Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit –

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Arbeitsunfähigkeit

Historisch niedrige Krankenstände bei Arbeitnehmern

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Arbeitsunfähigkeit

• Gesamtwirtschaftliche Ausfallkosten durch krankheitsbedingte Fehltage belaufen sich auf ca. 70 Milliarden Euro jährlich

• Die wirtschaftlichen Kosten für psychische Defizite betragen laut WHO weltweit 70 – 100 Milliarden Euro für das 2007

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Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gegeben, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Tätigkeit nicht weiter verrichten kann.

Dass der Versicherte möglicherweise eine andere als die konkrete Bezugstätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich (zumindest innerhalb der ersten Blockfrist).

Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung (“Stichtag”) maßgebend. Wenn der Versicherte mehr als 7 Monate als Arbeitsloser krankenversichert war, richtet sich die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit.

AU Definition des Bundessozialgerichts

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Arbeitsunfähigkeit

• Bestehendes Arbeitsverhältnis bei AU-Feststellung: Maßstab ist die letzte konkrete Tätigkeit

• Gekündigtes Arbeitsverhältnis bei an- oder ungelernten Tätigkeiten: Verweisbarkeit darf von der Krankenkasse geprüft werden

• Arbeitslose werden dahingehend geprüft, ob sie für die beim AA gemeldete Wochenarbeitszeit belastbar sind

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Arbeitsunfähigkeit

Das Leistungsvermögen kann

vorübergehend ( AU auf Zeit) oder auf

Dauer eingeschränkt sein ( AU auf

Dauer, Berentung, Restleistungs-vermögen)

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Die ABBA ist die erste Richtlinie, die gemeinsam von den Krankenkassen, dem MDK und ihren Spitzenverbänden erarbeitet wurde (2004).

Sie ist eine Richtlinie gemäß SGB V und somit verbindlich für die Krankenkassen und den MDK.

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Arbeitsunfähigkeit

ABBAAnleitung zur Beratung und

Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit

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Arbeitsunfähigkeit

• Ziele: Strukturierung aller AU-Fälle (Masse) und gezielte Vorauswahl (Einzelfälle)

• Eingruppierung durch die Krankenkasse in

1. Unauffällige Fälle (keine SFB)

2. Auffällige Fälle (SFB)

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Arbeitsunfähigkeit

• Die Auffälligkeiten der Gruppe 2 Fälle beziehen sich auf

–AU-Zeiten (AU-Karriere)–AU-Beginn–AU-Diagnosen–AU-attestierender Arzt–Negative soziale Kontextfaktoren–Inanspruchnahme medizinischer

Leistungen

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Arbeitsunfähigkeit

– AU-Häufigkeit in Bezug zum Lebensalter– Leistungsunterbrechung– Wiederholter AU wegen derselben Krankheit– > 50 Tage AU im Jahr in den letzten

2 – 3 Jahren

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Arbeitsunfähigkeit

In der SFB gibt der MDK bei Vorlage zum richtigen Zeitpunkt folgende Impulse:

1. Dauer der AU (Inklusive Zweifel an der AU, psychosozial gelagerte Fälle)

2. Indikation zur Reha/Teilhabe bei Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit

3. Stufenweise Wiedereingliederung 4. Innerbetriebliche Umsetzung5. AU auf Dauer (Berentung, Restleistungs-

vermögen)

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Arbeitsunfähigkeit

• Durch die richtige Auswahl und Vorbereitung der Fälle können ca.

60 – 70 % fallabschießend beraten werden (AF, Rente, § 51 SGB V)

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Arbeitsunfähigkeit

• Je später ein AU-Fall vorgelegt wird, des so schwieriger ist er sozialmedizinisch zu steuern

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100%

Akute Phase Subakute Phase Chronische Phase 2. Monat / 3. Monat

Soziale / psychosoziale

Probleme,innere Migration

etc.

 

Medizinische Probleme

Problemwandel bei Patienten während der Arbeitsunfähigkeit (Erfahrungswerte; Literatur)

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Arbeitsunfähigkeit

• Günstig ist in der Regel ein Interventions-zeitpunkt nach ca. 4 – 5 Wochen vor Beginn des Krankengeldbezuges

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Informationsbeschaffung: Krankenkasse, MDK

Krankenkasse Versichertenanfrage: persönliches Gespräch, Briefschriftl. Arztanfrage: in Absprache mit MDKBefund-Anforderung: Krankenhaus, Reha-Klinik …

Bindung an vereinbarte Formulare mit der KBV !

MDKVersichertenanfrage: persönliches Gespräch, Briefkonkrete Arztanfrage: Brief, TelefonBefund-Anforderung: Krankenhaus, Reha-Klinik …Keine Bindung an Formulare, kein Vertrag mit der KBV !

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Notwendige Informationen zur Vorauswahl

Informationen der letzten 3 Jahre der Krankenkasse zum:

• AU-Verhalten (Häufigkeit und Dauer)

• Soziales Umfeld (Arbeitsverhältnis, Arbeitgeber, Familie)

• schwere Krankheiten in der Vorgeschichte (Krebs, Unfall, KH, Reha, Rentenanträge, PT etc.)

• medizinische Befunde evtl. Arztanfragen (Muster11, 52; 41)?

• Versicherten –Anfrage: Infos zum Arbeitsplatz und mediz. Berichte

• Aktuelle Diagnose in der Vorgeschichte

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Arbeitsunfähigkeit

• Es wird eher ein Krankheitsverhalten, als die Schwere einer Erkrankung beurteilt

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• Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon- Nr. des Versicherten

• Letzte maßgebliche Tätigkeit, Dauer des letzten Arbeitsverhältnisses, Arbeitgeber

• Ähnlich geartete Tätigkeit ( bei beendetem Arbeitsverhältnis während der AU für An- und Ungelernte)

• Bei Arbeitslosen: Angabe seit wann in Vermittlung bei der AA• Beginn der AU, Ablauf des Krankengeldanspruches• Aktuelle AU- begründende Diagnose / ICD-10• AU- bescheinigender Arzt, Fachrichtung, Adresse, Telefon- Nr.• AU- Zeiten mit AU- Diagnosen der letzten 3-5 Jahre• Angabe der Summe der AU- Tage pro Jahr der letzten 3-5

Jahre

Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ?

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Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ?

• Daten über med. Leistungen zur Rehabilitation und zur Teilhabe

• Stand der Bearbeitung von Anträgen zur Rehabilitation, Teilhabe oder Rente

• Daten über Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre

• Fachärztliche Befund-, Zwischen- und/oder Entlassungsberichte

• Berufskrankheiten/Arbeitsunfälle (im Zusammenhang mit der AU)

• Rentenbezug und Art der Rente

• GdB / MdE / Versorgungsleiden

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Arbeitsunfähigkeit

Entscheidend für die Akzeptanz/ Belastbarkeit der SFB ist

1. Wahrnehmung und Berücksichtigung der Bedürfnisse und Interessen des Versicherten

2. Motivation durch den Hausarzt

(daher Einbindung des Hausarztes sehr wichtig)

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Leistungsbilder in der Krankenversicherung

Leistungsbild (positiv / negativ)

Versicherungsverlauf / Mitgliedschaft

Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit

Leistungsvermögen

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VariantenDer SFB

Rückinformationsverfahren MDK-Vers.-Anfrage

MDKTelefonat mit Vertragsarzt

MDKTelefonat mit Versichertem

Vers.-Gespräch MDK Kurzuntersuchungen

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