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Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen – moderne Methoden zur Unfalluntersuchung –
Dipl.-Psych. Klaus Schubert
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen
Unfall- und Ereignis-
ursachenanalysen
Audits (Betrieb, Anlage)
Auditierende Begehungen
Job-Observation
JSA Job-Sicherheits-
Analyse
Schonender Umgang mit
Betriebsmitteln
Gefährdungs- analyse
Time out for Safety
LMRA 2 Minuten Zeit für Sicherheit
Fremdfirmen- Management
Behaviour Based Safety
BUKSI Lern- und
Erfahrungsreport
Loss Control Management
Techniken
HALT Immer wenn ... Moment A Moi!
5A / 5 S KVP
Zirkel
Risiko- bewertung
Risiko ansprechen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
• Vorteil für die Mitarbeiter
• Vorteil für das Unternehmen
• Beitrag zum konBnuierlichen Verbesserungsprozeß (KVP)
DuPont-Poster
Bausteine zu einer Null Unfall-‐Strategie
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Inhalt
Einführung
Unfall: Begriffe, DefiniBonen
Unfall-‐ und Ereignisursachenanalyse-‐Methoden
Vorteile, Erfahrungen
Ausbildung zur Fachkraft für Arbeitssicherheit - P02/F-6
Erklärungsmodell für Unfälle
Begünstigende Bedingungen
Verletzung (Unfall)
Wirksamwerden der Gefährdung
Gesundheitsschaden
Möglichkeit des Zusammentreffens Gefahrbringende
Bedingungen
Unfallgefährdung
Gefährdung
Verletzungs- bewirkender Faktor
Gefährdungsfaktor
Gefahrenquellen
Beschäftigter mit seinen Leistungsvoraussetzungen
Menschen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Unfall (accident) Vorfall (incident) 1. Beinahe-‐Unfall, near miss Vorfall (incident) 2. KriBsche SituaBon Unsichere Handlung / Unsicherer Zustand
Ereignisarten
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisebene Beispiel
Unfall - accident Arbeitsunfall
MA stürzt von Leiter, Beinbruch
Vorfall - incident Beinahe-Unfall, near miss
MA rutscht ab, fällt hin, bleibt aber unverletzt
Vorfall - incident Kritische Situation
MA steigt eine Anlegeleiter zur Arbeitsstelle auf, um andere MA zu unterstützen
Unsichere Handlung / Unsicherer Zustand
Ein Gerüst wird unvollständig und unüberlegt errichtet. Zugang von einer Seite zur Arbeitsstelle fehlt.
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Eine Gerüstverbinder fällt aus 7 Meter Höhe von einer Anlage auf den Boden
Gleiche Ursachen -‐ unterschiedliche Folgen
Kein Unfall KriBsche SituaBon
Beinahe-‐Unfall Schutzschuhe
getragen
Unfall Schulter verletzt
leicht geschockt Helm defekt
tödlicher Unfall kein Helm
getragen
Beinahe-‐Unfall? Sachschaden
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Unfälle passieren nicht -‐
sie werden
verursacht !
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Fakten auf den Tisch nicht Meinungen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen: 90 % der Unfälle gehen auf „menschliches Versagen“ zurück. (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit, Fehlverhalten, Verstoß gegen Regeln) „Technisch und organisatorisch ist alles in Ordnung, Sorge macht uns der Mensch.“
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Nach jedem Unfall wird menschliches Versagen als Ursache vermutet. Manchmal -‐ wenn der Sachverhalt nicht ganz eindeuBg ist (Absturz von Gerüst-‐ und Bauteilen auf einer RWE-‐Kra]werkbaustelle -‐ 3 Tote) -‐ wird gefragt: „War es menschliches oder technisches Versagen?“
Kann es beides gewesen sein? Organisatorisches Versagen gibt es nicht? Diese Frage gibt es in der Medien-‐Öffentlichkeit nicht.
Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen:
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Heinrichs Gesetz Heinrichs Zahl, wonach 88 % aller Arbeitsunfälle und Verletzungen/Erkrankungen durch "menschliche Fehler" verursacht werden. 1931 Herbert William Heinrich
1 Unfall mit
schwerwiegender Verletzung oder Tod
29
leichtere Unfälle mit geringen Verletzungen
300 Unfälle ohne Verletzungen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Erkenntnisse aus dem Qualitätsmanagement
Mindestens 85 % aller Fehler werden von einem mangelhaften System und nicht von einzelnen Mitarbeitern verursacht.
94 % aller Fehler sind dem Management und nur 6 % den Ausführenden zuzuordnen.
Erkenntnis des Qualitätsgurus W.E. Deming
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
„Überall auf der Welt gehen immer mehr Führungskrä]e von der Ansicht, dass Unfälle durch die Achtlosigkeit der Mitarbeiter verursacht werden dazu über, die Unzulänglichkeiten im Managementsystem zu suchen.“
Aus: Verlustkontrolle als Führungsaufgabe | F.E. Bird Jr. & G.L Germain | 1985
geschrieben ca. 1980
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Vom Wert der UnfallstaBsBk
Eine staBsBsche Aussage verrät von der Wirklichkeit so viel, wie ein Hochzeitsfoto von der Ehe!
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
1. Führung und Verwaltung
2. Management-‐ schulung 3. Audits 4.Job Safety
Analysis
5. Ereignis-‐ untersuchung
6. TäBgkeits-‐ beobachtung 7. Nojallbereitscha]
8. Interne Vorgaben 9. Unfall-‐ und Ereignisanalyse
10. Mitarbeiter-‐ schulung
11. Persönliche Schutzausrüstung
12. Gesundheits-‐ überwachung
13. Programm-‐ bewertungssystem
14. Kontrolle über Technik
15. Persönliche KommunikaBon
19. Kontrolle über den Einkauf
16. Gruppen-‐ besprechungen
17. Allgemeine Förderung
18. Personalein-‐ stellung und -‐einsatz
20. Sicherheit außerhalb des Arbeitsplatzes
ISRS - International Safety Rating System
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Die Spitze des Eisberges
1
10
600
Ständig vorhanden: unsichere Handlungen unsichere Zustände
30Zwischenfälle ohne sichtbare Verletzungen oder Schäden Beinahe-Unfälle Kritische Ereignisse Beinahe-Verluste
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Root Cause Analysen sind in vielen Unternehmen der Welt Standard. Sie gewährleisten eine hohe Qualität von Ereignis-‐/Unfallursachenanalysen.
SCAT – SystemaBsche Causale Analyse Technik
Eine der ersten Methoden zur Unfalluntersuchung.
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Root Cause Analyse: Dem Vorfall an die Wurzel gehen
Unfallhergang Schilderung des Ereignisses
Direkte Ursachen Welche Handlungen und Bedingungen
führten zum Unfall?
Grundlegende Ursachen Warum bestanden die Handlungen und
Bedingungen? (Fakten)
Barrieren Welche Schutz-‐ oder Kontrollmaßnahmen waren
nicht vorhanden oder haben versagt?
Bisherige Ursachenanalysen
Analyse grundlegender
Ursachen
TOP-‐Modell
RCA-‐Methode Root Causes
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
TOP-Modell
Fehlerbaumanalyse Ursachenbaum Cause-Effect-
Analyse
5-Methode Ichikawa
Fischgräte
SCAT-Modell Root Cause Investigation
TapRoot
FMEA Scheibenmodell
(Reason) TRIPOD- Methode
5 Why Why - Because
Job-Sicherheits-
Analyse
Apollo- Methode
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ein Blick auf verschiedene Methoden
• Welche Methode passt zu ihrem Unternehmen?
• Wer soll Analysen durchführen/moderieren:Experten? Führungskräfte? Sicherheitsfachkräfte?
• Wird der Aufwand im Unternehmen akzeptiert?
• Werden alle Beteiligten trainiert?
• Die meisten Unfallursachen finden sich imManagementsystem. Ertragen ihre Manager dieseErkenntnis?
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Root Cause IncidentInvesBgaBon
Root Cause Analysis
Eine über 40 Jahre weltweit angewandte Methode
Unternehmen erstellten Handbücher zur Methode
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Entscheidungsträger Höchste Ebene Fehlerha(e Entscheidungen
Ereignis
Fehler im Sicherheitssystem
Linienvorgesetzte Latente Versäumnisse Linienvorgesetzte
Psychologische Vorbedingungen
Operator, Handwerker Unsichere Handlungen
System-‐ Schutzmaßnahmen
Ereignisursachenkeoe
Reason-‐Methode
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
RCA-Unfall-/Vorfall-Ursachenanalyse Kurzbeschreibung Lfd. Nr.
Grundlegende Ursachen (Root Causes)
Managementsystemfaktoren Bedingungen Handlungen
Unfall / Vorfall
Persönliche Faktoren Schaden
Direkte Ursachen (im Hergang liegend)
Checkliste:Bedingungen
Maschinen
Zustand von Schutzvorrichtungen und -ausrüstungen
Prozeßauswirkungen
Arbeitsplatzgefahren, -auswirkungen
Checkliste:Handlungen
Einsatz von Schutzvorrichtungen
Einsatz von Werkzeugen oder Geräten
Befolgung von Arbeitsabläufen
Nichtbeachtung / mangelndes Sicherheitsbewußtsein
Checkliste:Managementsystem
Konstruktion/Design
Wartungsabläufe
Arbeitsabläufe
Fehlerbegünstigende Bedingungen - Umweltbelastungen - Aufgabenbezogene Belastungen
Nicht zu vereinbarende Ziele
Qualifikation, Schulung, Unterweisung
Kommunikation
Organisationsfaktoren
Checkliste:Persönliche Faktoren
Körperliche Eigenschaften, Fähigkeiten
Körperliche Beanspruchung
Psychischer Zustand, psychische Belastung
Eingehen zu großer Risiken
Mangel an Wissen oder Fähigkeiten
UnfallVorfall
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Warum ist etwas passiert?
Fehlerha]e Entscheidungen
Entscheidungsträger auf höchster Ebene
Latente Versäumnisse
Linienvorgesetzte, Planungsingenieure
Vorbedingungen Linienvorgesetzte
AkBve Versäumnisse (inkl. Unsichere Handlungen)
Operator, Handwerker
Kontroll-‐ und Schutzmaß-‐ nahmen (Barrieren)
Lokale Auslöser, Technische Mängel, Atypische Bedingungen, Umweltbedingungen, etc.
Kausal-‐ zusammenhang
Begrenze Fenster von Unfallmöglichkeiten
Menschlicher Einfluss
Ereignis
Tripod-‐Theorie zur Unfallverursachung
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
TRIPOD: Basic Risk Factors (BRFs)
BRFs: DE
HW
MM
HK
EC PR
TR
DF OR
IG
CO H
DE Design HW Hardware MM Maintenance Management HK Housekeeping EC Error Enforcing CondiBons PR Procedures TR Training CO CommunicaBon IG IncompaBble Goals OR OrganizaBonDF Defences
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014 Klaus Schubert
TRIPOD-‐ Analyseblao
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Unaufmerksamkeit
RCA-‐Unfall-‐/Vorfall-‐Ursachenanalyse Tankwagen-‐Auffahrunfall Lfd. Nr.
Grundlegende Ursachen (Root Causes) Direkte Ursachen (im Hergang liegend) Unfall / Vorfall
UnzureichendeKontrolle Zu geringer AbstandFehleinschätzung des
Vorgesetzten
Auffahrunfalleines
Tankwagens
Fehlende arbeitsmed.Untersuchung
Fehleinschätzung desVorgesetzten ü. Fahrer
UnangemesseneErgonomie
keine Klimaanlage
FehleinschätzungGewöhnung
UnzureichendeSensibilisierung
Monotonie
Mangelha]eArbeitsanweisung
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Der Ursachenbaum beruht auf der Fehlerbaumanalyse (DIN 25424), einem erprobten, universell einsetzbaren Analysewerkzeug
Von Günther Kloth entwickelte Methode
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Unkontrolliertes Herausschießen von
Dampf Duldung der Vorgesetzten
Lanzenspitze löste sich und
fiel
Zuwenig Kontrolle +Korrektur
Bei geöffnetem Abzug,
Dampfleitung geöffnet
Arbeitserleichterung angestrebt
improvisierter
Halt der Pistole durch
Eigengewicht Räumliche Gegebenheit
Rückschlag an der Dampflanze
MA stand nah
Unfall durch Verbrühung
Gewohnheit
Heißdampfpistole zur Erleichterung festgebunden
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Managementsystemfaktoren
Direkte Ursachen
Personenbezogene Faktoren
! Konstruktion/Design
! Wartungsabläufe
! Arbeitsabläufe
! Fehlerbegünstigende Bedingungen ! Umweltbelastungen
! Aufgabenbezogene Belastungen
! Nicht zu vereinbarende Ziele
! Schulung, Unterweisung, Qualifikation
! Kommunikation
! Organisationsfaktoren
Handlungen
! Einsatz von Werkzeugen oder Geräten
! Einsatz von Schutzeinrichtungen
! Befolgung von Arbeitsabläufen
!Nichtbeachtung / mangelndes Sicherheitsbewußtsein
Bedingungen
! Maschinen
!
Zustand von Schutzvorrichtungen und -ausrüstungen
! Prozeßauswirkungen
! Arbeitsplatzgefahren, -auswirkungen
! Körperliche Eigenschaften, Fähigkeiten
! Körperliche Beanspruchung/Beanspruchung
! Psychischer Zustand, psychische Belastung
! Eingehen zu großer Risiken
! Mangel an Wissen oder Fähigkeiten
! Handlungsfehler/human error
EreignisursachenanalyseSCAT / RCI
Modell 1
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Fußgänger von Stapler
erfaßt
Schrookübel wurden falsch abgestellt
Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark
ein
Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht
Fußgänger erst aus ca. 5-‐7 m Enjernung)
Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte
Durchfahrt
Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig
Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht
Sichtbehinderung für Fußgänger durch
undurchsichBge Faloür
Wegekonzept unzureichend Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich
Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für
Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr
Keine Vorgaben und festgelegten/
gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel
Fahrer hat nur 1 -‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-‐/Gehbereich
Staplerfahrer kreuzt Fußweg Wegekonzept::
kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-‐/
Gehbereich
Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an
die Tür heran
Fahrer transporBert Schroo(-‐gestell) durch die Halle (so
vorgesehen?)
Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?)
Wurde der kürzeste Weg genommen?
Sicherheitsbewußt-‐sein und Risikokompetenz
unzureichend
Keine Gioer / Absperrung
MA wollte mit 1. Gießer Prod.-‐Ablauf mündl. absprechen (tel.
nicht erreichbar)
MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler
MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen)
Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-‐/
Staplerverkehr
Vermutung: MA war auf die Probendaten
konzentriert?
Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-‐schätzung der Gefährdung
Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert
Grundlegende Ursachen Arbeitsbedingte Faktoren Standardabweichende Zustände Standardabweichende Handlungen
Unfall / VorfallPersonenbezogene Faktoren Schaden
Unmioelbare Ursachen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ichikawa-Diagramm (entwickelt Anfang der 1940er Jahre vom japanischen Wissenschaftler Kaoru Ichikawa zur Analyse von Qualitätsproblemen (Ursprung: Fishbone-Ansatz)
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
MitweltMaterial
5 M -‐ Unfall -‐ / Vorfall -‐ Ursachenanalyse Kurzbeschreibung Lfd . Nr .
Unfall Vorfall
Mensch Maschine Methode
A 2 Ursache
D 3 Ursache
E 5 Ursache
A 2 Ursache
D 3 Ursache
E 5 Ursache
A 2 Ursache
D 3 Ursache
E 5 Ursache
A 2 Ursache
D 3 Ursache
E 5 Ursache
A 2 Ursache
D 3 Ursache
E 5 Ursache
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Maschine Methode
Chemikant mit 1,5 Jahren Berufserfahrung
Schutzbrille Drahtrahmengestell mit kleinem Seitenschutz
Keine störenden bzw. gefährdenden Einflüsse im Arbeitsbereich
Lichtverhältnisse, Platzangebot gut
Befüllen eines 200 Liter Spundfasses mit Xylol über Durchflussmengenzähler mioels Metallschlauch
Weisblechfass mit Innlainer
Ätzende Flüssigkeit Xylol
AbfüllstaBon 18m Bühne. Durchflussmengenzähler Ablu]absaugung
Gefahrensymbole und Gebote zum tragen von Körperschutz vorhanden
Augen-‐ reizung
Material Mitwelt
Mensch
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
5-M-Methode: Auswertung
Alle Ursachen DokumenBeren!
Das Risiko jeder Ursache bewerten!
Zuerst alle möglichen Maßnahmen ermioeln, dann erst geeignete
auswählen.
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
5-M-Methode
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Six Sigma – Methoden-‐Toolbox
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Welche Methode wählen? Eine Root Cause Analyse mit Elementen anderer Methoden:
Analyse der Ursache-Wirkungs-Beziehungen
5-“Why“-Fragen
Darstellung eines Ereignisbaumes
Warum ?
Warum ?
Warum ?
Warum ?
Warum ?
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Bearbeitung und Reporting von Ereignissen 1. Schrin:Sammlung von vorläufigen InformaBonen
2. Schrin:Bildung des Untersuchungsteams
3. Schrin:Untersuchung am Unfallort im Team
4. Schrin:Erste Bewertung des RisikopotenBals
5. Schrin:IdenBfizierung der Ursachen, Risiken
6. Schrin:Abhilfemaßnahmen entwickeln, wählen
7. Schrin:Berichte erstellen
8. Schrin:Management-‐ und MA-‐Reports erstellen
Erstes Sammeln von Daten, Fakten, Beweismioeln, Dokumenten, Anweisungen
Linienmanagement: Zusammensetzung des Teams. Hinzuziehen von Experten, Mitarbeitern
Ermioeln des Hergangs, der Ursachen vor Ort. Interviews mit Beteiligten, Zeugen
Risikobewertung des Ereignisses Festlegung der Untersuchungsmethode
Anwendung der Methode, Übertragung in Diagramm und Formular, Risikobewertung
Alle möglichen Maßnahmen ermioeln; geeignete, beste Maßnahmen auswählen
Notwendige interne und externe (BG) Berichte erstellen und verteilen
Sofort-‐Report an leitendes Management Unterweisungs-‐ und PräsentaBonsreports
9. Schrin:Mitarbeiter unterweisen, Betrieb prüfen
Alle MA unterweisen, wo ähnliche Verhältnisse Erfahrungen aus Unfall im Betrieb anwenden
weitere Fakten
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisse darstellen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Sachverhalt
Maßnahmen Folgen / Risiko
Was wurde beobachtet / festgestellt ?
Feuchte Reinigung von Flur-‐ und Treppen durch Reinigungsfirma ohne das Aufstellen eines Hinweisschildes
Was könnte passieren ?
Besucher und Mitarbeiter können ausrutschen und sich schwer verletzen, da der nasse Gehbereich nicht wahrnehmbar ist.
Hohes Risiko
Wie könnte dies verhindert werden ?
Aufstellen eines auffälligen Hinweis-‐ schildes „Vorsicht Rutschgefahr“
Regelung mit Reinigungs-‐ firma CLEAN-‐UP treffen
Beinaheunfall-Report
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Beispiele einer Root Cause Analyse
Herr X. war von der Schroohalle der A-‐Gießerei unterwegs zur neuen Gießerei und befand sich auf dem Gehweg neben der Durchfahrt.
Die Vorhänge der Zufahrt standen offen, Herr X befand sich zu Zeitpunkt des Unfalls am Ende des Vorhangs.
Ein Stapler war mit Sägegestelle von der Fräshalle in Richtung Schroohalle neue Gießerei unterwegs und kam beim Umfahren von Kübeln, die an der GießstaBon 4 standen, etwas nach rechts dicht an die Vorhänge heran und strei]e den rechten Fuß von Herrn X.
Ein Unfall im Werk
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Der Unfallort: Hallendurchgang zur Gießerei
Der Unfallort
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Das Sichqeld des Staplerfahrers
Das Sichjeld des Staplerfahrers
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
53
Fußgänger von Stapler
erfaßt
Schrookübel wurden falsch abgestellt
Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark
ein
Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht
Fußgänger erst aus ca. 5-‐7 m Enjernung)
Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte
Durchfahrt
Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig
Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht
Sichtbehinderung für Fußgänger durch
undurchsichBge Faloür
Wegekonzept unzureichend Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich
Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für
Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr
Keine Vorgaben und festgelegten/
gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel
Fahrer hat nur 1 -‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-‐/Gehbereich
Staplerfahrer kreuzt Fußweg Wegekonzept::
kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-‐/
Gehbereich
Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an
die Tür heran
Fahrer transporBert Schroo(-‐gestell) durch die Halle (so
vorgesehen?)
Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?)
Wurde der kürzeste Weg genommen?
Sicherheitsbewußt-‐sein und Risikokompetenz
unzureichend
Keine Gioer / Absperrung
MA wollte mit 1. Gießer Prod.-‐Ablauf mündl. absprechen (tel.
nicht erreichbar)
MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler
MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen)
Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-‐/
Staplerverkehr
Vermutung: MA war auf die Probendaten
konzentriert?
Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-‐schätzung der Gefährdung
Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert
Grundlegende Ursachen ( Root Causes ) Managementsystemfaktoren Bedingungen Handlungen
Unfall / VorfallPersönliche Faktoren Schaden
Direkte Ursachen ( im Hergang liegend )
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014 54
Maßnahmen nach dem Unfall
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014 55
Auswahl: Maßnahmen nach dem Unfall
• Rammschutzes vor der Tür, so dass dieMitarbeiter nicht direkt in den Fahrweggehen können. Neue Markierung desFußweges.
• Es dürfen keine Schrookübel mehr in diesemBereich der neuen Gießerei abgestelltwerden.
• Versetzen des Ersatzdeckels am Ofen 4, sodass die Durchfahrt nicht mehr eingeengtund der Fußweg wieder frei ist.
• Schulung aller Mitarbeiter der Gießerei beiAnnäherung eines Staplers aus demFahrbereich des Staplers zu gehen undmöglichst “Blickkontakt" mit demStaplerfahrer aufzunehmen.
Damit sich der Unfall nicht wiederholt!
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Methoden (Auswahl) 5-M-Methode / Ichikawa-Methode / Fischgräten-Modell 5 Why Methode, Why - Because Apollo Root Cause Analysis – Reality Charting Black Bow Ties Cause Mapping Cause and Effect Analysis Change Analysis - Abweichungsanalyse ECFA - Events and Causal Analysis (Charting) und ECFA+ -Events and Conditional Factors Analysis Fehlerbaumanalyse HFIT – Human Factors Investigation Tool MORT PRISMA - Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis RCA – Root Cause Analysis / TAP Root / SCAT – Systematische Causale Analyse Technik SOL – Sicherheit durch Organisationales Lernen STEP – Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TOP-Modell TOR – Technic of Operations and Review TRIPOD Beta Ursachenbaum
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
1. methodenfreies Vorgehen
vermutlich in den meisten Unternehmen gängige Praxis
• Ermiolung des Hergangs und direkt erkennbarerUrsachen (wo ist das passiert, wer war das?)
• Gespräch mit dem Verunfallten• Fokus auf direkte, meistens verhaltensbedingte
Ursachen (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit...)
• Prozeß nicht geregelt• ReporBng unzulänglich: Bericht an die BG, interne
Auswertung,• Maßnahmen: Häufig nur Belehrung des Verunfallten
und BeseiBgung technischer Mängel• Keine konsequente Wirksamkeitskontrolle
• Keine über das Ereignis hinausgehender Nutzen fürden Verbesserungsprozeß
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
2. TOP-‐Modell
aus der TradiBon im Arbeits-‐schutz bewährtes Modell zu Klassifizierung von Gefährdungen, Unfallursachen, Maßnahmen...
• Häufig Checklistenanwendung: keine Methode• Ursachenermiolung vor Ort• Gespräch mit dem Verunfallten• Häufig nur verhaltensbezogene Maßnahmen,
technischen und organisatorische Maßnahmen nur aufden Unfallort beschränkt
• Keine Übertragung der Erkenntnisse auf andereBereiche, da unzureichendes ReporBng
• Seit über 30 Jahren exisBeren Checklisten zurUrsachenfindung
• Hat kaum Vorteile gegenüber dem methodenfreienVorgehen, o] gleiche Annahmen zu Unfallursachen
• Aber: In Verbindung mit einer Fehlerbaumanalyse-‐Methode für Unternehmen mit moderaten Risikengeeignetes Vorgehen
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
3. Fehlerbaum-‐Analysen
Diverse Methoden, z.T. an Normen-‐Modelle angelehnt
Überwiegend im Qualitäts-‐management in Anwendung (Six Sigma Toolbox)
Viele Ursachenanalyse-‐Methoden nutzen die Fehlerbaum-‐Darstellung der Ursachen zur Visualisierung des Unfallablaufes
• Zur Ermiolung der Ursachen sind methodenabhängigverschiedene Vorgehensweisen definiert
• Mehrere DIN/IS0/EN beschreiben solche Verfahren(z.B. DIN Fehlerbaumanalyse 25 424)
• Die Ursachen werden dem logischen, kausalen Ablauffolgend in einem Baumdiagramm abgebildet
• Grundsätze:• Fragen stellen, Ursachen definieren• MulB-‐Kausalitätsprinzip anwenden (Zweige
bilden)• Domino-‐Effekt abbilden, Ursachen lösen Effekte
aus, die wieder Ursachen sind• Einige Fehlerbaumanalyse-‐Methoden enthalten keine
Vorgaben zur Ermiolung und Durchführung vonfehlerreduzierenden Maßnahmen und derenVerfolgung
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
4. Fischgräten-‐Modell
Ishikawa-‐Methode
Im Arbeitsschutz häufig zur 5M-‐Methode umbenannt:
1. Mensch2. Maschine3. Methode4. Mitwelt5. Material
• Keine Vorgaben zur Technik der Ursachenermiolung• Checklisten zur Ursachenfindung sind vorhanden, z.T.
auf Arbeitsschutzanforderungen angepasst• In der Regel einfache Zuordnung ermioelter Ursachen
zu den fünf Kategorien, Mehrfachzuordnung abermöglich
• Es lassen sich Kausalbeziehungen zwischen Ursachennur stark eingeschränkt abbilden, dies ist auch keinAnspruch der Methode
• Die Methode führt nicht automaBsch zu verBefendenFragestellungen (Warum-‐Fragen)
• Die Ermiolung von Ursachen im System und von RootCauses stellt sich durch die Anwendung der Methodenicht von allein ein.
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
5. Root-‐Cause-‐Analysen verbreitete Methoden: § SCAT – SystemaBsche Causale
Analyse Technik § Root Cause InvesBgaBon § TapRoot § Cause Mapping § Apollo Reality CharBng
• Annahme von „grundlegenden Ursachen“ (Root Causes) hinter den direkten Ursachen, die im Hergang des Ereignisses erkennbar sind
• Die Methoden gehen von einem mulBfaktoriellen und mulBkausalen Ursachengefüge aus
• Die älteren RCA-‐Methoden sahen z.B. keine prü~are Darstellung der Ursachenbeziehung vor; z.T. wurde die Visualisierung und die Prüfung der Ursachen-‐beziehungen später erst in die Methoden integriert
• Mehrere RCA nutzen die W-‐Fragen-‐Technik zur verBefenden Ursachenermiolung
• Neuere Methoden (Cause Mapping, Apollo) verlangen eine bruchlose Ursache-‐Wirkungs-‐Darstellung (Cause-‐Effect-‐Beziehungen) aller Ursachen
• Alle genannten Maßnahmen treffen Vorgaben zur Maßnahmenfindung, -‐verfolgung und -‐bewertung
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale
6. Methoden, die nur durch ausge-‐bildete Experten durchgeführt/moderiert werden können, z.B.: • Tripod Beta, Tripod Delta • SOL – Sicherheit durch
OrganisaBonales Lernen • Mort • Black Bow Ties • PRISMA • TOR – Technic of OperaBons
and Review
• Methoden zum Modell des „Vernetzten Denkens“
• Den „Experten“-‐Methoden liegen komplexe Entstehungsmodelle von Ereignissen zugrunde
• Sie wurden überwiegend in/für Hochrisiko-‐Branchen entwickelt
• Der Aufwand für einzelne Analysen ist hoch (zum Teil mehrtägige Ermiolungen)
• Diese Methoden werden o] durch interne/externe Expertenteams durchgeführt/moderiert
• Zum Teil werden umfangreiche Ursachenkataloge eingesetzt
• Für nichorainierte Anwender nach den Methodenvorgaben nicht/schwer prakBzierbar
• Die Methoden und der damit verbundene Aufwand der Analysen finden häufig keine Akzeptanz, wenn es sich nicht um katastrophale Ereignisse handelt (Tod, schwer verletzte, hohe Schäden, Explosionen)
Methoden zur Unfalluntersuchung
Autor: Klaus Schubert 2014
Vorteile der Anwendung einer Unfallanalyse-Methode
• Durch die Ermittlung der Root Causes von Ereignissen werden systematische Schwachstellen erkannt und beseitigt.
• Die Idee der „Root Causes“ läßt sich auf weitere Arbeits-schutzmaßnahmen ausweiten (Gefährdungsbeurteilung, Begehungspraxis, Änderungsmanagement ...).
• Die Akzeptanz von alltäglich sichtbaren Unfallursachen sinkt.
• Der kontinuierliche Verbesserungsprozeß (KVP) wird gefördert.
• Die Vorstellung der „verhaltensbedingten Unfälle“ wird revidiert.
• Manager entwickeln mehr Verständnis für den Sinn von Arbeitsschutzmaßnahmen.