Beiträge zur Frage der Beziehungen zwischen Unfällen und Tuberkulosen

Beitriige zur Frage dee Beziehungen zwisehen Unlitllen und 1 , . 1 u k u l o s e n .

Von

l'rof. Dr. Edtlapd Pietrzikowski-Pra~'.

( Einfler_latglen (tin. 14. .Jnl i 191.9.,J

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Wie ein jcder Sonderzwcig mlscrev cmpirisehen ~[edizin h ~ auch die Unfal lkunde vorerst durch zahlrciehe Mit te ihmgen yon E inze lnbeobaeh tungen und VerOffentlichungeu kasuist ischer BetrSge sieh die Grundpfei ier fiir den weiteren Ausb~m zur ,~elbstSudigen Spezial~-isscnschaf~ vorberei tet u n d erst au[ Grund dieser, vott verschiedener Seite gesammelten Er fd l rungen , erfolgte in kritisch siehtender Wcise na.eh und n+u:h dcr Versueh, aus den zahlreieh vorliegendea Einzehmrfahrungen die notwcadig steh ergebenden Sehliisse gleiehsam als zusamme,ffasse,Me Leitsgtze fiir dic llegutach~ung best imm~er Fragen zu formulieren.

Fas t m6ehte es seheinen, a|s wollte die Unfallkunde sieh n u t al lzu sehr in der Publikat. ion yon Kasuis t ik verlieren mid dami t die ErOrterung allgemeiner Gesiehtspunkte fiir die Beurteihmg str i t t ig wiehtiger F ragen auger aeht L~s~"en. Trotzdem ist. die Mit;teilung aller bemerkenswerten FSlle, je mehr desto besser, aueh weiterhin am Platze; deun dadureh allein wird yon versehiedenen ]~eobaehtern der Einzelfall aueh w)n allen mOgliehen versehiedenen Gesiehtspunkt.en der Beurteihmg m~terworfen und dimwit werden die Bedin- gungen der notwendigen Klars te lhmg fib" die Fasmmg giiltiger Regeln wesentlieh gef6rdcrt.

B~:itrii.,4,. zur Froge der Bcziehungen zwisehen Unl'i~Alen ',rod Tubcrkulo.-:en. :~95

Und da~ Ergebnis der kritiscl, en S idmmg hat bm'eit,:; in viclfa(:her Be- ziehung, :-:oweit ftberha,upt m6glieh, wichtige Strciffragen ohne \Vidm-sprueh mit deu in der Wissep.sch:fft, geltend(m Grundsg~zea fcstzulegen vcrmoeht und d~ntit dem 5rztlichen Sachvcr.~ti.~ndigcn ffir seine Begutachtung die derze'it nl6glic}>~ einwandfreie giehtschnur ge~ehaffen. Zahllos sind die Beispieh ~, welchc diesbeziiglich als Belege angefi'd~rt werden kSnnen; ein Verglcich tier zu Begiml des hlslebe,~t, retens der Urff~dlversicherungs-Ge.setzgebung gei_ibten l~guta.chtung ilb:'.r die unfalhveisc Entstehm~g der t.ramuati.sc]~eu Vorletzungen und ihrer Xaehlmmkhgiten, dot ]?[urnieu, dcr Neubih.lungen, der tramnati,~ehen essentiellen trod [unktioncllen Nervem~rkraukungen, zahh'cieher [ll.[ICIICI'ICI';.LII- kungc, u usw. mit den gegemvih'tAg fiir die Bem'te, ihmg yon derkd Krmfldmits- zustSmdeu geltenden Auschauungen, wird zweifellos erkennen ht~aen, wie wet- fach uaserc Auffassuugen sich vorschober~ und erweitcrt habcn, wie viel seit- her tulscr Urteil in dcr Erlcdigm~g zweifelhafter .FSlic sieh g(:Sindm't, aber a.uch vertAcft m~d gvfe.~tigt, hat. Eine strengerc A,fffassung hat ]?[at.z ge.gq'iffen, dcr ganz willkftrliehe, wis~e!>.'chaftlich un;~erechtfertigtc .Begriff ,,M6gliehkeit" wurde vielfach a,~sgcs(:halt~:t, dic GefSlligk-::Jtsgutaeh teu si~d scl~t'i,cr gewordcl,, die Grenzc.n fiir ,,Wahrscht:intichkeit:" haben ~ich jenen tier ,,GcwiBheit" uud , S ir : ] ter} ( ' i t " gen~ihert, llllbt'Ft' Gutachtcn sind vielf;wh (,)jek~l\'t:t' 1.utd posi- river gewor(h,,L Schattcn ,rod Zwielicht siu([ heller(-m Lichtc gc;~-ieImn.

\Venn auch die mnsigc uud kritisch sichtendc Mitarbeit zahh'(,iclmr \.-er- tretcr auf (h,m (Itd.fictc des [;nf;dh,er.~icherul,gsw(:s.l,s, unterst{i.tzt dutch die rciehe Er[ahru,~g des k[ini.-:c'h,m Fachmanns, zm" L6.-.u,lg zahh'cicher 5treit- fragen uns viel[ach <lit: magg<'b~.n(len (h-undhlgcr~ geschaffen, immerhin ver- blcibeu noch so nt;m(:hc Kapitel iibrig, dm'en derm;dige I,'rtt'digung, ob dt:r dab,-i voFhcrl'5,cJl~.qld: l iIMivi(htcllett Mcinu,lgsvm~chi,'denheitcu tins ganz und gaur nicht rceht b..[riedigcn ka,m.

Dies gilt vor alk.'m fiir ]role p,~-ttraumati:-;chcn Kr:mkheit.-:zustiind,~, bei welche,l dot' 1,2influg de...' ei,m'irkc'~dc,~ Trauma:~ auf dic Entstclmng oder ]?ort- enlnviclduug d,.'r n:mhf, dg,:udc'n l(ra.nkhcit nicht ]fim'eich('nd g~:!lu.t/l bekatmt isl:, wir ttt/S g~'ZWHllgCll :~('hen, zu V(.'rmutungel~ und f:[ypothcscn Zuflucht zu nehmen; zwar ist un> fiir .qo r,13..o.(.']i(; lfrzmldu,it~proz,.,ssc dic au.-.lOscndc Haupt- bcdingung nicl~t unbzg<an,~t, die Aufgld)e a b e l welehe (tcm Tramni~ zufiillt, konnte 1.)i.-.lang ni(.ht gemtg klar~esteilt werdcn m~d wit haben mlb dcshalb gew6hnt, dem Uufall eine hypolhetisch mitwirktmd(.,, unterstiitzendt' P, olle zuzusehreil~en; mamgcls podtiver Igegrihuhm.,..* llttl[~ ci~u., .,\l't \-(wleatmheit~um- sehrcibm~g ati~h,qfcn.

]]~2i IIIISCI'(.}Ili Ol'llS;[('l] ,v'ir~l't't)itll II~IC}I m6glich:st posit.iver Khtrhuit erschei~t es begl:e.iflich, dab derle.i ungelOste Fragtm immm" und immcr wicder den Gegen- stand h, bhafter Diskussion bitdcn mid r scheint, dal?, auch him: din" alte ]';r- fMlrungssatz sieh zu bewahrheite ~ auqehickt, daB, sofern ein Arbeits~ebiet die Au[merksamkeit zahlreieher Mitarbeiter und t~eob~mht('r gemeinsam er- regl:, sich bald neuc mid wichtige Kcnntnis.-e uns erschlieBen

Kein K~q)itel posttraumatis(~her Erkranku~g(:,,t b~.ansprucht bei derlci Erwii.,xuncren mehr un~,(,rel �9 Aufmerksamkeit al~ dic viel[ach er6rterte und llliF- hguf!g gmmg beschS.ftigendc ["rage dcr sog. l,,~st.~ r auma{ . i s cbe l i T u b e r k u - ]t, se. Wet des 6fteren O,.tegm~heit }mr, ~ieh mh ,t~,," l~vgutacht,,ng yon Fiillea

396 Edua.rd Pietrzikowski:

diesel' Art zu befassen, wird meiner Meimmg beipfliehten, dab man bei der Abgabe von Outaehten iiber den urs~tehlichen Zusa, mmenhang yon Unfall und Tuberkulose kaum einmal sich vollauf befriedigt fiihle und, um nicht hart- herzig zu erseheinen, lieber beide Augen zudriiekend, Zugestiindnisse maehe, die nieht selt.en nur auf Kosten unzuliimglieh wissensehaftlieher Jgeweisfiihrung erfolgen. Welch' wiehtige Bedeutung, abgesehen yon der H~i.ufigkeig des Leidens, eine Mare Sieherstellung fiber (tie erhobenen Entsch~digungsanspriiche bean- sprueht, erhellt vor allem aueh daraus, weil die. meisten F/~lle sehr sehwere Erkrankungsformen ~,on Tuberkulose darstellen, meist mit sehr hohen Rent, ea und dies besonders bei Individuen im emverbsf/ihigen Alter.

Aus eben diesem Grunde hat mieh die Fra.ge der Beziehung,:n zwisehen Ulffi~llen und Tuberkulose bereits vor nunmehr 15 ,Iahren zu eiuer kritisehen Zusammenstellung veranlaBt und wurde ruff Grund tier damals vorliegenden E1Nel)nisse experimente]ler Untel~uehung, kliniseh statistiseher und Eigen- erfahrunge,l der Versuch unternommen, soweit iiberhaupt m6glieh, eine sieherere Grmldlage fiir die Beurteihmg zusammenfassend zu gewimmn. DaB aueh die anderen llegutaeh~er, gleieh wie ieh, die NotwendigkeJg einer halbwegs braueh- bat'en L6sung der dabei obwaltenden strittJgen Fragen empfanden, beweist das Interes.~e, welches meine damals aus den gesammelten Erfahrungen Ms EndetgebMs formulierte~t Gesieht.spunkte erfahren haben, aus zahh'eiehen, meinen -knsehauungen zustimmenden Refera.ten und die Aufnahme in z a h l - reiehe mM3gebende Lehrbiieher.

Dennoeh muf5 ieh gerne eingestehen, dab die &unals niedergesehrieber~en LeigsiiA, ze mieh nieht genug befriedigt~.n konnten und sehon damals mir vor- sehwebte, demselben Gegens~,~nde fortgesetzt racine volle Aufmerksamkeit zuwenden zu wollen, um vielleieht amf Grund neuer Erfahmmgen eine noeh- malige Priifung vorzune.hmen, urrl zu stre~ager positiven Sehliissea zu gehmgen.

Sei~her hal: die umfangreiehe Litemtur iiber diesen Gegenstand so manehe wiehtige N'euertmgelt gezeitigt, die 3Ieinungen mat~gebender Gutaehger sind genauer mid deutlieher zum Ausdruek gekommen und mei~l eigeues Beobaeh- tungsmageriM hat sieh mehrfaeh gegeniiber frikher vervielf~iltigt; es Iohnte sieh deshalb zu untersuehen, irtwieweit bei dent derzeitigen Stande der wissensehaft- lichen Ansehmmngen unsere Begugaehtung diesem Standpunkte gereeht wird.

Die am Sehhusse meiner Monogr~-phie t) zusammenfassend hervorgehobenen Mlgemeinen Ergebnisse der Untersuetmngen gipfelten in der Masehauung: ,,dab auf Grund der experimentellen Versuehe ein ursiiehlieher Zusammen- hang zwisehen Trauma. und tuberkul6ser Lokalerkrankuag der yon der Ver- letzung getroffenen Gelenke und Knoehen nieht emviesen sei; das Experiment, die ktinisehe Erfahrung nnd aueh die Stagistik dafiir spreehen, das relativ hSufiger bei sehon an Tuberkulose Erkrankten das Trauma als vorbereitend mitwir- kendes 5Ioment fiir die Lokalis~ttion eines posttraumatischen tuberkul6sen Krankaheitsprozesses an Knoehen und Gelenken angesehen werden k6rme. Ein atm/~hernd sieheres Prozentverhs fiber die H5ufigkeit dieses Vor- kommens lasse sich abet nieht bestimmen. In der [gegel bilden Traumen leieh-

1) Pietrzikowski, !Jber die Bezichungen yon Unfall und Tuberkulose mit be- souderer ]3eriJeksichtigung der Geh'nk- und Knoehentuberkulose. Zeitsehr. f. Heilk. 1903. .~ 1 8 7 - - 2 7 2 .

Beitr.ag~. znr Fragc dcr l~-zi~hungen zwisehen Unfiillen nnd Tuberkuh)scn. :I97

teren Grades (tie Grundlage f[ir die pos t t r aumat i sehen Gelenk- und Knoehen- t, lJberkulosen. Endlieh wurden die Ges ieh tspunkte herw)rgehoben, un te r welehen in r i iumlieher und zei t l ieher Kont inu i t / t t mi t dem T r a u m a ein ursgehl ieher Zus:~mmenbang a~)genommen werden k6mm mid m~ter weleher Ges ta l tung (Pr imgrerkrankmlg , Metm.stase, Versehl inmmrung) der pos t t r aumat i sehe Er- krankmgsprozef~ uns bei der Beurte i lmlg e n t g e g e n ~ i t t . .

I)urch die naehfolgenden ErOrterungen wird der Vet'such ml t e rnommen , zu entseheiden, ob racine vore rwfbnten , ziemlieh al lgemein und vorsiehtJg gefaBten Schliisse aueh derzei t noeh anfreeht e rha l ten oder einer gLqindlieben K o r r e k t u r unteta~orfen werdcn mi'tssen Es soil dabei a ueh die pos t t r aumat i sehe Tuberkulose der Imlenorgane kurz mit, in Be t rach t gezogen werden, welehe in meiner e rs ten Arbei t p.ur gelegent.lieh gesl~reift wurde.

AaIehaend an die l)urehfii .hrung in meiner e rs ten Arbei t will ieh such diesmal zuet~st der auf t ;xperintentellem Wege gewonnenen neueren Unter - suelmngen Erwi~hlmng ttnt mid a~tsehlielSend da rau die ldiniseh und vcm seiten mal~gebender 11egutaehter in der L i t e r a tu r verzeich~aeten Erfahrungen m Be- t r ach t ziehen und dann zusammelffassend meine Eigenerfahrnngen mid die daraus ab te i tbaren Sehliisse kurz bespreehen.

I. Experimcntclles und Anatondsehes. [cb iibm'gehe hierbei die durch die d i rck te l n o k u l a t i o n als i m p f t u b e r -

kulose mehrfaeh neue.rdings nl i tgete i l ten Tuberkulo.-:en, z. B. der t {au t und anderer Oewebe und Organe, da diese im Anschlusse an die umn i t t e l ba r e ~ b e r - t r agung you ak t ivem Ttlbcrkuh~sema.terial ~mftretende In~ekt ioa al lgemein unbestritl~en als ell,zig wirkliche pos t t r auma t i s che Fo~m a n e r k a n n t werden k;mn.

In meiner ers teu Arbei t t iber die I~eziehungen y e a Unfall und Tuberku- lose hat.re ich die E r g e b n i s s e d e r e x p e r i m e n t . e l l e n U n t e r s u e h u t ) g e n pos t t r auma t i s ch erzeugt, er Gelenk- und Knoehen tube rku losen dahin zusammen- gefal.k, ,,(lag v o l l k o m m e n e i n w a n d f r e i e B e w e i s e f i i r d i e a u f d e m W e g e d e s T i e r e x p e r i m e n ~ e s v e r s u e h t e E r : , , e u g u n g y o n T u b e r k u l o s e d e r K n o e h e n u n d G e l e n k e d u t c h T r a u m e n d e r z e i t n o e h n ich t , c r b r a e h t , s i n d " . Einige dar~tber bislang erzielte pos i t ive Ergebnisse legen die Vermutung nahe, dab die eingesehlagenen 3[ethoden mtr un te r gewissen Bedingungen zum Ziele fiLhren, Bedingmngen, deren N a t u r beziiglich des verwendeten Impf- mater ia l s , dessert Einver le ibung und Haf tung im Tierk6rper sowie beziiglieh der Loka i i sa t ion in bes t immten , scheinbar dutch dig t r auma t i s ehen \ : e rgnde- ruagert disponiertel~ Geweben noeh nieht be ka nn t sind. I )as Auf t r e t en yon Tuberkulose an li~dierten und niehtli~dierten Knoehen nnd C4elcnken wird auf OT~und der Tierversuehe ers t dann beobaehte t , wenn anderor t s bere i ts eine primLir tuberkul6se [-Ierderka'ankung vorhanden ist. Das siehere Auf t re ten e iner (~lelenktuberkulose bedarf zu seiner Entx~-iekhmg eines Ze i t ramnes vo,l mindes tens einem, des 6fteren yon mehreren Monaten" .

Die nach den &~mals ~orliegecd.en "i'ierversuehen yon 8ehii l lcr m;d K r~use aus- ~esproehene Ansieht, ~L~B traumatisehe iEinfliis,se die Lokalisation yon Tuberkelbazillen aus dem Btutkreislauf ut:d damit den Ausdruck ciner tubm'kulSsen Arthritis im I/tdierten Geh'n ke hervorrufen klJn hen, hatte dm'eh die wm L ~t n n e I on g u em. t[ A c h a. rd m:d nument- lieh wm Fr i ed r i c i l lind Honse l l untenmmna'p.en Nachpriifungen lebhafteu Widerspruch erfahren, welch' letztm'v .-~utoren im Er_~elmis Jim,," Ver~uche iihcr cxD'rimvntell erzeugle

398 Ed ua,'d P i ( , t r z i k o w s k i :

Gelenk- und Knoehentuberkulose zu vorwiegend negativen t%esultateu gela.ngt waren. Dieser Frage hat kurzo Zeit nach dem ]27,rscheinen meiner Arbeit (1903) P e t r o w wiederum seine Aufmerksamkeit zugewendet und cr kommt auf Grund seiner experimentellen Unter- suchungen zu nachfolgendcn SeMfissen:

Vorcrst boton~ et' namcntl ich den Eiuflug s t i i~rkerer Tr~umen. Seine ersten Ver- suche w~ren zwar negativ und die verletzten Gelenke erkr~mkten nicht tnberkul6s; Mlein eine weitrre Serie wm 21 F, xpefimenten ergab positive Befunde. Die Infcktion crfolgte bier wenige Slunden naeh dem ,rr;~uma. it~ei 18 Kaninchen, die 3--31/e Monate naeh dean V(r.,.'uehe gr t6 tc t wurden, fazlden sich t I s~:ark ve r l e t z toe un~I nur 2 Ieicht ver[etzte Ge- lenke erkr;mkt. P e t r o w weist d:mtuf lfin, dM3 in seiner Versuehsreihe t e i eh t , e Ko~l- t u s i o r t e n in dee R e g e l k e i n e E r k r a n k u l t g hatch s i ch zogen . In jekt ionen iu verletzte tT',~Icnk*., mit '] 'ubevkelbazillenkulturen zeigten, dall die Erkr,~nkung um so stii.rker atfftrat, je sehwerer die Verh.tzun,~ war. Von Interesse sind weiter die Untersuchungen P c ' t r o w s iibcr das V o r k o m m e n yon T u b e r k e I b a z i l i e n hi s e t l e i n b a r g ; m z g e s u n d c m K n o e h e u m a r k o l tne j ede Ige.M~ t i o m Bei 26 intraperitoaeM geimpften Meersehweinchen uut,,rsuehte er naeh t~el't!nt Tisde tI'~s kliniseh sowohI als aueh m a k r o s k o p i s e h g e s u n d e K n o e h e a m a r k auf seinen BazitlengchMt und land ante,: 3[2 ]",tiparaten t4, (tie yon 8 Tieron stammt.'n, m i t T u b e r k e l b : ~ z i t l e a ; die betreffenden Tier,> war(,n 4---5 Wochen tlach d,'r [nfeklion ;m ]~a~uehfelltuberku[o~e zugrunde gegangen; in einer Ih:ihe yon 23 Ka- tlineh,,nvcrsuchr'!l lii4ierte ,,r die Kniegeh'nke trod. spritzte in diese Tuberkelbazilh.'ncmul- sionen ein. [n dc'n nieht l/idiertcn Gehmkea kam es uur ztt ei,ter Kaps,.q ulut. P, Snd,:rtaber- kulose, wtihrend die liidiet'ten, histoIogisch nachweisbare, schwere, destrukt ive Prozesse in den K I,ochen erkermen licl~en. P e t r o w sehlieflt &u'aus. dM.~ t in 'lJr~tnm~)~ der l o k a l au . a l : ) r eehendea ' . l ' u b e r k u l o s e in h i s t o l o g i s e h g r e i f b : ~ r e r W e i s e b e d e u b e n d e r t V o r s c h u b I v i s t e t . ]",'rne,' glaubt ]?et~row auf Gtund weiterer Experimente e r w i e s e n zu hM)eu, da[3 cir,, L o k M i s a t i o n dee e h r o n i s e h e n ' l ! u b c r k u l o s e in v o r h e r t u b e r - k n i o s e f r e i e n G e l e l l k e n im Ansehlug an nin he f t . i ges :l_'raum;~ m 6 g l i c h sei. Er il,- jizic,vt~, IS l(aninch(ql kurz vor d~'m Trauma T,btwkelb;~zillenemulsion int raven6s ins Ohr. Dic (l'iere win'den siimtlieh naeh 31,'., ) [onaten getStet. Von IS stark d.istorquievten Ge- lonkt,n t-rwiesvn sich iu diesem Zeitr~.mn~. 11 tuberkulSs; 2 w)n dea 18 !eieht distorquierten Geh.,ken und yon den 102 unter.suehten vM/idierten Gele, ken zeigten gteiehfalts Tuberku- lose, wiihre.d die iibrigen leieht kontun([ierteu Gelenke si~mtlich frei ",v~ren.

In einer grogeu Reihe der positiven Versuche konute ]N~trow den Zusammenh,~ng dee Tubc,'kuloseherd,, mit den I~,.esiduen des 'Fr~mlnas hlstol,,giseh verfotgen. Dabei bleibt, die F,'age tmgelSst, ob die tubr,rkul6sen Herd.e primitr, d. h. unmit te lbar dureh Lokali- sation aus dent Blutkreislaufe, oder sekundiir, d. lt. tokal lymphogen entstan(ten wareu. Eb,,nso mul~ dahinm'stelIt bleiben, inwiewei~ die vorliegenden Igrgebuisse auf die ~Iensehen- pathologic (Mlu.g lY.'Sitzen.

Ganz amk'rs lauten die Resultate, iiSer welehe l { i b e r a y S a n s , Professor dcr Chir- urgie iu .Madrid. am 1. Spanisehen iut, 'rl~lion:den Tuberkulosekon_rel3 in Barcelona 1910 Mirteilun;z maehtc. Weder dig intravenSse, noch die peritoneMe, noch d.ie subkutane, noeh die intra~rtikulitre Injektion einer Tuberkclb:~zillenkultur in eim.m (tureh Trauma b,-'sch~idigten G,.h,,ke IM.~ eine Gelenktuberkulose e:itstehea, wohl. :.tbel' wird. (Ls K n o e h e n - I1~ at 'k t ttbe.rk ill ()s. Eigeutliehe tuberkuI6sc Gelenkw:rtmderungen t'ntstaIr(te!l liar d uln, wenn d;~s Gehmk dureh direkto Staphylokokkeninjektion gesehiid.ig~ ~vird: m~ter an&wen Bedi ,gungen kommt es nut zu einer knsammhmg yon Bazillen im K n o c h e n m a r k ; d i c s e s i s t o f f e n b a r e ine b e s o n d e r e Pr i i~di lcktAonssgel [e f a r d.en B a z i l l u s ; sic sind. def t vorhanden, weim tuberkul6sc Verihul.erungen im K6rper bestehen, ohne zuniiehst Tube, rkuh)se zu erzeugen, besm~ders in den l:;piphysen; ein G§ vermag sit cbmn dutch StOrung dee normalen Gewebsverhiittnis~e zu aktivieren und d.ie Gelenktuberkulose hervorzurufen.

Die yon P a w l o w s k v mit Misehinfl'ktiolnm direkt in ~tie Gelenke injizierten Tiere gingen a ul.lerordentlieh raseh zugnmde: bei einem 1,2;miaeh,.m.d.as mi t r e , iner T aberkol- bazillenkultur b,,h:md.elt worden war. t rat dee Exitus erst naeh 3 Monaten und 3 Taken ein. 1:u Iafektion mit Tuberkelbazillen uud. St~phyloeoeeus pyogenes erfolgte dee Ted am 52. Tage: bei MiseIfinfektion mit ,Streptokokken und Bg~citlus pyoeyaneus starI)en die 'lTiere noeh raseher; bei 6er letzten Versuehs:mord'm'ag k~bte tl,~s Tier so~ar nu t 12 Tag(:. ])~mfit dih'fi,, die Erfahrung der Praxis iibereinstimme:~, d.i~, hum aeleg, 'ntlieh dee Beol,-

Beitr/i.ge zur ]?rage der I~>cziehungen zwisclion (Tnfiillen und "l'ul>erkulosen. 399

aehtung bei rasch vcrlauflmden ehirurgisehen Tuberkulosen zu nlachen pf[egt, ~vobei nichl~ selten Misehhffektionen Yon Tuberkelbazillen mit anderen Iufektionscrrcgcru fiir den at/f- f/iliig ras~h lctalc. Verlauf des ]i'alles verantwortlich gemacht werdcn kann.

Bemcrkonswert erseheint, d~k~ sowohl Pel~row wie ]t ibe, ra. y S a n s i ib,m;i l ls t immend das Vorkommen yon Tuberkelbazil len in seheinbar reak- (fionslosem Knoehemnark 1)etonen. Allerdings kann m a n aus den 3[ i t te i lungen nieht, enlmehmeJL in welchem Absetmim'. des Kzmchenmark.% ob ia der N/the der GolenkkOrper der Knochen, d.. h. nament l ich in der Niiho des spongi6sen ])iapllysem-andes tier la.ngen t~,6hreuknoehen, in d,:)" Metaphyse K o c h e r s dic Tuberkelbazilh: 'n sieh vorfanden. Da es sieh bei &:n Unt.m'snchmlgen um Injekt ionsversm:he ~on Tuberkelbazi l letmmuMonen h,mdelte, wiirde ein soleher l~>efuml die embolisehe En~stehung yon herdf6rnfigen Tuberkulos.en beziiglieh der met;~phy.-.'~i.ren I.okalisa.tion auf Grund der yon L e s e r /iber die ana- to)nisehe Verzweigung der Knoehenar ter ien ge[undenen Verhii.ftnisse wesentlieh uat, erstiitzen.

Ohe r s t gelang e.-:, an einer P, eihe eigener Bcobaeh~uligen und tb ' i tparaten flit die Extrem{tii.ten l,[nocllenh('rde zu l inden, dcncn es allen gemeinsam war, dab ,~ie. in itberwiegender _~.[ehrzahl in der Me t , '~physe lagen oder vott Jhr den Ausg-mg genommeil h~tten. D~unit. i'{tUt dic I)isherigc Ausicht, da6 die El?i- �9 phys(> (lie PrLklih:ktionssteUe fiir die {['uberkulose sei. Von der Mctat-)hyse kann dot' tuberkul6sc Proze[~ sowohl auf die V.pi- wie Diaphyse iibergrcifeu; pri- mitre l-{erde in der Epiphyse kamen vor, sind abcr nicht so hii,ffig. Die I3e- fu Me w)n ( )bers l , sprechen da.fiir, dag es sich dabci unt keilf6rmige, hi imatogen ents tandmte ~uberkulOse Hm'dc handcl(:, iihnlieh dencn yon H e i l e gemaehten ET'fahruugen iiber (mberkulOse Knochcninf-td<te, welch letztere I-Iei le dutch [l.~fektion eines .[,lut.,c[abes mi~ seinen Verzwcigungen mid naelifolgcnder tubcrkuliSscr De.~trukti,m der l ' ;ndarterien mit Zirkutationsst6run_e, en im infi-

ziert,-u Gefii t~ebicte crkl~rt. t?t,,:r die Frage, ob beiTuberkuh~scll in der Ile~el ;inch im kroil~,.nd.t:ll ]~;lutcTuberkel-

bazilh,)~ sicher,._'eslellt werden ki')uncn, wnrd,'n zicmlich hiiufig Untersuchm~g(':~ anacstellt. All.'.Z, emeia neigt mau d,.r Ansch~umng zu. daI] elm, slihldi~, Bazilliimie i, ([cr IgegeI nichl, v o r z u k r m m t e n seheint; uur hitufi~er b,'i gem.r;disierter "[ 'ul , m r k u l , ) s c ' ~eftlll~[,'rt werde; bei ~'hirurai.qchcll 'l'uberkuloscn et'fahrut~(-rsgcnlii, fa > ,'in stitnd.iges Kreis(m yon Bazilh'.n im BIutc, nieht ancrkannf werd,,n (tiirfl.. w m m au( ,h ill;|cr Zuaaumwnwirlo.,~ gimsti~cr Umstlinde eiu zcitweiser [!bertritt v(m Tuhm'kelbazil[,'~l in ,lie .l~,lutbahn nicht I)cstritt,m werd.cn darf (Haas). Nam,.'ntlieh im Ansclflussc au (,im':l voa E. ]{,u m p f in der ]:;ioh~gis(:hen Ab- t( ' i {ung des /h'zllh':h(m Vereins in l-[<unburg ant l,q. 3[itl 'z 1!)14 eeh:dtem:n V o r t r a e wurde ~l,'Oll/ Vot't!'<'l.~ol~<~[cll (Iris se l le ! le V0ck0,<ll.lltC'li v0 : l ' l 'uhcrkelbazi l le ' . l bit k: 'eiscndvn Bhi(,:; gegoniil)l,r d.er 7c~ent.eilig,ql ;~l.ll.--oh:ttlllllg (ice ,J'a.pallt'l' [ < u r a s h igc , '.l'a.kal<i tl.llt[ Z u z u k i bctonl mid in drr Diskussion herwJrgelmhe:l, d ~11 h'b,'mte P>azith>ll jedenfalls 5.uBerst sehen im ]~[ute l<r,:i-~en.

3[ehrfi~ch wird wiederum die Enlstehungsweisc ueuer tuberkul6svr Lokalerkran- kunaen bei sehoa Vorh..lnden,~cill priin~ircr Her({e im l(6rpcr, hervorgerufen nnler dora Einflusse yon Traum(m. dureh Versehh'ppung tubcrkul6sor Embotie auf dem Blutwege Erw/thnung .gelan. so u. a.. wm [1 i hi o b r:cn d wieder fiir dic Gelenk- uud Klioehem uberkulose. Pels-Leusde, n berichtet auf Gr,md seiner experimentellen Untersuehungel~ zur ,,PathoKenese dcr Niercntubcrkulose'" iibm' tuberkul(,se [nfektioncn auf hii, ma.togenem Wege d.ureh bazillenhMtik, e Pfr6pfchcn (Embolie, gewebsbr6ckelehen, FettpfriSpfehen, Bazillenkliinlpchen) ~ welelw die Lungenkapillarcll passiert, h:~ben --, wic wires titglieh bei der Fettcmbolk, 8t,}w,i. na.mm~tliO, fiir die Niermltubcrkulose. Einzelnc im Blute ka'eisende ]3azillen pass[ereudieNiere,,g('ritlle ohn,, Sch,~den. l)~s 'l_'ramna spielt hei (I(.r E'ltstehung dcr 6rtlichen Tub~'rkulose (,ine gc\~is.-,, llolle, und zwar im Sinne ('incr i3)'tliehe)l (.;ewebs-

400 Ed n~xrd P i e t r z i k o w s k i :

sehiidigung, z. 13. durch eir.e Kontusion, ist, at:er zur Entstchm'g ei~:cr i/rtlichen Tuberku- lose an dem direkt geschh(Ugten Orie nicht r:otwerdJg. Es kSnnen seer dureh ein solches Trauma Bazillen mit Geweb~lriimmern ill die Blutbahn gesehleudert ~el(len und danu a~ einem entft~rnt geleget,,en Ome eilze Tul;erkulose yon ehronisehem Veriaufe herworrufen.

Auf die bereits bekannte L'~tenz virulenter Tnberkelbazillen in seheinbar ausgeheilten glteren tuherkuli~zen I-Jerden wird v, euetdlrgs yon L. ~ a b i n o w i r , sch m:d ]~. Seh m i t z hingewiesen. Wie laT~ge dieses Latenzstadium dauern karm, ist noeh nicht v611ig geklgrt. Erstere kmmte aus total verkalkten menschliehen l,yml:hdriisen dureh Uber- in)pfmlg auf Kaninehen die Tiere tub(,rkul~s ms,hen m:d Letzlerer hat dureh seine experi- menrellen UntL, rsuehungen iiher dJe Virule~:z tatenter tuberkul/2ser ]telde beim Mensehen, Pdr.d und Sehweine erweisen k/3nnen, dab ]aeim 3[m~sehen die verkreide~en HeMe 6fter iufekti6s sind als die verkalktem

DaB derlei obsolete tuberkul6se Herde z. I~. in den Lm~gen, hgufig lal~ge Zeit sis eille 6rtlieh umsehriehene einzige Ver~icderung bestehen bMben mzd erst SFitter als einziger prim~irer I,ungenherd mit den eharakteristischen Verar.derurgen der regioeg.ren Lymph- knoten beim Erwaehsenen noeh naeh Jahren m:d aahrzehmen als k,eidiger oder kalkiger Herd oder nur mehr als Xarbe sieh am 8ektim~stiseh caehweisen lassen, ist, r.euerdings dureh die. pathologiseh.aTlatomischen Befm:de yon A. Ghon erwie,cen worden. Wie lange in seinen angefi.ihrten Beispieleu die I~fektion zuriieklag, lie]' si~:h ouch llieht, am:ghernd feststellen. Ohon seheint die allerdings willkiirliche Amzahmr'. (Iaf~ es sieh in alien Fiillen ,mr vine in dee ,Iug ecd, h6ehstwahrseheiiAieh sehon in 4e r K i n d h e i t e r w o r b e n e i n - f,;kt io~t gehandeh hat, doch dcshalb ~,reehtiot. well us eb~'l~ Veriirdenmgen waren, wie ...ie der Kil:dertubevkulosc eic_,el~ sled; au~eldcm die Annahme aeatomiseh ~.iettt leicht ,'ntkrgftet, werden konnte. Der Gl'un,l, warum wir am Sektionstisehe nur selten Spgt- infektionen yon Tuberkulose mit juvenile,n Typus begebmen , tiegt viehnehr darin, da~g sic cben ungleich beltener vorkommen, a[s die lnfektionen im Ki~:desalter.

,Je eingeher:der gesuehg x~ird, wohei die acatomischen Gesetze dee ToF, ographie fiir die den Lm~gen region/i.ren LymFhk~:oten zu t:er~ieksichtiee~, si~zd, um so 6fter werden ouch bei I"~illen yon Tuberkulose dee Erwaehsenen VcrS.~:derur, gen gefur.den, die denen entspreehen, wie ~vir sie fiir den primtiren Lm!geeherd bei den Kirdern kennen. Dabei mull her~'orgehoben werden, dab es sieh ausp.ahmslos nm w,rkalkte, obsolete Im~genherde ned um KMkherde in den regionitren LymFhknoten hal:delte. Zu dem bemerkt Ghon ikber die Haufigkeit soleher Herde, da[~ ibm die Zah[ seit d.er Zeit, xvo danmeh in seinem Institut gefahP, det wird, iiberraseht, babe.'"

Fiir uns erseheiut nad~ diesen auf dem Sektiopstische erhobenen J3efm:den wiehtig. festgestellt, zu wissen, dab s e h r h i tuf ig bei : E r w a e h s e n e n derlei o b s o l e t e t u b e r k u - 16se L u n g e n h e r d e sieh vo,'fit:den, dere.n primate Entstehur!g bis in dos K i n d e s a l t e r z u r t i e k v e r l e g t werden kann; die ~itiologischc li~ntslchm~gsweise dieser Prim/irherde und die dsbei herrsehend.en Mmmn'gsverschicde~heiten si~d. fiir uns unerhebtich.

Viel wiehtiger d.agegen sird die neuerdi~gs in dee Literatur verzeichneten A.ngaben iiber dos i i b e r r a s e h e n d h g u f i g e V o r k o m m e n t u b e r k u l O s e r G r k r a n k u n g e n im K i n d e s a l t e r iiberhaupt. Dutch die yon P i r q u e t gefibte kt, taee Tuberkulinreaktion kmmten I l a m b u r g e r m!d M o n t i eine Zmlahme dee 'lTuherkuloschiiufigkeit, yon 9~ im 2. Lebensjah~'e bis auf 94~/0 steigen~d im 14. Lebm:sjahre ~!aehFriifen. Dos hervor- steehendste l:?,esultat (H ~ m b u r ger) iiber die Hii.ufigkeit der Tuberkulose im Kindesalter ist, dab mehr als 903/0 dee Kinder in Wien mit 13 Oahren sehon tuberkul/Js infiziert sind. O a n g h o f n e r fa~ld ff~r Prag 80~ jt~ Moro 5.ul]ert sieh dariil',er: ,,Die Dist.'osition zur TuberkuIose ist eine allgemeine und wir wissen, dab fast atle Mensehen sehon im Ki~:desalter mil~ Tuberkulose infizierg sind. Wmm wit aueh heziiglieh dee angef0hrten Zalfl.en unbedJngt zwisehen Disposition und wirklicher Tul~erkulosekrgnkheit eir.en Untersehied n,.aehen und die Hamburger-Montisehen Za.hlen wohl-keinen A~:sl~*uch auf Mlgemeine Gfiltigkeit erheben diirften (Sehlo t3mann) , so wird damit doeh nieht die I~iehtigkeit der These erschiittert, dab die Tuberkuloseinfektion im allgemei~:en schon in h'iiher Kind- heir erworben wird, eine These, die sehon vor den _Erhehungen Ha m b u r g e r s gerade in S e h l o B m a n n einen wanuen Verteidiger gefuv.den l'u~t (zitiert naeh Moro , S. 60).

l ~ e i n h ~ r t fat-d am Sektionsmateriale des ]lerner h:selspitals (4e0 Fglle) in 96,38~ eine Tuberkulose; d,~von 32,5% noeh fortsehreiter:d, (23,9~ hmktive, 29,16~ im Ki~:des-

Beitrgge zur Frage der Beziehungen zwisehen Unfiillen und Tuberkulosen. -i0l

alter und sch[ieBt, d~Lraus, d~g ein grol~er Teil der Mcnsehhcit. frfiher eine Tuberkulose ak- quiriert, hat; es bleibt jedoch zweifelhaft., ob die Infektion immer schon vet dem 20. I,cbens. j,~hre erfoIgte.

Selh.~tredend d.iirfteu die hiur in Kiirze anged.cuteten 3Iitteilungen lit)or die experi- n~cntell un~t anatomisch in d.er lct, zton Zeit ges~mmeltcn Erfahmmgcn der Liter~tur k~um crseh~ipft sein; es konnte d~bei ~uch mlr it:mr Xeuerungen ger wcrdcn, welche bcziig- lich des Verstiinclnisses d.er post.t.r~umlatisehcn Tuberkulosen far uns et wa in Betracht kommen.

Wenn ich zus~mmle~ffassend vorerst die Ergebnisse (let' extx.'rimentM1 erzeugten GelenktubeJ 'kulose im Simle P e ~ r o w s ins Auge fasse, so ltigt sieh mi t vollem lrleehto aas seincn P,.esultaten der Schlull ziehen, da{l viel hguf iger na.eh h e f l ; i g e m i r a u na der Gelenke (tie Erzeugung wm Tuberkulose gelang; dieses .Era'eb~t[s soil fes tgehal ten werden, um so mehr, z~ls in d.er l e tz ten Zeit hgufiger betonb wird, dt~{~ das e inwirkende T r a u m a erhebl ichen Grades sein mull, um zur Tuberkulose zu fiihren. Aueh d.ie Tatsaehe, dag [ n j e k t i o n yon ' . l 'uberketbazil lenenmlsion d i rek t in nicht l i tdierte, besonders aber in sehwer verletzte Gelenke, in le tz teren be.senders schwere des t ruk t ive Ver~inderunge,l guberkul6ser Na~ur hervom'ufen kamb ersehei~lt, dureh unsere Er fahrungen i iber [mpftuberkul,~se vollkommt.lt begrihideg und es mu[~ un leugbar anerkannt, werden, (latl~ b~l derlei d i r ek ten Uber t ragungen das T r a u m a der lok~l a.usbreehe,lden Tubm'kulose bedeutenden Vorsehub leist, ett). Irm'ie~'eib dagegen der Sehlul.~ P e t . r o w s (auf Grttnd seiner zu fast zwei l ) r i t te I pos i t iven gesu l ta te ) , ,,dal; eine Lok~disation der chronischen : ruberkulose in vorher tnberkulosefre ien Gele.nken im Ansehlul~ an ein heftiges T r a u m a m6r~lieh ist, in diesem Prozent.verhttltnisse vot lkommen einwandfrei berecht ig t e ~ e h e i n t , mag in t{ii('.ksiehl~ auf die yon seiten anderer Autoren erziel ten neg~tiven Vet.~uehs- et:gebnisse dahinges te l l t bleibeu. Da aus den suntmarisc}l yon P e t r o w a.nge- f i ihrten Mi~teilungen nieht e rmi t t e l t werden kann, ob t, nd in wel(:her Aus- delmu.ng aueh anderwei t ige Tuberkuloserl bei den get6t.eten Tieren wM~anden waren, wi t ja naeh den Versuehen K r;~uses n ieht bes~reiten k6nnen, dal3 bei an a l lgemeiner akuter-\[iliartuberkulo.-_'e e rk rauk ten Tieren gerade die Gelenk- verii.nderm~ge~t dureh d~ts T r a u m a sehr wesentl ieh b'.'.giinstigt werden und wi t ,ni~ I i ' r i e d r i e h betonen miissen, dal.~ es nieht angiiugig i~t, die bei der a.kuten 3 l i l ia r tuberkulosc der Tiere obwal tenden \.-erhSltnis~e auf die lokale ehroni- sche Tuberkulose der 3[ensehen zu itl)~rtragen, kbnnen u , l s aueh die pos i t iven Ergebnis~e der neuen exper imente l len .l'7orselmngen Pet, r ows nieht als einwa~(Kreie B e w e i s e g e l t e n , d a b d i e a u f de m Wegc. d e s T i e r , ~ x p e r i m e n t . s h i t u f i g e r g e l u n g e n e . g r z e u g u n g p o s t , , , r ~ u m ~ t , i s e h e r T u l ~ e r k u l o s e aueh fib" dit. �9 mensehliehe Pathologic glv.iehwertige Bedeut, ung hat .

Aueh die Befunde yon Tuberkelbazi l len in selminbar reakt,~onslosem K n o e h e u m a r k a ls eine besondere Pri~dilek~ionsstelle wollert wir als ~emporS.r lagente, du tch T r 'mmen abt;r akgivierbare Einschliisse niehl~ t,,~beaehte~ lassen. igndlieh erheisehe~z die neuerdings p~vth,)logisch-anatomiseh bei Erwaehsenen siehergestellt;en Befunde obsoleter Lungenherde und L y m p h k n o t e n , die bis

~) Ns diirfte dieser Umstand, dal~ heftige 'lTr;~unlt, n der (h:lenke hii, ufiger bei tnber. kulSs ilffizierten Tieren (Idcnktuberkulose hervorrufen k6nnen, gleichsam vine der notwendig,.'n Bedingungen darstellen, &~ d~m~it dutch die au~gede}mteren Cewebsl/isionen und butriieht.lieheren Zirkulationssti~runge:~ vMleieht chef giinstigerv Vm'hiiltnisse fiir die t[aftung und Lokalis~tion erzMt werden.

402 E d n a r d P i ~ , t r z i k o w M c i :

i n da.s K i n d c s a . l t e r zur i iek~-er lcgt , w e r d e n d i ' t r fen u n d c b e n s o (tie 5 l i t t e i l u n g e n

i i b c r d i e i i b c r a u s h i i u f i g e t u b e r k u l 6 s e I n f e k t i o n i m K i n d e s a l t e r a u e h f i i r d i e

B e u r t c i l u n g p o s t t r + m m a t i s e h e r T u b c r k u h ) s c n in spii, t e r e n I , e b e n s p c r i o d e n bc -

d e u t u n g s v o l l e B e a c h +ung.

[1. Klinisehes und St,ttx~t~sch~.s. ,~ulMl'ungcn verschiedener Gutachtcr.

~?bc r d i c t t ~ u f i g k e i t ~ d e r sog. p o ~ t t r a u m , ~ t i s c h e u G e l e n k - u n d I s

t u b c r k u l o s e n , e b e n s o f i b e r d a s ze i t l i ch , : E i n s e t z c n d e r Svmptome d e r s c l b e n , s o w i e f i b e r d e u A b l a u f d e r E r s c h e i m l n g e n Liegcn n e u e r d i n g s v e r e i n z e l t e M i t -

t e i h m g e n vo r .

Vog~,t b m i c h t e t iib,.r 349 l:~tJle v,)n G,,hmktubct 'kulosen d.ic im Born:or St. &,- hannesspit~d ntm,r dt,r L d t u n g der Oclv'in:ri~tr. S , : hed c, Bie rm;d. G a.rr{+ behaud, ' l t ~n rdcn . Aus seincn Erfr,.tmmgcll g~'ht hervor , ~1 ] die Gelcnktuberkldos<, im all~em~,inen ats t:inu ]grkr;u4<ut!:z dot 3ugut:d a.~!~r:s~h+'T~ ,.vurdelt \ ; , t in ut:d mit dcm vorschreitcr.dt, n Al ter ~ l - tt,nor ~ird . \Snl dcu :;49 Fiillcn b~'lrafcn 118 d;.s tliiftgel<.nk. 54 das F u B . 28 das l '3[Ibo~'n- u,:d 39 d:ls H;u:d~,.'lenk. I)il: einzeltwn (~IQc'~:ke zeig,.'n ],do<:h grotM Unterschitd.i..; fiir J:[iifto u : d . t';~:k" -<it d. dic bcid.en crstctt LcbcT!stI,-z,'alti,nl in iiberwi,,~ct:d.,'r ,M+.h:'zahl. s,.lt~.u s])Stcr ( ' i )urehsch!~il tsahcr l l ur:d IS Jahl'~'); bt ' im Iful3'_,chtnk gk'i~:ht sich <tic ])iffcrq.~iz mehr ~ms. Ilci:t] ]:illbog+,n~Qcttk vcrschwit:det sic, ,_.:'.v~z, fiir da.~ I Ia l f lg ! ,hnk ur~iht siQ~ ,~inc vollk, mm~cn unrqc_,Nm/iBige Kurv% die im {;. Jalu'zchtlt ~och ~qnmaI oim,n s turken Atlstiva d.er F reqncnz zcigt. Die osstiren Formcn d~'t' Tubcrku[osc iihcrwJcgm+ ; die ] ' rogm)sc i.~t s,.lh.st imi s(.h+.i:tb~rer Aushcilu~g wegen b[.ittrt+zidive m~d gi:'5,1mutast;~s,', die b~,sond~rs ~crt:c im .\nschtu!+ an ein !l'raun~:~ oit~tmt, v.ur mit V~r~icht zu ~tcll,.t+. l ' ; i t~ zw,~itt ' .Mitrei- lun~ Vog~qs (191.) bt'schii.fti;~t .~ieh mit dt.n ]Q~fliissen des Trauma.,, attf die (3,+[~'t:l,:tubcr - kulose, l"r un le r schc idc t MJoufalls 3 Form<'tl: I. ])ie iraulm~tischu (lt.l,,vktub<q'kuJost. bci vollk<mm,.cn ~t,sttl:dt'tl o<.[tq' wenigstcus tul.+t'rkulosefr~'it'n Mct:sch~:t:. 2. ].)~xs Tr~ulma !+t:- wirkt elm: 3[ , : tast4sicruug irgurdci~:cs okknl~un ~:dcr ma.tfifttst 5t'll.oll in~. l{/.ir],t.r \-~rh:u'd~,m.l/ tub~!rkul/~sei~ tlor,.k.s, wa.s in don wvitaus moisten ],'Sllcl~ vmzukomm+,n pf[egt ut r[ 3. d;+s Traumn. bctr i ff t dh-t.kt t in O,+k.t~k, in d.t.s~m- t<,~l:stittt+:ntit.n .-chntt v,~rtwr t in [atcntr,'." ~ubcrkulGst!r l tm'd sag . I_)o<:h d i m dit!sc 3 Forlmu~ kti~li.-.',:h ~chwcr zu t rc tmun; Altt,r i~tttl (;;t, schtccht sit:d I~icht gl+,ich~iiltig. ])it, A r t des a n g c s c h u h l i g t c n T.r:~u re;is dcr [ntl.n- sititt ~mch ist s('ltr vvrschic(h,n; yore Idicht~,n Sit,l] odor Fall spit.ler:dor 1,2ivMer his zmn .~chwcrcn Unfa]lc d+:.-: I~:dustricarb( ' i tcrs. ]lie ]:ra.co nach d,tr Zcit d~'s Auft r , ' tvns <tea lCut,gu~ nauh dur V(.rl,,t.zun~ muB yon Fall zu ]YaH etxtschi(.(l.t41 w(,t'dvu: dcr V~.'rl~uf l)ei t r auma t i - sclu~r Entstchur~g <h't + G~.h~ktub~.rkulose i.~t moist ~,r

Unt~'r seim:n 349 l!'all,:n wurde 87 m~d = 22t~/0 ','in cinmali~cs Traum& :ul~vgcbt,n; nach R oc h x m:d Cos to sh~d die "['ra.mnct~ ~usuahm.~los leichtc, fortgcs,.,tztt' ]hdzc, moist d+~s (Ich-t!k direkt aI~grcifend; dic ind.irokten ']'r~,nn~ctl ~ind s+.'ltcu, dic [?J)t'r~lll,'ilFl'll~ll|l~ gilt als dic g,.rit~gfagigstc ]!%rm des Tr~mmas. YoB kolmte aus d~+r Kl iu ik Prof. 3[ iillvr.~ it: i~,o~t+,ck in cIcn ,lahrml 1S90--.1902 57T Fiil[e : 'on Gch,~k- u!:d Hudc! l tuhurkulosc ~,r-

mit te ln . 4 .armuer t25 ~-: 21,6~ d[t; nach An~M,c d~'r ] ; ; rkrankten d.urch "l'raum+~ w-rur- -cacht sein sollt<_'n. Die 'Fraumcn bes tandcn fa'~st aus.-:chlicl~lich in ]{ontusio~ictt tttld Dis- torsiom.n, also itt T r a u m c n h; ichtcrer Ar t ; yon cIen 125 l'.'iillctt .-.'chli+:.gt Vcrfass++r t in Dritt+.[ gal:z :m~, da en twedc r d.ic l)iaf4rlosC ungcuil3 war odur durc-h das Tr~mtm~ nu t cine Vcr- schl i tnmcrung des bes tehcnden Leidens hcrvorgerufcn u m d.c odr die Zeit zu isuhen 3"rautn~ ut;d Auf t rc tcn tier chronisch-et~tziindliehcn Ersche immgun zu gro[] war. Das 2. Dr i t te [ bes'm+ud aus Fiilh;n, bei dr,hen d~,r ursiixhliche Zusammcnh,~+g zwar nicht mi t Sit~hcrheit auszusehl icgen, s~,ine Wahrschc'inli~:hk~tit ~b+,r gcrin~ war. N u t bcim lc tz tcn ] ) r i t t e l d.cr Fiille, Mso b+d ca.. 7 % war mi t grol3er \Vahrscheiul ichkeit cit~ m%ichlichcr Z u s a m m c t d ~ n g zwisehen Traum:~ und Tuberkulose at~zut:Qmten. +.knsehlicBet:d werdcn noch 3 J:~ille ans dem fri ihcrcn Wirkut~gskrcisc Prof. M i i l l e r s mi tgc tc ih , bci <l.,'m'n ein ut 's~chlicher Zu- uammcnhang sehr wahrschcit , t ich b<'stamt. Eine r, x6gti~.hst prii, zisc ]."ttststttllm!g muB yore S t a n d p u n k t e dcr [ ';nf~llvcrsichcrm~g a.ls Vurauss~'tzung gcforch.rt werclen u n d jeder FMI,

Beilr/ige zur Frage ,let Bc'ziehungen zwischel~ 1;,tf/ilt-u m~d "fubm'kut.sem 403

bei welchem auch nur die ]eicJ.ttesteJ~ lokale. Kr~kheitserseheh,u.tzen vorausgegangen sinc[, ist als nichttr~mm~tisd~ entstanden anzusehen uvd eim; Verschlimmerun/des I~:idens durch oin eventuellcs 'l'ratu[uL ist auch nut als m6glich, beim heuligen Stm:d uns,'rer Kennt- nisse, nielna.ls als sichcr ~mch~xei,-.bar zu b.z,fichlmn.

D e l i t M a K'tt aus dem orthol;q~dischen Institute I~,izolli in Bologua imlerhMb 12 Jabren 5/.;0 Fglle yon \u zusammenstelten kihmen; 51. lgille = 9o/0 WUlden auf '7['ra,umen zuriiek,e,~,fiitwt, abet nut bei 26 -- 5'~/,~ w~r die treoumati~che Oenesc iiber Mlen Zweifel orhM)en. Die Zahl wm 5~ t~tsitehlieh ztfl,issiger posttr'mm~tischer Knoche, n- und Gelenk/ubcl'kulosen bild.et bishmg den Id,'drigsten l 'roze.lsa,tz; yon seiten an(J.l.r~r 2~.nt,)rt'n W~-l'fl{~.ll vM h6here Zahb:l~ ;u,gegeben; so, um nut eit:ige, anzufiihren na,:h: Yog 70/0. g e m g e n ]0a/0, t t a h n vor Einffihru.g der U . fa,llveraicheru.e 12~ na, ch der Emfiihrung 14~ I : tonsell 14,82~ (vor ]:]infiihrm G der Unfallversiehertmg 12,170/a), E g i s W e r a 15,4~ K 6 n i g 20o/0, Wie.ner (Klinik Mikulic.z-Breslau) 28,7',,'o, Spren~zler a1'% (FuI~g,:lenk- uI'd t;'t, Bwurzeltuberkulose belreffer:,t), [ ' [ o r e t zky 44'~/u (wir-hel- tuberkulosen). ]l, i be r a y S:ms 470/'0, 'f~Lylor 53~ Nayre 7()0/,~1).

"WJr c~>ehen aus diest'n Zahlenm~gM~,u~, vie sehr die Diffe,'~,'z~,n iil,m' die Hiiufig- keit schwat~ken; freilich wird dahri jeclet" ;mamnestisch erhobem,n, *'t waig<,u Gtqegenht:its- ursaeh% ohne t~t~sitchlichc Sicherstuthm._c, blit dlings GI~mt~q, gescher&t.

7Bevor ich auf die l:em.reu 31itleihmgeu iibcr clio t{imfi~keit dos &,rzeil etwa zu- liissigeu prozentuclhm ursiichlMlcn Zu.-'ammc~h;u:ges zwi,~vlten '[r;tum:z m d Tuberkulose n~iher eir~gvhe. ~ill ich .och ci.igc Bemcrkung,m voraussclm'ken, die bezii~lir:h des zei,.iee. Ablaufs der postTraun,a~ischen '.l'ub.,erkulosen bemerke.swort ersc.'h,,i~,em J~.6nJg hcbt herw~r, d:~g auch ffar die tuberkul/.;sen Gelenkentzii~dnr,gen das zei~ikhe Ei.setzen der ]gutzihdm~gscrscheilumge~ im Zusa, nm~e~h~u~ge mit. dcm '['ramn:~ auuschlae..'_,ebc~id sci. I~, dec i~.'gel *etzt die Iraumatischo tuberkuli;se Erkra.l kur~ i . den ersten 14 '.l'agen ein, kam~ aber erst t~ach 2- -3 3,[r*l~a.ten llO.Ch d.um rJ'l '&llllltl, Ztilll gorschein kon, nll,,n. ]n ~liescn selte~,.ren Fgllen lni.isse~t sozusag,.n yore Tag,; d~'r Vr &n b,:mimmte lgrseheimmucn fiir die 3.nnahme traum:~tiseher Fmtst,'hup, g "vm'ha.r:(h'n gex~cscn seim

iNaeh K o p p i s ist durch Experh,tenle fvs.teest,,Ilt, dab die Ent~icklul:~ eines Ttl- berkcls 3--4 Tage lltl, ch der Llfcktion begimlt nrd ~tm 12.---14. 'l",tge auf de~ I H4ihe dcr E,itwickhm,,_, ist; dahor kanr~ eii:e friih,'r llltCll'r "luberkul,~s,: - - 4---5 T;tgo ntt(:h dcm Trauma --- h6chstens dm'.h dassalbe vvrschlimmcrt sein; at:,h'rv,'s,,its li.gt zwischen dem ,:rsten Auf~reten (Ier ]']t'kra~lkut~g uEd t[cln l.;nfalh.' oft ein srhr grof;cr Zcitraum. aber imm(,r sotten tihfu~!r, als 10 Woch(:,n. Nmwe~:dige Vor&u,-:setzm)g fiir dh- ]';ll',s{t,hul~g viner lokMen Tuberkuh)..:e ist a,b('r im)m'r ei . tuhvrkul6ser Herd im K6rp,,r. der s(,hr w-hl lal,u~t sein k~nn; dureh BlulwMust, l';it(,rung, la.g,..s Lieg('n usw. ka)))l din" Uvfall sehwii.che,)d auf den K6rl,vr einwirken, so dal' die lat(.nl(> Tubcrkulose ma,)ifest w,.rden ka,m.

Den wcitau.s grOf.hm~ R a u m ill de r .Li tevatur n e h m e u die MeirmngsS.ul?.,e- r u n g e n ve r sch iedene r O u t a e h t e r und A u t o r e n ein und wit 'd h i e rdu rch die F r a g e dec pos tU ' auma t i s chen Tubevkulo.>en uttt.ev den marmig fa l t i g s t en Gesic 'hts- p u n k t e n e i n g e h e n d erOrt.ert.

Ich ka~ln racine kurze :\nfiihru.;z dvr wichtigstcn ~.!uerma Al:schammgen iiber dcu urs/tchlichen Zus:u'nm(_mhang zwisehen "]'rauma ur:tl, ehirurgischer !l'ubcrkcd,~se nicht bes.~er emMten als mit den Worten L e d d e r h o s e s . der betont, ,,wir .'-%.rzte sollcn abor, wetm wir die, Fr~gc zu be~mtworten haben, ob in ei~:em gcgebemm FMle yon ehh'urgiseher Tuber- kulose ein bestimntter l;'nfMl als Ursache :u~zusehen ist, ~ngesiehts der relativ *zcrb:vcn Zahl yon Fallen. bci dcnen yore wissenschaftlichc,~ Sta~:dpunk*c die traumediseJae Ent- stehur;g ange~;ommen werdcn karm. ~lictnals me}tr als die Wahrschcinlichkeit. eines solchen Zusarnmenha~ges zugeben und aueh mw dann ein bejaho~:des Urteil ;~ussprechen, wmm diese Wa.hrseheinliehkeit dnrch glaubwiirdige Ang~bcn tint[ ~dnwand.~fr,.,ic Tatsaehen ut~d Griiudo gesti.itzt werden kann; wfirde in solchen Fallen yon vorneherein etw~s kritisch,'r und vorsichtiger vorgega~,gen, so wiirden wohl mehr Renten,z~spriiehe znrfiokgewiescn werden . . . Wenn wir in der Begutachtung der U:ffMlfotgen auch mit der streng wisseu- schaftlichen 3[u~hodc nieht ;mskommen, sollten wir d,,ch inlmer ;lie wissensetufftliehen

~) Ver~leiche die Literatur:~gaben in meiner erstm~ Arbeit.

404 E d u a r d P ie t rz ik t )w.~k i :

Forsehung~resultatc und z~.tl6ch~uung(-tl boi u~serer Saeh~'erstiLndig~:ntittigkeit im Aug(" beturlten uud wit sollten daf~ir zu wirkon sucb.en, dab sich die Entseheidungon in Unfall- saehen nieht zu welt yon cIem wissensch,~ftlichen Sta)M[mnkt(: entfern(:n." L c d d c r h o s e macht darauf ~mfmerk~'~m, dab die 5[eb.rzaht der Skctettub('rkulosen met~stat ischen [;r- sprungs sei, d~ die yon O r t h aui Anregm)g yon K 6 n i g bes,)ndcr~ wichtige Untorsuchung erwiesen habe. d~B mlr in 2l o,, d.er ~m Knoehen- und Geh,nktl~berkulose Erkrank tcn k oin e 5,lteren tubt.rkulSsen Depots iu dr inneren Orgam'n g,:fm~Ctell wer(ten konnten; er er- 5rtort den 17influf~ des Trauntaa, botont, d.aB man im Mlg,:tnei,en weniger geneigt sei au. zunehmen, d~13 otw~ zufiitlig im Blute kreiscndc ]3azillen bei Celegenheit des "J'r~uma~ an dot l~i,4ic~rten Stelh- zuriiekgehatte~ werdea, sond~'m 4ie Auffassul~g bevorzugt werd.c. ,taB, wii, hrend die unlnit telbaren Folgen d~r Verletzung noch fortbt 'stchcn, ~m oincm be- liebigon Terrain aus 51teren lubcrkul6son If,~rden, z. B. in des ]m)lgcii, PartikeI losge- ri,~s~'n und auf dtml Bhttw~ge each der Ver[e!~nngsstelle hin transportiert werden, we sic dam1 festen l:u(] fassen; und als zweite t,~ntstehungsart, durch das Trauma ein lo�89 bereit.a vorhal~d.cn('r, tubcrkulSscr Klmchen- ,)der Gelenkherd manifest gemaeht wird. iu- ttem etw~; eiae Sprell..gtmg 4or itm gegon das Gesund.e ~<hschti(q~end.en Gcwebc erfo[gt. Atleh brauche bei ,q,wm ka.usalen Verh~ltnisse zwisehcn Trauma un(I Tuborkulos,, 'nieht immor das "['raum:t die Rolle der Ursaehe zu std('h~n, sondtrn st,hr wcAfl am:h nmg~:kt~hrt d.io I,'au- nmtische Verh.tzung dur(;h die tuberkulSsc Verletzuug verursacht werd(,m iDa. wir wisserl. ~'io auff~dlend friihzeitig oft g,'ra([e bei ht,~inm,n(hm (;elenk- ulld Knoehcntuberkulosen Musketatrophiell auft.rcr.(,t,, ise. cs seIu' wob.I In6gtich, d;O~ <_,,:ringe Bt:wegungsbesehran- kln~ig.en otb'r oil~t~ d.ureh die Muskelatrophio bcdingte Sehwiiehe nnd Unsieiwrheit, ein Ein- knieken des Fulh.s, oine Zerrml~ im Kniegelenke, (.inc Verstatlchung 4es t tandgelenkes usw. vorm'sachen und damit di, Anfmcrk~amkei! des ]?ati, 'ntcn zum erston Male auf sein I,eiden tonken. J~ei der geringel, W:~hrseheintichkc, it. wclehe in Anbctraeht d.cr wissensehaftlich,,n Erfahrung die traumatische Emstehung t,i.c'r chirurgischen 'l?ubetkulose hat, ~ind wir bereehtigt, aei d.i(, Beurteilung dt, r (.inzebwu T!'Mlc mit. c[er ~[uunal]ung (Pritsumtion) heran- zu?reten, dab dic bcq~auptt~te tranmatischv ]~tiologie yon vorneher('in m~wahrseheinlieh ist; alle ]';inzcliwitell solien a l@kt iv gepr{ift wcrden, wit miissen ])aten urid Tatsaehol~ verlal,gcn, w~.leht, fiir dic gemaehtt':~ .Bctmupt(mgen wcnigst(~l~s elm" i.ibcrwiegondc Wahr- scheinliehkeit ,,rgeben umI fin verr, t'inendes Gutaehten :m~stelh~n. sohald diese Bodin~ung nicht erfiilit is(.

Nich t l l l inc[er c i n d r i l @ i c h ]an te l l L i l ~ , i g e r s :~.tiJ~r in i l t ,zti~ a t t f d ie Bl , / l l - l e i h l ng ve i l K i Io t :he l l - l l l l d ( i tqen l - t i l lberk t l los t : i l l'l:lA:h I_."llfall. ix .~t l l l i l 5~ d~,r als [ 3 n f 0 , l l - t u b e r k u / o s o i l . ~.l, l lgesehPIwl l Fsi lh ' stt, l ten l l t iL ei l l ( . l i i I, j n f M l ~ in Zi lS; t l l l l l l .Ol l l ia l ]g. ~ ' l l r (li(~ [ ; n m S g l i c h k e i t . ('tic' I:7i<llt, sol/el l VC, ll vornel) .orei l l in v o l l k o m m e n eh lw lmd, s f ro ic r ~,Ut'isc zlt k l i i ren , f i i h r t zu der r e l a t i v hiL, l f iae; i l ; :n isc l f i i ( l i~ung angob l i t : h I r a i l l l l a t i s c h e l l (St ; t i l l [ ru ler " l 'uberku lose. f i t i l e r [)i4v<<rtvt'rsicht't 'mlg kOl / / i l l t ' i i ];51h" \ ' f i l l f .r lUl l l lat i~l~hell ( l ob ' i l k - l l l l f l lx . l lochcntu{ , lerkulosc 'n n io z.ur .3111!l/ct<.ltllli~. t~.t'l[ I'.{iO M<' ldt ' f rNc 4ah t ' i zlt k u r z ist . F ib ' dh. stimtlic.tw UnfMlv,,rsiehcrung in 1-)eutschlaiM t),.qriigt ,lie leri~l, :~.l)er zwci ; l ahr t , ; :fib. der te i 17"iille wertl.c>n Sl)i{t a n g e n w l d e t . Bei selt~/rfln' 1,2ontrol le wiir,~ di l , Zah{ de r :kl l i i l i?Ic[ l i l l~ g(.r ing, w ie z. ]~. t>('i gu t ge le i tc te l l ( ' , r()Bbetr i( .b(.n. t-[/i.! lf igi,r seiv 'm, c'i!'~ ([ic' [ ( o n t r o i h " ( ler oil]zei!ie, il Fii, l le ~ehr e rschwcr t sei. t)~,i il.ll(].('r('l! zt:rstrei i t- l i l.,gell([l: l l J letr ie[ l< l l ' . b ie r f i l l t [( . l l sirS. schon spSt gt, ilic,ld.ete, {jnfsi, l le tlll(], l'~iil[( �9 veil: a l : seb l i ch t r a u n i a t i s c h e r " luberk~ l l . s l . . i - - S n t a [ ungi.'mstiger ltb(,r liegell die VcrhCi.ltlfisse bet dolt landwirtsellaft.li(:hcl~ P, cruf.-- ,,'l,i,)~senseh~lften. Schr hiCufig h'hl~n Jug,:nz,:u~0n des Unfalls; llild ([il! Yell etwa (lcrh.i Zetl~el'l rmt:h ,[ahl.'('n gcn lac i i t en _\llssageit (t.iu si l ' t i al.if all(- I l l , t a i l s sc,hr gr i t e i ' i imer l l , llti.isso!l ilamor ~ehr auffii, llig ersehe~lit!li. ])il, V,irgc.~chiehto rice VMIe sei tlaBII l~.8.1.I.rit laehr Zll "t(17~12t'll. Aueh unscre "krzte soi+!n nicht frei zu spree.he,l. ({i(~ vielcs uiibegrtind.ot ar~crl-:l'lliien. Eine seharfe I3olcuchtung dutch ei(i[iehc I,'i,lvcrnahim~ der Zeilgcil. ~ u c h d e r Arzf, o sol unbt,- 4ingt notwtmdig. I n keinem einzigen I:'alle soi d.er Ztis:t l l ' i l i te'~t i tang einwcutdsfrei bewiosea, kt>in Fall halte einer strcngeren Kri t ik stated. I)ieVerletzmlg nilig immer cino r e e h t s eh were gewestq~ sein uiid (h'r Niiehweis einos c, rheblichcn Unfidls sei notwendig. Auch L i n i g e r macht auf die Muskelschwiiehe. namentl ieh des 13tins aufmerksam, die oftinals (Iarauf sehlieBen lasso, clltl~ d.as Leiden sehon liing,'r bestehc, l )a e.s sieh fast illtnier till). Fglle handle. die zur Amputat ion odor ir fiihren, ~d,~o holm I t c , tt'n in Betraeht komlnen, sei doppolte Vursickt iibor 4ie Anorkemmllg geboten. I)ie l)iskuss!on, (tit > d.cm Vortrt~ge in l)iiss(qdorf fotgtt,, gab L i n i g , . r im allgenieinen l~eehi', u't'lll3 allell einize l.'iille a ngefiihrt

BeitrSge zur Frage der Bc~ziehnl~gelt zwisehen UMitllen und Tuberkulosen. ,10:5

wurden, in d.enen oine Knochentnb,'rkulos~ ~ durch einel~ Unfall kaum bcstr i t tcn werden k;~nn. Besonders wurde betmlt, ~laB die Anffasstmg irrig sei, dais bcsonders nach leiehten I(ontusionen oder Distorsinncn dee (Menke ttd.,rkul/3se Erkra.nknngen cinsetzten. W u l l - s t e i n (Boehum} hob die l?makte hervor, dcr~:n FeststeUung u~twendig ist, wenn mau 5bvt- haUl~t tm eint, t ramnatische 'fnberkulose glauben soll. Diese sind: Das T n m m a muB die spS, ter erkrankte Gelenkgegend treffcn; rli*~ Tuberkulose mug sich 3 - -4 W , ) e h e n naeh dem letzteren e.ntwiekeln (als),Iind.estzeit.), :zber aueh nicht, 15,ngcr als 6 Monate naehher, wml sonst die Saehe unkontrall ierbar win[; zwischen Trauma und Ausbruch dee Tuberkulose ntulJ einc Zeit vollstii, ndigen od~?r re[ativen ~,u licgen. Gibt der Krankc eine kontinuierliche Versehlimmeruug ~cines Leidens yore -\ugmlb|icke dee Verlet.zung bis zur voll,,ntwickchen Knochen- und Ctqenktnberkulo,-~" an . so ist dee Zus;unmenhan~ zwischen beiden sehr fr:~glich.

T h i e m hat in seinem [~ericht yore 9. ,Juni 1911 dee Aussehugsitzung des d.eutscheJ, Zeniralkomitee.s zm' t~ckii, mpfung dee Tuberkulose. vorerst die infektionsx~ege und d.ereu versehiedene Arten. die ttaraus sieh entwickelnden Erk~,mkungsformen in den verschiedenen Oewcben und Organen erSrtert. (lie Einfliisse yon gtumf~fen Trz~umen kri t iseh b~,- b.uehtt:t und hebt hervor, (!,~B ffir dic posttrauma, tische Tuberkulose ein gewissm', wmm auc'h nieht iiberm/i,t'ig hohm" (Irt~d der Gewa.lt(dnwirkul~g gefordcrt, w,~rdcn miisse. Nicht die OrSge der (.h,w;~lteinwirkung. wolctm dem Brueh t,irlt,S tal~gen Riihrenkrtoehcn.s vorallS- glEN, ist dee l';!~twicklung d.es 'l.'uberkelb~zilhls hind, erlich, sond.crn die gewaltige, dem B,'uch folgeud.e (lcwebswm'hm'ullg. die Knochenkitt- o&,r Kalh,.sbildnng. l la , wo d, iese nicht so ,n~ehtig auftrit.t, wi,~ bei den Briiehen dee kh'inen I:I~md- und .l,'~ll~krlochen od.er dee R.ippcn. od~" hei &m RilT~hriiehen, ial. die posttraumati~ch,~ 'l'uberkulo~e k(:ineswt,gs etwas Seltencs. [)i_e. Anschauung, dal; nach dcr Quetsehung angeblich im Bh,tc kreisel!de Bazillcu sich um den dadm'ch gest:ll:~fh,nt.|l giinstigen N/xhrboden sammeln urld die Tuberkulose erzeugen, sei einc urlrichtige; die [nfekt ion erfolge viCqmehr auf ~'mbolisehem Wege aus nnderef~ t//ti~en Tuberku[oscherdcm im Kiirper. AulJer dutch (tic stumpf(: Vcrletzung k61me d.a.s Anffle.ekcrn schlummer~!der Horde dutch akut( ' [nfektionskmnkheiten. Influenza. Typhns, .Hasenh Erysipel. K~:t, chhusten, Btntverluslc, 8chwiichezustii.iMc, la~lge> Krank(~rdagvr. Diabelcs, Alkohohn;f~brauch usw. begiinstigt werden.

Vicl schih'fer als in den soeben iiber th'n ursiiehlichvn Zusammenhang zwisehtm T r a u m a i.llld, chil'urgi,s(~llt.r Tubcrkulosc in lHlsl,l'or Li tc r : t t l l r t,'oII dt?ll Autor('n hervorgc- hobcnea At~schauunven kommc:t in (].cn frcmdliirtd, i~chel~ 13erichten die _X[eimmgen zum Ausdruck, die manehmal dl.rekt abh:hnend sich verhaltt.n.

So warnt am 20. frar~z(;sischen Chirur<m~-Kongr, ql in P:n'is 1~}7 T h i e r y den zu- nehmenden Appctit, der Unfatlkranken dutch die Anm'kmmung wm Fii, llen Iokaler Tuber- kulose nach Vcr|etzul~gcn noeh zu reizcn.

D o y e n hSAt den traumatisehm~ l rrsprung nmnc'her tul~erkulSs~.r Erkrankuuge , fiir zweif,llos und gibt dafiir einwandsfreie Fii.l[e :m.

Co ud ry (Pa.ris) ist dee Ansicht ...... er hat 251}--300 eigent: Igcobachtungvn daraufhin untcrsucht, - - . c[a.g ein Trauma, a, usgenommml direkte [nokul/ion durch cine offenc ~,Vund.e. niemals eine tuberkut6se Erkranknng vcrursacht.

Ma lh e r b e (N~mtcs) glaubt,da[.~ im a.llgt.meim'n dee gnfall cbmn .-'ehi~digcndc.n Einflug a.llf (Ii{e Tubcrkulose hat.; es gibt jed.och ;tllCll Fii.lle, wo ]etztcre d.adureh zue I[eihmg k,3Jn.

E s t o u (M'arseille) tcitt seine persStdichen ]~;eohac[~tungen mit. und fanr d:~bei hSufi.,.z, den Unfall als Aufriihrer einer l'~tt'nten 'l'ub~n'kul~sc, die vMhfieht otme diesen Unfall tile. m~ls ZIIIII. :~tLlfi'})Fl.lch gekOnll'm'n wiire.

Der I~.eferent iiber Tuberkulose lived Unf:zll a.tlf dicsem Ktmgr~:ssc, a e a n b r a u (2dontpcllier) kommI', zum ,'4,cb.lu,'-.se, da[] fin Tram,u~ olme }Vund.e lokale'l 'ut)erkuloso nieht hcrvotTufen kaun, sondern sieh darauf be.~chrii, nkt, vine an (t.er Vcrb,tzungsstelle pr/i- existierm;de bazillfire tnberkuIS.~c Affektion wied, er zum AuffIaekcrn zu bringen oder zu w.,rsehlimmern oder auf die Vcrh.tzungsst, c lle eine, an ~mderer Stelh: sehlummernde, Tuber- kulose zu iibertragcn; seltener kommt es vor. d~B naeh dem I.JnfMt die tubm'kulSse In- fi~.ktion s ieh einstellt und ~n dcr verlet, zten Stelle einfach eine lokale Prii, position uchafft.

L a p e y r e glaubL (lab die Lehre, m*ch d, cr ein Trauma nienmls eine Tuberkulos~. erzeu~t, sondern einc manifeste Tuberkulose verschlimmert oder eine lateute Tuberku[os~- znr E'n~wicklung bringt, sowobl klinisch als vxperimente[t geniigend begriindet sei. g r

2trchiv fiie ort, hopgdischc und U~f~ll-Chirurgic. Bd. XVII. 27

406 Ednard Pietrzikowski:

beklagt sich, &~B die franz6sische Rechtsprechung den Zustaud d.cr Verletzten vor dem Unfall nieht beriicksieittigt und, so entge,gen d.er Anscb~uuog d('r meisten (?hirurgen im Trauma das die Tuberkulose erzeugende Moment sieht. Eine grol3e Anzahl in spontauer EntwieMm~g be~rifflmer Tuberkulosen wiirde so t~tglieh mit eiuem ltiiufig sogar erdichteten [Tnfalh' in Verbimhulg gcbrachl, und eutseh~idigt.

Ase,~relli kommt zu den* Schlusse, dab die traumatisehe Tuberkuiose nichts anderes sei ~tls die Umiinderung einer latenten Tuberkulose in eint~ offcM~are und cliagnostizierbare.

Wilsou und l.~osenberger vertreten die At~sch.~uung, ds.~g zwis~hen Tr~mma und 'l_'uberkuiose niemMs ein kausaler Zusammenhang, sondern lediglich Koinzidonz bestehe uud verueine~ sogar die M6gtichkeit einer gerschlimmermlg der best,~hm:den Tut~erkulose dutch cIas Training.

luwieweit d.ie letztere bier vMfiu:h ablehnen(le Haltung rl.er Autorvn berechtigt erseheint, bleibe ~tls subjektive Auffassung dahingestellt. Wenn wir Ms die eigcntliche t-l~upt- bedingung fiir die .~.t.iologie der Tuberkulose den Frreger, d. i. den Koehsvhen Bazillu.~ ansehen, damt is~ dec ablehnende Stamlpunkt vollkommen berechti~t; allcin nut arts dem (lrm~de, jede posttraumatisehe Tuberkulose fflr unzuk~ssig hinzustt.llen, weil mls dit; seh/i.digend.en l'iidliisse ainer Vcrletzung und deren unters|iitzeed.e Mitu'irkm,g fiir dic .-\uslSsung cheer Knochea- oder Gelcnktuberkulose wissensciudtlich nicht gemlg bc- kannt sind, daft in t~iicksicht, auf die yon seiten verhigliehm" (.'hh'urge~l vorliegcndml Beohachtmlgcll yon derlei l"it[len, nicht unwidersproehen bhfiben, wcnn tmch dic hishmg allzu freigebig bet,rote Anerk~'tmung ]~osttrauntatischer Tubcrkulosen zweifellos auf das rictltige 3tab bvsehrlinkt wcrden soil. Uv.d dab dent Tramm~ m:bedingt eiu d.irckt aus- [6sender Einflu[3 auf &is Wiederauffla,-kern 51refer, schcinbar in Ausheihmg begriffelwr od.cr tt.ntpori~r latent, schhmmu:,rnder H~rde v,m Tuberkulose zugesehriebe~ wer~lt.'n mu[3, bewcism-i die jcdem Ctfirurgcn brkannten neuen l~:ckrudcszenzcn tubcrkul6ser Prozcsse ~tach l{.vdrt,ssemcut yon Kcnltrakturmb gewallsamcn Ausgl~qehsversuchen yon ])cfornd- titten der ]{.noehml und. (h:hmke, oft viele ,lahre naeh Aushcilung tics luhcrkuliist'n (]elenk- hfidens d.urchgefiihrt mid namentlieh die so hSaifig beobachtt'ttm Rezid.iven soteher a.ls aus- gei~eilt geltvnder Gehmkprozvssc. naoh selbsl gerizlgcn Traumen, {.)beranstrengungeli usw. muncntlieh im Kim[esaltcr. Wird ja doch aus cben d.iesem 01'uii(h: immer und immcr wicd.er zur Vorsicltt bci der VornMline you Stellungskori't:k/ilrcn ,~ach~b'iickliciist gowarnt, aneinpfoitlcn, sic nut in EtaPl)en otme ([;cx~alt vorzunehmen, an 5tclle des l~riscment for(:6e di,." Korrektur nicht; im GeIcnke se[bst, soudern augm'halb dcssclbcn durch Ostcotomic durehznfiihrci~: dtz a~lch nach Jahren schei~.barer Aushcilung ein bpittrezidiv, eine. Spitt- llwt3.sto.so. 11111[ b(?bOIlfil?l'S gem im Anschlusse a.n tin Trauma bcobachtc-t wird.

\Venn ieh die aus den vorangefiihrten klinischen, st~atistischen und volt seiten versehiedener t~egutaeht.er aus der Litera~ur erhobenen Mit te i lungen (welehe selbstrcdend kaum Ansprueh auf v6lIige Ersch6pfung erheben di'u:fen) iiberblicke, so lassen sich dieselben im allgemeinen dahin zusammenfaasen, dalt yon der iibelaviegenden 5Ieht-zahl der Autoren beWnt wird:

1. Die postt raumatisehe lokMe Tuberkulose der Kamehen und C,.ele,fiCe ist wot~I h/iufiger nur Ms ein }[anifestwerden e{nos lokal bereits bestchcnden tuberkulbsea EcM'ai,kungsherdes, seltener, der Form naeh, als eiae Metastt>:e anzusprechen.

2. Die bislang vorru~eilslos und freigebig herrschende Anerkemmng vMer gglle angeblteh postCraum~lfiseher entst.andencr Gelenk- und Knochen tube r - kulosen mug in R, tieksichb auf unsere wissensehaftliehen Er fahrungen unbedingt, eine Korrekbur erfahren.

3. Wi t diirSm rdemals mehr als die W~d~rseheinliehkei~ eines ursgchliehen Zusammenhanges mit einem nich~ unerhebliehen und t~tsS, ehlieh er l i t tenen Unfalh'. zugeben.

4. Aueh bezftglieh des zeitlichen Eiruset.zens und Ablaufs des pos t t rau- magisehen tuberkul6sen Krankheitsprozesses wird trine kritischere Bmu:teilung Pfatz greifen miissen.

Bcitr~tge zur Fragc dcr Bcziehtmgen zwisehen Unfgllen und Tuberkulosen. 407

I l l . Z u s a n m l e n s t e l l u n g d e r " ' ~ ' ' C l ~ , c n c n b e g u t a e h t e t e n F i f i l e .

Im naehfolgenden soil, auf Grund der mi r selbst zur Beur te i lung vor- l iegenden Tuberkulosen, untersucht werden, im: i ewe i t diese aus der L i t e r a t u r gewotmeneu Er fa ]mmgen dutch meine diesbez(iglich aus dcm gesammel te , t Materiale er .qchtl ichen Schlui3folgerungeu befi i rwortendc Unte rs t i i t zung erfahren kbnnen. Aus den im Laufe vort '21. L/2 da.hren (Oktober t896 bis Ende Mgh'z 1918 bei den Verhandlungcn des Sehiedsgeriehees der Arbei te r -Unfa l l - vers icherungs-Ansta l t in Prag in der Oesamtsumme yon 45 600 zur Begut- achl, ung w~,'liegendeu neucn F~llen konnte ich im ganzcn 919 F/211e yon tuber- kulOsen l:;rM'a.nku,lgen i iberhaupt zusammenste l len , bei welehen ein Zusammen- hang mi t e inem Unfalle in Frage kam. Von dieser Suntme yon 919 Fii.llen miissen vorerst die 99 l?~flle von Kuochen- und Oeleul~tuberkulosen, welche bcrei ts in meiner e rs ten Arbe i t (1903) angefiih, 't sind, in Abrcchmmg gebraeh t werden und wei te r [u Sttnllne 31 F~ille, tells wegen Unsicherhei t der l ) i~gnose, tells in folge unzuli inglicher Angaben als unverwertb~u' ausgesehieden werden, so da/3 im ganzen 789 F i i l le wm Tuberkulosen beriieksichldgt, wcrden konnten ; d a w m be- treffen 430 F t i l l e G e l e n k - u n d K n o c h e n t . u b e r k n l o s e n , 333 l '~itlle I . u n g e n - g u b e r k u l o s o n und 26 F 'Mh; versehiedene andere O r g a n t , u b e r k u l o s e n .

A. Gelenk- mui Knoehen tube rku lo sen . Unte r den 430 Fii l len dieser Ar t f inden sieh 376 M'gnner und 54 Weiber.

l Iavon bet.reffen naeh de,' Einte ihmg und Sonderm~g beziiglich der Ort l ieh- keit, von weleher die Erk rankung als ausgehend angenommen werden kann, 232 F M l e ge, l e n k - u n d 198 K u o e h e n r . u b e r k u l o s e n . Die Ein te ihmg erfolgte teils auf Clrund des bei de.r }•162 vorgenomn~enen Unte r suchung sichergest.ellten Befundes, t:eils i~, Riick.aicht auf die Angaben der tmtersuchc'nden tttld behande lnden )[t-zte bez/iglich dcr Loka l i tg t des e rk r a nk t e n KOrpertci ls , ohne dab d a m i t e.ine vol lkommen genaue Unterscheidung behauptel; we.rden d a d . ])e~.'selben komm~; ind.es, d;~ j~ fiir dic' P, eur te ihmg votaciegend die Oe- brauehsfiihigkeit, des bet coffencn Gliedes in Be t rach t zu ziehen ist, weniger Bedeutung zu; auch auf die Unter~cheidung, ob es sich in bezug auf die ge lenk- erkranl,:ung um prim~.ir synoviale oder ,assiire Formen der Tuberkulo,-:e handel te , kom~tc kcine I~,.iieksieht genommen werdm~, da man aus begreif l iehen Ori inden kaum ~ber Vermutuugen herausgekommen w/ire.

Die einzelnen G e lenke betreffeed, f:mdcn sich an tier oberen (.:lied lna,.s.se das Nchultergeh'nk . . . . . 6real |

" - 1 ( ]X . . . . . alas .[,albogengeDn " 62 mM 97 real erkrankt di~: Hand- m:d Fing,.:rgelenke 29 maI

an dcr unl, creu C l iodmasse d~.s Hiiftgelenk . . . . . . . t 5 ,na l | das Knie~elenk . . . . . . . 63 real / 135 ma.l erkrankt das Sprunggelel~k . . . . . . 57 real

nrut sowcit iiberhaupt die Knochenerkrankungen lokalisiert ~erdcn k6nncn, betrafen das S t a m m s k e l e t t : Wirbels/i.ule und Becken . . . 31 |

alas Brustbein . . . . . . . 4 i 53 J?.ille d.ie Rippen . . . . . . . . . 18

an cl~r oberon Ol iedm~sso die Unterar,nkuochen . . . . 9 I die H~md- und l:ingerknochc,~ 29

an der un t e r en Glied mttsse den Obersehenkelkn-oehen . . 5 / 145 Fis den Unterschenkelknoehen . . 26 ! die Ful3kn)ch,.n . . . . . . . 76 I

27*

40,R E d u a r d P i e t r z i k o w s k i :

Die b(~rcit.4 bck~mnt~. '['~tsachc (10s l[:bcrwieg,ms der untcr~m Extr~mitiK gegcniiber (let obcren (242 : 135) sei mnmrd.ings bcmcrkt. DaB mehr als 9 Zchntel d~r Tubcrkuloscn in das vorwi,~g~,m[ cL'w(,,'bsfiihige _.klter yon 16--50 Jahrcn f~dlen, da unter d('n 430 F~ilh.H nur 39 iiber 50 J~hre ait.e L~d.ividuen sich befinden, )n:~g ebenf~dls hervorg,.~hobcn w('rtIen. Dcm B~rufe n~ch st(,hen die Fabdkarbciter versehie&n,er Kategorien mit der Zahl 73 oben an. dam, folge,, 68 TaglShner nnd Kandlanger, 57 Weber und Spilmer. 35 .a,L~m'(:r. 2(.) .Bauarbcit~:r, 26 Schlosser, 21 Schmie,le. w~thr,.~nd ~uff die v,,rschiedenartig~t(.n a.n(h:rcr~ B,~ruic (47 an ZahI) die restlieheu 121 .Ffiile sich in kleinen Zahhm anft~,ih:a.

Von bedeutend h6herem Intcresse z~ls diese kurzen ~tati.~tischetx Be- ,i,,,rkungen :~ind die Unter.~uehungen tiber die A r t d e r Vcrle~.zur~g,svor- gi imge, bet welchen inshesondcre attf d ie S e h w e r e des e, i n w i r l r C(. w a l t mec h ~tn is m u s geachtet win'de. Mit. [10eksicht darauf, dag in fast alleH Fiillen eine genaur Angabe tiber die Art mid den Herr ~ des e r l i t tenen Ltw L~[ls amt,lieh crhobet! wurde, fast regelm':igig, wean notAvendig aueh durc:}( eidliche ]ginvernahmc yon Augenzeugen, Mitarb~,itern, manchmal aueh durch Zeu.gen~mssagen (h~s erst.en behandetl~den Arztcs, es mOglich war, sich 0bet die (~ewali:einwirkung ein ausrei(.hend geeignetes P, ild zu iimchen, gel:rag es oft g~mug eil~\v,mdfrei sicherzustelhm, iHwiewcit der erhobenc Verletzm~gs- lnechanisnms im Einkta.nge mit dent crstcn iirzi;tichon Befundt. als schwcrer, erhebliehcr oder lei(:htercr, oeringer Grad d(',~ einwirkenden [Tnfallvorgangs angcsehcu "o,'t'I'dtHl |o/)nnt~e.

Immerhi , t mul~ betont werden, daI~ I-l~hffig gonug, nionlich in 89 FiillcH (davon 41 nlal (,~t mu~h vo[[zogencr _,\br~ragmlg des (wkrauktelt Glicdes) die (;'nfailanzcig~e sehr verspSt.et ers ta t te t wurde utid os ([~imI nicht, imt'm:r roll komlnen zuv(,l'liias ,~ ultd dcm wahren SaehverhaItc el~t.sprechend, konst, a t icr t werden konl~te, well:her Art tlll([ welehen Gr~des der Ulffa[l war. Nament - lich wetm cs sich mn leichte UnfaUe lind indirekte Vcrletzmtgen handelte. nr+ch welchell d ic Arbeit nicht, i tnterbrochen oder die Ev.-:eheintu~gen der lcichten Ant'angsverletzung in wenigen Wa.gen scheild)ar ohm" Fol /en behoben waren, keine/;rztl iche l-[ilfe in At~sprlteh genommcn Wltrde trod k(dtmrlei Zeugen gelt~end gemacht~ werden konntt 'n , war c.~ ni('ht. [miner mOglich, sich tit)or den tats'rich- lichen Grad des angeblichen Ulffalls title rich[[go Mcimmg zu bihlen. Derlei mtr art[ die .-:ubjektiven Angaben bin et.wa zu b,:;riicksieht~igeude Fiille ha.b(' ieh deslmlb, ()hue sic mit einznbezieht, n. m~!)cachtet gclasscn.

Unter die, dcr Art, der eim~'irkenden Gewalt, hath, als e r h e b i i e h e s c h w e r e U~).fiillc annehmbare ziihlen auf Gnuld ziemlieh einwaudfrei sicherge,~tellter l:,rhe bun~cm :

t-{oftige Quctschungcn, Prvssung~-n der L/~'tcnkc mid K Fa;.t!hcn d.urc}l A uffa.l~.en schw~ror Lastc'n, Stot.~, Druck, Wurf, Vcrseh0~_tung usw. . . . . . . . . . . . . . . 149

Schwcrc Distorsioncn de," Gelenkc (lurch Ausg]cit('n, tIin.~t iirzem Ab.st urz aus d('r HShc. unachtsamcn Sprung, Zerrmlg d.urch 5[aschincugcwa.lt, Geschh'iftwerdcn, L:ber- fahrc:twerdon, iiberm~_i[~igc Anstrcngnn~en usw. . . . . . . . . . . . . . . 81i

Knoehenbriichc lurch Schtag, Fall, Quetsthung (l real Unterschenkelbruch (lurch Sturz, 2m,M Mittclhandkaochcabm~ch, I ma.t [riDgcrgliedbruch, 2m~d R,ippcn- brueh dutch hcftigen Schlag, Einklemmung) . . . . . . . . . . . . . . . /4

Quctschungen dt, r Weichteilc. ohne odor mit Kl,ochcnw'HcIzung (2) (lurch 5[:~schinen- gewalt, Auffallen schwcrer Gegenstitude (5) . . . . . . . . . . . . . . . 7

Schwere Vcrln'cnnung (lurch fliissiges Eiscn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 in Summe 249

Angehti(,h schwon, U,ffii./h,. abet nicht sicher stellbar . . . : . . . . . . . . . 4

Beitrii~g~. zur l,'rage der Beziehungt:n zwisclwn Unfiillma und 'ruberkuloben. 409

Untcr die als l e i th t ui,(I un e rheb l i ch anzulwhmvnden U,ffiille wurdeu eingereiht : Unerhebliche Quet.',chungen durch Anstoilen. hfichten Schlag. I!'all. AuffatDu geringcr

L:~sten, l'rclhmg usw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F,5 Leichtc Zerrung, ])ehnung. Distorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Indirekte Verletzung d.urch ldchte An.-.tre,~gm,g, gewohnte Arbeit, Zug, pl6tzlicher

Stich bc idcr Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '. - 42 iu .~umme 125

Leichterc Unfti~llc, moist nicht beachtt~t, O}liiC Unterbrechuug dcr :M'beit. keinc itrzt- liehe HiIf~., geriuge Anfimgsverlctzung nach einigen ,[agcn bchoben, sD~t,'r nicht mehr sichvr stellbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Na.eh ~kbrechnung der 4 schwmm~ und 52 teiuhten, nicht genaucr ~ic'herste[lbarvn UnfS.11c kcmnte d.i:.mnach unt,-r 374 dem Char~kter nach 2.i9 e rh e. blich ere und 125 l ei oh- t ere Unf/ i l le . jc nach Art de~ crhobencn l_:nfallw>rganges, Beriicksichtigun v fir.den, genau fast. d o p p e l t so of t ~chwere ats l e ieh to Unfgl le , in Prozenten tier bcriick- sichtigtcn 374 UnfMIe 66/~6"/~ : :~3,44"/o.

Wir ersehen aus diesem Ergebnis, selbst wcnn diese Zahlen keinen An- spruch auf ~bsolute Sicherhei t crheben k(hmen, dab fikr die meiner Begut- achtung unter l iegenden 1,'itlle pos t t r auma t i s che r Gelenk- und K noe he n tube r - kulosen u n b e d i n g t , v i e i h i i u f i g e r e r h e b l i . e h h{~here O e w a l t . e i n w i r - k u n g e n ats in einen ursik:hliche,~ Zusammenhang mit, dem t uberkut/3sen Lehtm, st, ehendc beschuldigt, werden di'trfetl, demgegen/.iber die u n e r h e b l i e h e n o d e r l e i e h t e n V e r l e l , z u n g s v o r g i i ~ n g e viel sel tener aLs mi twi rkende Ursaehe der ehirurgisehen Tuberkulo~eu angegeben erseheineu. Diese i iber (lie rela- t ive I-tS~ufigkeit der .-:chweren Unftd[vorggnge erhobelw Ta tsaehe erseheint auch dadureh bemerkeuswer t , d~, wie sehon oben angefithrl~, e inersei ts P e t re w s expe, ' imentel l angestelll;e Versuchc uament l ich erst un te r dem Einf lusse st'~r- kerer T,'~mmen vorwiegeud posi t ive F.rfolge b a t t e n und andererse i t s neuer~ dings, wie aus den Mit te i lungen L i n i g e r s und T h i e m s hervorgeht , aueh flit die postt~raumat, isetm chirurgise]m Tuberkuh~se beim Mcnschett de r Nach- weis eines erhebl ieheren Unfalls ge[order t wird. Nut" V o g e l will ~meh dem leiehtereu T r a u m a die hiiufig allehl zuliissige Mitwirkuug nieht, M)spreehen und wen(tot sich diesbeziiglich ge(,gen die Ausfiihmmgen 3 [ , ) s e r s de r beziiglieh der Oelenke ein eimnaliges, aber s te ts ,~t/irkeres, als erhcbliehe Sehiidigung geltendcs T r a u m a und beztigiieh der I(ttoehen, bei Vorhalldet~.se.in eines mehr minder zentra l im Kneehen liegenden Herdes, ebc~ffalls ein stoarkes Tr~mnm unbeding t fordert . V o g e l hiilt, flu' le tz teren Fal l M o s e r s Ansieht n ieht fiir r ieht ig, da ja aueh eine Erschi i t terul lg des Knoehens denselben l ' ;ffekt herb(d- fii.h ten kOm~e.

Trot.z e ingehenden 8tu([iums des Ak tenma te r i a l s und der m i r ftber die meLsten F~ille zm: Verf[igung s tehendeu Beriehte der behande lnden ~{rzte gelang es nieht~, i iber da.s z e i t l i c h e E i n s e t , z e n des tuberkult3sen pos t t r au rna t i - sehen Kl'anld~eil:sprozesses genauere und verlgl$1iehere Ard~altspunkt~e er- g~iinden zu k0m~en. Ieh f{ihre die dadurch gewotmenert Einze lnhei ten demnaeh nur an, ohne dar~,us i iber die F rage der inkubat ionszei~ , des freien [n te rva l l s und die Per iode des e rs ten Verdaehtes bis zur offonkundig sieheren Diagnose der tuberknl6sen Knoehen- und Gelenkerkranku~lg bemerkenswer t ~mue Sehliisse ziehen zu kOnnen.

M~m ist, dabei nut" viel zu ~'iel auf die pers6nlichen Angabtm der Verletzten angc- wiesen, die h;,~ufig gcnug mi'~ den iirztliehen Angaben nicht iibereinstimmen, unmittelbar~'

41t) Eduard Pie t rz ikowski :

Verletzungufolgcn werden nicht selten glcich als Symptome des tuberkul6~en Leidcns ged.eutet, in anderen F/i, llen wird einc rasehe HeiiluDg tiler traumatisehen FoIgen tm(t scheinbar vSllige Wiederherstelilung der ]:'unktion angegeben und es vergeht eine kiirzere oder lii.ngerc Zeit.periode, mit Wiederaufnahme der Arbeit. bis neuerdings Kr:mkmeildung erfolgt nnd der seI(h,I)pende Verlauf cndlieh (lit Natm' des tui)erkulSsen Prozesses erkennon lii, St. Hand,*lt: es sich noeh d~zu um verhii, ltnismiil?;ig leiehte Unf/ille, bei welehen nichr selden iiberh'.-mpt keine iirztliche ]3ehand.lung Platz greift und erst vial spiiter weg ,n der zm~ehmenden Besehwerd.('n der Arzt zu lr g('zogen wird, selbst da.s Unfalld.~tum end dvr [.."nfallvorg~ng kaum m(.h(' sieherg~,stellt, werde,n kiinn(,n oder bet seheinbar schweren. Unf~i, llen erst im Vt,rlaufe der Beha.l~dhmg dcr sehon vorgesehritten(m tuberkut(;sen Er- krankung spgt der Unfall hi,..rfiir als [-l.'sache t~eschuldigt wird, is( kaum mehr als ein,' mehr weniger begriindete .'~lutmal~ung eruit.rbar.

Von den n,it einem s e b w e r e n U n f M l e Betroffonen (249) t ra ten glcieh nach demselben 13!) in grztliche Behm,dhmg; unt, er diesea Je'iglten kmmte doch 4:~mal (30,90/o) attf (~rund der iirztliehen I),elqehte als zugegcben sicherstellen, daf3 die intensiveren Verletzungssymptome ohne freies lntervall , gleiehsam it). continue in das Kranl',:heitsbild der Tuberkulose iiberghtgen. 1)er Zeitrzmm, his zu welehem ein hegrii,~deter Verdaeht ()dec (lie sichere l)iagnose aug Tuber- kulose gestel!t wurde, wird in 31 dieser F;ille zwise}teu 4 ~.Voehen his 5 Mo- naten angegeben. In den iibrigen Fitllen, (lie entweder el'st spiiter naeh dora Unfalle in Behand[ung traten (I2 f/ilte) oder gar nieht iirztliehe I-lille in An- spruch nahmen (6 F;ille), (lie Verletzungsfolgett ausheilten end naeh Wieder- ~mfnahmc (let' Arbeit. in verschieden langem Zeit~blaufe ueuerdings Krank- meldung erfolgt, e (11 .Fglle) trod endlieh beziiglieh jener F/file, we oft sehr vet- spi te( , meist bereits bei Vorhandeasein sehwerer Gelenk- oder Knoehentuber- kulose erst die Amneldnng des Ui)Jalls erfolgte (81 Fiille), sind die Ang~,beH a.uch iirzt.lieherseits so maitgelhaft, da{. ), ilia.It keinerlci Sehlii~se ii})er dzrs zeit- liehe Einsetzen din' Tuberkulose naeh dem Unfalle ziehen kann.

Noeh ungimstiger liegen die Verhiiltnisse beziiglieh (let' l e i e h t q u a l i - f i z i c r t e . n Unfiille (125); yon diesen t raten nut 27 gleich ha.oh dent Unfalle in 2Behandlung, 51 erst spii.ter (meist naeh Ablauf yon 6 Woehen bis ,I ~Io- naten), 33real win'de iiberha.upt keine geh;mdhmg naeh dem Unfalle in An- sprueh genommen und Woehen, ja bis 7 5[ouate weitergearbeitet., l.I ma~l wurde die Spiie.mcldung (10is l0 Nonate) naeh dem angeblieh erlittenen Unfalle erstat tet .

Naeh dem au,s meinem Gesamtmateriale gewonnenen Ein(h'ueke will ich, ohne begreifliehemreise allgemein giilt, ige. Anhal tspunkte ersehlieSen zu k6nnen, detmoeh betonen, dab nameat.lich im G e f o l g e s c h w e r e r I J n f g l | e der ganze Verlauf der post traumatisehen Oelenk- end Knoeheumberkulosen im a l l g e m e i n c n r a s e h f o r t s c h r e i t e n d e K r a n k h e i t . s b i l d e r d~u'zubiet.en sehemt, als man bei den sog. spont.anen Formen gew6hnlieh beobaehtet . Es erseheint kliniseh ganz bereehgigt anzunehmeu, dal~ betriiehtliehe, dutch das Trauma bedinglDe StOrungen der normalen Gewebs- und ZirkulationsverhS, ltnisse, yon denen man bislang geneigt wa.r, sic als einen Locus minoris resi- stenl~iae fiir die Ansiedhmg und }{,~ftung des hinzutretenden tuberkul6sen }Iaterials hinzustellen, besser vielleieht als Locus majoris praedispositionis angesehen werden diirften, da sie der Ent, wieklung neuer Herderkrankungen und deren Lokalisalaion dutch das [qinzutreten cmboliseh atff dem Blutwege yon a.ndernorts bereits best.ehenden tuberkul6sen Primiirherden s tammenden )Iaterials eher Vorsehub leisten uud wir vielleieht nieh~ so sehr yon einer ge-

Beitriige zur Frage der Bt.ziehungen zwisehen Unfitllen m~d Tuberkulosen. 411

ri,~gere.n Widerslmndsf~thigkeit. als vielmehr yon einer gr6geren Boreitschaft der krankhaft.en Gewebe sprechen diirfen. Wtirde man grztlicherseits einer solchen At~schauung P, echtmng tragen, so wilt'de damit viel eher der Verdacht ttut' ein in Ausbildung begrifh'nes tuberku/6ses Leiden des Gele,tkes oder Knochen rege werden, dire immer wicder yon urLseren -{rzten noch als hartnScldger Ge- lenkrheumatismus gedeute.tcn Prozesse k6mlten viel friiher dutch die neueren Hilfsmittel unserer 1)iagnostik (Tuberkalinreakt.ion, t~0ntgenuntersuchung, Punktion and bakteriologisehe Untersuehung und auch manchmaI mit IZi'tck- sicht auf das namentlich yon W e r n d o r [ f fiir die klinisehe Flqhdiagnose angeblieh chartd~teristisehe Vorkommen des entziindli('hen ()dems) als Tuber- kulose ent larvt und uieht erst dann der klinisehen ]~,chandlung zugefiihrt werden, wenn der ]5'all m~r mehr als offenkundig welt vorgesehrittener Amputat ions- ()dee Resektionsfall angesehen werden mul~ Unter den Fiillen meiner Beur- teilung konnte ieh yon den aageblieh naeh schweren krnf:~illen ents tandenen chirurgisehen Tuberkulosen 58 A m p u ,~ a t ion sf:M le (21 real obere, 37real untere (?diedmassc), 7 Ilesektionsf~ille (3real Knie-, 3real Fllbogen-, I real Schulter- gelenk) und yon den als im Gefotge von leichtm'en [Tnf';tllen ents tandenen tuber- kul6sen Leiden l 9 A m p u I a ~ i o n s f g I1 e (7 real obere, t2 real u ntere Gliedmasse) ,.,nd 5 R e s e k t i o n s f g l l e (2mat Knie-, je 1 real Ellbogen, H~md-und 8chulter- gelenk), in Summe 89 F g l l e . demnach mehr a.ls 20~ ;d}er in I~.traeht gezogenen pos t tummat isehen Tubevkulosen zusammenstellen, hnmerh in ein gemlg hoher Prozentsatz, &~r um so eher zu Bedmfl<en Anla[] gibt, da. es sieh einerseits nm schwere I}rkrankungsformen yon Tuberkulose ha.ndelte und ~mderet~eits namentlich Individuen im et~verbsfiihigen Alter mit hohen Renten in }~etraeht kommen. Den daraus in matericiler lI insicht der Versichcrungsanstalg er- wachsendcn Nzmhteilen di'trfte in allen derlei verdii.chbigen Iqillen das yon mir schon wiederholt betonte ft~ihzeitigere Eingreifen der Anstal ten in das Heil- verfahren, .~hnlich wie es in Deutschland der Fall ist, steuern k6nnen.

Ieh iibergehe mmmehr zur B e s p r e e h u n g d e r ] 3 e g u t a c h g u n g der im ganzen in Frage kommenden 430 Falle yon Kontusionstuberkulosen der Knoehen und gelenke. Um eiae leiehtere iJbersichg zu gewinnen, habe ich reich bemiiht , eine E i u t e i l u n g in G r u p p e n zu treffen, um naeh der genauen Durchforsehung des gesamten mir aus den Beriehten, Krankenge- schiehten nnd aus dem pers6nlieh durehgefiihrten Untersuchungsbefunde iiber jeden Fall zu Verfiigung sgehenden Materials, jeden Fall in eine dieser Cruppen un~erzubringen.

Vorersg wilt ieh in Kiirze der Falle Erwi~hnung tun, die uns bei den Schieds- geriehtliehen Verhandlungen yon der Vet~ieherungsanstalt als bereit.s anerkannt, e Fiille aus ver~ehiedenen Griinden beschttftigten und die damit, eigent- lieh nicht, in dmt g a h m e n dieser Bespreehung gehbren.

Zu den hierher geh~Srigen FS.1ten zghlen yon den 430 Fallen im ganzen la6 = 31,620/o; 74ma.l handelte es sieh um Oelenk- und 62 real um Knochenerkrankunge,i tuberkulbser Natur nach Traumen.

77 real hatto die Anst,~lt den ursgchlichen Zusammenh:mg des tuberkulbsen L~ddens mit tlem Unfalle anerkannt m,d. eine IZente bemesse,,; 59 maI wurde yon d.er Anstalt nur auf Versehlimmerung eines bereits bestehenden Leidens uud d.ementsprt, ehend, unserer Praxis gcmiig, mlr eine prozentuell niedrigere Rente zngesprochen. 60 I*'~lte yon den ersteren

412 E d u a r d 71"i,+trzil+owski:

77 klagtcn a.uf Erh6hung d.er ilmen zugesprocl,cncn und .-.'pgter het'abgt,setztect genie; 28 real wurde yon den 5.1+ztlichen S+chverstiiudigcu <lit: ]+~t'hShut~ K dcr I~amte als zuliis.sig bczeichtmG 32 real aber abgetehnt. Dic restlichcn 17 FMlc yon dun 5r7 beschiiftigtcn ul~s itrztlicherseit.-: zu beu,'teilen, ob der in verschieden langer Zeit ~m lmrlgcntul~erkulosc ,,r'- fl)lg|.c Ted des Ilentners mit dem schon t~nerkamnten [.."nfalle in Beziehuug g,qwv~chb wcrden k(hml:. Ich komme auf die n/iheren Detailb utld. Bezichungcn dariibcr bei Beurtcihmg der posttraumatischen Lungentuberkulosen zu bprcchcn und will hier m~r kurz erwii.huen, d:r[l in 7 .FS.Iten mit Riicksicht auf den ganzen Verlauf cntwcdcr eine urstichliche l:lezichung dc~ "l'odes ~m Lm~gentuberkulose mit dem w m d e r Anstalt vorIter ancrkam~ten posttrau- :nati.~chen Knochen- oder Oelenkleid.en nicht votle~d.s gcicugne~ oder wemgstens ein*, B~- schlcnnigul~g des todbringcnden Lungenprozesses a.ls wahrscheinlieh angelmmnu;n werd~,n kom~te; It) ],'Lille wurdc,,, als ila.C}l iirztlichem ]']l. 'l/l('Nbt!ll, unzuliissig erklgrt.

5!) real war yon din' Anst~lt cine Vcr,-:chlimmcrung des bereits bcstehend.,,n I+'idcn: at)genommen .... in 18 Fitllen &:,'on wurde'auf (~)'ut,.d unsercs iirztlichen (.h, tachtens die Rcnte erhSht~ (!.l l:iil[e) oder (lie }{elassung d.er eing,.'stellten gcnte gewiihrt (7 Fitlle), in 25 Fiillen abet das Klagcbcgehreii abgcwic.-:cu. "Die r~.stlichen 16 FiiIlc betvafen Klagen auf Zuerkemmug yon Witwenrcnten; f inal wurdc dt.r Ted. des gentmws als mit ([cm posttraumatischen Lciden in ursttehlichem Zusalllrllell}t>l, nge steht'lltt a.ls wah:'schcinlich erkliirt, 10real dcr Zusammenl~mg ats kaum wahrschcildich bezeiclmvt.

L 'berbl iekt man die Oes~m~tzahl dicser yon der Ver.sielu'vungsanstalt ziemiieh ent .gegcukomnmnd b~urtoiltcu FiilIo und den vevh{iitnismiigig hotleu Prozcn tsa tz der Anerkennung yon 31,02~ der uns befre,nd,:u mul.l, so kann m~m bei genaucr l )urehs ieht (let" : \k ten eiue Tatsaehe >:iehev.stelleu, die uot- wendigerwcise zu einer En tgegmmg her~msfm'dert. I)ic El l t scheidungen (It:," Arts(air fuI~elt vielfaeh auf dem ganz um~issensehaft, lieh viel zu welt gehel tden posit.iwm Urteite der meis ten behandelnden .;~rzte und sehon L e d d e r h o s e h a t auf derlci g~mz unbe.griindete Outach ten nachdri.ieklichst aufme~ksam gemaeht . Bei der noch immer I)~;st.ehenden Unsicherheit, e iner au : re iehend genug erlaubtet~ und rieht, igeu Beur te ihmg lauteu die 3'[i t teilungen dieser _-'i.rzte v-iel zu best immc, ja tei[wcisc direkt, mwieht ig . Die yon L e . d d e v h o ~ e (I. e.) z i t ier ten Urteile, , ,mit Bes t immtheig (Sicherheit) i>15 anzmlchmen" , ,,ich g laube best.immt, behaupten zu diirfen, d:;[~ das Leiden die l :olge des augegebeneu Unfalls ist.", , ,uaeh Angabe des Pa t i en t eu war der l:'ul3 ve t dem t_htfalle vollkommen gesund, es mul.I daher das jetzige Leiden mi t dem Lrnf:tlle in Zusammen- hang st.ehen", ,,ira Fal le eb~er tuberkul6sen Gelenkerkrankung i.>t din' Unfzdl s te t s das ausl6sende ~[Ot l l e l t t " IISW. k6m~te ich aus meinmn ~:laterial wcit,- gehend erwei tern; , ,und is(, e immtl einc deretrtige gutgcht l iehe ]~ut.kwung in die Akten hineingelangt , so is(. sic geeJgnet, das Urteil al ler nachfolgendeu Ins t anzen zu t r i iben" . .Devlei meis~ unseren wisseuschaft l iehen Vors te l lungen in vielfacher l~cziehung d i rek t widersprechemte l:lescheiuigungeu kOmmn hii.ufig kaum mehr veto naehpr i i fenden .Begutachter v611ig en tkr / i f t e t werden, da er jt~ den Eiuzeloffall n ieht mi t beobaehte t ha.t und bei neuerl ieher Anfn~ge veto et 'sten besetminigenden Arzte dieseiben unglaub~qiirdigen ]loh~mpt, ungen als An twor t erhglt . Ieh mu[~ often bekemmn, dal~ eine grol3e Anz~hl der aner- ka rmten Fgtle ganz und ga.r nieht, den notwendigsl , en t-ledingtmge~ gerecht wurde, um aueh nu t (tent kamn wahrseheinl ichen Zusa.mmenhang ve rmuten zu dfu'fen, gesehweige den,t so apodik t i seh sieher fiir Jim e inzut re ten . Nieht die unbegriindet, sub jek t ivc Ansehammg eines A~'zlx~,s is( in t ier wissensehaft- lielum Medizin mal]gebend, sondern die aus gr i indl ieher Beobaeh tung gesehi~pfteu Erfahrm~gs~atsaehen.

Beitrbige zur Frage dr Beziehungcn zwischen UnfSlh'n und Tuberkutosen. 413

I. In die 1. O r u p p e habe ieh alle (lie FSlle aufgenommen, bei welehen naeh unseren Anschauung(,,l rail l~iieksicht auf die dabei ei~fiteitliehen :3'[erk- male der Zus~Lm m e n h a t t g des tuberkulSsen GeIenk- oder Knoehertleidcns mit, h o h e r W M l r s e h e i n l i e h k e i t mi~ dem tat.sSchlieh erlittenen Unfa,lle in ursiiehiiehe l~cziehung gcb,'aehg werden komlte. Solcher FSlle sind im g~mzen nur 46 =- 10,70u/0; 26 davon betrafen G e l e n k l e i d e n , 20 einen K J l o c h e n - prozeB tubcrkul6sen Qha.raktx~rs. Der Erkrankungsform naeh, unter weleher das Luberkul6se 5keletth;iden in Erseheinung trat., fallen in diese Gruppe: a) die Fiille yon sog. tuberkul6sen lokMcn Pr i mii, re rk ran k u n ge. n. im ganzen nur 6 FiJ.lle, bei w)rhcr m~d sparer seheinbar vollkommen gesunden, arbeitsfiihigen keine Zeichen (soa'eit. iiberhaupt erwei,~bar mSglieh) einer ~mderweitig diagnosl.izierbaren Tuberkuh)sc a,ffweise, nden Individucn und b) ,10 Fi~lle, die aIs Auftreten einec neuen Lokalisation an der dttreh (las Tr~mma getroffenmt Stelle. denmaeh im Sinnc einer Metasta.-:e, ~mfgt:fa6t wet-den kmmten; da dic physika/isehe I_:atersnehung cntweder den begriindeten Verdacht einer ab- gel~mfenen Lungeniml~evkulose ([7mal) odor (Ias gcstehen tines chronischen Lungenleidens ohne deutliche S3mptome yon Progredicnz (gmal) erkennen lieJkm und bl:mal dic charakterisdschm~ l{e.-.iduen yon ausgcheilter Lymph- dviiscntuberkulose am Halse, Niu'ben nach lup6ser Evkrankung oder in der .rugcnd iibet>tandcncr ausg(;heilter Knochcn- und Ce.lcnkt, uberl~ulose an vet sehiedenen K6rperstellen erweisbar watch. F.-: kmmtcn dcmnach alle diese -10 Fti.llc vielleicht auf Metastasen zm-iiekgefiihvt werdett.

tn alien 46 Fii}len war der erlit.~.cne U n f a l l akl.enmiigig dutch Zeugen und die 1,:m'zc Zeit nach der Ci~.'walteinwirkung iirztlich sicht.rgestelltcn Ver- le~zungsfolgeerzeheinungen t ~I,s :& e h 1 i c h et'wiesen.

39real war (las [ .TnfMlere ignis ein e rheb[ i t ;h s e h w e r e s , 7 rea l ein l e i c h t e r e s . 43real wurde (lie Arbeit llach dem Unfalle cingesgetlt und hrzt- lithe Hilfe und l~chandhmg cingeleitet; nllr 3 tllal wurde die Arbeit. nieht mater- brocheu, aber n~mh wcnigcn Tagcn 5rzr Hilfe aufg(-'sucht.

In allen FSllen war das ~dehtige Bindeglicd kontinuierlicher, unzweifel- hafter Kranldmitserschehmngen yore Zeit.punkte des erlittenc,t lfnfatls bis zur auuges.:proch(',mn tubcrkulOsen Affektion au der Verletzungsstclie gegeben. Dcr Verlauf oder die Entwicldung des tul)e,'kul6se.n Kn,)chen- oder Gclenk- leidens wurde dutch die iitutliche wicderholte Kontrolle sicherge,-_'tellt und innerhalb eines keinem Widcrspruehe unterliegenden Zeitraums der Verdaeht odin' die offcukundige Diagnose des tu!)erkulOsen Leidens m~sge~prochen. I)a flit die Stelhmg des Verdachtes oder der sieheren Diagnose einer Knochen- odor Gelcnktuberkulose so vielerlei Momente beziiglieh des Z,.'itpunkt.es iiber das zeitliche ginsetzcn oder des 12~berganges aus Vcrletzung.bgolgen in Tuber- kulose mitspiclen (Lokalitgt, Charakter, Gr06e ,,nd Lag(; des betroffenen Oe- lenkes, Knochens --- die Art,, Ausdehmmg, dcr Sitz dcr t)rimgren Verletzungs- ver'anderungen in den verschi,:,delmn Geweben ---, die Verschiedenheig der Art des tuberkul6sen Prozesscs (synovial, ossSr, kombinierte ]form, peri-, intra- art, ikular usw.) und alle iJm{ieren Umst~inde (Zweckm:Agigkeit (let' .Behandlung, Pflege, Sehonung, Nichfl~ehandlung usw.) --- die l)ispositionsfs all- gcmeiner und lokaler Natur des betroffenen [ndividuum,s far die Entwieklung des Leidens und sehlieBlieh aueh die spczifisehe Euergie, die Virulcnz m~d Menge

414 E d u a r d P i e t r z i k o w s k i :

der Bazil leu usw.) will ich nur kurz crw'ghnen, dal3 26 real im Ablaufe yon 6 bis 10 Wochen, 20 real zwischen 3 his 6 Monat.en der pos t t r auma t i s chc K r a n k - heitsprozel~ als tuberkul6ser d iagnos t iz ie rbar verzeichnet ist.

Unter die interessanteren FSIle 1) diesvr Gruppe fallen 2 FSllo yon Tuberkulose nach Knoche,,d~rueh (l Fall nach Rippen-, 1 Fall n~c:h Mittelhandknoehenfraktur). bei welchcm am Ortc tier Kallusbiklu,~g innerMIb ein,,s Zeitraums yon 7 Wochen bzw. 4 Monatcn der tuberkulSse Knochenprozeg bei bereits eing.tretener Ko,t,-:olidation der Fraktur zur gnt wieMung kam; und l Fall van :~Ietatarsustuborkulose, I)ei welchem nach oberfliiohlieher Verschovt'ung durch fliissige.-: Eisen zlm/ichst, Bcnarbung erfolgte, uach 6 Wochen Schmerzen und An.-chwelJung untcr der Narbe. Zerfa]l derselbeu und Knochenverdicktmg sich ein- steltten, dic vor,ge,mmn~,me zweimalige Ausl6ffelung der tuberknl6sen Ostitis nicht zm. tieilung fiihrte und (lie mit sepl.iseh phlegmon6sen Erschcilmngen einhergehende Pro- grvdiet:z des Prozesses schlieBlieh n~*ch 5 ~Ionaten die Unter~chenkelamputation bit tmlerell Drittd noiwend.ig macht.c, l~,,merkenswcrt erscheinen d, ie bcidcn ],okaltubcrkulosen am Sitze dec konsolidierten Fraktur kleh:erer Knochen (l~il,pe. MittelhandkT~ochen) und dee Fall yon ansgeheilter Wcichtcilverschorflmg am I,'uBe. (lessen Verb mf wohl wegen Kom- bin,~tion "yon l ubcrkullisvr und septischer Infcktion ein raseh progred.ienter war.

Die charak~eris t isehen Merkma.le diesel" I . G r ut )pe b i ldeten denmaeh : 1, Der i t e r g a n g des Unfallereignisses und seine naehha l t igen Verle tzungs-

folgen waren zweifellos siehergestel l t . 2. I )as e i m d r k e n d o T r a u m a war in dot groBen Mehrzahl der Fi~IIe (84,78 ~

t i n erheblieh sehweres, nu t in selt enen F'511eu (15,22~ ein sche inbar leiehtes. 3. Der Verlauf der Verletzungsfolgen his zum Einsetzen des tuberkul6ser l

Krankhei t sprozesses aa dcr yam Traum~ direkt, get.roft'enen Stelle war Jn allen Fgl-[en durch die 13eobachtung erwiesen.

4. Die Mindes tze i t zwisehen Verletzung und Verdacht oder E rkennung auf tuberkulOse LokalerM-ankung wurde mi t 6 his 10 \ V o e h e n (56,52~ als 15mgere EntwieMungsper iode, mi t 3 his 6 • angegeben.

D a m i t waren (lie nach dem derzei t igen Stande unserer wissensehaft- l ichen ArLschauungen erfordert iehen Bedingungen, soweit, i ' tberhaupt m/Sgtieh, tatsS, ehlich vorhanden, um w o h l g e m e r k t im Gutaeh ten zum Ausd_ruek zu brinuen, dab m i t h o h e r W a h r s c h e i n l i c h l < e i t , d i e pos t , t r a u m a t i s c h e Ent , s t e h u n g d e s t u b e r k u l S s e n L e i d e n s m i t d e m b e s t i m m t , en U n - f a l l e a n g c n o m m e n w e r d e n k 6 n n e . [)as Traum~ konnte io. diesen Fgllen als die mi twi rkende Verm~lassung angesehen werden, dab am Otto de r Ver- le tzung bessere Bedingungen, eine gr6Bere DispositAonsf/-i.higkeit fiir die Ent - wickIang des tuberkul0sen Leidens herbeigefi i t l r t werde.n konnten.

Als l)ern~rken,swert m6ehte ieh noch hervorheben, dais das berechnete Prozentverh~ilt, nis dieser 46 der i . Gruppe zuzureehnenden FS, Ue zur Zahl al ler in Be t raeM gezogenen F;ille wm Gelenk- und Knochen tuber lmlose (430) mlr 10,70~ betr i igt und auf die Gesa.mtzahl der 662 F.alle yon Tuberku lose i iber- h a u p t bereehnet nu t 6 ,95% ausmaeh t ; Zahlen, welehe relal~iv e twa den. i iber- h a u p t zulSssigen Grenzwerten entsprechen diirf ten.

liI. In die I I . G r u p p e wurden 85 FS,11e eingereiht , bei welehen eine sog. V e r s c h l i m m o r u n g e i l l e s l a t e n t , en o d e r s c h o n v o r d e m U n f M l e

l) Von einer a, usfShrlieheren Zusammenstellung d.er gesamten 430 F/tile, die meh,er Arbeit zugnmde liegen, mug ich, da d.eren Publikatiou an sich ein ganzes Buch d.arstdlen m~fJte und ich sorgsam genau alle unscrcr Frage beriihrenden Eiuzelheiten ohned.ics meinen AusfShrungen zugcunr lege und. hervorhcbe, abselmn. Die bemerkenswcrten Ii'ii, lle will ich bei Besprechung der Einzelgruppen kurz mitteilen.

Beitrggt, zur F,'age r Beziehungen awischen Unfiillen und Tuberkulosen. 415

o f f e n k u n d i g vorhgndenen tuberkul6sen Leidens, welches vor dem Unfalle die Arbeitsf/ihigkeit ktmm nmmenswert, wesentlicher beschr~hd<te, abet durch den Unfall manifest oder progressiv wurde, als w a h r s c h e i n l i c h angesehe,I werden duFite. Dabei leit, ete uns die Erwggung, ob der tatsSehlieh erlitten,: Unfall einen sichtlich verschlimmernden EinfluB auf den Verlau{ der Erkran- kung aushben konnt, e, diese ohne I)azwisehent, reten des Unfalls vietleieht zur Heihmg ~ehmgt wire oder doch viel spiil.er zur Erwerbsverminderung ode,' zum Tode gef(dlrt hittte.

In Anbetraeht des [Jmstandes, dab dabei einerseits tin latente.r, ruhende.r, vielleicht auch nut vermut.eter tuborku]6ser Herd yon der einwirkenden Oe- walt gesprengt und zu neuem Leben augefaeht und zum Fort, schreiten ange- rcgt. werden kann, andererseits abet eine bereit.s diagnost, izierte Herderkran- ktmg unt.er dem seh{i.digenden Ehfftusse des Tr~mmas weiter um sieh greift, ve,'sehlimmert wird, so daI~ ArbeitsunfShigkeil~ eintritt, sollten diese beiden ~[6glichkeiteu eigentlich gesondert besproehen werden; ieh fasse sic aber in eine Gruppe zusammen, (ta es sich ja i.n beiclen FSllen doeh nut um Versehtimme- rungen yon schon bc, steh,?lden Lokaltubm'kulosen handel*. Vielfaeh wird yon seiten klini.*~:h ehirurgisehe( Lehrer wie yon zahlreiehen l)ek::tnnteli liJMall- bogutaehtern die Anscha.uung verfoehten, dab fib" die Ent.stehmlg einer loka.len Tuberkulose immer ein tuberkul6ser, sehr woh[ [atent best.ehender ]-Iel'd im K6rper not.wendige Vorausset.zung sei und dem Unt'alle, der stumpfe,l Ver- [elszung, der quetschenden Gewah:., dic Aufgabe zufiiJlt, dab dadureh zeitlich ui~seh.2~dlich ;~bgekaps_'elte oder in hmgsamer Entwiekh:mg begriffene, aber noch ;~ktive Tube,'kuh)seherde zu neuem Leben entfacht werden, die l;uberkul6se Entziindung yon netlenl aufflaekert uttd die durch einc Verletzung g(_'.setzt, ell Oewebs- und ZMcuhttion,~st6rungen dieses Wiederaufleben be~mstigend unter- stiitzen. Zweifellos hat, diese Anscha,mng itber die lokate .gntstehungsweise tuberkul/3ser Knoehen- und Oelenkerkrankungen ihre voile 7Bereehtigung, wenn deriei la.tente }{erde sehon vor dem UnfaUe z. B. rOntgenologisch sicher- gesteUt, sirtd und dann die Lokaltuberkulose sieh unnfittelbar dem Trauma ansehlieBt oder die Unlcersuchung sehr bald naeh dem Unfalle einen sehon e.ntwiekelten Herd erkcnnen liitlt. Leider ist dies nut sehr selt.en dee 1;'all ;meist [iegen keine Mitteihmgen iiber den Zustand vor dem Unfalle vor und erst das rasehere Einsetzen offenkundig t.uberkulOser Erschei,mngen naeh dcm [.Tnfalle Iditrt den Saehverha.lt und die nun vorgenommene genauere Unters.'uehung maeht einen schon vorbereiteten iIerd ,.mnehmbar. Sicherlich wSre eine siehere Kon,at~tierung eines solchen Befundes m6gIichst, bald naeh dem erlitt, enen Unfalle ftir die Begutaehtung solcher ];:,i, lle yon wesentlicher ]3edeutung.

Welche Gesiehtspnnkte konnten uns leiten, d~;rlei Vensehlimmerungen eines be.felts lokal bestehenden tuberkul0sen Prozesses durch den lfnfall ala zuliis,sig berechtigt annehmen ZU di'trfen?

Was zunii,chs~ das U n f a l [ e r e i g n i s anlangt, wurde der Art nach n n t e r den 85 F'glleu, die in Betraeht gezogen werden kom~ten, 39real ein e r h e b - l ich s e h w e r e s Tnmma beschuldigt, 46real (darunter einmal 2 Unfiille) ein I e i e h t e r e r U n f a 11 angegeben. Alle diese UnfS.lle konn ten dureh die.' gepflogenen Erhebungen mila iiberwiegender Wahrseheinliehkeit als erlitgen angenommen werdcn, wenn auch in 10 Fgllen die Anmetdnng erst spii, t erfolgt war und ein-

416 E d u ~ r d P i c t r z i k o w s k i :

gehende Nachforschungen not, wendig waren. 1)abel win'den euwas hgufigt:r indirekte lJnfiille (Muskclzug und stgrkere Anst rengung - - - i m ganzen 10real .-- und stSrkere Frschii t tcrung, nicht immer am Orte der spiitcr cinsetzeudtm l ,okaltuberkulose direkl: einwirkend, Prellung, St, ol3, an en t fern ten Often (7 real) als Unfallereignis beschuldigt. Bei 23 l nd iv iducn dieser Gruppe konn~en audern- orts ge,ste iibc'rstandener frithel'er TubeI'kulosc naehgcwicsen werden (1 [ real in den Lungen, 2 thai in den Lymphdrii.-:en, 7 real an anderen Knochcn). Nu t i , I "2 F~illen war vor dem Utffalle der tuberku[6se Knochcnherd, dt:r dutch den Unfall einc Ve,~chlimmerung effuhr, auch r6ntgenologisch sehon vorher kon-

s tat ier t women. Von ausschlaggebender Bedeutung war die wichtigo ErmittehJTg, dM.~

in Mien Fi~llen entweder sofort nach dem Unfalle (FSlic offenkundig scho,t vorhandener Lokaltuberkuloseu) oder in verh:,iAtnismiiI.',ig ganz kurzer Zeit. nach dcm Ulffalh; (ffgtle yon ~Lmifestwerden la tcnter Herde) das tuberkul6se Leiden ziemlich sieher den C]~arakter naeh als Tuberkulo.-.o diagnost izier t werden k,mnte. 57mal t ra ten (lie Verletzte.n gleich in 5rztliche Behandhmg mid hal, ten die M'beit, eingestellt, 12real erst. spiker, (imal win'de die At'belt nicht untcrbroehen; 10real crfoigte, wie schon obcn erwiihnt,, 5pS.tmchtung. Xach den mir zur Veffiigung st.ehenden 5,rztlichen Mit te ihmgcn konnte aw ge,mrmmm werden da[3 glcich im umni t t e lba ren Anschlus.-:e an den UnfMI. din' Zeit naeh, 36mal das schon vorhandene t uberkulS.~e Leiden sichergestel]~ wet'den konnte, trod zwar 7 mad in 3 - -5 Tagcn, 21 real m~ch ciner ~,\rochc, 12 mat nach 2 WocImn, 6 real nach "1 Wochen. 2 real nach 4 Woehen, 1 real in 6 Wochen. Oerade dieser Urn.stand einer solchen kurzen Zeitpcriode, wobci entwcdcr sofort bei begi,mcnder 5rztliehe," l~ehandlung oder in wcnigen Tagen odor wenigen Wochen (lie Namlr des Lokalleidcns ziemlieh unzweifi,lhaft al,s Tubcrkulose diagnost izier t wird, wurde bei der ]~cgtltachtung der FS.llc zur I{iehtschnur.

Denn der Nachweis ,'incs offenkumIig in so kurz,.r Zvi{ in sd,a.m {"harnktvr ausge- priigt tuberkulSsen Leidens lieg uiemals dic Alma him? gorecht ferti,_,t erschoinen, der l u ber- kulSse lh'ozeIl wSre in weni~t.n rag(2II odt:r Wochen zl.i .qol(.ht..F l:],ttwicklun.,.z , g,,lan.,_,t, es sei clcnn, ct,~g ('in schon am Ortc dos Traumas vorhandem?,' 5.1tei'cr [-[vrd ulm'r d,.m schiidi- ~c,,den Ei,fflu.-.'.~e de," Clcwaltein~h'kung zu ra~sclwrenl Fortschrciten catfacht worden mid dadurch d.ic Gvbrauchsst6ru,~ hervorgerufen .~ei.

Oenug }tii.ufig fiihrte t'im~ solehe :m,t,hmb:m, Vcrschlimmcru,~,/ zur notwendigen AusschMtung des tub,'rkulSsen Erkrgu ku '_'siu'or-csscs tlureh Anl putat ion (11 real die u ntere.

-I{ 2 real die obvre Gli( (tmasse betreffet;d.) 3 mM zu I?,'scklion d.cr (, denkc (2 real Kni,.-, [,nM Ellbogengvle,'k). tmal zur o.'s:tcoptaslischeu Amputation m~cb. Pirogoff.

Die Zahl tier 85 anneh mb~trcn Vcrschli Ill lll~tFtlngCtl diescr Grulq~e oder 200/o Mler 480 Falle wm ehirurgisvhcn "J'ub~:.rkuloscn ,,rscheint ziemlich bvtrSchtlich; ich will dazu nut bemerken, dMl fast (lit! llStftc alh.r Fiille. 39 an th'r Z, hl. in die Zeitperiode, his 1911 fMlen, iu w,:lchcr wohl mancher Fall inbegriffen ist. den wit hcnte kaum mehr als eir]wandsfrei zul/issige Vcrschiimmeru~g am.rl<ctmen diirftt:n.

Yon Iutct'esse erscheint ein Fall eim'r 25j ihrigen, schwachsinni,:tm ]-laumwollspima(r bei welcher seit .Jahre i cine tul.)erkul6sc Cari,'s il,i linken lglll),~g,ngclenkc mit cing,'zogenell

"Fisteln twstap.d und bei verhiiitnismiigig, Icichter Anstrcngung (lghwrvsst'n yon B~mmwoll- restcn in einen Sack) ~ulgeblich tin hefiigcr 5rich im Ellbogcn m:d Unterarm sich cinstellte; bis zum Abend w,a'dc lciehte Arbeit fortgesetzt ; am ,~gchsten Tage wurde "yore Arztc n~bel, dem alton Knoehenleiden im Ellbogcn cine betrSehtliche Aiisehwelhmg d.iescs (h.lenkes m;d. des obcren Drittels des Untera.rms koust'ttiert m'tl iiber der 31itte ties Unteranus ein Km>chenbrueh [• Kno,~heu b,i bestc]lendcr Knocheuatrophie ermittd[; die alte gc- schlosnene Fistel am /iulleren OberarmknolTtm war wieder ,%llfgt~}')t'ochP[l tllK1 sczernierte

B:,itr?i.ge zur Frage der Beziehung~'n zwisch!"n Unfiillen and Tul~erknlosen. 417

.~ttirker. Der K nochcnbruch heilte nfit ziemlioh betrtichtlichem Kallus mid Deformitgt innerhalb 4 Wochen aus, die Fistel sezcrnh!rte noch 9 5[onMe in m~it.~i~em Grade, ~uch (lie aIte, Knoehenw,rdie, kung im Ellbogengeh, nke bestand, welter, in d~:r Klinik wurden r6ntgenologisdl alte tuberkul6se [[erdc im (leh,nkteile des unteren Humexusabsehnittes siehergt, stellt. ],;ine oper~lix'e Behap, dhmg wurde abgelclmt. (Kfeld;ar hatte der bu N- d:mernde tuberkul6se Knochenprozel.~ d.urch Atrophic die I,'ichtere li'ragi[hgt der Knoehen ,.rm6glieht.

In cinem :mdercn Falle ftihrtc ein,' Qm~tschwuml.e det (;rmldl~tl:da~l~c des Mittei- fingers zu neuerlieher Fistelbihl.ung am friiher .~chon an Bpina ventosa ,'rkr~mklen Knochen.

Diese wm mir als V e r s c h l i m me: 'ungen gedeutetel~ .t"itite v,m Loka{tuberkalosej~ ~ erden, wie schon oben erwiihnt, vml verschh:dcm'n Atttorvll, sofern es sieh dabei um ruhende, l:~tente, umschreibeu ~bgekawelte l[<.rdc handell, als ehw n,,twcnd.ige Voraussctztu~g hingcstellt, wenn iiberh~up~ es unter dem l,'hlflusse eines Traumas zu einer lokMt.n Knochen- oder (~Menkluberkulose, zu einer s,:heinbaren Xeuvrkrimkuag kommen soil. Zweifl.lh> wird. yon diescr Anschnuung geh'itet, immer schon ein Primlirprodukt der Tubcrk,flosv ats g,:g~'bcn ana*~seh*m, weh:hes als schon twstehender Tell des tuberkuI.{Ssen Leidens, ~.ben well vr sehon vorh~uden ist, nut a.ls integrierend.er ['h'.~tandteil zum Aufleb,m, zur weiteren .E:~twickhmg dureh das Hinzutreten des Traumas \eranlalh wird. Mcim'r Ansch:umng naeh d.emnach aueh in diesvm VaIIo nut cine V~,rsohlimmcrnng vorlicgt, sNhsl, d.gum, wenn ;~uch nur die Latenz des ll'erdes vl.rmutct wh'd. Ausw.hend yon d.h.sm" ]i:rwiigtmg pflegm~ uir derlei I"Mle in der l/.eD.l so zu beurtcileu, d.d.I wir nur die H;ilft,, dvr Erwerhseinbullv dem Unfalle zur Last legcn, also wenn z. lk die Arbvhsunfiihigkeit im ganzt.n luib fi6, 70. 80o/0 m, taxieren wiire, wit dSe evmltuclle Vers,:hlimmm'ut,g nut rail :13, 35, 40~ sehigtzen, de,m nicht das ganzc Krankhuitsbild. ist lh'ot[ukt des Unfalls..-.ondcrn imr ciu '.I.'~'il d,'r Er- t.a';mkuug. Frcilieh kann ma,n im Ehlzelfalh., die volh' vorher unaI'st/irte Bct'ufstitti,.zkeit des h~d.ivid.uums von~usgesc'tzl, anch dic Annahnm gelten lasscn, das Auhrctcn d.cs .Pr,- zesses bed.b~gc eigentlich eilw .N~,m.rkranknt~g. di,' tinter d,'r Ei,lwirklmg &.,s siche,'gestellte,J UnfalIs temporgr oth,r d:~.uerrtd eme Weitt'r~:mwickitmg. eim' t~t'schteunigm~g im Verlaufe d,~s chronischen Grundleidcns zur Folgv h',~ttc. Und in dcrh.i Fiilb'..~ wird, wie cs auch bei uns Br:~uch ist, teml• o(1.er (hmernd de,' entspvechend hiihcre (.ii';l([ v~m Erwerbseinbuge zugcgebcn; j:~ in manchca Fi~lten wcrdct,, d't ohne d:ts I),tzwisehentrctcn ,{,:s [.'nfalls viel- Icicht l-[eilung cingetrt:icn, (lie Erwerbsvern)it~dcrung o(t.cr der '['od doch viel sp/i.ter eil~ getreten wii.re, aueh <lie wciteren cintv'etendcn I,'olgccr,~chehmngcn lllH[ eventue[!, auch din Tod des Rent.hers nMU ganz in Abr,~de gvstvlh. De,m in solch,~n 1:5.1h,,~ ist cs nicht immer apodiktisch sichcrstellbar, [:ufallfolgvn ul~d. l<rankheitsfolgen gegmwinam{er abzuwiig,m und wir mfissen uns beseheide:~, immer mtr b,'i unserer kritischen Erwiiglmg mit hii}wrm" od,~r geringcrcr Wahrse]minlichkcit zu :'eclmem

Die d iescc H. Oruppe als V e r s e h l i m m e r u n g e n zugerech~,etcn Fitlle tassen d e m n a c h u n t e r n tmhfo lgenden Bcd ingungvn sieh als p o s t t r a u m a t i s e h e Loka l t ube rku lo sen a n e r k e n n e n :

1. l ) e r } l e rgang des Unfallereignisse.~ und seine .~chi.idigendeu Folg, m

sollen ta ts i ich / ieh eravJesen sein.

2. Nichl~ in al ien F / l i e n mul ; unbt~dingt da~ c i n w i r k e n d e T t ' aum~ a|b ct'- hebl ich sehweres ge fo rde r t we rden ; auch T r a u m e n ger ingeren Grades k6nnen m a n c h m a l schon bes tehende l a t en te odor of fenbare t .uberkul6se t {e rdc rk r an - k r a n k u n g e n zur W e i t e r e n t w i e k h m g , z u m Umsichgre i fen , zur B e s c h l e u n i g u n g im Ver lau fe an regen und & u n i t w?rseh l immernd wirken.

3. I n d e r g e g e l w i rd die in verhS.[Ufism~if~ig kurzee Zei t , wen igen Tagen, 1 - - t W o e h e n naeh d c m Unfa l le m6gl iehe Diagnose eine,s t ube rku l6 sen K r a n k - keit .sprozesses den bereeh t iggen Schlul l e r l auben , din'oh den Unfal l sel mi t hoher Wahrsehe in I i ehke i t e in sehon v o r h a n d e n e r L o k a l h e r d zur Fo r~en twiek - lung angeregla w o r d e n ; desha lb kann in der Mehrzahl de r Fiil le n u t e in gewisse r Tei t des KranMmitsbi lde,~ m e h r oder weniger als Unfal l fo tge angesehen werdeu .


Dieser An(ell kann (hmn als pel-zentueller Grad des versehl immeruden Ein- flusses in de( AbschStzung zum Ausdruek gebraeht werden.

I I I . I a dieser I I I . G r u p p e nml.~ten alle jene FSlic lJlatz l inden, beJ welchen auf Grund dos ganzeu Sachvm'haltes veto 5.rztlichen Standpm~kte in unfall- reehtlieher Beziehung a u c h u icht , d ie g e r i n g s t e W a h r s e h e i n l i e h k o i t des Z u s a m m e n h a n g e s der a n g e b l i c h e n p o s t t r a u m a t i s c h e n Lokaltuber- k u l o s e mit, e i n e m Unf ,~l le v e r m u t , eZ w e r d e n konn l ;o . Denn die unbedingt. ira,oh ":trztlichem li;rmessen als notwendige Voraussetzung geltenden Bedingm~geu kern(ten weder dutch gl;mb~vi~rdige Mit tei lungen noeh weniger dutch einw.md- freie Tatsachen ausreichend genug als halbwegs begriindet erachget we(den. Die verhgltnism'aBig hohe Zahl yon 16a soleher F/ille c~ler a7,6S% aller 43O bearbei te ten Fi:tlle war denmach, ats u n b e g r i i n d e t , ablehnend zlt erledigen.

Bcreits in meiner m,'sten .~krbeJt, habe ich die verschiedc-nen Momente :msfii.hrlieher er6rtert , welehe ttllS notgedrungen dazu f0hren mitssen, ein ,,nou liquetr auszusprechen und will deshalb nu t ganz kurz einiger bemerkenswerter Einzclheiten gedenken, die m~s mit hoher Wahmeheinl iehkei t bcreehtigen diirfen, die beh~mptete mmmat i sche gn t s t ehung aueh vom wissenseh~fftlichen S(;a,,d- pun_kt:e g~blehm.'nd zu erledigen.

S.'ehon im Ausdrucke traum~tische o(h'r posttraumatische TuberkuIose kommt die Bedeutung ..Unfa.ll" als erste ,mtwe,;~ligc Forderu,lg in Betracht. Wc.,m wir gerne zu.

geben, dab de( Be~riff l'nfa.ll in (h'm dutch die Cesctz~uslegung weitgef~gten Sinne gedeutet we(den sell. so muB dennoch dar~m festgehalten we(den, r tatsSehlieh ein Er- eignis, ein Vorgang e,'mitfelL ~verden mug. dee in seinen l:'otgcn sich dutch d.ie daraus e.r- waehsendeii Besehw,,rden, Krankh~.its~.r.~cheinungen told Gesundheit.-:st6rungen kumlgibt. Fehlen diese eharakteristisehen Eigensehaften. so &~rf uubt.d.iJlgt nJenuds die angeblieh traum~tisehe l:.',e,t.-.'tehung auch nut vern,utet werd.en.

Unter meinen Fitlle,~ lieB sieh 56mal 5berhaupt kein U,ffaIlereignis ermitteln; die eingeleitt.ten Erhcbungen ergaben vielnlehr, dab die angeblich Vvrletzten selbst ent.. weder dariiber keine Mitteihmgcn machten, dutch Zeugen oder iirztliehe Berichtc nnd Einvernahme keine ge,fiig,:nd glaubwiirdige Fes~ste lung m6glieh w~r. kei,i Bett%bsunfMl vor[ag ode( die Anzeige st) sp/it, erfolgte, dab bereits Verj~thrung (w :t4) eingetreten war.

(lanz in Meichem Simm mullte (lent Ch:trakter des U,ifalls nach (in allen FSllen handelte es sieh um tells indirc..kte, tuils ganz uncrh.eblieh teiehtr Erei.gnisse) 38 real die behaupt,'te, wenn aueh erfo]gte scheinbaru SehiidJgung deshalb als wenig glaubwfirdig erkliirt werden, well iiberh~mpt keine Zeiehen eil,er hMbwegs belrii(:htlieheu 5.uBeren od.er inneren Verletz,m.,_,, eqtweder kurze Zeit m~(:'h dem U,dalh. ode( erst. sFiiter iirztlieh angenommen we(den konnteu ; da die Betroffenen, selbst die, w,.lehe sieh inncrhalb einer Woehe, voriibergehend krank gemekt.et hatten, dem Unfalle selbst keine l';edvutuog beilegten, unbehindert die gt.wohute Arbeit forts+,tzh'n und keine ArbeitseinbuL~e eingetr+:ten war und demnaeh weder Unfallfolgen uo(:h ~qne Versehlimmerung dutch dieselbe,~ ersieht.lieh war.

In einer klemen .Reihe yon I1 Fiilhm konme a,)genommen werden, dab nieht das Tramna al.~ Vermitller od.er Ursaehe (tes tuberkulSsen Leiden.~ eine 1-h)lle spiel(e, sond(;rn vielmehr Folge des keine wesentliehen Besehwerden verursaehenden Leidens war u,,d ors( ehw sehon besteherde 8chwSehe. g,'ringt.re (]eb,'~uehsst6rung usw. elne eingetretene, ungesehiekte Be.wegnng ode( Unsieherheit b(,i dec Arbeit. den Tr/i.ger auf sein [.eiden aufmerksam gemacht, ha(ten.

18 real nmBte das gauze Bild welt fortgesehrittenen Leidens, desse.n Entstehung einem kurz vorher erlit, tenen UnfMIe zugese|u'ieben wurde, unzweifiqhaft erkennen lassen. dab ein viel itlterer tuberkul6ser, offenbar la.nge vor dem Unfalle sehon bestehender Krank- heitsprozeg vorlag, de( in :~betracht des kaum sehitdigm:den Ereignisses und des na.eh de.rose[ben beobaehteten gerleufes aueh keine Versehlimmerung erfiOtren haben konnte.

Ebensowenig durften tuberkul6se I~okalerkrankungen, (lie angeblieh erst viel spgter, 5, 8, 9, 11 Monate, [ Jahr, ja 2 J~hre m~eh einem belanglosen Unfa.lle sieh entwiekelt batten.

BeitrS.ge znr Frage der Beziehmlgen zwischen UnfS.llen and Tuberkulosen. 419

mit letzterem ill ursii, chlich stehenden Zus~mmenh,~ng gebracht wet, ten, da dt, m Charakter des Leidens nach es sich mu Prozesse handeito, die offcnkundig jiingeren ])atulns waren (6 FS.th.').

U*ld ~iv in diescn F~llvn dns zcittiche Momeut die begriip.dete Zur6ckwt:isung er- m6gliehte, kotmte in 5 13{illen dadurch, d~g das ~mgegebene Trauma nicht am Orte des vorhandenen tuberkt, lSsen Knochenleidens ~dng~:wirkt hatte, sondern an ganz ;tnderer Ste, lle, in rgumlicher Beziehung tier Kausah'.exus ~d)gclehnt win'den- das spiiter erkrankte Gclenk war gar nieht kontundit.rt wordcn, dcr hit~rselbst zur I~:ntwickhmg gelangte i'rozeg hat, te sieh vidmehr g,'~nz sclbst~iudig entwick,'lt.

17mal konnten (racist bei Sh?hersteihmg bestehm~den Luugenleidens) multiple tuberkuli~se Knoehen- und Gelenkl,rozesse ,~achgewies~n werdt'n, yon denen ein oder der andere oder mehrere, ja ally dem U~falh' zugeschrieben warden. 1),% wit bei uus noch immer keine lnvalidenversiehe,'uug bcsitzen, nebmen derh'i bedamwnswerte Kraukheitsinvalide nicht selten Zuflueht, um wenigstens auf dem Wege eines mehr wenig,:r koustruierten (Jn- fails eiue Rente zu erlangen. Leidcr racist olmo Erfolg. Die evident in wei'c fortgt sch 'itAenem Stadium konslaticrtcn mulliplt'n Kt~ochelq~rozesse muBten beJ den Scllw,'rkra.nkvn als sdbstS, ndige Krankheit, erklitrt wcrden, we]ehe m,:ist die gimzliche Arbeitsunfitttigkeit verschuldete, abt:r nicht yore Unfall herriihrte.

Schlielllich soll hervorgeltoben werden, dab in din" lleget nich!, dc:ha.Ib, well nur eiim der notwendig zu eracl~ter~d.el~ 1-}edingungen nieht vorhanden war. (lie ablehnm~de Hzdtung im (;utachten zum Ausdruck kommen mul3tt,, im Gvgm~tcit, die Mt'hrzahl dvr Fitlle aus mehrfachcn Gr~inden {irzllieil kaum halb',vt'gs uahrsei~einlich waren, d.a d.ie tat- siichlieh erhobenen 1Jmstilmde beziigIich des I'nfalls. sl,iner l;'olgeerscheinungen, beziiglich der zeitlichm~ Eutwieklung rind r~iumlichen .Kontim.dtii, t and das ganz~, 1Qankheits- bild gvgenein:m&w erwogen, die Unzuliis.-:igkeit der Annahme emes posttraumatischell tuberkul(isen Leidelts gerechtfertigt ersclwim'n liegml.

Wenn ich zus~.mm~cnfa~send die verse}aiedenen 8c}flul3folgerungen, die sieh aus aU den w~rangefi'thrten gesa.mmelten neucren Mittei[ungen uud atls mtdnen eigenen [~]rfahrungen auf Grand des verwert, baren ~Iatcrials zflfleiten lassen, als Ergebnis in best imnlter Form zllllt Ausdruek brJngen soil, so lasset~ sich in ~bereinst . immung m it den heute geltenden wi,~enschaftlieh begr(indeLen Ansehauungen naehfolgende Leit, sgtze der Beurteihmg posttraumatfischer Oelmtk- oder Knoehentuberkulosen ermi t te ln :

1. A u e h d i e n e u e r e n e x p e r i m e n t e l l e n U n t e r s u c h u u g e n ('~ber d ie k t i n s t . l i c h e g r z e u g u n g p o s M r a u m a t , i s e h e r G e l e n k - u n d K n o e h e n - t u b e r k u l o s e n h M ) e n e i n w a n d f r e i k e i n e s w e g s d e n B e w e i s e r b r i n g e n k 6 n n e n , d a b e in u r s i i c h l i e h e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h v n T r a u m a u n d L u b e r l < u l ~ s e r L o k a l e r l < r a n k u n g n n b e d i n g t a n g e n o m m e n w e r d m l da r [ . D i e h ' g u f i g e r e n p o s i t . i v e n R e s u l t a l : e i m A n s e h l u s s e a.~t hefl, ige T r a u n l e ~ d e r G e l e n k e e r l a u b e n n u r d ie bere, eht . igt .e A n n a h m e , d a b u n t e r d e m E i n f t u s s e s t & r k e r e r G e w a l ~ , e i n w i r k u n g e n v i e l e h e r g t i n s M g e r e B e d i n g u n g e n f i i r d i e E n t w i e k l u n g y o n L o k a l ~ u b e r - k u l o s e n g e s e h a f f e n w e r d e n a l s be i le ieht , en K o n v a s i o n e n .

2. D ie in d e r L i t e r a t u r d i e s b e z i i g l i e h be l ;on '~en M i t . ' ~ e i l u n g e ~ u n d a u e h r a c i n e e i g e n e n E r f a h r u n g e n s e h e i n e n u n b e d i n g g d a f f i r zu s p r e e h e n , d a b in d e r R e g e l [{it d i e " p o s t ~ r a u m a t , i s e h e n Skelet+a - ~ u b e r k u l o s e n e i n h 6 h e r e r G r a d v o n G e w a l t e i n w i r k u n g ge fo rde r~ , w e r d e n m t i s s e ; w e n n ~ u e h a n g e r L ' m s t g n d e n in m ~ n e h e n F g l l e n T r a u m e n l e i e h ' o e r e u G r a d e s d ie F o r t e n t w i e k l u n g , u n d z w a r s o - w o h l l a t e n t w i e ma, n i f e s t , bere i t , s v o r h a n d e n e r t u b e r k u l 6 s e r I [ e r d e n e u e r l i e h ent, f a e h e n a n d z u m F o r ~ s e h r e i ~ e n a n r e g e n k 6 n u e n .

42~) Ednard Pivtrzikowski:

3. Die l d i n i s c h e n E e f a h r u n g e n sowie zMllre~iehe, g u t b e o b - 2~cht ete Fiille ehi , 'u , 'gtschet . I u b c r k , t l o s e n zwingen uns zu de, r wi~seu sc la.fi.lich begrii,~det, ell A n s c h a u u n g . d:~,l~ e i n w a n d f r e i e c h i r u r g i - sch~: Lokall , uber l~ulosen im A n s e h l u s s e a.n ein T t ' a u m ~ (sog. echt.e [)rimii. rherde) bei rmsunden o d e r seJ~e~n)~r t . u b e r k u l o s e f r e i e n [ n d i v i d u e n zu den g r o g e n belt, e n h e i t e n g e h 6 r e n : el.was h g u f i g e r werden schon jene postt, r a u m a t i s c h e u F o r m e n yon Loka. t t .uber - ku tosen am Skelet . te beoba.cht, et,, wenn en~wede r a m ()r~e des ei:n- wirkeud~;n T r a u ma~ selbs~, sehl u m m e r n d e t [ e r d e wiedvr zu m N e n - a u f l e b e u velm tlaI~! werde.n o d e r die d u r c h die Ver le t .zuagsfolgel~ gesehaffe~len Gewebs - und Zirkulal ; imlssb/3ru~lgen ffir die ~uf dent Blu~,.wege ~ttt8 M t e r e n tuber l . :u lSsen t-[erden a n d e r n o r l s im K 6 r p e r z u g e s c h l c p p t e . n Li~tigen Part~il-:e! zu i h r e r : kns i ed lung g i insb ige re B e d i n g u n g e n f inden . 1)a diese letzt.eren Eutstehung.~arten yon posterau- matisehen LokalOlberkulosen vorwiegend damt l)e, obaehtet werden, worm hereits, wie patlmh~gisch-anatomiseh eYMesm, ist., n~ummtlich in den Lunge,~ und Lymphdriisen bei den Iz)dividuen sehon friiher tuberkulSse l';rlcrankm~gen vorhanden x~'aren odor sind, wird man in der llegel amlehmcn k/3nncrl, dell entueder mm,~r }Iitu'irkung des Traumas eine neue LokMi.q,~tion der Tuberku- lose als )Ietastase entst.anden war oder ein, wenu aueh mu" vermuteter, lokMer oder offenkundig sehou bestehcader, temporSr abet in~tktiver Herd sieh ent- wiekeln konnte.

4. 1}ber die Hiiuf igkei l ; d o t FS,11e posl, t . raumai, i s ehe r T u b e r k u - lose liigt, sieh ein a b s o l u t s i c h e r e r Prozent .sat , z niehb fest, sge l len ; d e n n o e h muB als s ichergesgel l t , a n g e s e h e n werden , dab die griiBl~e . \ Iehrzahl . m e h r ~ls90~/o a l l e r a n g e b l i c h mi~, e i n e m T r a u m a i n V e r - b i n d u n g gebraehl . t ; r (;-elenk- und K n o c h e n ~ ; u b e r k u l o s e n mig d e m T r a u m a in k e i n e r u r s i t eh l i ehen B e z i e h u n g st, eht . Und s e l b s t in j enen selt .enen Ft i l len. bei d e n e u attf G r u n d Mler e i n w a u d f r e i s i e h e r - j4esi;ellt.en Bed i .ngungcn de r Z u s a m m e n h a n g rail. dent T r a u m a Ms w ; th r s ehe in l i eh a~nnehmhar e r s e h e i n e n l<an~, werden wi t n u r b(;- cecht, igb se[n a u s z u s p r e e h e n , riM3 das ~l_'rgtttma, ~,ls vo rbe re i t , end m i t w i r k e n d e s M o m e n t (tie E n t s t . e h u n g e ines v ie l l e iehg m e ~ a s t a t i sehen L o k M h e r d e s unters t i ' tgz~ h~tben o d e r sehon b e s ~ e h e n d e L o k a l - tt, b e r k u l o s e n e ine V e r s e h l i m m e r u n g e r f a h r e n h a b e n koHnt, en.

5. In t~iieksieht auf die in wi..ssensehaftlieher Beziehung bestehende Un- sieherheit, des ursgehliehe VerhSlt.nis zwisehen Tt-tmm~ und LokaltubeE.m- loseu din' Gelenke und Knoehen i~( ausreiehend positivem Sin~c begriinden zu k6mm,L di_irfen wir demmteh in un.aeren Gutachten in (let' gegel n i e m M s m e h r ale e i n e , m e h r m i n d e r hohe W a h r s c h e i n l i c h k e i t zwisehen beiden zum Ausdruek bringen.

6. Abgesehen yon dem iiber Mle Zweifel, je m~eh Art, Zeit und Or6ge mfl)edingt erwiesenen Begriebsunfalle ilrtd seiner unmittelba.ren Folgen muB, um einen posl~traumal~isehen Gelenk- oder Knoehenprozel~ in einen ursS.eh- lichen Zusammenhang mit dem Trauma als wahmeheinlieh hinseellen zu diirfen, v e t o i ~ r z t l i e h e n S t a n d p u n k t e s o w o h l iu r i t u m t i e h e r B e z i e h u n g wio b e z i i g l i c h des z e i t l i e h e n E i n s e t z e n s der k r a n k h a f t e n E r s e h e i -

Beitriige zm' .Frage der Beziehungen zwisehen [JnfS.lhm und Tuberkulosen. 421

n u n g e n die S i e h e r s t e l l u n g de r dabe i no t .wend igen B e d i n g u n g e n V o r a u s s e t z u n g sein.

[n r i~umt ieher B e z i e h u n g mu{$ das Trauma entw('der direkt die (legend getroffen haben, an weleher spSter die I,okaltuberkulose in Erseheinung trill oder bei indirekten T,'aumen naeh i~t~z.tliehem Ermessen die r'~umliehe Beziehung zwi~ehen sehgdigender Gewalteinwirkung und Lokaltuberkulose auBer Zweifel stz, hen.

In zeit, l i ehe r B e z i e h u n g mul3 der Zeitraum zwisehen Unfa.ll und ersten zur Diagnose verwertbaren Erseheinungen den darfiber naeh iirztlieher Erfahrung zulS.ssigen Ansehauungen engspreehen. Entwiekelt sieh an der Verletzungsstelle in rel~tiv kurzer Zeit, nach Tagen oder Woehen, meist, unter ziemlieh deutliehen Zeiehen lokaler Ausbt~itung, ein als solehes diagnostizier- bares tut~'.rkulOses Gelenk- oder Kmoehenleiden, wird in der Regel nur der Sehlul.~ erlaubt sein, ein bereits am Orte der Verletzung vorhandener tempor.~i.r inakl~iver oder keine sehwerere J0'unktionsstOrung bedingender 51terer Krank- heitsherd sei dutch den Uafall r neu entfaeht, zu raseherem Zerfalle angeregt, besehte,migt und versehlimmert worden.

Auf Ommd unserer klinisehen Erfahrung, wofiir aueh racine oben sehon betont, en Anschammgen zu spreehen sehei~ten, karm angenommen werden, da[] im allgemeinen, insbesondere unt .er de m Ein f lusse h e f t i g e r T r~u men, (let' Verlauf posttraumat.iseher Tuberkulosen e h e r e in be s oh le un i g t r as e h e r zu sein pflegt, und wit demnaeh bei allen naeh Ablauf yon 4--6 3[onaten angeblieh in Erseheinung tretenden Lokaltubei'kulosen sehon mit begriindetem Zweifel, bei allen aber el>t, unmittelbar vet oder naeh J'ahresfrist gemeldeten, auf einen Unf.dl zuriiekbezogenen tuberkul6sen Leiden, bereehtigtmaveise aus- spreehen diirfen, da[3 aueh nu r k a u m w a h r s e h e i n l i e h e B e z i e h u n g e n a , l g e n o m r n e n werden k 6 n n e n ; 4 Monate dtirften in der tl, egel, bei den uns derzeit zur Verffigung stehenden Untersuehungsmethoden, voll~mf ge- niigen, um zu einer m6gliehst sieheren J0iagnose gelangen zu k6nnen.

Aus diesen soeben die Ergebnisse zusammenfassenden Gesiehtspunkten erheilt, zweifellos, da[3 die in meiner ersten zlrbeit ~ls P,.iehtsehnur fiir die .Be- urteihmg post, t, rauma.t.iseher Tuberkulosen in vorsieht, iger Weise angefiihrten Leit, ss heute anlehnend, an die derzeit in wissensehaftlieher Beziehung geltenden Ansehauu,lgen einige wiehtige Einsehri:tnkungen und Korrekturen erfahren m[issen.

V o r e r s t m ug naehdr i '~ekl iehsg h e r v o r g e h n b e n w e r d e n , dab die so hi tuf ig vorur t . e i l s los a n g e n o m m e n e urs:, 'tehliehe B e z i e h u n g g u b e r k u l 6 s e r S k e l e ~ t e r k r a n k u n g e n mi'~ e i n e m a n g e b l i e h e r l i t t . enen U n f a l l e begri indeI , e rweise eine Besch r~ tnkung auf das richt, ige Verhi~lr.nis b e d a r f , da m e h r als 90o/0 a l l e r L o k a l t u b e r k u l o s e n mi t e i n e m [Tnfalle nieht, s g e m e i n haben .

in u n s e r e u Ont.aeh*,en df i r fen wi t n i e m a l s m e h r als e ine mehr m i n d e r hohe W a h r s e h e i n l i e h k e i t , bel, r e f f e n d die A n n a h m e e ines u r s i i e h l i e h e u Z u s a m m e n h a n g e s z w i s c h e n ta ts : , teh l ich e r l i t t e n e m Unfa l l e und post, t r a u m a t i s c h e r K n o e h e n - und G e l e n k t . u b e r k u l o s e a u s s p r e e h e n ; und (ties n u t d a n n . wenn wi t auf G r u n d e r h o b e n e r 'lT~,tsaehen ode r mit bereeht . ig t h o h e r W a h r s e h e i n l i e h k e i t die ~ b e r -

Arehiv fiiv orthop/idisehe uIld Unfall4. 'hirur'xie. Bd. X V I I . 28

4 2 2 Ed m~rd Pie~rzikowski:

z e u g u n g g e w o n n e n h a b e n , d a b die n a e h u n s e r e n d e r z e i t i g e n An- s e h a u u n g e n in w i s s e n s e h a f t , l i e h e r 7geziehung ge l t . enden B e d i n - g u n g e n w i d e r s p r u e h s l o s M a r er fa l [ t , s ind.

Die f r i i h e r beh~,upte t :e A n s c h a u u n g , d a b in d e r lgegel TI ' aumeI~ l e i e h t e r e n G r a d e s die G r u n d l g g e o d e r die v e r s e h l i m m e r n d e C r - s a e h e fiir die p o s t . t r a u m a ~ a i s e h e n G e l e n k - und K n o e h e n t . u b e r k u - losen b i l d e a , 15,Bt s ich n iehg a u f r e e h t e r h a l ~ e n ; im Gegent :e i l muB ein g e w i s s e r , w e n n a u c h nieht, i m m e r tibermi-Ll3ig h o h e r G r a d d e r G e w a l t e i n w i r k u n g g e f o r d e r t we rden .

Aueh in bezug ~ui das ze i t l iChe Einse l .zen des p o s t t . r ~ u m a t . i - sehe~l l, u b e r k u l O s e n L e i d e n s rout3 in Erw~igung u n s e r e r E r f a h r u n g c n ~ b e r die d i a g n o s t i s e h e S i e h e r s t : e l l u n g d e r Ske le t l , u b e r k u l o s e n , d e r b i s l a l tg hOehst .ens bis zu e i n e m .}'M~re a n g e ~ o m m e a e Z e i t r a u m ft ir die E n r w i e k l u n g des g u b e r k u l O s e n P r o z e s s e s e ine w e s e n t l i e h e E i n s e h r ~ n k u n g e r f M t r e n ; al le n a c h A b l a u f yon 4:--ii ~Ional ;en a,n- g e b l i e h ersg ia E r s e h e i n u n g treI : .enden L o k a l t u b e r k u l o s e l l siJld aIs } ~ o s t t r a u n t a t i s c h u n w a h r s c h e i n t i c h s e h r s k e p t i s c h zu l ) e u c t e i l e n .

B. O r g a n - u n d W e i e h t e i l t u b e r k u l o s e n .

I. Lungentuberkuloscn.

Unter den posttraum},tisehen Tut)erkulosen der versehiedenen Orga.ne besehii~ftigen den SaehverstSndigen am hSufigsten die der L u n g e n . Ohne mieh in eine ausffthrliehe ErOrterung der hieriiber vorliegenden umfangreiehen . 5,1t.eren und neueren Literatm' einzulassen, mOgen im Ansehlusse an einige

" g einleitende \,orbemerkun~en nnr in kurzen Ziigen die aus meinen zur 13egut,- achtung vorliegenden FSllen gewonnenen Erfahrungen mitgeteilt und die in bezug auf die versehiedenen, hierbei it1 Betraehi~ kommenden Fragen, notwendigen Einzelheiten beriieksiehtigl~ werden.

Aueh bei der 13eurteilung einer sog. postgraumatisehen Lungentuber- kulose mug uns als erster Gmmdsatz vet allem die Ansehammg leiten, dab es kaum jemals mOglieh sein darfte, eine naeh Unfall aufget,'et.ene Lungen- erkrankung als t, raumatisehe Tuberkulose mit mat.hematisch~,r Sieherheit z,, erweisen; es ~4h'de zu einem solchen Beweise zuni~ehst erforderlieh sein, zweifel- frei fest.zustellen, dab w>r dem Ulffalle eine Tuberkulose nieht sehon bestand und weiter, dab ohne Unfall die Erkrankm~g nicht entstanden wgre. Be~'iieksieht.igen ~'ir einerseits die aul~erordentliche H~ufigkeit yon Lungentuberlm- lose und ganz besonders alas hS, ufige Vorkommen Meiner in Ausheihmg begriffener odet" keine Progredienz d~rbietender oder bm'eits ausgeheilter Herde, wie sie die paghologiseh-anatomisehe Untersuehung it1 zahlreiehen Fgllen naeh- weisen kann, andererseits die Edahrungstatsaehe, dab derlei kleinere tuberku- 16se lgrkrankungen withrend des Lebens dee Individuen oftmals dutch unsere Untersuehungsmethoden - - einsehliel3iieh der gOntgeadurehleueht.ung ~ kaum sieher diagnostizierbar sind und in vielen ]~5~llen die Leistungsfghigkeit des Trggers tliehg weseutlieher beeinflussen massen, werde~t wit an der Ansehauung festha!ten miissen, dab wohl in de r g r O g t e n ~ I e h r z a h l d e r F~ l l e k e i n e neu e n t s t a n d e n e E r k r a n k u n g v o r l i e g t , v i e l m e h r d e r Einf lu l~ des T r a n m ~ s sieh g e m e i n h i n n u t d a h i n g e l t e n d m a e h e n k a n n , ( tab

Beitrgge zur Frage der Beziehungen zxr Unffi.llcn end Tuberkulosen. 423

l a t e n t e t u b e r k u l 6 s e H e r d e o d e r a u s c h c i n e n d a u s g e h e i l t e t e m p o r g r i n ~ k t i v e T u b e r k u l o s e zu m W i e d e r a u f l e b e n o n t f a c h t , , i l l d e r W e i t e r - e n t w i c k l u n g b e s e h l e u n i g b e n d z u r w e i t e r e n A u s b r e i t , u n g a n g e r e g t

w e r d e n k o n n t e . E ine A u s n a h m e yon d ieser Regel b i Idcn j e n e gu l3e r s t , s e l t e n e n F : , t l l e ,

bet we lchen die du rch die Ver le tzung g e s e t z t e n W u n d e n dee A t m u n g s o r g a n e die d i r ek t e ]~;ingangspforte f~r die A n s i e d h m g de r schon in den l m f t w e g e n vorh~mden ode r du reh die Luf t , d e m n a c h auf ae rogenem Wege , h i n z u t r e t e n d e a T u b e r k e l b a z i l l e n abgeben k6nnen, s o m i t eine w a h r e W u n d i n f e k t i o n vor-

l iegen kann. S t e r n , dee unbefangenste Begutaehter tr~umalischer Immncrkrankungen, gibt

wohl zu, ,,dal3 theoretiseh die Annahme. d.all dureh die Verletzung eine [nv,~sionsstgtte und gleiehzeitig ein giinstiges NshNna.terial (Blut, gequetsehtes lmngengewebe) fiir zu- fiillig in den Luf*wegen befindliche o([er m~chher hincingela.ngel:de TuberkeIbazillen ge- sehaffen werdi., begriindet set, leugnet abet, (lab es sieh bet der geringen At~zahl tier beka,mb gewordenen F~ille um eb:e friseh entstat:dene traumati.~ehe Lungentuberkulose handle, well ein positiv sielwrer Beweis hierfiir noeh dutch keine vollkommen einw,u~dsfreie Be- obachrung bislang erbracht set. l"iir diejeniaen FSlle, die nicht oder erst limgere Zeit naeh dem Trauma zur <.)bduktion gclang+.'u, wild es sieh zum "[',,i[ nieht ausseiflie[3en lassetl, dab erst dutch die Verletzung eine infektion ermSglieht wurde; nS.mlich soweit, diese Fiille unmittelbar nach dem Trauma in iirztliehe Beha~:dlung kommen m:d zuniiehst Zeiehen yon Luugentuberkulose nicht darbietem

Dies ist iibrigens nur ein,; ganz geringe Z~dfl. Man mu[~ sieh abet dariiber Mar s~,in, dall ein 7Beweis fiir die tr~mnatisehe Entstehung di~r Lungentuberkulose auf die~e,a Wege hie gelie.fert w~'rden kann. Die iiberwiegend, grolh" Mchrzahl der avderen FS.IIe, die bisher sis BeispMe traumatiseher Lungentuberkalose ver6ffentlieht wordim sind, kam erst Me- hate oder .lahre naeh dem Trauma in die 13eobaehtung di, rjenigen Autoren, die sie mit- ~eteilt hM;en. Die Angabc der Kral:ken, dal~ ihr Leiden seit einem yon ihmm erlittenen Unfalle datiere, ist hS.ufig genug d.er einzige Beweis file die Annahme dt.r tra.tamatisehen Entstehung. Die Autoren geben sich zwar grof$e .~[iihe, die (-lesul'.d.heit ihrer Patient~m bis zu dem Augenblicke des Uufal[~ zu bew,qsen.

Ab,,r di*" Versicherungen. dab dee Patient als ]<il:(l nieht skroFhulSs gewesen set, dab er hie an tlusten u,~d Auswurf ~elitten hMw. ungewShnlich krMtig und gut genS.hrt gewesen set, bis zu dem Unfall se[bst die sehwerste Arbeit h~be stets vmTichten kSnnen usw.. k6nnen nieht als Beweis da.f~ir geIten. ([af3 die tuberkulSse In fektion erst naeh dem Tr,~uma erfolgt set. Ieh brauehc hier nut an (tie heka,mte Erft~}mmg zn erinnern, dal3 bet Mensehen vo~ "krMtigem K6~'perb~m m:d bestem Ermthrue.~szustavd, e, die z. ]~. infolcv eines Unf.~tls plgtzlieh ster}mn, bet ([er Seklion in den Luno_en gar nicht selten tuberkul6se Herde ge- fm:der~ werden."

W i r mfissen demnaeh bei de r B e u r t e i h m g de r F'~IIe yon posl~traum~tisehen L u n g e n t u b e r k u l o s e n in der Rege l m i t de r V o r a u s s e t z u n g rechnen , dat~ bere i t s e in I a t e n t e r lmberkul6.-.er H e r d v o r h a n d c u war , we lche r e r s t u n t e r dem Einf lusse des T r a u m a s m a n i f e s t wnrde .

{)bet die ttSufigkeit ether J~eeinflus.-.'m~ der Tuberkulose dureh Unfi~lle liegen mehrfaeh teils yon seiten deutseher Lungenheilstiitten, ~eils vm~ militiiriseher Seite Angaben vor, aus welehen ersehlossen werden katm, dal3 zwar hSufi~er die Patienten ihre Kra.nk- heit auf einen Unfall zuriickzufiihren gcnvigt sind. abet der Prozentsatz traumatisch<,r 't'uberkuh~sen im atlgemehwn nur zwisehen O.7---1,4~ werden kann. ~'~ih~:re Mitteilungen tiber derlei kaum einwa~:dsfi'ei v~,r~ err b~re Statistiken sind aus den Mittdlungen yon F i s c h e r , . J a k o b m:d P a n n w i t z . G r o s s e t , W u n d e r l i e h u. a. ersiehtiieh.

In bezug auf die Art uud Wirkungs~veise des Traumas ergeben sieh einige Besond.er- heiten, die eine km'ze Er6rterml~ erheisehen.

Wie bet den Kontusion~tuhorkulosen des 8kelettes mug such fiir die posttraumatisehen Imngentuberkulosen dee Yaehweis eint's dem Grade naeh be t r i i eh t . l i ehen s t i i r -

28*

424 Eduard Pie t rz ikowski :

keren 3' rau mas gefordert werden, wie dies neuerdings P~u m pf hervorhebt ; da nur diese~ ill den betroffcnen Teilen schwere StSrungen der Zirkulation nnd der ErnShrung auszu- 15sen bnst~nde ist.

Dabd diirfen wir nicht vergessen, dalt r sob der Elnstizitii, t des Brustkorbs, namentlich bei jiingercn Ix~uten. nieht immer selbst bei schweren Gewalteinwirkungen auch zu Lgsionen, [nfraktionen, Frakturen der Skelettbestandteite des Thorax kommen mug. nicht selt, en auch bci vSlligem Fehlen ihll3erlieh schetnbar nicht nachweisbarer Weiehtci]- oder Knochenverlctzungen denaoch betrS.ehtliche Quetsehungen und Zerreissungen de( :Pleur~ der Lungen und dies nicht, allcin am ()r~e de( Gewalteinwirkung setbst, son(tern a ueh ~m anderen Stellen durch das Bersten, Platzen de( Lungen e.nrstehcn kSnnen, dem- m~ch aueh lgernwirkungen be,~bachtet werden. (In g,%nz ii, hnlieher Weise, wie wir erfah- cungsgem;if~ die :Bruehstellen der gippen nieht immer direkt am Or~e der 5uBeren (;e- waltein~irkung, des 5fteren ~tueh an entferatcn 8te/len, ja an der eutgegcngesctzten Seitr rmchweisen ki3nnen.)

Wir kG,men desh~lb annehmen, d~g bei Quetsehungen die Einwirkung auf eim. belieMge Stelle geniige, und wir miissen nicht verlangen, dab die naehweisbar erkranktr Iamge auoh der Seite de( traumatischen Einwirkung entsprechen mfisse. Aueh cine Er- u,..'h iit te run g, Co,nmotio thoraxis, kann als eine die F, nt faehm~g ein~,s tu berkulSsen Lungen. 1,idens begiinstigende Gewalteinwirknng gelten.

.l)ie neueren Untersuehungen .M'tur .~[ayers tiber dir Beziehun~,n zwischen Trauma m~d Lungentuberkulose lassen vermuten, d~B (lurch (!.~s Trauma nieht besonders gimstigr Bedingungen far die gntwieklung der Tuberkulose an de( besonderc'n Stelle des Traumas gt, sch~ffen werde.n, sondcra dug allgemein die gesistenz des KS(pets gegen die tube.rkulSsc Infektion herabgesetzt, wird. Nach Mayer istes d.uher klinisch aueh fiir die Begutachter- praxis gleiehgiiltig, welcher :m Ste[le &ts Trauma eingewirkt h~t. Ein Trauma an irgend: eiuer 8telle. d~s gar nicht den Thorax getroffen ha.l,, ttueh periphcrc Verletzungen kSnnen. wenn alle Vorbedingungen gegeben sind, die [I, esistenz herabsetzte.n und eine bis dahin late,ate Tuberkulose mobilisieren und ma.nifest, m~ehen. Die Kampfmittel des Organismus gegeniibcr dcr Tuberkelbazillen w~'rden dureh das Trauma au[3erordenttieh ersehiittert; wahrseheinlieh werden die Opsonine w:rmindert. In gleieher Weiss 5ugert sich Roepke, welcher hervorhebt, dab die Verletzung (Trauma) die AbwehrfShigkeit manifest und latent 'fuberkulSser gegen die endogene Reinfektion her'~bsetze.

Endlich darf aueh nieht in Abrede gestellt, we(den, dal3 auch a u l 3 e r g e - w b h n l i c h e Anst , r e n g u n g eine Roll(: als lo'nfallmcchanismus zuged~mht wcrden kann und bei bereits bcsteheuden t, uberkulOsen Lungemherden mi t Kavernenbi ldung beim EinreiBen einer kleincn Gef~igeinbucht, ung, eines Aneu- rvsmas ( B ~ t u m l e r zi~iert naeh S t e r n ) ein Bluthusten, ein Bluts turz auflcritt. Jch komme bei de( Besprcchung meiner FSlle eigener Zusammens te l lung noeh darauf zuriick.

Nunmehr zur Besprechung der meinem Begutaehtungsmater ia l ent- nommenen Erfahrungen: Wenn auch eine vol lkommen sichere E in te i lung de( verscl-tiedenen FSlle in bes t immte Gruppen nu t sehr sehwe;' durehf{ihrbar erseheint, so kann man immerhin, je mwh dem Einflusse des Traum~s und dem Charakter der dadurch e insetzenden Erseheimmgen etwa 4 v e r s e h i e d e n e S o n d e rg r u p p e n unterscheiden :

I. Das T r a u m a gibt Veranlassung, da[.~ infolge der dadureh e n t s t a n d e n e n Lik~ionen eine Wundin fek t ion e int re ten kann und bei sonst gesunden Ind iv i - duen, je nach Symptomen und Verlauf, eine t raumat ische Pneumon ie mi t t~bergang in Tuberkulose angenommen werden kann. (Unter meinem Nater iaI kein einwand.frei sieherer Fall.)

I I . t3ei scheinbar gesunden Mensehen werden latente , ruhende, nieht. diagnostizierbare t uberkul6se Lungen- oder Lymphdri isenherde un t e r 7gin-

Br;itriJ.ge zur Frage tier Be.ziehullgen zwischen Unfgllen und Tubm'kulose,l. 425

wirkung des Traumas zu neuem Aufleben und J!'ortschreiten entfaeht und dadureh in manifesto aktivc i~beff[ihrt (19 f'glle).

I [ I . Sehon sichergestellte Horde odor offelrkundig bestchende aktive Tuberkulosen werden zu raseherer Weiterentwieklung und Ausbreitung veran- lagt und versehlimmert (79 Fglle).

IV. Endlich jone FgUe, bei welehen spgtm" progredient einsetzende Lungen- tuberkulosen und deren Folgen angeblieh unter dem Eir~lusse verschiedener, mit dem Unfalle scheinbar in Beziehung stehender Zust/inde: in Zusarumen- hang gebraeht werden (235 Fglle).

Von diesem F, inteihmgsprinzipe geleitet, erfolgte die naehfotgeude Zu- s~mmleflstellung der meiner Beurteilung unterliegenden aaa Fttlle.

I. L u n g e n w u n d i n f e k t i o n : VolIkommen einwaudfreie Fiille dieser (}ruppe konnte ieh aus meinem Material nicht sieherstellen; zwar bofinden sich darunter 3 Ftille, die als Lungenwamdinfektion hack Verletzung und naeh- folgender traumatiseher Pneumonie mit l~bergang in Tuberkulose angenommen werden k6nntm~ und yon den behandelnden --~i-zten aueh so gedeutet, wurden, da es sieh um vorher augeblieh ganz gesund angenommene Individuen handelte.

Allein es stehen keine Untcrsuehungsbefunde tiber den Zustand der Brust- oigane vet dem Unfalle zur Verfiigung, zudem waren allc 3 Fglle mit ausge- dehuter Pleurit~is kombiniert; die Tuberkulose entwiekelte sieh sehr langsam: dot eine immrhaIb 6 Monarch t6dlieh abgelaufene Fal[ wurde nieht obduziert, die beiden anderen Fiille nahmen sehr schleppenden Verlauf, der in einem Falle naeh 2, im anderen .~alle naeh 3 t/ $ahren zum Tode fiihr~e; keine 8ektion.

�9 / 2

Domnaeh mugte eher als wahrsehefiflieh angenommen werden, dab eine ver- sehlimmernde Wirkung des Traumas auf eine bis dahin lalmnt gebliebene Tube,'- kulo:se vorlag als eine siehere prirngre post.traumatische Tuberkulo.-.e.

[I. Latente nieht diagnostizierte, d u t c h d~s T r a u m a m ~ n i f e s t ge- w o r d e n e L u n g e n h e r d e . Unter die 19 dieser Gruppe etwa zuzuz~ihlenden Fiille fallen die 3 Fglle, die ieh bereits bei der Omppe [ emvithnt habe ; es seheint, daft in diesen 3 Fgllen, wie sehon oben hervorgehoben, ehor angenommen werden kann, dab die ~kut-pueumonisehen, fieberhaft einsetzenden Erseheinungen unte.r der Einwirkung des Traumas auf einc bis dahin latent gebliebeae ehroni- sehe '.['uberkutose zur spgter diagnostizierbarei1 tuberkul6sen Entziindung gefiihrt haben. Bei diesen 3 und den anderen 16 Fiillen wurde yon den -~-rzten, welehe die Beh~mdlung der Verletzten sofort uaeh dem bet r:~iehtliehen, deu Thorax treffenden Trauma fibornahmen, versiehert, dall vorher kcine wie immer diagnostizierbaren Erseheinungel~ einer {iberstandenen odor tat, sS.eh- lioh vet odor gleieh naeh dem Trauma vorhandenen Tuberkulose vorlagen: unter dieser Voraussetzung kouate demnaeh ausgesproehen werdcn, dal~ bei klfitiseh seheinba,' gesunden, yell arbeitsfiihigen Individuen ein latenter tuber- kul6ser Herd odor eine anseheinend vOllig ausgeheilte Tuberkulose dureh das ~.[~rauma zum neuen Auflebeu und neuer Ausbreitung angeregt wurde. Der Art naeh bildeten durehwegs sehwere Quetsehungen des Bmstkorbs, 4real mit gippenbrtiehon, I mal eine heftige Fa'sehtil~terung des Thorax den 3[eeha- nismus des Unfalles, 8 real mit traumatiseiler Pleuritis kompliziert,; 5 real way kurze Zeit nach dem Unfalle in den emten Tagen voriibergehender Bluthusterl eingetreten.


I n allen FSllen dieser G m p p e h a l l e der Umstand , dab dem Verlaufe naeh innerha lb weniger Woehen oder weniger Monate naeh dem T ra uma , nach seheinbarer Ausheihmg der traum'l . t ischen grsche inungen oder im Ansehlug an Res te derselben Tuberkulose s iehmgeste l l t werden konnte , die Annalmle sehr wahrseheinl ich erseheinen lassen, dab keine Neuinfekt ion mi t Tuberku lose vorlag, v ie lmehr die einsetzende Tuberkulose yon "glteren, t .emporgr i nak t iven , du tch das T r a u m a abe t neuerl ieh auf lebenden Herden ausgegangen war.

Im spezicllen FMIe wird man bei der Begatachl, ung dieser Aaschauung beipflichten kSnuen, wenn iirztlicherseits dtr Zustal'~d der Lungen kurz vor dem Unfalle sowie bald nach demse, lbcn durch wiederholte ge,.ume Untersuchung keinerlei bereits i.tltere Veriinde- rungcn sowie iiberhaupt, keinerlei objektive oder subjektive Erscheimmgen erkennen liel3. der Verlauf der Krankheitserschebmngen im Ansehlu.~se an die lokal siehergestellten Ver- letzungsfolgen in zeitlieher und 5rtlicher Beziehung in ununterbrochener Konti,mitS, l, steht, und die Annahme gtreehtfertigt erseheint, dal3 der Unfall vet, wesentliehem Ein- flusse auf den Ausbrueh o(ter (tit Entstehung des Leidens gewesen ist. so daft ohne Ver- letzung der Verlauf d(.r Krankheil sieh wahrseheinlich wesentlieh anders gestaltet hS.tte.

1-'iir die Beurtc.ihmg mug es belanglos stin, ob man in Anbetraeht der Annahme, dab die sehlummernd, �9 Tuberkulos~ als Grundleiden sehon als Voraussetzung gilt, nur :mr Versehlimmerung erkennen will {~ler, wie es fiir die Fiille dieser Gruppe {'tblieh ist, auf Neuerkrankung entseheidet; aueh eine Verschlimmerung kann voile Arbeitsunfghig- kc?it, bed.euten. Fehltn naeh einer Brustkorbquetsehung besondere unmittelbare Folgen und Anfangstrseheinungen naeh dem Trauma m~d treten dim physikalisehen Erseheimmgen einer Lungentuberkulose viel spS, ttr, erst naeh xdelen 3[onaten tin, so wird ein ursSehlieher Zusammenhang immer sthr zweifelhaft erseheinen ndissen, wenn aueh zugtgeben were[on sell, daft die Tuberkulose hiiufig als sehleiehend vorschreitender Kraukhtitsprozeft x~iel- faeh einen hmgwierig ehronisehen Verlauf aufweist.

Auf die Bedeu tung des Bluthustetks bei der Beur te i lung yon derlei wieder manifes t gewordenen latent, en Herdel t komme ieh im Ansehlusse an die Be- spreehung der Fitlle der u'~ehsten Gruppe noeh zuriid~.

I I I . V o r d e m U n { a l I e s e h o n b e s t e h e n d e m a n i f e s ~ , e T u b e r k u l o s e d u r e h d a s T r a u m a z u m F o r t s e h r e i t e n a n g e r e g t u n d v e r s e h l i m m e r t : Am hSufigsten besehSftigen uns in der Prax is pos t t r auma t i s ehe r Lungen tube r - kulosen die F~tlle, bei denen gel tend g'emaeht wird, dais die tuberku l6se Er- krankmng ers t dureh einen Urffall entst .anden seiu sell, wS, hrend ta tsgehl ieh schon eine ak t ive Tuberkulose der Lungen vorhanden war, die dureh das T r a u m a e, twa eine Versehlimn~erung erfahren konnte.

Dec Begriff Versehl immerung kann ein maunigfa l t iger sein; die bes tehende Krankheit , kann un te r dem Einflusse des Traumas in eine neue, e rns te re Phase t re ten, zu dent bisherigen Leiden kann eine neue, in dem K ra nkhe i t sve r l a u f e begri indete oder aul~ergew6hnliehe K o m p l i k a t i o n h inzut re ten , der vorhandene nachweisbare Prozel3 eine grbgere Ausdehnung erreiehen, der Krank.he i t sver - lauf kann offenkundig besehleunigt und der t/Sdliehe Ausgang sehneller, als soJasg zu e rwar ten wSre, herbeigefi ihr t werden ( l ~ ' e i l e h e n f e l d ) .

Der deut l ieh versehl immernde Einf lug eines bet rSeht l iehen Traumas , da.s sehwere St6rungen der Z i rku la t ion und Erni ihrung ausl/)ste, mug als un- bedingte Vorausse tzung um so mehr angesproehen wcrden, da er fahrungs- gemitg vielerlei andere, UmstSnde alte Tuberkulosen wieder zum Aufleben und For t sehre i t en veranlassen k6nnen und letzt.ere vielfaeh hierfi ir gr6gere Bedeu- tung h a t e n als belanglose leiehtere Verletzungen, welehe meis t yon den K r~nke n als die alleinige Ursaehe der fortsehreit .euden Tuberkulose besehuld ig t werden.

Beitritge zur Frage der Beziehungen zwisehen l_Tnfittten und Tuberkulosen. 427

Erst neuerdings habea die Effahtamgen iiber die Tuberkldose im Kriege und die Mitteilungen iiber das ~'[aIfifestwerden alter Tuberkulosen bei Sol- daten von mehrfacher Seite ( L e s e h k e , t / .oepke , S e h l e s i n g c r , Z a d e k ) den schgdigenden Einflul3 versehiedener Momente exo- und endogener Xatur wieder bel:ont und erkennen lassen, dab Kontusionen und andere Verletzungen, selbs~ aueh Lungenschiisse, nur selten hierbei eine wesentliehe Rolle spielert.

Etw~ 78 me[her Fi~lle k6nnen in diese Oruppe eingm'eiht, werden, denn aus den 5t-z.tlichen Berichten iiber den Zustand der L,mgen vor oder gleieh naeh dem Unf'tlle geht horror, (tal~ schon friiher mehr oder weniger ausge- sprochene Symptome ehronischer Lungenerkrat~kung sichergestelh~ werden konnten; 3l real wurde in Ritcksieht auf die Natur des erwiesenen stSrkeren Traumas (12mal [~,ippenb~aleh, 3real starke Erseh(itterung durch Sturz aus b,.-.tritchtlieher .K6he, 9real sehwere Thoraxquetsehung, 7mal schweres Heben und aul~ergew6htfliehe Anstrengung) sowie mit RiieksielR auf das. Einset, zen ern.~terer Ersehei,mngen kurze Zeit nach dem Unfalle, in P, er[ieksiehgigung des ganzen Verlaufe.s auf V e r s e h l i m m e r u n g b e s t e h e n d e n L e i d e n s an- erkarmt; 48 F a l l e wurden abgewiesen; meist, deshalb, weil entweder unbe- deutende UiffStte ohne wesentliehe Bertd.~stOrnng und I,'olgeerseheinungen erwiesen wurden, die angeblieh vel~ehlimmernden Symptome ohne Brfieken- verbindung spS.t (m~eh ~Ionaten) einsetzten oder es wahrseheinlicher ersehieu, dab die Zunahmc der Beschwerden und .[mngenerseheinungen in natiirlichem ]?ortsehreiten des t.uberkulOsen Leidens begriindet war.

Als eines der ]-[auptsymptome bei Verletzmlgen des Thorax gilt, der B lu t- hnst~,n, die I - [ g m o p t o e , welehe als t r a u m a t i s e h e bei Verletzungen go- sunder .Imngen, als k r a n k l , a f t e Lungenblutung dureh eine J3mlstkorbver- letzung aus einer bereits tuberkul6s erkrankten Lungenpartie in Fmscheinung treten k,mn. FOr uns kommt n u r d e r Bluthusten infolge Verletzung bereil, s tuberkul6ser Lmlge.n, also anseheinend kx'anldlaft traumatiseh entstandene Hgmoptoe Jn Betraeht. DaB eine Blutung aus einer bereits erM-ankten Lunge, namentlieh einer Kaverne, eine weit~ere Ausbreitung des tuberkul6sen Pro- zesses bewirken kann, indem iiberall, wo die im I~lul~e vorhandenen Bazilleu hingekmgen, das Luugengewebe infiziert wird, iat ohne weiteres verst.iindlieh und bedeutet demnaeh jede graumatiseh oder spontan auftrelendc Hf, moptoe eine neue ernste Verschlimmerung aueh ganz zirkumskripter Erkrankung.

Die traumatisehe HS.moptoe bildet ein wichtiges Bindeglied zwischen Trauma und sp~i.t~er manifest werdender Lungenlmberkuh):~e, trit.t als klinisehes Symptom hii~ufiger, aber nicht konst, aat. in grseheilmng und ist~ dabei nieht die Abuud~mz, sondern das wiederholte A,fftreten charakteristisch; unter den 19 Fitllen der II.. Gruppe wurde sic, 5 real, unter den 59 FSIlen der I [ I . Gruppe 14 real im Ansehlusse an die direkte Brustkorbverletzung beobachtet; 5 real unmitt,elbar naeh dem Unfalle, .3real iunerhalb der ersten 2.--5 T~,ge, 4real erst naeh 8--15 Tagen und 7 real erst in der 3. Woche, meist wiederholt auf- tretend.

tIeftigere Blutungen, BI u t s t u rz, als Unfallfolge besehSdt{gte uns anPaer- dem in 20 7Piillen; d a v o n l l m a l n a c h d i r e k t e r B r u s t k o r b q u e t s e h u n g , 9 r ea l n a c h st.'a, r k e r e n k 6 r p e r l i e h e n A n s t , r e n g u n g e n ; w)n den ersteren, einer direkten Brustkorbverletzung zugesehriebenen :b~5.11en wurden 7 ]?'iille

428 Ednard Pictrzikowski:

als Vorsehlimmeruog zugege, ben; 4 FSlle, bei welehen infolge aei t vorgeschrit- tenet Tuberkulose der Blutsturz nicht mmlittelbar, sondern erst nach mehn~,ren Tagen oder Woehen eirLsetzte, wurden als Kundgebung und Teflerseheinung der bestehenden, aktiv fortsehreitenden, rmsgebreiteten, chronisehen Tuber- kulose nieht als UnfMlfolge angenommen.

Bet der Beurteilung, ob die naeh angeblich a u / 3 e r g e w 6 h n l i e h e r An- s t re ng u ng ~mftretenden Lungenblutungen dutch eine iiber das gewShrfliehe Mall hinausgehende, relativ ungewohnte oder absolut zu grol3e Anstrengung veraiflagt werden k6rmen, ist die dem 5rztliehen Saehverst/indigen zufallende Aufgabe nieht inm~er leieht. Die Entseheidung, wie schwer die Arbeitsleistung an sieh, demnaeh absolut war, ktmn der Arz~ in (let' R.egel de,n teehnisehen Beirate iiberlassen; allein siche[uustellen, ob die naeh der Leibesbesehaffen- heir, dem Alter, Gesehleeht des Arbeiters auf sieh genommene Arbeitsleistung im Verh:,~lt, nis zu dieseu UmstS, nden eine ungewohnte oder rel~ttiVe Ubenm- sgrengung darstellte, sollte unbedingt zum Pflichtenkreise des Al~ztes geh0ren. Zudem handelte es sich in allen unseren I,'5~llen um mehr weniger Kranke, mit ~msgesproehener n;~chweisbarer Lungentuberkulose behaftete Individuen, bet welehen Arbeitsverrichtungen, .die fSr gesunde In'Sfbige ~[ensehen vielleieht eine gewohnte, betriebsiiblJche Arbeit darstellen, sehon eine tiber das MaB ihrer Kr/ifte hinausgehende Verriehtung, demna~'h eine auf3ergewStmliehe Anstrengung bedeuten konnten. Unter den 9 F:s dieser Art wurde auf Orund unseres Outachtens 4 real eine Uberanstrengung dureh aul3ergew0hrtliche nieht betriebs- iibliehe Arbeit hervorgerufen, anerkannt urM eine Versehlimmerung des bestehenden Lunge~fleidens zugegeben; 5 real wurden die Anspr(iehe abgewiesen, da entweder die iibliehe mSl]ige Anstrengung bet dec Betriebsverriehtung tmr als zufS,11ige Gelege~theit, nieht aber als die Ursaehc der dureh den Bhttstuvz b(.dingten Versehlimmemmg im K6rperzust~mde angenommen werden konnte oder der Bluthusten, unbeeinfluBt yon ether aul3ergew~)hnliehen Betriebs- verriehtm~g mehrere Sttmden oder erst am ni~ehsten Tage naeh dem Aussetzen der Arbeit als selbst/indiges Symptom ether vorgesehrittenen Tuberkulose erfolgte.

IV. In der letzten Oruppe erfahren die zahl,'eiehen ]~'glle (215 rm der Zahl) eine kurz zusammengefM3te Bespreehung, bet welehen spi~te r p r o g r e d i e n t e i n s e t z e n d e L u n g e n t u b e r k u l o , ~ e und d e r e n F o lg en bzw. d e r T o d a n g e b l i c h unde r d e m E i n f l u s s e v e r s e h i e d e n e r , mi t e i n e m Unfal l t" in B e z i e h u n g g e b r a e h t e r Zust ,~nde in u r s i t c h l i e h e m Z u s a m m e n - h a n g e s t e h e n s o l l t e , demnaeh der Unfall mittelbar fiir die uamit.telbaren Folgen und den Tod an Luugentuberkulose vemntwortlich gemaeht wurde. In der grogen Mehrzahl dieser Falle spielen bet der zweifelhaften Saehlag~ dev erh0benen Umstfinde ganz unglaub~,'/irdig~, t-[ypothesen die Hauptrolle, um dem Versieherten oder seinen Hinterbliebenen zu ether Rente zu verhelfen; der unmittelbare Zusammenhang zwischon Unfhllen und Lungentuberkulose ~vird vom Laieu und leider h'5,ufig gmmg aueh von den begutaehtenden ~-zten durch oftmals wissensehaftlieh .vollkommen unzulS, ssige Beweisfihhmmg zu erbringen versueht und die dabei vorgebraehten, erz~,amgen konstruierten , ,~ I i ig l i ehke i t en" des offenkundigen ,,Gefalligkeitsattest:es'" riehten sieh ohne weiteres selbst.

l~eitriige zur Frage der Bcziehungen zwisehen IJnfiilh,n und Tuberkulosm~. 429

Um nieht allzu weitlgufig zu werden, seien nur wenige ]?unkte hervorgehoben, die bet der .Mmahme eines indirekten Zusammenhanges zwisehen Unfitllen und Lungentuberkulosen etwa in 1,'rage kommen k6nnen.

Unser ][,~teresse beanspruehen w)rerst (tie Fglle, bet welchen im An- s c h l u s s e an e ine als p o s t t r a u m a t i s c h a n g e n o m m e n e K n o e h e n - o d e r G e l e n k t u b e r k u l o s e gleiehzei~ig sehon vorhandene oder spater auftretende Lungentuberkulose unter dam Einflusse der posttraumatisehen Skelet.t- t, uberkulose naehteilig u n g i i n s t i g bee inf lu l l t , worden sein soil, Fglle, in welehen die post hoe einsetzende Lmkgensehwindsueht gerne dam Unfalle zur Last gelegt wird.

Zur m6glichst einwandfreien Beantwortung der Frage, ot) und in welchem Ausmage beide auf derselben Grundlage entstandenen Prozesse (Unfall- und Lunge,~tuberkulose) etwa, in Beziehung st.ehen k6nnen, mu[~ unbedingt gefordert warden, dag in allen FSllen siehere Angaben tiber den Z u s t a n d d e r L u n g e n v e t und z u r Ze i t des Unfalls dureh eingehende und wiederholte Untersuchungen ermittelt, zur Verfiignng stehen; dabei lassen uns die '3rze- lichen Beriehte oft genug im Stieh. Wir selbst haben es uns zur sts Auf- gabe gemacht, iu allen ]~'allen chirurgiseher Tuberkulosen naeh glteren oder bestehenden aktiven tuberkul6sen I~'anMmitszust'anden andernorts im K6rper, in den Lungen, Lymphch'iisen, ~mderen Skeletteilen zu fahnden und sind derlei Aufzeiehnungen fiir sp/i, tere Beurteilungen yon hi,~zutreteuden tuberkul6sen Leiden dec Lungen usw. oft yon au~sehlaggebe, nder Bedeutung.

Auch wissen wit naeh den kliuischen Erfahrungen, dag zwar bet Kindern, offenbar unter dent Eirfflusse des regercn Stoffweehsels, sieh der Verlauf und die Prognose tuberkul6ser h)kaler Knoehenherde im allgemeinen gti~mt.iger gestaltet, da fiir die Knoehenerkrankung die Neigung besteht, sich 6rtlieh zu begrenzen, verhaltmsmabt o einfaehe lqingriffe oder zweekmtiflig durehgefiihrte konservative Beh~mdlungsmethoden vieI 6{ter als bet EIa~'aehsenen zu voll- kommener Ausheilung fiihren und fung0s erkrankte Kinder sehr viel seltener gerade an Lungentuberkuh)se sterben. Anders bet Erwachsenen; sehon in der PubertS, tsperiode, noah hitufiger im mittleren und vorgesehrittenen Lebens- alter bestehen vielfaeh bereits mehr weniger deutlieh au~gesproehene Zeiehen, wem~ aueh seheinbar inaktiver oder im langsamen Fortschreiten begriffener I,ungenprozesse, die, ja mit I{eeht, bet der HSufigkeit der Lungentuberkulose iiberhaut)t, die PrimSrerknmkung darstellen und demnaeh keine.,sfalls als selcuu- ditre Lokalisationen der Tuberkulose anzusehen sind. L:nd derlei sehleieheud ei~flmtgehende Lungenprozesse kSnnen jederzeit und sehr viet hRufiger unter dam Einflusse gauz anderer Ursaehen progredient warden, w~thrend hierfiir die posttraumatisehe lokale Knoehentuberkulose lcaum in Betraeht kommt.

Eine solehe, ungiinstige Beeilfflussung yon Lungensehwindsueht warden wir nut dann aLs e'awa wahrseheinlieh annehmen ditrfen, wenn einerseits zur Zeit, den Utffalis, demnaeh vet dam Einsetzen des lokalen tuberkul6sen Sketett- leidens aueh nieht die mindesten Symptome kranMmfter Natur in den Lungen siehergesteUt warden konnten und andererseits 1)el, sehon vorbereitetem Lungen- prozesse, sehwere ausgedehnte, raseh ~,ot.~ehreitende destruktive Knoehen- und Gelenkleiden, mit reiehlieher Eitet~mg, langwierigem Verlaufe usw. dim Widerstandskraft des Trggers stark herabsetzen und damit eine offenkundige

43f~ Ed u,'~rd P i e t r z i k o w s k i :

Schikligung der g~mzen Konstit.ut.ion, des Kranken, dureh diese augergew01m- lichen Komplik,~tionen, den ganzen Verlauf einer etwa nut vorbereiteten, abet nieht progredienten Lungentuberkulose besehieunigen kotmte und der t0d- liehe Ausgang schneller, als sorLs~s zu erwarten w'Sre, herbeigefiihrt wurde. Und auch diese Annahme einer Verschlimmerung oder Besehleunigung darf mangels einer ha.lbwegs sieheren Beweisfiihrung nur als e t w a h y p o t h e t i s e h nicht vollkommen zuN'tekzuweisendes seltenes Vorkommnis gelten d/irt'en, da wir hierbei meis'~ mit. nut vermuteten Gr6gen reehnen.

In diesem Sitme :vurden uuter 17 Pgllen, wie schon bei der Bespreehung der yon der Versicherungsanstalt ~merkannten F~ilte hervorgehoben ~,nlrde, in 7 FS.[lelt eine Besehleuuigung des godbringenden Lungenprozesses als kaum vollends ~lusgeschlossen angenommen, 10 Fgile a,ls nach arztlichem Ermessen at.Is unwahrscheinlich abgewiesen.

Alle Fglle, bei welchen der post, traumatisehe KnochenprozeB durch Ampu- t, ation vo[lkommen eliminiert, worden war und spi~ter auftret~ende Lungen- guborkulose, als mit dem urspr/inglichen Leiden in ursgchlichem Zusammen- hange stehend, behauptet wurde, koimten, da j~ die etwa ungiinstig beein- flussende PrimS, rerkra.akung nieht mehr nachteiligen Einflug nehmen konnte, abiehnend erledigt werden.

Ebenso m[issen die so h'Xufig aufgestellten Behauptungcn iiber die un- g~instigen Wivkungen eines beim Unfalle erlittenen grof~en Blutverlustes, der ung(instige EiJfflul3 l'5ngerdauernden Kra.nkenh~ge.rs, Not, ungeniigende Er- n:~ihnmg, unzweekmal~ige Unterkunft in geschlossenen P~gumen, Kraltken- hihtsern, die seelischen Depressionen usw. a~ttf das :~Ianifest~werden und weitere I~ortsehreiten yon Imngentuberkulosen in der Regel sehr skeptiseh beurteilt werden: und werden ~vissenschaftlich strikte Beweise fiir die ursiichlichen Be- ziehungen zMschen Unfallfolgen und hierdurch t, ervorgerufener Lungentuber- kulose Icmm zu erbringen sein. D~f~ fieberhafte Erkrankungen, langer Spital- ~mfent.ha.lt. verattlassend mitwirken sollen, dab /~ltere Tuberkulose neuerdings auflebt bzw. die Infektion mit Tuberkulose erworben werden kann, ist wiederholt angenommen worden; meist wird es sieh aueh hierbei wohl eher um Ver- sehlimmerung einer bereit.s bestehenden Kro, nldleit, und I~einitffektion bei friiher iibersmndener Lungenerkrankung handeln als um eine neuo Primgr- infektion ganz gesunder Menschen.

Am zahlreichsten wa.ren jene Fitlle vertreten (ll!) an Zahl), bei welehen angeblich spiiter auftretende [mngent.uberkulose und der dadurch erfolgte "I'od mit den. vet>chiedenartAgst.en anderen, yon Unfgllen hertqihrenden Ver- letzungen und Kranl&eitszusti~nden in einem urs/iehlichen Zusammenhange s~hend behauptet wurde: selbst die kleinsgen, l'Sngst, ausgeheilten peripheren "~Vunden, Fingerdefekte, Knochenbriiehe, Verstauehungen, Quetschungen der We.ichteile und Knochen, Augenverletzungen usw. mu3ten herhalten, um die naeh vielen Monaten oder Jahren einset.zende Lungentuberkulose erzeugen zu helfen - - Laien, Rechtsam~'i~lte, ja aueh .-'i~rzte ~ul3ten oft aueh offenkundig selbst ihnen vollends unglaubwiirdige Anschammgen vorzubringen und heran- zuziehen, um ga.nz unbereehtigtel~veise ihrem Klienten oder (lessen Hinter- bliebenen zu einer Rente zu verhelfen. Solehe yon vorneherein aussichtslosen Behaup~ungen kom~ten sine ira et studio ohne weiteres der wohlverdienten

BcitrSge zur Frage der gezi~zhungen zwischen Unf:,illcn und Tuberkulosen. 431

Ablehnung verfallen. Es lohn~ sich nicht, auf derlei um~dssenschaftlieh unzu- lgssige Beweismomente ngher cinzugehen; auch hier wan'de, wie F w a l d sich zutreffend s meist mil~ cingebildeten Gr61.~en gereehnet.

II. Andere Organ- und Weiehteiltnberkuloseu.

Viel seltener als Lungentuberkulose beschSftigten uns andere angeblich a~ff Unfglle zm4icl-~ef~lrte Organ- ut~d Weich~eiltuberkulosen.

1. H o d e n t u b c r k u l o s e n : l t m a l warde mehr weniger vorgeschrittene Hoden- und Nebenhodentuberknlose auf UnfiLllc zur~ickgefiJ.hrt. Naeh den klil~schcn Erfahmngen ~r ziemlich hSufig nach direkten Tranmcn, welche den anscheinend g~mz gesunden Hodcn trcffen, Tuberkulose beobachtet, werm bereits andem~eit, ige Tuberkulose im K6rper besteht, l'rim'grc Tuberkulosen dieses Orgatts geh6ren zu den gr61~ten Sdtenheiten. WiederholL wurden auch bei scheinbar gesundem Gewebe Tuberkelbazillen mik.roskopisch siehergestellt Wir werden demnach jeden Fall sog. post.traumatischer Oenese nut mit Vor sieht und nut bedingungsweise zu beurteilen haben.

Von unsereu ],'gllen wurde nur in 2 Fiilhm die begri~ndcte Anschauung angenomme,i, d~8 eine dur{:h das direkte, betrgchtliche;'e Trauma hervorgcrufen,~ ~eu~ Lok~disation bei deutlichen Zeiehen yon Lnngeninfiltra~ion darbietc,den Kranken, dcmnach eine mct~.~tati- schc Tuberkulose hervorgcrufen worden seiu konnte; in beiden Fiillen wurde der tuberku- tSse Erkrankungsprozel~ des Hodens iunerh~db dreier Montttc im unmittelb:tren Anschlusse an die yon der heftigen Quetsehung herr~'throndcu Verietzungsfolgcn beobatehtet, vorher waren keinerlei Zelchen einer lokalcn Hodenerkrankung vorhandcn. Die Krankeq staltdet/ im ?dter yon 46 und 49 Jahrcn.

In weiteren 9, ];'gllen. ebenfalls schon Lungenkr.~ker, wtmle eine temporgre Ver- scMimmerung der tuberkul6scn Hodenerkrankung zugcgeben; der rittiil~g~ erlit.tene Ver- letzungsmech~mismus huttc iiltere, .~eheinb~r ausgeheilte Hodentuberkulo.ce zu neuer- lichem Ausbruehe veranlaf~t (37 und 50jiihriger Mann).

7 real kotmte eine ursS.ehliehc ]3eziehut~g zwi.-.chen Trauma und Tuberkulose uicht angenommen wcrden, und zwar aus verschiedenen Oriinden. 3 real naeh indirektem Un- fallo, bci gewolmter Betriel~sarbeit, verapiirten die l~etroffcnen eineq heftigen Stich im Hod.ensackc. gegcu die Leiste ,~usstrahlend. t>*tten ~ngvblich eiue Deh~ung des Samcn- stranges erlitten, dic Arbeit abet nicht uuterbrochen. Zud.em wurde jedesmal itmerh~lb der ersten ~1,;or iirztlich, bci Abwesenheit jedwcder Vt,rletzungsfolgen, offenkundige. alte Hodvntubcrkulose mie Fistctbildung sichergestellt; die angobIichcu lZ;eschwcrdcn bei der Arbcit waren nur als "iuBcrungen boreits vorhandener Krankheit und nicht als L'rsa.ehe dersetben aazusehcn. In 2 Fii, llen war iil,erh~mpt kein Unfallereignis sicherzustellcn ; die lctzten 2 Fglle t)etrafen altr Louse (61 und I;5jihrig) mit welt. vorgcsehrit, tener ".['uberkulose. eimn~,l beiderscitig und mul3tc ~/,l/gt'.llOllll~l(?tl werden, dal3 das chrouisch langwierige Leid.en vial gltercn Datums war, was sieh beidesmal dutch den 5rztlichel~ Berichl. erwelsen liell; zudem hand.cite es sich tlltt belanglose Uufii, ih,, ohne dag die Arbeit uaterbrochen wurde.

2. ] 3 a u c h f e l h . u b e r k u l o s e n : ]?rimgre Peri toni t is tubereulost~ bei voll- kommenem Fehlen a nderer tuberkulOser I-Icrde gil~ allgemein als eirm seltene Erkratrkung. Die chirurgiseh operat iven Erfa.hrungen, nament l ich K f i m m e l l s und K 6 n ig s scheinen dafikr zu sprcchen, dab dm'lei Erkr :mkungen nieht immer, ~vie mar~ fri~her ~mnahm, ats ein Symptom der altgemeinen Tubm'kulose gelten m{issen, sondern a ueh als rein lokale aufzufassen sind, :,ihnlich der lokalen K,mchen- und Gelenktuberkulose. Wie selten prim~s Bauehfellguberkulose is~, ergeht aus den Mittei lungen yon M ftn s ~ e r m a n n , der im Miinehener patho- logischcn Irast.igute under 46 Fitllen nu t e i n m , ~ l , und B o r s c h k e , der aus dem Breshmer Inst i t .ute unt, er 22(~ Fgllen wm Tuberk~Iose des Per i toneums n u t

432 P.d u ard Pietrzikowski:

z w e i m a l eine primaxe Erkrankung konst~tieren konnte. (AufgefaBt Ms [n- fektion veto 1)armkanal infolge Durehtritt. yon Bazillen dureh die k~tarrhali- ~ehe Darmw~md naeh GenuB tuberkulOser ~[ileh oder ~'leisehes tuherkul0.~er Tiere.) ~Ieist ent.steht dagegen auf diese Weise Tuberkulose der Mesenterial- trod Retroperitonealdx'iisen, woselbst dureh hinge Zeit mthende Herde bestehen k6mmn, his irgend cine Geleg(;nheitsursaehe Anla[~ zur Infektion des Baueh- /ella abgibt. ]iu der Mehrzahl dcr F,~lle handelt es sieh um aekunda, r fortge- [eitete Iufektionea aus verschiedenen Quellen i~t der N5he des Bauehfells (Genital- t, rakt., Darmgeseh~n3re, tuberkul6se Knoehenerkrankung der ~,Virbels5,ule, des Beekens, Pleuratuberkulose usw.). In allen diesen Fallen katm ein Unfall, der diesen alten Her([ trifft, zum Durehbnmh oder zur Weiterentwieklung venmlassend mitwirken und eine Versehlimmerung eines sehon besteheuden Leiden.-: bedeuten. Nut g~mz verehlzelt wird ein Trauma aaamnestiseh be- sehuldigt.

Uns sell)st besehaftigten 3 Fi~lle angeblieh posttraumatischer peritone- ~tler Tuberkulo~e; 2real nach direkt, er heftiger Quetsehung des Unterleibs, bei bestehender ehroni~ch tuberkulOser Appendizitis, wurde bei sofortiger AJ-beitseinstelhmg ~trztlich eine.Zunahme dcr perityphlitisehen Erseheinungen siehergestellt und konnte die iunerhalb 6--8 Woehen vorgenommene operative I/ehandlung eine vom t~lberkul6s erkr~tukten Appendix ausgehende peritoneale Tuberkulose sicherstellen. Beidesmal kotmte in Anbctraeht der siehergestellten Umst;hMe: er~'iesene direkt.e Unberleibskontusion, vorherige voile Arbeits- fahigke.it, t rotz wiederholt vorhergegangener Att.aeken yon Appendizitis, so- fortige Arbeitseinstelhmg, Kontitmit'at der Erseheinungen his zur operativen Beh~mdlung und Sieherstelhmg des ehroniseh tuberkulasen Prim'arleidens, ~Lkute Versehlir~mmrung eines sehon be,~tehenden Leidens und [~bergreifen dec Tuberkulose auf das Bauehfell nieht vollends in Abrede gestellt werden. Dcr eme Fall gelangte zur Heilung, der 2. Fall fiihrte naeh 10 Woehen zum Tode ~m allgemein mili~u'er Tuberkulose. (Witwenrente anerkannt.)

Im 3. Falle hatt.e sieh im Aaschlusse an eine heftige Kniegetenksquetsehung 14 Tage Slrat, er eine chroniseh langwierige Bauehfellentziindung, deren Cha- rakte~" bei vorhandener Driisentuberkuh)se Ms tuberkuIOs sehr wahrseheinlieh war, entwiekclt; naeh 1.1 Monaten et~olgte Au,~heilung und auBer Ver- dauungsbesehwerden konnten keinerlei objekt.iv naehweisb~ren Symptome im Unterleib siehergestellt werden; crotzdem die behandehtden -~rzte in Anna hn:e einer bei dcm peripheren Unfalle seh~' wohl magliehen K6rpererschii t tenmg (lie 13auehfelientziindung als mit dieser in sehr wahrsehei~dichem Zus~tnmen- hange et;tstanden, behaupteten, ~q~rde die ucsaehliehe Beziehung des an sich zweifelhaft tuberkul6sen Peritonealleideus mit dem peripheren Unfalle abgelehnt.

3. H i r n h a u t t u b e r k u l o s , ' u n d m i l i a r e T u b e r k u l o s e .

Tuberkulose der Hirntdiute im Zusammel~mge mit einem Trauma kann nut damt Oegenstand der gegutachtung werden, wenn es sich um Kopfver- letzungen handelt und entweder ein idterer, schon vorhandener tuberkul6ser Herd im Gehirn direkt getroffen wilxt oder e~entuell sehon besteheude Tuberkel- emlption der Hirnhaute dureh die Verletzm~g zu n~seherem Fortsehreiten vet-

Beitriige zur Frage der B0ziehungen zwisehen Unfiillen und Tuberknlosen. 433

atdaBt wird. Fii.lle primgrer tuberkul6ser Meningitis, bei denen kein anderer Prim~h'herd gefunden wird, geh6ren zu den gr6Bten Sel tenhei ten und ohne Zweifel s ind reine t raumatisehe Erkrankungen derselben Na tu r noeh viel seb tenet. N~heres dariiber habe ieh sehon in meinem ]~uehe: Die Beomltaehtung der UnfMlverletzungen, Allgemeiner Tell, S. 155, zusammenge,steUt. In jedem Falle soUte zur Siehelatellung des tuberk,fl6sen Charakters dec E rk rankung und ihres zeitliehen Bestehens und Alters u n b.-dingt die Sektion vorgenommen werden. welehe allein e.twaige Beziehungen mit dem Urffatle ersehliegen lassen kann

Uns selbst besehiiftigten 5 FiLlle, bei welehen die tuberkul6se Hi rnhau t - entz i indung mit t6dliehem Ablaufe, angeblieh im Ansehlusse an ein Kopf- t.rauma irmerhalb eines Zeitraums yon 3, 31/.,, 4 Woehen bzw. 4 und 4a/~ Mo- na ten ent, s tanden sein sollte. In 4 Fiillen s tand ein genauer Obdukt ionsbefund zur Veffiigung, ein Fall win'de leider nieht seziert. Von diesen Fgllen maehte eben der nieht sezierte Fall die AnnNmle wahl>eheinlieh, dag bei einem an vorgesehrit.tener Tuberkulose tier Lnngen leidenden 35ji~hrigen Fabr ikar - b:.dter vielleieht eine post tr :mmatisehe Tuberkulose der Hirnhi~ute sieh entwiekelt hatte.

Am 26. t. 19o5 war N. dutch Ansgleiten und Nturz rail dem Knpfe a.uf einen eisernen Fiillkasten hefti v a.nfgcfallen, war kurze Zcit. unbesimdieh ,rod wurdc wcgen bestehendm~ Kopf.~chmerzvs na.c:h 1-[ause ~eleitct d(.r herbeigehotte Arzt konnte in der re(:hten Scheitel- beingegend eine Blntunterla.uflulg sicherstcllcn und in beide.n Lung,,n.-:pitzen deutlic:he I,ffiltration. Der }teftige Kopfsehmerz b-sta.~:d ~vShrend der ummterbroc}mnen Bettlggerig- keit (lurch voltc 2 Wochen welter, in der 4. Woche wurde 8. gcnommcu, redete irre, war .~ehr unruhi~, es trat,'n Zuckm~g,'n iln Gesichte und d,m Glietlmassen sowie Erbrechen auf und am 23. [[I. It.N5 starb der Kranke unter zunehmendem S(qJor. In Anbetracht d~:r kontinuierlichen zerebralvn langsam zunehmendcn Brfmkensynlptome yore Tage des er hcblichen Kopftramnas bis zum Tode wurdc yon den Saeh*'erstiindigen die Anschaum~g a.usgcsproehcn, dM3 ein cvent.uell kansaler Zusammenh~mg mit (tcr spiiter,m t{irnerkrankung nicht unbc(lingt gcleugnet werd,':~ k6nnc. 3[ang(;ls eines Obd.uktionsbeftmdes war freilich kein siehercs Urtcil m6gtich.

Die andenm 4 Fiilh' kom~ten aus d,'r Ur~ache abh,hne.~:d, beurteilt werdcn, d.~ teils dic angebtiehe Nopfverletzung bclanglos war, kci,u., Arbeitsunterbrechm~g erfolgte., tells die Erkrankun~ erst st,~i.t, nach mchreren 31"onatcn t~insetzte mid dio vorgl'nommene 8cktion �9 dlgemeine miliare Tubcrkutoue im Ansehh~ssv ~m vorgeschrittene I.ungr'ntuberkulo,.~" fest- stellte, ohne irgeudwelche Bofunde tramm~ti.~chcr Natur am 'Sehiidelinnern oder 5.uBer[ich. in einem Fallc ~ar naeh der ~ngeblich hcftigeren Kopfverh'tzung kli~Jiseh die Diagt,ose Sehi tetbasisbruch eventuell sub lur d~'s .HS.matom gestellt worden; die vorgenommem. tomporo-parietale Tr,eT~a,u~tion zum Zwecke der 8ichcrstellung einer w~nrmtetcn Ir dcr Art. me,fir,g*:~t reed. ergab keine Zeichen d,es subduralcn B[utaustritls. Xach 5 !l'ageu Tod. Die Obduktion kininto allgemeinc militate, auch ,neningeale Tub,,rkulo.~e sieherstcllen ; ,~ls PnmSrherd ~t/tere Lungentuberkutose: ~ber nicht ~tie geringsten Zeiehcn einer 8chadv[- verletzung. Der als Unfall angenommene Sturz dhrfte vielmehr sehon die Folgc der bc- s~ehenden Hirnhauttuberkulosc gewcsen scin.

I n ganz gleicher Weise konuten 3 Fglle allgememer miliarer Tuberkulose, die naeh peripheren Verletzungen (Arm, Fug, kI(ift.e) sehr bpiLt,, naeh 1, 3, 10 3"ahren zum Ausbrueh lc~m und zum Tode ffd~rt.e, als ganz unbegr i indet abgelehnt werden. Miliare. Tuberkulose kann nuI" d~mn eventuel l mi t einem ' r i aum~ in Beziehung gebraehe werden, wenn ei,1 tuberl<ul6ser Herd, z. B. im Knoehen oder Oelenke, in der Lunge, in den Lymphdrii.aeu gespreng~ uud damil~ der l ]ber t r i t t akt iver Tuberkelbazil len in die B lu tbahn oder Lymph- gel-age erm6glieht, wird.

434 P i e t r z i k o w s k i : Beitriige z. Frage d. Beziehungen zwischen Unfiillen u. Tuberkulosen .

1. A n d e r e T u b e r k u l o s e n .

T u b o r k u 1 o s e d e r I , y m p h d r tl s e n : Versehl immerung per ipherer L y m p h - drik~entuberkulose dt irr tc m,r dam1 e twa mi t e incm Unfalle in Beziehung ge- b raeh t werden kOnnen, wenn tuberkui6.-.' e rk rank te D15isen oder g e s t e n~tch Ausheihmg d i rek t yore T r a u m a zur Wei te ren twiek lung angeregb werden. So wurde in einem Fal le eine sebon vorher lgngere Zeit. vorhandene 1)f i isentuber- kulose der Leis tengegend, die im unmi t t e lb~ren :Mlschlusso an eine dtrek~e Que~sehung in E i t e m n g iiberging, inz id ier t wurde und sich als verkgs te Tuber - kulose emvies, im Sinne eJner tempori~reu Versehl immerung ancrk~nn~; die spout.an bei dem-celben Imi iv iduum 14 Monate spgter aufget re tene Xnsehwel- lung an der .t.. Pdptx' , die, sich ohne jedwedes T r a u m a entwieke l t ht~tte l ind einen ka l ten AbszcB bei tuberkul6ser l{ ippenkar ies bedeute te , aber als selbst.Sndige Keulokal i sa t ion bes tehender Tuberkulose, mi t keinem Unfal le in geziehung s tehend, abgelehnt .

T u b e r k u l o s e d e r S e h n e n s c h e i d e n : 2 rea l besch~iftigte uns Tuber- kulose der Beugesetmcn in der Hohlhand, die a.ngeblieh auf f r auma t i s ehe r Grundlage sich entwiekel t ha t te . Hiiufig genug wird Sehne~scheidentuber - kulose, namentlJeh der Hand , bei Arbe.itern des Haadwerkss i andes , Seh[ossern, Tisehlern, Dienstm:,tdehen, Wgscher innen, ]3auern nsw. auf Verletzungen oder Ulx~,ra,~trengungen znr{ickgefghrt ( O a r r ~ ) .

Fin Fa]l betrM cinch 19jiihrigen ,'%klossr cler am 18. XI. 04 sich bei der Arbeit einc tiefe, gr6gere Schnitlwup, dv der n~ehtvn Hohlhal:d his auf d.en g'nterarm iibergrcifend zugcf{igt, hatte. Untcr dcr et.was hylzertroFhischeu Narhc, die mit den Beugesehnen ver- waehsen war, kam es zu einer langsamen Vc~dickurg der 8clmeu, den typischer~ l{eibe. :zerituschon, zunehmm:der Weichteilschwelhulg, d.ie auch auf die 8elwide des langen Daumen- beuger,~ iibergriff und imwrhalb ei~,cs ,Jahr{,s o[,.'rative Eil;griffc' crfolderte. Von der Ver- sid~erungsanstalt wurde dic l),ezivhm~g di~,svs ~I'fi.tcren Leidens mit der Motivierung ab- ~zelehnt. dab die urspriingliche 8uhnittverletzung innerhalb 4 Monaten otme wesmltIiehe Bewegungsbeschriiukung gehcilt war. ~venn auch eine hyFertrol'hische , mit den verdiekten Weichtt.ihm verwaehsene Narbe zuriick_eeblicbcn war. Nach der OFeration waren meIu'- fi~eh stark sezerniereude I,'istcln m:d betr{ichtliche GebrauehsstSrung zuriickgeblieben. Da bei dc~m a,seheitumd gesumh,n Verletzten sonst keiu~ diagnostizio,'baren Zeiehen be- stclwnder Tubcrkulose nachwt.isbar waren, konntc nieht, w.~lh,rds in Abrvde gestellt werdcn, dM~ vMleicht doch. in ErwSgung der Verh;tzung, hmkul:~tionstuberkuloso mit flmg6ser Wucherung in din1 8clmens(:hciden zu~tande gckommcn war; demnach eir:, prilnii.r tuber- kul6se S,..hneilseheidcnentziiz:dut~g sieh entwiekeit hatte. Aueh der laugwi,.rige Verlauf widersprach nieht dieser Annahme, d~ j:~ bekanntlich alle 1;'ormen dieser Erkr~mkung, Fungus m:d Hygrom. cinch oft auf .l'ahre sich erstrecket:den chronischen Cba, rakter }u'O)en.

])ageg,.n ko,mte ein zweiter ]:all yon Tm:dovagildtis fungosa flexorum digit, manus, der bei eim'nl 45j~ihrigen hmgenkranken Weber, angeblieh nach Kontusion am Wcbstuhle ent,-.'tanden, mit ziemtieher Oewigheit abgeh'hnt werden: denn es wurde sichergestellt, da6 der Verlctzte schon durch 2 3ahre vorher wegen desselben Leid,.'ris in Beh~u'.dlung stand, nach dem Unfallc noeh Wochen unbctm'dcrt die gleiehe Arbeit. verriehtet hatte m:d erst naeh 2 3Ionaten wegen zunehmender Besehwerden ii, rztliche Hilfe m Anspruch nahm.

T u b e r k u l 6 s e H a u t g e s c h w i i r e , fung6se, verruk6se Dermatitis, angeblieh nach stumpfcr Verletzung (Anschlagen des Ful3es gcgen em Eisenstiick, ohne Hautwumte) konnten, da der 21j/thrige Ta.gl6hner, der self, .lugcnd ~m Skrophulose der Ha.Ddriisen, Derinal;itis fungosa im Oesichte m:d Hal.-.e litt, 4 "~u ohm, Unterbrechung welter acarbeitet, hatte und sehon ti Wochen spttter bei d.cr ersten ii.rztlichen Untcrsuehung ausgcdehnte, fas'~ um das gauze FuBgelenk hennn ausgebreitete fung6se Ilautgesehwiire sichergestellt word.en waren, als selbst/ialdige, sieherlieh dora Aussehen und Ausdehnung naeh gltere Tuberkulose, in ihror Beziehung mit dem Unfidh? ohm, weiteres abweisend beurtcilt werden.

Documents

Beiträge zur Frage der Beziehungen zwischen Unfällen und Tuberkulosen