Einsendeschluss ist am 31.05.2017

Anmeldung zum Wettbewerb um den Zukunftspreis Pfalz 2017

An denBezirksverband PfalzReferat 10Postfach 286067616 Kaiserslautern

Eigenbewerbung Vorschlag

Hauptpreis Nachwuchspreis

Es besteht: ein sachlicher Zusammenhang aus der Arbeit zur Pfalz bzw.

ein persönlicher Bezug zur Pfalz

Begründung

Bewerber/in / Vorgeschlagene/r:

Vorname

Familienname

Geburtsdatum und -ort

Ggf. Name der Organisation und Rechtsform

Straße

PLZ / Ort

Telefon Fax

Mobil E-Mail

Internetadresse

Berufsbezeichnung / Ausbildung

Titel oder Name des Projekts

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(Erläuterungen/Bemerkungen bitte auf gesondertem Blatt, max. 2 DIN A4 Seiten)

weitere Infos unter www.pfalzpreise.de

Einsendeschluss ist am 31.05.2017

Bei Eigenbewerbung:Mit nachfolgender Unterschrift bestätige/n ich/wir, dass ich/wir Kenntnis von den Richtlinien über die Vergabe von Preisen des Bezirksverbands Pfalz genommen habe/n, diese akzeptieren und meine/unsere Bewerbung den darin aufgeführten Bedingungen zur Teilnahme am Auswahlverfahren entspricht.

______________________________________________________________________Datum / Unterschrift

Absender/in (wenn keine Eigenbewerbung):

Vorname

Familienname

Straße

PLZ / Ort

Telefon Fax

Mobil E-Mail

________________________________________________________________Datum / Unterschrift

Von der Verleihung des Pfalzpreises habe/n ich/wir erfahren durch

Tageszeitung Internet Freunde / Bekannte

Mitteilung des Bezirksverbands Pfalz (Newsletter, Flyer, Aushang etc.)

Sonstiges

Anlagen:

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weitere Infos unter www.pfalzpreise.de