Besonderheiten der Besonderheiten der Schmerztherapie bei KindernSchmerztherapie bei Kindern

Sven Gottschling

Aussagen hinsichtlich Schmerz bei Kindern

Das Risiko einer Schmerztherapie übersteigt denmöglichen Nutzen

Säuglinge fühlen aufgrund des unreifen Nervensystemskeinen Schmerz

Säuglinge vergessen Schmerzen sofort wieder

Weil Schmerz subjektiv ist kann er bei Säuglingen, Kleinkindern, Menschen mit Behinderungen und Demenzkranken nicht zuverlässig gemessen werden

Morphin hat zuviel Nebenwirkungen

Kopfschmerzen bei Kindern sind selten und man sollte immer einen Tumor ausschließen

Schmerzen bei KindernSchmerzen bei Kindern

postoperative Schmerzenpostoperative Schmerzen

SchmerzenSchmerzen durch medizinische Madurch medizinische Maßßnahmennahmen

krankheitsbedingte Schmerzenkrankheitsbedingte Schmerzen

Die Patienten erwarten postoperative Schmerzen, und wirDie Patienten erwarten postoperative Schmerzen, und wir

ÄÄrzte stellen sicher, dass sie nicht enttrzte stellen sicher, dass sie nicht enttääuscht werden uscht werden

PrPrääambel der Berufsverbambel der Berufsverbäände deutscher Annde deutscher Anäästhesisten, Chirurgen sthesisten, Chirurgen und Orthopund Orthopääden:den:

Es bestehen unverkennbar erhebliche Defizite bei der Es bestehen unverkennbar erhebliche Defizite bei der Realisierung des Anspruchs der Patienten auf eine Realisierung des Anspruchs der Patienten auf eine angemessene postoperative Schmerztherapieangemessene postoperative Schmerztherapie

bis zu 35 bis zu 35 –– 75% aller Erwachsenen sind postoperativ 75% aller Erwachsenen sind postoperativ analgetisch unterversorgtanalgetisch unterversorgt

GrGrüünde: nde: mangelnde Kenntnisse von Schmerzmittelnmangelnde Kenntnisse von SchmerzmittelnAngst vor NebenwirkungenAngst vor NebenwirkungenZeitZeit-- und Personalmangelund Personalmangelfehlende Organisationsstrukturenfehlende Organisationsstrukturen

Lehrbuch 1968:

„Kinder benötigen nur selten Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie Schmerzen gut“

2009 Beschneidungen, Zungen- und Lippenbändchendurchtrennungen ohne Analgosedierung

Strap him down or knock him out: Is conscious sedation with restraint an alternative to general anaesthesia?

A. Kupietzky

British Dental Journal(2004)

30% aller Knochenmarkspunktionen bei Kindernin den USA ohne Analgosedierung

Daten zur Versorgungslage

300.000 chronisch schmerzkranke Kinder- und Jugendliche in Deutschland, ca. 2000 in Luxemburg

90% aller Jugendlichen berichten über Kopfschmerzerfahrungen

über 90% aller Kinder sind am Lebensende analgetisch unterversorgt

Kinder erhalten geringere Dosen an Schmerzmitteln als Erwachsene

Je jünger das Kind desto weniger Schmerzmittel

Je behinderter das Kind desto weniger Schmerzmittel

Das Risiko einer Schmerztherapie übersteigt den möglichen Nutzen ?

Folgen unbehandelter Folgen unbehandelter SchmerzenSchmerzen

eingeschränkte Atemfunktion

Kreislaufstimulation

eingeschränkte Verdauung

eingeschränkte Nierenfunktion

erhöhter Grundumsatz

Immunsuppression

Verlust von grauer Hirnsubstanz

Säuglinge fühlen aufgrund des unreifen Nervensystems keinen Schmerz ?

RealitRealitäätt

RealitRealitäätt

Bei extrem unreifen FrBei extrem unreifen Früühchen 500hchen 500--800 schmerzhafte 800 schmerzhafte MaMaßßnahmen bis zum errechneten Geburtsterminnahmen bis zum errechneten Geburtstermin

Alle Mechanismen zurSchmerzwahrnehmung sindspätestens ab der 22 SSW vorhanden

Erst ab der 3-4 Lebenswoche sinddie körpereigenen schmerzhemmendenSysteme ausgereift

Säuglinge und Kleinkinder vergessen Schmerzen sofort wieder ?

Taylor A et al, Lancet. 2000;355:120

Folgen unbehandelter SchmerzenFolgen unbehandelter Schmerzen

kognitive und motorische Entwicklungsverzögerungen

Je mehr schmerzhafte Prozeduren als Frühgeborenes, desto schlechter die motorische und geistige Entwicklung im korrigierten Alter von 8 und 18 Monaten

Grunau R et al. Neonatal pain, parenting stress and interaction, in relation to cognitive and motor development at 8 and 18 months in preterm infants;

PAIN, 2009, 143:138-146

Taddio et al. Lancet.1997;349:599-603.

Sandkühler J. Physiol Rev. 2009

Taddio A et al. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet. 1997

Schmerz ist subjektiv und bei Säuglingen, Kleinkindern, Menschen mit Behinderungen

und Demenzkranken nicht zuverlässig messbar ?

IASP 2005

SchmerzmessungSchmerzmessung

SchmerzindikatorenSchmerzindikatoren

Lautäußerungen -Seufzen, Jammern, Wimmern

Essen/Schlafen -an Essen nicht interessiert, Störung der Schlafrhythmik

Sozialverhalten -nicht kooperativ

Mimik -angespannt oder wenig Mimik

Aktivitätslevel -keine oder wenig Spontanbewegungen

Körper -Muskelspannung

Physiologie -Veränderung der Hautfarbe

Beobachtungsskalen zur SchmerzmessungBeobachtungsskalen zur Schmerzmessung

� PBRS Katz 1980� OSBD Jay 1983� PBCL LeBaron 1984� IPBRS Craig 1984� CHEOPS McGrath 1985� PPS Attia 1987� NFCS Grunau 1987� OPS Hannallah 1987� DEGR Gauvain-P. 1987� CSS Barrier 1989� NAPI Stevens 1990� KUSS Büttner 1990� BPS Robieux 1991� TPPPS Tarbell 1992� COMFORT Ambuel 1992� PMHPAT Robertson 1993

� NIPS Lawrence 1993� IBCS Craig 1993� PAT Robertson 1994� MBPS Taddio 1994� CRIES Krechel 1995� CFCS Chambers 1996� PIPP Stevens 1996� RBPRS Lee 1996� DAN Carbajal 1997� FLACC Merkel 1997� PPBL Tesler 1998� MIPS Buchholz 1998� SUN Blauer 1998� PEPPS Schulz 1999� POS Boelen 1999� DCHPT Peden 2003

MedikamenteMedikamente

ParacetamolParacetamolIbuprofenIbuprofenNovalginNovalgin

MorphinMorphin

ParacetamolParacetamol

schwächstes Schmerzmittel

zugelassen ab der Geburt

Dosierung max. 60 mg/kg/Tag

5HT3-Antagonisten haben die analgetische Wirkung auf

Extrem enges Spektrum zwischen Wirkung und Toxizität

IbuprofenIbuprofen

Präparat seit 40 Jahren bekannt

Seit 1999 für Kinder eingeführt

Zulassung als Saft ab dem 3. Lebensmonat40 mg/kg/Tag

mittelstarke analgetische Wirkung und günstiges Nebenwirkungsprofil

In Studien stärker analgetisch wirksam als Paracetamol

MetamizolMetamizol

Ab 1 Lebensmonat zugelassen

60 – max 75mg/kg/Tag

Stärkstes Nonopioidanalgetikum

Spasmolytisch wirksam

Es gibt nicht einen einzigen gesicherten Fall von Agranulozytose bei Kindern

MorphinMorphin

Das macht abhDas macht abhäängigngig

Ist es schon so weit ?Ist es schon so weit ?

Viel zu gefViel zu gefäährlich fhrlich füür Kinderr Kinder

Massive Nebenwirkungen, besonders die Massive Nebenwirkungen, besonders die gefgefüürchtete Atemdepressionrchtete Atemdepression

MorphinMorphin

OpioideOpioide sind die einzigen Schmerzmittel, sind die einzigen Schmerzmittel, die auch in der Langzeitanwendung keine die auch in der Langzeitanwendung keine OrganschOrganschääden hervorrufen !!!den hervorrufen !!!

Kopfschmerzen bei KindernKopfschmerzen bei Kindern

Kopfschmerzen bei KindernKopfschmerzen bei Kindern

90 % aller Jugendlichen berichten über KopfschmerzerfahrungenÜber 30% haben mehr als einmal pro Woche Kopfschmerzen

Kopfschmerzen bei KindernKopfschmerzen bei Kindern

Kumulative Inzidenz bis zum 16 Lebensjahr einen Hirntumor zu entwickeln ?

0,4%°

Schmerz bei Kindern: BesonderheitenSchmerz bei Kindern: Besonderheiten

Kinder können schmerzhafte Prozeduren nicht ablehnen

Schmerzen bei Kindern werden sehr oft bagatellisiert

Schmerzhafte Eingriffe oder auch schmerzhafte Nebenwirkungen z.B. einer Chemotherapie werden von Kindern meist als wesentlich traumatisierender empfunden, als z.B. eine Krebserkrankung als solche

ZusammenfassungZusammenfassung

Schmerzen bei Kindern ernst nehmen

Schmerzen sind individuelles Empfinden

Schmerzen messen nicht schätzen

Mut zu einer adäquaten Schmerz- und

Begleittherapie

Schmerztherapie immer wieder anpassen

Schmerztherapie soll nicht schmerzhaft sein !

FazitFazit

Gerade Kinder haben ein Anrecht auf eine

möglichst qualifizierte Schmerztherapie

Man erkennt den Wert einer Gesellschaft daran, wie sie Man erkennt den Wert einer Gesellschaft daran, wie sie

mit ihren Alten, Kranken und Kindern umgehtmit ihren Alten, Kranken und Kindern umgeht