AWMF-Register Nr. 012/017 Klasse: S1 · 012/017 – S1-Leitlinie: Patellafraktur aktueller Stand: 06/2014. Seite. 6. von. 28. 1.3 Lokalisation • Kniescheibe (Patella) 1.4 Typische

012/017 – S1-Leitlinie: Patellafraktur aktueller Stand: 06/2014

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publiziert bei:

AWMF-Register Nr. 012/017 Klasse: S1

ICD S-82.0

Patellafraktur

Federführende Autoren: K.M. Stürmer, GöttingenJ.P. Schüttrumpf, Göttingen

Leitlinienkommission derDeutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)

in Zusammenarbeit mit der

Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU)

Prof. Dr. Klaus Michael Stürmer (Leiter) GöttingenProf. Dr. Felix Bonnaire (Stellv. Leiter) DresdenProf. Dr. Klaus Dresing GöttingenProf. Dr. Karl-Heinz Frosch HamburgDoz. Dr. Heinz Kuderna Wien (ÖGU)Dr. Rainer Kübke BerlinProf. Dr. Wolfgang Linhart HeilbronnDr. Lutz Mahlke PaderbornProf. Dr. Norbert M. Meenen HamburgProf. Dr. Jürgen Müller-Färber HeidenheimProf. Dr. Gerhard Schmidmaier HeidelbergPD Dr. Dorien Schneidmüller Murnau

konsentiert mit der

Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie undOrthopädische Chirurgie (DGOOC)Leiter: Prof. Dr. med. habil. Andreas M. Halder, Berlin

Ulrike

Textfeld

Seit > 5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie zur Zeit überarbeitet


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Unfallchirurgische Leitlinien für Diagnostik und Therapie

PRÄAMBEL

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) gibt als wissenschaftliche Fach-gesellschaft Leitlinien für die unfallchirurgische Diagnostik und Therapie heraus. Diese Leitlinienwerden von der Kommission Leitlinien in Zusammenarbeit mit der ÖsterreichischenGesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) formuliert und vom Vorstand der DGU verabschiedet. DieLeitlinien werden mit der Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie undOrthopädische Chirurgie (DGOOC) konsentiert. Diagnostik und Therapie unterliegen einemständigen Wandel, so dass die Leitlinien regelmäßig überarbeitet werden.

Die Methodik der Leitlinienentwicklung und das Verfahren der Konsensbildung sind in einergesonderten Ausarbeitung im Detail dargestellt, die jeder Leitlinie beigefügt ist. Der aktuelleStand der Leitlinienentwicklung kann beim Leiter der Leitlinien-Kommission oder der Geschäfts-stelle der DGU erfragt werden ([email protected]).

Leitlinien sollen Ärzten, Mitgliedern medizinischer Hilfsberufe, Patienten und interessiertenLaien zur Information dienen und zur Qualitätssicherung beitragen. Hierbei ist zu berück-sichtigen, dass Leitlinien nicht in jeder Behandlungssituation uneingeschränkt anwendbar sind.Die Freiheit des ärztlichen Berufes kann und darf durch Leitlinien nicht eingeschränkt werden.Leitlinien sind daher Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. ImEinzelfall kann durchaus eine von den Leitlinien abweichende Diagnostik oder Therapieangezeigt sein. Leitlinien berücksichtigen in erster Linie ärztlich-wissenschaftliche und nichtwirtschaftliche Aspekte.

Die unfallchirurgischen Leitlinien werden nach Möglichkeit stichwortartig ausgearbeitet undsollen kein Ersatz für Lehrbücher oder Operationslehren sein. Daher sind die Leitlinien so kurzwie möglich gehalten. Begleitmaßnahmen wie die allgemeine präoperative Diagnostik oder dieIndikation und Art einer eventuellen Thromboseprophylaxe oder Antibiotikatherapie werdennicht im einzelnen beschrieben, sondern sind Gegenstand gesonderter Leitlinien. DieBehandlungsmethoden sind meist nur als kurze Bezeichnung und nicht mit Beschreibung derspeziellen Technik aufgeführt. Diese findet man in Operationslehren und wissenschaftlichenPublikationen.

Die unfallchirurgischen Leitlinien sind nach einer einheitlichen Gliederung aufgebaut, so dassman bei allen Leitlinien z.B. unter Punkt 4 die Diagnostik mit ihren Unterpunkten findet. Dabeikann die Gliederung einzelner Leitlinien in den Unterpunkten sinnvoll angepasst werden.

Die Leitlinien sind so abgefasst, dass sie für die Zukunft Innovationen ermöglichen und auchseltene, aber im Einzelfall sinnvolle Verfahren abdecken. Die Entwicklung des medizinischenWissens und der medizinischen Technik schreitet besonders auf dem Gebiet der Unfallchirurgieso rasch fort, dass die Leitlinien immer nur den momentanen Stand widerspiegeln.

Neue diagnostische und therapeutische Methoden, die in den vorliegenden Leitlinien nichterwähnt werden, können sich zukünftig als sinnvoll erweisen und entsprechend Anwendungfinden.

Die in den Leitlinien aufgeführten typischen Schwierigkeiten, Risiken und Komplikations-möglichkeiten stellen naturgemäß keine vollständige Auflistung aller im Einzelfall möglichenEventualitäten dar. Ihre Nennung weist darauf hin, dass sie auch trotz aller Sorgfalt des


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handelnden Arztes eintreten können und im Streitfall von einem Behandlungsfehler abzu-grenzen sind. Es muss immer damit gerechnet werden, dass selbst bei strikter Anwendung derLeitlinien das erwünschte Behandlungsergebnis nicht erzielt werden kann.

Leitlinien basieren auf wissenschaftlich gesicherten Studienergebnissen und dem diagnos-tischen und therapeutischen Konsens derjenigen, die Leitlinien formulieren. MedizinischeLehrmeinung kann aber nie homogen sein. Dies wird auch dadurch dokumentiert, dassverschiedene wissenschaftliche Fachgesellschaften Leitlinien zu ähnlichen Themen mitgelegentlich unterschiedlichen Aussagen herausgeben.

Leitlinien oberhalb des Niveaus S1 basieren u.a. auf einer systematischen Literatur-Rechercheund -Bewertung mit dem Ziel, bestimmte Aussagen Evidenz basiert treffen zu können. DerEvidenzgrad wird nach den DELBI-Kriterien ermittelt. Leider finden sich in der Unfallchirurgieauf Grund des raschen medizinischen Fortschritts nur relativ wenige Evidenz basierteAussagen, weil dies zahlreiche aufwändige und teure Forschungsarbeiten über einen oft 10-jährigen oder noch längeren Zeitraum voraussetzt.

Bei fraglichen Behandlungsfehlern ist es Aufgabe des Gerichtsgutachters, den zum maßgeb-lichen Zeitpunkt geltenden Medizinischen Standard zu beschreiben und dem Gerichtmitzuteilen. Die Funktion des fachspezifischen und erfahrenen Gutachters kann nicht durchLeitlinien ersetzt werden.

Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer Göttingen, den 3. September 2014Leiter der Leitlinien-KommissionDeutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.


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Schlüsselwörter

Arthroskopie, Beugedefizit, Bursa praepatellaris, Chondropathie, Fraktur,

Frakturheilung, Gelenkerguß, Gelenkknorpel, Gelenkpunktion,

Hyperkompression, Knieanpralltrauma, Knieführungsschiene, Kniegelenk,

Kniegelenksarthrose, Kniemotorschiene, Kniescheibe, Kniestreckapparat,

Knorpel, Knorpelflake, Osteosynthese, Patella, Patella bipartita, Patellaluxation,

Patellarsehnenabriß, Patellektomie, Polabriß, Quadricepssehnenabriß,

Rekonstruktion des Kniestreckapparates, Retinaculumspaltung,

Retropatellararthrose, Schleimbeutel, Schraubenosteosynthese, Spongiöser

Knochen, Streckdefizit, Teilpatellektomie, Zuggurtungsosteosynthese

Key words

Arthroscopy, avulsion fracture, bursa, bursa praepatellaris, cancellous bone,

cartilage, chondropathia, chondropathia patellae, continious positive motion,

flexion deficiency, fracture, fracture healing, hypercompression, joint cartilage,

joint effusion, joint puncture, knee cap, knee contusion, knee extensor apparatus,

knee joint, knee joint splint, knee osteoarthritis, lag of extension, lateral release,

osteochondral flake, osteosynthesis, partial patellectomy, patella, patella

bipartite, patella dislocation, patellar tendon rupture, patellectomy, quadriceps

tendon rupture, reconstruction, retropatellar osteoarthritis, screw osteosynthesis,

tension band wiring

1. AllgemeinesDie allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler

Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne

Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt

werden.

1.1 Ätiologie - Anatomie - Biomechanik

Inzidenz

• Circa 1% aller Skelettverletzungen

• Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr

• Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen (1, 2)

Unfallmechanismus

• Verkehrsunfälle (78,3%)

• Arbeitsunfälle jeglicher Art (13,7%)


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• Unfälle im häuslichen Umfeld (11,4%)

• Sportunfälle selten ursächlich (3)

• Patellaluxationen in bis zu 5% mit einer osteochondralen Fraktur (4)

• bei endoprothetischen Eingriffen (Inzidenz von 0,68% bis zu 21%, besonders

bei Patellarückflächenersatz oder Revisionen) (5)

• nach vorderer Kreuzband-Ersatzplastik mittels autologer Patellarsehne

(weniger als 1%, 1)

Typische Beispiele:

• Direktes Trauma „Dashboardverletzung“ (Armaturenbrett)

• Kombination eines direkten und indirekten Traumas, z.B. Sturz auf das

gebeugte Kniegelenk

• Indirekt (selten): plötzliche Beugung bei voll kontrahiertem Musculus

quadriceps femoris

• Fraktur bei Patellarückflächenersatz (Knieendoprothetik)

Anatomische Besonderheiten

• größtes Sesambein des menschlichen Körpers

• Retinacula (lateral und medial) = Reservestreckapparat (6)

• Patella bipartita / multipartita (typischerweise im oberen lateralen Anteil;

anatomische Variation; meistens asymptomatisch; Inzidenz von 2% bis 6%; in

50% der Fälle beidseits vorhanden) (7)

Biomechanische Bemerkungen

• verstärkt die Muskelkraft des Musculus quadriceps femoris um circa 30%

und erhöht das Drehmoment zum Ende der Streckung (8)

• Widerstand bei der Kniebeugung gleicht einer Bremsbacke und Zugkräfte

werden in Kompressionskräfte umgewandelt (9, 10, 11)

• Heilung der Patella erfolgt über 8-12 Wochen mit etwa 100.000 Zyklen über

diesen Zeitraum hohe Anforderungen an die operative Behandlung (7, 12)

1.2 Prävention

• Allgemeine Unfallverhütung

• Sicherheitssysteme für PKW

• Konstruktionsverbesserungen im Innenraum von Fahrzeugen

• Knieschützer bei sturzgefährdeten Sportarten (z.B. Inline-Skater)

• Allgemeine Sturzprävention im höheren Lebensalter


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1.3 Lokalisation

• Kniescheibe (Patella)

1.4 Typische Begleitverletzungen

• offene Frakturen

• Einblutung / Zerreißung der Bursa prae- und infrapatellaris

• Zerreißungen der Retinacula (Reservestreckapparat)

• Femur- / Tibiafrakturen (selten)

• Acetabulumfrakturen, Schenkelhalsfraktur, Hüftluxation (Hochrasanztrauma)

1.5 Klassifikation

Nach Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen: AO-Klassifikation (1990)

(13)

• Typ A: extraartikulär

- 34-A1 Avulsuionsfraktur (distaler Pol)

- 34-A2 isolierter Fraktur des Patellakörpers

• Typ B: partiell intraartikulär

- 34-B1.1 längs lateral

- 34-B1.2 längs lateral, mehrfragmentär

- 34-B2.1 längs medial

- 34-B2.2 längs medial, mehrfragmentaär

• Typ C: komplett intraartikulär

- 34-C1.1 quer (mittleres Drittel)

- 34-C1.2 quer (proximales Drittel)

- 34-C1.3 quer (distales Drittel)

- 34-C1.3 quer (distales Drittel)

- 34-C2.1 quer mit Zusatzfragment (mittleres Drittel)

- 34-C2.2 quer mit Zusatzfragment (proximales Drittel)

- 34-C2.3 quer mit Zusatzfragment (distales Drittel)

- 34-C3.1 komplexe Trümmerfraktur (bis 4 Fragmente)

- 34-C3.2 komplexe Trümmerfraktur (mehr als 4 Fragmente)

(die Klassifikation folgt analog dem Schema der gelenknahen Frakturen der

langen Röhrenknochen; die Patella hat die Nummer "34"; mit zunehmender

Schwere erfolgt die zusätzliche Fraktureinteilung)


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Nach Speck und Regazzoni (1994) (14)

• Typ A: Längsfrakturen

- A1: nicht dislozierte Längsfraktur

- A2: dislozierte Längsfraktur

- A3: Längsfraktur mit Zusatzfragment

• Typ B: Querfrakturen

- B1: Polabriß ohne Gelenkbeteiligung

- B2: einfache Querfraktur

- B3: Querfraktur mit Zusatzfragment oder doppelte Querfraktur

• Typ C: Mehrfragmentfrakturen

- C1: Mehrfragmentfraktur ohne Dislokation

- C2: Mehrfragmentfraktur (Dislokation kleiner 2mm)

- C3: Mehrfragmentfraktur mit Berstung (Dislokation größer 2mm)

2. Präklinisches Management

2.1 Analyse des Unfallhergangs

• Art, Richtung und Intensität der Gewalteinwirkung

• Abklärung der Unfall- / Sturzursache

• Wahrscheinlichkeit von lokalen und anderen Begleitverletzungen

2.2 Notfallmaßnahmen

Abhängig von der Transportzeit und infrastrukturellen Gegebenheiten

• Schmerzbehandlung (Analgesie)

• Schienenruhigstellung

• Sterile Wundabdeckung bei offenen Verletzungen

2.3 Dokumentation

• Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)

• Arbeitsunfall/Schulunfall

• Unfallmechanismus

• Allgemeinzustand

• relevante Vorerkrankungen

• Lokalbefund: Weichteilschäden, Wunden, Schürfungen

• Zusatz- / Begleitverletzungen

• Art der Erstbehandlung

• übertragbare Infektionskrankheiten (Hepatitis B/C, HIV)

• potentielle Keimträger (z.B. multiresistente Erreger)


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3. Anamnese

3.1 Verletzungsmechanismus

• Direktes Trauma

• Indirektes Trauma

• Abschätzung der Gewalteinwirkung

• inadäquates Trauma

3.2 Gesetzliche Unfallversicherung

In Deutschland muss bei allen Arbeitsunfällen, bei Unfällen auf dem Weg von

und zur Arbeit, bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und

Kindergarten sowie allen anderen gesetzlich versicherten Tätigkeiten eine

Unfallmeldung durch den Arbeitgeber erfolgen, wenn der Unfall eine Arbeits-

unfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen oder den Tod zur Folge hat.

In Österreich muss diese Meldung in jedem Fall erfolgen.

Diese Patienten müssen in Deutschland einem zum Durchgangsarztverfahren

zugelassenen Arzt vorgestellt werden.

3.3 Vorerkrankungen und -verletzungen

• Kniegelenksbeschwerden, speziell im retropatellaren Gleitlager

• Verletzungen des Kniegelenkes

• Kniegelenkarthrose

• Dysplastische Gelenkanatomie (Patella und patellares Gleitlager)

• Frühere Patellaluxation

• Bewegungseinschränkungen Hüft- und Kniegelenk

• Arthroskopien oder Operationen am Knie

• Lokale Erkrankungen, speziell Hauterkrankungen

• Hüftgelenkserkrankungen

• Internistische Begleiterkrankungen

• Neurologische Begleiterkrankungen

• Allergien, insbesondere Metallallergien

• Rheumatische Erkrankungen

• Thrombose/Embolie

• Osteoporose

• Gerinnungsstörungen / Einnahme von Antikoagulanzien


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3.4 Wichtige Begleitumstände

• Zusatz- / Begleitverletzung ipsilateral

• Berufliche Tätigkeit (z.B. kniender Beruf wie Maurer, Installateur etc.)

• Bisherige Therapie der Verletzung

• Medikamenteneinnahme

- gerinnungshemmende Medikamente

- orale Antidiabetika und Insulin

- Steroide (Cortison)

- Zytostatika

- den Knochenstoffwechsel beeinflussende Hormone

• Mobilität des Verletzten vor der Verletzung

• Alkoholabusus

• Nikotinabusus

• Drogenabusus

3.5 Symptome

• Schmerzen (besonders bei Extension / Flexion)

• Schwellung

• Gelenkerguss

• Instabilitätsgefühl

• Funktionsstörung / -verlust

• Unfähigkeit zur aktiven Streckung/Streckhebung des Kniegelenkes (bei

dislozierten Frakturen oder Ruptur des Reservestreckapparates)

• Krepitation

• Gefühlsstörungen

4. Diagnostik

4.1 Notwendig

Inspektion und klinische Untersuchung im Vergleich zum unverletzten Knie

• Hautverletzung und -beschaffenheit

• Kontusionsmarken

• Vorbestehende Narben

• Typische, ventrale ballonartige Schwellung Weichteilschwellung

• Intraartikulärer Erguss (Hämarthros)

• Palpation der Patella (bei Dislokation "Delle" tastbar)

• Palpation der Kniebandansätze

• Muskelstatus (Vergleich re./li. als Hinweis auf Vorschaden)


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• Aktive und passive Bewegungsprüfung

• Untersuchung der Kniebandstabilität (soweit schmerzbedingt möglich,

evtl. erst intraoperativ prüfbar)

• Gefäßstatus arteriell und venös

• Patellahochstand / -tiefstand

Laboruntersuchung

• Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und

Begleiterkrankungen des Patienten sowie der geplanten Operation

• Gerinnungsstatus

• Hepatitis B-, Hepatitis C- und HIV-Serologie bei OP-Indikation empfohlen

(Verletzungsgefahr bei Draht-Osteosynthesen)

Röntgenuntersuchung

• Kniegelenk in 2 Ebenen

4.2 Fakultativ

• Klinische Untersuchung

- Diagnostische Kniegelenkpunktion unter sterilen Kautelen (heutzutage nicht

mehr empfohlen, siehe 5.3)

- Beinachse

• Röntgenuntersuchung

- Patella-Tangentialaufnahme

- Becken / Hüftgelenk bei Hochrasanztrauma

• CT-Untersuchung bei multifragmentären oder Trümmerfrakturen

• MRT zum Ausschluss von Stressfrakturen, Knorpelschäden, Begleitver-

letzungen des Kniegelenks

• Form und Stellung der unverletzten Patella (kontralateral)

• Sonographie

- Patellarsehne

- Quadricepssehne

- medialer und lateraler Halteapparat

- Gelenkerguss

4.3 Ausnahmsweise

entfällt


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4.4 Nicht erforderlich

• MRT zur primären Frakturdiagnostik

• Rein diagnostische Arthroskopie ohne geplante Therapie

4.5 Diagnostische Schwierigkeiten

• Radiologischer Nachweis einer unverschobenen Patellafraktur

• Radiologischer Nachweis eines unverschobenen Polabrisses

• Nachweis von chondralen oder osteochondralen Fragmenten

• Beurteilung frischer Knorpelschäden

• Abgrenzung vorbestehender Knorpelschäden

• Nachweis begleitender Bandverletzungen

• Erkennen einer Verletzung der Bursa prae- / infrapatellaris

• Abgrenzung von einer Patella bi- / multipartita

4.6 Differentialdiagnose

• Knieprellung

• Patella bi- / multipartita

• Stressfraktur

• Osteochondrale Fraktur

• Patellaluxation (primär oder rezidivierend)

• Knorpelläsion

• Patellarsehnenruptur

• Quadricepssehnenruptur

• Patellaspitzensyndrom

• Patella-Hyperkompressions-Syndrom

• Einblutung der Bursa prae- / infrapatellaris

• Knieseitenbandzerrung

5. Klinische Erstversorgung

5.1 Klinisches Management

Während der Diagnostik beachten:

• Analgesie

• Kreislaufstabilität

• Weitere Verletzungen / Frakturen


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5.2 Allgemeine Maßnahmen

• Ruhigstellung auf Lagerungsschiene

• Dekubitusprophylaxe bei gefährdeten Patienten

• Abschwellende Maßnahmen, Kühlung

• Thromboseprophylaxe (interdisziplinäre S-3-Leitlinie)

• Fortführen der Schmerztherapie

5.3 Spezielle Maßnahmen

• Punktion bei starker Ergussbildung in Ausnahmefällen

• Antibiotikagabe bei offenen Frakturen

• Sofortige Operationsvorbereitung bei offenen Verletzungen

6. Indikation zur definitiven Therapie

Ziel ist die Wiederherstellung oder Erhalt der anatomischen Form der Patella,

einer glatten Gelenkfläche sowie eines funktionsfähigen Streckapparates.

6.1 Nicht operativ

bei erhaltener Streckhebefähigkeit

• Unverschobene Längsfrakturen (10, 16)

• Unverschobene Sternfrakturen (1, 4, 15, 17)

• Unverschobene Querfrakturen (keine Dislokation bei 40° Beugung) (1, 4, 7,

15, 17)

• Gering verschobene distale Polabrisse (nicht Gelenk bildend)

• Stressfrakturen der Patella (7)

• Traumatische Separation der Patella bi- / multipartita (18)

6.2 Operativ

• Offene Verletzungen

• Frakturen mit relevanter Dislokation oder Stufenbildung in der Gelenkfläche

• Unverschobene Frakturen bei fehlender Streckhebefähigkeit

• Im Rahmen der operativen Versorgung anderer, kniegelenksnaher Verlet-

zungen sinnvoll


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6.3 Stationär oder ambulant

• Nicht operative Versorgung: überwiegend ambulant

• Operative Versorgung: stationär, nur ausnahmsweise ambulant

7. Therapie nicht operativ

7.1. Logistik

• Einrichtung und Instrumentarien zur Gelenkpunktion

• Einrichtung und Materialien zur Schienenbehandlung

7.2 Begleitende Maßnahmen

• Hochlagerung

• Abschwellende Maßnahmen, Kühlung

• Analgesie

• Gehhilfen

• CPM (Continious Passive Motion, passive Bewegungsschiene) fakultativ

• Physiotherapie

• Thromboseprophylaxe

7.3 Häufigste Verfahren

• (Früh-) Funktionelle Behandlung (stabile Frakturen ohne wesentliche

Dislokation)

• Funktionelle Behandlung mit limitierender Sperrorthese (individuell)

Bei Dislokationstendenz Wechsel auf ein operatives Verfahren.

7.4 Alternativerfahren

entfällt


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7.5 Seltene Verfahren

bei nicht kooperativen Patienten:

• Immobilisierender Stützverband

Jede Immobilisierung des Kniegelenks sollte wegen des erhöhten Thromboserisikos

möglichst vermieden werden.

7.6 Zeitpunkt

• unmittelbar nach Diagnosestellung

7.7 Weitere Behandlung

• Physiotherapie

• Anleitung zu Eigenübungen, inkl. physikalische Thromboseprophylaxe

• je nach individuellen Risikofaktoren Fortsetzung der medikamentösen

Thromboseprophylaxe (interdisziplinäre S-3-Leitlinie)

• Muskelaufbautraining

• Koordinationstraining

• Regelmäßige Röntgenkontrollen

7.8 Risiken und Komplikationen

• Sekundäre Dislokation der Fraktur

• Ergussbildung

• Thrombose/Embolie

• Bursitis praepatellaris

• Retropatellarer Knorpelschaden

• posttraumatische Arthrose

• Hyperkompressionssyndrom der Patella

• Complex-Regional-Pain-Syndrom (CRPS)

8. Therapie operativ

Ziel jeder Form der Osteosynthese ist ein übungsstabiles Ergebnis.

8.1 Logistik

• Vollständiges OP-Instrumentarium für die Osteosynthese

• OP-Instrumentarium zur Behandlung von Knochen-Knorpelverletzungen

DGU/ÖGU

Empfehlung

Leitlinien-Kommission


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• Röntgenbildverstärker

• Arthroskopie-Einrichtung (fakultativ)

• Arthroskopisches OP-Instrumentarium (fakultativ)

8.2 Perioperative Maßnahmen

• Aufklärung über Therapie, deren Alternativverfahren, sowie über Risiken

(allgemeine / spezielle), Komplikationsmöglichkeiten und Prognose der

Behandlung

• Thromboseprophylaxe

• Antibiotikaprophylaxe (fakultativ)

• In Narkose Prüfung der Knieseiten- und Kreuzbänder

8.3 Häufigste Verfahren

• Zugang:

- Längsschnitt lateral parapatellar oder median

- Querschnitt über der Mitte der Patella

• Zuggurtungs-Osteosynthese (2 Kirschner-Drähte, ventraler Zuggurtungsdraht

in 8-er Tour verspannt), evtl. kombiniert mit zirkulärer Cerclage (4, 7, 13, 15,

19, 20, 21)

• Schraubenosteosynthese (7, 15)

• Kombinierte Schrauben- und Zuggurtungs-Osteosynthese (3, 7, 15, 16, 22,

23)

• Biodegradierbare Materialien (osteochondrale Frakturen) (24, 25)

• Patellotibiale Faden- / Drahtcerclage (bei Polabrissen oder ligamentären

Begleitverletzungen) (26)

8.4 Alternativverfahren

• Totale Patellektomie (Rettungsoperation) (27)

Die primäre oder frühsekundäre Patellektomie führt in der Regel zu einem funktionell

guten, voll belastbaren Ergebnis ohne Schmerzen. Sie ist Osteosynthesen mit

verbliebenen Gelenkstufen oder mit Defekten überlegen. Je früher die Patellektomie,

desto besser die Ergebnisse.

• Partielle Patellektomie / Polektomie (28)

• Osteosynthese unter arthroskopischer Kontrolle (29, 30, 31)

• Minimal-invasive Osteosynthese

• Osteosynthese nach Resektion einer Trümmerzone

DGU/ÖGU

Empfehlung

Leitlinien-Kommission


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• Transossäre Band- oder Sehnenreinsertion

• Spongiosaplastik als Begleitmaßnahme bei Defekten

• Laterale Retinaculumspaltung (additiv)

8.5 Seltene Verfahren

• Laterale Zuggurtung mit Drahtseil

• Verriegelungsnagel

• Externe Fixation mittels Fixateur externe

• Plattenosteosynthese

8.6. Operationszeitpunkt

• Bei offenen Frakturen notfallmäßig

• Bei Frakturen mit Hautkontusion primär

• Bei Trümmerfrakturen möglichst primär

• Bei allen anderen Frakturen möglichst frühzeitig oder alternativ nach

Abschwellen der Weichteile

8.7 Postoperative Behandlung

• Frühfunktionelle Bewegung

• Physiotherapie

• Schmerzbehandlung

• CPM (passive Bewegungsschiene)

• Sperrorthese fakultativ

• Stützverband bei wenig kooperativen Patienten

• Thromboseprophylaxe individuell fortführen / anpassen

8.8 Risiken und Frühkomplikationen

• Unfallbedingter Knorpelschaden

• Nachblutung

• Wundheilungsstörungen

• Ergussbildung

• Lockerung des Osteosynthesematerials

• Gelenkinfektion

• Hautnekrosen

• Partielle Osteonekrosen (32)

• Bursitis praepatellaris

• sekundäre Frakturdislokation

• Thrombose / Embolie

• Arzneimittelnebenwirkungen


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• Bewegungseinschränkung

• Sensibilitätsstörungen im Operationsgebiet

• Irritation der Weichteile durch Osteosynthesematerial

• Retropatellare Stufenbildung im Gelenk, Defekte

• Erneuter Sturz infolge lokaler Koordinationsstörungen (ältere Patienten)

• Materialbruch

• Metallallergie (Chrom-Nickel-Stahl)

• CPRS

• Patella baja (Patellatiefstand)

• Arthrofibrose

• Fixierte Patella

9. Weiterbehandlung

9.1 Rehabilitation

• Physiotherapie

• Abgestuftes Krafttraining

• Koordinationsübungen

• CPM (passive Bewegungsschiene)

9.2 Kontrollen

• Klinische Kontrollen (insbesondere Stellung und Mobilität der Patella)

• Radiologische Kontrollen bis zum Abschluss der knöchernen Heilung

• Bei gestörtem Verlauf:

- Abklärung durch bildgebende Verfahren

- Punktion (fakultativ)

- Arthroskopisch-gestützte Frühmobilisation

- Eventuell Indikationsstellung zur sekundären Patellektomie

9.3 Implantatentfernung

Eine Metallentfernung ist an der Patella muss individuell entschieden werden.

Sie ist nicht obligat (s.a. Leitlinie Implantatentfernung der DGU).

9.4. Spätkomplikationen

• Verzögerte Frakturheilung

• Spätinfekt

• Pseudarthrose

• Patella-Hyperkompressionssyndrom

• Chronische Synovitis


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• Arthrofibrose

• CRPS

• Dislokation oder Bruch belassener Implantate

9.5 Dauerfolgen

• Eingeschränkte Beweglichkeit – Funktionsbehinderung

• Änderung des Patella-Gleitverhaltens

• Retropatellar-Arthrose

• Panarthrose des Kniegelenkes

• Kraftminderung

• Chronische (belastungsabhängige) Schmerzen

• Dauerschmerzen

• Sensibilitätsausfall im Operationsgebiet

• Probleme beim Knien

10. Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores• Lysholm-Score (1982)

• Tegner-Activity-Index (1985)

11. Prognose• In ca. 70 % der Fälle ist mit einem sehr guten bis guten Ergebnis zu rechnen

• In ca. 30 % sind belastungsabhängige oder dauernde Schmerzen, Arthrose

bildung und chronische Reizzustände sowie Kraft- und Funktionseinschränk-

ung zu erwarten

• Schlechte Ergebnisse findet man bei Trümmerbrüchen und distalen Quer

brüchen

• Die frühzeitige Patellektomie hat bessere Ergebnisse als die sekundäre

Patellektomie erst nach Auftreten von Arthrosezeichen

• Jährlich werden in Deutschland etwa 250 bis 320 neue Rentenansprüche

wegen einer isolierten Patellafraktur zuerkannt (15)

12. Prävention von Folgeschäden• Stufenlose Wiederherstellung der retropatellaren Gelenkfläche

• Übungsstabile Osteosynthese

• Qualifizierte funktionelle Nachbehandlung


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• Mitarbeit des Patienten

• Disziplinierte Einschränkung von Bewegungsausmaß und Belastung durch

den Patienten während der Phase der Knochenbruchheilung

• Frühzeitige Erkennung und Therapie von drohenden oder manifesten

Komplikationen

• Primäre Patellektomie bei operativ nicht rekonstruierbarer oder unfallbedingt

zerstörter retropatellarer Knorpelfläche

• Frühzeitige sekundäre Patellektomie zur Vermeidung der Früharthrose

• Laterale Retinaculumspaltung bei lateraler Hyperkompression

• Korrektur bei relevantem Patellahochstand oder Patellatiefstand

• Rechtzeitige Korrektur bei Luxationstendenz

• Vermeidung kniebelastender Arbeiten und Sportarten nach unfallbedingtem

Knorpelschaden

• Frühzeitige und konsequente Therapie von Begleitverletzungen

• Individuell ausgelegte physikalische und medikamentöse Thrombose-

prophylaxe

13. Literaturverzeichnis

1. Bostrom A (1972) Fracture of the patella. A study of 422 patellar fractures. ActaOrthop Scand Suppl 143:1–80

2. Lotke PA, Ecker ML (1981) Transverse fractures of the patella. Clin Orthop Relat Res180–184

3. Berg EE (1997) Open reduction internal fixation of displaced transverse patellafractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. JOrthop Trauma 11:573–576

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Verfahren zur Konsensbildung:

Leitlinien Unfallchirurgie – überarbeitete LeitlinieAWMF-Nr. 012 – 017Erarbeitet im Expertenkonsens S1Letztes Bearbeitungsdatum: 5.6.2014Gültig bis 4.6.2019Genehmigung durch Vorstand der DGU am 10.4.2014

Korrespondenz: Prof. Dr. med. Klaus Michael StürmerE-Mail: [email protected]

Erstellungsdatum: 03/1999

Überarbeitung von: 06/2014

Nächste Überprüfung geplant: 06/2019

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sindsystematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischenSituationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in derPraxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollenaber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzterechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende nochhaftungsbefreiende Wirkung.

Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mitgrößtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhaltskeine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sindstets die Angaben der Hersteller zu beachten!

© Deutsche Gesellschaft für UnfallchirurgieAutorisiert für elektronische Publikation: AWMF online

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AWMF-Register Nr. 012/017 Klasse: S1 · 012/017 – S1-Leitlinie: Patellafraktur aktueller Stand: 06/2014. Seite. 6. von. 28. 1.3 Lokalisation • Kniescheibe (Patella) 1.4 Typische