Beiträge von/für psychisch erkrankteMenschen auf dem Weg in eine

inklusive Gesellschaft

Bremer Workshop zur UN-Konvention 29.11.2012Prof. Dr.Thomas Bock,

Universitätsklinik Hamburg, Irre menschlich Hamburg

Übersicht

1. Trialog - auf allen EbenenZiele, Voraussetzungen, Wirkung, Ebenen

2. Anthropologische Aspekte - Teilhabe als MenschVon unzulässigen Vereinfachungen zu gemeinsamer Entängstigung

3. Sinn-Bedürfnis - Weg zur inneren TeilhabeHamburger SuSi-Projekt - trialogische Forschung

4. Psychose und Eigensinn - Respekt statt Ausschluss„Höllenhunde“ vor der Psychiatrie?

5. Neue Ideen integrierter Versorgung Mehr Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen?

(1) Wesen des TrialogsBasis für Inklusion

• Begegnung auf Augenhöhe - als Experten• Wechselseitige Fortbildung• Abbau wechselseitiger Vorurteile• Austausch subjektiver Perspektiven• Ringen um offenes Verständnis• Entwicklung gemeinsamer Sprache• „Herrschaftsfreier Diskurs“ (Habermas)• Dialog üben – auch für den Alltag• Empowerment vor Compliance (vgl. Psychoedukation)

Individuelle Wirkung

• Therapie ohne Absicht (Erfahrene)

• Familientherapie ohne Familie (Angehörige)

• Dreifach-Supervision ohne Bezahlung (Profis)

• Rechtzeitige Verunsicherung (Studierende)

Diverse Paradoxien!– Veränderung möglich, weil nicht Bedingung/Ziel– Verstehen aus Entfernung leichter

Verschiedene Ebenen von Trialogund Inklusion

• Psychose-Seminar: wechselseitige Fortbildung, Übung

• Praxis: Behandlungsvereinbarung, Initiale Behandlungskonferenz

• Antistigma-Projekte: z.B. Irre menschlich Hamburg

• Forschung: z.B. Hamburger SuSi-Projekt

• Theorie: Respekt vor Subjektivität, anthropologische Sicht

• Lehre, Fortbildung, Zeitschriften: z.B. „InBalance“

• Qualitätssicherung: z.B. trialogische Beschwerdestellen

• Psychiatrieplanung: Beiräte, PSAG, Integrierte Versorgung

• Trialogforen anderer Diagnosen: Borderline, Bipo, Zwang

• Peer-Beratung: Experienced-INvolvement + Angehörigen-Peers

„Open Dialog“ für ErsterkrankteInklusion/Trialog im psychiatrischen Alltag

Insbesondere für Ersterkrankte:• Gemeinsame Absprachen als Basis• Alle Beteiligte selbstverständlich einbeziehen• Bezug zu alltäglichen Konflikten• Wieder-Aneignung psychotischer Symptome• Behutsame Diagnostik / Medikation• Home treatment

Je früher, desto vorsichtiger

trialogische BI gegen VorurteileBeispiel für Inklusion

• Fortbildung für Journalisten Info aus 1.Hand

• Infoprojekte in Schulen Mehr Toleranz u. Sensibilität

• Infoprojekte mit Firmen z.B. zu Burn out / Depression

• Fortbildung Gesundheitsberufe, Lehrer, Jugendhilfe, Pastoren,Polizisten; neu: Wohnungswirtschaft, Arbeitsproj., Quartiere

• Tage der offenen Tür „Psychiatrie macht Schule“

• Kulturprojekte Ausstellungen, Film-, Hörfunkspots, Website(www.irremenschlich.de)

a

Irremenschlich

Hamburg

Trialogische Peer-Beratung„doppelte“ Inklusion

• Ex-In Schulung, Coaching• Eigenständige Peer-Beratung in allen Kliniken

UKE, Nord, Albertinen, Alsterdorf, West-Rissen/Altona, Harburg,Bergedorf, Eilbek, Wandsbek (10)

• Betroffene beraten Betroffene, Angehörige beratenAngehörige

• Ziele: Genesungsbegleiter, Gesundheitslotse, Wegzu Selbsthilfe, Stärkung von Selbstwirksamkeit undEigenständigkeit

Psychose - Sprache - InklusionZitate Studie „Naturgeschichten“

„Ich glaube, dass man auf (einige)Medikamente verzichten könnte, wenn mandie Sprachdimension erweitern würde, alsoversucht die psychotischen Elemente nochmehr in Sprachen und Bildernrüberzubringen .... Das Eindimensionale,das halten wir Psychotiker nicht aus!....Psychiater sollten nicht Manuale lesen,sondern Weltliteratur“ (Bock, Lichtjahre, 2003)

(2) Vereinfachung stört Inklusionin der Praxis

• „Warum ist Herr x psychotisch?“- „Er hat einePsychose“

• „Warum ist Frau M. so aufgeregt?“ - „Sie agiert.“• Frau P. hört Stimmen. - Sie hat eine Schizophrenie.• Herr S. nimmt die Pillen nicht. Er ist noncompliant.

– objektivierende/stigmatisierende Sprache– keine Beziehung, wenig Verstehen

Vereinfachung stört Inklusionin der Theorie

• Psychische Erkrankungen nicht zu reduzierenauf Genetik + Stoffwechsel (Angst + soz. Distanz steigen)

• Rückfälle vermeiden um jeden Preis - und dasLeben gleich mit: ein Weg in die Depression?

• 30 - 70 % der Menschen psychisch krank!??Menschheit krank oder Krankheit menschlich?

„Wie gesund ist krank?“Menschheit krank oder Krankheit menschlich?

• Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung,Zuspitzung, Lähmung und Panik

• Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor ZerfallGefahr: Einengung, Blockade, Gefängnis

• Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutzaber: kognitive/affektive Teufelskreise,Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung

• Manien: Flucht nach vorne, aus Überanpassung,Grenzen sprengen o. Befreiung, Abwehr Verzweiflungaber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden

• Borderline: „Grenzgänger“, Langzeit-Pubertät?schwierige Balance von Bindung und Autonomie,bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung

• Psychosen: Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traumohne Schlaf, Rückgriff kindliche Wahrnehmung,Wiederbeleben von Vergangenheit, extremerEigensinn, bis zum: Verlust eigener Grenzen

Psychosen auch anthropologischverstehen

„Menschen müssen im Unterscheid zu anderenLebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühlringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, anuns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln,über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zuverlieren ...

Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesenvom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich“.

(trialogischen „blauen“ Broschüre: „Es ist normal, verschieden zu sein“)

(3) Sinn-Bedürfnis bei Psychosen?Inklusion/Trialog in der Forschung - bisher selten

Gegenpositionen:• “Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoff-

wechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben.Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich”.

• “Psychotische Erfahrung verschafft ungewohntenund überwältigenden Zugang zu unbewusstenErlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung not-wendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptom-reduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nurim Rahmen einer tragenden, reflektierendenBeziehung, um das Erlebte zu integrieren”. (D.Buck)

Hamburger SuSi-Projekt Trialog. Forschungsprojekt zum Subjektiven Sinn

Fokusgruppen, Delphi-Verfahren, Fragebogen: 3 Zeitebenen mit6 stabilen Faktoren:

• Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit derEntstehung der Psychose.

• Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv.• 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der

Psychose einhergehen.Je mehr Zusammenhang, desto positiver Blick in Gegenwart und

Zukunft - Bei “Aneignung” helfen: fördert Kohärenz,Salutogenese.

Zitat zu Sinn und Leid

„Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn‘ fündiggeworden, dann wird er glücklich. Auf der anderenSeite wird er dann aber auch leidensfähig. Leidenbringt nämlich den Menschen nicht an und für sichzur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohneSinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung.“ VIKTOR FRANKL

(4) Exklusion von Eigensinnigen?„Höllenhunde“ am Eingang der Psychiatrie?

„Krankheitseinsicht“Patient denkt wie Arzt

• Vorleistung desPatienten?

oder• primär unsere

Aufgabe?

Wer nimmt Einsicht inwas?

„Compliance“Patient tut, was Arzt will

• Unterwerfungsritualdes Patienten?

oder• Ergebnis gemeinsamer

Anstrengungen?

Wieviel Eigensinn tutgut?

Noncompliance oder Eigensinn?

Noncompliance• Krankheitsmerkmal?• Schlechte Prognose?• Misslungene Kooperation

Eigensinn• Herausforderung• Ringen um Autonomie• Lebensqualität

Andere Kooperationskultur:• Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen• Eigensinn - Ringen um Identität gute Prognose,

Besonderes Beziehungsangebot• Teilhabe braucht Partnerschaft

(5) Inklusion als Herausforderung:Psychiatriereform auf halbem Weg

• Beseitigung inhumaner Zustände in Anstalten!• Sozialpsychiatrische Institutionen!

Tageskliniken, Ambulanzen, „Komplementäre“ Insitution.

• Personenzentrierung! vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit

aber

• Politische Grenzen? Finanzierungsstrukturen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma

• Beziehungsqualität, - kontinuität?Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis? Teilhabe?Partizipation oder Patriarchat? Psychotherapie ein Privileg?

• Experienced-INvolvement Peer-Berater, Genesungshilfe; zweite Ebene der Partizipation

Probleme der Finanzierung

• Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik• Trennung Kranken- u. Sozialhilfe• Trennung ambulant - stationär• 7/8 der Mittel stationär gebunden• Je kränker, desto weniger Ressourcen• Psychotherapie weitgehend exklusiv

Vergleich der I.V.-ModelleHamb.Modell DAK u.a. Gemeindepsychiatrie TK u.a.

(+) Überwindung sektoralerFinanzierung

(-) Klinik als „Krake“?

(+) Überwindung Trennung SGB 5 undSGB 12

(-) Trennung ambulant - stationär bleibtSelektion durch Malus

G e m e i n s a mFörderung sozialpsychiatr. Netzwerk

Hometreatment + KrisenbettenIntegration Psychotherapie?

Verknüpfung beider Modelle„Phase A“

Vorteile„win - win - win“-Vertrag

Patienten / Angehörige• Anderer Kontext, Einbeziehung Familie• Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention• Weniger Einweisung + ZwangKlinik• Flexibler Einsatz von Ressourcen,• Planungssicherheit• Neue Belohnungsmechanismen!Kassen• Kostendeckelung, -transparenz

Ergebnisse

• Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x)

• Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x)

• Stationäre Behandlungszeit halbiert• Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall• Deutliche Reduktion Zwangseinweisungen• Deutliche Senkung Gesamtkosten• Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a.

• Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a.

• Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

Folgen für Zwangsbehandlung?UN-Konvention:• Mehr Autonomie und Wahlrechte• Zb. ausgesetzt wg. vager Gesetze, Mißbrauch• Keine Zwangsbehandlung gegen erklärten WillenFragen:• Unterschied Zwangsunterbringung / -behandlung?• Recht auf Erkrankung und auf Behandlung?• Verknüpfung mit Struktur: z.B. I.V. reduziert 90%Krankenhausfinanz.reform gegen UN-Konvention

Voraussetzungen für Inklusion (1)

• Teilhabe erfordert mehr Selbstverständlichkeitim Umgang mit psychischen Besonderheiten.

• Krankheitseinsicht ist zunächst Profi-Aufgabe,Kooperation das Ergebnis gemeinsamer Arbeit,Eigensinn bedeutet Lebensqualität.

• Sinn-Bedürfnis ernst nehmen als Weg zu mehrKohärenz

• Beteiligung kann nur gelingen, wenn auch dieAngehörigen teilhaben (direkt oder indirekt)

• Beteiligung hat Basics: Gruppenarbeit,Angehörigenarbeit, Förderung von Selbsthilfe

Voraussetzungen für Inklusion (2)

• Teilhabe braucht Räume für Eigenheit und SinnPsychotherapie + Sozialpsychiatrie/Sozialraum

• Teilhabe braucht Integrierte Versorgung aber mitanderer Haltung nicht die alte Psychiatrie in die Wohnzimmer

• Teilhabe hat politische Voraussetzungen,erfordert Wohnraum, Arbeit, Zugang zu Kultur

• Teilhabe gelingt über gemeinsame trialogischeAktivitäten z.B gegen Vorurteile, für Aufklärung

• Eine Kultur der Teilhabe braucht Erfahrene alsPeer-Helfer, Genesungshelfer usw.

Amsprüche an Inklusionan (therapeutische) Beziehung, an Kultur, Politik ....

„Ich will in meinem So-Sein angenommen, inmeinem Geworden-sein, verstanden und inmeiner Lebensperspektive ermutigt werden“

Gwen Schulz, Ex-In, Irre menschlich Hamburg

„Das Einzige, das mich von meinenpsychotischen Patienten unterscheidet,

ist meine Fähigkeit, sie gesünder zu sehen,als sie das z.Z. können“.

Prof. Thea Schönfelder, Pionierin der Familientherapie

Danke für IhreAufmerksamkeit