Bedürfnisangepasste Behandlung und Offener Dialog – auch in Deutschland

Nils Greve

Bad Honnef, 4. Juni 2016

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Psychosozialer

Trägerverein

Solingen e.V.

Stellen Sie sich vor …

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Stellen Sie sich vor …

• Aufsuchend arbeitendes multiprofessionelles Team

• Flexible Zeiteinteilung = ausreichend Zeit

• Auch zu ungünstigen Tages- oder Nachtzeiten

• Bemühen um Verstehen von individuellem Erleben, auch des „Patienten“

• Suche nach auslösenden Bedingungen für eine Krise

• Anpassung der Hilfevorschläge an die individuellen, momentanen Bedürfnisse (auch der Mitmenschen)

• … irgendwie ganz anders als sonst bei uns!

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Bedürfnisangepasste Behandlung: Allgemeine Charakteristika

• Akut- und Langzeitbehandlung von Psychosen (v. a. Ersterkrankter)

• im Rahmen des Standard-Versorgungssystems, die

• so weit wie möglich ambulant und aufsuchend stattfindet,

• das soziale Umfeld der Patienten konsequent einbezieht und

• ausgehend von einer Krisenperspektive

• sehr stark psychotherapeutisch arbeitet.

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Skandinavische Projekte - 1

Turku (Alanen/Lehtinen) • 1980-er Jahre • Behandlung für ersterkrankte schizophrene Patienten im

gemeindepsychiatrischen Setting • Finnischer Beitrag zum skandinavischen Frühbehandlungsprojekt

für schizophrene Patienten Elemente: • Therapieversammlungen (treatment meetings) • Familientherapie • Psychodynamische Einzeltherapie • Umfassende Aus- und Weiterbildung

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Skandinavische Projekte - 2

West-Lappland (Seikkula u. a.) • Zusätzliches Element „Offener Dialog“ • 1984: Therapieversammlungen außerhalb systemischer Familientherapie

(im Krankenhaus) • 1987: Bildung fallspezifischer Teams • 1990: mobile Psychoseteams

Prinzipien: • Soforthilfe • Orientierung am sozialen Netzwerk • Flexibilität und Mobilität • Verantwortung • Kontinuität der psychologischen Betreuung (≥ 5 Jahre) • Psychose = Bewältigungsstrategie • Dialogismus • Ertragen von Ungewissheit und offenen Fragen

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Skandinavische Projekte - 3

Parachute (Cullberg u. a.) • Multizentrische Studie (1/5 der Bevölkerung Schwedens), 90-er Jahre,

Laufzeit 5 Jahre • Ziel: Verbesserung der Versorgung ersterkrankter schizophrener Patienten Besonderheiten: • Frühintervention (< 24 h, aufsuchend), Niedrigschwelligkeit • Psychodynamische oder kognitive Psychotherapie • Systemische Familienarbeit • Behandlungskontinuität (≥ 5 Jahre) • Optimale, möglichst niedrig dosierte Neuroleptika-Behandlung • Spezielle stationäre Versorgung: Krisenwohnung mit Betreuung rund um die Uhr

(Soteria-Elemente) • Vermeidung langfristiger Beeinträchtigung durch Unterstützung der Patienten

Richtung Wohnen und Arbeiten 7

Evaluationsstudien – 1

• Halbierung der Krankenhaustage und besserer Outcome durch Hinzunahme der systemischen Familientherapie (Turku)

• Mittelwerte Krankenhaustage/Patient x Jahr in Parachute: 22 (Experimentalgruppe) 42 (historische Gruppe) 60 (prospektive Gruppe)

• API (Lehtinen, Finnland, multizentrisch, 2-Jahres-Katamnese): ca. 40 % ohne NL in der Experimentalgruppe bei leicht überlegenem Outcome gegenüber Kontrollgruppe

• Sinkende Inzidenz von Schizophrenie-Erstdiagnosen: von 35 auf 7/100.000 Einwohner x Jahr innerhalb von 10 Jahren (West-Lappland)

• Signifikante Befundverbesserung (GAF nach 12 Monaten) durch Krisenwohnung gegenüber herkömmlicher Klinik (Parachute)

• DUP ca. 4 Monate (API – Finnland) 8

Evaluationsstudien – 2

API 4/92 -12/93 N=34

OD 1/94 -12/97 N=46

DUP 4,2 Monate 3,3 Monate s

Therapieabbruch 18 % 5 % s

Hospitalisierung 42 Tage 17 Tage s

Rückfälle (1und mehrere) 39 % 29 % ns

Neuroleptika nach 5 Jahren: 24 % insgesamt: 39 %

nach 5 Jahren: 17% insgesamt: 29 %

ns

Keine Residualsymptome 76 % 82 % ns

In Arbeit o. Studium 70 % 76 % ns

arbeitslos 12 % 13 % ns

Disability allowance 27 % 14 % ns

Individualtherapie 42 % 46 % ns

Therapieversammlungen 37 mal 24 mal ns

(5-Jahres-Katamnesen ersterkrankter schizophrener Patienten)

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Evaluationsstudien – 3

• insgesamt geringere psychotische Symptome

• mehr vollständige Remissionen

• Symptomfreiheit beim überwiegenden Teil (bis zu 80% nach 5 Jahren)

• Verkürzung und Verringerung stationärer Behandlungen

• seltenere Therapieabbrüche (15% - 5% über 5 Jahre)

• bessere psychosoziale Funktionsfähigkeit

• ein höherer Anteil in voller Erwerbsfähigkeit

• Neuroleptikafreiheit bei 40 bis 60 % der Patienten

• erheblich reduzierte Dosierungen

• 60% der Behandlungen nach 2 Jahren abgeschlossen 10

Offener Dialog: Prinzipien

• Sofortige Hilfe

• Netzwerkperspektive

• Flexibilität und Mobilität

• Verantwortung

• Beziehungskontinuität

• Ungewissheit tolerieren

• Dialog und Polyphonie

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Offener Dialog: Schlüsselelemente

• Zwei oder mehr Therapeuten im Netzwerkgespräch • Einbeziehung von Familie und sozialem Netzwerk • Öffnende Fragen • Eingehen (responding) auf die Äußerungen des Klienten • Fokus auf den gegenwärtigen Moment (Hier und Jetzt) • Herausarbeitung multipler Sichtweisen • Fokussierung auf beziehungsorientierte Dialoge • Anerkennung von Problemgesprächen und –verhalten als „normal“ und

bedeutsam (normalizing discourse) • Aufnehmen der Worte und Geschichten des Klienten, nicht der

Symptome • Gespräche zwischen den Therapeuten (Reflexionen) während der

Sitzung • Transparenz • Ungewissheit tolerieren

Olson et al. 2014

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Meine Bewertung

• Bedürfnisangepasste Behandlung und Offener Dialog sind

• gemeindepsychiatrisch

• lebensweltorientiert

• personenzentriert

• vernetzt/verbundförmig

• psychotherapeutisch

• Krisen- statt Krankheitsperspektive

• Problem individuell verstehen statt (vorschnell und genormt) behandeln

• effektiv und effizient

• gute Ergebnisse mit weniger Krankenhaus und Neuroleptika

• langfristig vermutlich weniger kostenaufwendig 13

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Der weiße Fleck im deutschen Behandlungssystem

„Für Personen, die an schweren psychischen Erkrankungen (severe mental illness - SMI) leiden oder von einer solchen Erkrankung bedroht sind, fehlt in Deutschland eine Behandlungsform, die sich in angelsächsischen und skandinavischen Regionen in unterschiedlichen Varianten bewährt hat, nämlich die jederzeit verfügbare, bei Bedarf aufsuchende Behandlung durch multiprofessionelle Teams, die über die eigene Tätigkeit hinaus alle weiteren Hilfen im Sinne einer Komplexbehandlung veranlassen und vernetzen.“

Konzept „Gemeindepsychiatrische Basistherapie“

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Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (1)

S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen: Empfehlungen zu gemeindepsychiatrischen Systeminterventionen

• Empfehlung 4: Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden.

• Empfehlung 5: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln.

• Empfehlung 6: Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.

• Empfehlung 7: Ein aufsuchender Ansatz soll v. a. dann zur Verfügung stehen, wenn Behandlungsabbrüche drohen. 16

Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (2)

• Empfehlung 8: Insbesondere soll die Möglichkeit der aufsuchenden Behandlung für die Versorgung von wohnungslosen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen.

• Empfehlung 9: Menschen mit chronischen und schweren psychischen Störungen sollen die Möglichkeit haben, auch über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.

• Empfehlung 10: Wesentliche Aufgabe der multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams soll neben der bedarfsorientierten und flexiblen Behandlung die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche und psychosoziale Versorgung der Betroffenen sein, um so die Behandlungskontinuität zu sichern. Ziel soll eine Behandlung sein, die sich am individuellen Bedarf der Betroffenen und an der Intensität der erforderlichen Interventionen zu jedem Zeitpunkt des Behandlungsprozesses orientiert. Im Sinne der Forderung nach einer Behandlung ambulant vor stationär sollen, wo möglich, stationäre Behandlungen vermieden werden.

DGPPN 2013: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

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Internationale Vorbilder

• Crisis Resolution Team (CRT), Home Treatment (HT): Krisenintervention, Akutbehandlung zuhause

• Assertive Community Treatment (ACT): aufsuchende ambulante Behandlung für Langzeit-Erkrankte

• Flexible Assertive Community Treatment (FACT): ACT in abgestufter Intensität

• Case Management (CM): Begleitung Langzeit-Erkrankter durch das Versorgungssystem

• Community Mental Health Team (CMHT): psychosoziale Betreuung, Krisenintervention, Home Treatment

• Need Adapted Treatment (NAT)

• Open Dialogue (OD) 18

Was wir von den Skandinaviern lernen können

• Mobil-modulförmige Verbund-Organisation der (ganzheitlichen) Hilfen, d.h. „sektorübergreifende“ , verbundförmige Organisation aller erforderlichen Angebote aus allen SGB

• Psychotherapeutische Grundhaltung (und Module)

• Systemische Kommunikation

• Integrierte rationale Pharmakotherapie

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Psychotherapeutische Grundhaltung und Hilfeformen

• „Krisenperspektive“

• Verstehen von Problemen, Anlässen, Auslösern

• Schwerpunkt auf psychotherapeutischen Angeboten aller Therapierichtungen (psychodynamisch, kognitiv-verhaltenstherapeutisch, systemisch, …)

• Die Psychotherapie kommt zu den Patienten und ihren sozialen Netzwerken

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Systemische Kommunikation

• Therapieversammlungen/Netzwerkgespräche im Kern der Hilfen

• Offener Dialog (u. ä.)

• Systembezogene Therapie- und Beratungsmodule

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Integrierte rationale Pharmakotherapie

• Nachrangigkeit der Pharmakotherapie als eingebettetes Modul

• Initiale Neuroleptika-Karenz

• Geringere Dosierungen in der Akutbehandlung

• Eingeschränkte Indikation für Langzeit-Neurolepsie

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Ansätze in Deutschland: Struktur der Versorgung

• „Stationsersetzendes Home Treatment“: Leuchtturmprojekte z. B. in Frankfurt am Main, Krefeld, Günzburg – demnächst für alle Fachkliniken und Fachabteilungen?

• Hamburger Modell - sektorenübergreifende langfristige Behandlung einschl. ACT (nur F2): UKE (HH-Eppendorf)

• Regionales Krankenhausbudget: Itzehoe, Geesthacht, weitere Regionen in Schleswig-Holstein

• Ähnliche Modelle z. B. in Hanau, Nordhausen, Hamm

• Facharzt-Netzwerke plus Pflegedienste: Berlin, Süd-Württemberg, Nord-Niedersachsen

• „Netzwerk psychische Gesundheit“ und weitere Verträge: Integrierte Versorgung nach § 140a SGB V, vorwiegend gemeindepsychiatrische Leistungserbringer

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IV-Verträge vom NWpG-Typ

• Derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie (> 10 000 eingeschriebene Versicherte): „Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a.

• Add-on-Leistungen, ergänzend zur Regelbehandlung (Vertragsärzte und –psychotherapeuten, Krankenhäuser)

• Vergütung i. d. R. durch prospektive Jahres-Kopfpauschalen

• Ziel:

• Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter – ggf. aufsuchender – Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote

• Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind

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NWpG-Vertragspartner

• Vorwiegend regionale Managementgesellschaften

• Deren Partner: • Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.)

• Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA

• Vertragsärzte, -psychotherapeuten

• ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ

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Beispiel:

• 23 Gesellschafter

• IV-Vertragspartner der Krankenkassen

• Verträge mit allen Leistungserbringern • Hauptverträge mit 37 Anbietern gemeindepsychiatrischer

Komplexleistungen, darunter 5 Fachkliniken

• Einzelverträge über ärztliche Leistungen mit ca. 80 KV-Ärzten und 7 Kliniken (PIA)

• Leistungsbeginn Frühjahr 2012

• > 3000 eingeschriebene Teilnehmer

• Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB, VIE

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BAG Integrierte Versorgung

• Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie

• IV-Vertragspartner und Leistungserbringer aus Schleswig-Holstein, Hamburg, Ostfriesland, Berlin/Brandenburg, Bremen, Raum Göttingen, Raum Dresden, Thüringen, Rheinland-Pfalz, Rhein-Main, Stuttgart, Bayern (M/A/N), NRW

• Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen

• Weiterentwicklung der Verträge, Qualifizierung, Sicherung der Qualitätsstandards, wissenschaftliche Evaluation

• Projekt „Gemeindepsychiatrische Basistherapie“

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Projekt „Gemeindepsychiatrische Basistherapie“

Entwicklungspartner:

• Techniker Krankenkasse

• Dachverband Gemeindepsychiatrie/ BAG Integrierte Versorgung

• Universitäten Ulm und Leipzig

• Ziel: Implementation gemeindepsychiatrischer mobiler multiprofessioneller Teams in definierten Regionen

• Multizentrische Umsetzung in allen geeigneten NWpG-Regionen

• Vertrag gemäß § 140a oder 64b SGB V

• Antrag beim Innovationsfonds 28

Projektteam

• Techniker Krankenkasse: Frank Herrmann, Susanne Klein, Klaus Rupp, Thomas M. Ruprecht

• Dachverband Gemeindepsychiatrie: Thomas Floeth, Marius Greuèl, Nils Greve, Stefan Meyer-Kaven, Volker Schubach; Birgit Görres, Thomas Pirsig

• Universität Ulm/BKH Günzburg: Thomas Becker, Beate Dillinger, Reinhold Kilian

• Universität Leipzig: Uta Gühne, Steffi Riedel-Heller

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Projektpartner

• Dachverband Gemeindepsychiatrie • Alle derzeitigen NWpG-Vertragspartner: Pinel (B/BB), GAPSY (HB),

Abitato (HH, SH), AGEMA (NI), GpG NRW, Caritas (He-Südost), VersaRheinMain GmbH (He-West), AWOLYSIS (BY), EVA (BW), Ivita (RP/SL), Psychosozialer Trägerverein Sachsen, Das Boot gGmbH (Leipzig)

• Fa. welldoo (Berlin) für die Entwicklung des Online-Coaches (zusammen mit FU Berlin/Uni Trier)

• Ersatzkassen: TK, KKH • Pronova BKK • GWQ mit Audi BKK, BAHN-BKK, Bertelsmann BKK, BKK Aesculap, BKK

Deutsche Bank AG, BKK Diakonie, BKK firmus, BKK Groz-Beckert, BKK MAHLE, BKK VDN, BKK Voralb HELLER*INDEX*LEUZE, Daimler BKK, DIE BERGISCHE KRANKENKASSE, Die Schwenninger Krankenkasse, Merck BKK, Salus BKK, SBK Siemens-Betriebskrankenkasse, SECURVITA BKK

• IKK Brandenburg und Berlin, IKK Südwest, IKK Classic • AOK NordWest • Universitäten Ulm (Prof. Kilian), FU Berlin (Prof. Knaevelsrud), Trier (Prof.

Lutz), Bielefeld (Prof. Greiner)

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Module

• Regionales Assessment

Zuweisungen zu

• Regelversorgung

• … mit Unterstützung und Überbrückung

• Gemeindepsychiatrische Intensivtherapie

• Online-Coaching

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Sonstige ärztl.

Zuweisung

Ärztliche VO von

Klinikbehandlung Klinikentlassung

beabsichtigt

Zuweisung durch

Krankenkasse

Sonstige

Zuweiser,

Selbsteinweiser

Akute Krise?

Krisenintervention vor

Assessment

(GBT-Team und beh. Arzt)

Indikationsprüfung und

Assessment

(GBT-Team und beh. Arzt)

Assessment im Rahmen des

Entlassmanagements

(Klinik + GBT-Team)

Einbeziehung des GBT-

Teams durch Klinik

ja

nein

GBT-Behandlung

GBT

indiziert?

ja

GBT

indiziert?

ja

nein

Online Coaching etc.

Abb. 1: Zugangswege, Assessment

Regelbehandlung

Rehabilitation

Eingliederungshilfe

GBT: Zugangswege, Behandlungspfade, regionales Netzwerk

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GBT

Laufende Begleitung

(Ansprechpartner)

Koordination aller Hilfen

Assessment, Behandlungs-

und Krisenplanung

Netzwerkgespräche

Krisendienst

GBT intensiv

Home Treatment

Krisenwohnung/Gastfamilie

Gruppenangebote

(Psychoedukation usw.)

Psychotherapeutisch

basierte Krisenintervention

Künstlerische Therapien

Sport- und

Bewegungstherapie

Ernährungsberatung usw.

Fachärztliche Behandlung

Hausärztliche und sonstige

somatische Behandlung

Psychotherapie

(Regelversorgung)

Soziotherapie

Ambulante psychiatrische Pflege

Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Eingliederungshilfe (Wohnen,

Freizeit usw.)

Stationäre oder teilstationäre

Klinikbehandlung

Medizinische/berufliche

Rehabilitation

Sonstige, nicht-psychiatrische und

nicht-medizinische Hilfen

Ansätze in Deutschland: Qualifizierung der Mitarbeiter

• Fortbildung „Systemische Netzwerkarbeit“ (V. Aderhold)

• Fortbildung „Psychotherapeutische Grundhaltung“ (DGSP)

• Master-Studiengang „Integrierte Versorgung psychotisch erkrankter Menschen“ (IPU Berlin, Charité, UKE, KHSB)

• Geplantes Curriculum „Psychosen-Psychotherapie“ (DDPP)

• Diverse Sozialpsychiatrische Zusatzausbildungen (DGSP, AGpR, DW Rheinland, Paritätische Akademie u. a.)

• Ausbildungen zum Systemischen Berater/Therapeuten

• „Gesprächswerkstatt“ (PTV Solingen) 34

• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

• www.psychiatrie.de/dachverband/iv/

• www.gpg-nrw.de

• nils.greve@gpg-nrw.de

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