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Das Humeroulnargelenk stellt den we-sentlichen Stabilisator gegen Varusinsta-bilität in Streck- und Beugestellung dar,unterstützt wird dieses ligamentär durchden LCL-Komplex. Die Stabilisierung ge-gen Valgusinstabilität erfolgt in gleichbe-deutenden Anteilen durch den medialenBandkomplex, die ventrale Kapsel unddie knöchernen Strukturen. Hierbei liegtder Anteil des Radiusköpfchens an derStabilisierung gegen Valgusinstabilitätbei 30%, er erhöht sich durch Rupturendes MUCL auf ca. 75%. Einen wesent-lichen Stabilisator gegen nach dorsalgerichtete Kräfte stellt der Processus co-ronoideus dar. Als dynamische Stabilisa-toren wirken die gelenkübergreifendenMuskeln M. biceps, M. triceps, M. bra-chialis und der M. anconaeus.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung gibt Hinwei-

Bandverletzungen des Ellenbogengelenks

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Zusammenfassung

Bandverletzungen des Ellenbogenge-lenks sindmeist Folge eines Luxations-ereignisses. Einfache Luxationen ohnewesentliche Begleitverletzungen ha-ben immer eine Ruptur des radialenBandapparats zur Folge und heilenkonservativ, meist folgenlos, nachReposition aus. Mit zunehmenderSchwere des Traumas und Komplexi-tät der Verletzung mit weiteren, oftknöchernen Begleitpathologien, steigtdie Rate an unbefriedigenden Aushei-lungsergebnissen. Aus diesem Grundist eine subtile Diagnostik und Klassi-fizierung der Verletzung mit stadien-gerechter Therapie von entscheiden-der Bedeutung. Um die gefürchtetenArthrofibrosen des Gelenks zu vermei-den, ist das Ziel der Behandlung, einstabil geführtes, kongruentes Gelenkzu schaffen, um eine frühzeitige Bewe-gungstherapie einleiten zu können.

nleitung

lenbogenluxationen stellen die zweit-ufigste Luxationsform, beim Heran-achsenden die häufigste Luxation deswegungsapparats dar. Sie treten mitner Inzidenz von 6–13/100000 Ein-ohner auf, werden am häufigsten alslge von Sportunfällen diagnostiziert.ronische Instabilitäten können ausner nicht suffizienten Primärtherapiesultieren und erfordern aufwändiged technisch schwierige sekundäre Re-nstruktionen. Die Kenntnis der anato-ischen Gegebenheiten, der möglichenthologien und des Spektrums dernnvollen konservativen und operativen

-JOURNAL 2012; 28: 48–56Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1298490

Ligament Lesions of the Elbow Joint

Ligament lesions of the elbow joint aremostly caused by dislocations. Simpledislocations without major collateraldamage always lead to a rupture ofthe radial ligamental structures. Afterclosed reduction and non-operativetreatment most injuries heal withoutany consequences. With increasing se-verity of the trauma and the associatedcomplexity of the injury, which fre-quently also involves bone lesions, therate of unsatisfactory outcomes in-creases. Therefore a correct diagnosisand classification of the severity ofthe injury is essential. A correct, clas-sification-based treatment strategy isessential. The goal of the treatment isto create a stable and correctly articu-lating joint. This is the preconditionfor early functional rehabilitation toprevent arthrofibrosis of the elbowjoint.

Therapieoptionen sind ausschlaggebendfürdenpositivenVerlaufder Behandlung.

Hauptteil

Anatomie

Das Ellenbogengelenk wird knöchernaus dem Humeroulnargelenk als Schar-niergelenk, dem Humeroradialgelenk alsKugelgelenk und dem proximalen Radio-ulnargelenk gebildet. Der Bandapparatwird radial als lateraler Komplex (LCL)durch folgende 4 Strukturen gebildet:Das radiale Kollateralband (RCL), das la-terale ulnare Seitenband (LUCL), das Lig.anulare radii und das akzessorische late-rale Seitenband. Der mediale (ulnare)Bandkomplex (MCL) besteht mit demkräftigen anterioren Bündel, dem poste-rioren und dem transversalen Bündelaus 3 Anteilen (Abb. 1).

se über das Verletzungsbild, insbeson-dere Luxationsereignisse können durcheine auffällige Konturveränderung undFunktionseinschränkung des Gelenksfestgestellt werden. Die Untersuchungsollte eine Befunderhebung der an-grenzenden Gelenke, insbesondere desHandgelenks, einschließen, um bspw.eine Essex-Lopresti-Läsion mitzuerfas-sen. Palpationsschmerz über dem Kolla-teralbandverlauf und den exponiertenknöchernen Strukturen kann Hinweiseauf Läsionen im entsprechenden Bereichliefern. Eine wesentliche Bedeutungkommt der Evaluierung evtl. Gefäß-Ner-ven-Schädigungen zu. Verletzungen derA. brachialis werdenmit einer Häufigkeitvon 0,47%, entsprechend bei etwa jeder200. Luxation des Ellenbogens, beschrie-ben. Wegen guter Kollateralkreisläufekann eine ausreichende Perfusion desUnterarms, trotz Verletzung der A. bra-chialis, möglich sein. Bei fraglichenBefunden mit Verdacht auf Gefäßschä-digung sollte unverzüglich eine ent-sprechende Gefäßdarstellung erfolgen.

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Motorische oder sensible Einschränkun-gen sollten vor Durchführung diagnosti-scher und therapeutischer Maßnahmensubtil erfasst und dokumentiert werden.So wurden bei kindlichen Ellenbogenlu-xationen Irritationen des N. ulnaris inbis zu 21% der Fälle beschrieben, Beein-trächtigungen des Medianusnervs in biszu 12,5%. Beschreibungen über Läsionendes N. radialis beschränken sich auf Ein-zelfälle. Nach erfolgter Reposition sinddie neurologischen Irritationen zumeistnach wenigen Wochen komplett regre-dient.

Radiologische Diagnostik

Als Standarddiagnostik gilt die Röntgen-darstellung des Ellenbogens in 2 Ebenen.Hiervon abhängig kann das weitere Vor-gehen geplant werden. Bei Schmerzenim Handgelenksbereich wird die ergän-zende Röntgendiagnostik des Handge-lenks zum Ausschluss der oben genann-ten Essex-Lopresti-Läsion, mit Rupturder Membrana interossea und Instabili-tät im distalen Radioulnargelenk, emp-fohlen.

n Bei knöchernen Verletzungen wie einerAbsprengung des Processus coronoi-deus, knöchernen Bandausrissen oderRadiusköpfchenfrakturen wird eine Dar-stellung des Gelenks mittels CT empfoh-len.

Eine 3-D‑Darstellung kann hierbei zurpräoperativen Planung hilfreich sein. Ge-

gebenenfalls ist eine Gefäßdarstellungmittels CT-Angiografie im Rahmen derUntersuchung sinnvoll. Die Indikationzur Gefäßdiagnostik sollte großzügiggestellt werden, eine einfache und kos-tengünstige Methode stellt hierzu dieDoppler-Sonografie dar. Die Kernspinto-mografie ist selten bei akuten Verletzun-gen erforderlich, sondern hat ihre Be-rechtigung eher bei der Beurteilungchronischer, vor allem medialer Bandin-stabilitäten, gegebenenfalls auch bei Pa-tienten im Wachstumsalter zur Darstel-lung okkulter Frakturgeschehen.

n Nach erfolgter Reposition wird die funk-tionelle Untersuchung unter dem Bild-verstärker empfohlen. Hierbei wird dieLuxationstendenz bei Streckung undBeugung, insbesondere im Verlauf des„funktionellen Bogens“ zwischen 30°und 130°, beurteilt. Zudem sollte eineÜberprüfung der Stabilität unter Valgus-und Varusstress, jeweils in Streckungund 30°Flexion, erfolgen.

Die Überprüfung der Stabilität unter Val-gisierung sollte in Pronationsstellungdurchgeführt werden, um nicht einePseudovalgusinstabilität falsch einzu-schätzen. Die meist chronisch bestehen-de posterolaterale Rotationsinstabilität(PLRI) kann durch den lateralen Pivot-Shift-Test identifiziert werden. Hierbeiwird, beim auf dem Rücken liegendenPatienten, der Arm über den Kopf gehal-ten und in supinierter Stellung, bei axia-ler Kompression, unter zunehmendemValgusstress gebeugt. Dabei zeigt sich

bei positivem Testergebnis bei etwa 40°Beugung ein Subluxationsphänomen,welches sich bei weiterer Beugung durchein spürbares Schnappen reponiert(Abb. 2).

Einteilung/Klassifikationen

Die Luxation des Ellenbogengelenksläuft in 80–90% der Fälle nach posterola-teral ab. Der Verletzung liegt meist einSturz auf die extendierte Hand, bei ge-strecktem Ellenbogen, zugrunde. Selte-ner treten rein posteriore, posteroulnareoder anteriore Luxationen auf. Bei dersehr seltenen divergierenden Luxationkommt es zur Zerreißung der Membranainterossea und zu einem Eintreten desdistalen Humerus zwischen Radius undUlna. Nach dem Modell von OʼDriscollnimmt die typische Ellenbogenluxationihren Ausgang mit einer subtotalen bzw.totalen Ruptur des radialen Bandkom-plexes. Mit zunehmender Krafteinwir-kung kommt es zu einer weiter nachme-dial reichenden Läsion mit transossäremoder transkapsuloligamentären Verlauf.Im Stadium I kommt es zu einer (sub-)totalen Ruptur des lateralen ulnaren Kol-lateralbands und einer posterolateralenSubluxation des Ellenbogens. Im Stadi-um II sind zusätzlich die ventralen unddorsalen Kapselstrukturen verletzt undes kommt zu einem „Reiten“ des Pro-cessus coronoideus auf der Trochlea. ImStadium III zeigt sich eine kompletteLuxation des Gelenks. Hierbei bestehtzusätzlich eine mediale Bandläsion. Im

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Abb. 1a und b a Radialer Bandapparat (aus: Miller, Howard, Plancher. Operationsatlas Sportorthopädie – Sporttraumatologie. 2003. S. 413. Mitfreundlicher Genehmigung des Elsevier Verlags, Oxford). b Ulnarer Bandapparat (aus: Miller, Howard, Plancher. Operationsatlas Sportorthopädie –Sporttraumatologie. 2003. S. 420. Mit freundlicher Genehmigung des Elsevier Verlags, Oxford).

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Stadium 3A sind die Zügel des anteriorenmedialen Kollateralbands jedoch nochintakt, im Stadium 3B ist der gesamtemediale Bandapparat rupturiert. Im Sta-dium 3C kommt es durch eine Läsion derlangen Flexoren und Extensoren zu einerSeparation des distalen Humerus unddurch den Verlust der dynamischen Sta-bilisatoren zu einer hoch instabilen Situ-ation des Gelenks. Die posteromedialeVarusrotationsinstabilität beginnt miteinem Ausriss an der anteromedialenFläche des Processus coronoideus undist ebenso als hoch instabile Situation zusehen (Abb. 3).

Chronische Instabilitäten

Mediale chronische Instabilitäten sinddurch wiederholt einwirkende valgisie-rende Kräfte, häufig als Folge von Wurf-sportarten, zu beobachten. Diese sindklinisch schwer zu evaluieren, da dieInstabilität vom Patienten nicht immerdezidiert als solche empfunden und be-schrieben wird. Die Untersuchung desmedialen Bandapparats unter Valgisie-rung des Ellenbogens sollte in Prona-tionsstellung des Unterarms erfolgen.Laterale chronische Instabilitäten sind,bedingt durch die meist nach lateral wei-sende Luxationsrichtung, häufiger. Kli-nisch lassen sich chronische posterolate-rale Rotationsinstabilitäten (PLRI) durchSubluxationsphänomene in strecknaherPosition bei axialer Krafteinwirkung aufden supinierten Unterarm mit demPivot-Shift-Test nachweisen. Bei der PLRIGrad I führt der Test allenfalls zu einerminimalen Subluxation des Radiusköpf-chens, Grad II beschreibt eine geringgra-dige Subluxation. Bei der drittgradigenPLRI zeigt sich eine deutliche Subluxa-tion, Grad IV beschreibt eine Luxationdes Radiusköpfchens. Ergänzend lassensich die beschriebenen Instabilitätsfor-men unter dem Bildverstärker darstellenund dokumentieren.

Knöcherne Begleitverletzungen

n In 20–50% der Ellenbogenluxationenwerden knöcherne Begleitverletzungenbeschrieben. Diesen Läsionen kommthäufig eine entscheidende Rolle im Hin-blick auf die Stabilität des Gelenks zu.

Frakturen des Processus coronoideuswerden in bis zu 15% der Luxationen be-schrieben und nach Regan undMorrey in3 Stadien eingeteilt. Diese Läsionen sindals Abscherverletzungen im Rahmen desLuxationsereignisses zu werten. Im Sta-dium I ist lediglich die Koronoidspitze

frakturiert. Im Stadium II ist weniger als50% der Höhe des Koronoids in seitlicherProjektion betroffen, im Stadium IIImehr als 50%. Die Bedeutung der Koro-noidverletzung ist immer im Gesamtbildder Verletzung zu beurteilen. Als Zeicheneiner erheblichen Instabilität gelten Ab-risse eines anteromedialen Kantenfrag-ments des Koronoids, da hier der Ansatzdes kräftigen und für die Gelenkführungbedeutsamen anterioren Bündels des ul-naren Kollateralbands liegt. Bandinsuffi-zienzen in diesem Bereich haben poste-romediale Instabilitäten zur Folge. DieFragmente sind durch Überlagerungenim konventionellen Röntgen häufig nichtausreichend abgebildet, sodass bei Auf-fälligkeiten in diesem Bereich eine CT-Untersuchung zur exakten Befundevalu-ierung angestrebt werden sollte.

Radiusköpfchenfrakturen treten bei ca.10% der Luxationen am Ellenbogen auf

und sind häufig Zeichen einer höhergra-digen Instabilität des Gelenks. Sie kön-nen in Kombination mit ligamentärenVerletzungen, insbesondere des media-len Bandapparats, einen erheblichen In-stabilitätsfaktor darstellen. Sie werdennach Mason in Typ I–IV klassifiziert. Sel-tener zeigen sich Abrissfrakturen derKondylen, Olekranonfrakturen oder Ab-scherverletzungen der Trochlea.

n Als „Terrible Triad“ des Ellenbogens wirddie Kombination aus einer Luxation desGelenks mit einer dislozierten Radius-köpfchenfraktur und einem Abriss desProcessus coronoideus bezeichnet undist mit einer schlechten Prognose behaf-tet.

Insbesondere Resektionen des Radius-köpfchens führen aufgrund der medialenBandinsuffizienz zu desolaten Ergebnis-sen.

Abb. 3 Die 3 Stadien der Ellenbogengelenksluxation (aus: Miller, Howard, Plancher. Operations-atlas Sportorthopädie – Sporttraumatologie. 2003. S. 411. Mit freundlicher Genehmigung desElsevier Verlags, Oxford).

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Abb. 2 Pivot-Shift-Test bei posterolate-raler Rotationsinsta-bilität (PLRI) (aus:Miller, Howard, Plan-cher. OperationsatlasSportorthopädie –Sporttraumatologie.2003. S. 413. Mitfreundlicher Geneh-migung des ElsevierVerlags, Oxford).

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Bandverletzungen im Wachstumsalter

Im Kindesalter sind Bandverletzungenam Ellenbogen meist die Folge von Luxa-tionsereignissen. Der Häufigkeitsgipfelliegt um das 10. Lebensjahr. Bandausris-se treten hierbei in bis zu 75% in Formvon knöchernen Ausrissen auf. Bei un-klaren konventionell-radiologischen Be-funden kann die Kernspintomografiesinnvolle Informationen zur Therapie-planung bringen, um okkulte Frakturenund osteochondrale Läsionen darzustel-len. Am häufigsten zeigt sich dabei eineAbrissfraktur des Epicondylus ulnaris.

Therapie

n Nachweislich kommt es zu einer schnel-leren Reintegrität der Weichteile beifrühfunktioneller Behandlung. Hierzumüssen bewegungsstabile Verhältnissebei Luxationssicherheit und exakt repo-niertem Gelenk bestehen.

Bereits am 3. Tag beginnt die Reparationim bestehenden Hämatom nach Band-ruptur, nach 5–7 Tagen kommt es zur Bil-dung einer neuen, extrazellulären Ma-trix mit Gefäßeinsprossungen und derEinwanderung von Fibroblasten. Nach 2Wochen ist das Granulationsgewebe be-reits durch parallel verlaufende kollage-ne Fasern ersetzt. In der folgenden Phasedes Remodellings kommt es über mehre-re Monate hinweg zur Reifung der kolla-genen Fasern. Zudem zeigt sich bei kur-zen Ruhigstellungszeiten eine deutlichgeringere Rate an Arthrofibrosen undKontrakturen. Bei der Stabilitätsprüfungnach Luxation sollten stabile Verhältnis-se bestehen. Bei instabilen Verhältnissenmüssen die Begleitläsionen exakt evalu-iert und das Ausmaß einer bestehendenInstabilität definiert werden.

Konservative Therapie

Die Reposition eines luxierten Ellen-bogengelenks kann in der Regel mit-hilfe einer Analgosedierung problemlosdurchgeführt werden.

n Die Reposition sollte nach Möglichkeitunter Verwendung eines Bildverstärkerserfolgen, um das Ergebnis zu dokumen-tieren und die Stabilität zu prüfen. Es-senziell ist die korrekte Einstellung derEbene, insbesondere in der seitlichenDarstellung muss der Gelenkspalt freieinsehbar sein.

Für die Reposition erfolgt zunächst einZug am Unterarm in der Humerus-Längsachse bei fixiertem Oberarm mit

anschließender Bewegung des Unter-arms in anteriorer Richtung mit leichterBewegung in die Flexion. Bei der seltenenanterioren Luxation erfolgt die Reposi-tion in gegenläufiger Richtung. Das Ma-növer sollte schonend durchgeführt wer-den. Bei frustranem Versuch sollte einmögliches Repositionshindernis in Erwä-gung gezogen und keine weiteren Repo-sitionsversuche unternommen werden.

Nach erfolgreichem Repositionsmanöverentscheidet die anschließende Stabili-tätsprüfung unter dem BV über die wei-ter erforderlichen Therapieschritte. Derneurovaskuläre Status wird erneut erho-ben und dokumentiert.

n Bei stabilem Gelenk in vollem Bewe-gungsumfang und Varus- und Valgus-stabilität genügt eine Ruhigstellung ineiner Oberarmschiene in 90° Beugungfür ca. 1 Woche, forcierte Belastungendes Gelenks sollten für 6 Wochen ver-mieden werden.

n Bei stabilen Verhältnissen zeigen die kli-nischen Ergebnisse nach Bandnaht keinebesseren Resultate als bei konservativerTherapie.

Besteht im strecknahen Bereich bei we-niger als 30° eine Reluxationstendenz,sollte zunächst ebenfalls eine Ruhigstel-lung in 90° Beugung erfolgen, nach Ab-schwellung kann das Gelenk mit einerBewegungsorthese geführt werden, wo-bei die Beugung freigegeben werdenkann. Die Streckung bleibt zunächst li-mitiert und kann im Verlauf in Interval-len gesteigert werden.

n Eine Ruhigstellung über den Zeitraumvon 3Wochen hinaus sollte aufgrund derGefahr von persistierenden Bewegungs-einschränkungen vermieden werden.

Operative Therapie

n Operationsindikationen nach Ellenbo-genluxation bestehen bei folgenden Be-funden:– Reluxationstendenz bei Beugung > 30°– Repositionshindernisse– dislozierte knöcherne Absprengungenund Frakturen (Kondylen, Epikon-dylen, Frakturen des Processus coro-noideus Typ III, ggf. und Typ II)

– Reluxation nach zunächst konser-vativer Behandlung

– intraartikulär liegende Fragmente– „Terrible Triad“– offene Luxationen– Gefäßnervenläsionen– Kompartment

Ziel der operativen Versorgung ist es, dieKongruenz des Gelenks wiederherzu-stellen, das Gelenk zu stabilisieren undeine möglichst frühzeitige Bewegungs-therapie einzuleiten, um bleibendenFunktions– und Bewegungseinschrän-kungen vorzubeugen.

Versorgung von Kapselbandverletzungen

Zunächst sollte die durch die Verletzungentstandene Einsicht in das Gelenk aus-genutzt werden, um das Hämatom aus-zuspülen und evtl. im Gelenkspalt be-findliche Fragmente zu entfernen bzw.zu refixieren. Größere Gelenkfragmente(Knorpelabsprengungen) können ge-gebenenfalls mit resorbierbaren Pinsoder unter Knorpelniveau versenktenSchrauben fixiert werden. Bandläsionenfinden sich häufig im ansatznahen Be-reich als Avulsionsverletzung bzw. alsknöcherne Ausrisse. Diese lassen sichmit Fadenankern technisch einfach amehemaligen Ansatzbereich refixieren. Al-ternativ besteht die Möglichkeit dertransossären Refixation über entspre-chende Bohrkanäle. IntraligamentäreRupturen müssen bei Gewebsdefektengegebenenfalls mit entsprechendemNahtmaterial augmentiert werden. Rup-turen des Lig. anulare radii können mit-unter genäht werden, die Naht solltejedoch nicht einengend sein und dieRotation des Radius limitieren. Beiausgeprägten Instabilitäten kann die Re-fixation ausgerissener Kapselanteile, bei-spielsweise der ventralen Kapsel imBereich des Processus coronoideus, zurStabilisierung des Gelenks beitragen.

n Ligamentär bedingte chronische Instabi-litäten erfordern die Rekonstruktion derinsuffizienten Bandanteile in Form vonErsatzplastiken durch autologes Sehnen-gewebe.

Diese erfordern ein hohes Maß an Erfah-rung, da die isometrischen Verhältnisseund anatomischen Gegebenheiten exaktberücksichtigt werden müssen. AlsTransplantat bietet sich idealerweise diePalmaris-longus-Sehne an. Alternativkann die Plantarissehne, ein Streifen ausder Trizepssehne oder der mediale Randder Achillessehne verwendet werden.Die Fixierung der Transplantate erfolgtmittels transossärem Durchzug. RadialeInstabilitäten, insbesondere des ulnarenlateralen Seitenbands (LUCL), könnenerfolgreich mit einer entsprechendenErsatzplastik des Bandkomplexes thera-piert werden. Posterolaterale Rotations-instabilitäten Grad III und IV sollten

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einer operativen Stabilisierung zuge-führt werden. Für ein optimales Outco-me kommt der Auswahl der Ansatz-punkte des Transplantats eine entschei-dende Bedeutung zu, um der Isometrieder Bandführung gerecht zu werden.Die Technik nach Osborne/Cotterillkommt lediglich einer Raffung des meistschon ausgedünnten Gewebes gleichund führt zu weniger überzeugenden

Resultaten als die o.g. Ersatzplastik(Abb. 4).

n Zeigt sich im Rahmen der Rekonstruk-tion akuter Verletzungen nach wie voreine instabile Situation, wird die Anlageeines Bewegungsfixateurs angeraten.

Dieser kann bei hoch instabilen Situatio-nen zunächst in Beugung fixiert und

dann im Verlauf abhängig von der Stabi-lität freigegeben werden.

Koronoidfrakturen

n Die Indikation zur Versorgung einer Ko-ronoidfraktur ergibt sich aus der Kombi-nation der begleitenden Verletzungen.

Insbesondere die Kombination mit Ra-diusköpfchenfrakturen kann schon dieRefixation kleinerer Koronoidfragmenteerforderlich machen. Bei Varus- und Val-gusstabilität kommt der Stabilisierungder Kollateralbänder jedoch die ent-scheidende Rolle zu. Aufgrund der be-reits oben erwähnten Bedeutung für dieGelenkstabilität müssen anteromedialeKantenfragmente am Koronoid evalu-iert, reponiert und fixiert werden.

n Typ-II-Verletzungen müssen bei Instabi-lität, insbesondere bei begleitender Ra-diusköpfchenfraktur und/oder begleiten-der medialer Kollateralbandläsion, ver-sorgt werden. Typ-III-Läsionen geltenals instabil und müssen in der Regel os-teosynthetisch versorgt werden.

Je nach Größe des Fragments bieten sichverschiedene Möglichkeiten zur Fixie-rung des Koronoids an. Die Osteosynthe-se kann mittels Zugschrauben direktoder indirekt von dorsoulnar durch-geführt werden. Es sollte hierbei derN. ulnaris dargestellt, angeschlungenund geschont werden. Für kleinere bzw.mehrfragmentäre Ausrisse, die mittelsSchraubenosteosynthese nicht versorgtwerden, besteht die Option zur Versor-gung mit Nähten. Über retrograde Bohr-kanäle kann eine Refixation des Koro-noids in „Lassotechnik“ erfolgen, umden aufwendigeren ventralen Zugang zuvermeiden. Hierzu lassen sich kleineÖsendrähte als Fadendurchzugshilfesinnvoll einsetzen (Abb. 5).

n Bei größeren Substanzdefekten des Ko-ronoids und dadurch bedingter Instabi-lität kann im Fall der Akutversorgungein frakturiertes, nicht rekonstruierbaresRadiusköpfchen verwendet werden, umden Processus coronoideus aufzubauen.Chronische Defekte können aus einemautologenTransplantat aus dem Becken-kamm rekonstruiert werden.

Bei schwerwiegenden chronischen In-stabilitäten, die ligamentär nicht stabilrekonstruierbar sind, kann in Einzel-fällen ein prothetischer Gelenkersatz inErwägung gezogen werden.

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Abb. 4a und b a Ersatzplastik ulnarer Bandapparat mit freiem Sehnentransplantat, zunächstAnlage der transossär verlaufenden Bohrkanäle (aus: Miller, Howard, Plancher. OperationsatlasSportorthopädie – Sporttraumatologie. 2003. S. 424. Mit freundlicher Genehmigung des ElsevierVerlags, Oxford). b Sehnentransplantat in situ (aus: Miller, Howard, Plancher. OperationsatlasSportorthopädie – Sporttraumatologie. 2003. S. 425. Mit freundlicher Genehmigung des ElsevierVerlags, Oxford).

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Radiusköpfchenfraktur

Bei der Kombination einer Ellenbogenlu-xation mit einer Radiusköpfchenfrakturgilt es nach weiteren knöchernen und li-gamentären Läsionen zu suchen. Nebender Versorgung der Begleitinstabilitätenist ein stabil geführtes und kongruentesHumeroradialgelenk zu schaffen.

n Ist die stabile osteosynthetische Rekon-struktion einer Radiusköpfchenfrakturnicht möglich, sollte bei Kollateralband-schäden keinesfalls nur eine Resektiondurchgeführt werden. Dann besteht,insbesondere bei älteren Patienten, beischlechter Knochenqualität oder bei in-stabiler Osteosynthese die Indikationzur Radiusköpfchenprothese.

Hierbei bieten neuere modulare Pro-thesenmodelle gute Möglichkeiten, dieImplantatwahl an die anatomischen Ge-gebenheiten anzupassen. Ziel ist es, dasRadiusköpfchen exakt auf das Capitulumhumeri zu zentrieren. Vermieden wer-den sollten zu große Durchmesser desKöpfchenimplantats und eine Verlänge-rung der radialen Säule. Bestehen impostoperativen Verlauf implantatbe-

dingte Probleme, ist nach Heilung der li-gamentären Strukturen und bei stabilenBandverhältnissen eine Implantatentfer-nung vertretbar.

n Die Resektion des Radiusköpfchens er-folgt am proximalen Rand der Tubero-sitas radii. Um eine Gefährdung desRamus profundus des N. radialis auszu-schließen, erfolgt die Osteotomie mitder oszillierenden Säge unter demSchutz von beidseits eingesetzten Hoh-mann-Haken.

Terrible Triad

„Terrible Triad“-Verletzungen gilt es zu-nächst sorgfältig zu diagnostizieren. Sosollte bei jeder Ellenbogengelenksluxa-tion mit Radiusköpfchenfraktur odereiner Fraktur des Processus coronoideusan die Möglichkeit einer Terrible-Triad-Verletzung gedacht und der mediale Kol-lateralbandapparat überprüft werden.Um das optimale Ergebnis zu erreichen,ist eine stabile Situation im Humerora-dialgelenk anzustreben, gegebenenfalls,auch wie oben beschrieben, durch einenErsatz des Radiusköpfchens. Zudem soll-

te eine Stabilisierung des Processus coro-noideus und eine Rekonstruktion desmedialen Kollateralbands erfolgen. Indieser Situation darf keinesfalls eineResektion des Radiusköpfchens durchge-führt werden.

Kindliche Bandverletzungen

n Wie oben erwähnt treten kindlicheBandverletzungen am Ellenbogen meistals knöcherne Bandausrisse, am häufigs-ten in Form von Frakturen des Epicondy-lus ulnaris auf. Da diese meist erheblichdislozieren, ist eine Reposition und Refi-xation erforderlich.

Hierzu bietet sich meist die Versorgungmit einer Zugschraube, ggf. die Fixierungmit einem Kirschner-Draht an. Die Me-tallentfernung kann nach 3–4 Monatendurchgeführt werden (Abb. 6).

Bewegungsfixateur

Zur Anlage des Bewegungsfixateurs be-steht bei Bandverletzungen des Ellenbo-gengelenks eine Reihe von Indikationen.

n Ergibt die Rekonstruktion der ossärenund ligamentären Verhältnisse nachLuxation keine zufriedenstellende Situa-tion, kann durch die Anlage des Fixa-teurs nach passagerer Blockade desBewegungsmechanismus zur Konsoli-dierung der Weichteile eine frühzeitigeBewegungstherapie ermöglicht werden.

Bei veralteten Instabilitäten oder rezi-divierenden Luxationen kann mit demFixateur eine konzentrische Gelenkfüh-rung herbeigeführt werden. Nach Ar-throlysen sowie bei Arthrofibrosen isteine Distraktionsbehandlung des Ge-lenks möglich.

n Ist eine akute Bandrekonstruktion beikomplizierter Luxation aufgrund einerPolytraumatisierung des Patienten oderanderer Ursachen nicht möglich, kanndurch den Bewegungsfixateur eine kont-rollierte Führung des Gelenks erreichtund eine Mobilisation des Gelenks er-möglicht werden.

n Bei hoch instabilen Situationen wirddurch die bilaterale Montage des Fixa-teurs eine höhere Stabilität erreicht.

n Entscheidend für das Ergebnis der Ver-sorgung mit dem Bewegungsfixateur istneben einer optimalen Gelenkrepositionund Rekonstruktion die korrekte Anlageder Rotationsachse.

Abb. 5a bis e a Fall 1: männl. 41 J., Snowboardsturz mit Ellenbogengelenksluxation, Röntgen-bild nach Reposition a.–p. b Fall 1: seitl. Bild. c Fall 1: CT. d Fall 1: Röntgenkontrolle postop.a.–p. nach Refixation des Processus coronoideus in Lassotechnik und Naht des medialen Band-apparats. e Seitliches Bild postop.

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Hierzu muss eine exakt seitliche Projek-tion des Gelenks mit dem Bildverstärkereingestellt werden. Anschließend wirdvon lateral, zentral in der kreisrund zurDarstellung kommenden Trochlea unddem Capitulum humeri, die Spitze desReferenzpins aufgesetzt und unter Be-rücksichtigung der Ausrichtung in a.–p.Projektion der Pin eingebracht. Hierbeisollte der mediale Zielpunkt anteriorund inferior des medialen Epikondylusliegen, um eine Läsion des Ulnarisnervszu vermeiden.

n Bereits geringe Abweichungen der Ach-se führen zu erheblichem Anstieg desBewegungswiderstands.

Eine Abweichung des Rotationspunktsum 10mm ergibt eine Erhöhung des Wi-derstands um Faktor 10. Anschließendwird der Fixateur auf den Pin geschoben,dabei sollte dieser unter Berücksichti-gung der Weichteile möglichst knochen-nah platziert werden, um eine hohe Sta-bilität zu gewährleisten.

n Unter Verwendung der Zieleinrichtungdes Fixateurs wird zunächst die Pinanla-ge am distalen Humerus durchgeführt.Hierbei sollten die Weichteile weit ge-nug eröffnet und schonend beiseite ge-halten werden, um eine Schädigung desRadialisnervs zu vermeiden.

Nach Besetzen beider humeraler Pins er-folgt die Anlage der Pins an der proxima-len Ulna, schließlich kann der Achspinentfernt werden. Damit wird durch dieRotation des Radius um die Ulna einefreie Pro- und Supination möglich. Einetemporäre statische trianguläre Fixie-rung kann mithilfe eines schräg verlau-fenden Verbindungspins angelegt wer-den, welcher bei Bedarf zur Freigabe der

Beweglichkeit wieder entfernt werdenkann (Abb. 7).

n Nach Montage ist ein Durchbewegendes Fixateurs unbedingt durchzuführenund zu dokumentieren, um die exakteFührung und Einstellung des Gelenks zukontrollieren.

Lagerung

Bewährt hat sich die RückenlagerungmitAuslagerung der frei beweglichen obe-ren Extremität auf dem Armtisch. Insbe-sondere für den erweiterten posteriorenZugang kann in Rückenlage der Arm aufder Brust des Patienten, einem Kissenoder einer Tuchrolle aufliegend, gelagertwerden. Empfohlen wird die Anlageeiner Oberarmblutsperre. Für den reinposterioren Zugang bietet die Bauchlageeine gute Übersicht. Hierbei wird der El-lenbogen über einer weichen Rolle odereinem kleinen Seitentisch bei abduzier-tem Arm gelagert, sodass die Hand beigebeugtem Ellenbogen herabhängt.

Zugangswege

Die Wahl des Zugangs hängt von der Lo-kalisation der Läsion ab. Eine präopera-tive BV-Untersuchung kann helfen, dieerhobenen Befunde zu verifizieren undweitere Hinweise auf vorhandene Patho-logien zu geben und schließlich bei derAuswahl des Zugangs behilflich zu sein.

Lateraler (radialer) Zugang

Für die Versorgung der zumeist mit-betroffenen radialen Bandstrukturenbietet sich der laterale Zugang an.

n Nach längs verlaufender Schnittführungüber dem radialen Gelenksbereich wirddas Kocher-Intervall aufgesucht. Diesesliegt zwischen dem M. anconaeus unddemM. extensor carpi ulnaris und bieteteine gute Darstellbarkeit der radialenBandstrukturen und des Radiusköpf-chens. Über diesen Zugang kann, ventralam Radiusköpfchen vorbei, das Koro-noid erreicht und mitversorgt werden.

Abb. 7a und b a Bewegungsfixateur nach Rekonstruktion bei komplexer Instabilität a.–p.b Bewegungsfixateur nach Rekonstruktion bei komplexer Instabilität seitl.

Abb. 6a bis e a Fall 2: weibl. 11 J. Sturz von Schaukel, Ellenbogengelenksluxation mit Fraktur des Epicondylus ulnaris, Röntgenbild a.–p. b Fall 2:Röntgenbild seitlich. c Fall 2: Offene Reposition über ulnaren Zugang mit Darstellung des N. ulnaris (mit Loop angeschlungen), Fixierung mit Dräh-ten zur Versorgung mit kanülierten Schrauben. d Fall 2: Röntgenbild postop. a.–p. e Fall 2: Röntgenbild postop. seitlich.

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Erweiterter posteriorer/posteroradialer Zugang

Dieser Zugang lässt sich in Rückenlageüber den auf dem Bauch und mit einemKissen oder Tuchrolle unterlegten Armdurchführen und kann als Erweiterungdes radialen Zugangs erfolgen, um ge-gebenenfalls eine Versorgung im Bereichdes Olekranons durchzuführen. Bei pri-mär anzulegendem dorsalem Zugangohne Indikation zur Erweiterung kanneine optimale Übersicht in Bauchlageerfolgen. Wird von diesem Zugang einEingriff nahe des Epicondylus ulnarisdurchgeführt, muss eine Darstellung desUlnarisnervs erfolgen. Wird ein Ablösendes M. supinator von der Ulna erforder-lich, sollte das in Pronation des Unter-arms erfolgen, um den tiefen Radialisastzu schonen.

Medialer Zugang

n Über den ebenfalls längs verlaufendenmedialen Zugang hat man eine guteAufsicht auf die ulnaren Strukturen. DerN. ulnaris muss hierbei sorgsam dar-gestellt und geschont werden, darf je-doch nicht vollständig entblößt und zustarkem Zug ausgesetzt werden.

Mit Gummizügeln, z.B. mit „Vessel-loops“, kann er schonend zur Seite ge-halten werden. Anschließend kann übereine Längsspaltung des M. flexor carpiulnaris die Aufsicht auf die Kapselband-strukturen erreicht werden. Anterome-diale Bandausrisse sind über diesen Zu-gang gut erreichbar, nach Mobilisationder Extensoren und Flexoren kann dieVersorgung von Läsionen des Processuscoronoideus durchgeführt werden(Abb. 8).

Ventraler Zugang

Der ventrale Zugang bietet eine einge-schränkte Aufsicht auf die ventral liegen-den Strukturen und wird angewendet,wenn diese isoliert zu versorgen sind.Häufig sind die relevanten Strukturenbei radialen oder ulnaren Begleitpatho-logien über die dortigen Zugangswegeproblemlos mitzuversorgen. Es wird einlängs verlaufender, s-förmiger Haut-schnitt angelegt, der proximal radial überdem Vorderrand des M. brachioradialisbeginnt. Nach Ligatur von kreuzendenVenen findet sich nach Längsspaltungder Faszie zwischen M. brachioradialisund M. brachialis der sich in seinen mo-torischen und sensiblen Ast spaltendeN. radialis. Zusätzlichmuss auf denN. cu-taneus antebrachii medialis, einen sensi-blen Ast des N. musculocutaneus, geach-tet werden. In der sich bietenden Logezwischen Beugern und Streckern kannauf das Gelenk zugegangen werden. ZurErweiterung des Zugangs kann die Sehnedes M. brachialis eingekerbt werden,hierzu müssen jedoch die A. brachialisund der N. medianus dargestellt werden.

Komplikationen/Aufklärung

Neben den geplanten Zugangswegenerfolgt die Aufklärung über die allge-meinen OP-Risiken. Bei stabilisierendenEingriffen muss die evtl. Erforderlichkeitder zusätzlichen Anlage eines Fixateurexterne besprochen werden, um im Falleeiner nicht ausreichenden Stabilisierungintraoperativ die Möglichkeit zur stabi-len Gelenkführung offenzuhalten. Beikomplexen Verletzungen des Radius-köpfchens sollte die Option zum Ersatzdes Radiusköpfchens offengehalten wer-den. Neben der allgemeinen Aufklärung

über Nervenläsionen muss in Abhängig-keit vom Zugang eine Schädigung desN. ulnaris, des N. radialis und auch desRamus profundus des N. radialis, gegebe-nenfalls auch des N. medianus, themati-siert werden. Insbesondere beim seltenverwendeten ventralen Zugang kann es,bei nicht sachgerechter Operationstech-nik, zu Beeinträchtigungen der A. bra-chialis, mit dann evtl. erforderlichen Ge-fäßnähten oder entsprechenden Rekon-struktionen, kommen. Das Risiko für dasAuftreten einer Arthrofibrose steigt er-heblich bei Ruhigstellungen des Gelenksüber einen Zeitraum von 2–3 Wochenhinaus.

n Die Häufigkeit von heterotopen Ossifika-tionen wird in der Literatur im postope-rativen/posttraumatischen Verlauf in 5–50% der Fälle angegeben.

Es wird ein multifaktoriell bedingtesGeschehen beschrieben, das besondershäufig nach komplexen Verletzungenmiterheblicher Weichteilschwellung undknöcherner Beteiligung auftritt. Komple-xe Ellenbogenverletzungen in Kombina-tion mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma weisen in bis zu 90% der Fälleheterotope Ossifikationen auf. DurchArthrolysen mit Abtragung der Ossifika-tionsherde kann eine Funktionsverbes-serung erreicht werden. Speziell bei Ver-knöcherungen imBereich derMembranainterossea kann der Bewegungsumfangfür Umwendbewegungen erheblich er-höht werden.

Abb. 8a bis e a Fall 3: männl. 72 J. Luxation des Ellenbogengelenks bei Sturz auf glatter Straße, medial ulnar knöcherner Bandausriss und lateraleintraligamentäre Bandruptur, Röntgenbild a.–p. b Fall 3: Röntgenbild seitl. c Fall 3. BV-Kontrolle nach Reposition lateral deutlich aufklappbar beievidenter medialer Instabilität bei knöchernem Bandausriss. d Fall 3: Versorgungsbild postop. a.–p. mit Nahtanker radial und transossärer Refixa-tion ulnar a.–p. e Fall 3: Versorgungsbild postop. seitl. mit Nahtanker radial und transossärer Refixation ulnar.

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Nachbehandlung

n Ziel nach jeder Versorgung ist, eine früh-zeitige Bewegungstherapie des Gelenkszu ermöglichen, um die gefürchtetenarthrofibrotischen Veränderungen mitkonsekutiven Bewegungs- und Funk-tionseinschränkungen zu vermeiden.

Einfache Luxationen ohne Instabilitätnach Reposition können frühfunktionellin vollem Bewegungsumfang therapiertwerden. Bei Luxationsneigung in streck-naher Position kann das Gelenk mittelseiner Bewegungsorthese unter Vermei-dung des extensionsnahen Bereichs ge-führt werden. Eine Schiene wird ledig-lich für einige Tage bis zur Abschwellungangelegt.

n Auch komplexe Versorgungen solltenkeine Ruhigstellung über einen Zeitraumvon 3 Wochen hinaus erfahren.

n Zur postoperativen Schmerztherapiesollte bei Bedarf ein Plexuskatheter ge-legt werden, um schmerzbedingte Be-wegungseinschränkungen zu limitieren.

Zur stabilen Führung des Gelenks solltedie Behandlung mittels eines Bewe-gungsfixateurs über einen Zeitraum von5–8 Wochen durchgeführt werden, ge-gebenenfalls kann das Gelenk nach Ab-bau des Fixateurs mit einer Orthese wei-ter geführt werden.

n Aufgrund der schlechten funktionellenErgebnisse bei Auftreten von heteroto-pen Ossifikationen kommt der Ossifika-tionsprophylaxe eine große Bedeutungzu.

Es wird eine 3-wöchige Indomentazin-therapie mit 2-mal täglicher Gabe von50mg empfohlen. Alternativ kann beigegebener Infrastruktur eine postopera-tive Bestrahlung erfolgen. Diese sollte in-nerhalb der ersten 24 Stunden postope-rativ durchgeführt werden, da hier dieDifferenzierung von pluripotenten Me-senchymzellen zu Osteoblasten stattfin-det.

Ergebnisse

Die Qualität des funktionellen Ergebnis-ses korreliert stark mit der Schwere derursprünglichen Verletzung. Einfache Lu-xationen bei jungen Patienten mit stabi-len Verhältnissen nach Reposition zeigenoptimale Ergebnisse. Mit der Schweredes Traumas und der Komplexität derVerletzung steigt die Rate an Einschrän-kungen der Funktionalität. EndgradigeBewegungseinschränkungen, insbeson-dere leichte Streckdefizite, werden in derRegel gut toleriert, da die meisten Bewe-gungen im Alltag in einem Bereich zwi-schen Extension/Flexion 0–30–130° undeiner Pronation/Supination von 50–0–50° ausgeführt werden.

n Reluxationen und persistierende Instabi-litäten treten nach fehleingeschätztenVerletzungen und nicht suffizient durch-geführter Primärtherapie auf.

Schlechte Ergebnisse sind besondershäufig bei „Terrible Triad“-Verletzungenzu sehen und verdeutlichen die Notwen-digkeit einer optimalen Therapie.

Schlussfolgerung

BandverletzungendesEllenbogengelenkstreten meist nach Luxationsereignissenauf. Häufig kommt es zu knöchernen Be-gleitverletzungen, deren Diagnostik undentsprechende Versorgung relevant fürdas klinische Outcome sind. Entschei-dend für den weiteren Behandlungswegist die Beurteilung der Instabilität nachReposition des Gelenks bzw. die Feststel-lung der Instabilitätsform bei chroni-schen Instabilitäten. Einfache Luxationenführen zu klinisch einwandfreien Ergeb-nissen. Mit der Schwere der Traumatisie-rung steigt die Rate an unbefriedigendenResultaten. Aus diesem Grund ist eineexakte Diagnostizierung der Verletzung,Klassifizierung und Einleitung einer ent-sprechenden Therapie unerlässlich. Fürdie operative Versorgung komplexerVerletzungen ist ein hohes Maß an Er-fahrung gefragt. Zur Vermeidung ge-fürchteter Bewegungseinschränkungendurch Arthrofibrosen sollte die Ermög-lichung einer frühzeitigen Bewegungs-therapie Ziel jeder Behandlung sein.

Ruhigstellungen des Gelenks über einenZeitraum von 2–3 Wochen hinaus gilt eszu vermeiden.

Literatur

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4 Hofmann D, Schüz W, Horas U. TraumatischeRuptur der A. brachialis durch eine geschlos-sene Ellenbogenluxation. Unfallchirurg 2011;114: 816–821

5 Kälicke T, Westhoff J, Wingenfeld C et al. Luxa-tionsfrakturen des Ellenbogens mit Betei-ligung des Processus coronoideus. Unfallchi-rurg 2003; 106: 300–305

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10 Zimmermann G, Wagner C, Moghaddam A etal. Radiusköpfchenfraktur und Ellenbogenlu-xation. Trauma Berufskrankh 2004; 6: 297–303

Dr. med. Heinz KuscheOberarztDr. med. Peter GutsfeldLeitender Arzt

Abteilung für Unfallchirurgie undSportorthopädieKlinikum Garmisch-Partenkirchen inKooperation mit der BG UnfallklinikMurnauAuenstraße 682467 Garmisch-Partenkirchen

heinz-kusche@web.de

Prof. Dr. med. Volker BührenÄrztlicher Direktor

BG Unfallklinik MurnauProf.-Küntscher-Straße 882418 Murnau

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