Bedeutung von Stress bei chronischer Erschöpfung

Psychotherapeut 2011 · 56:203–210DOI 10.1007/s00278-011-0818-3Online publiziert: 17. April 2011© Springer-Verlag 2011

Urs M. NaterKlinische Biopsychologie, Philipps-Universität Marburg

Bedeutung von Stress bei chronischer ErschöpfungEin psychobiologischer Ansatz

Schwerpunkt: Erschöpfung – Übersicht

Chronische Erschöpfung ist ein Phä-nomen, für das es eine Vielzahl von Erklärungen gibt. Insbesondere eine Reihe von medizinischen Beschwer-debildern kann als Begleiterschei-nung oder als Konsequenz eines zu-grunde liegenden somatischen Pro-zesses mit chronischer Erschöpfung assoziiert sein. In den vergangenen 20 Jahren ist jedoch das chronische Erschöpfungssyndrom („chronic fatigue syndrome“, CFS), dessen Kern-symptomatik chronische Erschöpfung ist und für das es trotz intensiver For-schung und tausender wissenschaft-licher Publikationen bis heute keine befriedigende Erklärung gibt, in den Fokus des Interesses gerückt.

Chronic fatigue syndrome

Klassifikations- und Diagnosekriterien

Gemäß den Klassifikationskriterien der Centers for Disease Control and Preven-tion (CDC; Fukuda et al. 1994) ist das CFS definiert durch das Vorhandensein medizinisch nichterklärbarer Erschöp-fung von mindestens 6-monatiger Dau-er, die nicht das Resultat einer fortwäh-renden Anstrengung ist, die nicht durch Ruhe gemildert werden kann und die zu einer substanziellen Reduktion von be-ruflichen und sozialen Aktivitäten führt. Weiter müssen mindestens 4 von 8 beglei-tenden Symptomen vorliegen; dazu ge-hören nichterholsamer Schlaf, Gedächt-nis- und Konzentrationsprobleme, Mus-

kelschmerzen, Halsschmerzen und emp-findliche Lymphknoten.

Wichtig ist, dass bei Patienten nur dann CFS diagnostiziert werden kann, wenn der Grund für die Erschöpfung nicht das Vorliegen einer somatischen Er-krankung (z. B. Hypothyreoidismus, Di-abetes, Krebs) oder psychiatrischen Stö-rung (Schizophrenie, bipolare Störungen, majore Depression mit melancholischem Subtypus) ist. In der klinischen Praxis können diese Ausschlusskriterien für die Diagnosestellung aber außer Acht gelas-sen werden, wenn die Behandlung nicht auf die zugrunde liegenden pathophysio-logischen Prozesse ausgerichtet ist, son-dern die Kernsymptomatik der chro-nischen Erschöpfung angehen soll (mehr dazu in Jones et al. 2009).

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Literatur zu CFS ist in den vergan-genen Jahren in einem Maße angestiegen, dass es kaum noch möglich ist, der Zahl der publizierten Arbeiten gerecht zu wer-den (für Übersichten wird z. B. auf Na-ter et al. im Druck; Prins et al. 2006 ver-wiesen). Es ist jedoch trotz dieser um-fassenden Datenlage immer noch kaum möglich, allgemeingültige Schlüsse aus den bisherigen Resultaten zu Ätiologie und Pathophysiologie des Störungsbilds zu ziehen. Während in jüngster Vergan-genheit eine medial wirksame Ausein-andersetzung mit viralen Auffälligkeiten (z. B. sich widersprechende Studien zu einem erhöhten Vorkommen von „xeno-tropic murine leukemia virus-related vi-rus“, XMRV) bei CFS-Patienten stattfin-

det, wird seit einigen Jahren der Rolle von psychosozialen Belastungen in der Entste-hungsgeschichte von CFS in einem beson-deren Maß wissenschaftliches Interesse geschenkt. In diesem Beitrag steht insbe-sondere der Faktor Stress im Mittelpunkt der Betrachtungen. Es soll jedoch bereits an diesem Punkt angemerkt werden, dass es sich hierbei lediglich um eine selbstge-wählte Einschränkung auf einen einzigen, wenn auch wichtigen, Faktor handelt und damit keineswegs der Eindruck entstehen soll, dass Stress der alleinige Grund für die Entstehung sowie Aufrechterhaltung von CFS sei.

Stress

Erwachsenenalter

Zum Thema Stress im Erwachsenenalter existieren Studien von methodisch durch-aus variierender Qualität, die verschiede-ne Herangehensweisen bei der Messung des Phänomens Stress gewählt haben. Unabhängig davon, ob Stress als „Vor-handensein kritischer Lebensereignisse“ operationalisiert und mit Ereignislisten oder strukturierten Interviews gemessen wurde oder ob qualitative Merkmale wie Schweregrad von stressreichen Ereignis-sen zum Einsatz kamen, haben praktisch alle Studien gezeigt, dass sowohl die Zahl an kritischen stressreichen Ereignissen in verschiedenen Phasen des Lebens als auch die allgemeine Stressbelastung bei CFS si-gnifikant größer waren als bei Vergleichs-gruppen (Faulkner u. Smith 2008; Masuda et al. 2002; Masuda et al. 1994; Reyes et al. 1996). Den meisten Studien ist aber

RedaktionA. Martin, Erlangen J. Gaab, Zürich

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auch gemeinsam, dass sie keine Aussage darüber zulassen, ob Stressereignisse und Stressbelastung kausal an Entstehung und Aufrechterhaltung von CFS beteiligt wa-ren – oder lediglich eine Begleiterschei-nung des Beschwerdebilds darstellen.

Mehr Aufschluss über diese Frage ge-ben Studien, die explizit danach gefragt haben, ob zeitlich zusammenhängend mit dem Beginn der CFS-Beschwerden ein kritisches Lebensereignis aufgetre-ten sei oder besonders starker Stress er-lebt worden war (Hatcher u. House 2003; Salit 1997; Stricklin et al. 1990). In diesen Studien berichteten CFS-Patienten in sehr vielen Fällen unmittelbar vor dem erst-maligen Auftreten ihrer Symptome über Stress. Aber es gibt hier auch eine Reihe von Studien, die diese Auffälligkeit nicht bestätigen konnten (Lewis et al. 1994; MacDonald et al. 1996; Theorell et al. 1999). Natürlich sind Berichte, die aus der Erinnerung gemacht werden, erhöht an-fällig für Vergesslichkeit, emotionale Ein-färbung von Details oder kognitive Ein-bussen, die im Zusammenhang mit der Krankheit stehen (vgl. Definitionskrite-rien). So bleibt die Frage nach der auslö-senden Rolle von Stress, zumindest nach der Lektüre dieser retrospektiven Studien, weitgehend unbeantwortet. Eine nahelie-gende Lösung wären Untersuchungen mit einem längsschnittlichen Ansatz. Es sind bis heute aber keine longitudinalen CFS-Studien publiziert worden, die Licht auf die kausale Beziehung zwischen Stress und CFS geworfen hätten. Eine Ausnah-me bildet vielleicht die viel beachtete Stu-die von Kato et al. (2006). Hier wurden über 20.000 Studienteilnehmer der Swe-dish Twin Registry über einen Zeitraum von fast 30 Jahren hinweg verfolgt. Da-bei wurde den Probanden zwischen 1972 und 1973 die Frage gestellt, wie sehr sie sich gestresst fühlen. Erschöpfungssymp-tome wurden dann zwischen 1998 und 2002 mithilfe eines Telefoninterviews er-fragt. Die Autoren konnten belegen, dass das Risiko, in einem späteren Lebensab-schnitt Erschöpfung zu entwickeln, mit dem früheren Bericht von Stress stark er-höht war. Natürlich ist einschränkend zu sagen, dass in dieser Studie Stress mit le-diglich einer Frage erhoben und dass nicht CFS, sondern Erschöpfung als ab-hängige Variable gemessen wurde. Den-

noch haben die Befunde hohen heuristi-schen Wert.

Eine Frage, die sich ebenfalls stellt, ist, ob CFS-Patienten tatsächlich, wie oben berichtet, mehr Stressereignisse erleben oder ob sie lediglich sensibler auf Ereig-nisse jeglicher Art reagieren (und damit natürlich auch über mehr erlebten Stress berichten). Es gibt zu dieser Frage kaum Studien. Die wenigen Befunde, die vorlie-gen, zeigen aber, dass Personen mit chro-nischer Erschöpfung tatsächlich stär-ker auf einen Stressor im Labor reagie-ren als etwa Patienten, die an einer me-dizinischen chronischen Krankheit oder einer psychischen Störung leiden (Wood et al. 1994).

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Literatur auf einen klaren Zusam-menhang zwischen stressreichen Lebens-ereignissen bzw. erlebtem Stress und CFS hindeutet. Wie aber bereits deutlich ge-worden ist, ist dieser Zusammenhang aus vielerlei Gründen durchaus diskussions-bedürftig:

1. Das quantitative Aufaddieren von kritischen Ereignissen, wie es in den meis-ten Studien gemacht wurde, ist kein guter Indikator für die tatsächlich erlebte Stress-belastung. So können auch vermeintlich kritische Lebensereignisse (wie z. B. Ar-beitsplatzverlust) einen gegenteiligen Ef-fekt haben. (Und umgekehrt können po-sitive Lebensereignisse wie z. B. Heirat ei-nen negativen Effekt haben.) Die Stress-forschung hat sehr deutlich demonstriert, dass die Bewertung eines Ereignisses maßgeblich ist, ob tatsächlich psycholo-gische und physiologische Stressreakti-onen ausgelöst werden und damit einen negativen Einfluss auf die Gesundheit ha-ben können. Nur wenige Studien haben diese qualitativen Aspekte des Stresskon-zepts berücksichtigt. Hier ist eindeutig Handlungsbedarf gegeben.

2. Praktisch alle bisherigen Studien wa-ren querschnittlich angelegt. Es sind kei-ne klaren Aussagen über kausale Zusam-menhänge möglich, wenn kein längs-schnittliches Design gewählt wurde. Nur über ein solches könnten zeitliche Bezie-hungen zwischen Auftreten des Stressors und der Störung aufgezeigt werden.

3. Bei diesen Ausführungen bleibt un-berücksichtigt, dass längst nicht alle CFS-Patienten Stress erleben oder erlebt haben.

Umgekehrt ist es auch nicht so, dass alle Personen, die Stress erlebt haben, als Kon-sequenz davon CFS entwickeln. Es scheint also Risiko- und Resilienzfaktoren zu ge-ben, die im Angesicht von Stress die spä-tere Entwicklung von CFS begünstigen oder davor schützen. Diese Faktoren sind in der Forschung bisher nicht genügend untersucht worden.

4. Es gibt kaum Studien, die sich der Frage angenommen haben, ob die allge-meine Stressresponsivität bei Patienten mit CFS verändert ist. Sollte nachgewiesen werden können, dass diese Patienten, aus noch auszuführenden Gründen (s. Ab-schn. „Schlussbemerkungen und Integra-tion“) ein verändertes (z. B. übersensibles) Stresssystem haben, könnten die oben zu-sammengefassten Befunde besser inter-pretiert werden.

Kindheit

Um den Einfluss von Stress auf den Kör-per zu untersuchen, reicht es, wie oben dargestellt, nicht aus, alle relevanten Fak-toren im Erwachsenenalter zu erheben. Vielmehr ist eine Sichtweise aus einer entwicklungsgeschichtlichen Perspekti-ve angezeigt, in deren Rahmen Stress und Adversität auch im Kindesalter unter-sucht werden. Viele Studien haben über-zeugend dargestellt, dass früher Stress im Verlauf der Entwicklung einen Risikofak-tor für die spätere Ausformung von CFS und dessen Symptomen darstellen kann. Eine Fragebogenstudie konnte z. B. ei-ne Korrelation zwischen sexuellem sowie körperlichem Missbrauch auf der einen und erhöhter Erschöpfung bzw. erhöhten Schmerzen auf der anderen Seite belegen (McCauley et al. 1997). Diese Zusammen-hänge konnten immer wieder repliziert und dahingehend ergänzt werden, als in etlichen Studien Missbrauchserfahrungen in der Kindheit überzufällig häufig bei Pa-tienten mit CFS gefunden wurden (Ro-mans et al. 2002; Sundbom et al. 2002; Van Houdenhove et al. 2001). Dennoch muss auch in diesem Bereich festgehalten wer-den, dass gut kontrollierte Längsschnitt-studien fehlen und es damit nicht möglich ist, echte kausale Zusammenhänge festzu-halten. Trotz der relativ dünnen Datenla-ge wird auf zwei epidemiologische Studi-en hingewiesen, die die Rolle von frühen

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Kindheitstraumata bei CFS überzeugend dargestellt haben. In einer populationsba-sierten Studie in Wichita (USA) wurden verschiedene Aspekte früher adverser Er-fahrungen (sexueller, physischer, emotio-naler Missbrauch sowie emotionale und physische Vernachlässigung) erfasst. Da-bei zeigte sich, dass sich das Risiko, an CFS zu erkranken, um das Sechsfache er-höhte, wenn mindestens einer dieser As-pekte vorhanden war. Am stärksten zum Tragen kamen emotionaler und sexueller Missbrauch (Heim et al. 2006). Diese Er-gebnisse konnten dann in einer zweiten, unabhängigen, populationsbasierten Stu-die im Bundesstaat Georgia, USA, repli-ziert werden (Heim et al. 2009). Von be-sonderem Interesse war dabei, dass dieje-nigen CFS-Patienten, die über frühe ad-verse Erfahrungen berichteten, signifikant erniedrigte Morgenkortisolwerte aufwie-sen, ein Befund, auf den nachfolgend im Detail eingegangen wird.

Zusammengefasst lässt sich also sagen, dass die Stresserfahrung in einer früheren vulnerablen Phase der Entwicklung mit CFS assoziiert ist. Es ist wahrscheinlich, dass diese Stressoren mit einigen weiteren Vulnerabilitätsfaktoren (wie beispielswei-se Persönlichkeitsmerkmale, genetische Prädispositionen etc.) interagieren und damit das Risiko, an CFS zu erkranken, erhöhen.

Stressbewältigung

Die Frage stellt sich, ob CFS-Patienten deswegen mehr Stress erleben, weil sie schlechter mit negativen Erfahrungen umgehen können. Viele Studien haben demonstriert, dass CFS-Patienten bevor-zugt zu dysfunktionalen und maladapti-ven Bewältigungsstrategien greifen (Ax et al. 2002). Insbesondere der „vermeiden-de Bewältigungsstil“ („escape-avoidan-ce“) scheint in vielen Fällen zum Tragen zu kommen. Damit ist eine Art des Um-gangs mit Stresssituationen gemeint, die dahin zielt, den Ursachen des Unwohl-seins und zwar sowohl in Hinsicht auf das Verhalten wie auch das Gefühlserleben aus dem Weg zu gehen. Patienten mit CFS scheinen dies in bevorzugtem Maß zu tun und unterscheiden sich hierbei nicht nur von gesunden Kontrollpersonen, son-dern interessanterweise auch von Patien-

ten mit schwerwiegenden medizinischen Erkrankungen. Es hat sich auch gezeigt, dass maladaptive Bewältigungsstile posi-tiv mit typischen Auffälligkeiten assozi-iert sind, die bei CFS beobachtet werden: Je mehr Vermeidungsstrategien angewen-det werden, desto höher der Schweregrad der Erschöpfung, der Schmerzen, der Be-einträchtigung und weiterer psychopa-thologischer Auffälligkeiten (Nater et al. 2006). Diese Befunde haben wichtige kli-nische Implikationen zur Folge. So kann sich z. B. inadäquates Inanspruchnahme-verhalten, wie es typischerweise von vie-len CFS-Patienten ausgeübt wird, erklä-ren lassen: Das Vermeiden einer adäqua-ten Abklärung der Symptome führt da-zu, dass nur ca. 50% aller Personen, die an CFS leiden, professionelle Hilfe aufsuchen (Solomon u. Reeves 2004). Aber auch der mangelhafte Umgang mit Herausforde-rungen jeglicher Art kann durch Bewälti-gungsfertigkeiten erklärt werden, mit der Konsequenz von Erschöpfung und ande-ren CFS-typischen Beschwerden. Ein ge-naueres Verstehen solcher Faktoren wird es erleichtern, gegenwärtige Behandlungs-strategien gezielt zu verbessern (Nater et al. in Revision). Hierbei sind insbesonde-re kognitiv-behaviorale Ansätze zu nen-nen, die sich bei CFS als besonders wirk-sam erwiesen haben (s. Abschn. „Thera-peutische Interventionen“).

Veränderungen der Stressphysiologie

Stress erhöht die Aktivität der Hypotha-lamus-Hypophysen-Nebennierenrin-den-Achse (HHNA) und des autono-men Nervensystems (Nater 2010). Die Freisetzung von biologischen Substanzen wie Kortisol und Adrenalin bzw. Norad-renalin hat physiologische Veränderun-gen im Körper zur Folge, die den Orga-nismus in optimaler Weise auf den Stres-sor und dessen Bewältigung vorbereiten. Gleichzeitig findet eine Veränderung im Immunsystem statt. Bei akutem Stress werden die Immunfunktionen erhöht, bei chronischem Stress hingegen unter-drückt. Die Verteilung von Immunzellen im Körper findet in engem Zusammen-spiel von Stresshormonen und Immun-system statt. Das Bindeglied zwischen den genannten Systemen ist das Gehirn,

das auf die sich verändernden Umwelt-bedingungen reagiert und die entspre-chenden Stresssysteme reguliert. Im Fol-genden werden die wichtigsten Befunde zu Veränderungen der HHNA und des Immunsystems dargestellt.

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse

Die Datenlage zu Veränderungen der HHNA ist bei CFS relativ beeindruckend (Cleare 2004; Nater 2010). Ausgehend von der Beobachtung erniedrigter Kor-tisolspiegel im 24-h-Urin von CFS-Pa-tienten im Vergleich zu gesunden Kon-trollprobanden entstand die Hypothese, dass es auf der Ebene des zentralen Ner-vensystems einen noch zu untersuchen-den Defekt geben muss, der die Kortisol-produktion in den Nebennieren dysregu-liert. Weitere Studien konnten diese re-lative Hypoaktivität der HHNA bei CFS bestätigen (Demitrack et al. 1991; Gaab et al. 2002; Jerjes et al. 2007; Scott et al. 1998; Segal et al. 2005). Besonders inter-essant sind hierbei Befunde zu Verände-rungen der Aufwachreaktion des Korti-sols, die mit erhöhtem Stress in Verbin-dung gebracht wurde. Die bisher zum Aufwachkortisolspiegel berichteten Re-sultate weisen darauf hin, dass die Korti-solaufwachreaktion bei CFS reduziert ist (Nater et al. 2008). Diese Veränderungen waren nur bei Frauen, nicht jedoch bei Männern zu finden waren, und waren, wie bereits berichtet, besonders deutlich ausgeprägt, wenn die Patienten frühen Kindsmissbrauch erlitten hatten (Heim et al. 2009). Es kann also sein, dass es durch schwere Belastungen in einer vul-nerablen Phase der Entwicklung zu einer Auslenkung der endokrinen Stressachse kommt, die auch im Erwachsenenalter persistiert. Wird die endokrine Achse dann angeworfen, ist das Individuum nicht mehr in der Lage, adäquat zu re-agieren – was sich z. B. in niedrigen Kor-tisolwerten zeigen kann. Insgesamt las-sen sich die Befunde, unter Vorbehalt ei-niger nichteindeutiger Resultate, dahin-gehend zusammenfassen, dass bei Pa-tienten mit CFS im Vergleich zu Gesun-den ein relativer Hypokortisolismus vor-liegt (Tak et al. 2011).



Zusammenfassung · Abstract

Psychotherapeut 2011 · 56:203–210   DOI 10.1007/s00278-011-0818-3© Springer-Verlag 2011

Urs M. NaterBedeutung von Stress bei chronischer Erschöpfung. Ein psychobiologischer Ansatz

ZusammenfassungIn diesem Beitrag soll ein neuer Erklärungs-ansatz für das Entstehen von chronischer Er-schöpfung vorgestellt werden. Dieser geht von der Beobachtung aus, dass die endokrine Stressachse bei traumatischen Erfahrungen zu einem frühen Zeitpunkt im Leben eines Menschen nachhaltig in ihrer Funktionstüch-tigkeit eingeschränkt werden kann. Es fin-den sich bei Patienten mit dem chronischen Erschöpfungssyndrom („chronic fatigue syn-drome“, CFS) signifikant mehr Berichte über traumatische Erfahrungen in der Kindheit, wie z. B. sexuellen Kindesmissbrauch, als bei gesunden Kontrollen. In einem so kritischen und vulnerablen Stadium der Entwicklung des biologischen Stresssystems kann die Sen-

sitivität des Systems im Erwachsenenalter dergestalt eingeschränkt sein, dass eine ad-äquate Reaktion auf neuartige Stressoren nicht mehr oder nur noch mit Mühe mög-lich ist. Es ist leicht vorstellbar, dass als Konse-quenz dieser Entwicklungen eine nachhaltige Dysregulierung auf endokriner und immuno-logischer Ebene stattfinden und die Ausbil-dung von chronischer Erschöpfung begüns-tigt werden kann.

SchlüsselwörterMentale Prozesse · Lebensverändernde  Ereignisse · Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierendrinden-Achse · Immunsystem · Endokrines System

Role of stress in chronic fatigue. A psychobiological approach

AbstractIn this review article a novel approach to the explanation of chronic fatigue is presented. It has long been known that patients suffering from chronic fatigue syndrome (CFS) have re-ported increased occurrences of traumatic ex-periences early in life compared to healthy in-dividuals. Such experiences have been found to substantially impact on biological regula-tion processes later in life and thus alter sensi-tivity to stressful stimuli in adulthood. In CFS research has shown that patients display al-

tered endocrine and immune stress regula-tion. A summary of current research in this ar-ea is given and the role of both childhood and adulthood stressors in biological regulation processes in CFS is discussed.

KeywordsMental processes · Life events ·  Hypothalamic adrenal pituitary axis ·  Immune system · Endocrine system

Immunsystem

Auf der Ebene von systemischen Verän-derungen des Immunsystems sind Auffäl-ligkeiten beschrieben worden, die auf sub-tile chronische Entzündungsprozesse bei CFS-Patienten hindeuten. So wurden ins-besondere erhöhte Konzentrationen von proinflammatorischen Zytokinen gefun-den. Substanzen wie Interleukin- (IL-) 6 und Tumor-Nekrose-Faktor- (TNF-)α wurden in erhöhtem Maß im Serum oder in der zerebrospinalen Flüssigkeit von CFS-Patienten nachgewiesen (Lo-russo et al. 2009; Patarca-Montero et al. 2001). Hierdurch sind denn auch Befun-de zu erklären, die Veränderungen zyto-kinmediierter Immunaktivität nahelegen: So findet man bei CFS-Patienten erhöhte Antikörperkonzentrationen, erniedrigte Aktivität von natürlichen Killerzellen und aktivierte T-Lymphozyten. Besonders in-teressant sind Befunde auf der Ebene der Genexpression, die darauf hindeuten, dass bei CFS bestimmte Gene, deren Funktion im Zusammenhang mit dem Immunsys-tem steht, in ihrer Aktivität dysreguliert sind (Steinau et al. 2004).

Konsequenzen

Die Konsequenzen der beschriebenen en-dokrinen und immunologischen Verän-derungen bei Patienten mit CFS sind weit-reichend. Der relative Hypokortisolismus kann in einem direkten Zusammenhang mit den typischen Symptomen des Be-schwerdebilds gesehen werden. Korti-sol wirkt, zusammen mit verschiedenen Neurotransmittern, direkt auf zentralner-vöser Ebene und reguliert dabei Funk-tionen wie Wachheit, Schlaf, Kognitio-nen und Affekt. Wenn man nun bedenkt, wie eng das endokrine mit dem Immun-system verknüpft ist, erscheint es nahelie-gend, dass Veränderungen in dem einen System Veränderungen im anderen be-dingen können. So hat Kortisol z. B. in-hibitorische Effekte auf die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen (wie z. B. IL-6) und ist mitverantwortlich dafür, dass nach akuter Ausschüttung die Werte auf das Ausgangsniveau zurückge-bracht werden. Fällt nun also diese hem-mende Wirkung im Rahmen eines Hypo-kortisolismus weg, kann längerfristig so


etwas wie eine subtile chronische Entzün-dung bei CFS-Patienten beobachtet wer-den. Tatsächlich ist insbesondere der Ef-fekt von IL-6 auf Erschöpfung gut nachge-wiesen: Sowohl Tierstudien wie auch Stu-dien bei Gesunden konnten belegen, dass die Verabreichung von IL-6 mit Erschöp-fungssymptomen einherging. Es ist auch auf die Nähe zum Morbus Addison hin-zuweisen. Diese Krankheit ist durch eine ungenügende Verfügbarkeit von Kortisol charakterisiert, und als Konsequenz des-sen finden sich Symptome wie Erschöp-fung und Konzentrationsschwächen, wie sie auch bei CFS im Vordergrund stehen. Leider haben nur wenige Studien Verän-derungen des endokrinen und des Im-munsystems gleichzeitig in einem An-satz gemessen (Gaab et al. 2005; Nater et al. 2008). Daher sind Aussagen über die Interaktion der beiden Systeme bei CFS begrenzt und die hier beschriebe-nen Wechselwirkungen noch nicht aus-reichend im Humanmodell getestet wor-den. Erste Studien zu Veränderungen von Genexpressionsmustern bei CFS zeigen aber, dass Gene, die bei chronischer Ent-zündung eine Rolle spielen, in einem di-rekten Zusammenhang mit einer ernied-rigten Reaktivität der HHNA stehen (Fui-te et al. 2008). Solche und ähnliche Stu-dien werden in Zukunft die Konsequen-zen von endokrinen und immunologi-schen Veränderungen besser erklären können, da sie auf molekuraler Ebene das Zusammenspiel dieser Systeme erklären und damit die nötige fehlende Informa-tion bezüglich der zum Einsatz kommen-den Mechanismen liefern können.

Wie kommt es zu diesen Verände-rungen? Stand am Anfang eine aus ir-gendwelchen Gründen erhöhte Kortiso-lausschüttung, die chronisch wurde und auf längere Zeit hinweg die natürliche so-wie adaptive Immunität unterdrückt hat? Haben die dann zum Einsatz kommenden gegenregulatorischen Maßnahmen einen Hypokortisolismus herbeigeführt, der sich schließlich über die oben aufgeführ-ten Mechanismen in Erschöpfung äußert? Alternativ ist auch die Frage wichtig, ob der Hypokortisolismus sekundär ist und sich erst als Konsequenz andere Prozesse entwickelt hat. So konnten z. B. Rubin et al. (2005) in einem längsschnittlichen De-sign demonstrieren, dass niedrige Korti-

solwerte nicht mit der späteren Ausprä-gung von chronischer Erschöpfung zu-sammenhängen, woraus man schließen könnte, dass sich Hypokortisolismus erst sekundär entwickelt. Die genannte Studie hatte aber nicht CFS-Patienten untersucht und kann deshalb keine Auskunft über die Mechanismen bei dieser Patientengrup-pe geben. Schlussendlich müssen die ge-nannten Fragen, aktuell nicht befriedi-gend, geklärt und mit längsschnittlichen Studien angegangen werden.

Therapeutische Interventionen

Die Suche nach geeigneten therapeu-tischen Interventionen bei CFS hat eine lange Tradition, die bis anhin nur bedingt von Erfolg gekrönt war.

Wenn bei einem Beschwerdebild ei-ne für die Entstehung und Aufrechter-haltung wichtige Substanz wie in diesem Fall Kortisol fehlt, liegt die Idee nahe, di-ese Substanz künstlich zu substituieren. Tatsächlich wurde wiederholt der Ver-such unternommen, bei CFS-Patienten mithilfe der Gabe von künstlichem Kor-tisol das ursprüngliche Gleichgewicht der HHNA wiederherzustellen. In einigen Fällen konnte tatsächlich ein Erfolg da-hingehend erzielt werden, als die Müdig-keit signifikant nach der Gabe der Subs-tanz zurückging. Erste enthusiastische Reaktionen wurden aber bald durch ne-gative Befunde kontrastiert und entspre-chende Interventionen seit mehreren Jah-ren, wohl auch aufgrund der Schwierig-keiten bei der Dosierung und der Neben-wirkungen, unterlassen (Whiting et al. 2001).

Es hat sich über die Jahre hinweg ge-zeigt, dass zu den am besten geeigneten Verfahren diejenigen der kognitiven Ver-haltenstherapie gehören (Malouff et al. 2008; Price et al. 2008). Hierzu wur-den randomisierte kontrollierte Studi-en durchgeführt, die in vielen Fällen ei-nen positiven Effekt auf die Beschwerden nachweisen konnten. Es sind jedoch auch Studien publiziert worden, die keine po-sitiven Veränderungen gezeigt haben. Zu-dem findet sich in der klinischen Praxis ein nichtunerheblicher Widerstand der Patienten gegen psychotherapeutische Be-handlungsangebote. Dies lässt den Schluss zu, dass die bei Therapiestudien unter-

suchten Patienten hochselegiert sind und es damit so zu sein scheint, dass lediglich eine Untergruppe von Patienten mit CFS von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Angeboten profitieren kann. Welche Cha-rakteristika diese Gruppe aufweist, müss-ten aber entsprechende Studien genauer untersuchen.

Interessanterweise gibt es nur sehr we-nige Studien, die die in diesem Beitrag dargestellten typischen physiologischen Veränderungen als abhängige Variable in ihr Studiendesign einbezogen hätten. Be-sonders spannend sind die Ergebnisse, die an CFS-Patienten gewonnen wurden, die man einer kognitiven Verhaltensthera-pie unterzogen hatte. In dieser Untersu-chung konnte der zu Beginn der Therapie bestehende Hypokortisolismus durch die Intervention wieder auf ein normales Ni-veau zurückgebracht werden (Roberts et al. 2009). Auch konnten geringe Kortisol-werte zu Beginn der Therapie ein schlech-teres Ansprechen auf die Intervention vor-hersagen (Roberts et al. 2010).

Schlussbemerkungen und Integration

Patienten mit CFS sind viel häufiger Stres-soren ausgesetzt als Gesunde, was sowohl auf das Kindes- wie auch das Erwachse-nenalter zutrifft. Die beobachteten bio-logischen Veränderungen, insbesonde-re der HHNA, im Erwachsenenalter kön-nen als Konsequenz einer durch frühere Stresserfahrungen entstandenen Auslen-kung des Stresssystems im Verlauf der Entwicklung interpretiert werden. Diese Fehlentwicklung resultiert in einer ma-ladaptiven Anpassung an Stressoren, die sich auf neuroendokriner, zentralner-vöser und immunologischer Ebene ma-nifestieren kann. Es könnte sich dem-nach bei CFS um eine Adaptationsstö-rung handeln, die über die beschriebenen Mechanismen mit Symptomen wie Er-schöpfung oder Schmerz einhergeht. Na-türlich liegt aber nicht bei allen CFS-Pati-enten ein Stressereignis im Kindes- oder Erwachsenenalter vor, sodass von ande-ren bzw. weiteren Faktoren ausgegangen werden muss, die bei der Ausbildung von CFS eine Rolle spielen können. Trotz des Erlebens stressreicher Erfahrungen im Kindesalter muss aber nicht zwangsläu-



fig eine pathologische Störung ausgebil-det werden. Genetische Faktoren, aber auch Umweltbedingungen (wie z. B. Be-wältigungsfertigkeiten) können in beiden Fällen moderierend einwirken. Eine um-fassende CFS-Therapie sollte also für die-jenigen Patienten, die über Stress berich-ten, auch Module beinhalten, die die Iden-tifikation der individuellen Stressoren, der Reaktionen auf Stressoren sowie der Ver-besserung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit alltäglichen Stressoren und adversen Lebenserfahrungen umfassen. Damit könnte das Zuschneiden der The-rapie auf die Bedürfnisse des Patienten, je nach Vorliegen bestimmter Faktoren, ei-nen wichtigen Schritt hin zu einer effek-tiveren Behandlung darstellen.

Es soll nicht unerwähnt bleiben, dass die hier berichteten Befunde keineswegs allein typisch für CFS sind, sondern bei einer Reihe von weiteren Störungsbildern beobachtet werden können. So wurde ein erhöhtes Vorkommen von psycholo-gischen Stressoren auch bei anderen Syn-dromen, wie dem Reizdarmsyndrom oder dem Fibromyalgiesyndrom berichtet. Es ist interessant zu sehen, dass die Rolle von frühen Stresserfahrungen oder einer dys-regulierten hormonellen Stressachse auch bei diesen Störungen bestätigt wurde, so-dass davon ausgegangen werden kann, dass es sich um psychobiologische Pro-zesse handelt, die der Übersetzung von Stress in Krankheit grundsätzlich zugrun-de liegen. Warum aber genau bei der ei-nen Person Erschöpfung auftritt und bei einer anderen Person Schmerzen im Vor-dergrund stehen, muss bis anhin unbeant-wortet bleiben. Hier ist mit Sicherheit wei-terer Forschungsbedarf auszumachen.

Fazit für die Praxis

Patienten mit CFS berichten, verglichen mit Gesunden, sowohl im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter viel häufiger Stressoren ausgesetzt gewesen zu sein. Die damit verbundenen biologischen Veränderungen, insbesondere des hor-monellen Systems, im Erwachsenenalter können als Konsequenz einer durch frü-here Stresserfahrungen entstandenen Auslenkung des Stresssystems im Verlauf der Entwicklung interpretiert werden. Die se Fehlentwicklung resultiert in einer

maladaptiven Anpassung an Stressoren, die sich auf neuroendokriner, zentralner-vöser und immunologischer Ebene mani-festieren kann, was wiederum einen Ein-fluss auf die Symptomatik von CFS ha-ben könnte. Eine umfassende Therapie sollte damit auch Module beinhalten, die Stress in der Kindheit und im Erwachse-nenalter in den Fokus stellen.

KorrespondenzadresseProf. Dr. Urs M. NaterKlinische Biopsychologie,  Philipps-Universität MarburgGutenbergstr 18, 35032 [email protected]

Danksagung.  Der Autor bedankt sich für die Unter-stützung durch den Schweizerischen Nationalfonds  sowie durch die Volkswagen-Stiftung.

Interessenkonflikt.  Keine Angabe.

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Heigl-Preis 2012

Der mit 10.000 EUR dotierte Heigl-Preis wird 

im Jahr 2012 wieder verliehen. Ausgezeich-

net werden empirische oder konzeptuelle 

Arbeiten aus dem Bereich der psychodyna-

misch-orientierten Psychotherapieforschung 

quantitativer oder qualitativer Ausrichtung. 

Eigenbewerbungen und Vorschläge durch 

Dritte oder durch eine Forschungseinrich-

tung sind möglich. Die Arbeit (deutsch oder 

englisch) ist in dreifacher Ausfertigung mit 

Lebenslauf des Erstautors bis zum 31. Okto-

ber 2011 zu senden an die: 

Heigl-Stiftung in der Gesellschaft von  

Freunden und Förderern der Heinrich-Heine-

Universität Düsseldorf

Geschäftsführung: Dipl.-Vw. Othmar Kalthoff 

Ernst-Schneider-Platz 1

40212 Düsseldorf

Nähere Informationen:

www.heigl-stiftung.de.

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Bedeutung von Stress bei chronischer Erschöpfung