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Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Beratungsergebnisse nach Fachgebieten
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Orthopäde
Chirurgie
Psychiatrie
Dermatologie
Banaler Infekt
Neurologie
Pädiatrie
Früherkennungsuntersuchungen
Urologie
HNO
Unspezifische Beschwerden
Schäfer, HM 2006 (Landpraxis) Zeitschrift für Allgemeinmedizin (79) 63-67
Orthopädie
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Lernziele
1. Häufige Beratungsanlässe „Bewegungsapparat“:
Wirbelsäule und Gelenke
2. Wegweisende anamnestische Angaben
3. Klinische Leitbefunde
4. Allgemeinmedizin: zwischen abwartendem Offenhalten
und abwendbar gefährlichem Verlauf
5. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL)
„Kreuzschmerz“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS)
1.1 Lokales HWS-Syndrom
1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom
„Zervikozephalsyndrom“
1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres HWS-
Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“
1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-
Schleudertrauma“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. Beschwerden der HWS
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.1 Akutes lokales HWS-Syndrom
Subjektive Angaben:
Beschwerden im Nacken
ohne Ausstrahlung
Objektiver Befund:
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, DS, Hartspann der
Muskulatur
Therapie:
Wärme, Halskrawatte, Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom
„Zervikozephalsyndrom“
Subjektive Angaben:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen:
Migräne und andere
Kopfschmerzformen
Schwindel:
M. Menière, vertebrobasiläre
Insuffizienz,
Blutdruckschwankungen
Therapie:
Wärme, Halskrawatte,
Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch: manuelle
Therapie
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres
HWS-Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“
Subjektive Angaben:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen/Red flags:
Nucleus pulposus-Prolaps!
Radikuläres HWS-Syndrom
Leitsymptome:
Segmental identifizierbar!
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom
Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom
C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich
C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO –
Daumen, radialer Zeigefinger
C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR
Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger
C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –
ulnarer Teil Ringfinger, Kleinfinger
Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-
Schleudertrauma“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
Subjektive Angaben:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen?
Therapie:
Wärme, Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch, inkl. manuelle Therapie
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. BWS-Syndrom „Muskuloskelettaler
Thoraxschmerz“
„Herr Doktor, ich habe so Schmerzen am Brustkorb!...“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Fall aus der Praxis
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Herr Manfred Keller,
60 Jahre alt, verheiratet, Werkzeugmacher
S: Seit gestern nach Heben eines schweren Werkzeugkoffers am Arbeitsplatz „Hexenschuss“
S:Bewegungsabhängiger Kreuzschmerz mit zeitweiliger Ausstrahlung ins rechte Gesäß, Keine Verstärkung durch Husten, Niesen, Pressen, normales Stuhlverhalten/Urinieren
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
O: Schmerzskoliose, etwa hälftige (schmerzhafte) Bewegungseinschränkung der BWS/LWS in alle Richtungen
Orientierende neurologische Prüfung ohne pathologischen Befund
A: „Unkomplizierter Kreuzschmerz“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
DEGAM-Leitlinie „Kreuzschmerz“ von 2003
Zusammenfließen der Leitlinien mehrerer medizinischer
Fachgesellschaften 2010:
nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
Erstveröffentlichung Dezember 2010
Leitlinien werden in Hinblick auf ihre Validität bezüglich
der Primärversorgerebene in regelmäßigen Abständen
reevaluiert („Verfallsdatum“)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Kreuzschmerzen
Unkomplizierte Kreuzschmerzen > 80%
Radikuläre Kreuzschmerzen ca. 5%
Komplizierte Kreuzschmerzen ca. 1%
Extravertebrale Kreuzschmerzen ca. 2%
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Unkomplizierte Kreuzschmerzen
Bewegungsabhängig
meistens dermatomübergreifend, Ausstrahlung bis
oberhalb des Knies (pseudoradikuläre
Kreuzschmerzen)
Guter Allgemeinzustand
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Radikuläre Kreuzschmerzen
Einseitige Schmerzen im Bein (meist schlimmer als die
Kreuzschmerzen selbst), ausstrahlend bis unterhalb
des Knies
Taubheitsgefühl und Parästhesien im
Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln
Positiver Lasègue-Test
Reflexauffälligkeiten
Paresen
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
S1
L5
L4
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Komplizierte Kreuzschmerzen
Frakturen
Tumore
Entzündungen
Abszedierungen
Ausgeprägte neurologische Ausfälle
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Extravertebrale Kreuzschmerzen
Aortenaeurysma
Darmkolik
Harnwegserkrankungen
Erkrankungen der Prostata
…
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Hausärztliche Diagnostik
- Anamnese -
Beschwerden
Schmerzcharakteristika
Assoziierte Beschwerden
Bisheriger Krankheitsverlauf
Beeinträchtigung im Alltag
Schmerzmittelkonsum
Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und
Behandlung
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Anamnese
komplizierende Faktoren
Zunahme/Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
Schlechter AZ
Adäquates Trauma
Ausgeprägte neurologische Ausfälle (Blase, Mastdarm,
Lähmungen in den Beinen)
Hinweise auf bzw. bekannte tumoröse, entzündlich/
rheumatische Erkrankungen, Immunsuppression
(einschließlich system. Steroidgabe), Osteoporose
Fieber
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Risikofaktoren für chronische Verläufe
Radikuläre Beschwerden
Anhaltende und rezidivierende Symptome
Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen
Starkes Krankheitsgefühl
Psychosoziale Faktoren
Private oder berufliche Unzufriedenheit
Rentenwunsch
Geringer Bildungsstand
Pessimistische/resignative/depressive Stimmung
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Körperliche Untersuchung
Beweglichkeit der BWS/LWS
Muskelkraft Füße und Großzehen
MER: ASR, PSR
Sensibilität medialer, lateraler
Unterschenkel, lateraler Fuß (L4, L5, S1)
(Kiebler-Zeichen)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Keine weitere apparative Diagnostik
bei „nicht spezifischen Kreuzschmerzen“:
Akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen und
rezidivierenden Beschwerden ohne Risikofaktoren für
chronische Verläufe
Fehlende Hinweise für gefährliche Verläufe
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Erfassung psychosozialer Risikofaktoren
bei anhaltenden Kreuzschmerzen länger als
4 Wochen trotz leitliniengerechter Maßnahmen
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Weitergehende somatische und psychosoziale
Diagnostik
bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen)
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Indikation zu bildgebenden Untersuchungen
Keine bei akutem Kreuzschmerz nach klinischem
Ausschluss gefährlicher Verläufe
Bei klinischem Verdacht auf komplizierten oder
extraverebralen KS bzw. Warnhinweisen
(Red Flags)
Einmalig Rö-LWS
in 2 Eb.
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Indikation zu bildgebenden Untersuchungen
subakuter unkomplizierter Kreuzschmerz (6-12 Wo)
ohne Besserung
ausgeprägte und aktivitätseinschränkende Schmerzen
Progression trotz LL-gerechter Therapie
bei chron. Kreuzschmerz (>12 Wo) trotz LL-gerechter
Therapie nach Ausschluss von psychosozialen
Chronifizierungsfaktoren
bei klinischen Hinweisen auf Organpathologie bei
chron. Kreuzschmerz
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Erweiterte Diagnostik
notwendig je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit
CT, MRT, Skelettszintigraphie (z.B. bei V.a. tumoröse
Prozesse), Persistenz radikulärer Beschwerden (> 1-2
Wochen) trotz Therapie
Sono Abdomen
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Erweiterte Diagnostik
Labor (BSG, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Erweiterte Diagnostik
notwendig bei komplizierenden Faktoren
Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten
radikulären Beschwerden
Klinikeinweisung bei:
V.a. Cauda eqina-Syndrom
Tumorverdacht
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Nicht vergessen ...
Notwendig bei rezidivierenden Kreuzschmerzen
mit Risikofaktoren für chronische Verläufe:
Ggf. frühzeitige Überweisung zum
Psychiater/Psychotherapeuten!
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Therapie von Kreuzschmerzen
Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten
moderaten Kreuzschmerzen
PCM insbesondere bei älteren Patienten
NSAR oral
Nicht parenteral applizieren
Schwache Opioide bei fehlendem Ansprechen
Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo-3Mon.
Keine transdermale Applikation von Opioiden bei
akutem oder subakutem Kreuzschmerz
(B)
(A)
(A)
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Therapie von Kreuzschmerzen
Basistherapie für alle akuten unkomplizierten Kreuzschmerz
Kognitive Verhaltenstherapie bei subakutem KS und
Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren
Optional „O“: Manipulation/Mobilisationsbehandlung
durch Geübte
Optional „O“ : Rückenschule
(A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Therapie von Kreuzschmerzen
Keine Anwendung von perkutan, intravenös,
intramuskulär applizierbaren Analgetika und
Corticoiden, Mischinfusionen (A)
Muskelrelaxanzien nur, wenn nichtmedikamentöse
Maßnahmen oder nichtopiode Analgetika keine
ausreichende Wirkung zeigen (O)
Antidepressiva bei chron. Kreuzschmerzen (B)
Keine Antikonvulsiva (B)
Keine Phytotherapeutika bei akutem KS (B)
Nicht mehr im Handel!
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Primärprävention – Maßnahmen der Rehabilitation
Körperliche Bewegung: Vermeidung/Verkürzung
Schmerzepisoden/Arbeitsunfähigkeit, Auswahl des
Verfahrens individuell „A“
Edukation/Schulung „B“
Ergonomie „B“
Reha bei chronischem KS „A“
Eingangsassessment, individ. Therapieplan „A“
Berufliche Wiedereingliederung „A“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Keine Evidenz bei unspezifischem Kreuzschmerz für
Elektrotherapie, Kältetherapie (A)
Kurzwelle, Diathermie, Magnetfeldtherapie (A)
TENS (A)
Ergotherapie (A)
Akupunktur (A)
Bettruhe (A)
Therapeutischer Ultraschall (A)
„Invasive Maßnahmen“ (A)
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
4. Gelenkbeschwerden als Beratungsanlass
Schultergelenke
Ellenbogengelenke
Handgelenke
Fingergelenke
Ileosakralgelenk
Hüftgelenke
Kniegelenke
Sprunggelenke und Füße
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Schultergelenke
Periarthrosis (-arthritis)
humeroscapularis
Schultergelenksarthrose
AC-Gelenksarthrose
Untersuchung:
Globaler Bewegungstest
Stress-Test für das AC-
Gelenk
DS von Insertionen oder
Leitmuskeln
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Ellenbogengelenksbeschwerden
Epicondylitis humeri ulnaris / radialis
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Ellenbogengelenksbeschwerden
Bursitis olecrani
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Handgelenke, Hand und Finger
Carpaltunnelsyndrom
Dupuytren‘sche Kontraktur
Tendovaginitis stenosans „de Quervain“
Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“
Rhizarthrose
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Carpaltunnelsyndrom
Carpaltunnelsyndrom
Hoffmann-Tinel
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Dupuytren‘sche Kontraktur
Dupuytren‘sche
Kontraktur
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und
„Bouchard“
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Hüft- und Kniegelenke, Füße
Coxarthrose
Bursitis trochanterica/ Syndrom des M. tensor fasciae
latae
Gonarthrose
Chondropathia patellae
Ligamentosen der Kollateralbänder medial und lateral
Meniscopathien
Bakerzyste, Kniegelenkerguss
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Coxarthrose
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Chondropathia patellae Zohlen-Zeichen
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Ligamentosen, Meniscopathien
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Hüft- und Kniegelenke, Füße
Sprunggelenksdistorsion
Sprunggelenksarthrose
Metatarsalgie
Fußfehlform
Fersensporn
Podagra (Arthritis urica)
Hallux valgus
Großzehengrundgelenksarthrose
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fußbeschwerden, Fehlform, Fersensporn