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Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des
Zentralkrankenhauses St. – Jürgen – Straße, Bremen
Direktor: Prof. Dr. Dr. A. Bremerich
VERGLEICH CHIRURGISCHER UND
KONSERVATIVER BEHANDLUNG VON
UNTERKIEFERFRAKTUREN
IM ZENTRALKRANKENHAUS
SANKT - JÜRGEN – STRASSE, BREMEN,
VON 1985 BIS 1997
EINE MULTIFAKTORIELLE RETROSPEKTIVE STUDIE
Inaugural - Dissertationzur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
einerHohen medizinischen Fakultätder Ruhr - Universität Bochum
vorgelegt vonGeorg - Christian Kolle
aus Duderstadt2002
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Dekan: Prof. Dr. MuhrReferent: Prof. Dr. Dr. A. BremerichKoreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K. D. Wolff
Tag der mündlichen Prüfung: 03.06.2003
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Widmung
Für Annette, Johanna und Emilia
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INHALT
11.. EEIINNLLEEIITTUUNNGG 66AAAuuufffgggaaabbbeeennn dddiiieeessseeerrr UUUnnnttteeerrrsssuuuccchhhuuunnnggg 666
22.. MMAATTEERRIIAALL UUNNDD MMEETTHHOODDEENN 77DDDiiieee AAAkkkttteeennn 777
DDDiiieee DDDaaa ttteeennnbbbaaannnkkk 777
DDDiiieee DDDaaa ttteeennn 999
DDDiiieee DDDaaa ttteeennnaaauuussswww eeerrrtttuuunnnggg 111777
33.. EERRGGEEBBNNIISSSSEE 1199GGGeeesssccchhhllleeeccchhhttteeerrrvvveeerrrttteee iii llluuunnnggg 111999
FFFrrraaakkktttuuurrrllloookkkaaa lll iiisssaaa tttiiiooonnn 222222
FFFrrraaakkktttuuurrruuurrrsssaaaccchhheee 222777
RRRaaauuusssccchhhmmmiii tttttteee lll 333888
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SSSooozzziiiaaa llleeesss UUUmmmfffeee lllddd 777888
- 5 -
44.. DDIISSKKUUSSSSIIOONN 8844GGGeeesssccchhhllleeeccchhhttteeerrrvvveeerrrttteee iii llluuunnnggg 888555
FFFrrraaakkktttuuurrrllloookkkaaa lll iiisssaaa tttiiiooonnn 888777
FFFrrraaakkktttuuurrruuurrrsssaaaccchhheee 999111
RRRaaauuusssccchhhmmmiii tttttteee lll 999666
EEEIIICCCHHHNNNEEERRR111 --- KKKlllaaassssssiii fffiiizzz iiieeerrruuunnnggg 999777
ZZZaaahhhnnn iiimmm FFFrrraaakkktttuuurrrssspppaaa lll ttt 999888
BBBeeegggllleee iii tttvvveeerrrllleee tttzzzuuunnnggg 111000111
VVVeeerrrllleee tttzzzuuunnngggsssmmmuuusssttteeerrr 111000222
TTThhheeerrraaapppiiieee 111000333
MMMaaattteeerrriiiaaa lllvvveeerrrbbbrrraaauuuccchhh 111111000
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KKKrrraaannnkkkeeennnhhhaaauuusssvvveeerrrwww eee iii llldddaaauuueeerrr 111222000
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LLLiii ttteeerrraaa tttuuurrrvvveeerrrzzzeee iiiccchhhnnniiisss nnnaaaccchhh ZZZiii tttiiieeerrruuunnnggg 555
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1. EINLEITUNG
Vergleiche zwischen verschiedenen Verfahren der Therapie werden in der Medizin immer wieder
durchgeführt. Sie dienen der Orientierung in der Therapieplanung unter dem Einfluß der Erfahrungen aus
vergangenen Behandlungen.
Die meisten Studien berücksichtigen hierbei nur einige besonders interessierende Aspekte, um diese
dann mit den Ergebnissen anderer Forschungsgruppen zu vergleichen. Dies hat den Vorteil, daß eine
übersichtlichere Datenmenge in kürzerer Zeit zusammengestellt und ausgewertet werden kann.
Gleichzeitig birgt dieses Vorgehen jedoch das Risiko in sich, daß Fehlschlüsse möglich sind, wenn den
unterschiedlichen Vorausbedingungen verschiedener Studien nicht genügend Beachtung geschenkt wird.
Diese unterschiedlichen Vorausbedingungen liegen hier sowohl im methodischen Teil, z.B. in der
Definition der verwendeten Begriffe, als auch im Untersuchungsgut selbst, das sehr starke regionale
Unterschiede aufweisen kann, die einer Vergleichbarkeit von gewonnenen Daten im Weg stehen. Auch
können nicht offensichtlich relevante Faktoren bereits im Vorfeld aus der Untersuchung ausgeschlossen
werden. Oft müssen weitere Studien folgen, um die Validität der Ergebnisse zu überprüfen.
Neue Generationen von Datenbanksystemen ermöglichen eine einfache Erfassung, Aufbereitung und
Analyse von komplex vernetzten Daten. So können zunächst linear erscheinende Zusammenhänge als
Einzelverknüpfungen in einem multikausalen Geschehen erkannt und beurteilt werden.
Es wird vereinfacht, größere Datenmengen zu erfassen und auszuwerten, wobei auch eine Überprüfung
von Zusammenhängen, die zunächst als unwahrscheinlich angesehen werden, leicht möglich ist. So
können sich neue Sichtweisen ergeben.
Aufgaben dieser Untersuchung
Diese Studie soll alle aus der Aktenlage heraus erfaßbaren Faktoren, die Epidemiologie, Therapie und
Therapieerfolg einer Unterkieferfraktur beeinflussen, nennen und diskutieren. Dabei sollen die Daten aus
den Patientengut nur einer Klinik über einen relativ langen Zeitraum betrachtet werden, um
Fragestellungen verläßlicher abzuklären, als dies allein durch Vergleich verschiedener Studien mit
unterschiedlichen Voraussetzungen möglich ist.
Auf der Grundlage der gefundenen Daten und Zusammenhänge soll abschließend das ärztliche Tun
hinterfragt werden.
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2. MATERIAL UND METHODEN
Die Akten
Nach Festlegung eines Zeitraumes vom 01.01.1985 bis zum 30.06.1997 wurden sämtliche stationäre
Patientenakten des Untersuchungszeitraumes auf die Diagnose einer Unterkieferfraktur hin gesichtet und
die Behandlungsfälle in einer relationalen Datenbank verschlüsselt zusammengestellt.
Als nächstes wurden die Akten gesichtet, die in der Ambulanz im Untersuchungszeitraum geführt
wurden. So konnten auch Fälle ermittelt werden, die rein ambulant behandelt worden waren.
Die Datenbank
Die relationale Datenbank „MS Access“ ermöglicht dank der Vernetzung mehrerer zueinander in Bezug
stehender Datentabellen viele Analysen der Daten. Der Grund für die Vielfältigkeit liegt in der Flexibilität
der möglichen Bezugsetzungen unter den Datensätzen.
Einzelne Datentabellen werden miteinander über gleiche Felder (z. B. eine Patientencodenummer) in
eine definierte Verbindung gebracht. Über diese Verbindungen sind dann Bezugsetzungen der
Tabelleninhalte zur Analyse der Daten möglich. Durch die Auswahl einzelner zu betrachtender Faktoren -
unter Filterung durch Bedingungen und Ausschlußkriterien - werden viele manuell nicht mehr
überschaubare Analysen machbar. Auf diese Weise wird es möglich, viele Fragestellungen anhand einer
einzigen Datensammlung zu erörtern.
Ohne Mehrfachregistrierung eines Patienten kann z.B. der Materialverbrauch für eine einzelne Fraktur
bestimmt werden, da jedem Patienten mehrere Frakturen und jeder Fraktur beliebig viele
Verbrauchsmaterialien zugeordnet werden können. Auch die Anzahl und die Eckdaten der stationären
Aufenthalte sind so für jeden Patienten erfaßbar.
Seine Grenzen findet dieses Analysewerkzeug in der ungenügenden Trennschärfe der Akteninformation.
So ist beispielsweise nach der Aktenlage bei einem polytraumatisierten Patienten nicht festzustellen,
welche Verletzung wieviel Operationszeit beanspruchte. Dies läßt sich nur im Überblick über das
gesamte Patientengut abschätzen.
Einen Überblick über die Beziehungen der Datenbasistabellen gibt folgende Abbildung:
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Abbildung 1: Datenbasistabellen und Beziehungen
Die Programmierung der Datenbankgrundstruktur erfolgte nach probeweisen Aktensichtungen im Hinblick
auf interessierende Fragestellungen. Verbesserungen wurden zu Gunsten der Datenbreite jedoch auch
noch während der frühen Erfassung eingearbeitet, so wurde zum Beispiel der Pferdetritt erst nachträglich
als eigene Frakturursache definiert, da er deutlich öfter auftrat, als erwartet worden war. Ähnlich geartete
Verletzungsursachen, wie z.B. eine Fraktur durch Einklemmung durch Großtiere, wurden diesem
Schlagwort später ebenfalls zugeordnet.
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Die Daten
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die erfaßten Daten, ihre Gruppierung und die Definitionen:
Tabelle 1: erfaßte Daten
GGGrrruuuppppppiiieeerrruuunnnggg DDDeee fffiiinnniii tttiiiooonnn///BBBeeesssccchhhrrreee iiibbbuuunnnggg
die Person betreffend bezogen auf die Person
Name Vor- und Nachname des Patienten/der Patientin als Initiale;
als Referenzwert zur Aktensuche diente die
Patientennummer des Krankenhauses
persönliche
Daten
Geburtsjahr Geburtsjahr
Adresse Adresse Postleitzahl des Wohngebietes
Kostenträger Krankenversicherung Name des Versicherungsträgers
arbeitslos ohne Beschäftigung
Beamter Beamter im Staatsdienst
Hausfrau als Hausfrau/-mann tätig
Kind Kind im Vorschulalter
Lehrberuf Beruf, der durch eine Lehre erlernt wurde
Rentner berenteter ehemaliger Arbeitnehmer
Schüler Schüler und Berufsschüler
Studium Studenten und Berufe mit Universitätsabschluß
ungelernt Personen ohne Berufsausbildung
berufliche
Tätigkeita
Wehrdienst Wehrdienst- und Zivildienstleistende
die Verletzungszeit betreffend bezogen auf die Person
Verletzungsdatum
Verletzungsuhrzeit
Bei Angabe einer Zeitspanne wurde der mittlere Zeitpunkt
als Verletzungszeitpunkt festgesetzt
a zur Zeit der Verletzung
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GGGrrruuuppppppiiieeerrruuunnnggg DDDeee fffiiinnniii tttiiiooonnn///BBBeeesssccchhhrrreee iiibbbuuunnnggg
den Klinikkontakt betreffend bezogen auf die Person
erste Vorstellung erste Vorstellung Zeitpunkt des ersten Klinikkontaktes
Aufnahmedatum Datum der stationären Aufnahmestationärer
AufenthaltEntlassungsdatum Datum der Entlassung aus der Klinik
die Verletzungsursache betreffend bezogen auf die Person
Faustschlag Faustschläge, Ellenbogenstöße und Tritte
Schlagwaffen Schlagwaffen und Benutzung von Gegenständen durch den
Angreifer
Gewalttat
Schußwaffengebrauch Benutzung von Pistolen oder Gewehren
Suizidversuch Suizidversuch Selbstmordversuchb
Fahrer Fahrer eines geschlossenen KFZ
Beifahrer Beifahrer eines geschlossenen KFZ
Rücksitz Mitfahrer auf dem Rücksitz eines geschlossenen KFZ
nicht angeschnallt nicht angeschnallte Personen im geschlossenen KFZ
Motorrad Motorradfahrer und -beifahrer
Fahrrad Fahrradfahrer
öffentliche
Verkehrsmittel
Benutzer öffentlicher Verkehrsmittel
Verkehrsunfall nicht näher bezeichneter Unfall im Straßenverkehr
Straßenverkehr
Fußgänger Fußgänger im Straßenverkehr, Verletzung durch ein
Fahrzeug (Fahrrad, Motorrad, Auto, Bus, LKW)
Viehhaltung Pferdetritt Einklemmung und Tritt durch Vieh
Freizeit Sturz Sturz ohne Fremdeinwirkung, auch unbeabsichtigter Sturz
aus der Höhe
DieSelbstmordversuche wurden nicht weiter unterteilt. Es fanden sich aber unter diesen Patienten ausschließlich Frauen, die sich aus der Höhe
gestürzt hatten.
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GGGrrruuuppppppiiieeerrruuunnnggg DDDeee fffiiinnniii tttiiiooonnn///BBBeeesssccchhhrrreee iiibbbuuunnnggg
Kollision Kollision des Unterkiefers mit einem festen oder passiv
beweglichen Gegenstand (z. B. Tür), ohne Stürze
Projektil mit hoher Geschwindigkeit auftreffende Fremdkörper, z. B.
durch Maschine fortgeschleudertes Werkstück (ohne
Schußwaffe)
Rollerblades Sturzverletzungen infolge Benutzung von Rollerblades,
Rollschuhen, Schlittschuhen, Skateboards
Sport Verletzung bei Vereinstätigkeit oder sportlichem Wettkampf
iatrogen iatrogen durch zahnärztliche Behandlung verursacht
pathologisch pathologisch Frakturen in Folge einer krankhaften Veränderung oder
starken Atrophie
das Arbeitsverhältnis betreffend bezogen auf die Person
Wegeunfall Verletzung auf dem Weg von oder zur Arbeit, oder während
der Arbeitszeit im Straßenverkehrc
Arbeitsunfall
Arbeitsunfall Verletzung während der Arbeitszeitc
Rauschmittel betreffend bezogen auf die Person
Alkohol aktenkundige Verdachtsdiagnose einer Alkoholintoxikation
zum Zeitpunkt der Verletzungd
Medikamente aktenkundige Verdachtsdiagnose einer medikamentösen
Berauschung zum Zeitpunkt der Verletzung
Rauschmittel
Drogen aktenkundige Verdachtsdiagnose einer Berauschung durch
Drogen zum Zeitpunkt der Verletzungd
c Soweit aus der Aktenlage entnehmbar, wurde eine zusätzliche Aufschlüsselung nach den anderen Frakturursachen vorgenommen
d Laboranalytische Untersuchungen wurden nur auf polizeiliche Veranlassung in Verdachtsfällen vorgenommen. Die Bewertung wurde nach
vorgefundenen Akteneinträgen vorgenommen.
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die Lokalisation der Fraktur betreffend14, eee bezogen auf die Fraktur
Alveolarfortsatz Die Fraktur betrifft nur den zahntragenden Anteil, es sind
sowohl die linguale als auch die vestibuläre
Kompaktalamelle betroffen.
Symphysenbereich Die Fraktur liegt im Bereich zwischen den (ehemaligen)
Eckzahnalveolen.
Eckzahnregion Die Fraktur liegt in einer Eckzahnalveole / im Bereich der
Lokalisation einer Eckzahnalveole.
Unterkieferkörper Fraktur des horizontalen Unterkieferanteiles distal der
Eckzahnalveole bis einschließlich der Weisheitszahnalveole
(bei Beteiligung der Weisheitszahnalveole erfolgte die
Zuordnung hier)
Kieferwinkel Fraktur distal des dritten Molaren bis hinauf zu einer
Schnittlinie der (ehemaligen) Kauebene mit dem
aufsteigenden Ast. Der Verlauf der Hauptfrakturlinie durch
ein Zahnfach führte zur Einordnung als
Unterkieferkörperfraktur. Frakturen, die in der Incisura
semilunaris endeten, wurden wegen ihrer komplexen
Frakturmechanik als Frakturen des aufsteigenden Astes
erfaßt.
aufsteigender
Unterkieferast
Kranial des Kieferwinkels und kaudal der Fortsätze gelegene
Fraktur sowie Frakturen, die in der Incisura semilunaris
endeten.
Muskelfortsatz Fraktur, die zur Absetzung des Muskelfortsatzes als
einzelnes Fragment führt
tiefe Collumfrakturf Fraktur, die zur Absetzung des Gelenkfortsatzes als
einzelnes Fragment führt
hohe/intrakapsuläre
Collumfraktur
Fraktur innerhalb der Gelenkkapsel
e Stand kein Röntgenbild zur Verfügung, so wurde die Diagnose nach Aktenlage übernommen
f inklusive der sog. mittleren Collumfrakturen, da nur sehr wenige dokumentiert waren
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den Grad der Frakturdislokation betreffende bezogen auf die Fraktur
Infraktur Die Fraktur ist radiologisch nur streckenweise zu erkennen
und führt zu keiner abnormalen Beweglichkeit.
nicht disloziert radiologisch durchgängig sichtbare Frakturlinie, keine
Dislokation der Fragmente
kaum disloziert radiologische Dislokation d. Fragmente bis 2 mm
stark disloziert radiologisch mehr als 2 mm Diastase zwischen Fragmenten
Defektfraktur Fraktur mit Fehlen eines Teilstückes
Grünholz Fraktur im Kindsknochen mit zumindest teilweiser
Periostkontinuität
weitere Verletzungen betreffend bezogen auf die Person
Extremitäten Frakturen an Händen, Armen, Beinen und Füßen
Rumpfskelett Frakturen an Wirbelsäule, Becken, Schultergürtel, Brustkorb
Le-Fort-I Fraktur auf der Le-Fort-Ebene I
Le-Fort-II Fraktur nach Le-Fort-Ebene II
Le-Fort-III Fraktur nach Le-Fort-Ebene III
Nasenbein solitäre Nasenbeinfraktur
Jochbein Jochbein- oder Jochbogenfraktur
Schädelbasis/
Schädelkalotte
Fraktur des Neurokraniums
periphere
Nervschädigung
Durchtrennung eines peripheren Nerven
Commotio cerebri Commotio cerebri
Contusio cerebri alle Grade der Contusio cerebri
Lungenverletzung Verletzung der Lunge
Herzverletzung Verletzung des Herzens
Abdominalorgane Verletzung der Bauchorgane
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den allgemeinen Gesundheitszustand betreffend bezogen auf die Person
Anfallsleiden Epilepsie und andere Verletzungen im Rahmen von Anfällen
Karzinom Karzinome und andere Tumorerkrankungen
Diabetes Typen I und II
Debilität Leichter Schwachsinnsgrad, z. B. durch höhergradige
Demenz
Herz – Kreislauf –
Erkrankungen
Herzinsuffizienz, Z. n. Angina-pectoris oder Infarkt,
Hypertonie
andere Stoffwech-
selkrankheiten
alle anderen Stoffwechselkrankheiten
Suchtkrankheit Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten;
Zuordnung auf aktenkundige Verdachtsdiagnose hin
die Zahnbeteiligung betreffend bezogen auf die Fraktur
Apex Frakturlinie strahlt radiologisch in den Bereich (bis 2 mm)
des Apex ein
Parodontalspalt Frakturlinie strahlt radiologisch in den Parodontalspalt ein
interseptal Frakturlinie verläuft durch ein interdentales Septum
teilretiniert Frakturlinie verläuft durch die Alveole eines noch nicht in der
Kauebene, aber in Verbindung mit der Mundhöhle stehenden
Zahnes
Alveolen-
beteiligung
vollretiniert Frakturlinie verläuft durch die Alveole eines noch nicht
durchfrakturierten Zahnes
extrem verlagert Frakturlinie verläuft durch die Alveole eines weit verlagerten
Zahnes
leere Alveole bei Vorstellung ist die Alveole bereits leer
Zahn-entfernung Zahn entfernt der Zahn wurde nach der Vorstellung oder im Verlauf der
Therapie entfernt
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die Okklusionsverhältnisse betreffend bezogen auf die Person
A: antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen
A1 beide Kiefer vollbezahnt, einzelne Zähne geschädigt, aber wieder aufbaufähig
A2 ein Kiefer vollbezahnt, ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken
A3 beide Kiefer mit Lücken, volle Abstützung in allen vier Stützzonen
B: antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen
B1 nur in drei Stützzonen antagonistischer Kontakt
B2 nur in zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt
B3 nur in einer Stützzone antagonistischer Kontakt
B4 antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzonen (im Frontbereich)
C: kein antagonistischer Kontakt
C1 Restzähne in beiden Kiefern jedoch ohne antagonistischen Kontakt
C2 ein Kiefer unbezahnt, Restzähne im anderen Kiefer
EICHNER1 -
Klassifizierung
C3 beide Kiefer unbezahnt
die Versorgung und Therapie betreffend bezogen auf die Fraktur
Versorgungsbeginn Datum und Uhrzeit des VersorgungsbeginnsZeit
Versorgungsende Datum und Uhrzeit des Versorgungsabschlusses
keine Therapie abgelehnt der Patient hat sich der Behandlung entzogen
vorläufige
Versorgung
IMF intermaxilläre Ruhigstellung durch Ernst`sche Häkchen oder
Verschnürte Schuchardt – Schienen
Schuchardt Schuchardt – Schienung des frakturierten Kiefers
Verband Kopf – Kinn – Verband
Verhaltensregeln Aufklärung über weiche Kost, Sportverbot, Vermeidung
weiter Mundöffnung und nachfolgende klinische Kontrollen
Schiene Reposition und laborgefertigte Kappenschiene aus
heißpolymerisiertem Kunststoff
definitive
konservative
Versorgungg
Schuchardt Reposition und Metallbogenschiene nach Schuchardt
g Für die Erfassung der Therapie galt, daß eine in der Liste tiefer genannte Therapieart zur Einordnung in dieser Kategorie führte. Ein
Zugschraubenosteosynthese wurde also nicht erfaßt, wenn gleichzeitig eine AO – Platte verwendet wurde.
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Kopf-Kinn-Verband Reposition und Kopf – Kinn – Verband
Prothesen-einbindung Reposition und Verdrahtung von Unterkiefer und Prothese
zur Schienung
IMF Reposition und Schienung von OK und UK mittels zweier
Schuchardt - Schienen und intermaxilläre Verschnürung
offene Reposition Reposition nach chirurgischer Eröffnung, nachfolgend
Schienung nach einem der oben genannten Prinzipien
Im Falle der Gelenkfraktur: operative Stellungskorrektur des
frakturierten Kiefergelenkköpfchens durch einen
präaurikulären Zugang. Hierbei wurde das mobile Fragment
mittels resorbierbarer Nähte an der Fascie oder
Muskelanteilen befestigt. Diese Methode wurde in den
Jahren 1985 – 1995 an der Klinik durchgeführt und danach
wieder aufgegeben.
externe Fixierung Reposition und Schienung über einen Fixateur externe
definitive
chirurgische
Versorgungg
circumferential wiring Reposition und Drahtumwicklung des frakturierten Kiefers
zur Fragmentadaptation
Drahtosteosynthese Reposition und Drahtverschnürung der Fragmente mittels
Hilfslöchern (Drahtnaht)
Miniplatten-
osteosynthese
Osteosynthese unter Verwendung von Miniplatten
Zugschrauben-
osteosynthese
Druckosteosynthese mittels Zugschrauben
Rekonstruktions-platte Osteosynthese mittels Rekonstruktionsplatte
AO – Platte Druckosteosynthese mittels dynamischer Kom-
pressionsplatte nach AO
extraoral operativer Zugang von extraoraloperativer
Zugangintraoral operativer Zugang oder breite Wunderöffnung von intraoral
IMF - Beginn Datum der intermaxillären RuhigstellungIMF-Zeit
IMF - Ende Datum der Lösung der IMFh
Material-
verbrauch
Schuchardt– Schienen Schuchardt – schienen
h Auch die Einbindung von Gummizügen wurde als Enddatum erfaßt, wenn sie nicht als IMF gedacht und entsprechend stramm gespannt waren.
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Zugschrauben Zugschrauben
Miniplatten Miniplatten nach 4- und 6- Loch sortiert, Winkelplatten, X -
Platten
Rekonstruktions-platten Rekonstruktionsplatten
AO – Platteni dynamische Kompressionsplatten nach AO
LA ausschließliche örtliche Betäubung bei definitiver Versorgung
ITN Intubationsnarkose bei definitiver Versorgung
ITN - Beginn Datum und Uhrzeit des ITN – Beginns
Anästhesieart
ITN – Ende Datum und Uhrzeit des ITN - Endes
Komplikationen betreffend bezogen auf die Fraktur
Diagnose-datum Datum Datum der Diagnose einer Komplikation
Infektion putride Sekretion aus der Frakturwunde oder radiologisch
osteomyelitische Veränderungen
Plattenlockerung radiologisch oder klinisch festgestellte Lösung von
Osteosynthesematerial
Pseudarthrose bindegewebige Ausheilung der Fraktur
Zweitfraktur erneute Fraktur innerhalb von 6 Monaten an gleicher Stelle
nachdem bereits eine Festigung eingetreten war
Fehlstellung Heilung in Schiefstellung
Funktionsstörung funktionelle Beeinträchtigung der Unterkiefer-beweglichkeit
oder starkes Gelenkknacken oder starke Öffnungsdeviation
Komplikation
Tod Versterben des Patienten
die Mitarbeit betreffend bezogen auf die Person
schlechte Compliance Eine schlechte Patientenmitarbeit wurde erfaßt, wenn sich
ein entsprechender Akteneintrag fand, für alle anderen Fälle
wurde eine gute Compliance angenommen.
Die Datenauswertung
Die Datentabellen wurden im Hinblick auf Fragestellungen, die den Therapieerfolg oder die
Kostenentstehung betreffen, per Datenbankabfrage analysiert. Die jeweiligen Abfragen wurden zunächst
i In den grafischen Darstellungen aus Platzgründen teilweise als Osteosyntheseplatten bezeichnet
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durch Kriterien eingeschränkt, d.h., Datensätze (einzelne Patientenfälle) mit für die jeweilige Betrachtung
lückenhafter Dokumentation wurden ausgeschlossen. Dann wurden unter Formulierung verschiedener
interessierender Punkte einzelne Kriterien abgefragt, wie z. B. die Geschlechterverteilung.
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3. ERGEBNISSE
Wegen der sehr komplexen Struktur der Fragestellungen in dieser Untersuchung ist eine schlichte
numerische oder tabellarische Darstellung der gefundenen Zahlenverhältnisse in den meisten Fällen nicht
praktikabel. Zahlreiche Grafiken sollen es leichter machen, Gesamtzusammenhänge zu erfassen.
Zur Erleichterung der Lesbarkeit ist eine einheitliche Markierung einzelner Faktoren eingearbeitet, um ein
Verfolgen bestimmter interessierender Aspekte zu erleichtern. Eine Tafel mit den Codierungsmustern
befindet sich im Rückendeckel der Original - Abhandlungen.
Nicht alle Grafiken sind in allen Teilbereichen quantitativ lesbar, da teilweise sehr viele Faktoren
berücksichtigt wurden. Auf eine Zusammenfassung von Faktoren zu Obergruppen wurde jedoch
verzichtet, da einerseits ablesbar ist, daß der jeweilige Faktor an diesem Punkt keine Rolle spielt und da
der betreffende Faktor andererseits in anderen Bereichen der Grafik sehr wohl deutlich hervortreten kann.
Die Schilderung der gefundenen Ergebnisse geschieht vom allgemein – epidemiologischen zu
spezielleren Fragestellungen hin, und zwar jeweils in aufeinanderfolgenden Gruppen, die durch
Zwischenüberschriften gegliedert sind.
Zu jeder neuen Betrachtung sind in einer Fußnote die ausschlaggebenden Filterkriterien aufgeführt. Bei
ähnlicher Betrachtung, aber anderer Basis (i. d. Regel Patienten oder Frakturen) liegen andere
Grunddaten vor. So hat jeder Patient nur eine Grundkrankheit; hatte dieser Patient aber mehrere
Frakturen, so tritt diese Grundkrankheit aus Sicht der Frakturen mehrfach auf. So entstehen
unterschiedliche Datensatzsummen für die entsprechenden Daten - Basen, die selbst wieder durch
definierte Ausschlußkriterien leicht variieren können.
Es wurden aus ca. 25.000 stationären Akten 1558 Patienten mit Unterkieferfrakturen herausgesucht, von
denen 1316 Datensätzej in die Untersuchung Eingang fanden. Sie beinhalten 2071 Frakturen.
Geschlechterverteilung
939 Männer und 356Frauen wurden erfaßt.k
Das Geschlechterverhältnis betrug 2,6:1.
Die Aufschlüsselung nach den erfaßten Jahren ergab insgesamt eine milde Abnahme des
Frakturaufkommens. Hierbei war zu sehen, daß das Frakturaufkommen insgesamt bei den Frauen eher
gleich blieb und bei den Männern zurückging.
j Als Datensatz versteht sich ein Verletzungsfall, d. h., ein Patient, der zu einem Zeitpunkt mindestens eine Unterkieferfraktur erlitten hat. Der
Datensatz enthält alle Verletzungsfall – bezogenen Daten. Derselbe Patient konnte im Falle einer erneuten Verletzung zu anderer Zeit also ein
weiteresmal in einem anderen Datensatz erfaßt werden.
k Zeitraum von 1985 bis 1996; Kriterium: Geschlecht war erfaßt. 1997 wurde ausgelassen, da nur bis Sommer erfaßt wurde und jahreszeitliche
Schwankungen das Ergebnis verfälschen könnten.
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1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
0
20
40
60
80
100
120
Pat
ien
ten
zah
l
Jahr
Geschlechterverteilung im Zeitverlauf (n=1295)
männlichweiblich
Abbildung 2 : Geschlechterverteilung im Zeitverlauf (n=1295)
Tabelle 2: Geschlechtsverteilung im Zeitverlauf (n=1295)
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Ges
amt
Männlich 102 68 82 86 86 84 87 86 62 62 74 60 939
Weiblich 30 32 27 27 38 37 24 38 26 18 32 27 356
M:W 3,4 2,1 3,0 3,2 2,3 2,3 3,6 2,3 2,4 3,4 2,3 2,2 2,6
Geschlecht - Altersgruppe
Das Durchschnittsalter der Frakturversehrten betrug für Männer 29,3 und für Frauen 36,3 Jahre.
Eine Aufschlüsselung von 1558 Unterkieferfrakturen nach dem Geschlecht der Patienten zeigte, daß die
Anzahl der Frakturen bei beiden Geschlechtern fast gleich war, da das Geschlechterverhältnis der
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Frakturen von 2,5:1 (wie Männer : Frauen)l fast gleich war wie das Geschlechterverhältnis der Patienten
(2,6:1).
Es fand sich bei den Männern ein deutlicher Altersschwerpunkt in der Gruppe der 20- bis 24–jährigen.
Bei den Frauen war die Altersverteilung gleichmäßiger, die Maximalwerte fanden sich im Altersbereich
von 15 bis 29 Jahren. Diese Linksverschiebung gegenüber den männlichen Patienten fand sich auch
bereits vor diesem Alter. Ab 70 Jahren kehrte sich das Verhältnis Männer zu Frauen um, mehr Frauen
als Männer erlitten eine Unterkieferfraktur.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Anz
ahl
00-0
4
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9
10-1
4
15-1
9
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4
25-2
9
30-3
4
35-3
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40-4
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45-4
9
50-5
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55-5
9
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70-7
4
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9
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4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Frakturen altersbezogen, nach Geschlecht (n=2014)
männlich weiblich
Abbildung 3: Frakturen altersbezogen, nach Geschlecht (n=2014)
l Kriterien: Geschlecht und Alter sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 22 -
Tabelle 3: Frakturen altersbezogen, nach Geschlecht (n= 2014)
Altersgruppe männlich weiblich Ratio (m:w)
00-04 7 9 0,805-09 31 17 1,810-14 40 25 1,615-19 227 85 2,720-24 369 76 4,925-29 246 68 3,630-34 129 52 2,535-39 108 47 2,340-44 91 31 2,945-49 54 23 2,350-54 68 16 4,255-59 40 20 260-64 15 7 2,165-69 14 15 170-74 1 8 0,175-79 4 20 0,280-84 4 29 0,185-89 2 9 0,290-94 0 2 nur Frauen95-100 0 5 nur FrauenSumme 1450 564 2,6
Frakturlokalisation
Da einige Patienten mehrere Unterkieferfrakturen erlitten, fanden sich mehr separate Frakturen, als
Patientendatensätze vorhanden waren, nämlich insgesamt 2071m.
Die tiefe Collumfraktur war die häufigste Unterkieferfraktur (35%), relativ dicht gefolgt von der
Unterkieferkörperfraktur (30,5%), mit der zusammen sie fast 2/3 des Gesamtfrakturaufkommens
ausmachte. Die Fraktur im symphysären Bereich (13,7%) erreichte knapp 1/6 aller Frakturen, gefolgt von
den restlichen Lokalisationen.
m Kriterium: Frakturlokalisation ist erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 23 -
725
631
283
120 111 7960 40 22
0
100
200
300
400
500
600
700
Fal
lzah
lFrakturlokalisation (n=2071)
tiefe Collumfraktur Unterkieferkörper symphysärer Bereichhohe Collumfraktur Kieferwinkel EckzahngegendRamus ascendens Alveolarfortsatzfraktur Muskelfortsatz
Abbildung 4: Frakturlokalisation (n=2071)
Tabelle 4: Frakturlokalisation (n=2071)
Frakturlokalisation Anzahl prozentuale Verteilungtiefe Collumfraktur 725 35,0Unterkieferkörper 631 30,5symphysärer Bereich 283 13,7hohe Collumfraktur 120 5,8Kieferwinkel 111 5,4Eckzahngegend 79 3,8Ramus ascendens 60 2,9Alveolarfortsatzfraktur 40 1,9Muskelfortsatz 22 1,0Gesamt 2071 100
Frakturlokalisation - Geschlecht
In der Überprüfung der Verteilung der Lokalisationen bezogen auf das Geschlecht fanden sich ebenfalls
2071 Zuordnungenn:
n Kriterien: Frakturlokalisation und Geschlecht sind erfaßt;
- 24 -
497
228
485
146
197
86
74
46
84
27
66
13
42
18
31
9
14
8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
tief
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skel
fort
satz
Geschlechtsverteilung der Frakturlokalisation (n=2071)
weiblich
männlich
Abbildung 5: Geschlechtsverteilung der Frakturlokalisation (n=2071)
Männer erlitten 2,6mal häufiger Unterkieferfrakturen als Frauen.
Besonders Frakturen der Eckzahngegend (5:1 wie Männer : Frauen), des Alveolarfortsatzes (3,4:1), des
Unterkieferkörpers (3,3:1), und des Kieferwinkels (3,1:1) waren gehäuft bei Männern vorzufinden, während
die hohe Collumfraktur (1,6:1 wie Männer : Frauen), die Muskelfortsatzfraktur (1,8:1) und die tiefe
Collumfraktur (2,1:1) im Vergleich mit dem allgemeinen Geschlechterverhältnis bei den Frauen stärker im
Vordergrund standen.
Bei beiden Geschlechtern war die Reihenfolge der Frakturhäufigkeiten fast gleich. Lediglich die Frakturen
des aufsteigenden Unterkieferastes wurden bei Frauen häufiger registriert als Frakturen in der
Eckzahngegend. Es zeigte sich bei Frauen eine deutlichere Häufigkeitsverschiebung von der
Unterkieferkörperfraktur zu den Frakturen des tiefen Collums, die hier allein 2/5 des
Gesamtfrakturaufkommens ausmachten.
- 25 -
Tabelle 5: Geschlechtsverteilung der Frakturlokalisation (n=2071)
Frakturlokalisation Summe Männer Frauen prozentuale Ver-teilung Männer
ProzentualeVerteilung Frauen
tiefe Collumfraktur 725 497 228 33,4 39,2Unterkieferkörper 631 485 146 32,6 25,1symphysärer Bereich 283 197 86 13,2 14,8hohe Collumfraktur 120 74 46 5,0 7,9Kieferwinkel 111 84 27 5,6 4,6Eckzahngegend 79 66 13 4,4 2,2Ramus ascendens 60 42 18 2,8 3,1Alveolarfortsatzfraktur 40 31 9 2,1 1,5Muskelfortsatz 22 14 8 0,9 1,4Summe 2071 1490 581 100,0 100,0
Frakturlokalisation - Altersgruppe
Eine Aufschlüsselung der Frakturlokalisationen nach den Altersgruppen zeigte ein gleiches
Verteilungsmuster aller Frakturlokalisationen auf die einzelnen Altersgruppeno. Lediglich die tiefe
Collumfraktur wies, verglichen mit den anderen Lokalisationen, eine dezente Verbreiterung (5 – 14 und 30
– 39 Jahre) der Häufigkeit um ihren Auftrittshöhepunkt (20 – 25 Jahre) herum auf.
o Frakturlokalisation und Alter des Patienten zum Verletzungszeitpunkt sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 26 -
Frakturlokalisation nach Altersgruppen (n=2014)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
00-0
4
05-0
9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Fra
ktu
ran
zah
l
Alveolarfortsatzfraktur Eckzahngegend hohe CollumfrakturKieferwinkel Muskelfortsatz Ramus ascendenssymphysärer Bereich tiefe Collumfraktur Unterkieferkörper
Abbildung 6: Frakturlokalisation nach Altersgruppen (n=2014)
Tabelle 6 : Frakturlokalisationen und Altersgruppen (n=2014)
Fraktur-lokalisation
Summe
00-0
405
-09
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
950
-54
55-5
960
-64
65-6
970
-74
75-7
980
-84
85-8
990
-94
95-1
00
Alveolar-fortsatzfraktur
40 1 1 2 2 10 6 3 5 1 2 2 2 1 0 0 0 0 2 0 0
Eckzahn-gegend
79 0 1 4 20 17 14 8 4 5 0 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0
hoheCollumfraktur
119 1 10 6 13 18 14 9 13 5 5 5 7 1 1 4 2 4 1 0 0
Kieferwinkel 106 0 0 5 17 22 18 6 10 4 5 5 6 3 2 0 1 1 1 0 0
Muskelfortsatz 22 0 0 0 3 5 1 3 1 5 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0
Ramusascendens
59 0 1 0 9 6 11 7 6 6 3 5 0 1 2 1 0 1 0 0 0
symphysärerBereich
269 2 4 10 39 73 43 24 18 16 12 6 10 1 3 0 3 4 0 0 1
tiefeCollumfraktur
705 10 29 29 102 143 102 69 57 50 24 27 17 7 9 3 10 12 4 1 0
Unterkiefer-körper
615 2 2 9 107 151 105 52 41 30 26 28 18 6 11 0 8 11 3 1 4
Summe 2014 16 48 65 312 445 314 181 155 122 77 84 60 22 29 9 24 33 11 2 5
- 27 -
Frakturlokalisation - Arbeitsunfälle
Der Anteil der Frakturen durch Arbeitsunfälle am Gesamtfrakturaufkommen betrug 229 von 2071 Fällen
(11,1%).
Wurden die Arbeitsunfälle auf die geschlechtsspezifische Verteilung der Frakturlokalisationen hin
betrachtet, so zeigte sich (im Bereich höherer Fallzahlen) die gleiche Reihenfolge der Häufigkeiten wie
im allgemeinen, jedoch führte die tiefe Collumfraktur mit weiterem Abstandp.
8 0
10 2
9 6
8 2
4 1
7 1
24 8
63 23
42 11
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Anzahl
Alveolarfortsatzfraktur
Eckzahngegend
hohe Collumfraktur
Kieferwinkel
Muskelfortsatz
Ramus ascendens
symphysärer Bereich
tiefe Collumfraktur
Unterkieferkörper
Fra
ktu
rlo
kalis
atio
n
Frakturlokalisation nach Geschlecht (nur Arbeitsunfälle; n=229)
männlich weiblich
Abbildung 7: Frakturlokalisation nach Geschlecht; nur Arbeitsunfälle berücksichtigt (n=228)
Frakturursache
Für 1316 Fälle war eine Frakturursache dokumentiertq.
Häufigste Ursache war der Faustschlag (29,7%), gefolgt vom Sturz (23,1%), vom Fahrradunfall (16%) und
vom Unfall als Fahrer eines geschlossenen KFZ (8,8%).
p Kriterien: Frakturlokalisation, Geschlecht, Alter zum Verletzungszeitpunkt sind dokumentiert, Arbeitsunfall –Erfassung ist positiv; Basis der
Auswertung ist die Fraktur
q Kriterium: Die Frakturursache ist erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 28 -
Tabelle 7: Frakturursache (n=1316)
Frakturursache Anzahl prozentualeVerteilung
Faustschlag 391 29,7Sturz 304 23,1Fahrrad 211 16,0Fahrer 116 8,8Sportunfall 72 5,4Beifahrer 35 2,7Kollision 35 2,7n. n. b. Arbeitsunfall 31 2,3Motorrad 22 1,7Pferdetritt 20 1,5pathologisch 15 1,1n. n. b. Wegeunfall 15 1,1Suizidversuch 9 0,7n. n. b. Verkehrsunfall 9 0,7nicht angeschnallt 7 0,5Schlagwaffe 6 0,5Rollerblades o ä 5 0,4Rücksitz 5 0,4Projektil 3 0,2iatrogen 2 0,2Fußgänger 2 0,2Schußverletzung 1 0,1Gesamtsumme 1316 100
Frakturursache (n=1316)Schußverletzung
Fußgänger
Projektiliatrogen
WegeunfallSuizidversuch
Verkehrsunfallnicht angeschnallt
Schlagwaffe
Rollerblades o äRücksitz
pathologisch
Pferdetritt
MotorradArbeitsunfall
Kollision
Beifahrer
SportunfallFahrer Fahrrad
Sturz
Faustschlag
Abbildung 8: Frakturursache (n=1316)
- 29 -
Frakturursache - Geschlecht
Deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede zeigten sich bei der getrennten Betrachtung der
Frakturursachenr. Lag bei Männern die Kategorie Faustschlag vor dem Sturz, dem Fahrradunfall und dem
Unfall als Fahrer eines geschlossenen Kraftfahrzeuges, so lag bei den Frauen der Sturz weit vor dem
Fahrradunfall als zweiter Ursache, dem Faustschlag als dritter und dem Unfall als Fahrerin eines
geschlossenen KFZ als vierter Ursache.
28 17
92
128
347
1 1
29 17 5 9 7 3 4 4 6 0
61
174
3 6 9
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Fallz
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Weg
eun
fall
Frakturursache Männer (n=951)
Abbildung 9: Frakturursache, Männer (n=951)
r Kriterien: Frakturursache und Geschlecht sind erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 30 -
3
1824
83
44
1 16 5
26
13
0 1 1 0 1
11
130
6 3 6
0
20
40
60
80
100
120
140
Fal
lzah
l
Arb
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Fahr
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Frakturursache Frauen (n=365)
Abbildung 10: Frakturursache, Frauen (n=365)
Tabelle 8: Frakturursache, geschlechtsbezogen (n=1316)
Frakturursache Summe AnzahlMänner
AnzahlFrauen
ProzentualeVerteilungMänner
ProzentualeVerteilung Frauen
Arbeitsunfall 31 28 3 2,9 0,8Beifahrer 35 17 18 1,8 4,9Fahrer 116 92 24 9,7 6,6Fahrrad 211 128 83 13,5 22,7Faustschlag 391 347 44 36,5 12,1Fußgänger 2 1 1 0,1 0,3iatrogen 2 1 1 0,1 0,3Kollision 35 29 6 3,0 1,6Motorrad 22 17 5 1,8 1,4nicht angeschnallt 7 5 2 0,5 0,6pathologisch 15 9 6 0,9 1,6Pferdetritt 20 7 13 0,7 3,6Projektil 3 3 0 0,3 0,0Rollerblades o ä 5 4 1 0,4 0,3Rücksitz 5 4 1 0,4 0,3Schlagwaffe 6 6 0 0,6 0,0Schußverletzung 1 0 1 0,0 0,3Sportunfall 72 61 11 6,4 3,0Sturz 304 174 130 18,3 35,6Suizidversuch 9 3 6 0,3 1,6n. n. b. Verkehrsunfalls 9 6 3 0,6 0,8n. n. b. Wegeunfall 15 9 6 0,9 1,6
s n. n. b: nicht näher bezeichnet, in den Akten nicht weiter aufgeschlüsselt
- 31 -
Frakturursache Summe AnzahlMänner
AnzahlFrauen
ProzentualeVerteilungMänner
ProzentualeVerteilung Frauen
Gesamt 1316 951 365 100 100
Frakturursache – Geschlecht - Altersgruppe
Wurden die Verletzungsursachen geschlechtsbezogen auf die Altersgruppen aufgeteilt betrachtet, so
zeigten sich bei den Männern (723 Fälle) lediglich in der Gruppe der 20- bis 24-jährigen Fahrer, Sturz,
Sportunfall und Faustschlag verstärkt gegenüber den anderen Gruppent. Die nachfolgende Tabelle stellt
die Zusammenhänge numerisch, die Grafik stellt sie visuell dar:
Tabelle 9: Frakturursache und Altersgruppe, Männer (n=947)
Frakturursache(Männer)
AlterSumme
00-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Arbeitsunfall 28 0 1 0 4 5 5 2 4 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0
Beifahrer 12 0 0 1 3 6 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fahrer 80 0 0 0 11 32 10 9 4 5 3 4 1 0 1 0 0 0 0
Fahrrad 92 1 9 8 17 17 13 7 7 5 2 3 1 0 2 0 0 0 0
Faustschlag 266 1 0 3 51 80 52 21 17 13 13 8 5 2 0 0 0 0 0
Fußgänger 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kollision 23 0 0 0 1 6 7 2 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0
Motorrad 17 0 0 0 4 6 3 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0
n. angeschnallt 5 0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pathologisch 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 1
Pferdetritt 5 0 0 1 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Projektil 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Rollerblades o ä 4 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rücksitz 4 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Schlagwaffe 5 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sportunfall 43 0 1 1 10 13 4 6 2 2 1 1 0 0 1 0 1 0 0
Sturz 113 1 1 2 8 22 14 14 11 8 9 10 4 2 4 1 0 1 1
Suizidversuch 3 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Verkehrsunfall 6 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
Wegeunfall 9 0 0 0 1 2 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
t Kriterien: Verletzungsursache, Geschlecht, Geburtsdatum und Verletzungsdatum sind dokumentiert; Basis der Auswertung ist der Patient
- 32 -
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
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9
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4
95-1
00
Altersgruppe
Frakturursache und Altersgruppe (Männer; n=947)
Arbeitsunfall Beifahrer Fahrer Fahrrad FaustschlagFußgänger iatrogen Kollision Motorrad nicht angeschnalltpathologisch Pferdetritt Projektil Rollerblades o ä RücksitzSchlagwaffe Sportunfall Sturz Suizidversuch VerkehrsunfallWegeunfall
Abbildung 11: Frakturursache und Altersgruppe, Männer (n=947)
Unter den Frauen (277 Fälle) zeigte sich eine deutlichere Varianz in der Anzahl der einzelnen
Frakturursachen: Im Kindesalteru überwog zunächst der Sturz, dann das Fahrradfahren, ab 15 Jahren trat
ein buntes Gemisch der Frakturursachen auf, aus dem die Sportverletzungen bereits nach anderthalb
Dekaden wieder verschwanden, mit weiter steigendem Alter entwickelte sich schließlich der Sturz zur
häufigsten oder sogar alleinigen Frakturursache. Deutlich ist auch eine Umkehrung des Verhältnisses
Faustschlag zu Fahrradunfall in der Gruppe der 25- bis 29-jährigenv.
u Kindesalter: „Kinder“ und „Schüler“ werden hier als eine Gruppe zusammengefaßt.
v Kriterien: Verletzungsursache, Geschlecht, Geburtsdatum und Verletzungsdatum sind dokumentiert; Basis der Auswertung ist der Patient
- 33 -
0
10
20
30
40
50
60
Fallz
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4
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9
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4
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9
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4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Frakturursache und Altersgruppe (Frauen; n=365)
Arbeitsunfall Beifahrer Fahrer FahrradFaustschlag Fußgänger iatrogen KollisionMotorrad nicht angeschnallt pathologisch PferdetrittRollerblades o ä Rücksitz Schußverletzung SportunfallSturz Suizidversuch Verkehrsunfall Wegeunfall
Abbildung 12: Frakturursache und Altersgruppe, Frauen (n=365)
Tabelle 10: Frakturursache und Altersgruppe: Frauen (n=365)
Frakturursache(Frauen)
Alter
Summe
00-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-100
n. n. b. Arbeitsunfall 3 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Beifahrer 16 0 0 0 5 3 2 1 1 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0
Fahrer 20 0 0 0 7 3 3 3 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Fahrrad 63 1 3 9 6 11 3 8 6 9 5 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0
Faustschlag 36 0 0 0 7 2 11 2 5 3 3 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0
Fußgänger 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
iatrogen 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kollision 4 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Motorrad 3 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nicht angeschnallt 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pathologisch 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 1 0 0 0
Pferdetritt 9 0 1 3 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rollerblades o ä 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rücksitz 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Schußverletzung 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sportunfall 7 0 0 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sturz 91 2 2 0 7 6 8 4 11 3 4 6 1 3 4 2 8 12 4 1 3
Suizidversuch 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
n. n. b. Verkehrsunfall 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n. n. b. Wegeunfall 5 0 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 34 -
Frakturursache - Frakturgrad
Der Frakturgrad zeigte sich in 1967 beurteilbaren Frakturen relativ unabhängig von der Frakturursache
vornehmlich verteilt auf kaum disloziert (41,6 % aller Frakturen) w, stark disloziert (36,1%) und nicht
disloziert (17,3%)x.
Tabelle 11: Frakturgrad und Frakturursache (n=1967)
Frakturursache
Frakturgrad
n. n
. b. A
rbei
tsu
nfa
llB
eifa
hre
rF
ahre
r
Fah
rrad
Fau
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hla
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Mo
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allt
pat
ho
log
isch
Pfe
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Pro
jekt
il
Ro
llerb
lad
es o
äR
ück
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Sch
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uch
n.n
.b.
Ver
keh
rsu
nfa
lln
. n
. b
. Weg
eun
fall
Su
mm
e
Defektfraktur 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5
Grünholz 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4
Infraktur 0 0 1 7 9 0 0 1 0 0 4 0 0 0 1 0 0 2 5 0 0 0 30
kaum disloziert 13 21 72 154 253 1 1 14 17 6 3 8 0 4 5 2 0 43 186 2 8 6 819
nicht disloziert 15 4 25 64 109 0 0 9 5 0 3 5 0 1 1 1 0 28 58 0 1 12 341
stark disloziert 17 32 94 97 182 3 1 20 10 4 2 13 0 0 2 4 0 25 185 9 5 6 711
Trümmerfraktur 0 3 18 4 7 1 0 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 13 1 1 2 57
Summe 45 61 211 329 561 5 2 46 34 10 12 27 3 5 9 7 1 98 448 12 15 26 1967
Kaum dislozierte Frakturen fanden sich in den Gruppen Faustschlag und Fahrradunfall etwas häufiger,
gefolgt von stark dislozierten Frakturen, deren Vorkommen gleichmäßig in allen Ursachen – Gruppen
vertreten war.
w Als kaum disloziert werden Frakturen eingestuft, deren Fragmente radiologisch Diastasen bis zu 2 mm erkennen lassen, als stark disloziert
werden Frakturen eingeordnet, die mehr als 2 mm radiologischer Diastase aufweisen.
x Kriterien: Frakturursache und Frakturgrad sind dokumentiert; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 35 -
0
100
200
300
400
500
600
Fal
lzah
l
Arb
eits
un
fall
Bei
fah
rer
Fah
rer
Fah
rrad
Fau
stsc
hla
g
Fu
ßg
äng
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Ko
llisi
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Mo
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nic
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lt
pat
ho
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llerb
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Sch
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verl
etzu
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Sp
ort
un
fall
Stu
rz
Su
izid
vers
uch
Ver
keh
rsu
nfa
ll
Weg
eun
fall
Ursache
Frakturgrad und Frakturursache (n=1967)
Defektfraktur Grünholz Infraktur kaum disloziertnicht disloziert stark disloziert Trümmerfraktur
Abbildung 13: Frakturgrad und Frakturursache (n=1967)
Frakturursache – berufliche Tätigkeit
1606 Frakturen waren beruflichen Tätigkeiten der Verletzten zuzuordnen.y Es fanden sich mehrere
Verteilungsmuster:
Der Sturz war in den Gruppen der Kinder und der Rentner die häufigste Frakturursache, bei den Kindern
stand als nächste große Gruppe die der Fahrradunfälle an, bei den Rentnern fand sich ein buntes
Gemisch anderer Ursachen in geringen Fallzahlen.
Unter den Beamten zeigte sich bei relativ geringer Fallzahl ebenfalls der Sturz als häufigste Ursache,
gefolgt vom Sportunfall und dem Fahrradunfall.
Der Fahrradunfall bildete in den Gruppen Hausfrau, Schüler und Studium die vorrangige Frakturursache.
In der Gruppe Studium folgten Fahrer eines geschlossenen KFZ, Faustschlag und Sturz dicht hinter dem
Fahrradunfall.
In den Gruppen der Arbeitslosen, Wehrdienstleistenden, Ungelernten, Lehrberufz war der Faustschlag die
häufigste Ursache, bei den Arbeitslosen machte er cirka 60% aus.
Tabelle 12: Tätigkeit und Frakturursache (n=1606)
y Kriterien: Verletzungsursache, Geschlecht und berufliche Tätigkeit sind dokumentiert; Basis für die Auswertung ist die Fraktur
z Der Begriff „Lehrberuf“ wird hier und im folgenden gebraucht als Beschreibung für Berufe, die durch eine Lehre erlernt werden.
- 36 -
Fraktur-ursache
beruflicheTätigkeit
Fal
lzah
l
Arb
eits
unfa
llB
eifa
hrer
Fahr
erFa
hrra
dFa
usts
chla
g
Fußg
änge
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Mot
orra
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Rol
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lS
turz
Sui
zidv
ersu
ch
Ver
kehr
sunf
all
Weg
eunf
all
arbeitslos 103 0 4 4 11 62 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 1 15 1 0 0Beamter 8 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0Hausfrau 46 0 2 3 17 7 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 10 2 0 1Kind 22 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0Lehrberuf 410 15 8 46 63 119 1 0 15 13 2 2 7 0 1 1 0 0 30 77 2 2 6Rentner 93 1 2 3 6 2 1 0 0 3 0 5 0 1 0 0 0 0 2 67 0 0 0Schüler 141 5 6 7 48 27 0 0 2 0 3 0 7 0 2 2 0 0 11 17 0 1 3Studium 76 0 3 14 16 16 0 0 2 1 0 2 1 0 0 0 0 0 7 11 1 1 1ungelernt 117 7 1 9 5 44 0 0 8 0 1 0 3 1 1 2 3 0 6 23 0 1 2Wehrdienst 44 3 3 6 1 16 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 3 7 0 0 2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
arbeit
slos
Beam
ter
Hausf
rau
Kind
Lehrb
eruf
Rentn
er
Schüler
Studiu
m
ungelern
t
Weh
rdie
nst
berufliche Tätigkeit
Tätigkeit und Frakturursache (n=1606) WegeunfallVerkehrsunfallSuizidversuchSturzSportunfallSchußverletzungSchlagwaffeRücksitzRollerblades o äProjektilPferdetrittpathologischnicht angeschnalltMotorradKollisioniatrogenFußgängerFaustschlagFahrradFahrerBeifahrerArbeitsunfall
Abbildung 14: Tätigkeit und Frakturursache (n=1606)
Frakturursache - Arbeitsunfälle
Der Anteil der Arbeitsunfälle betrug 148 von 1316 Fällen (11,2%).
- 37 -
Unter den Arbeitsunfällen zeichnete sich ein vom allgemeinen Bild unterschiedliches Verteilungsbild der
Verletzungsursachen abaa. An erster Stelle stand der Sturz, dicht gefolgt vom Fahrradunfall, dem Fahren
eines geschlossenen KFZ und der Kollision.
Tabelle 13: Frakturursache, Arbeitsunfälle (n=148)
Frakturursache Anzahl
Sturz 32n. n. b. Arbeitsunfall 30Fahrrad 24Fahrer 20Kollision 11Pferdetritt 9Faustschlag 6n. n. b. Wegeunfall 4Motorrad 3Beifahrer 3n. n. b. Verkehrsunfall 2Sportunfall 2Projektil 2
Frakturursache (nur Arbeitsunfälle; n=148)
SportunfallProjektil
VerkehrsunfallBeifahrerMotorrad
Wegeunfall (nicht näher bezeichnet)
Faustschlag
Pferdetritt
Kollision Fahrer
Fahrrad
Arbeitsunfall (nicht näher bezeichnet)Sturz
Abbildung 15: Frakturusache, nur Arbeitsunfälle (n=148)
aa Kriterium: Frakturursache ist mit dem Vermerk Arbeitsunfall oder als nicht näher beschriebener Arbeits- oder Wegeunfall dokumentiert; Basis
der Auswertung ist der Patient
- 38 -
Rauschmittel
21,4% der Frakturen waren mit einer Rauschmittelintoxikation des Verletzten zum Zeitpunkt der
Erstvorstellung anzutreffenbb.
Bei 240 von 951 Männern (25,2% des Frakturaufkommens der Männer) und bei 42 von 362 Frauen
(11,6% des Frakturaufkommens der Frauen) bestand bei Erstvorstellung eine Rauschmittelbeteiligung cc.
Frakturursache – Rauschmittel - Geschlecht
Bei Männern und Frauen überwog der Alkohol gegenüber Drogen und Medikamenten deutlichdd.
Die Betrachtung der angegebenen Frakturursachen zeigte ein sehr unterschiedliches Bild für die beiden
Geschlechter:
3
15
31
118
91 2 1 3 3
44
41 1 2 1 1
0
20
40
60
80
100
120
Fallz
ahl
Arb
eits
unfa
ll
Bei
fah
rer
Fahr
er
Fahr
rad
Faus
tsch
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Fu
ßg
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Sp
ort
un
fall
Stu
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Sui
zidv
ersu
ch
Ver
kehr
sunf
all
Weg
eun
fall
Ursache
Frakturursache und Rauschmittel (Männer; n=240)
Alkohol
Drogen
Medikamente
Abbildung 16: Frakturursache und Rauschmittel, Männer (n=240)
Von Männern wurde vornehmlich der Faustschlag als Ursache angegeben, von Frauen hingegen der
Sturz, der Faustschlag stand hier an zweiter Stelle.
bb Eine Kontrolle durch Blut- oder Atemluftuntersuchung wurde nicht regelmäßig vorgenommen. Die Einstufung als mit Alkohol, Medikamenten
oder Drogen zusammenhängend wurde vorgenommen, wenn eine entsprechende Vermutung des Personales aktenkundig war.
cc Kriterien: Geschlecht ist erfaßt, Rauschmittelbeteiligung ist positiv; Basis der Auswertung ist der Patient
dd Kriterien: Frakturursache und Geschlecht sind dokumentiert, Rauschmittel ist positiv erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 39 -
1
5
11
1 1
17
2 21 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fallz
ahl
Arb
eits
un
fall
Bei
fah
rer
Fah
rer
Fah
rrad
Fau
stsc
hla
g
Fu
ßg
äng
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iatr
og
en
Ko
llisi
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Mo
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nal
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ho
log
isch
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Pro
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il
Ro
llerb
lad
es o
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Rü
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Sch
lag
waf
fe
Sch
uß
verl
etzu
ng
Sp
ort
un
fall
Stu
rz
Su
izid
vers
uch
Ver
keh
rsu
nfa
ll
Weg
eun
fall
Ursache
Frakturursache und Rauschmittel (Frauen; n=42)
Alkohol
Drogen
Medikamente
Abbildung 17: Frakturursache und Rauschmittel, Frauen (n=42)
EICHNER1 - Klassifizierung
Für 904 Patienten war eine Zuordnung zur Stützzonenklassifizierung nach EICHNER1 möglich. Sie
verteilte sich wie folgt:
Tabelle 14: Eichner – Klassifizierung und Therapie (n=904)
EICHNER1
- KlasseSumme Therapie
konservativTherapie
chirurgischVerhältnis
chirurgisch : konservativ
A 1 332 146 186 1,3A 2 102 47 55 1,2A 3 115 54 61 1,1B 1 63 30 33 1,1B 2 56 19 37 1,9B 3 24 13 11 0,8B 4 26 11 15 1,4C 1 40 18 22 1,2C 2 53 18 35 1,9C 3 93 34 59 1,7Summe 904 390 514 1,3
Die vornehmlichen Altersgruppen spiegelten sich mit dem hohen Bezahnungsgrad der A – Klassen auch
hier wieder. Auffällig war zunächst, daß die C – Klassen trotz geringerer Repräsentanz der höheren
- 40 -
Altersgruppen verglichen mit den B – Klassen gleich stark vertreten waren. Ebenfalls interessant war das
Auftreten der größten Varianzen im Verhältnis beider Therapieregime: Die Klasse B2 mit Abstützung in
zwei Stützzonen wurde ähnlich häufig chirurgisch behandelt wie die Stützzonen - losen Klassen C 2 und
C 3. Die Patienten mit antagonistischem Kontakt in nur einer Stützzone wurden sogar eher konservativ
als chirurgisch behandelt.
Zahn im Frakturspalt
Der Kontakt eines Zahnes mit dem Frakturspalt war für 732 Zähne dokumentiertee.
Führend war hierbei der linke untere Weisheitszahn, gefolgt vom unteren rechten Weisheitszahn. Der
rechte distale Unterkieferkörper war seltener betroffen als der linke.
42 42 4439
26 29 33
153
34
49 51
32 31
16 13
98
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Anz
ahl
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
Zahn
Zahn im Frakturspalt (n=732)
Abbildung 18: Zahn im Frakturspalt (n=732)
Zahn im Frakturspalt - Komplikation
Unter den 732 Zähnen in Frakturspalten kam es bei 66 (8,2%) zu Komplikationenff. Die häufigste
Komplikation war die Infektion.gg
Tabelle 15: Zahn im Frakturspalt und Komplikation (n=66)
ee Kriterium: Zahn im Frakturspalt ist positiv dokumentiert; Basis der Auswertung ist die Fraktur
ff Kriterien: Komplikation und Zahn im Frakturspalt sind positiv erfaßt
gg Eine Funktionsstörung wurde erfaßt, wenn sich ein Akteneintrag über eine eine Bewegungseinschränkung des Kiefers, starke
Mundöffnungsdeviation oder lautes Gelenkknacken fand.
- 41 -
Komplikation 31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48 Summe
%(gerundet)
Dysästhesie 2 1 2 1 6 9,1Fehlstellung 1 1 1 1 4 6,1Funktionsstörung 4 1 5 7,6Infektion 1 3 2 4 3 8 2 3 1 1 1 2 6 37 56,0Pseudarthrose 2 1 1 2 3 9 13,6Plattenlockerung 1 1 3 5 7,6Summen 1 5 2 5 3 5 5 13 2 6 1 2 3 3 1 9 66ProzentualerAnteil (gerundet) 1,
5
7,6 3 7,6
4,5
7,6
7,6
19,7 3 9,1
1,5 3 4,5
4,5
1,5
13,6 100
Die Grafik veranschaulicht die Verteilung der Komplikationen auf die beteiligten Zähne. Es zeigt sich,
daß die Weisheitszähne führend waren (38 mit 19,7% und 48 mit 13,7%).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Fal
lzah
l
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
Zahn
Zahn im Frakturspalt und Komplikation (n=64)
Dysästhesie Fehlstellung FunktionsstörungInfektion Pseudarthrose Plattenlockerung
Abbildung 19: Zahn im Frakturspalt und Komplikation (n=64)
Zahn im Frakturspalt - Zahnverlust
732 Zähne standen im Bruchspalt. Die Ratio erhalten : entfernt/fehlend zeigte eine starke Tendenz zur
Erhaltung (>1) der Prämolaren und Frontzähne und eine Tendenz zur Entfernung oder zum Verlust (<1)
der Weisheitszähne hh.Tabelle 16: Zahn im Bruchspalt und Entfernung oder Erhalt (n=732)
Zahn im Bruchspalt erhalten entfernt/fehlend Ratio
hh Kriterien: Zähne sind als entfernt erfaßt oder es lag bei Aufnahme bereits eine leere Alveole vor; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 42 -
erhalten : fehlend31 36 6 632 39 3 1333 44 0 alle erhalten34 34 5 6,835 25 1 2536 20 9 2,237 18 15 1,238 55 98 0,641 28 6 4,642 43 6 7,143 47 4 11,844 27 5 5,445 24 7 3,446 11 5 2,247 7 6 1,248 36 62 0,6
Summe 494 238 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Fallz
ahl
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48Zahn
Zahnverlust (n=732)
nicht entfernt entfernt/fehlend
Abbildung 20: Zahnverlust (durch Trauma oder therapeutisches Procedere) (n=732)
- 43 -
Zahn im Frakturspalt – Zahnverlust - Komplikation
Die Auswertung der extrahierten oder fehlenden Zähne im Frakturspalt bezüglich nachfolgender
Komplikationen (64 Fälle)ii zeigte, daß Komplikationen im Molaren- und Prämolarenbereich eher nach
Verlust der Zähne, im Frontzahnbereich vorwiegend beim Belassen der Zähne auftratenjj.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
Fallz
ahl
3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8Z a h n
Zahnver lust und Kompl ikat ion (n=64)
n icht en t fe rn t ent fernt / fehlend
Abbildung 21: Zahnverlust und Komplikation (n=64)
Die nachfolgende Tabelle gibt über die genauen Zahlen Auskunft. Die Ratio stellt den Zusammenhang
vom Fehlen und Vorhandensein von Komplikationen dar: je höher die Ratio, desto geringer der
Komplikationsanteil pro Zahnlokalisation. Es zeigte sich, daß Zahnverlust generell mehr Komplikationen
nach sich zog als das Belassen. Bei den Weisheitszähnen war diese Tendenz in abgemilderter Form
auch vorhanden.
Die Gesamtratio zeigte, daß ein Fehlen oder Entfernen der im Frakturspalt stehenden Zähne die
Komplikationswahrscheinlichkeit verdoppelte.
ii Es ist zu beachten, daß in dieser Arbeit nicht nur Infektionen als Komplikationen erfaßt wurden (s. Material und Methoden).
jjKriterien: Komplikation ist positiv erfaßt, es ist eine leere Alveole dokumentiert oder der Zahn entfernt worden; Basis der Auswertung ist die
Fraktur
- 44 -
Tabelle 17: Zahn im Frakturspalt, ohne und mit Komplikationen (n=796)
Ohne Komplikationen Mit KomplikationenRatio
ohne:mit Kompl.Zahn imFraktur-spalt nicht
entferntentfernt
nichtentfernt
entferntnicht
entferntentfernt
31 36 6 3 0 12 k.Kompl.kk
32 39 3 5 0 7,8 k. Kompl.
33 44 0 2 0 22 k. Kompl.
34 34 5 2 2 17 2,535 25 1 2 0 12,5 k. Kompl.
36 20 9 0 2 k. Kompl. 4,537 18 15 1 4 18 3,7538 55 98 5 10 11 9,841 28 6 2 0 14 k. Kompl.
42 43 6 3 2 14,3 343 47 4 2 0 23,5 k. Kompl.
44 27 5 0 2 k. Kompl. 2,545 24 7 0 3 k. Kompl. 2,346 11 5 1 3 11 1,747 7 6 1 0 7 k. Kompl.
48 36 62 2 5 18 12,4Summe 494 238 31 33 15,9 7,2
Die folgenden zwei Grafiken über insgesamt 64 Komplikationen, die mit Zähnen im Frakturspalt
vergesellschaftet waren, zeigen die einzelnen Komplikationen aufgeschlüsseltll.
kk k. Kompl.: keine Komplikationen
ll Komplikationen sind namentlich erfaßt, Zahn im Frakturspalt ist positiv erfaßt
- 45 -
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13F
allz
ahl
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
Zahn
Zahn im Frakturspalt belassenund Komplikation (n=31)
Dysästhesie Fehlstellung FunktionsstörungInfektion Pseudarthrose Plattenlockerung
Abbildung 22: Zahn im Frakturspalt belassen und Komplikation (n=31)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fal
lzah
l
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48Zahn
Zahnverlust und Komplikation (n=64)
nicht entfernt entfernt/fehlend
Abbildung 23: Zahnverlust und Komplikation (n=64)
Zahn im Frakturspalt – Alveolenbeteiligung - Komplikation
Für 297 Zähne im Frakturspalt konnten Daten über die Alveolenbeteiligung ermittelt werden.
- 46 -
Zog man die Art der Alveolenbeteiligung zur Betrachtung hinzu, so zeigte sich, daß Komplikationen
hauptsächlich bei bereits zum Zeitpunkt der Einlieferung leerer Alveole, bei vollretinierten Zähnen und bei
Einstrahlen der Frakturlinie in den Apexbereich auftratenmm. Die wenigsten Komplikationen traten bei nur
parodontaler Beteiligung oder intraseptalem Verlauf der Frakturlinie auf.
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
1 4 0
1 6 0
Zahn
bete
iligu
ngen
A p e x i n t r a s e p t a l leere Alveole Parodonta lspa l t tei lret iniert vol l ret iniert
Alveolenbetei l igung
Alveolenbetei l igung, Zahnver lust und Kompl ikat ionen (n = 297)
entfernt / fehlend entfernt / fehlend mit Kompl ikat ionennicht entfernt nicht ent fernt mit Kompl ikat ionen
Abbildung 24: Alveolenbeteiligung, Zahnverlust und Komplikationen (n=297)
Entfernt wurden 75% der teilretinierten, 49% der vollretinierten, 40,3% der mit dem Apex im Frakturspalt
stehenden, 7,1% der parodontal betroffenen Zähne und keiner der intraseptal betroffenen Zähne bzw. sie
waren durch das Trauma verloren gegangen.
Begleitverletzung
Es fanden sich bei 637 Patienten Begleitverletzungen, 624 erlitten keine weiteren Verletzungennn. An
erster Stelle standen hier die Commotio cerebri (184 Fälle) in 14 % der Verletzten. Ihr folgten die
Extremitäten- (98 Fälle) und die Jochbein-/Jochbogenfraktur.oo
mm Kriterien: Frakturlokalisation, Alveolenbeteiligung und Zahnbeteiligung sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
nn Kriterien: Begleitverletzung ist erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
oo Kriterien: Begleitverletzungen sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Begleitverletzung
- 47 -
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Fallz
ahl
Abdo
men
orga
ne
com
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io c
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ri
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cer
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Extre
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n
Rum
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elettfr
aktu
r
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delb
asis/
-ka
lotte
Begleitverletzung
Begleitverletzungen (n=638)
Abbildung 25: Begleitverletzungen (n=638)
Begleitverletzung - Frakturlokalisation
1077mal fanden sich weitere Verletzungen im Zusammenhang mit einzelnen Unterkieferfrakturen aus
2093 Frakturenpp. Sie erschienen am häufigsten mit tiefen Collumfrakturen, beim Unterkieferkörper und
im symphysären Bereich. Betrachtet man die Ratio „weitere Verletzungen : keine weiteren
Verletzungen“, so besagt eine Zahl >1, daß diese Frakturlokalisation eher mit weiteren Verletzungen
vergesellschaftet ist, ist die Zahl <1, so sind Begleitverletzungen unwahrscheinlicher.
Hier führte die Fraktur des Muskelfortsatzes (3,6), die 3,6mal häufiger mit Begleitverletzungen anzutreffen
war als ohne, gefolgt von der Alveolarfortsatzfraktur (1,8), der Kieferwinkelfraktur (1,7), den Frakturen des
symphysären Bereiches (1,3) und des tiefen Collums (1,2).
Eher nicht mit anderen Verletzungen anzutreffen war die hohe Collumfraktur (0,6), die 1,6mal häufiger
ohne Begleitverletzungen zu finden war, gefolgt von Frakturen des aufsteigenden Asts (0,8) und des
Unterkieferkörpers (0,8) sowie Frakturen in der Eckzahngegend (0,9).
Tabelle 18: Frakturlokalisation und weitere Verletzungen (n=2093)
Frakturlokalisation Begleit-verletzungkeine Begleit-verletzungen
Begleitverletzung :keine Begleitv.Verletzungen
Alveolarfortsatzfraktur 25 14 1,8Eckzahngegend 40 44 0,9
pp Kriterien: Frakturlokalisationen sind erfaßt, weitere Verletzungen sind positiv oder negativ erfaßt; Mehrfachnennungen der Begleitverletzungen
oder Frakturen treten bei multiplen Frakturen oder Begleitverletzungen an einem Patienten auf. Basis der Auswertung ist die Fraktur.
- 48 -
hohe Collumfraktur 33 58 0,6Kieferwinkel 88 52 1,7Muskelfortsatz 18 5 3,6Ramus ascendens 25 30 0,8symphysärer Bereich 182 136 1,3tiefe Collumfraktur 375 326 1,2Unterkieferkörper 291 351 0,8Gesamtsumme 1077 1016 1,1
2514
40 4433
58
88
52
18 525 30
182
136
375
326
291
351
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Fallz
ahl
Alveolar
fortsatz
fraktu
r
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfraktu
r
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inkel
Muskelf
ortsatz
Ramus a
scen
dens
symphys
ärer B
ereich
tiefe
Collumfra
ktur
Unterkie
ferkö
rper
Lokalisation
Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2093)
weitere Verletzungen keine weiteren Verletzungen
Abbildung 26: Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2093)
Begleitverletzung - Frakturursache
Wurden die gefundenen Begleitverletzungen (Gesamtzahl = 638) in Bezug zu den Ursachen gesetzt, so
zeigte sich, daß die Gruppe Projektil bei geringer Beteiligung am Gesamtfrakturaufkommen die erste
Stelle einnimmt (ratio weitere Verletzungen : gesamt ist 4,5)qq. Danach folgten der Suizidversuch (4,4),
die Gruppe Rücksitz (4) und Fahrer (3,5).
Tabelle 19: Frakturen mit Begleitverletzungen : Frakturursache (n=638)
Frakturursache Fallzahl Prozent Prozent vomGesamtfrakturaufkommen
Begleitverletzung :keine Begleitv.
Projektil 6 0,9 0,2 4,5Suizidversuch 20 3,1 0,7 4,4Rücksitz 10 1,6 0,4 4,0Fahrer 198 31,0 8,8 3,5
qq Kriterien: Verletzungsursache und Begleitverletzungen sind erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 49 -
nicht angeschnallt 9 1,4 0,5 2,8Beifahrer 46 7,2 2,7 2,7Verkehrsunfall 8 1,3 0,7 1,9Motorrad 20 3,1 1,7 1,8Wegeunfall 12 1,9 1,1 1,7Rollerblades o ä 3 0,5 0,4 1,3Arbeitsunfall 17 2,7 2,4 1,1Fußgänger 1 0,2 0,2 1Kollision 17 2,7 2,7 1Schlagwaffe 2 0,3 0,4 0,8Fahrrad 74 11,6 16,0 0,7Sturz 98 15,4 23,1 0,6Pferdetritt 5 0,8 1,5 0,5Faustschlag 85 13,3 29,7 0,4Sportunfall 7 1,1 5,5 0,2Gesamt 638 100,0 100,0rr 1
Verletzungsmuster
Frakturlokalisation - Frakturursache
2020 Frakturlokalisationen war eine Frakturursache zugeordnetss.
Die Zusammenschau zeigte in der Gruppe der als Fahrer eines geschlossenen KFZ Verunglückten die
tiefe Gelenkfortsatzfraktur als häufigste Frakturstelle, gefolgt vom Unterkieferkörper und mit einigem
Abstand der Fraktur im Medianbereich.
Das Unterkieferverletzungsmuster, das Fahrradunfälle bevorzugt hervorrufen, bestand zunächst aus tiefen
Collumbrüchen, denen erst mit weitem Abstand Kontinuitätsdurchtrennungen im Medianbereich und
dann im Unterkieferkörper folgten.
Bei den durch Faustschläge o. ä. verletzten Patienten lag die Unterkieferkörperfraktur weit vorn, gefolgt
von der Fraktur des tiefen Collums und mit geringem Abstand der Fraktur im symphysären Bereich.
Die durch Sturz hervorgerufenen Verletzungen des Unterkiefers zeigten eine Vorrangstellung des tiefen
Collums, relativ dicht gefolgt vom Unterkieferkörper und mit einigem Abstand der Fraktur im
Medianbereich.
rr 98,7% durch Rundungsdifferenzen
ss Kriterien: Frakturursache und Frakturlokalisation sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 50 -
Arb
eits
unfa
ll
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0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
An
zah
l
Frakturursachen
Frakturlokalisation und Frakturursache (n=2020)
Alveolarfortsatzfraktur Eckzahngegend hohe Collumfraktur
Kieferwinkel Muskelfortsatz Ramus ascendens
symphysärer Bereich tiefe Collumfraktur Unterkieferkörper
Abbildung 27: Frakturlokalisation und Frakturursache (n=2020)
- 51 -
Frakturlokalisation – Begleitverletzung
Begleitverletzungen waren 2154mal mit einzelnen Frakturlokalisationen vergesellschaftet.tt
Einige Säulen der Grafik lassen erkennen, daß es bei bestimmten Lokalisationen häufiger schwerere
Verletzungen gab, bei anderen hingegen leichtere Begleitverletzungen typisch waren.
So war die Kieferwinkelfraktur mit allen Begleitverletzungen anzutreffen, Abdominalorgane waren hier
ebenso häufig verletzt wie die Lunge. Alle drei Le – Fort – Klassifizierungen waren gleichmäßig vertreten.
Dieses Bild fand sich ebenfalls für die Unterkieferkörperfrakturen und Frakturen im symphysären Bereich.
Eine andere Gruppe ähnlicher Verletzungsmuster bildeten die Muskelfortsatzfraktur und die Fraktur des
aufsteigenden Astes. Sie zeigten die deutlichste Vergesellschaftung mit der Jochbeinfraktur, bei
weitgehendem oder völligem Fehlen von Le – Fort – Frakturen. Der aufsteigende Ast wies zusammen mit
den Kieferwinkelbrüchen eine relativ hohe Orbitaverletzungshäufigkeit auf.
Die restlichen Unterkieferfrakturlokalisationen zeigten ein uneinheitliches Gemisch anderer
Begleitverletzungen.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fallz
ahl
Unt
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körp
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scen
dens
sym
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Ber
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tiefe
Col
lum
frakt
ur
Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2154)
zentraler NS-Schaden
Schädelbasis/-kalotte
Rumpfskelettfraktur
peripherer NS-Schaden
Orbitafraktur
Nasenbeinfraktur
Lungenverletzung
Jochbeinfraktur
Le-Fort-III
Le-Fort-II
Le-Fort-I
Extremitätenfraktur
contusio cerebri
commotio cerebri
Abdomenorgane
Abbildung 28: Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2154)
tt Kriterien: weitere Verletzungen und Frakturlokalisationen sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 52 -
Frakturursache – Begleitverletzung
Bei 1055 von 1316 Datensätzen fanden sich neben Unterkieferfrakturen auch Begleitverletzungen
(80,2%).
Es zeigte sich, daß komplexe und schwere Organverletzungen, wie die contusio cerebri, die Verletzung
von Lunge oder Abdominalorganen sowie die Le-Fort-III – Fraktur mit höherenergetischen
Verletzungeereignissen, wie Fahrer oder Beifahrer eines geschlossenen KFZ und teilweise auch Stürzen
vergesellschaftet waren, Faustschläge u.ä. führten zu solitären weiteren Frakturen und weniger zu
Verletzungen innerer Organe. Unfälle als Fahrradfahrer hingegen hatten hauptsächlich Frakturen im
Schädelbereich und einige Verletzungen der ungeschützteren Abdominalorgane zur Folge, während die
thorakalen Organe unbeschadet blieben.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Fallz
ahl
Abdomenorg
ane
com
motio
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cont
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cere
bri
Extrem
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Rumpfs
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Schäd
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is/-k
alotte
zent
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NS-S
chad
en
Frakturursache und Begleitverletzung (n=1055)
Arbeitsunfall Beifahrer Fahrer Fahrrad FaustschlagFußgänger Kollision Motorrad nicht angeschnallt PferdetrittProjektil Rollerblades o ä Rücksitz Schlagwaffe SportunfallSturz Suizidversuch Verkehrsunfall Wegeunfall
Abbildung 29: Frakturursache und Begleitverletzung (n=1055)
Begleitverletzung – Frakturursache
Kehrt man die Verknüpfung um und betrachtet die Begleitverletzungen ursachenbezogenuu, so fand man
in der Gruppe Fahrer eines geschlossenen KFZ zunächst die Commotio cerebri und
uu Kriterien: Verletzungsursache und Begleitverletzungen sind erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 53 -
Extremitätenfrakturen weit vorn, gefolgt von Jochbein- und Frakturen des Thorax, der Wirbelsäule und
des Beckens. Auch beim Sturz kam nach der Commotio die Jochbein- und dann die Extremitätenfraktur.
Beim Faustschlag führte ebenfalls die Commotio cerebri gefolgt von Jochbeinfrakturen und
Nasenbeinbrüchen.
Der Fahrradunfall wies ebenfalls die Commotio cerebri als häufigste Begleitverletzung auf, ihr folgten
gleichauf die Extremitätenfraktur und die Jochbeinfraktur.
Beifahrer erlitten Begleitverletzungen in gleicher Wahrscheinlichkeitsreihenfolge wie Fahrer.
Tabelle 20: Begleitverletzung und Frakturursache (n=638)
Begleitverletzung
Frakturursache Ab
do
men
org
ane
Co
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kalo
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SummeProzent
e
Arbeitsunfall 0 4 3 1 0 1 1 1 1 0 0 0 4 1 17 2,7Beifahrer 2 11 1 10 4 1 0 6 2 0 1 1 5 2 46 7,2Fahrer 3 51 11 35 10 8 6 26 6 10 2 2 23 5 198 31,0Fahrrad 2 31 1 11 2 5 0 11 0 5 1 1 1 3 74 11,6Faustschlag 1 23 22 6 1 0 2 15 0 16 3 8 6 2 85 13,3Fußgänger 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,2Iatrogen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0Kollision 0 6 0 1 2 1 1 2 1 0 0 0 3 0 17 2,7Motorrad 0 9 1 3 1 0 0 0 1 1 0 0 3 1 20 3,1nicht angeschnallt 1 2 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 1 1 9 1,4Pathologisch 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0Pferdetritt 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 5 0,8Projektil 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 1 1 0 0 6 0,9Rollerblades o ä 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0,5Rücksitz 1 2 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 2 1 10 1,6Schlagwaffe 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0,3Sportunfall 0 3 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 7 1,1Sturz 0 31 1 15 5 3 0 22 1 8 2 2 5 3 98 15,4Suizidversuch 0 1 0 5 2 3 1 2 1 1 1 0 3 0 20 3,1Verkehrsunfall 0 3 0 2 0 0 0 1 0 1 0 1 0 8 1,3Wegeunfall 1 3 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 2 1 12 1,9
Summe 11 184 22 98 27 23 13 96 15 41 12 16 59 21 638 100,0
- 54 -
0
20
40
60
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120
140
160
180
200
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Weg
eunf
all
Verletzungsursache und Begleitverletzungen (n=638)
Abdomenorgane commotio cerebri contusio cerebri ExtremitätenfrakturLe-Fort-I Le-Fort-II Le-Fort-III JochbeinfrakturLungenverletzung Nasenbeinfraktur Orbitafraktur peripherer NS-SchadenRumpfskelettfraktur Schädelbasis/-kalotte zentraler NS-Schaden
Abbildung 30: Begleitverletzung und Frakturursache (n=638)
Therapie
Für 2019 Frakturen war die Behandlung erfaßtvv. Hiervon wurden 976 (48,3%) konservativ und 1044
(51,7%) chirurgisch behandelt.
Therapie - zeitliche Entwicklung
Die Betrachtung der zeitlichen Entwicklung beider Therapiegruppen für den Untersuchungszeitraum in
Bremen zeigte, daß ab 1991 die chirurgische Therapie überwog. Lediglich im Jahr 1995 wurden mehr
Frakturen konservativ versorgt als chirurgisch.
vv Kriterien: Frakturlokalisation und Versorgung ist erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 55 -
chirurgische und konservative Therapie n=1970
64
91
4251594946
59
586052
4147
42
62 6359 63 62 59
59
42
33
66
42 40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
hochger
.: 19
97
Jahr
Anz
ahl
chirurgisch konservativ
Abbildung 31 : chirurgische und konservative Therapieww (n=1970)
Therapie - Frakturlokalisation
Die Gelenkfortsätze und der Muskel- sowie der Alveolarfortsatz und der aufsteigende Ast wurden
vornehmlich konservativ therapiert. Unterkieferkörperbrüche, Frakturen im symphysären Bereich und der
Eckzahngegend und Frakturen im Kieferwinkel wurden hauptsächlich chirurgisch behandelt.
ww Werte für 1997 hochgerechnet
- 56 -
Tabelle 21: Frakturlokalisationen und Therapie (n=2019)
Insgesamt mit KomplikationFrakturlokalisation chirurgisch konservativ chirurgisch konservativ
Alveolarfortsatzfraktur 6 32 1 3Eckzahngegend 58 21 3 0hohe Collumfraktur 28 89 3 6Kieferwinkel 69 39 8 0Muskelfortsatz 0 20 0 0Ramus ascendens 15 44 0 1symphysärer Bereich 218 61 17 4tiefe Collumfraktur 105 599 8 22Unterkieferkörper 476 139 57 7
Summe 975 1044 97 43
0
100
200
300
400
500
600
Fallz
ahl
Alveo
larfo
rtsat
zfra
ktur
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfra
ktur
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rtsat
z
Ramus
asce
ndens
sym
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er B
erei
ch
tiefe
Collu
mfra
ktur
Unterk
iefe
rkörp
er
Lokalisation
Frakturlokalisationen und Versorgung (n=2019)
chirurgisch
konservativ
Abbildung 32: Frakturlokalisation und Versorgung (n=2019)
Therapie – Komplikationen
Es traten in der chirurgisch behandelten Gruppe in 93 Fraktur - Fällen Komplikationen auf (von 975;
9,5%) in der konservativen in 41 Fällen (von 1044; 3,9%).xx
xx Kriterien: Therapie ist erfaßt, Komplikation ist erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 57 -
Die Komplikationen Nervschädigungyy, Plattenlockerung, Zweitfraktur und Sequester waren nur in der
Gruppe der chirurgisch therapierten Patienten anzutreffen, die Gelenkkopfresorption fand sich nur nach
konservativer Behandlung.
Unter den Fehlstellungen fanden sich konservativ angegangene Frakturen mit 21 Fällen an erster Stelle,
das war etwas mehr als doppelt so häufig wie unter den chirurgisch therapierten (9 Fälle).
Die Infektion als häufigste Komplikation wies ein Verhältnis von 39 chirurgisch zu 9 konservativ
behandelten Frakturen auf, die Pseudarthrose ein Verhältnis von 20 chirurgischen Fällen zu 6
konservativen.
0
6
21
9
24
20
9
39
6
20
0
11
03
0 10
5
10
15
20
25
30
35
40
Fal
lzah
l
Nervschädigung
Fehlstellung
Funktionsstörung
Gelenkkopfresorptio
nInfektio
n
Pseudarthrose
Plattenlockerung
Zweitfraktur
Sequester
Komplikation
Versorgung und Komplikation (n=134)
konservativ
chirurgisch
Abbildung 33: Versorgung und Komplikation (n=134)
Therapie – Frakturgrad
Der Frakturgrad von 1995 beurteilbaren Frakturen brachte sehr unterschiedliche Schwerpunkte in der
Versorgung mit sich.zz Die stärkste Tendenz zur chirurgischen Therapie zeigten die Trümmerfrakturen,
95% wurden chirurgisch behandelt (n= 60). Es folgten die Defektfraktur (80%; n = 5), die stark dislozierte
(71,8%; n = 727), die kaum dislozierte (38,6%; n = 831), die nicht dislozierte (16,9%; n = 338) und die
Infraktur (6,7%; n = 30). Ausschließlich konservativ behandelt wurde die Grünholzfraktur (n = 4).
yy Bei den Nervschädigungen ist das kausale Trauma sicherlich weitestgehend im Verletzungsereignis zu sehen
zz Kriterien: Frakturgrad und Versorgungsart sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 58 -
5 7
281
22 8
321
510 522
205
5 7
3 4 1 0 40
100
200
300
400
500
600
Fra
ktu
ran
zah
l
nicht disloziert
Infraktur
kaum disloziert
stark disloziert
Trümmerfraktur
Defektfraktur
Grünholz
Frakturgrad
Frakturgrad und Versorgung (n = 1995)
chirurgisch konservativ
Abbildung 34: Frakturgrad und Versorgung (n=1995)
Therapie - Altersgruppe
In der altersspezifischen Betrachtung von 1970 Frakturen zeigte sich, daß das Verhältnis beider Therapie
- Obergruppenaaa zueinander nahezu konstant war.
Altersgruppe und Therapie (n=1970)
0
50
1 0 0
1 5 0
2 0 0
00-0
4
05-0
9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Fal
lzah
l
chirurgisch konservativ
Abbildung 35: Altersgruppe und Therapie (n=1970)
Bei weiterer Aufschlüsselung fand sich in einer prozentualen Betrachtung eine Abnahme der IMF als
alleiniger (also konservativer) Therapie mit dem Alter des Patientenbbb. Gleichzeitig nahmen die
aaa Kriterien: Alter bei Verletzung, Frakturlokalisation und gewählte Therapie sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
bbb Kriterien: Therapie und Alter des Patienten sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 59 -
Verhaltensregeln und nachfolgende Kontrolle mehr Platz ein und ersetzten hierdurch die bei
abnehmender Zahnzahl schwieriger werdende IMF.
Abgesehen von den unter 10-jährigen zieht sich die Versorgung mit Miniplatten und AO -
Osteosyntheseplatten relativ gleichmäßig durch alle Altersgruppen, während die offene Reposition des
frakturierten Kiefergelenkköpfchens eher in der ersten und in den unteren Lebensdekaden anzutreffen
war.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
00-0
4
05-0
9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Altersgruppe und Therapie (n=1970)
abgelehnt Drahtosteosynthese FragmententfernungGummizüge IMF keine TherapieKopf-KinnVerband Miniplatten offene Repositionoperative Revision Osteosyntheseplatte ProtheseneinbindungRekonstruktionsplatte Schuchardt TeilresektionTiefziehschiene/gestreut Verhaltensregeln Zugschrauben
Abbildung 36: Altersgruppe und Therapie (n=1970)
Therapie - EICHNER1 - Klassifizierung
Die an 904 Frakturen mögliche Stützzonen - Klassifizierung nach EICHNER1 zeigte, in Bezug zur
Therapieform gesetzt, zunächst wieder, daß die chirurgische Therapie bei den Eichner – Klassen A1, B2,
C2 und C3 überwog, wohingegen sich in der Gruppe B3 geringfügig mehr konservative Therapien fanden
als chirurgische. In den anderen Eichner – Gruppen hielten sich die Therapieformen die Waage.
- 60 -
186
146
5547
6154
333037
191113 1511
2218
35
18
59
34
514 390
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180F
allz
ahl
A1
A2
A3
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
Ges
amt
Eichner - Klasse
Eichner - Klassen und Therapie (n=904)
chirurgisch konservativ
Abbildung 37: Eichner – Klasse und Therapie (n=904)
Therapie – Zahn im Frakturspalt
Für 715 Zähne im Frakturspalt war ein Therapieverfahren erfaßt.ccc
Hier zeigte sich, daß von 227 verloren gegangenen Zähnen 202 (89%) in der Gruppe der chirurgischen
Therapie anzutreffen waren. Unter den 488 erhaltenen Zähnen waren 305 (62,5%) der chirurgischen
Gruppe zuzuordnen. Dem entsprechend fanden sich 25 verloren gegangene Zähne (11%) in der Gruppe
der konservativ behandelten Frakturen, 183 Zähne im Frakturspalt ( 37,5%) wurden hier erhalten.
Wenn der Zusammenhang zwischen Therapiewahl und einzelnen im Frakturspalt stehenden Zähnen
betrachtet wurde, war sehr deutlich zu sehen, daß Prämolaren, Eckzähne und seitliche Schneidezähne
eher den chirurgisch behandelten Patienten erhalten bleiben, mittlere Schneidezähne und
Weisheitszähne eher den konservativ therapierten.
ccc Kriterien: Zahn im Frakturspalt ist positiv erfaßt, Therapie ist erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 61 -
20
16
12
26
16
28
6
28
5
19
8
12
6
12
28
24
1315
19
24
13
34
7
20
2
22
56
34
20
15
0
5
10
15
20
25
30
35
Anz
ahl
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48Zahn
Therapie und Zähne im Frakturspalt (nur belassene, n=490)
konservativ chirurgisch
Abbildung 38:Zusammenhang von Therapieart und Belassen von Zähnen im Frakturspalt (n=490)
In der Darstellung der verloren gegangenen Zähne fiel die Behandlung der Weisheitszähne in der Gruppe
der chirurgischen Therapieverfahren besonders auf.ddd Die Entscheidung zur chirurgischen Behandlung
erhöhte die Wahrscheinlichkeit des Verlustes von Zahn 38 um den Faktor 6,5, für den Zahn 48 sogar um
den Faktor 11.
3 1 1 0 0 05
0 1 0
9
0
15
0
85
13
3 1 3 1 2 15
03 3 5
06
0
56
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
An
zah
l
31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
Zahn
Therapie und Zahnentfernung aus dem Frakturspalt (n=227)
chirurgisch konservativ
Abbildung 39: Therapie und Zahnentfernung aus dem Frakturspalt (n=227)
ddd Zahn im Frakturspalt und Therapieverfahren sind erfaßt, „Zahn entfernt“ ist positiv erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 62 -
Therapie – Krankenhausverweildauer
Die mittlere Krankenhausverweildauer für konservativ behandelte Frakturen betrug 11,6 Tage (1044
Frakturen), für chirurgisch angegangene Frakturen 15,2 Tage (911 Frakturen). Die Minimal- und
Maximalwerte waren in beiden Gruppen gleich mit 0 und 81 Tagen.eee
Materialverbrauch
Die Aufschlüsselung nach dem Materialverbrauch in der Versorgung der einzelnen Frakturlokalisationen
zeigte, daß überwiegend mit Miniplatten gearbeitet wurde. Mit weitem Abstand folgten
Kompressionsplatten und dann Zugschrauben.
Frakturen des symphysären Bereiches, des Unterkieferkörpers und der Eckzahngegend wurden in der
chirurgischen Therapie vornehmlich mit 4– und 6-Loch – Miniplatten versorgt. Kieferwinkelfrakturen und
Frakturen des Ramus ascendens und solche in der Eckzahngegend wurden fast ausschließlich mit
Miniplatten versorgt, während an Frakturen des Unterkieferkörpers und des symphysären Bereiches auch
Kompressionsplatten oder kurze Zugschrauben zum Einsatz kamen.
Es muß hier aber betont werden, daß die nicht übersichtlich darstellbare zeitliche Entwicklung eine
weitgehende Abkehr von den massiven Kompressionsplatten zugunsten der Miniplatten ab etwa 1990
zeigte. Seither wurden Kompressionsplatten nur noch bei Defektfrakturen und ausgedehnteren
Trümmerbrüchen verwendet.
eee Kriterien: Aufnahme- und Entlassungsdaten sowie Therapieverfahren sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 63 -
0
50
100
150
200
250
300
350
Mat
eria
l - M
eng
e
gestr
eute
Schien
e
4-Loc
h-Mini
platte
4-Loc
h-Mini
platte
mit S
teg
5-Loc
h-Mini
platte
6-Loc
h-Mini
platte
6-Lo
ch-X
-Plat
te
8-Loc
h-Mini
platte
Zugs
chrau
be, k
urz
Zugs
chrau
be, la
ng
4-Loc
h-Oste
osyn
these
platte
6-Loc
h-Oste
osyn
these
platte
8-Loc
h-AO-P
latte
L-Oste
osyn
these
platte
Materialtyp
Materialverbrauch (n von Frakturen=1263)
Alveolarfortsatzfraktur Eckzahngegend hohe CollumfrakturKieferwinkel Muskelfortsatz Ramus ascendenssymphysärer Bereich tiefe Collumfraktur Unterkieferkörper
Abbildung 40: Materialverbrauch (n=1263)
- 64 -
Operationsdauer
Operationsdauer - Frakturgrad
In der Betrachtung von 1299 auswertbaren Frakturen zeigte sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen
Frakturgradfff und Operationsdauer. Auf den Mittelwert bezogen dauerte die Versorgung der
Trümmerfraktur mit gut dreieinhalb Stunden am längsten, es folgte die Defektfraktur, dann die stark, die
kaum dislozierte und die nicht dislozierte Fraktur, die Infraktur nahm schließlich gut anderthalb Stunden
in Anspruch.
Die breiteste Streuung zeigte die stark dislozierte Fraktur.
Frakturgrad und Operationsdauer (n = 1299)
0,170,92
0,33 0,170,75
1,331,582,43 2,70
3,682,99
2,37
8,58
10,83 10,75
6,50
2,01
5,92
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
nicht d
islozie
rt
Infra
ktur
kaum
disl
oziert
star
k dis
lozie
rt
Trüm
mer
frakt
ur
Defek
tfrak
tur
Frakturgrad
Op
erat
ion
sdau
er [h
]
Minimum Mittelwert Maximum
Abbildung 41: Frakturgrad und Operationsdauer (n=1299)
Operationsdauer - Frakturursache
Auch wenn die Frakturursachen betrachtet wurden, zeigte sich eine bisweilen deutliche Streuung der
Operationszeiten. Führend waren im Mittelwert die Verletzungen durch Projektile mit gut fünfeinhalb
Stunden, gefolgt von der Verletzung als Fußgänger, durch Suizidversuch, als Fahrer, als Mitfahrer auf
dem Rücksitz und der Verletzung durch eine Schlagwaffe. An letzter Position fand sich die iatrogene
Fraktur mit anderthalb Stunden Operationsdauer.
fff Kriterien: Frakturgrad, Operationsanfang und –ende sind erfaßt, Art der Versorgung ist „definitive Therapie“; Basis der Auswertung ist die
Fraktur
- 65 -
Die größte Streuung wiesen die als Faustschlag – verursacht kategorisierten Verletzungen auf.
Frakturursache und Operationsdauer (n = 1299)
0,90,5 0,4 0,5 0,3
2,1
1,00,7
1,00,5 0,4 0,6
4,2
1,2
1,91,5
0,4 0,2
1,01,4
0,9
2,2
3,1 3,4
2,2 2,5
5,1
1,5
2,5 2,2 1,91,5
2,4
5,3
2,1
3,2 2,82,4
1,92,3
4,0
2,5 2,5
3,5
8,5 8,6
5,8
10,8
7,2
2,0
7,2
4,1
3,3
2,53,2
6,5
3,0
4,6 4,4
3,3
7,0 7,2
4,1
5,3
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
Arbeit
sunf
all
Beifah
rer
Fahr
er
Fahr
rad
Faus
tschla
g
Fußg
änge
r
iatro
gen
Kollisi
on
Motor
rad
nicht
ange
schn
allt
path
ologis
ch
Pferde
tritt
Projek
til
Roller
blade
s o ä
Rücks
itz
Schlag
waffe
Schuß
verle
tzung
Sportu
nfall
Sturz
Suizidv
ersu
ch
Verke
hrsu
nfall
Weg
eunfa
ll
Frakturursache
Op
erat
ion
sdau
er [
h]
Minimum Mittelwert Maximum
Abbildung 42: Frakturursache und Operationsdauer (n=1299)
IMF-Dauer
IMF-Dauer - Frakturlokalisation
Die Dauer der intermaxillären Fixation (sowohl als begleitende, wie auch als alleinige Therapie) variierte
deutlich zwischen den verschiedenen Frakturlokalisationenggg. Einige wenige Patienten, die sich
vorübergehend der Kontrolle entzogen, führten zu einer massiven Überhöhung der IMF-Zeiten, wie an den
Maximalwerten zu sehen war.
Frakturen im Eckzahnbereich zeigten mit 31 Tagen die längste mittlere IMF-Dauer, gefolgt vom
Alveolarfortsatz (30,5 Tage) und dem aufsteigenden Ast (29 Tage). Die Spannweiten sind im
symphysären Bereich am größten (90 Tage), gefolgt von Unterkieferkörperbrüchen (78 Tage) und
Frakturen im tiefen Collum (77 Tage). Hohe Kiefergelenksbrüche (50 Tage) und Kieferwinkelfrakturen
folgten mit einigem Abstand.
ggg Kriterien: Frakturlokalisation und Anfang und Ende der IMF sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur. IMF die am gleichen Tag wieder
entfernt wurden, an dem sie eingebunden wurden, führen zu den Nullwerten.
- 66 -
Frakturlokalisation und IMF-Dauer (n=1141)
30,5 31,0
18,226,4
19,529,0 27,2
22,827,0
61
40 2
10
0 0 0
54 52 5450
35
57
90
77 78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Alveolar
forts
atzfr
aktu
r
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfra
ktur
Kiefe
rwin
kel
Muskelf
ortsat
z
Ramus
asce
ndens
sym
physär
er B
ereic
h
tiefe
Collu
mfra
ktur
Unterk
iefe
rkörp
er
Frakturlokalisation
IMF
- D
auer
(d
)
Mittelwert Minimum Maximum
Abbildung 43: Frakturlokalisation und IMF – Dauer (n=1141)
Tabelle 22: Frakturlokalisation und IMF – Dauer (n=1141)
Frakturlokalisation Fallzahl IMF-Mittelwert [d]
IMF-Minimum [d]
IMF-Maximum [d]
Alveolarfortsatzfraktur 8 30,5 6 54Eckzahngegend 38 31,0 1 52hohe Collumfraktur 64 18,2 4 54Kieferwinkel 56 26,4 0 50Muskelfortsatz 12 19,5 2 35Ramus ascendens 32 29,0 10 57symphysärer Bereich 163 27,2 0 90tiefe Collumfraktur 461 22,8 0 77Unterkieferkörper 307 27,0 0 78
Summe 1141
IMF – Dauer - Altersgruppe
Die folgende Grafik stellt die durchschnittliche IMF – Dauer in Bezug zum Verletztenalter darhhh. Es
zeigte sich, daß in den Altersgruppen deutliche Unterschiede sowohl im Hinblick auf die
Frakturlokalisation als auch die IMF - Dauern bestanden. So fanden sich in den ersten beiden
Altersgruppen nur je eine Frakturlokalisation, die mit IMF therapiert wurde, und zwar das tiefe Collum und
der symphysäre Bereich.
hhh Kriterien: Alter, Frakturlokalisation und IMF – Beginn und –Ende sind erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 67 -
Auch in der Altersgruppe 60 - 64 waren nur tiefe Collum – Frakturen mit IMF versorgt worden, in der
Altersgruppe 75 – 79 fanden sich nur Frakturen im Bereich des tiefen Gelenkfortsatzes und im
symphysären Bereich.
00-0
4
05-0
9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
0
50
100
150
200
250
300
IMF
-Dau
er [d
]
Altersgruppe
IMF-Dauer zu Lokalisation und Altersgruppe (n=1119)
Alveolarfortsatzfraktur Eckzahngegend hohe CollumfrakturKieferwinkel Muskelfortsatz Ramus ascendenssymphysärer Bereich tiefe Collumfraktur Unterkieferkörper
Abbildung 44: durchschnittliche IMF – Dauer zu Lokalisation und Altersgruppe (n=1119)
- 68 -
Komplikation
Es wurden 117 aufgetretene Komplikationen erfaßt. Dies entsprach einem Anteil von 6,6% am
Gesamtfrakturaufkommen.
Mit weitem Abstand führte die Infektion des Frakturspaltes (43 von 117 Fällen, 36,8%), gefolgt von der
Heilung in Fehlstellung (24 Fälle, 20,5%) und der Pseudarthrose (28 Fälle, 23,9%). Die genaue
Verteilung zeigt die folgende Tabelle:
Tabelle 23: Komplikationen (n=117)
Komplikation Fallzahl ProzentDysästhesie 5 4,2Fehlstellung 24 20,5Funktionsstörung 4 3,4Gelenkkopfresorption 1 0,9Infektion 43 36,8Pseudarthrose 28 23,9Plattenlockerung 8 6,8Zweitfraktur 3 2,6Sequester 1 0,9Summe 117 100
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Fallz
ahl
Komplikationen (n=117)
Dysästhesie Fehlstellung FunktionsstörungGelenkkopfresorption Infektion PseudarthrosePlattenlockerung Zweitfraktur Sequester
Abbildung 45 : Komplikationen (n=117)
- 69 -
Komplikation - Grunderkrankung
385 Frakturen waren mit Grunderkrankungen vergesellschaftet (18,6% aller Frakturen)iii. Bei 18 dieser
Frakturen traten Komplikationen auf (4,9%). Unter den Frakturen, die nicht mit Grundkrankheiten
anzutreffen waren (1695), traten 137 Komplikationen auf (8,1%).
Die Verhältnis Komplikation ohne Grunderkrankung : mit Grunderkrankung beträgt 4,4:1, Komplikationen
traten also häufiger bei Patienten ohne Grunderkrankungen auf.
13718
1550
367
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Fal
lzah
l
mit Komplikation ohne Komplikation
Grunderkrankung und Komplikation (n=2072)
keine Grunderkrankung Grunderkrankung
Abbildung 46: Grunderkrankung und Komplikation (n=2072)
Die folgende Grafik zeigt die Komplikationsvarianten in Bezug zum Vorhandensein oder Fehlen von
Grunderkrankungenjjj. Häufigste Komplikation war die Infektion; 7 von 43 Infektionsfällen wiesen eine
Grunderkrankung auf (keine Grunderkrankungen zu Grunderkrankungen wie 6,1:1). Es folgen die
Pseudarthrose mit 29 Fällen insgesamt (4,1:1 ; 7 Fälle mit Grunderkrankungen), die Fehlstellung mit 15
Fällen (3,75:1 ; 4 Fälle mit Grunderkrankungen). Die Dysästhesie, die Funktionsstörung und die
Gelenkkopfresorption wurden nur ohne das Vorhandensein von Grunderkrankungen vorgefunden; 5, 4
bzw. 1 Fraktur waren dokumentiert.
iii Kriterien: Frakturlokalisation und Grunderkrankung sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
jjj Kriterien: Komplikationen und Grunderkrankungen sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 70 -
5
0
11
4 4
0 1 0
36
7
22
7 7
10
31
00
5
10
15
20
25
30
35
40
Fallz
ahl
Dysäs
thes
ie
Fehls
tellu
ng
Funktio
nsstö
rung
Gelen
kkopfre
sorp
tion
Infe
ktio
n
Pseudar
thro
se
Platte
nlock
erung
Refra
ktur
Seques
ter
Komplikation
Grunderkrankung und Komplikation (n=109)
keine GEKGEK
Abbildung 47: Grunderkrankungen und Komplikationen (n=109)
Wurden die 22 mit Grunderkrankungen vergesellschafteten Komplikationen aufgeschlüsselt, so zeigte
sich, daß die Suchtkrankheit mehr als die Hälfte der Fälle ausmachte (14 von 25; 56%)kkk. Ihr folgte mit
einigem Abstand die Herz – Kreislauf – Erkrankung (4 von 25 Fällen; 16%) .
1 1
14
1 1
4
0
2
4
6
8
10
12
14
Fallz
ahl
ande
reS
toffw
echs
elkr
ankh
eit
Anf
alls
leid
en
Suc
htkr
ankh
eit
Deb
ilitä
t
Dia
bete
s
Her
z - K
reis
lauf
-E
rkra
nkun
g
Komplikation und Grunderkrankung (n=22)
kkk Kriterien: Frakturlokalisation ist erfaßt, Grunderkrankung ist positiv, Komplikation ist positiv; Basis der Auswertung ist der Patient
- 71 -
Abbildung 48: Komplikation und Grunderkrankung (n=22)
Komplikation - Rauschmittel
Die zum Einlieferungszeitpunkt oder anamnestisch zum Verletzungszeitpunkt in 137 Fällen mit
nachfolgenden Komplikationen anzutreffende Rauschmittel - Intoxikation zeigte vornehmlich den Alkohol
als beteiligt.lll
Drogenmißbrauch fand sich nur bei der Fehlstellung und der Infektion mit jeweils 2 Fällen (insgesamt 4
von 137 Komplikationen; 2,9%), Alkohol dagegen bei der Infektion (9 von 49 Fällen; 18,4%), der
Pseudarthrose (6 von 27 Fällen; 22,2%) und bei der Fehlstellung (5 von 29 Fällen; 12,8%) anzutreffen
war. Medikamentenabusus war in keinem Fall vergesellschaftet mit Komplikationen.
Rauschmittel insgesamt waren zu 56% am Komplikationsaufkommen beteiligt. Im Ge-
samtfrakturaufkommen waren Rauschmittel in 21,4% zu finden.
1 0
5 5
2
22
1
5
0 1
9
2
38
1
6
21
1
10
21 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Fallz
ahl
Arthrose
Dysästhesie
Fehlstellung
Funktionsstörung
Gelenkkopfresorptio
nInfektio
n
Nervschädigung
Pseudarthrose
Plattenlockerung
Refraktur
Schiefstellung
Sequester
Komplikation
Komplikation und Rauschmittel (n=137)
Alkohol
Drogen
keineRauschmittel
Abbildung 49: Komplikation und Rauschmittel (n=137)
Häufigste Komplikation war hierbei die Infektion (38 von 137 Komplikationen; 27,7% der Komplikationen),
gefolgt von der Heilung in Fehlstellung (22 von 137; 16,1%) und der Pseudarthrose (21 von 137;
15,3%)mmm. Später folgte die Plattenlockerung.
lll Kriterien: Komplikationen und Rauschmittel sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
mmm Kriterien: Frakturlokalisation ist erfaßt; Komplikationen sind erfaßt; Basis der Auswertung sind die Frakturen
- 72 -
Komplikation – Frakturlokalisation
Für 137 Frakturen waren Komplikationen erfaßt.nnn Aufgeschlüsselt auf die Lokalisationen ergab sich
folgende Verteilung:
An erster Stelle fand sich die Unterkieferkörperfraktur mit 45,2% der Komplikationen, gefolgt von der
tiefen Collumfraktur mit 21,2% und der Fraktur im symphysären Bereich mit 14,6%. Bezogen auf das
Gesamtkollektiv ergaben sich somit 6,6 % mit Komplikationen vergesellschaftete Frakturen, 3% waren
hiervon allein im Unterkieferkörper zu finden.
nnn Kriterien: Frakturlokalisation ist erfaßt; Komplikationen sind erfaßt; Basis der Auswertung sind die Frakturen
- 73 -
Tabelle 24: Komplikation und Frakturlokalisation (n=137)
Frakturlokalisation Anzahl derKomplikatione
n
relativer prozen-tualer Anteil
prozentualer Anteilam Gesamtfraktur-
aufkommenAlveolarfortsatzfraktur
4 2,9 0,2
Eckzahngegend 3 2,2 0,1hohe Collumfraktur 9 6,6 0,4Kieferwinkel 8 5,8 0,4Ramus ascendens 2 1,5 0,1symphysärer Bereich 20 14,6 1tiefe Collumfraktur 29 21,2 1,4Unterkieferkörper 62 45,2 3
Summe 137 100 6,6
4 3
9 82
20
29
62
0
10
20
30
40
50
60
70
Anz
ahl
Alveolar
forts
atzfr
aktu
r
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfra
ktur
Kiefe
rwin
kel
Ramus a
scen
dens
sym
physär
er B
erei
ch
tiefe
Collu
mfra
ktur
Unterk
iefe
rkörp
er
Lokalisation
Frakturlokalisation und Komplikation (n=137)
Abbildung 50: Frakturlokalisation und Komplikation (n=137)
Komplikation – Einlieferungszeit
Die mittlere Einlieferungszeitooo,ppp von 66 Patienten, für die später Komplikationen diagnostiziert wurden
(n=66), betrug 7,2 Tage. Für Patienten, die später keine Komplikationen erlitten, betrug sie 7,4 Tage.
ooo Die Einlieferungszeit ist die Zeit zwischen Verletzung und stationärer Aufnahme. Um starke Verfälschungen der Statistik zu minimieren wurden
einige wenige Fälle mit Einlieferungszeiten von mehr als 30 Tagen von dieser Betrachtung ausgeschlossen.
- 74 -
Aufgeschlüsselt nach den einzelnen Komplikationen war zu erkennen, daß die Plattenlockerung mit 24
Tagen den höchsten Mittelwert aufwies, gefolgt von der Infektion mit 7,6 Tagen. Die folgende Tabelle gibt
einen Überblick über Durchschnittswerte und zugrunde liegende Fallzahlen:
Tabelle 25: Komplikationen und Einlieferungszeit (n=66)
[Tage]Komplikation
minimaleEinlieferungszeit
Mittelwert derEinlieferungszeit
maximaleEinlieferungszeit Fallzahl
Nerv-schädigung
1 3,7 10 6
Fehlstellung 1 5 23 15
Funktions-störung
2 3,4 6 3
Infektion 1 7,6 20 27
Pseudarthrose
1 6 21 11
Platten-lockerung
18 24 30 2
Zweitfraktur 4 4 4 1
Sequester 4 4 4 1
Durchschnitt/Summe
4 7,2 14,866
ppp Kriterien: Frakturdatum war erfaßt, stationäre Aufnahme war erfaßt; Die Einlieferungszeit berechnet sich aus der Differenz von erster
stationärer Aufnahme und Frakturdatum. Die hohen Werte sind hervorgerufen durch nicht seltene Vorstellung Monate oder Jahre nach der
Verletzung. Basis der Auswertung ist der Patient
- 75 -
Komplikation und Einlieferungszeit (n=66)
1 1 2 1 1
18
3,7 5,03,4
7,66,0
24,0
4,0 4,0
10
23
6
20 21
30
0
5
10
15
20
25
30
35
Nervschädigung
Fehlstellung
Funktionsstörung
Infektion
Pseudarthrose
Plattenlockerung
Refraktur
Sequester
Komplikation
Ein
liefe
run
gsz
eit
[d]
Min von EinlieferungszeitMittelwert von EinlieferungszeitMax von Einlieferungszeit
Abbildung 51: Komplikation und Einlieferungszeit (n=66)
Antibiose
834 Patienten wurden im Zusammenhang mit der Kieferfraktur mit Antibiotika behandelt (63,4% des
Patientengutes).
Die stationäre Antibiosedauern beliefen sich auf durchschnittlich 16 Tage.
Krankenhausverweildauer
Krankenhausverweildauer – Altersgruppe
Für 1185 Patienten war die Krankenhausverweildauer dokumentiert. Die durchschnittliche
Krankenhausverweildauer betrug 13,3 Tage.
Die mittlere Krankenhausverweildauer stieg bis zur sechsten Lebensdekade leicht an und schwankte
danach deutlich, die maximale Krankenhausverweildauer zeigte ihre Höhepunkte zwischen 15 und 25
Jahren und in der Altersgruppe der 55– bis 60-jährigenqqq.
qqq Kriterien: Verletzenalter und Einlieferungs- als auch Entlassungsdatum sind erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 76 -
Krankenhausverweildauer und Altersgruppe (n=1185)
81
10,3076923111,11052632
11,6742424212,1320754713,17708333
14,01408451
1413,0620,82142857
17,88235294
10,2 6,5
911,928571438,7142857146,869565217
12,0108108115,7
11,466666677,200 5 1150 4 4 4
91 0 1 0 0 0 0 1 0
57
28
45
28
21
6769
4951
27
41
58
5256
70
23 17
9 9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
9000
-04
05-0
9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95-1
00
Altersgruppe
Kra
nke
nh
ausv
erw
eild
auer
[d
]
Mittelwert Minimum Maximum
Abbildung 52: Krankenhausverweildauer und Altersgruppe (n=1185)
Krankenhausverweildauer – Frakturlokalisation
Für 1172 Frakturlokalisationen war die Krankenhausverweildauer dokumentiert.
In der grafischen Darstellung des Zusammenhanges zwischen Frakturlokalisation, Kran-
kenhausverweildauer und Vorhandensein von Begleitverletzungen wurde sichtbar, daß
Begleitverletzungen einen deutlichen Einfluß auf die Krankenhausverweildauer hatten. rrr
Die Alveolarfortsatzfraktur und die Muskelfortsatzfraktur zeigten ohne Begleitverletzungen eine längere
Krankenhausverweildauer als mit, alle anderen Frakturlokalisationen zeigten bei Vergesellschaftung mit
Begleitverletzungen eine bisweilen deutlich höhere Krankenhausverweildauer.
rrr Kriterien: Frakturlokalisation und Einlieferungs- und Entlassungsdatum sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 77 -
Krankenhausverweildauer und Frakturlokalisation (n=1857)
11,7 12,8 13,1 16,2 12,9 13,211,013,0 13,0
01 0 011 402
81
5754
57
69
44 44
81
70
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
Alveo
larfo
rtsat
zfra
ktur
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfra
ktur
Kiefe
rwin
kel
Musk
elfo
rtsat
z
Ramus
asce
ndens
sym
physär
er B
erei
ch
tiefe
Collu
mfra
ktur
Unterk
iefe
rkörp
er
Frakturlokalisation
Kra
nke
nh
ausv
erw
eild
auer
[d]
Mittelwert Minimum Maximum
Abbildung 53: Krankenhausverweildauer und Frakturlokalisation (n=1857)
Krankenhausverweildauer – Frakturursache
Wurde nicht die Frakturlokalisation, sondern die Verletzungsursache mit der Krankenhausverweildauer in
Bezug gesetzt, so lag die Verletzung durch ein Projektil mit dem längsten mittleren stationären
Aufenthalt (30,7 Tage) vor der Verletzung als Fußgänger (28 Tage) und mit weiterem Abstand folgend der
Verletzung als Fahrer eines geschlossenen KFZ (20,8 Tage) an erster Stellesss.
sss Kriterien: Frakturursache und Einlieferungs- und Entlassungsdatum sind erfaßt.
- 78 -
Krankenhausverweildauer und Frakturursache (n=1174)
13,5
28,030,7
7,6
19,0
3 20 0 0
20
2 1 2 2 20 0
3 3
54
69 70
56
4145
52 53
33
43
32
48 50
67
33
58
17,8 20,8
10,7
10,2
11,5
10,8
13,0
14,0
13,5
11,6
13,0
7,6
11,6
18,6
11,216,5
8,8101115
44
13 17
1316
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Arbeit
sunf
all
Beifah
rer
Fahr
er
Fahr
rad
Faus
tschla
g
Fußg
änge
r
iatro
gen
Kollisi
on
Motor
rad
nicht
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allt
path
ologis
ch
Pferde
tritt
Projek
til
Roller
blade
s o ä
Rücks
itz
Schlag
waffe
Schuß
verle
tzung
Sportu
nfall
Sturz
Suizidv
ersu
ch
Verke
hrsu
nfall
Weg
eunfa
ll
Frakturursache
Kra
nke
nh
ausv
erw
eild
auer
[d
]
Mittelwert Minimum Maximum
Abbildung 54: Krankenhausverweildauer und Frakturursache (n=1174)
Soziales Umfeld
Bei 21,4% der Verletzten stand die Fraktur im Zusammenhang mit Rauschmitteln.
In 99 von 1316 Fällen wurde eine schlechte Compliance festgestellt (7,5%).
Versicherungsverhältnis
Bei der Analyse des Versicherungsverhältnisses der Verletzten fand sich die AOK mit 41,4% an erster
Stelle. Sie versicherte damit über 2/5 der Verletzten. Die Berufsgenossenschaften folgten mit 8,1% und
die Betriebskrankenkassen mit 8% in einigem Abstand. An vierter Stelle folgten die
Innungskrankenkassen mit 5,8% und das Sozialamt mit 5,6% als Versicherungsträger. Der Anteil an
Privatpatienten betrug 4%.
- 79 -
Versicherungsverhältnis (n=1342)
OhneKKH
Bundesknappschaft
HEKKKK
BuM Verteidigung
GEK
LKKsonstige
BuA Zivildienst
FH PolizeiHME
TKK
GUV
BEK
privat
DAKHKK Sozialamt
IKK
BG
BKK
AOK
Abbildung 55: Versicherungsverhältnis (n=1342)
Tabelle 26: Versicherungsverhältnis (n=1301)
Krankenkasse Anzahl von Krankenkasse prozentualer AnteilAOK 540 41,5BG 106 8,1BKK 104 8,0IKK 76 5,8Sozialamt 73 5,6HKK 70 5,4DAK 66 5,1privat 52 4,0BEK 36 2,8GUV 35 2,7TKK 33 2,5BuM Verteidigung 24 1,8LKK 15 1,2GEK 13 1,0sonstige 12 0,9BuA Zivildienst 9 0,7Militär 9 0,7FH Polizei 7 0,5HME 6 0,5HEK 6 0,5KKK 5 0,4Bundesknappschaft 2 0,2KKH 1 0,1Ohne 1 0,1Summe 1301 100
- 80 -
Wohngebiet
Die Darstellung des Zusammenhanges zwischen Postleitzahl des Wohngebietes des Verletzten über
mehrere Perioden unter Auslassung weniger häufig vorkommender Frakturursachen zeigte eine
ortsabhängig parallele Häufung verschiedener Frakturursachen, aber auch eine gegenläufige. Es
erschienen Postleitzahlengebiete, in denen der Faustschlag mehrfach häufiger als der Fahrradunfall
auftrat (z.B. bei 27243, 27306, 27798, 28340), es erschienen aber auch Wohngebiete, die das
umgekehrte Verhältnis aufwiesen (ca. 27366 und 28876). Der Sturz als Frakturursache zeigte sich mal
gehäuft mit dem Faustschlag,mal eher mit dem Fahrradunfall.
Frakturursache und Wohngebiet (nach PLZ)
0
2
4
6
8
10
12
14
10
55
71
47
70
21
10
72
17
62
26
12
22
61
31
26
19
72
63
86
26
50
62
66
55
26
83
12
72
11
27
23
92
72
45
27
25
42
72
59
27
28
32
73
05
27
31
32
73
21
27
32
72
73
33
27
33
72
73
56
27
37
42
73
86
27
40
42
74
19
27
44
62
75
72
27
57
82
76
24
27
71
12
77
26
27
74
92
77
53
27
77
12
77
93
27
80
12
78
09
28
19
52
81
99
28
20
32
82
07
28
21
12
82
15
28
21
92
82
39
28
27
72
83
07
28
32
52
83
29
28
35
72
87
17
28
75
52
87
59
28
77
92
88
16
28
84
42
88
65
28
87
62
96
14
29
66
42
96
93
31
58
23
16
09
32
80
54
94
48
Postleitzahl
Fal
lzah
l
4 Per. gleitender Durchschnitt (Faustschlag) 4 Per. gleitender Durchschnitt (Sturz)4 Per. gleitender Durchschnitt (Fahrrad)
Abbildung 56: Frakturursache und Wohngebiet ttt
Berufliche Ausbildung
In der Betrachtung der beruflichen Tätigkeit der Verletzten lag die Gruppe der Berufstätigen mit
Lehrberufen weit vorn, ihr folgten die Gruppen der ungelernten Berufstätigen, der Schüler und der
Arbeitslosenuuu.
ttt Um eine visuell erfaßbare Grafik zu erhalten wurde die Darstellung als gleitender Durchschnitt in der 4. Periode gewählt, da mit diesem Grad
Zusammenfassung durch Mittlung von Werten von 81 benachbarten Postleitzahlengebieten eine gute visuelle Glättung ohne Verfälschung der
Aussagen möglich war.
uuu Kriterium: Berufsausbildung des Verletzten ist erfaßt; Basis der Auswertung ist der Patient
- 81 -
Tabelle 27: Berufsausbildung der Verletzten (n=1606)
Berufsausbildung prozentualer AnteilLehrberuf 40,0Schüler 12,8ungelernt 10,6arbeitslos 9,7Rentner 8,3Studium 7,7Wehrdienst 4,3Hausfrau 4,2Kind 1,7Beamter 0,7
berufliche Tätigkeit der Verletzten (n=1606)
arbeitslos
Beamter
Hausfrau
Kind
Lehrberuf
Rentner
Schüler
Studiumungelernt
Wehrdienst
Abbildung 57: berufliche Tätigkeit der Verletzten (n=1606)
Faustschlag und Sturz – Frakturlokalisation - Geschlecht
Wurden der Sturz und der Faustschlag gesondert und aufgeteilt auf die Geschlechter und die
Frakturlokalisationen hin betrachtet, so zeigten sich für die Collum-, Symphysen- und Ramusfrakturen
parallele Frakturursachen – Relationen im Linienbild. Im Bereich des Alveolarfortsatzes, des
Kieferwinkels und des Muskelfortsatzes waren die Verhältnisteile jedoch gegenläufigvvv. Bei den
Alveolarfortsatzfrakturen lag bei den Männern deutlich der Sturz als Ursache vor dem Faustschlag, bei
vvv Kriterien: Frakturlokalisation, Frakturursache und Geschlecht sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 82 -
den Frauen war es umgekehrt, bei den Kieferwinkelbrüchen wurde der Sturz von den Frauen um das 23-
fache häufiger genannt als der Faustschlag, bei den Männern lag der Sturz um das 3,4-fache hinter dem
Faustschlag als Frakturursache.
Frakturlokalisation geschlechtsbezogen(nur Faustschlag und Sturz; n=860)
1
10
100
1000
Alveolar
forts
atzfr
aktu
r
Eckza
hngegen
d
hohe Collu
mfra
ktur
Kiefe
rwin
kel
Musk
elfo
rtsat
z
Ramus a
scen
dens
sym
physär
er B
erei
ch
tiefe
Collu
mfra
ktur
Lokalisation
Fallz
ahl
Faustschlag Männer Sturz MännerFaustschlag Frauen Sturz Frauen
Abbildung 58: Frakturlokalisation geschlechtsbezogen (n=860)
Frakturlokalisation – Wochentag
Wurde eine Auswahl (917 Patientenfälle) der häufigsten Frakturursachen auf ihre Wochentagsverteilung
hin betrachtet, so zeigten sich bei den mit relativ kleinen Fallzahlen vertretenen Frakturen einigermaßen
regelmäßige Verteilungen über die Woche, insgesamt zeigten sich jedoch Häufungen am Freitag und
Samstag, die augenfällig wurden beim Faustschlag und der Verletzung durch Schlagwaffen.www Auch der
Fahrradunfall, der zusätzlich einen Gipfel in der Verletzungshäufigkeit am Mittwoch zeigte, war am
Samstag am häufigsten anzutreffen, der Freitag fiel hier jedoch hinter allen anderen Wochentagen
zurück. Der Sturz wies einen Einschnitt am Freitag und einen nachfolgenden Gipfel am Samstag auf, der
das sonst sehr gleichförmige Auftreten unterbrach.
www Kriterien: Frakturlokalisation und Verletzungsdatum sind erfaßt; Basis der Auswertung ist die Fraktur
- 83 -
Frakturursachen wochentagsbezogen(Auswahl: 917 von 1082)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Monta
g
Dienst
ag
Mitt
woch
Donnerst
ag
Freita
g
Samst
ag
Sonntag
Wochentag
Fallz
ahl Beifahrer
SportunfallFahrer
FahrradSturzFaustschlag
Abbildung 59: Frakturursachen wochentagsbezogen(n=917)
- 84 -
4. DISKUSSION
Das ärztliche Handeln muß sich, um erfolgreich zu sein, an Erfahrungen orientieren, die wissenschaftlich
belegt sind. Als schwierig erweist sich hierbei oft die Übertragbarkeit einer Studie auf ein anderes Land
ebenso wie die Kombination der Aussagen zweier Studien unterschiedlicher Arbeitsgruppen, da
verschiedene Patientengruppen den Untersuchungen zu Grunde liegen.
Versucht man, ein homogenes Patientengut zu finden, das alle interessierenden Aspekte einer Studie
aufweist, so muß man sich entweder wegen inkompletter Dokumentationen in einem Großteil der Akten
mit einem relativ kleinen Patientengut zufrieden geben oder man muß eine Multicenter – Studie
durchführen, die durch die Vielzahl an unterschiedlichen Untersuchern mit einer gewissen Verzerrung in
der Datengewinnung einhergeht. In beiden Studienformen muß die Aussagekraft der Ergebnisse
eingeschränkt werden.
Diese Untersuchung will einen Mittelweg gehen: Ein Untersucher hat Daten aus den im Hinblick auf die
umfangreichen Fragestellungen unvollständig dokumentierten Akten vieler Patienten gewonnen. Für
einzelne Betrachtungen mußten Patienten mit lückenhaften Daten ausgeschlossen werden. Für andere
Betrachtungen, für die die Dokumentation aber vollständig war, wurden diese Patienten wieder
hinzugezogen. So ließen sich für ein große Patientengruppen aus einer Stadt viele einzelne
Betrachtungen durchführen, die dank der weitreichenden Identität des Patientengutes zu gemeinsamen
Rückschlüssen herangezogen werden konnten.
Epidemiologische und therapeutische Daten wurden aus den Akten von 1316 Patienten erfaßt, die
zwischen 1985 und Juni 1997 in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des
Zentralkrankenhauses St.-Jürgen-Straße in Bremen wegen Unterkieferfrakturen behandelt wurden.
Die gewonnenen Daten wurden mittels einer relationalen Datenbank analysiert. Hierbei wurde für jede
Fragestellung die zu analysierende Datenmenge durch Kriterien eingegrenzt, die ein Datensatz erfüllen
mußte, um zur Berechnung der Ergebnisse herangezogen zu werden. Auf diese Weise konnten sehr
viele Einzelaspekte trotz des begrenzten Patientengutes an einer jeweils hohen Fallzahl überprüft
werden. Teilweise sehr unterschiedliche Fallzahlen für jede einzelne Auswertung sind die Folge, dieses
Verfahren ermöglicht jedoch eine Gesamtübersicht, die für umfassende Rückschlüsse herangezogen
werden kann, denn die Daten entstammen anders als bei Vergleichen zwischen verschiedenen Studien
einem einzigen Patientengut.
Studien, die zunächst Kriterien festlegen, schließen einen großen Teil des Patientengutes wegen
lückenhafter Aktendokumentation von vornherein aus. So reduzierte sich das Untersuchungsgut von
STOLL et al.29 in einer Untersuchung von 1159 auf 268 Frakturen, obwohl er nur Teilaspekte der hiermit
vorliegenden Untersuchung aufgriff.
Im Vergleich dazu läßt die hohe Anzahl der hier jeweils untersuchten Patienten wegen der hohen
Fallzahlen eine hohe Validität der Einzelergebnisse und wegen der gleichen Umgebungsvariablen, die
- 85 -
das Untersuchungsgut der einzelnen Betrachtungen beeinflussen, eine hohe Aussagekraft der
zusammenfassenden Rückschlüsse erwarten.
Die Ergebnisse der Einzelbetrachtungen sollen nun im Vergleich mit anderen Studien überprüft und im
Gesamtkontext bewertet werden.
Geschlechterverteilung
ALAN und DALY2 fanden in Australien in einer 35 Jahre überblickenden Studie 18,5% Frauen am
Frakturaufkommen beteiligt (Geschlechterverhältnis 4,4:1 wie M:W).
Stellten SONNENBURG und HÄRTEL17 noch für den Zeitraum von 1945 – 1980 eine Zunahme der
Beteiligung von Frauen an Gesichtsschädelfrakturen von 9,7% (M:W = 9,3:1) auf 15% (M:W = 5,6:1)
fest, so zeigte sich in neueren Studien deutlich eine Fortsetzung der begonnenen
Geschlechterverschiebung.
HARY und KRIENS3 wiesen 1972 auch auf die sich verändernden Werte hin und fanden an ihrem
Patientengut 20% (M:W = 4:1) Frakturbeteiligung der Frauen, die sie auf die zunehmende Berufstätigkeit
und die damit gestiegene Mobilität zurückführten.
26% Frauen (M:W = 2,8:1) fanden 1976 LARSEN und NIELSEN16 in ihrem Unterkiefer - Patientengut
sowie 1988 SANE et al.4 in ihrer Untersuchung über Gesichtsfrakturen als auch VETTER et al.41 1991
unter ihren Gesichtsfrakturen in Neuengland.
BREMERICH und KREIDLER10 fanden von 1980 – 1985 unter 948 Patienten eine Geschlechterverteilung
von 82,6% Männern und 17,4% Frauen.
TIMONEY et al.5 ermittelten 1990 in Bristol und Bordeaux wie auch ZACHARIADES und
PAPAVASSILIOU13 1990 in Athen und BIER und HARDER59 in Berlin ein Geschlechterverhältnis von 3 :
1 (25% Frauen).
OTTEN et al.6 fanden 1995 ein Geschlechterverhältnis von 2,85:1 (M:W).
GÜVEN7 berichtete von einem Geschlechterverhältnis von 2,2:1 (M:W) unter den von ihm
nachuntersuchten Kindern.
THORÉN et al.8 fanden 107 Jungen unter 157 Kindern unter 16 Jahren mit Unterkieferfrakturen, so daß
das Geschlechterverhältnis in seiner Studie 3,14:1 ((M:W) betrug.
Das Geschlechterverhältnis in dieser Studie betrug für die Jahre 1985 - 1997 2,6:1. Es zeigte sich, daß
das Frakturaufkommen für Frauen eher gleich blieb und für Männer leicht im Sinken begriffen warxxx. Das
Geschlechterverhältnis schwankte hierbei merklich, die Tendenz zeigte eine sehr langsame
Verschiebung zu mehr Frauen am Gesamtfrakturaufkommen.
xxx siehe Abbildung 2, S. 20
- 86 -
Somit fanden sich in Bremen mehr Frauen unter den Verletzten als im Literaturdurchschnitt. Die von
HARY und KRIENS3 aufgestellte These, daß die gesteigerte Mobilität an der vermehrten Beteiligung von
Frauen am Frakturaufkommen beteiligt sei, wurde gerade durch die relativ hohe Beteiligung von Frauen
an Wegeunfällen (Arbeitsunfällen im Straßenverkehr) deutlich. Unverkennbar war aber auch die Zunahme
von anderen Frakturursachen, wie weiter unten gezeigt werden wird.
Geschlecht – Altersgruppe
ZERFOWSKI et al.9 stellten in einer Untersuchung von Gesichtsverletzten Kindern und Jugendlichen bis
18 Jahren eine Geschlechterverteilung von 1,72 (M:W) fest. Das männliche Geschlecht war überwiegend
anzutreffen.
THORÉN et al.8 berichteten in ihrer Untersuchung über Kinder bis 16 Jahre von einer Frakturanhäufung
bei 15 Jahren, 12 Jahren und 7 Jahren. In der Gruppe der unter 6-jährigen waren nur 12,1% der unter 16
Jahre alten Kinder anzutreffen.
Auch ALAN und DALY2 fanden in Australien den Altershöhepunkt zwischen 20 und 29 Jahren mit 38,3%
des Gesamtfrakturaufkommens. Hierbei stellten sie eine Zunahme von 31,3% (1951-55) auf 48% (1981-
85) fest.
SONNENBURG und HÄRTEL17 machten in ihrem langjährigen Beobachtungszeitraum von 1945 – 1980
insgesamt eine Linksverschiebung vom 22.-28. Jahr auf das 18.-20. Jahr als Altershöhepunkt aus.
Eine ähnliche Tendenz entdeckten BREMERICH et al.1810 für die Jahre 1980 – 1985. Sie fanden 55,2%
des Patientengutes ihrer Klinik in den Altersgruppen 16 – 20 und 21 – 25 Jahre.
LARSEN und NIELSEN16 gaben 1976 eine ähnliche Alters- und Geschlechtsverteilung an, wie sie auch in
Bremen vorzufinden war:
- 87 -
Tabelle 28 : prozentuale Alters- und Geschlechtsverteilung der Frakturen
Bremer Klinikn=2014
LARSEN und NIELSEN16
n=286Odense, Dänemark
Altersgruppe männlich weiblich männlich weiblich00-10 2,6 4,6 5,7 21,010-19 18,4 19,5 27,1 22,420-29 42,4 25,5 33,3 28,930-39 16,3 17,6 17,1 9,240-49 10,0 9,6 6,2 10,550-59 7,5 6,4 7,1 4,060-69 2,0 3,9 2,9 4,070-79 0,3 5,0 0,5 -80-89 0,4 6,7 - -90-99 - 1,2 - -
Auch bei LARSEN und NIELSEN 16 stach die Altersgruppe der 20 – 29-jährigen Männer hervor. Auch die
leichte Linksverschiebung des Altershöhepunktes bei Frauen und Mädchen ist seinen Zahlen zu
entnehmen.
Als Ursache für die starke Repräsentanz der Männer zwischen 20 und 29 Jahren ist wie auch die
Frakturursachen weiter unten zeigen die Gewaltbereitschaft während Meinungsverschiedenheiten und die
größere Risikobereitschaft im Straßenverkehr zu sehen.
Die Linksverschiebung, das heißt das frühere Einsetzen der Verletzungen bei Mädchen erklärten KABAN
et al.11 durch die frühere Reife und den früher ausgeprägten Bewegungsdrang der Mädchen. Nach den
Ergebnissen der Bremer Studie muß man ergänzend hinzufügen, daß der Drang hauptsächlich junger
Männer, sich zu beweisen und zu behaupten dazu beitragen mag, daß diese Linksverschiebung so sehr
zu Tage tritt. Denn indem die zunehmenden Roheitsdelikte und Verkehrsunfälle einen starken Anstieg
der Frakturhäufigkeit gegen Ende des zweiten und durch die ganze Dauer des dritten Lebensjahrzehntes
bewirken, erhöht sich die Anzahl der männlichen Patienten gegenüber den weiblichen, wie weiter unten
noch anhand der Altersverteilung der Frakturursachen gezeigt werden wird.
Frakturlokalisation
In dieser Studie wurden Frakturen, die durch das Zahnfach des letzten Zahnes verliefen, den
Unterkieferkörperfrakturen und nicht den Kieferwinkelfrakturen zugerechnet. Dies wurde in den anderen
Untersuchungen, die in der folgenden Tabelle genannt werden, teilweise anders gehandhabt.
Insgesamt nehmen Collumfrakturen, Unterkieferkörperfrakturen (respektive Kieferwinkelfrakturen) und
Frakturen des symphysären Bereiches die ersten Positionen ein. Starke Diskrepanzen sind trotz
teilweise hoher Fallzahlen aber unübersehbar und nur durch lokale Rahmenbedingungen erklärbar. Auf
diese starken regionalen Unterschiede als Ursache sehr verschiedener Ursachengefüge wiesen auch
bereits NAKAMURA und GROSS12 1973 hin.
- 88 -
Tabelle 29: Frakturlokalisationen in der Literatur
Studie, Gesamt –Frakturanzahl
Frakturlokalisationin prozentualerVerteilung
Bre
mer
Klin
ik;
n=2
071
OT
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88F
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n=4
780
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l.14;
N=2
137,
Tex
as
HA
UG
et a
l.15;
n=4
21C
leve
lan
d
tiefe Collumfraktur 35,0 4,4hohe Collumfraktur 5,8
35,11,3
25 23,9 29 21,1
Unterkieferkörper 30,5 41,9 12 20,3 33 29,5Symphysärer Bereich 13,7Eckzahngegend 3,8
55,98,7 33 23,6 8 19,5
Kieferwinkel 5,4 nichtgenannt 23,9 15,4 23 27,3
Ramus ascendens 2,9 2,6 19,829
7,3 3 2,4Alveolarfortsatzfraktur 1,9 3,7 nicht
genanntnicht
genannt 8,5 1 nichtgenannt
Muskelfortsatz 1,1 1,6 nichtgenannt < 1 1 2 0,2
Der internationale Vergleich zeigt starke regionale Unterschiede in der Frakturlokalisationsverteilung, die
nicht allein auf eine unterschiedliche Nomenklatur zurückzuführen sind.
Die Bevölkerung der jeweiligen Gebiete bringt aber die gleichen anatomischen Voraussetzungen mit, es
ist also davon auszugehen, daß viel mehr die Art, sich fortzubewegen, die Art, mit Konflikten umzugehen
und einige weitere lokal unterschiedliche Faktoren die Wahrscheinlichkeit, eine Unterkieferfraktur zu
erleiden deutlich beeinflussen. So ist in den ersten drei Spalten, die deutsches Patientengut
beschreiben, zwar eine unterschiedliche Aufteilung der Frakturlokalisationen zu erkennen, summiert man
jedoch die einzelnen Untergruppen, so ergeben sich sehr ähnliche Werte. Betrachtet man dies im
Vergleich mit den internationalen Studien, so sind größere Unterschiede hier nicht zu übersehen. Dies
legt die These nahe, daß die Kultur und die Lebensgestaltung die Verletzungswahrscheinlichkeit
wesentlich beeinflussen, wie unter anderem auch GÜVEN7 betonte.
Frakturlokalisation – Geschlecht
Die folgende Aufstellung zeigt die prozentuale Verteilung der Frakturlokalisationen geschlechtsbezogen
aus der Bremer Studie und der Untersuchung von LARSEN und NIELSEN von 1976:
Tabelle 30: prozentuale geschlechtsbezogene Verteilung der Frakturlokalisationen
- 89 -
Bremer Studien=2071
LARSEN und NIELSEN16
n=369Odense, Dänemark
Studie/Geschlecht
Lokalisationmännlich weiblich männlich Weiblich
Hohe Collumfraktur 5,0 7,9Tiefe Collumfraktur 33,4 39,2
33 46
Muskelfortsatz 0,9 1,4 1 0Ramus ascendens 2,8 3,1 3 1Kieferwinkel 5,6 4,7 22 16Unterkieferkörper – Fraktur 32,6 25,1 20 12Eckzahngegend 4,4 2,2Symphysärer Bereich 13,2 14,8
19 20
Alveolarfortsatz 2,1 1,6 2 5
Ob die stärkere Präsenz des symphysären Bereiches und des Kieferwinkels auf lokale Unterschiede
hindeuten oder an unterschiedlicher Zuordnung der Frakturen zu einzelnen Gruppen liegt, läßt sich nicht
sagen, da in der dänischen Veröffentlichung die Zuordnungskriterien nicht genannt sind.
Augenfällig ist jedoch im Geschlechtervergleich die Häufung der Collumfrakturen gegenüber der
Unterkieferkörperfrakturen bei Frauen in beiden Studien. Dieser Fund deutet auf unterschiedliche
Frakturursachen hin, bei Frauen bevorzugt der Sturz oder Roheitsdelikte, die mit der offenen Hand
ausgeführt werden (Ohrfeige), wie weiter unten noch diskutiert wird.
Frakturen in der Eckzahngegend und Frakturen des Alveolarfortsatzes und des Unterkieferkörpers finden
sich eher bei Männern. Sie finden sich am häufigsten nach Roheitsdelikten mit massivem Krafteinsatz.
Bei Männern wie auch bei Frauen ist ein direkter Zusammenhang zwischen den angegebenen
Hauptursachen von Unterkieferfrakturen und der erlittenen Verletzung zu erkennen.
Frakturlokalisation – Geschlecht – Altersgruppe
LARSEN und NIELSEN16 fanden in Dänemark den Altersgipfel für Unterkieferfrakturen im Bereich
zwischen 18 und 30 Jahren. 46,5% ihrer untersuchten Unterkieferbrüche fanden sich an Patienten in
dieser Altersperiode.
SANE et al.4, gaben für Männer 32,6 Jahre und für Frauen 37,6 Jahre als Durchschnittsalter von
Gesichtsfrakturierten an.
Das Durchschnittsalter war in dieser Studie (Männer: 29,3 Jahre, Frauen: 36,3 Jahre) merklich geringer.
Der hohe Anteil an Roheitsdelikten und an Verkehrsunfällen, die eher bei Patienten der unteren
Lebensdekaden anzutreffen sind, ist hier als Hauptursache zu nennen.
Der Altersschwerpunkt lag in dieser Untersuchung bei den Männern in der Gruppe der 20 – 24-jährigen,
61% der Frakturen finden sich im Alter von 15 – 29.
Die im Vergleich zu den Frauen sehr deutlichen Spitzenwerte in diesem Altersbereich erklären sich
durch fehlende Lebenserfahrung bei gleichzeitigem Bemühen, als Mann anerkannt zu werden, denn die
- 90 -
Unterkieferfraktur erscheint in einigen Bereichen als eine verhaltensabhängige Verletzung, wie
nachfolgend wiederholt aufgezeigt werden wird.
Der Altersschwerpunkt bei den Frauen findet sich in der Gruppe der 15- bis 19-jährigen mit einem
gleichförmig folgenden Häufigkeitsabfall über die nächsten zwei Lebensdekaden.
Hier scheint sich eher die stärkere Disposition im Bereich um den Berufseinstieg und den Erwerb der
Fahrerlaubnis widerzuspiegeln, als auch die Berufstätigkeit der Frauen insgesamt, die durch die
Erziehung von Kindern doch häufig bereits in der dritten Lebensdekade wieder beendet wird.
Ab dem siebzigsten Lebensjahr erlitten deutlich mehr Frauen Unterkieferfrakturen als Männer. Diese
Tatsache mag auf das Überwiegen von Frauen in der Population dieser Altersschicht zurückzuführen
sein.
Lokalisation – Altersgruppe
ZERFOWSKI et al.9 fanden in einer Untersuchung von Minderjährigen die einseitige Collumfraktur mit
37% aller Unterkieferfrakturen führend. Insgesamt trat die Collumfraktur einzeln oder in Kombination mit
einer Fraktur des anderen Collums oder des Unterkieferkörpers in 80% der Verletzten in Erscheinung.
THORÉN et al.8 berichteten bei Kindern unter 16 Jahren von Collumfrakturen an erster Stelle mit 60%
Beteiligung am Gesamtfrakturaufkommen, dann folgte der symphysäre Bereich mit 14,5%, gefolgt vom
Kieferwinkel mit 10%, dem Unterkieferkörper mit 9,1% und dem aufsteigenden Ast mit 1,8%. 83, 2% der
Kondylarfrakturen waren einseitig, 16,8% beidseitig anzutreffen.
Eine Abhängigkeit der Frakturlokalisation vom Verletztenalter war in dieser Studie nicht zu erkennen.
Eventuelle Reife- oder Degenerationsunterschiede in verschiedenen Altersbereichen scheinen für das
Erleiden einer Unterkieferfraktur statistisch keine wesentliche Rolle spielen. Im untersuchten
Patientengut fanden sich aber wiederholt Fälle, in denen ein stark atrophierter Kiefer durch sehr geringe
Gewalteinwirkung frakturierte. Im Einzelfall spielen Degenerationsunterschiede also sehr wohl eine große
Rolle.
Lokalisation – Arbeitsunfälle
In dieser Untersuchung zeigte sich, daß die tiefe Collumfraktur prozentual noch häufiger bei
Arbeitsunfällen als im Gesamtfrakturaufkommen anzutreffen war. Die Erklärung hierfür ist unter den
Wegeunfällen zu erwarten, da besonders die in Bremen häufigen Fahrradunfälle diesen Frakturtyp durch
einen Sturz auf das Kinn hervorrufen.
- 91 -
Frakturursache
In einer 35 Jahre überblickenden Studie stellten SONNENBURG und HÄRTEL17 eine Zunahme von
Verkehrsunfällen und Roheitsdelikten fest, während andere Frakturursachen sich quantitativ kaum
veränderten.
BREMERICH et al.18 stellten in einer Untersuchung über einen Zeitraum von 1980 bis 1985 eine Zunahme
der Unfälle als Verletzungsursache von 7,2 auf 24,3% fest.
BIER und HARDER59 fanden in Berlin ein Vorherrschen von Roheitsdelikten als Frakturursache von 46%.
OTTEN et al.6 berichteten für Freiburg i. Br. von 22,6% Fahrradunfällen und 20,8% Unfällen mit einem
KFZ auf den ersten Rangpositionen.
LARSEN und NIELSEN16 berichteten von 50% Verkehrsunfallopfern und 20% Gewalttaten in ihrer
Untersuchung aus Dänemark.
ALAN und DALY2 fanden in Newcastle, Australien, 38,1% der Unterkieferfrakturen durch Roheitsdelikte,
21,5% durch Verkehrsunfälle und 19% durch Sportunfälle hervorgerufen. Letzteres stellt eine lokale
Besonderheit dar, da der überwiegende Anteil dieser Verletzungen auf das in Newcastle sehr beliebte
Rugby zurückzuführen ist.
In dem ebenfalls sehr uneinheitlichen Bild, das die in der folgenden Tabelle zusammengestellte Literatur
zeichnet, zeigt sich die Studie von TIMONEY5 mit dem Patientengut aus Bristol den Bremer
Verhältnissen am ähnlichsten. In beiden Studien führte der Verkehrsunfall vor der Gewalttat, die in
Bremen allerdings sehr dicht folgte.
Tabelle 31: Frakturursachen in der Literatur
Gesichtsfrakturen
Studie
Frakturursache Bre
mer
Klin
ik
HA
UG
et a
l.15;
Cle
vela
nd
VE
TT
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l.41;
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ux
ZA
CH
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IAD
ES
et a
l.13
; Ath
en
Faustschlag 29,7 9Schlagwaffe 0,5 -Schußverletzun
Gewalttat0,1
30,3 53,8 37 40,1 17,52
Sturz 23,1 - 12 - - 20Fahrrad 16,0Verkehrsunfall 0,7Fahrer 8,8Beifahrer 2,7Rücksitz 0,4
32,9
Motorrad
Verkehrsunfall
1,7
30,3
4,2
40 24,7 48 57
- 92 -
Gesichtsfrakturen
Studie
Frakturursache Bre
mer
Klin
ik
HA
UG
et a
l.15;
Cle
vela
nd
VE
TT
ER
et a
l.41;
Har
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l.5;
Bri
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EY
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l.5;
Bo
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ux
ZA
CH
AR
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ES
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l.13
; Ath
en
Sportunfall 5,5 4,2 9 16 18 4Fußgänger 0,2 - - 3 3 -Arbeitsunfall 2,4 1 2 5Kollision 2,7 -Wegeunfall 1,1 -Pferdetritt 1,5 -Pathologisch 1,1 -Suizidversuch 0,7 -nicht angeschnallt 0,5 -Rollerblades o ä 0,4 -Projektil 0,2 -iatrogen 0,2 -Andere Unfälle -
10,8 3,9
-
16,2 13,3 3
In Bremen war die Gewalttat mit 30,3% die vorherrschende Frakturursache, gefolgt vom Sturz mit 23,1%.
Alle Verkehrsunfälle zusammengefaßt erreichten insgesamt ebenfalls 30,3%.
Auch, wenn die Gewalttat in Bremen die häufigste Fraktur – Ursache war, fällt sie doch im Vergleich mit
den anderen Studien eher zurück. Lediglich in den Studien aus Bordeaux und Griechenland fanden sich
noch weniger Gewalttaten und mehr Verkehrsunfälle, die allerdings in Bremen gleichauf mit der Gewalttat
an erster Stelle lagen. Bremen bewegt sich also insgesamt im Mittelfeld der hier verglichenen
Ergebnisse.
Die von vielen Autoren beobachtete Zunahme der Roheitsdelikte als Verletzungsursache wurde von
ALAN und DALY2 in Übereinstimmung mit BROOK und WOOD19 als Zeichen einer generellen Zunahme
von Gewalt in der Gesellschaft gesehen.
Die Tatsache, daß allein TIMONEY5 in Bristol und Bordeaux so gleichartig häufig Sportunfälle registrierte,
ist durch die Definition des Begriffes und die fehlende Ausgliederung der Freizeitunfälle zu erklären.
Besonderheiten der Regionen, wie die, von denen ALAN und DALY2 berichteten, führte er nicht an.
Frakturursache – Geschlecht
LARSEN und NIELSEN16 wiesen darauf hin, daß die übliche Beschäftigung im Haushalt dazu führt, daß
bei Frauen vermehrt Stürze auffallen. Diese „berufliche“ Exposition würde in Studien jedoch nicht als
- 93 -
Arbeitsunfall erfaßt und träte daher als vermehrtes Stürzen von Frauen in Erscheinung. Auch in dieser
Untersuchung aus Bremen wurden Stürze im Haushalt u.a. wegen der anderen abrechnungstechnischen
Situation und den anderen gesellschaftlichen Konsequenzen nicht zu den Arbeitsunfällen gerechnet. Ein
vermehrtes Auftreten von Stürzen bei Frauen war aber unübersehbar und ist sicherlich teilweise auf
diesem Hintergrund erklärlich.
Die folgende Tabelle zeigt in einen Vergleich der prozentualen Verhältnisse der häufigsten Ursachen in
Bremen und in der Studie von VETTER et al.41:
Tabelle 32: Frakturursachen in Bremen und Hartford
Frakturursache Män
ner
(n=9
51)
Bre
mer
Klin
ik
Fra
uen
(n=3
62)
Bre
mer
Klin
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(n=2
30),
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l.41;
(n=8
1), H
artf
ord
Faustschlag 36,5 12,2 45,7 12,3Sturz 18,3 35,9 10,4 18,5Fahrrad 13,5 22,9Fahrer 9,7 6,6Beifahrer 1,8 5,0nicht angeschnallt 0,5 0,6Motorrad 1,8
27,5
1,4
36,5 30,9 64,2
Sportunfall 6,4 3,0 10,9 4,9Arbeitsunfall 2,9 0,8 2,2 0
Auffällig ist vor allem der Geschlechtsunterschied, der gleichermaßen in beiden Studien die Gewalttat
vornehmlich dem männlichen Geschlecht zuwies. Bei den Frauen bestand in beiden Studien allerdings
die deutliche Diskrepanz, daß in Bremen vermehrt Stürze als Verletzungsursache angegeben wurden,
VETTER et al.41 aber hauptsächlich Verkehrsunfälle fanden. In der Durchsicht der Krankenunterlagen
nannten nur relativ wenige Frauen einen Haushaltsunfall als Ursache für den Sturz. Da schwer zu
erklären ist, warum Frauen in Bremen sonst häufiger stürzen, ist wohl, gestützt von Aktenvermerken,
anzunehmen, daß die Gewalttat auch bei den Frauen in der Statistik mehr Gewicht haben müßte.
Falschdeklarationen, wie sie auch von ZACHARIADES et al.20 angenommen wurden, verbergen dies
aber.
Die Exposition bestimmt die Verletzungswahrscheinlichkeit. In vielen Frakturursachen stehen die Frauen
hinter den Männern zurück, da sie in diesem Lebensbereich nicht so aktiv sind. So mögen familiäre
Gründe Frauen vom Arbeiten, Autofahren, Motorradfahren und anderem abhalten. Der häufigere Gebrauch
des Fahrrades wegen der flachen geographischen Gestalt der Bremer Region, das häufigere Erledigen
von Besorgungen zu Fuß und die Verletzungsgefahr bei der Hausarbeit müssen neben der
- 94 -
anzunehmenden Falschdeklaration von Gewalttaten als ursächlich für die Vorherrschaft dieser
Frakturursachen bei Frauen betrachtet werden.
Frakturursache – Geschlecht – Altersgruppe
ZERFOWSKI und BREMERICH21 fanden in einer Akten - Nachuntersuchung von Gesichtsverletzten
Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 – 18 Jahren als Hauptursache den Sturz (47,4%). Mit Zunahme
der Beweglichkeit und Aktivität übernehmen jedoch Roheitsdelikte bis zum 19. Lebensjahr die Führung.
Sie machten in ihrem städtischen Kollektiv unter den 16 – 18-jährigen 60,1% aus, 26,3% der Frakturen
rührten von Sportunfällen her und nur noch 11,3% waren durch einen Sturz hervorgerufen.
THORÉN et al.8 fanden als häufigste Ursache bei Kindern unter 16 Jahren den Verkehrsunfall, den 38,9%
der Kinder als Fahrradfahrer erlitten und 18,4 in Motorrad-, KFZ- und Fußgänger – Unfällen. Stürze
registrierten sie in 17,8% der Fälle und 10,8% waren durch Sport, 8,9% durch Gewalttaten verursacht.
Die unter jüngeren Kindern vorherrschenden Ursachen Sturz und Verkehrsunfall gingen mit steigendem
Alter zurück. Es traten dann vermehrt Motorrad- und Sportunfälle auf. Letztere wurden wie auch die
Roheitsdelikte erst ab einem Alter von 10 Jahren registriert. Alle motorradverursachten Frakturen und
85,7% der gewaltverursachten Frakturen fanden sich an Jungen.
KABAN11 fand in seiner Nachuntersuchung an Kindern, daß 30% der Patienten eine Sturzverletzung
(inkl. Fahrradstürze), 23% Sportverletzungen und 17% verkehrsbedingte Frakturen aufwiesen.
LUHR et al.22 registrierten in einer Untersuchung atrophischer Kiefer zu 39% den Sturz, zu 31% einen
Verkehrsunfall, zu 10% Roheitsdelikte und zu 8% zahnärztliche Eingriffe als Ursache für die Fraktur.
Die Frakturursache zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit, in der sich der Lebensrahmen widerspiegelt.
Die männlichen Verletzten erleiden vor der Volljährigkeit mangels anderer Exposition vornehmlich Stürze
und Fahrradunfälle. Ab dem 15. Lebensjahr etwa beginnt die Gewalttat vorzuherrschen, wohl im
Zusammenhang mit Rivalitäten wie auch durch aktenkundige Hergangsschilderungen bestätigt wird. Ab
der Volljährigkeit verdrängen Verkehrsunfälle mit einem geschlossenen KFZ den Fahrradunfall und sind
gleichrangig mit dem Sturz. Mit zunehmender Erfahrung im Verkehr gehen Verkehrsunfälle dann wieder
zurück und Stürze und Gewalttaten bleiben bis ins Alter auf den ersten Rangplätzen.
Bei den Frauen spielen im Kindesalter die Fahrradunfälle die vorherrschende Rolle, Stürze kommen in
der Gruppe der 15- bis 20-jährigen in dieser Studie nicht vor, treten jedoch dann wieder auf, gleichzeitig
mit dem ersten Auftreten der Gewalttaten, die vor dem 20. und nach dem 25. Lebensjahr anscheinend
Fahrradunfälle angegeben werden, anders ist ihr plötzliches Fehlen nicht zu erklären. Im höheren Alter,
das in den untersuchten Generationen bevorzugt Frauen erreichen, führt die zunehmende Morbidität und
Gangunsicherheit zum verstärkten Erscheinen von Stürzen im Ursachenfeld, wobei durch die geänderten
Lebensgewohnheiten mit zunehmendem Alter mangels Exposition andere Frakturursachen zurücktreten.
Es zeigt sich insgesamt, daß Unterkieferfrakturen durch die Lebensbedingungen stark bestimmt werden
und dabei deutlich verhaltensabhängig sind.
- 95 -
Frakturursache – Frakturgrad
Die Verteilung der Frakturgrade auf die verschiedenen Frakturursachen war mit zahlenmäßig gering
repräsentierten Ausnahmen so gleichmäßig, daß hierdurch keinem Auslöser generell schwere
Frakturgrade anzulasten wären. Obwohl besonders von Verkehrsunfällen anzunehmen wäre, daß
stärkere Dislokationen entstehen müßten, treten diese nicht hervor, vielleicht durch die in den letzten
Jahrzehnten verbesserten Sicherheitsausstattungen der PKW und die Gurtpflicht.
Frakturursache – berufliche Tätigkeit
Die in den Gruppen der Kinder und Rentner bevorzugt anzutreffende Ursache des Sturzes läßt sich mit
der geringeren Geschicklichkeit und Mobilität dieser Altersklassen erklären. Warum Beamte ebenfalls
häufig stürzen, kann vielleicht am ehesten auf mangelnde Exposition in anderen Bereichen zurückgeführt
werden.
Bei Hausfrauen, Studierten und Schülern stellte das Fahrrad die erste Frakturursache dar, vermutlich, da
es das am häufigsten benutzte Verkehrsmittel dieser Patientengruppen sein dürfte.
Der Faustschlag als erste Frakturursache in den Gruppen der Arbeitslosen, der Wehrdienstleistenden,
Ungelernten und lehrberuflichyyy Tätigen muß als deutlicher Hinweis auf ein verhaltensabhängiges
Verletzungsereignis gedeutet werden. Angestaute Aggressionen aus einer unbefriedigenden sozialen
Situation oder das Fehlen anderer Strategien zur Konfliktbewältigung sind hier als ausschlaggebende
Faktoren anzunehmen.
Frakturursache – Arbeitsunfälle
Häufigste Arbeitsunfall - Ursache war der Sturz, gefolgt vom Fahrradunfall und vom Unfall als Fahrer
eines geschlossenen KFZ.
Die folgende Tabelle zeigt einen Vergleich der Frakturursachen bei Arbeitsunfällen in Bremen und in
IIZUKAs Studie:
Tabelle 33: Arbeitsunfälle und Frakturursachen
FrakturursacheBremer Klinik IIZUKA et al.
Wegeunfall 37,8% 27,6%Sturz 21,6% 17,3%n.n.b. Arbeitsunfälle 20,1% -Kollision oder Projektil 8,8% 37,8%Gewalttat 4,0% 11,2%Viehunfall 6,1% -Sportunfall 1,4% -
yyy Auch hier sind Personen mit abgeschlossener handwerklicher Berufsausbildung gemeint.
- 96 -
IIZUKA et al.23 gaben in ihrer Untersuchung über Arbeitsunfälle in Japan an, daß 4,5% aller
Gesichtsfrakturen auf Arbeitsunfälle zurückzuführen waren.
Der verglichen mit IIZUKAs23 Ergebnissen mit 11,1% Anteil am Gesamtfrakturaufkommen fast um das
Dreifache erhöhte Anteil der Arbeitsunfälle am Gesamtfrakturaufkommen ist vornehmlich durch
Wegeunfälle und Unfälle in der Viehhaltung verursacht. Eine andere Lebens- und Arbeitskultur bringt dies
mit sich, denn während IIZUKA23 ein vornehmlich industriell tätiges Patientengut untersuchte, ist Bremen
auch in stärkerem Maße von Dienstleistungsunternehmen und von der Landwirtschaft in der ländlichen
Umgebung Bremens geprägt.
Der erheblich höhere Anteil der Arbeitsunfälle in Bremen mag allerdings auch auf eine andere Zuordnung
von Frakturen zurückzuführen sein. Aus der Veröffentlichung von IIZUKA et al.23 ging nicht hervor, ob
Wegeunfälle ebenfalls als Arbeitsunfälle registriert wurden oder nur Unfälle während der Arbeitszeit.
Knapp die Hälfte aller Arbeitsunfälle in Bremen ist auf Wegeunfälle von vorwiegend jüngeren, im
Straßenverkehr noch unerfahrenen Arbeitnehmern zurückzuführen, das Durchschnittsalter ist hierdurch
im Vergleich zur Studie von IIZUKA et al.23 deutlich gesenkt.
Die Unfälle mit Vieh, die 6,1% der Arbeitsunfälle (0,84% des Gesamtfrakturaufkommens) in Bremen
ausmachten, sind als Besonderheit des nicht rein städtischen Einzugsgebietes anzusehen.
Frakturursache – Arbeitsunfälle - Geschlechterverteilung
Fanden noch LARSEN und NIELSEN16 in Dänemark ausschließlich Männer und IIZUKA et al.23 in Japan
8,8mal mehr Männer als Frauen, so waren in Bremen Frauen an Arbeitsunfällen deutlich häufiger
beteiligt. Unfälle (Kollisionen, Stürze aus der Höhe) in typischen Männerberufen treten in den Hintergrund
und werden verdrängt durch Wegeunfälle und Unfälle mit Vieh. An beiden Stellen schien die Unfallge-
fährdung von Frauen gegenüber der der Männer gleich stark zu sein.
So erklärt sich auch, daß das Verhältnis von Männern zu Frauen unter den Arbeitsunfällen mit 3,2:1 nur
mäßig gegenüber dem Verhältnis im Gesamtfrakturaufkommen (2,6:1) verschoben war. Die stärkere
Beteiligung von Frauen am Erwerbsleben in Deutschland spiegelt sich hier deutlich wieder.
Rauschmittel
Der Anteil der Verletzten, die zum Zeitpunkt des Verletzungsereignisses unter Rauschmitteleinfluß
standen, war mit 21,4% hoch. Die vermehrte Risikobereitschaft und die schlechtere Körperbeherrschung
erhöhten das Verletzungsrisiko deutlich. Da in dieser Untersuchung ein Patientenkollektiv betrachtet
wurde, das nur auf polizeiliche Anordnung hin einem Alkohol- oder Drogenscreening unterzogen worden
war, ist mit einer noch deutlich höheren Dunkelziffer an Rauschmittelbeeinflussung zu rechnen.
- 97 -
Frakturursache – Rauschmittel - Geschlecht
OIKARINEN24 stellte fest, daß fast die Hälfte aller Unterkieferfrakturen von Männern in Finnland mit
Alkohol in Zusammenhang standen.
In der hier vorliegenden Studie wurden für 25,5% der Männer und für 11,6% der Frauen eine
Alkoholisierung beim Verletzungsereignis festgestellt, die Alkoholbeteiligung erscheint also im Vergleich
mit OIKARINENs Patientengut eher niedrig.
Mit Rauschmitteln vergesellschaftet war bei Männern hauptsächlich die Gewalttat (Faustschlag) als
Ursache, bei Frauen häufig der Sturz, hier allerdings von der Gewalttat gefolgt. Ursächlich sind auch hier
eine höhere Risikobereitschaft, eine verminderte Konfliktfähigkeit und eine schlechtere
Körperbeherrschung anzunehmen.
EICHNER1 - Klassifizierung
19,8% der Patienten von IIZUKA et al.93 waren zahnlos, 80,2% bezahnt.
OIKARINEN et al.25 unterteilten in ihrer Untersuchung über Unterkieferfrakturen in den achtziger Jahren
den Grad der Bezahnung in „bezahnt (12 Zähne und mehr; 74%), teilweise zahnlos (1 – 11; 13%) Zähne
und zahnlos (13%). Die Auswirkungen der teilweisen Zahnlosigkeit auf die Therapie lassen sich aber
erst abschätzen, wenn die Verteilung noch vorhandener Stützzonen erfaßt wird. Dies ist bei der von
OIKARINEN et al.25 verwendeten Einteilung nicht der Fall. Lediglich für die Zahnlosen ist der Grad der Ab-
stützung klar.
In dieser Untersuchung aus Bremen waren 10,3% zahnlos. Dies ist deutlich näher an den Angaben von
OIKARINEN et al.25 als an denen IIZUKA et al.93 Hier spiegeln sich vermutlich der unterschiedliche
Mundgesundheitszustand verschiedener Kulturen wieder. Dies zeigt aber auch wieder, daß Ergebnisse
von Studien aus verschiedenen Regionen nur bedingt vergleichbar sind, wenn nicht alle erfaßbaren
Faktoren in der Betrachtung Berücksichtigung finden.
Die in der Bremer Studie angewendete Stützzoneneinteilung nach EICHNER1 ermöglicht Aussagen über
die Schwierigkeit und Zuverlässigkeit einer IMF.
Von den 904 Patienten, bei denen eine Zuordnung möglich war, fand sich mehr als die Hälfte in der
Klasse A, die antagonistischen Kontakt in allen vier Stützzonen ausweist. Dies ist im eindeutigen
Zusammenhang mit dem Alter der Patienten zu sehen, da jüngere Patienten, die einen großen Teil des
Patientengutes ausmachen, zum größten Teil annähernd voll bezahnt sein dürften. Die Therapie dieser
Gruppe lag im Therapiedurchschnitt, es fand sich keine Tendenz zu chirurgischer oder konservativer
Therapie.
Anders ist dies in der Gruppe B, in der die Klassen B 2 und B 3 durch extreme Unterschiede auffielen.
Während Patienten mit Abstützung in zwei Stützzonen deutlich eher chirurgisch behandelt wurden,
wurden Patienten mit Kontakt in nur einer Stützzone eher konservativ behandelt. Eine Erklärung hierfür
- 98 -
fällt schwer, vermutlich muß man diese Erscheinung der relativ geringen Patientenzahl dieser
Patientenklassen zuschreiben.
Verständlicherweise jedoch werden die Patienten der Klassen C 2 und C 3 mit mindestens einem
zahnlosen Kiefer eher chirurgisch behandelt. Eine Reposition über die Okklusion ist oft nicht möglich und
der Nachteil einer eventuellen Fehlstellung nach chirurgischer Korrektur ist relativ leicht durch
Neuherstellung oder Korrektur des herausnehmbaren Zahnersatzes zu bewerkstelligen.
Zahn im Frakturspalt
732 Zähne standen bei den dieser Untersuchung zugrunde liegenden Fällen im Frakturspalt. Hiervon
gingen durch das Frakturereignis oder die nachfolgende Therapie 227 (31,7%) verloren.
IIZUKA und LINDQUIST93 berichteten von 19,8% Frakturen ohne Zahnbeteiligung, in 0,8% Beteiligung des
ersten, in 20,7% des zweiten und in 58,7% des dritten Molaren.
In dieser Studie stand der linke Weisheitszahn in knapp einem Fünftel (18,2%) aller zahnassoziierten
Frakturlinien, gefolgt vom rechten Weisheitszahn mit gut einem Zehntel (11,9%). Die Eckzähne fanden
sich relativ gleichauf mit Frontzähnen und Prämolaren. Es ist anzunehmen, daß beteiligte
Weisheitszähne der erschwerten Therapie wegen besondere Aufmerksamkeit in der ansonsten
lückenhaften Aktenführung erhielten.
Nicht in diese Studie eingeflossen ist die langfristige Überlebenschance von im Frakturspalt stehenden
Zähnen.
Hierzu berichteten LARSEN und NIELSEN26 in einer Nachuntersuchung von 17% der belassenen Zähne
mit apikaler Radioluzenz und weiteren 23% devital.
BERG und PAPE27 fanden 22% devitale Zähne in einer Nachuntersuchung.
Unter anderem STOLL et al.29 und ZACHARIADES und PAPADEMETRIOU47 forderten jedoch, im
Frakturspalt stehende gesunde Zähne zu belassen, wenn sie die Reposition nicht behindern, auch wenn
ihr Überleben nicht gesichert erscheint.
Zahn im Frakturspalt – Komplikation
IIZUKA und LINDQUIST93 fanden in einer Arbeit über 113 Patienten 8 postoperative Infektionen (7%). In
allen acht Fällen war während der Therapie der im Frakturspalt stehende zweite (2,7%) oder dritte (4,3%)
Molar entfernt worden.
MALONEY et al.28 stellten in einer Nachuntersuchung von 131 Patienten fest, daß bei früher
Immobilisation der Fraktur weder die Beteiligung eines Zahnes noch sein Belassen oder Entfernen eine
Veränderung in der Wahrscheinlichkeit bewirkten, eine Osteomyelitis zu erleiden.
- 99 -
Lediglich 8,2% der Zahn – assoziierten Frakturen im Bremer Patientengut wiesen Komplikationen im
Heilungsverlauf auf (5,8% aller Frakturen wiesen Komplikationen auf). Die Infektion war mit 56,1%
beteiligt, während sie am Gesamtkomplikationsaufkommen mit nur 35,5% beteiligt war.
Daher ist eine Zahnbeteiligung als Eintrittspforte für Keime anzusehen. Der Verlauf einer Fraktur durch
ein Zahnfach erhöhte das Risiko, eine Infektion im Frakturspalt zu erleiden.
Eine besondere Komplikationsträchtigkeit einzelner Zahnlokalisationen war nicht fest-zustellen. Hierbei
muß jedoch berücksichtigt werden, daß störende oder voraussichtlich komplizierende Zähne eventuell
aus diesen Gründen bereits entfernt wurden.
Zahn im Frakturspalt – Zahnverlust
STOLL et al. 29 bezeichneten die Auffassung, daß im Frakturspalt stehende Zähne entfernt werden sollten
als überholt. Bei stabiler Osteosynthese sollten Ihrer Meinung nach gesunde Zähne im Frakturspalt
belassen werden.
Von 261 Zähnen im Frakturspalt gingen beim Trauma oder im Verlauf der Therapie bei STOLL et al.29 24
% verloren.
Die Aktendokumentation war in den Bremer Krankenakten diesbezüglich inhomogen, so daß eine höhere
Verlustrate anzunehmen ist. Im Vergleich mit STOLL et al.29 liegt die Bremer Klinik also wahrscheinlich
deutlich höher.
Im Bremer Patientengut zeigte sich, daß die Weisheitszähne eher verloren gingen, andere Zähne blieben
öfter erhalten. Das Stören der oft verlagerten Zähne bei der Reposition oder die Tatsache, daß eine
Entfernung wegen Retentionen auch ohne Fraktur indiziert wäre, trägt wohl dazu bei. Wie der nächste
Abschnitt zeigt, ist die Entfernung jedoch eher nicht gerechtfertigt.
Zahn im Frakturspalt – Zahnverlust - Komplikation
Nach SHETTY und FREYMILLER30 sowie nach OIKARINEN24 sollten die Zähne, die gesund und intakt
erscheinen und sich gut in die Fragmente eingliedern, belassen werden. Lediglich in dem Fall, daß ein
Zahn die Reposition verhindere, eine Wurzelfraktur aufweise (nur bei SHETTY und FREYMILLER30), oder
an sich nicht erhaltungswürdig erscheine (z. B. bei tiefem parodontalem Insult), sollte er ihrer Meinung
nach extrahiert werden.
MITCHELL et al.31 fanden keinen signifikanten Unterschied in einem Patientengut mit halbretinierten
dritten Molaren im Frakturspalt zwischen geschlossener oder offener Reposition und Infektion. Ob ein
Zahn entfernt oder belassen wurde hatte in ihrer Untersuchung ebenfalls keinen signifikanten Einfluß auf
die Infektionsquote. Auffällig war bei ihnen jedoch, daß eine offene Reposition unter Zahnerhalt das
Komplikationsrisiko zu erhöhen schien. Allerdings wurden die Frakturen in dieser Studie per Drahtosteo-
synthese fixiert, die eine leichte Bewegung im Frakturspalt erlaubt. Ein Ansteigen der Komplikationsrate
durch diesen Faktor kann hier nicht ausgeschlossen werden.
- 100 -
MARKER et al.32 berichteten unter 57 Fällen mit Frakturverlauf durch das Zahnfach des halbretinierten
dritten Molaren Komplikationsraten von 3,5%, wenn geschlossen reponiert und der Zahn belassen wurde,
25,5%, wenn offen reponiert und funktionsstabile Osteosynthese angewandt wurde. Daher empfehlen die
Autoren eine geschlossene Reposition und IMF für 6 Wochen.
IIZUKA und LINDQUIST97 fanden, daß die Entfernung von Zähnen die Komplikationswahrscheinlichkeit
erhöhte und begründeten dies damit, daß der Kontakt zwischen Knochenflächen kleiner sei und die
Stabilität der Reposition niedriger sei als ohne Zahnentfernung.
Nach IIZUKA et al.87 führte besonders die Entfernung von Molaren zur Erhöhung der
Komplikationswahrscheinlichkeit. Dies traf nach ihren Ergebnissen besonders für Molaren in der Nähe
des Kieferwinkels zu, da hier die dünnere Knochenkompakta und das Fehlen des Zahnes die stabile
Reposition und Fixierung erschwerten und Infektionen so Vorschub gegeben wurde, da zudem durch die
leere Alveole eine breite Eintrittspforte bestand.
Die Analyse des in Bremen vorliegenden Krankengutes läßt darauf schließen, daß die Entfernung oder
der traumatische Verlust von Zähnen aus dem Frakturspalt zur Begünstigung von Komplikationen führen.
Dieses Ergebnis widerspricht den Schlußfolgerungen mancher früherer Studien33, die Ergebnisse der
oben aufgeführten Autoren stützen jedoch dieses Ergebnis der Bremer Untersuchung. Als Gründe für die
höhere Komplikationsrate sind die erhöhte Fragmentbeweglichkeit bei geringerer Kontaktfläche, die
zusätzliche Riß-Quetschwunde, die durch die Zahnentfernung zugefügt wird und die breitere
Angriffsfläche, die sich eindringenden Keimen bietet bei gleichzeitig größerem Knochendefekt, der
wiederherzustellen ist.
Die Meinung von SHETTY und FREYMILLER30 und OIKARNEN24 ist also zu unterstützen.
Zahn im Frakturspalt – Alveolenbeteiligung - Komplikation
OIKARINEN24 fand 53% der Alveolen bereits ab dem Apex im Frakturspalt stehend, 38% im
Parodontalspalt und 9% intraseptal.
Retinierte und mit der Apexregion beteiligte Zähne wurden in Bremen häufiger entfernt, als parodontal
oder intraseptal betroffene. Ausschlaggebend für dieses Vorgehen mag die verschlechterte Prognose des
Zahnes gewesen sein oder die stärkere Lockerung eines großflächig parodontal entblößten Zahnes.
Diese Grade der Alveolenbeteiligungen führten vermutlich wegen der in Bremen oft nachgeschalteten
Entfernung auch zu vermehrten Komplikationen.
Es ist abzuwägen, ob auch in ihrer Zukunftsaussicht fragwürdig erscheinende Zähne nicht zum Schutz
des Frakturspaltes vor großflächiger Kontamination zunächst belassen und beobachtet werden sollten.
Selbstverständlich sollte ein beherdeter Zahn umgehend entfernt werden.
Die zum Zeitpunkt der Einlieferung bereits leere Alveole erhöhte das Komplikationsrisiko merklich. Auf
eine gründliche Wundreinigung und möglichst plastische Deckung sollte daher Wert gelegt werden.
- 101 -
Begleitverletzung
SONNENBURG und HÄRTEL17 stellten für die Rostocker Region bis 1980 eine deutliche Zunahme der
Schwere der Schädel-Hirn-Traumen und insgesamt eine zunehmende Polytraumatisierung fest, die sie
der höheren Zahl von Verkehrsunfällen anlasteten.
BREMERICH et al.18 fanden für den Zeitraum von 1980 – 1985 bei 28,8% der Patienten mit
Gesichtsschädelfrakturen ein Schädel-Hirn-Trauma und bei 19,5% Extremitätenfrakturen und bei 11,7%
der Verletzten Rumpffrakturen fest. Ihr Patientengut bestand hierbei ausschließlich aus Soldaten, die
vornehmlich mit dem PKW verunglückt waren.
Die Commotio cerebri war in Bremen mit 14% Beteiligung die häufigste Begleitverletzung der Unter-
kieferfraktur. Ihr folgten Frakturen der Extremitäten in 7,5% der Fälle. Sie fanden sich bevorzugt in der
Gruppe der Verkehrs- und KFZ - Unfälle.
Insgesamt sind im Bremer Patientengut in 50,5% Begleitverletzungen anzutreffen. Für fast die Hälfte der
Patienten bestimmt also die Unterkieferfraktur die Krankenhausverweildauer und auch die entstehenden
Therapiekosten.
Begleitverletzung – Frakturlokalisation
Die Muskelfortsatzfraktur, die Alveolarfortsatzfraktur und der Kieferwinkelfraktur, die vornehmlich bei
seitlicher Gewalteinwirkung zu erwarten sind, traten häufiger zusammen mit anderen Verletzungen bei
höherenergetischen Verletzungsereignissen auf. Für die Muskelforsatzfraktur ist dies naheliegend, da
dieser Knochenteil relativ geschützt hinter dem Jochbogen liegt und doch erhebliche Gewalteinwirkung
nötig ist, um eine Fraktur hervorzurufen. Für eine Fraktur im muskelgeschützten Kieferwinkel sind
sicherlich auch höhere Energien notwendig als für andere Lokalisationen. Die Alveolarfortsatzfraktur
jedoch ist vermutlich meistens die Folge des Aufschlagens auf einen Gegenstand, wie zum Beispiel das
Lenkrad oder das Armaturenbrett eines KFZ und deswegen in der Gruppe der Polytraumatisierten
stärker repräsentiert.
Die hohe Collumfraktur, die Fraktur des aufsteigenden Astes oder des Unterkieferkörpers waren als
Ergebnis einer oft einmaligen Gewalteinwirkung von unten oder schräg seitlich eher isoliert anzutreffen.
Sie waren seltener mit Begleitverletzungen vergesellschaftet und sind ein Hinweis auf einen Sturz,
Fahrradsturz oder eine Gewalttat. Für letztere ist die Beteiligung einer Molarenalveole typisch.
Begleitverletzung Frakturursache
LARSEN und NIELSEN stellten in Ihrem Patientengut fest, daß in Fällen von Unterkieferfrakturen ohne
gleichzeitige Mittelgesichtsfrakturen zu 50% Verkehrsunfälle und zu 20% Roheitsdelikte die Ursache
waren, aber bei gleichzeitigem Vorkommen von Mittelgesichtsfrakturen und Unterkieferfrakturen 81%
durch Verkehrsunfälle und nur 5% durch Roheitsdelikte verursacht worden waren.
- 102 -
Dieses Ergebnis deckt sich mit den Ergebnissen aus den Untersuchungen an der Bremer Klinik, in der
Verkehrsunfälle häufiger Polytraumatisierungen und Roheitsdelikte häufiger solitäre
Unterkieferverletzungen nach sich zogen. Der Grund hierfür liegt sicher im Verletzungsablauf, weist aber
auch darauf hin, daß es durchaus statthaft sein kann, aus den erlittenen Verletzungen auf das
Frakturereignis zu schließen, da sich die Ergebnisse verschiedener Studien hier decken.
Verletzungsmuster
Frakturlokalisation – Frakturursache
LARSEN und NIELSEN16 folgerten aus ihren Ergebnissen im Vergleich mit der Literatur, daß
Kieferwinkel- und Unterkieferkörperfrakturen besonders häufig durch Roheitsdelikte und Collumfrakturen
bevorzugt durch Verkehrsunfälle und Stürze hervorgerufen werden.
Einen interessanten Ansatz verfolgen KOBER et al.34 in ihrer Arbeitsgruppe, die mit Hilfe von Finite
Elemente – Simulationen den Hergang eines Verletzungsereignisses bereits nachvollziehen können. Sie
halten in einigen Fällen bereits jetzt Aussagen über den Ablauf der Fraktur für treffsicher. Forensische
Gesichtspunkte könnten sich so in Zukunft leichter klären lassen.
Das in Bremen gefundene Muster der Frakturlokalisationen und der Frakturursache zeigt für mehrere
Ursachen die gleichen Lokalisationen, diese jedoch in unterschiedlicher Häufigkeitsreihenfolge. Tiefe
Collumfrakturen, Frakturen des Unterkieferkörpers und des Symphysenbereichs waren in den
beurteilbaren Gruppen insgesamt am häufigsten anzutreffen, hatten jedoch einen unterschiedlichen
Anteil am Verletzungsmuster.
Es wurde in anderen Arbeiten zwar gezeigt, daß bestimmte Frakturursachen bestimmte
Frakturlokalisationen zur Folge haben, diese Bremer Studie kann jedoch keinen Nachweis über
eindeutige Zuordnungen führen, da die Lokalisationen sich lediglich in der Häufigkeit unterschieden, mit
der sie angetroffen wurden. Eine Beurteilung der wahrscheinlichen Ursache allein aufgrund der
vorgefundenen Lokalisation an einem einzelnen Patienten verbietet sich daher. Lediglich über die
Schwere der einwirkenden Gewalt läßt sich etwas sagen: Wird eine Muskelfortsatz- oder Kiefer-
winkelfraktur oder eine Fraktur des aufsteigenden Astes angetroffen, so war die einwirkende Kraft
überdurchschnittlich hoch.
Frakturlokalisation – Begleitverletzung
Die häufig bei Polytraumatisierten anzutreffenden Kieferwinkelfrakturen waren vergesellschaftet mit
schwereren Verletzungen, die als vorrangig für Gesamttherapie und Kostenverursachung betrachtet
werden müssen.
- 103 -
Die Frakturen des aufsteigenden Astes und des Muskelfortsatzes waren häufig mit Le-Fort-Frakturen
anzutreffen, was eine kosteneffizientere Therapie mehrerer Verletzungen durch die Behandlung einer
einzigen Fachdisziplin ermöglicht.
Frakturursache – Begleitverletzung
Das Bild der erlittenen Verletzungen wird durch das Verletzungsereignis bestimmt.
Polytraumatisierungen durch KFZ-Unfälle oder massive Roheitsdelikte verursachen die komplexesten
Verletzungsmuster und damit die längsten Krankenhausverweildauern und die höchsten Kosten.
Therapie
Die Therapie ist im Hinblick auf Unterkieferfrakturen wohl der am meisten kontrovers diskutierte Aspekt in
der einschlägigen Literatur.
HEIDSIECK35 definierte als Indikationen für eine operative Therapie noch 1983:
1. Dislozierte Kieferwinkelfrakturen
2. Frakturen im Kieferkörper in Kombination mit stark dislozierten Collumluxationsfrakturen
3. Polytraumatisierte Patienten
4. Verzögerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose
Weiter noch ging JAKUBIK36, der forderte, nur konservativ nicht reponierbare starke dislozierte Frakturen
operativ zu behandeln.
HEIDSIECK35 fügte als Vorteil der operativen Versorgung die zunächst kürzere Arbeitsunfähigkeit an, die
jedoch durch den Zweiteingriff wieder relativiert werde.
EL-DEGWI und MATHOG37 stellten hingegen fest, daß Patienten mit operativer Therapie eine längere
Krankenhausverweildauer hatten und durch die Verwendung der teureren Materialien höhere Kosten
verursachten.
Daß das Metall wieder entfernt werden sollte, ist weitverbreitete Meinung und wird durch Studien wie von
TORGERSEN et al.38 und SCHLIEPHAKE et al.39, die die Freisetzung von Metallpartikeln aus dem
Osteosynthesematerial belegen, gestützt.
LEACH und TRUELSON84 erwähnten im Hinblick auf Kompressionsosteosynthese oder konservative
Behandlung, daß die Verminderung physiologischer Reize durch die von Osteosynthesematerial
hervorgerufene Streß – Protektion die Knochenheilung behindern könnte.
BIER und HARDER59 behandelten das Patientengut ihrer Untersuchung über Einfach- und
Mehrfachfrakturen zu 74 % konservativ und zu 26 % chirurgisch. Die Therapieprinzipien schienen,
verglichen mit denen der Bremer Klinik um so unterschiedlicher, da BIER und HARDER59 in ihrer
Untersuchung kaum Collumfrakturen versorgten, die in Bremen bevorzugt konservativ behandelt wurden.
- 104 -
Die Indikation zur chirurgischen Therapie stellten BIER und HARDER59 insgesamt also wesentlich
später, als die Bremer Klinik.
JOOS et al.98 behandelten das Patientengut Ihrer Untersuchung über Komplikationen zu 52 %
chirurgisch und zu 48% konservativ. Diese Zahlen ähneln denen der Bremer Klinik sehr.
In Bremen sind 51,7% der Frakturen chirurgisch, 48,3% konservativ behandelt wordenzzz. Diese Verteilung
bewegt sich im Rahmen der von anderen Autoren beschriebenen Verhältnisse.4
Tabelle 34: Vergleich: konservative : chirurgische Behandlung in der Literatur
BehandlungBremer Klinik
1985-97
OIKARINEN
et al. 24.
1981-90
FRIDRICH
et al., 40
1979-89
VETTER
et al., 41
1986-88
konservativ 48,3% 76% 60,1% 40%
chirurgisch 51,7% 24% 30,9% 60%
Therapie – zeitliche Entwicklung
Für den untersuchten Zeitraum war eine leichte Zunahme der chirurgischen Behandlungsverfahren zu
verzeichnen. Die Jahre 1985 und 1995 fielen durch eine besonders starke Vorherrschaft der konservativen
Verfahren auf. Ein Grund hierfür ist nicht aus den erhobenen Daten ersichtlich.
Die leichte Zunahme der chirurgischen Therapie kann bereits durch eine zunehmende Schwere der
Verletzungen insgesamt erklärbar sein. Verbesserte Rückhaltevorrichtungen in KFZ und ein ständig
besser werdendes Rettungswesen führen zu einem vermehrten Überleben von Schwerverletzten. Eine
Zunahme der aufwendigen Behandlungen ist die zwangsläufige Folge.
Therapie – Frakturlokalisation
RAHN et al.42 stellten in einer Nachuntersuchung von Collumfrakturen fest, daß eine Collumfehlstellung
weder auf die objektive Gelenkfunktion noch auf die subjektiv angegebenen Beschwerden einen Einfluß
habe.
Dem widersprachen NEFF et al.43,die in ihrem chirurgisch therapierten intrakapsulären Frakturen zwar 20
Komplikationen an 63 Patienten, darunter 6 Facialisläsionen beobachteten, ihre erzielten Ergebnisse in
der Achsiographie der Kiefergelenke jedoch als wesentlich harmonischer gegenüber konservativ
behandelten Vergleichskollektiven anderer Autoren beurteilten.
zzz Nicht inbegriffen sind Patienten, die die Behandlung abgelehnt haben.
- 105 -
HIDDING et al.79 forderten eine operative Therapie von Collumfrakturen, so bald die Blutversorgung des
kleineren Fragmentes gefährdet erscheint. Sie wiesen in diesem Zusammenhang auf die trotz fehlender
klinischer Beschwerden teilweise mangelhaften radiologischen und achsiographischen
Untersuchungsergebnisse nach konservativer Behandlung hin.
NEHSE und MAERKER45 hoben als Vorteil der chirurgischen Fixierung von Collumfrakturen hervor, daß
bei schwer polytraumatisierten Patienten, Commotio oder zerebralen Anfallsleiden sowie bei akuter oder
chronischer Akolholintoxikation und fehlender Compliance auf eine IMF verzichtet werden könne.
KRAUSE und BREMERICH44 nannten als Vorteile der konservativen Behandlung von Collumfrakturen die
niedrigere Infektionsgefahr, das Fehlen von Operationsnarben und die Möglichkeit einer ambulanten
Behandlung ohne Aufwendung von Operationssaal - Kapazitäten. Als Nachteile der chirurgischen
Therapie stellten sie die Notwendigkeit einer Vollnarkose, die Gefährdung nervaler Strukturen und den
notwendigen Zweiteingriff zur Entfernung von Osteosynthesematerial heraus, wie auch einige andere
Autoren dies tun. Als Nachteile der konservativen Behandlung nannten sie die mögliche Schädigung des
Parodonts durch eine IMF und die Aspirationsgefahr nach Erbrechen bei liegender IMF.
NEHSE und MAERKER45 schlugen für Collumfrakturen vor, tiefe Collumfrakturen mit Miniplatten und
hohe Collumfrakturen mittels Zugschraubenosteosynthese zu behandeln. Sie schlagen gerade für die
stark luxierten Frakturen vor, die Condyle lediglich zu reponieren und nicht rigide zu fixieren, um
Osteosynthesematerialbrüche durch Fehlstellungen des oft nicht eindeutig reponierbaren Fragmentes zu
vermeiden.
IIZUKA und LINDQUIST93 betonten, daß Kieferwinkelfrakturen nicht komprimiert werden sollten, da die oft
schräge und irreguläre Frakturlinie Kraftvektoren erzeugen würden, die unerwünscht seien, weil sie zu
einer erneuten Dislokation führen könnten. Außerdem sei eine Gefährdung des Alveolarnerven durch
Abscherung höher. Sie schlagen statt dessen die Verwendung einer Rekonstruktionsplatte vor.
Die Art der Behandlung zeigte sich in Bremen abhängig von der Frakturlokalisation.
Gelenkfortsatzfrakturen, Muskel- und Alveolarfortsatzfrakturen wurden vornehmlich konservativ
angegangen. Für die Gelenkfortsätze ist der operative Zugang komplikationsträchtiger. Zudem ist auch
bei suboptimaler Fragmentstellung ein klinisch zufriedenstellendes Ergebnis zu erwarten. Im Rahmen
dieser Untersuchung wurde keine Nachuntersuchung von Patienten durchgeführt, die langfristig
auftretende Komplikationen hätte aufdecken können. Weitere Untersuchungen auf Basis der hier vorlie-
genden umfangreichen epidemiologischen Grunddaten könnten helfen, diese auch in der Literatur sehr
kontrovers diskutierte Frage für Bremen zu klären.
Im Bereich des Alveolarfortsatzes verbietet sich eine chirurgische Verplattung oft wegen der Gefahr der
Zahnwurzelverletzung, so daß die Schienung der Zähne in der Regel die Therapie der Wahl ist.
Unterkieferkörperbrüche, Frakturen des symphysären Bereiches und des Kieferwinkels wurden
hauptsächlich chirurgisch behandeltaaaa. Die häufig bei gleichzeitig vorliegenden Collumfrakturen
aaaa s. Tabelle 21 auf S. 56, Abbildung 32, S.56
- 106 -
notwendige frühzeitige Mobilisierung des Unterkiefers und die hohe mechanische Beanspruchung dieser
Region beim Essen und Sprechen scheinen dazu geführt zu haben, daß diese Therapievariante als
erfolgreicher betrachtet wurde.
Die Therapie der häufig ohne Begleitverletzung (s.o.) anzutreffenden Collumfraktur, der Fraktur des
Ramus ascendens und des Corpus mandibulae bestimmt die Verweildauer der Patienten im
Krankenhaus und die entstehenden Kosten.
Therapie – Komplikation
SCHETTLER et al.46 nannten für ein Kollektiv von Kieferwinkelfrakturen 9% Komplikationen unter den
chirurgisch und 5,5% unter den konservativ behandelten. Ursächlich machten sie eine schlechte
Mundhygiene bei unvollständiger Knochenbedeckung durch Weichteile und die schlechte Compliance
einiger Patienten, die die IMF selbst lösten, verantwortlich.
BIER und HARDER59 fanden für ihre konservativ behandelten Fälle 6% und für ihre chirurgisch
behandelten 27% Komplikationen. Diese hohe Komplikationsrate mag sich teilweise erklären durch die
Auslese besonders komplizierter Fälle für die chirurgische Therapie, denn BIER und HARDER59
therapierten zu 74% konservativ. Es ist daher anzunehmen, daß nur schwer verletzte Fälle chirurgisch
behandelt wurden.
JOOS et al.98 berichteten in Ihrer Untersuchung über Komplikationsraten von 6,3% für chirurgisch und
5,8% für konservativ angegangene Fälle. Als Begründung für den Unterschied führten sie an, daß der
operative Zugang im infektiösen Mundinneren gelegen habe und daß schwerere Frakturen eher operativ
angegangen wurden.
MOMMAERTS und ENGELKE94 berichteten für ihr Patientengut von einer Komplikationsrate von 14,6%
für mit Miniplatten behandelte Fälle.
IIZUKA und LINDQUIST97 folgerten aus ihrer Untersuchung, daß die Verwendung von 2 Miniplatten statt
einer einzigen das Risiko einer Komplikation bereits deutlich vermindert, fanden aber noch
komplikationslosere Verläufe in Fällen von Kompressionsosteosynthese.
ZACHARIADES und PAPADEMETRIOU47 fanden unter ihren mit Kompressionsplatten behandelten
Patienten 13% Komplikationen.
DODSON et al.99 berichteten von 11,3% Komplikationen in der konservativen und 33,3% Komplikationen
in der chirurgisch mit Kompressionsplatten therapierten Gruppe.
EL-DEGWI und MATHOG fanden 10,2% Komplikationen unter konservativ therapierten und 23,9% unter
Patienten mit Kompressionsplatten - Osteosynthese.
LUHR et al.86 beschrieben 81 Fälle von atrophischen zahnlosen Unterkiefern, die sie mit
Kompressionsosteosynthese therapiert haben. Sie fanden lediglich 2,5% Pseudarthrosen und 1,2%
Osteomyelitiden. Die Pseudarthrosen, die an einem Patienten mit beidseitiger Unterkieferkörperfraktur
- 107 -
auftraten, führten sie auf die Deperiostierung des Knochens zurück und sie empfehlen, diese generell bei
stark atrophischen Kiefern zu vermeiden.
Die in Bremen chirurgisch behandelten Frakturen wiesen mit 9,5% eine deutlich höhere
Komplikationsrate auf, als die konservativ angegangenen mit 3,9%. Ursächlich müssen hier verschiedene
Faktoren genannt werden. Die chirurgisch behandelten Frakturen waren in der Regel stärker disloziert
oder durch Begleitverletzungen kompliziert. Außerdem lagen sie oft im bezahnten Bereich, der wegen
leerer Alveolen und beteiligter Parodontalspalten infektionsgefährdeter ist. Zudem war die Ruhigstellung
wegen der mechanischen Belastung dort schwieriger.
Der Unterschied zu den Ergebnissen von SCHETTLER46 legt nahe, daß in Bremen die konservative
Behandlung erfolgreicher gewesen zu sein scheint. Hier muß jedoch betont werden, daß diese
Untersuchung auf der Aktenlage beruht und die besonders im Bereich der oft konservativ behandelten
Gelenkbrüche spät auftretenden Störungen sicher nur lückenhaft erfaßt sind, da eine Nachuntersuchung
nicht stattfand. Hier ist also von einer Dunkelziffer unbekannter Höhe auszugehen.
Therapie – Frakturgrad
NIEDERDELLMANN und SCHILLI48 beschrieben die Möglichkeit, selbst stark dislozierte Collumfrakturen
mittels Kirschner – Bügel konservativ wieder aufzurichten.
DIECKMANN und NIEDERDELLMANN49 berichteten, daß sie ohne Komplikationen Trümmerfrakturen
erfolgreich mittels Drahtosteosynthese therapiert haben.
ZACHARIADES und PAPADEMETRIOU47, 50 empfahlen, Defekt- und Trümmerfrakturen sowie
Schrägfrakturen wegen eines erhöhten Risikos dermalokklusion nicht mit Kompressionsplatten zu
behandeln, da deren schwierige Adaptation und die schwer beherrschbare Kompression bei nicht
ausreichender Stabilität der Reposition die Komplikationsrate erhöhen.
ALTMANN und GUNDLACH51 stellen an ihren konservativ behandelten Collumfrakturen bei Kindern gute
bis sehr gute Ergebnisse fest, in 6% der Fälle seien nur befriedigende Resultate erzielt worden. Sie
betonen die Wichtigkeit eines zügigen Therapiebeginns und einer funktionellen Begleitbehandlung für ein
gutes Ergebnis.
CLARK52 postulierte, hohe Collumfrakturen und einseitige Collumfrakturen sollten ohne IMF konservativ
behandelt werden, beidseitige und dislozierte Frakturen, die eine Einstellung der Okklusion erlauben
würden, sollten per IMF für mehrere Wochen therapiert werden, und nur wenn eine Einstellung der
Kondyle konservativ nicht möglich wäre, sollte operativ vorgegangen werden.
Dem widersprachen ÖZMEN et al.53 die in ihrem Patientengut Collumfrakturen ab einer Dislokation um
30° operativ aufrichteten und per Zugschraube fixierten. Sie erreichten damit eine hohe
Patientenzufriedenheit, beobachteten jedoch insbesondere für konservativ behandelte Patienten eine
Diskrepanz zwischen geäußerter Zufriedenheit und teilweise gefundenen schlechten Ergebnissen im
klinischen Funktionsstatus. Sie wiesen darauf hin daß die Einschränkung der Beweglichkeit eines Kiefer-
- 108 -
gelenkes zu einer Überlastung des anderen Collums führen und als Spätschäden eine beiderseitige
Arthrose zur Folge haben könnte.
Die durchgeführte Therapie war in Bremen direkt abhängig vom Frakturgrad.
Mit 95% chirurgischer Therapie stellte die Trümmerfraktur als stärkste Dislokation fast eine zwingende
Indikation zur chirurgischen Intervention dar. Ihr folgen die anderen Dislokationstypen gemäß dem Grad
der Dislokation. Dieses Ergebnis ist naheliegend, da bei breitem Frakturspalt und konservativer
Versorgung nicht mit einer knöchernen Durchbauung gerechnet werden kann. Zur Vermeidung von
Pseudarthrosen ist dann also ein operatives Vorgehen in der Regel indiziert. Bei nicht dislozierten
Frakturen kann bei vorübergehender Ruhigstellung mit konservativen Mitteln bereits ein gutes Ergebnis
erwartet werden.
Therapie – Altersgruppe
Eine Reihe von Autoren hoben hervor, daß Frakturen im Kindesalter unter anderem wegen der
erheblichen osteogenetischen Potenz kindlichen Knochens (KRAUSE und BREMERICH44) in aller Regel
konservativ behandelt werden sollten 26, 55, 56.
Erschwerend kommt für die Versorgung von Unterkieferkörperfrakturen die Gefährdung der Zahnkeime
und des Nervkanales durch Osteosyntheseschrauben hinzu, die nach anatomischen Untersuchungen
von BÄHR et al.54 im frühkindlichen Kiefer lediglich im Frontbereich hinreichend Platz zu haben scheinen.
Auch SCHWENZER55 wies eindringlich auf die Spätschäden durch Wachstumsstörungen der Kiefer und
der Zahnanlagen hin, für die WILTFANG et al.56 die Altersperiode zwischen 8 und 12 Jahren als am
stärksten gefährdet fanden.
Gerade für das Kindesalter sahen FEIFEL et al.57 keine Indikation für eine operative Therapie an tiefen
Collumfrakturen. Ihrer Meinung nach ist eine 10 – 14 - tägige intermaxilläre Fixation mit anschließender
halbjähriger funktioneller Behandlung zur Aufrichtung der Condyle, Wiederherstellung der maximalen
Mundöffnung bei minimaler seitlicher Deviation vollkommen akzeptabel.
THORÉN et al.8 berichteten in ihrer Untersuchung von Kindern unter 16 Jahren von 51,6% nur durch
Verhaltensregeln und Beobachtung therapierten Frakturen, 38,9% wurden mit IMF zwischen 4 und 25
Tagen Dauer behandelt, 10,8% wurden durch Drahtosteosynthese, 1,9% durch Miniplattenosteosynthese
und 0,6% durch Kompressionsosteosynthese operativ angegangenbbbb.
In Bremen blieb das Verhältnis „konservative : chirurgische Therapie“ durch alle Altersgruppen hindurch
annähernd gleich.cccc
Die offene Reposition als chirurgische Behandlung war fast nur in den unteren Lebensdekaden
anzutreffen.dddd
bbbb Die Zahlen dieser Literaturquelle weichen um 3,8 Zähler von der 100% - Marke ab.
cccc s. Abbildung 35, S. 58
- 109 -
Die Entscheidung, ob chirurgisch oder konservativ vorgegangen wird, scheint also weniger vom
Patientenalter abhängig zu sein, sondern eher von anderen vorgenannten Faktoren. Die letztendlich
eingesetzten Mittel der jeweiligen Therapieart sind bisweilen unterschiedlich. Wo zum Beispiel nur
wenige Zähne zur Schienung zur Verfügung stehen, wurden Verhaltensregeln und Kontrolle eingesetzt,
anstatt intermaxillär zu fixieren oder es wurde eher mit mehreren Miniplatten fixiert als mit Zugschrauben,
da ein stärker atrophierter Kiefer für letzteres ein ungünstigeres Lager bietet.
Therapie – EICHNER1 - Klassifizierung
OIKARINEN24 fand in einer Nachuntersuchung von 317 Patienten, die zwischen 1981 und 1990 in seiner
Abteilung behandelt worden sind, daß die Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie mit Abnahme
der Zahnzahl zunahm.
In Bremen wurden Frakturen bei einer Bezahnung nach Eichner – Klassen A1, B2, C2 und C3
vornehmlich chirurgisch behandelt, Personen mit einem Zahnbestand nach Eichner – Klasse B3 wurden
eher konservativ behandelt.
Der Einfluß der okklusalen Abstützungsverhältnisse auf die Therapieentscheidung ist als gering zu
bewerten. Die Entscheidung ob konservativ oder chirurgisch vorgegangen wird, zeigt sich stärker
beeinflußt durch den Dislokationsgrad und zu erwartende Belastungen in der Frakturregion als durch die
Okklusionsverhältnisse.
Therapie – Zahn im Frakturspalt
STOLL29 gab für sein Patientenkollektiv einen erhöhten Zahnverlust nach Abschluß der eigentlichen
Frakturbehandlung in der Gruppe der konservativ behandelten Frakturen an. Wie viele Zähne im operativ
behandelten Patientengut seiner Abteilung entfernt wurden, geht aus seiner Studie leider nicht hervor. Es
ist jedoch nicht auszuschließen, daß sein Eindruck, durch konservative Therapie mehr Zähne zu
verlieren, dadurch verzerrt ist, daß fragwürdige Zähne bei operativen Therapien schon in der ersten
Therapiephase entfernt wurden und bei konservativ behandelten Fällen nicht.
KAMBOOZIA und PUNNIA-MOORTHY58 fanden unter in Frakturspalten stehenden Zähnen 68% devital,
wenn mit Kompessionsplatten behandelt worden war und 41% devital, wenn der Bruchspalt nur mit
Achterligaturen fixiert worden war. Die Nachbarzähne der im Bruchspalt stehenden Zähne sind in ihrer
Untersuchung in der Osteosynthesegruppe zu 71% devital, während die konservative Gruppe nur 14%
devitale Zähne aufwies.
In Bremen zeigte sich, daß in der Gruppe der chirurgischen Therapieverfahren 28,2% der im Frakturspalt
stehenden Zähne bei der Verletzung oder der Therapie verloren gingen. Dem standen 3,5% Zahnverlust
bei den konservativ behandelten Frakturen gegenüber. Allerdings wurde in dieser Untersuchung der
Zahnverlust lediglich absolut erfaßt und nicht nach dem Zeitpunkt aufgegliedert, so daß sich ein direkter dddd s. Abbildung 36, S. 59
- 110 -
Vergleich verbietet. Die Zahnentfernung erfolgt bei chirurgischer Frakturbehandlung ja oft bereits bei der
Primärtherapie. In der konservativen Gruppe besteht jedoch eine gewisse Dunkelziffer, da hier Zähne
eventuell erst später entfernt wurden.
Die Entscheidung zur chirurgischen Therapie senkte die Wahrscheinlichkeit, erhalten zu bleiben, für den
Zahn 38 um den Faktor 6,5, für den Zahn 48 um den Faktor 11. Angesichts der erhöhten
Komplikationsrate stellt sich die Frage, ob diese Entscheidung gerade in der Nähe des mit dünnerer
Kompakta ausgestatteten Kieferwinkels sinnvoll war. Nach den Ergebnissen dieser Untersuchung sollten
Zähne möglichst belassen werden, um eine bessere Reposition zu ermöglichen und eine kleinere
Knochenwunde zu behalten. Infektionen traten beim Zahnerhalt seltener auf.
Therapie – Krankenhausverweildauer
BIER59 et al. fanden für ein Patientenkollektiv von 408 Patienten eine durchschnittliche
Krankenhausverweildauer von 12 Tagen für die konservativ behandelten Patienten und 22 Tagen für die
chirurgisch therapierten.
RIX et al. entließen 72% ihrer Patienten innerhalb von 5 Tagen, weitere 20 % zwischen dem 6. und 10.
Tag.
In dieser Untersuchung aus Bremen fanden sich durchschnittliche Verweildauern von 11,6 (konservativ)
und 15, 2 (chirurgisch) Tagen.
Die häufigere Polytraumatisierung der Patienten mit chirurgisch behandelten Frakturen verlängerte ihren
Aufenthalt und erklärt wenigstens teilweise die längere Verweildauer. Wie EL-DEGWI und MATHOG37
gezeigt haben, kann die Aufenthaltsdauer wesentlich geringer sein. Besonders in Bezug auf konservative
Therapieformen ist angesichts der entstehenden Kosten fraglich, ob eine ambulante Betreuung der
Patienten nicht ebenso möglich ist, wie die stationäre. Dieses Vorgehen wird heute in Bremen prak-
tiziert. Nach eingehender Instruktion für den Notfall wird ein Teil der Patienten unter Mitgabe einer
Drahtschere mit liegender IMF in die ambulante Betreuung entlassen.
Materialverbrauch
JOOS et al.60 hoben hervor, daß die absolute Ruhigstellung eines Frakturspaltes biologisch nicht sinnvoll
wäre und eher zu Heilungsstörungen führen würde, die vergleichbar mit Knochenatrophiereaktionen bei
Inaktivität wäre. Nach Ihren Ergebnissen ist eine exakte Reposition ausschlaggebend für das Ergebnis
der Behandlung. Kann eine exakte Reposition bereits mit der Repositionszange erreicht werden, so
empfehlen sie die Verwendung von Miniplatten, da diese besser adaptierbar wären und die erreichte
Adaptation auch nach Anziehen der Schrauben erhalten bliebe. Kann eine primär exakte Reposition nur
bedingt erreicht werden, so empfehlen sie Kompressionsplatten, um eine bessere Adaptation der
Frakturenden durch die Kompression zu erreichen.
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JOOS60 und NIEDERDELLMANN und MARMULLA61 bemängelten das Fehlen objektivierter Indizes für die
Entscheidungsfindung in der Auswahl unter den Plattensystemen.
HAYTER und CAWOOD62 führten als Nachteile der Kompressionsplatten an, daß trotz Kompression eine
crestale Zuggurtung notwendig wäre, um ein Klaffen zu vermeiden, daß ein linguales Klaffen auch durch
die Überkonturierung der Kompressionsplatte kaum kontrollierbar wäre, daß die Platten klobig und
schwer zu adaptieren wären und zumeist von extraoral eingebracht werden müßten, was das Risiko
eines Nervschadens und einer Narbenbildung erheblich steigern würde. Sie gaben an, Mini-
plattenosteosynthesen wegen der einfachen Handhabbarkeit, der vielzähligen positiven Untersuchungen,
wegen der kurzen Arbeitsunfähigkeit und der Verkürzung oder Vermeidung der IMF mit ihren Nachteilen
der Atemwegsobstruktion, der eingeschränkten Mundhygiene und der eingeschränkten Ernährung zu
bevorzugen.
SCHUG et al.63 beschrieben ein Titangitter, das monokortikal verschraubt besonders gut geeignet wäre
für die Versorgung der sonst für Miniplatten schwierigen Trümmer- und Defektfrakturen. Als Vorteile
dieses Systems nannten sie eine schnellere Frakturheilung als bei Kompressionsplatten, da bereits von
Anfang der Knochen funktionell belastet würde. Auch wäre durch die geringere Stabilität des Systems
keine Kieferatrophie zu befürchten, so daß das Material auch belassen werden könnte.
Der Vorteil der Miniplatten wurde von MOMMAERTS und ENGELKE94 in der enoralen
Applikationsmöglichkeit und der Verwendung der relativ festen monokortikalen Schrauben gesehen, die
eine operationsbedingte Schädigung des N. facialis, des N. mandibularis und der Zähne weitgehend
ausschlössen.
Abgesehen von den erst in jüngeren Jahren verfügbaren Titangittern sind in Bremen alle
Osteosynthesehilfsmittel zum Einsatz gekommen. Vorwiegend wurde jedoch mit Miniplatten therapiert.
Sie wurden fast ausschließlich eingesetzt bei Frakturen des Kieferwinkels, des Ramus ascendens und
der Eckzahngegend und vorwiegend in Frakturen des symphysären Bereiches und des
Unterkieferkörpers.
Statisch sehr belastete Bereiche, wie die Mittelliniengegend und der Unterkieferkörper wurden zum Ende
der achtziger Jahre noch mit Kompressionsplatten später aber ebenfalls fast ausschließlich mit 4- und 6
– Loch – Miniplatten behandelt.
Die Mißerfolgsrate von 9,5% im Bereich der chirurgisch behandelten Fälle bewegt sich im von der
Literatur abgegrenzten Bereich. Es muß hierbei berücksichtigt werden, daß die Fälle, für die
Komplikationen wegen schlechter Compliance oder Alkoholmißbrauch eher zu erwarten sind,
überwiegend chirurgisch behandelt wurden und so zusätzlich zu den bereits schwereren
Ausgangsbefunden diese Negativauslese ein höheres Komplikationsaufkommen erwarten läßt.
Neue Entwickungen im Bereich resorbierbarer Materialien sind für einige Frakturlokalisationen, wie zum
Beispiel das Collum, von besonderem Interesse, wie auch ECKELT64 betonte. Erste Erfahrungen von
NEFF et al.43 zeigten hier gute Ergebnisse. Das Entfallen der Materialentfernung wird für die Abwägung
chirurgische versus konservative Therapie eine erhebliche Argumentverschiebung bewirken, nicht zuletzt,
- 112 -
weil es, wie NIEDERDELLMANN und MARMULLA61 betonten, eine deutliche Komfort – Steigerung für
den Patienten bedeutet und eine Ablösung des bisweilen in Mißkredit geratenden Titans ankündigen
könnte.
Eine weitere Verbesserung könnte die von SCHMELZEISEN et al.65 vorgestellte endoskopische
Osteosynthese gerade in Bezug auf die risikobehaftete operative Therapie der Collumbrüche bringen,
durch die eine Absenkung des Verletzungsrisikos für den Nervus facialis, des allgemeinen operativen
Traumas und wahrscheinlich auch der Operationszeit erwartet werden kann.
Operationsdauer
SCHWENZER66 betonte die Wichtigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit gerade in der Versorgung
polytraumatisierter Patienten. Er forderte, so weit möglich mit mehreren Fachdisziplinen gleichzeitig am
Patienten zu arbeiten.
RIX et al.100 berichteten von einer Operationszeit von unter 2 Stunden für 73% ihrer Miniplatten -
Osteosynthesen. Längere Operationen waren ihren Angaben zufolge durch kombinierte
Mittelgesichtsfrakturen bedingt.
Die Forderung, möglichst umgehend eine stabile Frakturbehandlung einzuleiten, wurde von einer Reihe
von Autoren unterstützt97, .
In Bremen war eine lange Operationsdauer fast immer einer vergesellschafteten Polytraumatisierung
anzulasten. So zeigte sich, daß die Verkehrsunfälle mit geschlossenen KFZ die längsten
Operationszeiten bedingten. Da sie Versorgung von Begleitverletzungen und Unterkieferbrüchen in
Bremen nur im Fachbereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in der gleichen Operationssitzung
durchgeführt wurde, und in aller Regel andere Verletzungen zuerst versorgt wurden, war mehr Zeit
zwischen Verletzung und kieferchirurgischer Therapie verstrichen. Die beginnende Narbenbildung im
Bereich der Kieferbrüche macht eine Wundreinigung und Adaptation schwieriger und zeitaufwendiger.
Eine gleichzeitige Versorgung, wie sie SCHWENZER66 vorschlug, könnte eine deutliche
Effizienzsteigerung bewirken.
Operationsdauer – Frakturgrad
Der vorgefundene Zusammenhang zwischen hohem Frakturgrad und langer Operationsdauer ließ sich nur
teilweise auf eine schwierigere Reposition zurückführen. Es muß bedacht werden, daß eine Trümmer-
oder Defektfraktur häufig mit einer Polytraumatisierung einherging. Neben der oben bereits
angesprochenen erschwerten Reposition bei bereits einsetzender Heilung der unbehandelten Fraktur
verlängerte die Versorgung anderer kieferchirurgischer Verletzungen, wie zum Beispiel von ausgedehnten
Weichteil- oder Mittelgesichtsverletzungen, die Operationsdauer.
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Operationsdauer – Frakturursache
Die Betrachtung der Frakturursache belegt den Einfluß der Polytraumatisierung, auch wenn andere
Disziplinen nicht in der gleichen Operationssitzung therapierten, denn die multipel verletzten Patienten
nach Einwirkung höherer Energien bei KFZ-Unfällen, Selbstmordversuchen (Stürze aus größerer Höhe)
und nach Schlagwaffenanwendung beanspruchten eine längere Therapiedauer, obwohl oben gezeigt
werden konnte, daß eine höherenergetische Gewalteinwirkung nicht zwingend mit einem höheren
Frakturgrad einhergeht.
IMF – Dauer
WILLIAMS und CAWOOD67 stellten in einer Untersuchung über den Effekt der IMF auf die
Lungenfunktion fest, daß die Verschnürung beider Kiefer zu einer massiven Atemwiderstandserhöhung
führte. Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen sollten ihrer Meinung nach von der
IMF ausgenommen werden, um das Abhusten, die Einnahme aerosolförmiger Medikamente zu
erleichtern, und die ohnehin bestehende Sauerstoffnot nicht noch weiter zu verstärken. Sie wiesen in
diesem Zusammenhang auf die häufig komplizierend hinzukommenden Verlegungen der Nasengänge
durch weitere Verletzungen hin, die die Sauerstoffknappheit zudem verstärken könnten.
Auch KOHNO et al.68 wiesen auf die massive Erhöhung des Atemwiderstandes durch die IMF hin, vor
allem, wenn diese mit der Einbindung eines intermaxillären Splintes verbunden wäre. Sie fanden zwar
eine Verbesserung der Atemsituation in den der Zuschnürung folgenden Tagen, diese war jedoch in
keinem Fall mit normalen Verhältnissen vergleichbar. Sie forderten eine konsequente Überwachung der
Atemfunktion und häufige Befreiung der Mundhöhle von Sputum, Blutgerinnseln und Erbrochenem.
HARDMAN und BOERING69 stellten in einer internationalen Befragung von MKG-Chirurgen fest, daß es
nur selten notwendig wäre, die IMF postoperativ wegen akuter Komplikationen zu lösen, empfahlen aber,
die Möglichkeit vorzusehen.
DODSON et al.99 stellten einen deutlich höheren Anteil an Non-Compliance bei Einsatz der IMF fest
(13,2% gegenüber 0%).
Auch HAUG und SCHWIMMER70 fanden in 2/3 ihrer Fälle eine vorzeitige Lösung der IMF durch die
Patienten.
STOLL und EWERS71 schlugen für die Therapie selbst solitärer Collumfrakturen als Mittelweg mit den
besten klinischen und radiologischen Ergebnissen eine Kurzzeitimmobilisation von 2 Wochen vor.
Sowohl für die Sofortmobilisation als auch für die Langzeitimmobilisation (6 Wochen) fanden sie mehr
klinische und radiologische Veränderungen.
REINERT et al.96 empfahlen, bei funktionsstabiler Osteosynthese postoperativ lediglich zur
Gewährleistung der Wundheilung für eine Woche intermaxillär ruhigzustellen.
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NIEDERDELLMANN und SCHILLI72 beschrieben zur primär stabilen Osteosynthese eine
Osteosyntheseplatte mit L-förmigem Profil, die in ihren Messungen eine nahezu vollkommene
Ruhigstellung der Fraktur auch unter Kaubelastung ermöglichen würde. Eine zusätzliche IMF wäre
primär unnötig. Eine Einschränkung dieses Vorgehens gab SCHILLI73 allerdings für Trümmer- und
Defektfrakturen an, die regelmäßig nicht mit EDC-Platten versorgbar seien.
NIEDERDELLMANN74 hob die Vorteile der Exzentrischen Dynamischen Kompressionsplatten auch in
Bezug auf postoperative Frakturstabilität hervor.
Die in Bremen gefundene mittlere IMF-Dauer war mit 18 bis 31 Tagen erstaunlich hoch. Sie erklären sich
durch zu späte Wiedervorstellung der Patienten und wohl vor allem durch den inkompletten
Aktenbestand bzw. den schlechten Zustand mancher Akten, in denen Angaben lückenhaft oder ungenau
waren. Zwar wurden Fälle, in denen sich keine Angaben über die Einbindung oder Lösung der IMF
fanden, von dieser Teilbetrachtung ausgeschlossen. Es muß jedoch davon ausgegangen werden, daß
teilweise Angaben über das Lösen der IMF fehlten und deshalb erst die Schienenentfernung als Lösung
der IMF erfaßt wurde, was leicht zu einer Ungenauigkeit von ein oder zwei Wochen geführt haben kann.
IMF-Dauer - Frakturlokalisation
Bei den statisch ungünstigeren Frakturen des Kieferwinkels sowie des aufsteigenden Astes wurde die
IMF länger belassen als bei anderen. Weil Frakturen in der Eckzahngegend häufig zusammen mit
Frakturen des gegenseitigen Kieferwinkels oder Unterkieferkörpers im Molarenbereich anzutreffen waren,
erschienen auch sie in dieser Betrachtung. Anders ist das längere Belassen der Verschnürung nicht zu
erklären, da Frakturen in der Eckzahngegend sich in der Regel gut osteosynthetisch stabilisieren lassen.
Bei Alveolarfortsatzfrakturen war die Zahnschienung das primäre Behandlungsmittel. Wenn die Lösung
der IMF vielleicht nicht notiert, wohl aber die Entfernung der Schiene dokumentiert wurde, erschien die
IMF länger als sie wirklich war. Hier muß von einem zu hohen Wert ausgegangen werden.
Weil nach chirurgischer funktionsstabiler Versorgung die IMF in der Regel postoperativ gelöst wurde, ist
sie in der Statistik der bevorzugt funktionsstabil behandelten Regionen im Schnitt deutlich kürzer.
Dies hatte für die in dieser Studie betrachtete Periode deutliche Auswirkungen auf die
Krankenhausverweildauer, da ein intermaxillär verschnürter Patient nicht aus der stationären Behandlung
entlassen wurde, ein funktionsstabil versorgter Patient aber sehr wohl, wenn keine anderen Verletzungen
dem entgegenstanden.
Inzwischen werden aber auch in Bremen intermaxillär verschnürte Patienten unter Mitgabe einer
Drahtschere und mit Notfallinstruktionen frühzeitig in die ambulante Betreuung entlassen.
IMF – Dauer – Altersgruppe
Verglichen mit dem Gesamtfrakturaufkommen in den Altersgruppen zeigte sich eine stärkere Beteiligung
an der IMF – Dauer von Kindern und den höheren Altersgruppen. Da Kinder allerdings eher kürzer
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verschnürt wurden, da eine schnellere Frakturkonsolidierung zu erwarten war, muß hier angenommen
werden, daß die Vorherrschaft der konservativen Therapien in dieser Gruppe den Gesamtdurchschnitt der
Kinder beeinflußt.
Im Gegensatz dazu wurden Ältere eher mit Miniplatten versorgt. Hier ist die längere durchschnittliche
IMF-Dauer durch zwei Aspekte zu erklären. Zum einen sollte der langsameren Heilung im älteren
Menschen durch längere konservative Behandlung mehr Zeit zur Konsolidierung gegeben werden, zum
anderen wurde nach funktionsstabiler Versorgung mit einer zusätzliche IMF das Operationsergebnis
gesichert. Der sprödere Knochen könnte sonst ein Ausreißen der Schrauben begünstigen und ein
Zweiteingriff wäre erheblich erschwert.
Komplikation
Alle Untersuchungen über Komplikationen haben das Problem, daß erlittene Komplikationen vom
Untersucher übersehen oder vom Patienten nicht beklagt oder nicht wieder vorgestellt werden, letzteres
bevorzugt durch Patienten mit schlechter Compliance, durch deren Fehlverhalten mit erhöhtem
Komplikationsaufkommen zu rechnen ist.
Der Ansicht von ASSAEL75, 76 , daß die Erfahrung des Operateurs (besonders bei der
Zugschraubenosteosynthese) maßgeblich am Komplikationsaufkommen ursächlich beteiligt wäre,
widersprachen KEARNS et al.91 die in einem Vergleich des Patientengutes eines Teams von
Operateuren über die Jahre keine Abnahme der Komplikationen feststellen konnten.
KOECK und MEENTS77 fanden in ihrer Pantographischen Nachuntersuchung von Collumfrakturen in
100% deutliche Bewegungseinschränkungen. Ob diese die Patienten merklich behinderten, wurde nicht
beschrieben. Diese Tatsache zeigt jedoch, daß Komplikationen vermutlich wesentlich häufiger auftreten.
Indolenz auf Seiten der Patienten, Kriterienauswahl oder Unaufmerksamkeit bzw. diagnostische Mängel
seitens des Behandlers verhindern jedoch ihre Entdeckung.
Letztere kann allerdings bisweilen sehr aufwendig sein, denn viele Veränderungen sind mit normalen
Röntgenbildern kaum zu belegen, sondern erst im CT erkennbar, wie BAHL-NIEKE et al.78 Berichteten.
HIDDING et al.79 fanden in einer Nachuntersuchung von konservativ oder chirurgisch behandelten
Kiefergelenksfrakturen in achsiographischen Registrierungen zu 64% seitliche Deviationen in der
konservativ behandelten Gruppe und zu 10% unter den chirurgisch behandelten Fällen. Sie wiesen
gleichzeitig darauf hin, daß kein Zusammenhang zwischen subjektiven Beschwerden und
Veränderungsgrad der Gelenkbahnaufzeichnungen festzustellen war.
KAHL-NIEKE und FISCHBACH80 stellten durch kernspintomographische Kontrollen an bei Kindern
behandelten Collumbrüchen in 9 von 16 Fällen (56%) eine anatomisch ungenügende Konsolidierung fest.
Die Collumfrakturen waren konservativ – funktionell, also unter Anwendung funktionskieferorthopädischer
Apparate, therapiert worden. Sie bezeichneten die erwünschte Remodellierung nur für drei ihrer Patienten
(33%) als positiv verlaufen. Sie räumten ein, eventuell durch die funktionstherapeutische Behandlung eine
Überstimulation betrieben zu haben, die eine Überentwicklung des Kondyluskopfes zur Folge hatte.
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FEIFEL et. al.57 stellten fest, daß das Remodelling der Condyle nicht vom Alter, sondern vom Grad der
Dislokation abhängig zu sein scheint. Sie beschrieben, daß sie komplettes Remodelling nur bei
Dislokationen fanden, die weniger als 48° betrugen.
HÄRTEL et al.81 berichteten von 79% nicht symptomfreier Patienten nach konservativen Versorgungen
von Kiefergelenksfrakturen. Die stärksten Schäden stellten sie nach Luxationsfrakturen fest. Sie
äußerten ihre Absicht, letztere zukünftig mit Miniplatten zu behandeln.
BIER und HARDER59 nannten für Ihr Patientengut 13% Komplikationen.
SCHARF und REUTER82 fanden unter funktionsstabil versorgten Patienten 10% Komplikationen. 4/5
hiervon waren Infektionen.
NIEDERHAGEN et al.83 fanden in einer vergleichenden Untersuchung von AO– und Miniplatten eine
Komplikationsrate von 19,5% für intraoral und 8,1% für extraoral eingebrachte AO – Platten und von
7,3% für intraoral eingebrachte Miniplatten. Sie rieten von einer intraoralen Versorgung mit AO – Platten
ab.
LEACH und TRUELSON84 fanden keinen Unterschied in der Infektionshäufigkeit zwischen Miniplatten-
und Kompressionsplattenbehandlung.
HÖNIG und MERTEN85 zeigten in einer experimentellen Untersuchung auf, daß plane subperiostal
aufgebrachte Kompressionsplatten zu einer starken Durchblutungsstörung der Kompakta führen würden,
während genoppte supraperiostal aufgebrachte Kompressionsplatten einen weitgehenden Erhalt der
Blutversorgung gewährleisteten.
LUHR et al.86 vertraten besonders auf dem Hintergrund von Frakturen stark atrophischer Kiefer die
Meinung, daß möglichst auf ein Abziehen des Periostes verzichtet werden sollte, um Komplikationen zu
vermeiden. Eine generelle Veränderung der Plattenunterseite könnte zu einer Verminderung der
Plattenlockerungen führen und dadurch das Komplikationsrisiko senken.
JOOS et al.98 gliederten die Komplikationen, wie die folgende vergleichende Tabelle zeigt auf:
Tabelle 35: Vergleich der prozentualen Komplikationsraten aufgeschlüsselt
prozentuale VerteilungKomplikation Bremer Klinik
n=2071JOOS et al.
n=1715Freiburg
Infektion 36,8 71,1Funktionsstörung 3,4 12,5Pseudarthrose 23,9 6,7Dysästhesie 4,2Fehlstellung 20,5Gelenkkopfresorption 0,9Plattenlockerung 6,8Zweitfraktur 2,6Sequester 0,9
9,6
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Die Infektion war mit 36,8% die häufigste Komplikation. Ihr Auftreten wurde durch mehrere Faktoren
erleichtert. Zum einen ist eine Fraktur, der im Alveolenverlauf eines Zahnes auftritt, an sich als infiziert zu
betrachten. Die durch den Frakturspalt verschlechterte Durchblutung wird noch verstärkt durch die mit
dem Frakturereignis einhergehende Stauchungsverletzung und erschwert die lokale Immunabwehr.
JOOS et al.98 sahen als Hauptursache für die Infektion eine instabile Osteosynthese.
Auch IIZUKA et al.87 stellten fest, daß in keinem ihrer Fälle mit infiziertem Frakturspalt die Ursache in
einer verzögerten chirurgischen Behandlung lag, sondern in einer Lockerung des
Osteosynthesemateriales.
LARSEN und NIELSEN26 machten für das Auftreten vermehrter Komplikationen eine verspätete
Frakturbehandlung und unzureichende Frakturstabilisierung verantwortlich, wie auch eine unzureichende
Wundsäuberung und Knochenwundenbedeckung.
KEARNS et al.91 konnten hierfür keinen Beleg finden, und gaben für Patienten, die eine
Bruchspaltinfektion erlitten, eine durchschnittliche Zeit vom Verletzungsereignis bis zur Therapie von 3,4
Tagen an, während für Patienten ohne Komplikationen eine durchschnittliche Zeit von 3,6 Tagen
gefunden wurde.
OIKARINEN et al.88 hielten ebenfalls eine frühzeitige funktionsstabile Versorgung für dringlich, stellten
aber fest, daß durch die Notwendigkeit der Allgemeinanästhesie ein Organisationsaufwand entstünde,
der zeitlichem Aspekt abträglich wäre.
Auch LUHR et al.86 bezeichneten Funktionsstabilität als den wichtigsten Faktor in der Vermeidung von
Komplikationen.
ZACHARIADES und PAPADEMETRIOU47 berichteten von einer Komplikationsrate von 9% bei Patienten,
die innerhalb einer Woche nach dem Verletzungsereignis mit Kompressionsplatten versorgt wurden, 16%
bei Patienten bei denen die Versorgungszeit 8 – 14 Tage betrug und 17% für Patienten bei denen diese
Versorgung mehr als zwei Wochen nach der Verletzung durchgeführt wurde.
DODSON et al.99 fanden mit 28,5% die größte Komplikationsrate an nicht mitarbeitenden Patienten, die
ihre IMF selbst lösten. Sie stellen fest, daß eine gute Mitarbeit für Patienten mit funktionsstabiler
Osteosynthese in Bezug auf die Entwicklung von Komplikationen nicht bedeutsam sei.
HEIBEL et al.89 wiesen nach einer Kortikalisdickenmessung an marzerierten Unterkiefern darauf hin, daß
die Dicke der Kompakta des Unterkiefers, die für die Widerstandsfähigkeit einer Osteosynthese
ausschlaggebend wäre, geringer ausfallen würde, als im allgemeinen angenommen. Mit 1 - 2 mm
durchschnittlicher Kortikalisdicke an den Schraubeninsertionspunkten könnten ihrer Auffassung nach
Miniplatten nicht all zu sehr belastet werden. Besonders mit Bezug auf die etwa 1 mm dicke Kompakta
im Kieferwinkel vermuteten sie, daß die Überbeanspruchung des Schraubenlagers für
Materiallockerungen und Mißerfolge verantwortlich sein könnte.
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ASSEAL90 vermutete als Zusammenfassung der Literatur über Unterkieferfrakturen, daß der
Komplikationen als wesentlichster Faktor beeinflussende Punkt der Gesundheitszustand des Patienten
wäre. Er nannte Suchtkrankheit, Fehlernährung, Zigarettenkonsum, Alkoholkonsum und
Immunsuppression als wichtigste Auslöser einer Komplikation.
Diese Studie aus Bremen fand 6,6% Komplikationen. Hauptsächlich waren Infektionen zu finden (36,8%)
dann Pseudarthrosen (23,9%) und Fehlstellungen (20,5%). Diese Werte bewegten sich im Bereich der
Ergebnisse anderer Untersuchungen, die ähnliche Kriterien angelegt haben. Es ist aber in der
Literaturübersicht unübersehbar, daß eben diese Kriterien sehr wichtig für die Nennung einer
vergleichbaren Komplikationsquote sind. Es muß davon ausgegangen werden, daß in den
abgeschlossenen Krankenakten im Nachhinein bekannt gewordene Komplikationen nicht in jedem Fall
mehr nachgetragen worden sind. Die Komplikationsrate dürfte also etwas höher liegen.
Komplikation – Grunderkrankung
RIX et al.100 fanden unter ihren Patienten 25% mit Grunderkrankungen. Sie berichteten trotz eines
schwierigen Klientels mit hohem Suchtkrankheitsanteil von geringen Komplikationsraten, insbesondere
fanden sie keine postoperative Infektion. Den Grund hierfür sahen sie in der Versorgung mit Miniplatten,
die nach ihrer Auffassung eine bessere Stabilität der Reposition gewährleisteten als eine IMF.
OTTEN et al.6 fanden in 28,1% ihrer Patienten Grunderkrankungen, am häufigsten waren kardiovaskuläre
Erkrankungen mit 13,1% des Gesamtpatientengutes.
HAUG und SCHWIMMER70 fanden neben dem noch stärkeren Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit
jegliche Form der respiratorischen Insuffizienz als besonders häufig mit Pseudarthrosen anzutreffen. Sie
folgerten, daß der chronische Sauerstoffmangel die Knochenheilung stark stören und verzögern würde.
Die prozentuale Beteiligung von Komplikationen am Patientengut mit Grunderkrankungen lag mit 4,9%
merklich unter dem Komplikationsaufkommen des restlichen Patientengutes (8,1%). Da bei systemisch
Erkrankten eine schlechtere Wundheilung anzunehmen ist, muß gefolgert werden, daß sich hier die
Indikationsstellung und die perioperative medikamentöse Betreuung mit Antibiotika und konsequenter
Einstellung der Grunderkrankung positiv auswirkten. Für diese Annahme spricht auch der relativ ge-
ringere Anteil der aufgetretenen Infektionen in dieser Gruppe.
Komplikation - Rauschmittel
KEARNS et al.91 und auch HAUG und SCHWIMMER70 berichteten über den eindeutigen Zusammenhang
zwischen Alkoholintoxikation bei der Aufnahme oder chronischem Alkoholabusus und Komplikationen.
Sie schuldeten die Komplikationen einer verschlechterten Knochenheilung oder einer schlechten
Compliance an, die laut letzteren auf Hypocalcämie, Hypercalzurie und vermindertem Vitamin – D –
Stoffwechsel beruhen würde.
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IIZUKA und LINDQUIST97 fanden ebenfalls einen deutlichen Zusammenhang von Alkoholintoxikation oder
Alkoholabhängigkeit und Komplikationen in der Wundheilung. Sie forderten, alkoholkranke Patienten mit
Kompressionsosteosyntheseverfahren zu behandeln, um die Mißerfolgsrate zu minimieren.
56% der Bremer Verletzten, die Komplikationen erlitten, waren zum Verletzungszeitpunkt berauscht.
Der Anteil der Berauschten lag insgesamt aber nur bei 21,4%eeee. Daher muß davon ausgegangen
werden, daß die schlechteren Stoffwechselverhältnisse die Infektionen begünstigten und die Wundheilung
erschwert haben. Eine zu erwartende schlechtere Compliance trägt zum Komplikationsauftreten bei.
Komplikation – Frakturlokalisation
EICHE et al.92 fanden die Kieferwinkelfraktur als die häufigste Lokalisation für eine Komplikation.
In dieser Untersuchung wurde mit 45,2% aller komplikationsbehafteten Frakturen die
Unterkieferkörperfraktur als komplikationsträchtigste Lokalisation gefunden, gefolgt von der Fraktur des
tiefen Collums mit 21.2%.
Der Unterschied zwischen den Ergebnissen von EICHE und dieser Studie ist wahrscheinlich in einer
unterschiedlichen Nomenklatur begründet. Diese Untersuchung zählte jede Fraktur, die durch das
Zahnfach des achten Zahnes läuft, zu den Unterkieferkörperfrakturen und nicht zu den
Kieferwinkelfrakturen, die hier mit nur 5,8% am Komplikationsaufkommen beteiligt waren. Die
Infektionsanfälligkeit von Frakturen, die durch ein Zahnfach laufen, wurde oben bereits angesprochen.
Darüber hinaus ist die Lage der Fraktur unter einer dünnen Weichteilbedeckung bei häufig vorhandener
Verbindung zum keimbeladenen Speichel über Parodontalspalten oder leere Alveolen und die mecha-
nische Beanspruchung der Region wahrscheinlich als Auslöser zu sehen. Es kann auch nicht
ausgeschlossen werden, daß Komplikationen durch eine rigidere Fixation mit Kompressionsplatten
hätten verhindert werden können, deren massivere Bauart macht jedoch gerade im Bereich einer
knappen Weichteilbedeckung bisweilen Schwierigkeiten.
Komplikation – Einlieferungszeit
IIZUKA und LINDQUIST93 fanden in ihrem Patientengut eine Einlieferungszeit von unter 24 Stunden in
38,1%, von 1 – 2 Tagen in 25,6%, von 2 – 3 Tagen in 14,2%, von 3 – 4 Tagen in 8,8% und von mehr als
vier Tagen in 13,3% ihrer Fälle. Die Zeit von der Verletzung bis zur definitiven Versorgung betrug weniger
als 24 Stunden bei 15%, 1 – 2 Tage bei 24,8%, 2 – 3 Tage bei 23%, 3 – 4 Tage bei 12,4% und mehr als
vier Tage bei 24,8%.
MOMMAERTS und ENGELKE94 gaben für ihr Patientengut eine durchschnittliche Dauer vom Unfall bis
zur Operation von 1,4 Tagen an. Sie bezeichneten diesen Aspekt als sehr wichtig für die Vermeidung von
Komplikationen.
eeee Da eine labormedizinische Untersuchung auf Alkoholisierung nur in seltenen Fällen durchgeführt wurde, ist die tatsächliche Alkoholbeteiligung
als noch höher einzuschätzen.
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Auch SCHILLI und JOOS95 fanden unter ihren sofort versorgten panfazialen Frakturen für Verletzungen
diesen Ausmaßes mit 5,1% sehr geringe Komplikationsraten, die von Ihnen auf die sofortige Behandlung
zurückgeführt wurden.
REINERT et al.96 nannten eine Zeit zwischen Trauma und Therapie von durchschnittlich 3,8 Tagen. Ihre
Komplikationsrate lag bei 3,7%, wobei jedoch bei Therapie bereits infizierte oder voroperierte Frakturen
von ihrer Untersuchung ausgeschlossen waren.
IIZUKA und LINDQUIST97 stellten für Patienten, die bei Kompressionsosteosynthese eine Infektion
erlitten eine mittlere Einlieferungszeit von 3,8 Tagen fest, Patienten ohne Infektion wiesen eine mittlere
Einlieferungszeit von 3,2 Tagen auf.
Die mittlere Einlieferungszeit von Patienten, für die später Komplikationen diagnostiziert wurden, betrug
in Bremen 7,2 Tage. Patienten deren Therapie ohne Komplikationen verlief, haben einen mittleren Wert
von 7,4 Tagen.
Somit sind Komplikationen und zwar vor allen anderen die Infektion sicher in Einzelfällen einer
verspäteten Vorstellung des Patienten anzulasten, die insgesamt geringe Fallzahl der
komplikationsbehafteten Frakturen läßt hier aber kein eindeutiges Bild zu.
Antibiose
JOOS et al.98 hoben in ihrer Untersuchung über Komplikationen und verzögerte Bruchheilung Antibiose
als wenig wirksam hervor.
HAUG und SCHWIMMER70 schlossen aus, daß eine fehlerhafte Antibiose an den von ihnen
nachuntersuchten Pseudarthrosen schuld seien.
63,4% (834) der Patienten in Bremen wurden im Zusammenhang mit der Unterkieferfraktur mit An-
tibiotika behandelt.
Die stationäre Antibiosedauer belief sich auf durchschnittlich 16 Tage (41 Tage im Einzelfall, eine
mögliche andere Ursache war hier nicht dokumentiert), da in aller Regel aber nur die stationäre Antibiose
dokumentiert ist, sind Aussagen über die tatsächliche Verordnung dieser Arzneimittel nicht zu treffen.
Die Komplikationsraten der Patienten zeigten sich deutlich abhängig von der Berauschung der Patienten
und der Einlieferungszeit. Hier sind wahrscheinlich eher Infektionsursachen zu sehen, als in einer etwa
versäumten antibiotischen Abdeckung, denn wie die Krankenakten und die hohe Zahl der insgesamt
antibiotisch behandelten Patienten zeigen, wurde bei allen als offen zu betrachtenden Frakturen
frühzeitig medikamentös antibakteriell abgedeckt.
Krankenhausverweildauer
BIER und HARDER59 fanden eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 15 Tagen.
- 121 -
DODSON et al.99 fanden keinen Unterschied in der Krankenhausverweildauer zwischen einer
Drahtosteosynthesegruppe und nachfolgender 4 – wöchiger IMF und einer Gruppe, die mit
Kompressionsplatten und zweitägiger IMF behandelt worden war. Beide Gruppen waren für lediglich 4
Tage im Krankenhaus.
RIX et al.100 fanden in Australien, daß sie 72% ihrer mit Miniplatten versorgten Patienten nach spätestens
5 Tagen entlassen hatten, 2,5% waren rein ambulant behandelt worden. Die längste ihrer
Krankenhausverweildauern war mit 55 Tagen durch Begleitverletzungen bedingt.
Im angloamerikanischen Bereich war nach HARDMAN und BOERING69 die Entlassung aus stationärer
Behandlung bei liegender IMF weitaus häufiger als eine längerdauernde Hospitalisierung. Zwischen 94
und 96% der Chirurgen entließen ihre Patienten mit liegender IMF.
BREMERICH et al.18 stellten für ein Patientengut, das ausschließlich aus Soldaten bestand, fest, daß
52,5% der Patienten innerhalb der ersten 14 Tage wieder aus der stationären Betreuung entlassen
wurden. In keinem Fall ein Patient mit liegender IMF ambulant weiterversorgt. 92,2% der Patienten
hatten das Krankenhaus nach spätestens 28 Tagen wieder verlassen.
Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer lag in Bremen mit 13,3 Tagen merklich unter dem
Durchschnitt von BIER und HARDER59 in Berlin. Die Maximalwerte müssen mit Hinweis auf
Polytraumatisierungen erklärt werden, doch zeigt der internationale Vergleich z.B. mit den Werten von
RIX et al.100, daß auch andere Werte erreichbar sind.
Krankenhausverweildauer – Altersgruppe
LUHR et al.22 betonten in ihrer Nachuntersuchung von Frakturen stark atrophischer Unterkiefer an Alten,
daß wegen der schlechteren Knochenernährung mit einer protrahierten Frakturheilung zu rechnen sei.
Die Altersgruppen von 15 – 19 und von 20 - 24 Jahren zeigten die längsten maximalen
Krankenhausverweildauern. Trotzdem zeigte sich keine Erhöhung der mittleren Verweildauer in diesen
Altersgruppen. Vermutlich trägt die hohe Anzahl einfacherer Verletzungsbilder, die durch Roheitsdelikte
und Stürze verursacht werden, durch die kürzeren Liegezeiten zum Ausgleich der vermehrten
Verkehrsunfälle mit Polytraumatisierungen bei.
Die wegen ihrer höheren Morbidität zu erwartende Steigerung mit höherem Alter der Patienten machte
sich nur in einem sanften Anstieg der mittleren Krankenhausverweildauer bis zur sechsten
Lebensdekade bemerkbar.
Krankenhausverweildauer – Frakturlokalisation
Mit dem Augenmerk auf die Frakturursache unter Beeinflussung durch weitere Verletzungen wird
deutlich, daß in den Bereichen mit aussagekräftigen Fallzahlen Begleitverletzungen zu einer
Verlängerung der Krankenhausverweildauer führen.
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Ein deutlichen Hinweis auf Polytraumatisierung als den Krankenhausaufenthalt verlängernden Faktor
geben auch BIER und HARDER59 in ihrer Studie über einfache, doppelte und mehrfache
Unterkieferfrakturen. Sie fanden für Einfachfrakturen eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von
14 Tagen, für Doppelfrakturen 16 von Tagen und für Mehrfachfrakturen, neben denen sie häufig
Polytraumatisierung fanden, eine Aufenthaltszeit von 22 Tagen.
Krankenhausverweildauer – Frakturursache
In der Betrachtung der Frakturursache zeigte sich deutlich, daß die lange Krankenhausverweildauer
durch Verletzung als Fußgänger im Straßenverkehr und die Verunfallung als Fahrer eines KFZ mit der
hohen Rate an Polytraumatisierungen erklärbar ist, die diese Frakturursachen mit sich bringen.
Soziales Umfeld
RIX et al.100 stellten in einer Nachuntersuchung von Unterkieferfraktur – Patienten fest, daß sich sowohl in
der Frakturursache als auch im generellen sozialen Profil gehäuft untere Schichten finden. So fanden sie
in ihrem Patientengut zu 90% Männer, in 72,5% aller Fälle war ein Roheitsdelikt die Ursache, 44%
waren alkoholabhängig (gegenüber 3,6% der Gesamtbevölkerung (GB)), 58% waren beim
Verletzungsereignis alkoholisiert, 77% waren Raucher (33% der GB), 7,5% waren abhängig von
intravenös wirksamen Drogen (2% der GB) und 36% waren arbeitslos (8,7% der GB).
Einen deutlichen Einfluß von Alkohol fanden auch OTTEN et al.6, die in ihrer Untersuchung bei 22,3% der
Unterkieferversehrten Alkoholintoxikation bei der Aufnahme feststellten. Roheitsdelikte waren hieran mit
einer Alkoholisierungsrate von 50% übermäßig stark beteiligt, wie auch Alkoholisierung am Steuer eines
KFZ mit 21,1% aller KFZ-Unfälle.
Unter anderem HAUG und SCHWIMMER70 betonten die schlechte Compliance von Suchtkranken.
KOHN101 betont in diesem Zusammenhang allerdings, daß Compliance nicht die alleinige Domäne des
Patienten sei, sondern als gemeinsame Herausforderung für beide Seiten betrachtet werden sollte.
Bei 21,4% der Verletzten war in Bremen eine Rauschmittelbeteiligung zu verzeichnen. In 7,5% wurde
eine schlechte Compliance festgestellt. Diese Werte erscheinen nicht besonders hoch, es muß jedoch
beachtet werden, daß Untersuchungen auf Rauschmittelbeteiligung nur in Ausnahmefällen vorgenommen
wurden und daß Vermerke über schlechte Compliance nicht zwangsläufig in die Krankenakten gemacht
wurden, wenn eine solche auftrat. Die Werte sind also wahrscheinlich zu niedrig angesetzt.
Versicherungsverhältnis
57,8% der Therapiefälle wurden mit Primärkassen abgerechnet. Die nächsthäufigen Versicherungsträger
waren VdAK mit 13,2 und Berufsgenossenschaften mit 7,9% sowie das Sozialamt mit 5,5%.
Den größten Teil der Primärkassen stellte die AOK mit 41,9% des Gesamtpatientenaufkommens. Da
diese und die anderen Primärkassen bis 1998 noch als berufsständische Versicherungen anzusehen
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sind, kann auf das versicherte Klientel rückgeschlossen werden. Im damaligen Klientel der Primärkassen
fanden sich vornehmlich Sozialversicherte und gelernte oder ungelernte Arbeiter. Dies bestätigt die
soziale Komponente der Unterkieferfrakturen: handgreifliche Konfliktlösung und erhöhte Risi-
kobereitschaft oder Risikofehleinschätzung begünstigen den Erwerb von Unterkieferfrakturen.
Wohngebiet
Die Darstellung der Verletzungsursachen im Bezug zum Wohngebiet zeigt durch teilweise gegenläufig
zu beobachtende Verteilung die soziale Dimension der Unterkieferfraktur. Verschiedene Milieus, wie sie
in verschiedenen Wohngebieten anzutreffen sind, bedingen eine unterschiedliche Wahrscheinlichkeit,
eine Unterkieferfraktur zu erleiden oder der Zuzug in bestimmte Wohngebiete und die
Wahrscheinlichkeit, einen Unterkieferfraktur zu erleiden, haben gemeinsame Ursachen.
Die Unterkieferfraktur ist eine sozial beeinflußte Verletzung. Die Lebensumstände (Verkehrsmittel) und
das soziale Umfeld bestimmen stark die Prädestinierung für eine Verletzung oder eine
Verletzungsursache.
Berufliche Ausbildung
RIX et al.100 fanden unter ihrem Patientengut 46 % Berufstätige, die vorwiegend keine Berufsausbildung
hatten, 36% Arbeitslose und 18% Schüler, Studenten und Rentner.
In Bremen fanden sich 40% Lehrberufe, 10,6% Ungelernte und 9,7% Arbeitslose im Unterkieferfraktur –
Klientel. Eine Tendenz zu sozial schwächer gestellten Gruppen ist somit unverkennbar.
Als verursachend mag eine Fehleinschätzung des eigenen Könnens im Straßenverkehr ebenso zu
nennen sein, wie eine gesteigerte Aggressionsbereitschaft und verminderte Konfliktfähigkeit, die in
Handgreiflichkeiten mündet. Die Beteiligung von Arbeitsunfällen am Gesamtfrakturaufkommen ist zu
gering, als daß eine Vorherrschaft der Lehrberufe erklärt werden könnte, gerade auch die Patienten mit
Lehrberufen, ohne Berufsausbildung und Arbeitslose zeigen eine besondere Neigung zu Handgreif-
lichkeiten, wie weiter oben schon gezeigt werden konnte.
Mit steigendem Bildungsgrad sinkt also das Risiko, eine Fraktur zu erleiden.
Faustschlag und Sturz – Frakturlokalisation – Geschlecht
ALAN und DALY2 äußerten in Ihrer Studie über einen 35-jährigen Beobachtungszeitraum den Verdacht,
daß Frauen in einem Teil der Fälle einen Sturz vorgeben, wenn sie durch eine innerfamiliäre Gewalttat
eine Unterkieferfraktur erlitten haben.
HÄRTEL et al.81 stellten als häufigste Ursache für eine Collumfraktur das Roheitsdelikt fest, ( 41%)
gefolgt vom Sturz mit 26% an zweiter Stelle.
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Der in den Aktendurchsichten wiederholt bestätigte Verdacht einer Falschangabe von Gewalttaten
konnte bereits oben dem Sturz zugeordnet werden. Die für einen Faustschlag typische
Kieferwinkelfraktur muß, wenn sie bei Frauen mit einem angeblichen Sturz oder Fahrradunfall ohne sonst
typische (z.B. Schürfwunden) oder mit untypischen Begleitverletzungen (z.B. Hämatomen) gefunden
wird, den Verdacht auf eine verheimlichte Gewalttat wecken.
Frakturlokalisation – Wochentag
In einer Untersuchung über Gesichtsverletzte Kinder und Jugendliche bis 18 Jahren stellten ZERFOWSKI
et al.9 eine Häufung am Wochenende (Samstag 22.3% aller Verletzungen, Freitag 16,1%) und am
Mittwoch (15,4%) fest.
Die Häufung von Faustschlägen, Stürzen und der Verletzung durch Schlagwaffen am Wochenende
bekräftigt die soziale Dimension der Unterkieferfrakturen. Arbeitsfreie Zeiten werden genutzt, um
Streitigkeiten handgreiflich auszutragen. Der Rückgang bei den Stürzen am Freitag und der Anstieg am
Samstag ist begründbar mit einer auf ein längeres Wachbleiben zum Wochenende hin ausgerichteten
Freizeitgestaltung, die oft zu alkoholbedingten Stürzen führt.
Die am Wochenende gehäuft vorkommenden Fahrradunfälle sind durch die verstärkte Freizeitgestaltung
mit dem Rad und gesteigerten Alkoholkonsum begründet. Der Gipfel der Fahrradunfälle am Mittwoch ist
durch den häufiger mit Fahrradfahren genutzten freien Nachmittag in Dienstleistungs- und
Gewerbeberufen begründbar, deren Beschäftigte das Fahrrad häufiger als Verkehrsmittel zu benutzen
scheinen als handwerklich Tätige, wie die Untersuchung der Frakturursachen und der beruflichen
Tätigkeit aufzeigen konnten. Im übrigen deckt sich dieser Fund mit den Ergebnissen von ZERFOWSKI et
al.9
Die Kosten
ZACHARIADES et al.50 wiesen auf den hohen Preis der Kompressionsplatten hin und führen als positiven
Faktor an, daß zum Ausgleich eine kürzere Krankenhausverweildauer die Kosten senke. Für die
betreffenden Kliniken sieht die Rechnung jedoch so aus, daß eine teurere Operation in teurer
Allgemeinanästhesie nur wenige Tagessätze für den kurzen stationären Aufenthalt einbringt. Eine
vollkommen ambulante Behandlung wäre unter dem pekuniären Aspekt für Krankenhaus und
Krankenkasse wahrscheinlich intressanter, da für das Krankenhaus nicht die Nebenkosten der statio-
nären Therapie und der Narkose und für die Krankenkasse nicht die Tagessätze anfallen würden.
Ein wichtiger Punkt zur Erreichung einer kurzen Krankenhausverweildauer ist eine zügig eingeleitete
definitive Therapie, da die Reposition dann schneller gelingen kann. Zudem ist, wenn die
Unterkieferfraktur die schwerste Verletzung ist, mit einer schnelleren Entlassung aus der stationären
Therapie zu rechnen.
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Weitere Einsparpotentiale durch den Wegfall der Metallentfernung nach Osteosynthese sind in Zukunft
von der Verwendung resorbierbarer Osteosynthesematerialien zu erwarten, wie sie u.a. von UMSTADT et
al.102 oder SUURONEN103 beschrieben wurden.
Im Überblick über das erfaßte Patientengut können mehrere die Kosten beeinflussende Faktoren für das
gesamte Gesundheitssystem benannt werden.
• Polytraumatisierung verlängert die Operationsdauer und die Krankenhausverweildauer, den zweiten
gewichtigen kostenbeeinflussenden Faktor.
• Die Operationsdauer als ein für das Krankenhaus wesentlicher Kostenfaktor wird durch stärkere
Fragmentdislokation verlängert.
• Die Operationsdauer wird durch eine Verzögerung der definitiven Therapie verlängert.
• Gesellschaftliche Faktoren, wie zum Beispiel die freie Verfügbarkeit von Alkohol oder der in
Deutschland ausgeprägte Individualverkehr führen zu einer Erhöhung der Kosten im medizinischen
Bereich.
• Unterkieferfrakturen bestimmen als in fast der Hälfte der Fälle alleinige Verletzung die entstehenden
Kosten. Die Exposition zu einem Risiko bestimmt die Verletzungswahrscheinlichkeit. Das größte
Einsparpotential liegt somit beim Patienten selbst.
Die Aussagekraft von Studien
Patienten unterschiedlicher Altersgruppen mit unterschiedlich belastetem Allgemeinzustand,
unterschiedlichen Ausgangsbefunden und verschiedenen Graden der Mitarbeitsbereitschaft erfordern eine
differenzierte Therapie unter Berücksichtigung der Begleitverletzungen und Grundkrankheiten.
Wie durch diese multifaktorielle Untersuchung gezeigt werden kann, beeinflussen derart viele Variablen
die Therapie der Unterkieferfraktur, daß die in anderen Studien durchgeführte zusammenfassende
Beurteilung durchgeführter Therapien mit Vorsicht betrachtet werden muß, wenn nicht eine
Berücksichtigung des Patientenhintergrundes, der Frakturvariablen, der Polytraumatisierung, des
allgemeinen Gesundheitszustandes und der gesamtgesellschaftlichen Faktoren stattfindet.
Als wesentlicher, die Studien beeinflussender Faktor muß die Vorauswahl angesehen werden, die in fast
allen Untersuchungen bereits durch das ärztliche Team getroffen worden ist, bevor die Studie konzipiert
wurde. So werden in aller Regel die schwereren und die verspätet vorgestellten Verletzungen der
chirurgischen Therapie zugeführt. Ein höheres Komplikationsaufkommen in chirurgisch therapierten
Gruppen ist die zwangsläufige Folge.
Da in dieser Untersuchung eine pauschal bessere Therapie nach operativem Eingreifen nicht
nachgewiesen werden kann, sondern sogar gezeigt werden kann, daß der indivi duelle Fall die
Vorgehensweise bestimmt hat, muß gefolgert werden, daß eine große Fehlerquelle für
Pauschalaussagen über vorzuziehende oder abzulehnende Therapieformen das für beide Gruppen
unterschiedliche Patientengut ist. Will man untersuchen, ob das eine oder andere Therapieregime besser
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funktioniert, so muß man die Patienten zufällig der einen oder anderen Therapieform zuweisen. Dies ver-
bietet sich jedoch aus ethischen Gründen, so lange andere Anhaltspunkte vorliegen, die für den
konkreten Fall ein Therapieverfahren als erfolgssicherer kennzeichnen.
Auch ein Vergleich von Statistiken unterschiedlicher Studien muß mit Vorsicht bewertet werden, wenn
die umgebenden Variablen nicht berücksichtigt werden können. Unterschiedliche Umgebungsvariable
können in der Übertragung fremder Untersuchungsergebnisse zu ungünstigen Fehlschlüssen führen.
Die in Bremen durchgeführte Therapie zeigt sich erfolgreich. Komplikationsraten liegen im Bereich
internationaler Vergleichszahlen, die allerdings sehr variabel sind. Wie sich im Literaturvergleich zeigt,
wird die Höhe der Komplikationsraten deutlich beeinflußt durch die Art der Nachuntersuchung. Eine
aktengestützte Nachuntersuchung ist naturgemäß am wenigsten in der Lage Komplikationen zu finden.
Klinische Nachuntersuchungen können dies besser, erst recht, wenn sie durch apparative Methoden
unterstützt werden.
Die Tatsache, daß bei allgemeinmedizinisch kompromittierten Patienten und sogar bei Patienten mit
schlechter Compliance die Komplikationsrate gegenüber dem Gesamtpatientengut niedrig ausfällt, zeigt
daß eine konsequente perioperative Kontrolle deutlich bessere Ergebnisse hervorbringt.
Trotzdem kann gezeigt werden, daß eine zeitnahe kausale Therapie der Patienten das
Komplikationsaufkommen und die Operationszeit senken.
Die für das Bremer Patientengut durchgeführte multifaktorielle Untersuchung zeigt, daß Betrachtungen
nur eines Teils der hier berücksichtigten Variablen die Aussagekraft und vor allem die Übertragbarkeit der
gefundenen Ergebnisse einschränkt.
Die Konsequenzen
Es kann gezeigt werden, daß die Behandlung der Unterkieferfrakturen in Bremen dem internationalen
Standard entspricht. Die Erfolgsraten wie auch die Komplikationsfälle sind ungefähr gleich hoch, wie in
vergleichbaren Studien. Trotzdem wird eine zügigere Therapie und konsequentere perioperative
Betreuung die Ergebnisse der Bremer Behandlung noch verbessern können.
Eine frühzeitige Entlassung aus der stationären Betreuung mit liegender IMF, wie sie heute praktiziert
wird, kann die Kosten der Frakturbehandlung erheblich reduzieren. Die bisherigen guten Erfahrungen an
der Klinik und im internationalen Bereich ermutigen zur Beibehaltung dieses Vorgehens.
Als ein wichtiges Ergebnis dieser Studie muß festgestellt werden, daß der Erhalt des Zahnes im
Bruchspalt angezeigt ist, wenn keine triftigen Gründe für seine Entfernung sprechen. Das Infektionsrisiko
sinkt durch den Zahnerhalt deutlich.
Es kann belegt werden, daß Unterkieferfrakturen zu einem bedeutenden Teil verhaltensabhängig sind. Es
sollte überdacht werden, die entstehenden Kosten den zuständigen Kostenträgern anzulasten (der
Verkehrshaftpflichtversicherung, dem Gewalttäter und nicht etwa der Krankenversicherung).
- 127 -
Die Führung und Pflege der Patientenakten muß verbessert werden. Die inzwischen eingeführte digitale
Patientenakte ist eine erhebliche Verbesserung im Sinne einer vollständigen und gesicherten
Dokumentation. Die Möglichkeit, Daten nun direkt in der Krankenhausdatenbank auswerten zu können,
wird multikausale Untersuchungen wie die hier vorliegende Studie erheblich einfacher realisierbar
machen.
Eine Möglichkeit, die Kosten deutlich zu reduzieren, könnte in der Verteuerung gefährlicher
Gewohnheiten und Hobbys liegen. Eine deutlich erhöhte Alkoholbesteuerung oder eine Besteuerung
riskanter Sportgeräte sowie ein niedriger angesetztes Tempolimit könnten zu einer Änderung der
Lebensgestaltung und Verringerung der Risiken beitragen.
Die vom Gesetzgeber eingeleitete zentrale Sammlung von Daten über Gesundheitsleistungen wird
umfangreiche Analysen möglich machen, aus denen weitere Konsequenzen, wie zum Beispiel die
ebenfalls in anderen Versicherungssparten üblichen Regionalklassen ableitbar wären. Hier liegen
wahrscheinlich große Einsparpotentiale und mögliche Anreize für Verhaltensänderungen unter den
Versicherten. Als problematisch muß in diesem Zusammenhang die Transparenz vertraulicher Daten
gesehen werden. Darüber hinaus müßten weit mehr Daten als nur Abrechnungsziffern und Diagnosen
erfaßt werden, um medizinische Parameter in ihren Abhängigkeiten zueinander zu untersuchen.
Diese Untersuchung kann zeigen, daß die ausgeführte individuelle Indikationsstellung den Erfolg der
Therapie wesentlich positiv beeinflußt. Eine Festlegung der Behandlungsform unter vorrangiger
Berücksichtigung von Kostenfaktoren birgt die Gefahr einer zusätzlichen Kostenbelastung durch
Mißerfolge in sich, die finanzielle und ethisch nicht vertretbare Folgen haben können. Der ärztlichen
Indikationsstellung aus therapeutischer Erfahrung ist der Vorzug zu geben, zumal hier nur ein
vergleichsweise geringes Einsparpotential liegt.
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5. ZUSAMMENFASSUNG
Aus ca. 25.000 stationären Patientenakten wurden die Akteneinträge von 1316 Patientenfällen extrahiert,
in einer relationalen Datenbank erfaßt und analysiert.
Es zeigt sich, daß die Therapie der Unterkieferfrakturen in Bremen genau so erfolgreich ist, wie die
Behandlungen, die in anderen Studien untersucht wurden.
Die Erfassung aller in den Akten dokumentierten Variablen zeigt viele bisher noch nicht untersuchte
Zusammenhänge auf, die u. a. folgende Tatsachen darlegen:
Studien in verschiedenen Regionen sind ohne Erfassung und Beurteilung aller erfaßbaren
epidemiologischen Daten nur eingeschränkt vergleichbar, da sehr viele Variablen das Frakturgeschehen
beeinflussen. Es besteht ein großer Bedarf an einem international gültigen Erfassungsschema, das
Kriterien für Aktenführung, Aktennachuntersuchungen und klinische Erfolgskontrollen festlegt.
Gerade Vergleiche von Komplikationsraten unterschiedlicher Studien sind sehr empfindlich auf
unterschiedliche Definitionen und Diagnosewege. Internationale Standards sind überfällig.
Die Therapie von Unterkieferfrakturen wird direkt vom Grad der Dislokation und diese von der Stärke der
einwirkenden Verletzungsenergie bestimmt.
Laufen Frakturlinien durch Zahnfächer, so ist das Komplikationsrisiko erhöht. Das Entfernen von Zähnen
aus Frakturspalten erhöht das Risiko einer Frakturspaltinfektion.
Eine Ermittlung der durch Unterkieferfrakturen entstehenden Kosten aus den Akten ist nicht möglich.
Wohl können aber Ursachen für die entstehenden Kosten benannt werden. Diese sind:
• Verzögerung der definitiven Therapie und dadurch Verlängerung der Operationszeit und des
stationären Aufenthaltes
• Polytraumatisierung durch Verkehrsunfälle als KFZ-Fahrer oder Fußgänger oder durch Roheitsdelikte
mit Schlagwaffeneinsatz
• Langer stationärer Aufenthalt nach Anlegen einer IMF oder auch nach operativer Therapie. Eine
ambulante Behandlung konservativ Therapierter ist im angloamerikanischen Bereich üblich und
ebenso erfolgreich. Sie wird mittlerweile auch in Bremen erfolgreich praktiziert.
Unterkieferfrakturen können überwiegend als Verletzung bestimmter sozialer Gruppen betrachtet werden,
ihr Auftreten und ihre Verursachung sind nicht zufällig, sondern von der Gesellschaft beeinflußbar. Hier
könnten Kosten im Gesundheitswesen durch entsprechende Schritte des Gesetzgebers außerhalb des
Gesundheitswesens eingespart werden. Das Sparpotential im Gesundheitswesen selbst ist gering.
Lebenslauf
Geboren: 14.12.1967 in Duderstadt
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Eltern: Erhard Kolle, Realschulrektor, Luzia Kolle, geb. Emunds, Lehrerin
Ehefrau: Dr. med. Annette Kolle, geb. Pollex, Ärztin
Kinder: Johanna, Emilia
Schulbildung:
1974-1978 Grundschule Gieboldehausen
1978-1987 Gymnasium Duderstadt
1987-1992 Studium der Zahnmedizin bis zum Staatsexamen 1993 und Studiumder Humanmedizin bis zum 4. vorklinischen Semester
berufliche Tätigkeit:
1993-1994 Ausbildungsassistent; Praxis Dr. H.-E. Stoll, Bremen-Blumenthal
1994-1995 zivildienstleistender Zahnarzt / Weiterbildungsassistent; Abteilung fürMKG-Chirurgie der städtischen Kliniken Oldenburg, Direktor: Prof. Dr. Dr. J.-R.Petzel
1995-1996 Weiterbildungsassistent; Praxis Prof. Dr. Pruin, Dr. R. Nensa, Dr. M.Rathscheck – Nensa, Bremen
1996-1997 Zahnarzt; Praxis Schulte am Hülse und Manthey, Bremen-Vegesack
1997-1998 Weiterbildungsassistent; Zahnklinik Medeco, Dr. Dr. A. Haag, Berlin-Dahlem
1999-2000 Weiterbildungsassistent / Entlastungsassistent; Praxis PD Dr. Dr. S.Köhler, Berlin-Pankow
2001 Gründung der Praxis für orale Chirurgie und Rehabilitation, Gifhorn
Gebietsbezeichnung:
1999: Zahnarzt – Oralchirurg
derzeitige Anschrift: Winkeler Straße 16 c
38518 Gifhorn
05371 / 679 207
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6. ANHANG
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Datenbasistabellen und Beziehungen..................................................................... 8Abbildung 2 : Geschlechterverteilung im Zeitverlauf (n=1295) ..................................................... 20Abbildung 3: Frakturen altersbezogen, nach Geschlecht (n=2014) ............................................. 21Abbildung 4: Frakturlokalisation (n=2071) ................................................................................ 23Abbildung 5: Geschlechtsverteilung der Frakturlokalisation (n=2071).......................................... 24Abbildung 6: Frakturlokalisation nach Altersgruppen (n=2014) ................................................... 26Abbildung 7: Frakturlokalisation nach Geschlecht; nur Arbeitsunfälle berücksichtigt (n=228) ........ 27Abbildung 8: Frakturursache (n=1316)..................................................................................... 28Abbildung 9: Frakturursache, Männer (n=951).......................................................................... 29Abbildung 10: Frakturursache, Frauen (n=365)......................................................................... 30Abbildung 11: Frakturursache und Altersgruppe, Männer (n=947)............................................... 32Abbildung 12: Frakturursache und Altersgruppe, Frauen (n=365) ............................................... 33Abbildung 13: Frakturgrad und Frakturursache (n=1967) ........................................................... 35Abbildung 14: Tätigkeit und Frakturursache (n=1606)................................................................ 36Abbildung 15: Frakturusache, nur Arbeitsunfälle (n=148)........................................................... 37Abbildung 16: Frakturursache und Rauschmittel, Männer (n=240).............................................. 38Abbildung 17: Frakturursache und Rauschmittel, Frauen (n=42) ................................................ 39Abbildung 18: Zahn im Frakturspalt (n=732)............................................................................. 40Abbildung 19: Zahn im Frakturspalt und Komplikation (n=64)..................................................... 41Abbildung 20: Zahnverlust (durch Trauma oder therapeutisches Procedere) (n=732)..................... 42Abbildung 21: Zahnverlust und Komplikation (n=64) .................................................................. 43Abbildung 22: Zahn im Frakturspalt belassen und Komplikation (n=31)....................................... 45Abbildung 23: Zahnverlust und Komplikation (n=64) .................................................................. 45Abbildung 24: Alveolenbeteiligung, Zahnverlust und Komplikationen (n=297) ............................... 46Abbildung 25: Begleitverletzungen (n=638)............................................................................... 47Abbildung 26: Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2093)............................................... 48Abbildung 27: Frakturlokalisation und Frakturursache (n=2020) ................................................. 50Abbildung 28: Frakturlokalisation und Begleitverletzung (n=2154)............................................... 51Abbildung 29: Frakturursache und Begleitverletzung (n=1055) ................................................... 52Abbildung 30: Begleitverletzung und Frakturursache (n=638) ..................................................... 54Abbildung 31 : chirurgische und konservative Therapie (n=1970) ................................................ 55Abbildung 32: Frakturlokalisation und Versorgung (n=2019)....................................................... 56Abbildung 33: Versorgung und Komplikation (n=134) ................................................................ 57Abbildung 34: Frakturgrad und Versorgung (n=1995)................................................................. 58Abbildung 35: Altersgruppe und Therapie (n=1970) ................................................................... 58Abbildung 36: Altersgruppe und Therapie (n=1970) ................................................................... 59Abbildung 37: Eichner – Klasse und Therapie (n=904) .............................................................. 60Abbildung 38:Zusammenhang von Therapieart und Belassen von Zähnen im Frakturspalt (n=490) . 61Abbildung 39: Therapie und Zahnentfernung aus dem Frakturspalt (n=227) ................................. 61Abbildung 40: Materialverbrauch (n=1263)................................................................................ 63Abbildung 41: Frakturgrad und Operationsdauer (n=1299) ......................................................... 64Abbildung 42: Frakturursache und Operationsdauer (n=1299) .................................................... 65Abbildung 43: Frakturlokalisation und IMF – Dauer (n=1141) ..................................................... 66Abbildung 44: durchschnittliche IMF – Dauer zu Lokalisation und Altersgruppe (n=1119) ............. 67Abbildung 45 : Komplikationen (n=117) ................................................................................... 68Abbildung 46: Grunderkrankung und Komplikation (n=2072) ...................................................... 69Abbildung 47: Grunderkrankungen und Komplikationen (n=109)................................................. 70Abbildung 48: Komplikation und Grunderkrankung (n=22).......................................................... 71Abbildung 49: Komplikation und Rauschmittel (n=137).............................................................. 71Abbildung 50: Frakturlokalisation und Komplikation (n=137) ...................................................... 73Abbildung 51: Komplikation und Einlieferungszeit (n=66)........................................................... 75Abbildung 52: Krankenhausverweildauer und Altersgruppe (n=1185)........................................... 76Abbildung 53: Krankenhausverweildauer und Frakturlokalisation (n=1857)................................... 77
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Abbildung 54: Krankenhausverweildauer und Frakturursache (n=1174) ....................................... 78Abbildung 55: Versicherungsverhältnis (n=1342)....................................................................... 79Abbildung 56: Frakturursache und Wohngebiet ........................................................................ 80Abbildung 57: berufliche Tätigkeit der Verletzten (n=1606)......................................................... 81Abbildung 58: Frakturlokalisation geschlechtsbezogen (n=860) ................................................. 82Abbildung 59: Frakturursachen wochentagsbezogen(n=917)...................................................... 83
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: erfaßte Daten........................................................................................................... 9Tabelle 2: Geschlechtsverteilung im Zeitverlauf (n=1295).......................................................... 20Tabelle 3: Frakturen altersbezogen, nach Geschlecht (n= 2014) ............................................... 22Tabelle 4: Frakturlokalisation (n=2071) ................................................................................... 23Tabelle 5: Geschlechtsverteilung der Frakturlokalisation (n=2071)............................................. 25Tabelle 6 : Frakturlokalisationen und Altersgruppen (n=2014) ................................................... 26Tabelle 7: Frakturursache (n=1316) ........................................................................................ 28Tabelle 8: Frakturursache, geschlechtsbezogen (n=1316) ........................................................ 30Tabelle 9: Frakturursache und Altersgruppe, Männer (n=947).................................................... 31Tabelle 10: Frakturursache und Altersgruppe: Frauen (n=365)................................................... 33Tabelle 11: Frakturgrad und Frakturursache (n=1967) .............................................................. 34Tabelle 12: Tätigkeit und Frakturursache (n=1606) .................................................................. 35Tabelle 13: Frakturursache, Arbeitsunfälle (n=148) .................................................................. 37Tabelle 14: Eichner – Klassifizierung und Therapie (n=904) ...................................................... 39Tabelle 15: Zahn im Frakturspalt und Komplikation (n=66) ....................................................... 40Tabelle 16: Zahn im Bruchspalt und Entfernung oder Erhalt (n=732) .......................................... 41Tabelle 17: Zahn im Frakturspalt, ohne und mit Komplikationen (n=796).................................... 44Tabelle 18: Frakturlokalisation und weitere Verletzungen (n=2093) ............................................ 47Tabelle 19: Frakturen mit Begleitverletzungen : Frakturursache (n=638) .................................... 48Tabelle 20: Begleitverletzung und Frakturursache (n=638) ........................................................ 53Tabelle 21: Frakturlokalisationen und Therapie (n=2019) .......................................................... 56Tabelle 22: Frakturlokalisation und IMF – Dauer (n=1141) ........................................................ 66Tabelle 23: Komplikationen (n=117)........................................................................................ 68Tabelle 24: Komplikation und Frakturlokalisation (n=137)......................................................... 73Tabelle 25: Komplikationen und Einlieferungszeit (n=66) .......................................................... 74Tabelle 26: Versicherungsverhältnis (n=1301).......................................................................... 79Tabelle 27: Berufsausbildung der Verletzten (n=1606).............................................................. 81Tabelle 28 : prozentuale Alters- und Geschlechtsverteilung der Frakturen .................................. 87Tabelle 29: Frakturlokalisationen in der Literatur...................................................................... 88Tabelle 30: prozentuale geschlechtsbezogene Verteilung der Frakturlokalisationen .................... 88Tabelle 31: Frakturursachen in der Literatur............................................................................. 91Tabelle 32: Frakturursachen in Bremen und Hartford................................................................ 93Tabelle 33: Arbeitsunfälle und Frakturursachen ....................................................................... 95Tabelle 34: Vergleich: konservative : chirurgische Behandlung in der Literatur ...........................104Tabelle 35: Vergleich der prozentualen Komplikationsraten aufgeschlüsselt..............................116
Literatur – Autoren - Verzeichnis alphabetisch
Autor Literaturverweis
Alan, B. P. 2
Albert-Deumlich, J. 57
Alt, K. 54, 89
Altmann, I. S. 51
Altonen, M. 88
Anke, S. 83
Appel, T. 83
Assael, L..A. 75, 76, 90
Austermann, K. H. 102
Bähr, W 54, 89
Bang, G. 38
Bauer, H.-J. 34
Berg, S. 27
Bier, J. 59
Boering, G. 69
Bremerich, A. 9, 21, 44
Bringewald, B. 46
Brook, I. M. 19
Caewood, J. I. 62, 67
Clark, W. D. 52
Converse, J. M. 33
Daly, C. G. 2
Deppe, H. 43
Dieckmann, J. 49
Dodson, T. B. 99
Doku, H. C. 28
Dumbach, J. 63
Eckelt, U. 64
Eckerdal, A. 32
Eiche, H. 92
Eichner, K. 1
El-Degwi, A. 37
Engelke, W. 94
Erichsen, E. S. 38
Ewers, R. 71
Feifel, H 57
Fischbach, R. 53, 78, 80
Frank, P. 42
Frenkel, G. 42
Freymiller, E. 30
Fridrich, K. L. 40
Gerlach, K. L. 78
Gjerdet, N. R. 38
Goldberg, M. H. 41
Gordon, N. C. 99
Greenberg, M. 14
Gross, C. W. 12
Güven, O. 7, 23
Gundlach, K. K. H. 51
Härtel, J. 17, 81
Hallikainen, D. 8, 87
Halling, F 56
Harder, R. 59
Hardman, F.G. 69
Hary, M. 3
Haug, R. H. 15, 70
Hayter, J. P. 62
Heibel, H. 89
Heidsieck, C. 35
Hidding, J. 79
Hochban, W. 102
Hönig, J. F. 85
Hoffmann, K.-H. 34
Horch, H.-H. 34, 43
Hultenschmidt, D. 83
Ignatius, E. 25
Iizuka, T. 8, 23, 87, 93, 97
Indresano, A. T. 15
Jakubik, E. 36
Janez, S. 81
Joos, U. 60, 95, 98
Kaban, L. B. 11, 91, 99
Kahl- Nieke, B. 78, 80
Kamboozia, A. H. 58
Kearns, G. J. 91
Laitakari, K. 88
Kauppi, H. 88
Khono, M 68
Kinner, U. 42
Kober, C. 34
Koeck, B. 77
Kolk, A. 43
Koll, T. J. 31
Konsolaki-Agouridaki, F. 20
Kontio, R. 4
Koumoura, F. 20
Krause, H.-R. 44
Kriens, O. 3
Künneke, M. 102
Kunz, U. 39
Larsen, O. D. 16, 26
Lauer, G. 65
Leach, J. 84
Lehmann, H. 39
Lenzen, J. 53
Lindquist, C. 4, 8, 23, 87, 93, 97
Luhr, H.-G. 22, 56, 86
Maerker, R. 45
Maloney, P. L. 28
Marker, P. 32
Marmulla, R 61
Mathog, R. H. 37
Meents, O. 77
Merten, H.-A. 22, 56, 85, 86
Meyer, U. 60
Mielke, C. 81
Mitchell, M. R. 31
Mommaerts, M Y. 94
Nakajima, T. 68
Nakamura, T. 12
Nehse, G. 45
Neff, A. 43
Neupert, W. 63
Niederdellmann, Heinz 49
Niederdellmann, Herbert 29, 48, 61, 72, 74
Niederhagen, B. 83
Nielsen, A. 16, 26
Özmen, Y. 53
Oikarinen, K. 22, 24, 88
Olson, R. A. J. 40
Otten, J. E. 6
Pape, H.-D. 27
Papademetriou, I. 47, 50
Papavassiliou, D. 13
Paukku, P. 87
Pena-Velasco, G. 40
Perrott, D. H. 91, 99
Piffko, J. 60
Pingel, D. 79
Pinsolle, J. 5
Prather, J. 15
Punnia-Moorthy, A. 58, 100
Rahn, R. 42
Rallis, G. 50
Randell, T. 23
Reidick, T. 22, 86
Reinert, S. 96
Reuter, E. 82
Riediger, D. 57
Rix, L. 100
Rodemer, H. 63
Rose, E. 6
Rückauer, K 6
Sader, R. 34
Sadoff, R. S. 31
Sadowsi-Debbing, K. C. 9
Saiveau, M. 5
Sane, J. 4
Sauter, R. 29
Scharf, F. 82
Schettler, D. 46
Schilli, W. G. 6, 48, 72, 95, 98
Schliephake, H. 39
Schmelzeisen, R. 39, 65
Schug, T. 63
Schwarz, M. 96
Schwenzer, N 66
Schwimmer, A. 70
Selle, G. 92
Shepherd, J. 5
Shetty, V. 30
Silvennoinen, U. 25
Smith, D. G. 41
Smitz-Sivertsen, C. 32
Someya, G. 68
Sonnenburg, M. 17
Stevenson, A. R. L. 100
Stoll, P. 29, 54, 71
Suuronen, R. 103
Thiele, H 34
Thorén, H 8
Thomaidis, G. 42
Timoney, N. 5
Topazian, R. G. 41
Torgerson, S. 38
Truelson, J. 84
Umstadt, H. E. 102
Vetter, J. D. 41
Vogeler, E. 46
Wächter, R. 54, 89
Welch, T. B. 28
Wichmann, U. 65
Williams, J. G. 67
Wiltfang, J. 56
Wimmer, B. 54
Wolf, R. 79
Wood, N. 19
Zachariades, N. 13, 20, 47, 50
Zeilhofer, H.-F. 34
Zerfowski, M. 9, 21
Literaturverzeichnis nach Zitierung
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