bei diesen

Bedingungen. Hier zeigte sich deutlich der Einfluss der Pupillenweite auf die

Position und vermutliche Form der pIOL. Der weiteste mittlere Abstand wurde

bei Desakkommodation photopisch mit 0,581 mm (myop rigide), 0,718 mm

(myop faltbar) und 0,571 mm (hyperop rigide) gemessen. Auch die Abstände

bei den anderen Bedingungen korrelieren mit einer Ausnahme positiv

zueinander. Auffallend ist, dass beim Wechsel von Akkommodation zu

Desakkommodation der Abstand jeweils zunimmt und auch der Abstand von

pIOL zum Hornhautendothel ebenfalls zunimmt. Dies erklärt sich daraus, dass

die Vorderkammertiefe bei diesem Wechsel am deutlichsten zunimmt und der

Akkommodationzustand den größten Einfluss auf die Tiefe der Vorderkammer

hat. Die Bewegungen stellten sich bei den myopen Augen im Einzelnen so dar,

dass beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation eine mittlere

Zunahme um 0,0004 mm (-0,12 mm / 0,07 mm) bei rigider pIOL zu beobachten

war. Bei den faltbaren pIOL nahm der Abstand um 0,03 mm (-0,1 mm / 0,16

mm) zu. Beim Wechsel von photopisch zu mesopisch nahm der Abstand um

0,062 mm (-0,23 mm / 0,05 mm) ab bei den Augen mit rigidem Modell. Bei den

Augen mit faltbarem Modell nahm der Abstand um 0,094 mm (-0,25 mm / 0,05

mm) ab. Eine Zunahme um 0,014 mm (-0,06 mm / 0,08 mm) bzw. 0,018 mm (-

0,03 mm / 0,12 mm) wurde beim Wechsel zu skotopischen Bedingungen

beobachtet.

Bei den hyperopen Augen zeigte sich das gleiche Bewegungsmuster mit einer

Zunahme um 0,003 mm (-0,02 mm / 0,04 mm) beim Übergang von

Akkommodation zu Desakkommodation. Eine nachfolgende Abnahme um

0,062 mm (-0,17 mm / 0,03 mm) wurde beim Wechsel zu mesopischem Licht

beobachtet. Beim letzten Wechsel zu skotopischem Licht wurde wiederum eine

93

Zunahme um 0,002 mm (-0,07 mm / 0,08 mm) beobachtet. Die gemessen

Distanzen sind in ähnlichem Umfang zum Teil auch schon in anderen Studien

gemessen worden. (Pop et al., 2002) Bei einem Patient allerdings wurde ein

Abstand von 0,169 mm gemessen, der allerdings als Einzelfall anzusehen ist.

Kontakte der pIOL mit okulären Strukturen in der zentralen Achse des Auges

konnten während der durchgeführten Messungen nicht beobachtet werden.

Empfehlenswert sind allerdings noch weitere Langzeituntersuchungen, um

Langzeitkomplikationen zu erfassen. Des Weiteren wäre es interessant, die

Abstände bei maximaler Akkommodation und Miosis versus Mydriasis zu

erfassen, was z. B. durch Untersuchungen mit medikamentöser Beeinflussung

des Auges zu realisieren wäre. Zudem liegen Gefahrenquellen wohl eher im

Bereich der Haptik, die im direkten Kontakt zum Irisgewebe steht.

Wie im vorherigen Abschnitt sind auch hier die relativ großen

Linsenbewegungen im Vergleich zur Vorderkammertiefe zu sehen. Die beim

letzten Wechsel zum skotopischen Licht beobachtete gegenläufige kleine

Bewegung ist wieder im Zusammenhang mit den Lichteinflüssen zu sehen.

5.3 Optische Kohärenztomographie

Die Vorteile und Nachteile der Messung mit optischer Kohärenztomographie in

Verbindung mit dem verwendeten SL-OCT stellten sich wie folgt dar: Die

Vorteile kommen v. a. dem Patienten zu Gute: das Auge muss in keiner Art und

Weise berührt oder manipuliert werden. Die Haltung des Kopfes stellt für den

Patienten kein Problem dar, viel mehr ist ihm diese Kopfhaltung (Stirn und Kinn

an den entsprechenden Auflageflächen) gut von Spaltlampenuntersuchungen

bekannt. Ein weiterer Vorteil ist, dass das Patientenauge in natürlicher

Umgebung untersucht werden kann. Ein blendendes Spaltlampenlicht oder die

Gabe eines Mydriatikums ist nicht zwingend notwendig. Zusätzlich ist die

Untersuchung bei verschiedenen Akkommodationsverhältnissen und

Umgebungshelligkeiten möglich. So sind auch dynamische Vorgänge

untersuchbar. Die Nachteile widerfahren hauptsächlich dem Untersucher, denn

es dauert z. T. relativ lange bis ein Bild eingestellt ist, auf dem alle zu

94

untersuchenden Strukturen bzw. deren Reflexe sichtbar sind. Auch kann keine

spezifische Akkommodation nach Dioptrienskala eingestellt werden, da das

Gerät kein Fixierziel anbietet. Die Einstellung der Reflektion stark

konvexförmiger Linsen ist problematisch, da jeweils nur ein sehr kleiner

Ausschnitt erfassbar ist. Weitere Entwicklungen dieses Gerätes sollen

allerdings gerade hier eine Verbesserung bringen. Was dem Untersucher zu

Gute kommt ist, dass neben der Kurve ein Schnittbild durch die Vorderkammer

geboten wird und aufgrund der leichten Bedienbarkeit direkt Flächen, Winkel

und Distanzen ausgemessen und mit gespeicherten Daten verglichen werden

können. Des Weiteren kann das OCT direkt an eine bereits vorhandene

Spaltlampe angeschlossen werden. Anpassung und Ausrichtung des

Messbereichs wird über die Optik der Spaltlampe vorgenommen.

Eine zum gleichen Zeitpunkt durchgeführte Studie mit andersgelagerter

Fragestellung von Steffen Seemann mit teilweise denselben Probanden kommt

zu ähnlichen Ergebnissen. Er nutzte den AC-Master von Zeiss Meditec,

Deutschland, um vergleichbare Abstandsparameter zu erheben. Der

Unterschied bestand darin, dass der AC-Master die Möglichkeit bietet, dem

Patienten klar definierte Fixierziele anzubieten. So war es möglich, Messungen

bei -4 dpt und -2 dpt durchzuführen, während die desakkommodativen

Bedingungen annähernd gleich waren. Bei der Betrachtung der Messwerte ist

zu beachten, dass ich in meiner Studie jeweils die Messgrenzen anhand der

Kurve des A-Scans so legte, dass nicht das Maximum sondern die erste sichere

Reflektion der Struktur als Messpunkt genommen wurde. Seemann (2008)

orientierte sich bei seinen Messungen anhand der Maxima der Kurve. Die

Brechungsindices der beiden Geräte sind ebenfalls unterschiedlich, was aber

bei den Verlaufsbeobachtungen kein Problem darstellt. Relative Änderungen

können trotz dieses Unterschieds entsprechend bewertet werden. Zusätzlich zu

erwähnen ist, dass der AC-Master kein Übersichtsschnittbild erzeugt, dafür aber

die integrierte Software selbst versucht, die Strukturen nach den Ausschlägen

der Kurve zuzuordnen. Ein Kontrolle durch den Untersucher ist allerdings

trotzdem notwenig, um die richtige Einstellung zu finden. Somit erscheinen

Seemanns Messwerte jeweils größer, da das Maximum der Reflektion i. d. R.

nicht direkt der äußeren Begrenzung derselben entspricht. Außerdem ist es

95

beim AC-Master möglich, das zu untersuchende Auge direkt zu stimulieren, d.

h. das Fixierziel wird dem zu untersuchenden Auge direkt angeboten, während

beim SL-OCT beide Augen stimuliert werden und besonders bei der

Akkommodation die Spaltlampenoptik vor dem zu untersuchenden Auge steht

und somit das andere Auge besonders wichtig für die Fixierung ist. Dadurch

wäre eine weniger stark ausgeprägte Akkommodation auch möglich, wenn

diese hauptsächlich durch das andere Auge erreicht wird. Die

Bewegungsmuster bzw. die Trends in den Bewegungen können hingegen direkt

verglichen werden. Jeweils beobachteter geringster und weitester Abstand

waren meist vergleichbar. Die Bewegungsmuster waren sehr ähnlich.

Unterschiede fanden sich bei der Vorderkammertiefe und den

desakkommodativen Einstellungen. Während die Mittelwerte sehr nahe

beieinander liegen, konnte in Seemanns Arbeit eine Zunahme im Median beim

Wechsel von mesopisch zu skotopisch gezeigt werden (myop rigide und

faltbar). Wahrscheinlich ausschlaggebend hierfür waren wohl die störenden

Lichteinflüsse des Gerätes, die bei skotopischen Bedingungen mehr Einfluss

hatten als bei den helleren Bedingungen. Des Weiteren können Unterschiede

zwischen Mittelwerten und Medianen natürlicherweise auftreten. Der Abstand

der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel veränderte sich in beiden

Studien in den Subkollektiven der myopen Augen annähernd gleich. Lediglich in

der Gruppe der hyperopen Augen in der Arbeit von Seemann wurde beim

Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation eine Abstandsabnahme

beobachtet, die sonst so nicht beobachtet wurde bei den anderen Messungen.

Dies ist möglicherweise auf Ausreißerwerte zurückzuführen, da dieses Kollektiv

wie auch in meiner Arbeit nur aus wenigen Augen bestand. Das

Abstandsverhalten der pIOL zum Epithel der kristallinen Linse war im Trend

wiederum annähernd gleich, mit zwei kleinen Unterschieden, dass bei den

myopen Augen mit faltbarem Modell der mediane skotopische Abstand ähnlich

dem medianen akkommodativen Abstand war. Bei den hyperopen Augen wurde

der geringste Abstand erst bei skotopischen Bedingungen beobachtet. Auch

hier können die geringe Fallzahl und das Verwenden des Medians bei

Seemann und des Mittelwertes in dieser Arbeit ausschlaggebend sein. Somit

lässt sich zum einen eine gute Intraobserver-Validität für das SL-OCT

96

vermuten, als auch zum anderen eine annehmbare Interobserver-Validität für

die beiden Messgeräte.

5.4 Empfehlung

Zukünftige Weiterentwicklungen diagnostischer Geräte zur Untersuchung der

Vorderkammer sollten an bisherige Verfahren, wie die optische

Kohärenztomographie anschließen, sowohl im Interesse des Patienten als auch

im Interesse des Untersuchers. Messungen durchführen zu können, ohne das

zu untersuchende Auge zu berühren, medikamentös zu beeinflussen oder

anderweitig zu manipulieren, haben nicht nur einen hohen Komfort, sondern

erhöhen auch die Compliance des Patienten und erlauben die Untersuchung

des Organs in seinem natürlichen Zustand. Das Aufdrücken eines Schallkopfes

kann dem nicht Rechnung tragen. Wenn man dabei bedenkt, dass in der

Augenheilkunde schon Mikrometer entscheidend sind, darf kein mechanischer

Druck oder eine Extremsituation wie das blendende Licht einer Kamera das

Messergebnis bzw. das Spektrum einengen, um eine Aussage zu treffen, die

für alle oder wenigstens die meisten Lebensbereiche gelten. Wünschenswert

wäre es, die ganze Vorderkammer und besonders die peripheren Anteile, wie

den Kammerwinkel, direkt in einem Bild darstellen zu können. Wie mir berichtet

wurde, gehen die nächsten Entwicklungsschritte in diese Richtung. Ebenfalls

wünschenswert wäre eine weitergehende Automatisierung, so dass die

Software selbst den optimalen Scanbereich findet und fixiert, und der

Untersucher sich hauptsächlich auf das zu untersuchende Merkmal

konzentrieren kann. So könnte auch die Interobserver-Variabilität nochmals

optimiert werden.

97

6. Zusammenfassung

Die Implantation phaker iris-fixierter Intraokularlinsen stellt eine wertvolle

Ergänzung der Möglichkeiten zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten dar. Die

durchgeführten Untersuchungen zeigen, wie sich die pIOL in der Vorderkammer

des Auges unter natürlichen Bedingungen bewegt. Im Rahmen der

Bewegungen und den damit verbundenen Annäherungen der pIOL zu Hornhaut

oder kristalliner Linse kam es zu keinen direkten Berührungen zu diesen

Strukturen. Dies ist ein wichtiger Aspekt bei Betrachtung der Sicherheit der

pIOL für das Auge. Somit stellt die Implantation einer pIOL ein wichtiges

therapeutisches Konzept zur Behandlung von Patienten mit ausgeprägter

Myopie und starker Hyperopie dar. Es konnte gezeigt werden, dass die pIOL

passiv von der Iris und damit zum Teil von der natürlichen Linse bewegt und

innerhalb der Vorderkammer verlagert wird. Die Bewegungsrichtungen sind des

Weiteren bei den drei verschieden Linsenmodellen annähernd gleich und

konnten bis auf wenige Ausnahmen ausreichend sicher bestimmt werden. So

kann im Zuge neuer Entwicklungen von software-gestützen

Prognoseprogrammen die Positionsänderung individuell für jeden Patienten

präoperativ besser abgeschätzt werden. Die durchgeführten Untersuchungen

tragen dazu bei, die Bewegung der pIOL in der Vorderkammer quantitativ und

qualitativ besser abschätzen zu können.

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Johannes Gutenberg-Universität Mainz

8. Danksagung

Mit dem Abschluss dieser Dissertationsschrift möchte ich Herrn Prof. Dr. H. B.

Dick einen ganz besonderen Dank aussprechen, da er mir die Möglichkeit

geboten hat, diese Arbeit in der Universitätsaugenklinik in Mainz anzufertigen.

Seine Geduld, seine Empfehlungen und seine motivierenden Ratschläge haben

mich immer wieder neu angespornt, an das Ziel meiner Arbeit zu kommen.

Ein ganz besonderer Dank gilt Frau Dr. Mana Tehrani für ihre umfassende und

sehr wertvolle Unterstützung in vielen fachlichen Fragen. Ihre stete Bereitschaft

zur Unterstützung meiner Arbeit und ihr Engagement habe ich sehr zu schätzen

gelernt. Dankbar bin ich für ihre fachliche Kritik, aber auch ihre Anregungen, die

mir stets den richtigen Weg wiesen.

Ein weiterer Dank gilt der Augenoptikermeisterin Frau Sabine Buchner, die mir

immer zur Seite stand. Ihre Geduld und Unterstützung bei der Nutzung der

Räumlichkeiten sowie bei der Patientenrekrutierung waren für mich von großer

Bedeutung und halfen mir, schnell voranzukommen.

Danken möchte ich auch Frau Dipl.-Math. Schmidtmann, die mir mit ihrem

großen Fachwissen und ihrem Engagement auch an meiner Arbeit viele

schwierige mathematische Zusammenhänge näher gebracht und meine

Auswertung sicherlich sehr bereichert hat. Ihr Entgegenkommen und ihr stets

„offenes Ohr“ werden mir in Erinnerung bleiben.

Sebastian Weiß, der mir in organisatorischen Fragen zur Seite stand, möchte

ich danken, da er mir den richtigen Weg gewiesen hat, und ich meine

Aufmerksamkeit so noch mehr den Auswertungen und Ergebnissen widmen

konnte.

Für ihre Unterstützung gilt allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der

Universitätsaugenklinik in Mainz mein Dank. In vielen Fragen halfen sie mir

weiter und nahmen sich die Zeit, mir weiterzuhelfen. Das angenehme

Arbeitsklima wird mir stets in guter Erinnerung bleiben.

Meinem Kommilitonen Steffen Seemann danke ich für seine Unterstützung und

seine freundschaftliche Hilfe, die mir nicht nur im Rahmen der Messungen für

meine Arbeit, sondern darüber hinaus in meinem Studium sehr geholfen haben.

Ein ganz besonders herzlicher Dank gebührt meiner Freundin Aneta Zawisza,

die mich zu jeder Zeit motiviert und unterstützt hat. Ihr Interesse und ihre

Begeisterung für die Augenheilkunde waren auch mir stets ein Ansporn meine

Dissertation zu verfassen. Ihre vorbildliche und erstrebenswerte Einstellung

zum ärztlichen Beruf sind für mich unverzichtbar geworden um mein Studium

mit Freude und Erfolg abschließen zu können.

Für immerwährende Unterstützung und Rückhalt schulde ich meinen Eltern und

Geschwistern einen ganz besonderen Dank. Stets waren sie interessiert an

meiner Arbeit und hatten immer ein offenes Ohr für Probleme und Ideen. Ihre

Motivation und Interesse bestärkten mich, nicht nur bei der Anfertigung meiner

Doktorarbeit, sondern halfen mir auch, stets das Ziel meines Studiums nicht aus

den Augen zu verlieren.

Die Arbeit in der Augenklinik, dabei besonders die Zusammenarbeit mit den

Pflegekräften, Ärztinnen und Ärzten haben mich auf dem Weg zum Beruf Arzt

weitergebracht und mir Mut für meinen weiteren klinischen Werdegang

gegeben.

9. Lebenslauf

Name: Michael Johannes Diether

Anschrift: Am Pfaffenbrunnen 9

55296 Lörzweiler

Geburtsdatum: 24.12.1982

Geburtsort: Mainz

Staatsangehörigkeit: deutsch

Konfession: evangelisch

Familienstand: ledig

Eltern: Sigrid und Wolfgang Diether

Geschwister: Stephan Philipp, Julia Maria, Andreas Martin,

Matthias Christian, Thomas Daniel und Theresa

Katharina

Ausbildung

1989-1993 Grundschule Lörzweiler

1993-2002 Bischöfliches Willigis-Gymnasium in Mainz

Teilnahme am Knabenchor, Schach-AG und dem

Willigis Symphonie Orchester

2002 Abitur

10/2002 - 2009 Studium der Medizin an der Johannes Gutenberg-

Universität in Mainz, Deutschland

03/2005 Ärztliche Vorprüfung

10-11/2006 Advanced Life Support Provider Course des ERC am

Universitätsklinikum Mainz

04-05/2009 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung in Mainz

und Ludwigshafen

Praktika und Famulaturen

06/1999 Sozialpraktikum in der 2. Medizinischen Klinik des

Universitätsklinikums in Mainz, Abteilung Kardiologie

08-10/2003 Pflegepraktikum in der 2. Medizinischen Klinik des


09-10/2006 Famulatur in der 2. Medizinischen Klinik des


03-04/2007 Famulatur in der Augenklinik des

Universitätsklinikums in Mainz

08-09/2007 Famulatur in der Ambulanz der dermatologischen

Poliklinik des Universitätsklinikums in Mainz

09-10/2007 Famulatur in der allgemeinärztlichen

Gemeinschaftspraxis J. Schulz und Dr. M. Litsch in

Nackenheim

02/2008-01/2009 Praktisches Jahr am Städtischen Klinikum

Ludwigshafen mit Wahlfach Dermatologie

Ersatzdienst

11/2001-11/2007 Verpflichtung im Katastrophen- und Zivilschutz bei

der Bundesanstalt Technisches Hilfswerk in Mainz

und Wiesbaden sowie in der Schnell-Einsatz-Einheit

Mainz-Bingen Süd des Landkreises Mainz-Bingen im

Ortsverein des Deutschen Roten Kreuzes in Nieder-

Olm

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Aus der Augenklinik - · sich eine Presbyopie oft früher beim Patienten bemerkbar, da ein Ausgleich durch verstärkte Akkommodation nicht mehr länger möglich ist. Kinder und Jugendliche