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P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
KardiologieJournal für
Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen
Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS
Offizielles Organ des Österreichischen Herzfonds
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Informationen
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 2001; 8 (9)
T h o m a s S t a u d i n g e r
M a u r i c e K i e n e l
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Copyright 2018
Thomas Staudinger - Herausgeber
2. Auflage
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Thomas StaudingerMaurice Kienel
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2. Aufl age Jänner 2019ISBN 978-3-901299-65-078 Seiten, div. Abbildungen19.80 EUR
DONNERSTAG, 20. JUNI 20199.00 - 13.00 WORKSHOPS
WORKSHOP 1 Kapillarmikroskopie: Raynaud und Differentialdiagnosen
WORKSHOP 2 Wundmanagement
WORKSHOP 3 Diabetes-Therapie praxisnah
WORKSHOP 4 Aktuelle Lipid-Therapie
WORKSHOP 5 Carotisduplex–Tipps & Tricks
WORKSHOP 6 Funktionsdiagnostik
13.00 - 14.30 Mittagspause
14.30 - 15.30 SITZUNG 1(Beinahe-) Fehler und Komplikationen im klinischen Alltag• Radiologie• Gefäßchirurgie• Angiologie
15.30 - 16.00 Kaffeepause
16.00 - 17.30 SITZUNG 2Risiko- und Qualitätsmanagementsysteme im klinischen Alltag• Patientensicherheit • Klinisches Risikomanagement • Fehlermanagement: Checklisten und Fehlerberichtsysteme• Podiumsdiskussion
FREITAG, 21. JUNI 20199.00 - 10.30 SITZUNG 3
Endovaskulär - Arterien• Atherektomie, Debulking, Laser & Co• BTK („below the knee“)- Interventionen– State of the art• CERAB („Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic
Bifurcation“)-Technik• Punktion & Zugang - Möglichkeiten & Komplikationen
10.30 - 11.00 Kaffeepause
11.00 - 12.00 SITZUNG 4Endovaskulär – Venen• Therapiemöglichkeiten der chronisch venösen Insuffi zienz• Pelvic Congestion
12.00 - 13.30 Mittagspause
Ab 13.30 Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA)
13.30 - 15.00 ÖGIA-SITZUNG 1Personalisierte antithrombotische Therapie bei Gefäßkrankheiten• Antithrombotische Therapie bei PAVK• Antikoagulation bei Tumorpatienten• Thrombophlebitis-Therapie• Antikoagulation im Kindesalter
15.00 - 15.30 Kaffeepause
15.30 - 17.00 ÖGIA-SITZUNG 2Der geriatrische Gefäßpatient• Sarkopenie und Polypharmazie - the „oldest old“• Antikoagulation und Antiplättchentherapie nach Guidelines• Chirurgie und Intervention beim geriatrischen Patienten• End of life-Diskussion und Therapierestriktionen
SAMSTAG, 22. JUNI 20199.00 - 10.30 Posterpräsentation
10.30 - 11.00 Kaffeepause
11.00 - 12.30 SITZUNG 5Personalisierte Bildgebung in der Gefäßmedizin• Moderne Schnittbildgebung• Funktionsuntersuchungen • Gefäßdiagnostik vor Shuntanlagen
12.30 Preisverleihung Poster Award13.00 Ende
Angiologische Sommerakademie
Angiologische Sommerakademie
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INFOS UND ANMELDUNG: WWW.VASCULAR-SUMMER-ACADEMY.INFO
und
373J KARDIOL 2001; 8 (9)
MEDIZINTECHNIKPRODUKTEINFORMATIONEN
MEDIZINTECHNIK – PRODUKTE –INFORMATIONEN
RÜCKENMARKSTIMULATION ALSTHERAPIEMÖGLICHKEIT BEICHRONISCH REFRAKTÄRERANGINA PECTORIS
Autor: J. R. Wolfram
Einleitung
Trotz Fortschritten in der operativenTechnik, der interventionellen Mög-lichkeiten und der erweiterten medi-kamentösen Therapie gibt es eineGruppe von Patienten mit schwererAngina pectoris-Symptomatik (CCSIII–IV) bzw. chronisch refraktärerAngina pectoris, die mit etabliertenMethoden nicht zu behandeln ist.Für dieses Patientenkollektiv ist dieelektrische Rückenmarkstimulation(synonym Neurostimulation oderSpinal Cord Stimulation – SCS) eineTherapiemöglichkeit, die seit Jahrenbei Hunderten von Patienten in Euro-pa erfolgreich eingesetzt wird. DieSCS ist eine effektive Schmerz-therapie, gleichzeitig verbessern sichder Blutfluß in den Koronargefäßenund die Mikrozirkulation, was denantiischämischen Effekt der SCS er-klärt. Daraus resultieren eine deut-lich verbesserte Lebensqualität undeine verbesserte Leistungsfähigkeitder Patienten mit chronisch refraktä-rer Angina pectoris.
Die koronare Herzkrankheit (KHK)ist eine der häufigsten Erkrankungender westlichen Zivilisation. Kulturel-le Einflüsse, urbaner Lebensstil, ver-besserte ärztliche Versorgungsein-richtungen und zunehmende Alte-rung der Bevölkerung führen letzt-lich dazu, daß eine immer größerwerdende Anzahl von Patienten anschweren Angina pectoris-Schmer-zen leidet, die mit konventionellenund etablierten Therapiestrategiennicht suffizient behandelt werdenkönnen.
Die Rückenmarkstimulation ist einesehr wirksame Therapie, die klinischseit Jahren für die Behandlung derchronisch refraktären Angina pectoris(AP) erfolgreich eingesetzt wird. Diechronische AP ist definiert als APCCS III–IV (Canadian CardiovascularSociety), basierend auf einer signifi-kanten Erkrankung der Koronargefäßemit reversibler Myokardischämie, dienicht auf antiischämische Standard-therapien anspricht.
Therapiemöglichkeiten
Primär stehen bei der Behandlungder KHK der Versuch einer medika-mentösen Therapieoptimierung unddie Revaskularisation im Vorder-grund. Wenn aber aufgrund derKoronaranatomie bzw. der Koronar-morphologie die etablierten Revas-kularisationstechniken nicht mehrmöglich sind oder eine maximaltolerierbare orale antianginöse The-rapie ohne Erfolg bleibt, müssenalternative Therapiemöglichkeitenerwogen werden, wie
• Rückenmarkstimulation,• andere neurale Therapien (TENS =
transdermale elektrische Nerven-stimulation, Epiduralanästhesie,Gangliektomie des linken Gangli-on stellatum),
• transmyokardiale oder perkutanemyokardiale Laserrevaskularisation,
• intermittierende fibrinolytischeTherapie,
• myokardialer Gentransfer,• Herztransplantation.
Das Ziel aller angeführten Therapie-möglichkeiten ist eine Verbesserungder Lebensqualität und eine Vermin-derung von Morbidität und Mortali-tät.
Die SCS wurde bereits in den 70erJahren des vergangenen Jahrhundertsetabliert und hat Tausenden Men-schen mit chronischen Schmerzengeholfen. Ihre erste Anwendung fanddie SCS bei der Schmerztherapie vonTumor- und Rückenschmerzen undbei radikulären Schmerzen, die von
den Bandscheiben in die Extremitä-ten ausstrahlen. Durch die nachge-wiesene durchblutungsförderndeWirkung dieser Therapieform wirddie SCS auch erfolgreich in der Be-handlung der peripheren arteriellenVerschlußkrankheit eingesetzt ,unddurch Elektrostimulation im Bereichdes ZNS profitieren Patienten mittherapierefraktärem Morbus Parkin-son.
Neurophysiologie
Der neurophysiologische Pathwayder Angina pectoris beginnt an densensorischen Rezeptoren des Her-zens, die durch mechanische undchemische Reize irritiert werden.Einer der stärksten Reize an diesenRezeptoren ist die Ischämie.
Die afferente Fortleitung des Schmer-zes konvergiert mit einer Reihe ande-rer afferenter Bahnen im selbenDermatom am selben Hinterhorn-Neuron. Die Weiterleitung der Im-pulse wird moduliert über peripherebzw. absteigende Stimuli und überden Thalamus. Die Schmerzwahr-nehmung erfolgt im Kortex und wirddurch das autonome Nervensystem,das limbische System und durchmechanische Irritation der Nerven-endigungen an den großen epikar-dialen Gefäßen beeinflußt. Chemi-sche Mediatoren, die die Schmerz-perzeption beeinflussen, sind u. a.Bradykinin und Prostaglandine, dievom ischämischen Myokard freige-setzt werden und mitverantwortlichsind für die initiale Reizung dernozizeptiven Nervenfasern. Adeno-sin, endogene Endorphine undEnzaphaline dürften zusätzlich einemodulierende Rolle in der zentralenSchmerzempfindung spielen.
Melzack und Wall beschrieben 1965die sogenannte „gate-control“-Theo-rie: Aktivierung von Interneuronen inder Substantia gelatinosa im Hinter-horn des Rückenmarks durch langeafferente Nervenbahnen, welche dieÜbertragung von Schmerzsignalen inden Neuronen inhibieren, führt zur
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Blockierung bzw. Auslöschung desSchmerzes. Diese Theorie bildete dieGrundlage für die Anwendung derafferenten Stimulation: Durch elektri-sche Stimulation der langen afferen-ten Bahnen könnten die inhibitori-schen Neurone aktiviert werden, undsomit würde das „gate“ geschlos-sen.
Funktionsweise der Rückenmark-stimulation
Die SCS wirkt durch die elektrischeStimulation der aufsteigenden Bah-nen im Rückenmark, und dieseBahnen leiten unter anderem auchden Schmerz, der bei einem Anginapectoris-Anfall verspürt wird, in denKortex. Durch schwache elektrischeImpulse kann nun diese Nerven-leitung durch Aktivierung der Inter-neurone unterbrochen werden. Inder Folge werden die Schmerzennicht mehr wahrgenommen, statt-dessen empfindet der Patient einKribbeln bzw. Parästhesien in derehemaligen Schmerzregion(Abb. 1).
Beschreibung des SCS-Systems undOperationstechnik
Das SCS-System besteht aus 4poligenElektroden, die in den Rückenkanaleingeführt werden (Abb. 2), und einemGenerator (Abb. 3).
Die Abbildungen 4 und 5 zeigenschematisch das Vorgehen bei derOperation.
Ein externes Programmiergerät stehtdem Patienten zur Verfügung (Abb. 6).
Stromimpulsstärke und Impulsdauerkönnen nach Bedarf adaptiert werden.
Als zusätzlicher Effekt durch die SCS-Therapie bei den Patienten mit KHKkonnte in zahlreichen klinischenStudien beobachtet werden, daßunzureichend durchblutetesHerzmuskelgewebe, welches denGrund für den AP-Schmerz darstellt,wieder besser mit Sauerstoff versorgt
MEDIZINTECHNIKPRODUKTE
INFORMATIONEN
Abbildung 1: Funktionsweise der Rückenmarkstimulation
Abbildung 3:Generator(Batterie),der unter dieHaut implan-tiert wird
Abbildung 2:4poligeElektroden,die in denRückenkanaleingeführtwerden
376 J KARDIOL 2001; 8 (9)
MEDIZINTECHNIKPRODUKTE
INFORMATIONEN
wird („Robin-Hood-Effekt“). Zudemkommt es zu einer sofortigen Wir-kung der elektrischen Stimulation aufdie AP-Schmerzen. Ähnlich wienach Einsatz von rasch wirksamenNitroglycerinpräparaten konnte eineErweiterung der Gefäße und damiteine Erhöhung der Durchblutungnach Aktivierung des SCS gemessenwerden.
Der genaue Mechanismus diesesantiischämischen Effektes des SCS istnoch nicht geklärt. Myokardiale Isch-ämie beruht auf einer Imbalance desmyokardialen Sauerstoffbedarfs unddes Sauerstoffangebotes. SCS scheintdieses Ungleichgewicht positiv zubeeinflussen.
Hypothetische Erklärungen wären:
• SCS reduziert den myokardialenSauerstoffverbrauch.
• SCS erhöht das Sauerstoffangebotdurch erhöhten koronaren Blutflußund durch Redistribution des vor-handenen Blutflusses zu denischämischen Bezirken.
Zusammenfassung der in den klini-schen Studien nachgewiesenenantiischämischen Wirksamkeit unterder SCS-Therapie
Belastungs-EKG: Anstieg der Lei-stungsfähigkeit und Verminderungder ST-T-Streckensenkung.
Holter-EKG: Abnahme der ischämi-schen Episoden (deutlich verminder-te ST-T-Streckensenkung).
Atriales Pacing: Verminderte Laktat-produktion, späteres Einsetzen vonAP bei höherer Herzfrequenz.
PET-Studien: Verbesserte Redistribu-tion der Koronarperfusion.
Flow-Studien: Anstieg des koronarenBlutflusses.
Abbildung 6: Externes Programmier-gerät für den Patienten zum selbstän-digen Ein- und Ausschalten desStimulators
Zusammenfassung
Die Rüchenmarkstimulation isteine effektive und sichere alternati-ve Therapie für Patienten, die anchronisch refraktärer Anginapectoris leiden. Das System wird inLokalanästhesie implantiert miteiner sehr geringen Komplikations-rate, es ist einfach zu bedienen, eskann jederzeit entsprechend denindividuellen Bedürfnissen desPatienten programmiert werden,der Generator kann jederzeit aus-getauscht werden. Das System hatkeinen störenden Einfluß auf im-plantierte Schrittmacher. AP-Schmerzen während eines akutenMyokardinfarkts werden durch dieStimulation nicht maskiert.
Die SCS blockiert die AP-Schmer-zen und verbessert dadurch signifi-kant die Lebensqualität, durch dennachgewiesenen antiischämischenEffekt wird die Leistungsfähigkeitder Patienten signifikant gesteigert.
Korrespondenzadresse:Univ.-Ass.-Prof.Dr. med. Johanna R. WolframKlinische Abteilung für KardiologieUniv.-Klinik für Innere Medizin IIA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20E-Mail:[email protected]
Abbildung 4: In Lokalanästhesie wird eine Elektrode in denEpiduralraum eingeführt und bis TH1 bzw. C7 vorge-schoben (der Patient ist in Bauchlage)
Abbildung 5: Nach Austestung wird ein Tunnel unter dieHaut gelegt; die Sonde wird anschließend mittels Verlän-gerung an den Generator (Batterie) angeschlossen, derunter die Haut plaziert wird
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