Bestellbogen Dynamic GPS Soft-Orthese€¦ · DGPS-28.1 DGPS-33 DGPS-32. FBPW8-01 Rev. - Nr. 009 Name des Patienten: Bestell-Nr. Umfangsmaße Längenmaße Kniedrehpunkt Taille Trochanter

FBPW8-01Rev. - Nr. 009

Besonderheiten/Bemerkungen:

Erstellt vonBenedikt Preisler

Datum: 21.08.2009Seite 1 / 8

BestellbogenDynamic GPS Soft-OrtheseBitte per Fax an: (0 61 03) 7 06 42 - 39

Sanitätshaus/Ansprechpartner:

Adresse:

Interne Kontroll-Nr.:

Bestell-Nr.

Name des Patienten:

Körpergröße: Alter: Gewicht:

abweichende Lieferadresse:

männlich weiblich

Folgeversorgung Erstversorgung

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Farbmuster siehe Farbkarte!

© Pr

o Walk

PM-

PW-D

yn.G

PS B

B10,

09/19

-Ver

sion 0

10

Bitte beachten Sie folgende Hinweise:

1) Die Richtlinien des Maßnehmens und der Versorgungsoptionen sind dem jeweils aktuellen Handbuch zu entnehmen. DiesesistBestandteilderZertifizierungs-undRefresherseminare.2) Grundsätzlich gilt: die Maße sind locker und ohne Spannung zu nehmen.3) An den jeweiligen Abschlussmaßen sind 5% Maßzugabe hinzuzugeben, da die Orthesen volumenreduziert gefertigt werden, um ihre volle Wirkung entfalten zu können. Wird dies nicht berücksichtigt, kann es zu Einschnürungen an den Orthesenenden kommen.4) Die Lyrcalagen sind sorgfältig und nachvollziehbar mit dem Versorgungsziel abzugleichen.5) Um Verzögerungen und Rückfragen im Bestellprozess zu vermeiden, sollte die Bestellung auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüft werden.

Angebot Bestellung

Zeichnen Sie hier den Verlauf der Verschlüsse und die Besonderheiten der Dynamic GPS Soft-Orthese ein.

DGPS-33DGPS-28.1 DGPS-32


Name des Patienten: Bestell-Nr.

Umfangsmaße

Längenmaße

Kniedrehpunkt

Taille

Trochanterprominenteste

Stelle

Rippen

DGPS-33 DGPS-28.1

K =

Taille (Bauch) durchden Schritt Taille (Rücken) bei gestreckten Hüften

Taille = ZwischenraumDornfortsatz LWK 2/3

Schritt offen

Schritt geschlossen

N =

A =

J =

R13 =

R14 =

R15 =

R16 =

R17 =

R33 =

R18 =

L13 =

L14 =

L15 =

L16 =

L17 =

L33 =

L18 =

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Umfangsmaße/Abschlußmaße, Maßzugabe berücksichtigen


Name des Patienten: Bestell-Nr.

Trochanterprominenteste

Stelle

Taille = ZwischenraumDornfortsatz LWK 2/3

bis Ende der Orthese

Taille

bis Ende der Orthese bis Ende der Orthese

N =

A =

J =

R13 =

R14 =

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K =

Taille (Bauch) durchden Schritt Taille (Rücken)bei gestreckten Hüften

Schritt offen

Schritt geschlossen

Wenn von Ihnen nicht anders angegeben, wird die von Ihnen bestellte Dynamische GPS Soft-Orthese mit den hier markierten Standardoptionen geliefert. Wenn Sie diese nicht wünschen, streichen Sie diese deutlich aus und ergänzen den Bogen entsprechend.Bitte berücksichtigen Sie, dass maximal sechs (6) Lycralagen übereinander vernäht werden können, d.h. maximal drei (3) Lycralagen vorne und drei (3) Lycralagen auf der Rückseite der Orthese.

StandardspezifikationenStandardspezifikationenwievorgeschlagengeänderteStandardspezifikationen plus Zusatzoptionen plus Zusatzoptionen

Verstärkungspelotte über dem Gesäß DGPS-GLU 1

Verstärkte Außenrotation für die Hüfte DGPS-TAR.1 1 DGPS-TAR.2 1 þþ þ

Anzahl der Lagen

Option gewünscht

rechts Anzahl der Lagen

Option gewünscht

LINKsBeschreibung:

L14 =

DGPS-32

FBPW8-01Rev. - Nr. 009PrO WALK Gmbh, Woogstraße 48, D-63329 Egelsbach, Tel.: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de

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oDGPS-LSP

Zusätzliche Verstärkungslage über dem M. Gluteus. Erhöht die Kompressionswirkung auf den M. Gluteus.

oDGPS-LAB

Orthese mit Beinansatz in 10°/20°/30° Abduktion zur Korrektur einer übermäßi-gen Adduktion der Beine, rechts/links(bitte Seite angeben).

oDGPS-LPC

Verstärkungslage – wirkt der ventralen Beckenkippung entgegen.

Verstärkungszüge wirken der ventralen Beckenkippung entgegen und unterstützen die Außenrotation der Hüfte.

Rückansicht

Horizontale Abnäher (3 Reihen) –zusätzlicher äußerer Widerstandgegen die Innenrotation undAdduktion

oDGPS-LHS

LHS LPC

RückansichtVorderansicht

LSP

Vorderansicht

LPC (D)

oDGPS-LPC(D)

Vorderansicht

LAB

oDGPS-LAP.1 rechts


LAP Verstärkungspelotte gegen die Adduktionrechts/links (bitte Seite angeben).


oDGPS-LAP.2 links


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oDGPS-LAX

oDGPS-LKX

LKX – zusätzliche Lycra-Lage über dem Knie um die Kniestreckung zu unterstützen und um dem Material-verschleiß beim Krabbeln entgegenzu-wirken

V-förmiger Abnäher – im Lordosebereich

LAX

Vorderansicht

LLT

oDGPS-LLT

Rückansicht

Vorderansicht

LKX LHX

Vorderansicht

oDGPS-LHX

LHX – Genu recurvatum „X“(Vorsicht bei Kindern die Krabbeln,ACHTUNG: Immer OSG mit einbeziehenbei der Überlegung das Genu recurvatum mit einzubeziehen)

OptiOnen füR die Beine und die Knie

X-förmige Verstärkung – im Bauchbereich

Verstärkungszug zur Derotation des Beckens und der Hüfte

Verstärkungszug zur Derotation des Beckens

RückansichtVorderansichtRückansichtVorderansicht

oDGPS-LPR.1 rechts*

oDGPS-LPR.2 links**

* bringt die rechte Hüfte nach vorne** bringt die linke Hüfte nach vorne

oDGPS-LPR(D).1 rechts

oDGPS-LPR(D).2 links** bringt die linke Hüfte nach vorne und wirkt außenrotierend auf dem OS.

LPR (Abb. für rechts)

LPR (D)(Abb. für rechts)


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oDGPS-LKH.1 rechts

Verstärkungsfeld – zur Lage zur Verbesserung der Hüft- und Kniekontrolle

oDGPS-LER.1 rechts

Spiralförmige Verstärkung am Bein –zur Korrektur der Innenrotation (unter-stützt die Außenrotation).

Lycra-Lage – zur Stabilisierung der Knies,oft kombiniert mit LQR

Verstärkungspelotten an Ober- undUnterschenkel gegen semiflektiertenGang

Lycra-Lage – zur Stabilisierung der Knies,oft kombiniert mit LHR

LQR

Vorderansicht

LKH


Vorderansicht

oDGPS-LIR.1 rechts

Extra-Verstärkungspelotte fürInnenrotation der Hüfte – zur Verbesse-rung der Innenrotation bzw. Verstärkung der Innenrotation in der Hüfte

Vorderansicht

oDGPS-LQR.1 rechts

LHR

oDGPS-LHR.1 rechts


oDGPS- LFP.1 rechts

Rückansicht RückansichtVorderansicht

LFP(Abb. für rechts)

LER (Abb. für rechts)

LIR (Abb. für rechts)

oDGPS-LQR.2 links oDGPS-LHR.2 links

oDGPS-LKH.2 links oDGPS- LFP.2 links

oDGPS-LER.2 linksoDGPS-LIR.2 links


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Verstärkung gegen Genu valgum – ober- und unterhalb des Knies, um einer z. B. durch Hypermobilität hervorgeru-fenen Valgusstellung der Beine entgegenzuwirken.

Lokale Verstärkungspelotte – ober- und unterhalb des Knies, um eine z.B. durch Hypermobilität hervor-gerufene Varusstellung der Beine entgegenzuwirken.

oDGPS-LGR.1 rechts oDGPS-LGV.1 rechts

Vorderansicht Rückansicht

LGV

Vorderansicht Rückansicht

zusätzliche Verstärkungslage nach Wahl DGPS-TDT obitte auf dem Maßblatt genau angeben

– ohne Abbildung –

sonderoptionen (ohne Abbildung):

Anzahl der Lagen

Option gewünscht

rechts Anzahl der Lagen

Option gewünscht

LINKsBeschreibung:

Lycrazüge unter Vorspannung DGPS-PSP o– ohne Abbildung –

genaue Angabe welcher Zug/Züge

Tieferer Saum/Bund vorn am Rumpf/Kurzleibschnitt: Tiefer Schnitt vorne an der Taille für Bauchausschnitt o

Bei stärkerem Bauchansatz (nur Becken-/ Beinorthesen).

DGPS-LFE

Ohne AbbildungSilikonstreifen am distalen Ende der Orthese DGPS-LSE.1 DGPS-LSE.2 o o

Komfort und Besonderheiten:

Klettverschluss zur Abdeckung am Ende des Reißverschlusses DGPS-T5.1 DGPS-T5.2

Schlaufe am Reißverschlussende zum einfachen Handhabung DGPS-T13.1 DGPS-T13.2

Reißverschluss von der Taille zur Hüfte DGPS-T16.1 DGPS-T16.2

Reißverschluss an der Außenseite des Unterschenkels DGPS-T17.1 DGPS-T17.2

Reißverschluss an der Innenseite des Oberschenkels DGPS-T18.1 DGPS-T18.2

Reißverschluss versetzt hin zur Mitte unterhalb des Knies* DGPS-T19.1 DGPS-T19.2

oo

o

oo

oo

oo

* nur erforderlich bei Us-Orthesen, wenn diese unterhalb der tibiaanlage offen sind.sonst keine reißverschlüsse, wenn die Dynamic GPs soft-Orthese in Unterschenkel-orthesen getragen werden soll.

o oo

Verschlüsse:

Datum: Ansprechpartner:

Bestellung erfolgt gemäß den AGB von Pro Walk GmbH:

Stempel/Unterschrift:

LGR (Abb. für rechts)

oDGPS-LGR.2 links oDGPS-LGV.2 links

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Bitte per Fax an: (0 61 03) 7 06 42 - 39

Kommission

Orthopädietechniker/in Sanitätshaus

Telefon Telefax

PLZ Ort

Wähle aus jeder Rubrik eine Option 1–2–3 und fertig ist Deine individuelle Orthese!

Nahtfarben

Nahtfarben-Nr:

PRO WALK Rehabilitationshilfen und Sanitätsbedarf GmbH

Baumwollträgermaterial

Trägermaterial-Nr:

Lycra-Pelotten/Verstärkungszüge

Lycra-Lager-Nr:

2 31

Bitte beachten Sie, dass die farblichen Abbildungen auf dem Papier etwas anders zur Geltung kommen.

Racing Green

Grün

Orange

Gelb

Cerise

Dunkel Lila

Sky

Haut-farben

Lila

Dunkel-blau

Schwarz

Weiß

Knall Pink

Rot

Hell Rosa

Hautfarben

Lila

Dunkelblau

Schwarz

Weiß

Dunkel Lila

Rot

Sweetheart*

Iceage*

Hell Rosa

Sky

Woogstraße 48, D-63329 EgelsbachTel: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de

Racing Green

(nur ventral am Rumpf anwendbar und zusätzlich zur Grundfarbe)

Sky

Knall Pink

Rot

Hell Rosa

Hautfarben

Lila

Dunkelblau

Schwarz

Weiß

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