Besondere Erkrankungen, besondere Therapien · 2018. 11. 8. · Besondere Erkrankungen, besondere Therapien Svetlana Radovanovic, DGKP Kathrin Reiter, DGKP Claudia Mayer, STLP AKH

Besondere Erkrankungen,

besondere Therapien

Svetlana Radovanovic, DGKP

Kathrin Reiter, DGKP

Claudia Mayer, STLP

AKH Wien, Akutdialyse 13i3

• Intoxikationen

was ist eine Intoxikation

welche Detoxikationsverfahren ? bei welcher Intoxikation ?

Hämodialyse, Hämoperfusion, Plasmaaustausch

• Autoimmunerkrankungen

Diagnosen

welche Therapieverfahren bei welcher Indikation

Plasmaaustausch, Immunadsorption

• Myelom/FLC Therapie

High cut off Hämodialyse

Besondere Erkrankungen, besondere Therapien !

Intoxikationen

• Gifte : sind Stoffe die bei äußerer, beziehungsweise innerer Exposition mit

einem hohen Risiko verbunden sind, eine körperliche Schädigung hervorzurufen

• Toxizität : beschreibt die Giftigkeit eines Stoffes und beschreibt somit die

schädigende Wirkung auf einen lebenden Organismus

• Exposition : wird ein Organismus einem Stoff beziehungsweise einem Gift

ausgesetzt

• Toxikokinetik : beschreibt den Weg eines Giftes durch den Körper

• Aufnahme (Adsorption), Verteilung (Distribution), Biotransformation

(Metabolismus) und Ausscheidung (Elimination) kurz ADME


ADME

• Adsorption : 90% der Vergiftungen durch orale Aufnahme

• Bioverfügbarkeit nach inhalativer - intravenöser Stoffadsorption deutlich höher

als bei oraler Aufnahme

• Distribution : je nach chemischen Eigenschaften verteilen sich hydrophile

Arzneistoffe vor allem im Körperwasser, während sich lipophile Arzneistoffe vor

allem im Fettgewebe verteilen

• Metabolismus : Aufgenommene Stoffe werden vor allem in der Leber,

teilweise auch in Niere, Haut und Plasma metabolisiert

• Elimination: Entfernung desselben durch renale, biliäre, pulmonale und

dermale Ausscheidung


Elimination

primär

• Erbrechen

• Magenspülung

• Aktivkohle

• Darmentleerung

sekundär

• forcierte Diurese

• Hämodialyse

• Hämoperfusion

• Plasmaaustausch


Grundprinzipien der Hämodialyse


www.zazzle.at

letzter Internetzugriff : 03.04.2018

Alkohol und Hämodialyse

• als Alkoholintoxikation wird die Folge einer Einnahme

der psycho-aktiven Substanz Ethylalkohol verstanden

Klinische Zeichen :

• Störung der Vigilanz, Wahrnehmung, formalen und sozialen Denkens,

Urteilsvermögens, Affekts

• Gesichtsrötung, verwaschene Sprache, motorische

Koordinationsstörung

• Aggression, Agitation

• Sedierung - Koma


Rauschtrinken

Konsum von 5 und mehr Gläser eines alkoholischen

Standardgetränks

1 Glas 10 – 12 g reiner Alkohol

0,125 l Wein

0,33 l Bier

0,04 l Schnaps

Grenzen des sogenannten Risikokonsums

24g / Tag Männer

12g / Tag Frauen


• Zustand dosisabhängig, prinzipiell reversibel

Komplikationen / Endorganschäden

• Substanz selbst

• sekundär durch Traumafolgen

• Entzug

• Langzeitschäden

Hämodialyse ????


Alkohol und Hämodialyse

Metformin und Hämodialyse

• Antidiabetika - Diab. Mell Typ II

• wichtigste Metformin-Wirkung ist die Hemmung der

Glucose-Produktion durch die Leber

• bis zwei Drittel des Wirkstoffes ins Blut aufgenommen

• im Körper wird Metformin nicht verstoffwechselt und ist

etwa 6,5 Stunden nach der Einnahme zur Hälfte über die

Niere ausgeschieden


Metformin und Nebenwirkungen

• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

• Laktatacidose

Laktatacidose Durchfall ??Übersäuerung des Körpers durch Milchsäure

pH 6,93, Natrium 115 mmol/l, Kalium 5,0 mmol/l, Laktat 11,2 mmol/l, Base-

Excess -29,9 mmol/l, Bikarbonat 2,1

• Muskelschmerzen, Unwohlsein, Bauchschmerzen,

Schnappatmung und eine niedrige Körpertemperatur

Hämodialyse ????


Grundprinzipien der Hämoperfusion

• Blut wird (Fluss: 100-200 ml/min) über eine Patrone

gepumpt

• die Patronen enthalten als Adsorbentien (=Trägermaterial):

Acrylhydrogen-beschichtete Aktivkohle

• rasche effiziente Detoxifikation von wasser- und

lipidlösliche Toxen (Mischintoxikation)


Paracetamol und Hämoperfusion


• Letaldosis

letale Dosis ab 10 g oder 140 mg/kg

Plasmaspiegel (Verteilungsgleichgewicht nach 4-6 h)

Behandlung sofort beginnen

• Gastrointestinale Entgiftung :

Magenspülung innerhalb 6 h, evt. auch später

reichlich Aktivkohle, reichlich Flüssigkeitszufuhr

Antidot : Acetyl-Cystein langsam i.v

Therapie

• Weitere Maßnahmen :

Hämodialyse ? (zur Überbrückung eines Nierenversagens)

Hämoperfusion ? ( innerhalb 4 h)

Gabe von Plasma- und Gerinnungsfaktoren

bei fulminantem Leberversagen → Transplantation

• Aussichten :

gute Prognose innerhalb 4-8 h nach Vergiftung

schlechte Prognose nach mehr als 24 h und bei schwerer

Leberschädigung


• Sättigungsgrad der Kohlefilter beachten (Beschreibung)

• Kohlefilter nur sehr begrenzte Haltbarkeit

• schwierige Lagerlogistik

• Zwischenstück für die Dialysatkupplungen


https://gardenrain.wordpress.com/2009/04/24/hemoperfusion

Letzter Internetzugriff : 28.03.2018

Grundprinzipien des Plasmaaustausches

Das Wort „Apheresis“ kommt aus dem Griechischen und

bedeutet wegnehmen oder entfernen

• pathologische Proteine drastisch reduzieren

• große Mengen an Plasma werden aus der Blutzirkulation entfernt

• gegen eine der Indikation entsprechende Substitutionslösung ersetzt

• CAVE : Gerinnung

• CAVE : allergische Reaktion


Rechtlich

• Blutsicherheitsgesetz ( BSG 1999)

kein Anwendungsfall im therapeutischen Bereich

• Gesundheits und Krankenpflegegesetz (GuKG 2016)

§15 Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie

6. Verabreichung von Vollblut und/oder Blutbestandteilen, einschließlich der

patientennahen Blutgruppenüberprüfung mittels Bedside-Tests

§20 Intensivpflege, Anästhesiepflege, Pflege bei

Nierenersatztherapie

8. Mitwirkung an der Durchführung und Überwachung des extrakorporalen

Kreislaufes


• Chargendokumentationspflicht

Ärztegesetz §51 /

Arzneimittelgesetz §26

• Vieraugenprinzip


Rechtlich

Separation der Zellen mittels

• Membranplasmaseperators

• Hämozentrifuge

Behandlungsvolumen:

5% des Körpergewichts = Plasmavolumen (PV) x1

-60 Kg/5%= 3Kg = 3000ml

0,065 x Körpergewicht x (1-Hämatokrit)

- 0,065x 60x (1-0,38) 0,62

=3900ml x 0,62 = 2418ml = 2400ml


Membranseperation

eigene Darstellung : Claudia Mayer


Cobe-Optia


Autoimmunerkrankungen

• Fehlsteuerung des Immunsystems

• Immunzellen greifen körpereigene Gewebe oder Zellen an

• kann sich auf ein bestimmtes Organ beschränken

oder den ganzen Körper befallen

• „Täter“ sind autoreaktive T-Lymphozyten und/oder im Blut

befindliche Autoantikörper


Therapie

• Glukocortikoid

entzündungshemmend und immunsuppressiv

• Immunsuppression

• Plasmaaustausch

• Immunadsorption

Entfernung der Pathogene


Humanalbumin 5%

Frischplasma (Octoplas, GFP/FFP)

• Octoplas :

wird in einem komplexen Herstellungsprozess aus einem

Plasmapool von sorgfältig ausgewählten und getesteten

Einzelspenden zu einem pharmazeutischen Produkt hergestellt

• GFP / FFP : (gefrorenes Plasma / fresh frozen Plasma)

enthält die Gerinnungsfaktoren von 500 ml Vollblut einer Spenderin

/ eines Spenders


Grundprinzipien des Plasmaaustausches

- Substitutionslösung

Indikationen für PA

• Symptomatische, akute Pankreatitis - Triglyceride > 1000 -10000

Austausch HA 5% / Gerinnung=Fibrinogen

Indikationen für PA

• Hämolytisch-urämisches Syndrom HUS/Thrombotisch-thrombozytopenische

Purpura TTP / Thrombotische Mikroangiopathie TMA

Störung der Zinkprotease ADAMTS13- spaltet den Von-Willebrand-Faktor

Austausch Plasmen

• Myasthenia gravis - Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der

motorischen Endplatte

Austausch HA 5% / Gerinnung=Fibrinogen

Wie ist die Entwicklung ?

• 2005 – 24 PatientInnen

/ 159 Behandlungen

• 2017 – 50 PatientInnen

/ 424 Behandlungen


Indikationen für IAS

• HLA-Sensibilisierung bei Nierentransplantation

• Goodpasture Syndrom

• Systemischer Lupus erythematodes

• Rapid-progressive Glomerulonephritis

• Myasthenia gravis

• Guillain-Barre´-Syndrom (GBS)

• Hemmkörperhämophilie


Warum Immunadsorption?

zur Verfügung gestellt: Prof. Dr. Sabine Schmaldienst


Entwicklung der Immunadsorption

1958

Protein A

Zellwand Staph. aureus

bindet Ig-G

1974

Kombination

Plasmaseparation

Protein-A Säule

Immunadsorption

"IAS"

Bestreben

pathogene Substanzen

spezifisch zu entfernen



Primärkreislauf eigene Darstellung: Claudia Mayer


eigene Darstellung: Claudia Mayer

Sekundärkreislauf




ADAsorb® - Behandlung (Regeneration Immunosorba®)

Säule A

Säule B

Plasma Buffer 35 ml

Elution 90 ml

Buffer 120 ml

Buffer 35 ml

Elution 90 ml

Buffer 120 ml

Plasma

pH 7,0 pH 2,2

Antikörper werden von den Bindungsstellen

durch

Absenken des pH-Wertes gelöst und in den

Abfall geleitet

IG

Protein A



Myelomniere / FLC



Die Membran

• HCO – High Cut Off Membran

zur Elimination größerer Moleküle

Porengröße bis 60.000 Dalton

• Elimination von „Freien Leichtketten“ (Free

Light Chains – FLCs)

• (Elimination von Sepsis Toxinen)


Die Membran



Behandlungsmöglichkeiten

• Behandlungsdauer: 6 – 10 Stunden

je länger die Behandlung, desto höher die Effektivität

Cave : Elektrolyt und Albumin Verlust !

• Behandlungsfrequenz:

am Beginn täglich, dann 2 - 3 tägige Intervalle,

abhängig von der FLC Konzentration im Blut

• Voraussetzung für Behandlungserfolg

Ansprechen an Chemotherapie

Wichtig: messen der Elimination der FLCs


Versorgung des Gerätes

• Albuminverlust durch das Dialysat

• „quasi“ als infektiöses Gerät ansehen

• Versorgung nach Stationsstandard


Quellen :

• DA-Final Grabner.pdf – 05.09.2016

• http://www2.medizin.unigreifswald.de/intensiv/fileadmin/user_upload/lehre/qsb_no

tfallmedizin/vorlesungen_qsb3/Tox_Notfall2.pdf

• https://www.meduniwien.ac.at/.../zpp/downloads/akuteintoxikation.doc

• http://flexikon.doccheck.com/de/Akute_Alkoholintoxikationhttp://flexikon.doccheck.

com/de/Akute_Alkoholintoxikation

• https://gardenrain.wordpress.com/2009/04/24/hemoperfusion/

• Volumenberechnung nach Sprenger : Sprenger KB, Huber K, Kratz W, Henze E:

Nomograms for the Prediction of Patient's Plasma Volume in Plasma Exchange

Therapy From Height, Weight, and Hematocrit. J Clin Apheresis 3:175-190, 1987

• https://www.netdoktor.at/krankheit/autoimmunerkrankungen-7976

• https://www.netdoktor.at/therapie/autoimmunerkrankung-therapie-6675258

• https://www.researchgate.net/publication/288251021_Acute_alcohol_intoxication_

Treatment_approach_for_adults_and_adolescents

• http://www.oeanpt.at/pdf/ffb_2008_10-b.pdf

• https://www.netdoktor.de/medikamente/metformin/


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