Bibliotheca Hevertica 13

DIE VITAMIN B12-HOCHDOSISTHERAPIE

Dr. med. Dietrich GöthelArzt und Apotheker

September 2017

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Dr. med. Dietrich Göthel

Die Vitamin B12-Hochdosistherapie: Grundlagen und therapeutische Möglichkeiten bei Schmerzen, Neuropathien, kognitiven Störungen, Depressionen, Fatigue und Schlafstörungen

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DIE VITAMIN B12-HOCHDOSISTHERAPIE

Grundlagen und therapeutische Möglichkeiten bei Schmerzen, Neuropa-thien, kognitiven Störungen, Depressionen, Fatigue und Schlafstörungen

Die Therapie mit Vitamin B12 in hohen Dosen (500 – 3000 µg) hat sich, weltweit betrachtet, seit vielen Jahren in der Praxis, aber auch in Studien bewährt. Zu den Indikationen zählen unter anderem neuropathische sowie muskuloskelettale Schmer-zen, Depressionen, kognitive Störungen, chronische Müdigkeit und Schlafstörungen. Dabei sind die therapeutischen Erfolge weitgehend unabhängig davon, ob zuvor ein klassischer B12-Mangel besteht oder nicht. Ausgehend von der physiologischen Bedeutung von Vitamin B12, erläutert der Artikel anhand von Studiendaten die Wirkungen der B12-Hochdosistherapie und skizziert das Potenzial dieser Therapie, auch in Kombination zum Beispiel mit klassischer Schmerzmedikation, inklusive kon-kreter Konsequenzen für die Praxis.

Vitamin B12 ist evolutionär das älteste und komplexeste Vitamin und war vermutlich schon im Stoffwechsel der Früh-formen des Lebens von Bedeutung (35). Das Molekül enthält im Zentrum ein Kobaltatom, das dem Vitamin auch seinen Namen gegeben hat – Cobalamin (Abb. 1).

Vitamin B12 kann nur von Bakterien und Mikroorganismen synthetisiert werden, nicht aber von höher entwickelten Or-ganismen (74). Der Mensch muss daher Vitamin B12 mit der Nahrung aufnehmen. In tierischen Nahrungsmitteln kommt Cobalamin als Adenosylcobalamin, Methylcobalamin und Hy-droxocobalamin vor.

Abb. 1: Strukturformel Vitamin B12

Der Rest (R) entscheidet darüber, um welche Cobalaminform es sich handelt: - Hydroxylgruppe (-OH): .................................. Hydroxocobalamin- Methylgruppe (-CH3): .................................... Methylcobalamin- Adenosylgruppe (-C15H23N6O5S): ................. Adenosylcobalamin- Cyanidgruppe (-CN): ...................................... Cyanocobalamin

Allerdings wird unabhängig vom (R) des applizierten Vitamins intrazel-lulär Hydroxocobalamin (in Lysosomen) sowie Methyl- oder Adenosyl-cobalamin gebildet.

Wegen der besseren Lagerungsstabilität wird in pharmazeu-tischen Präparaten meistens das chemisch stabilere Cyanoco-balamin verwendet. Es wird intrazellulär zu den natürlichen Cobalamin-Verbindungen verstoffwechselt (62). Neben den Wirkungen im Stoffwechsel, die durch Vitamin B12 als Co-enzym katalysiert werden, können hohe Dosierungen von Vitamin B12 verschiedene Krankheiten (z. B. Schmerzen, Neu-ropathien) positiv beeinflussen. Auch bei zellulären Verwer-tungsstörungen des Cobalamins, bei denen ein funktioneller Mangel entsteht, ist meistens eine hochdosierte Zufuhr von Vitamin B12 erforderlich.

Physiologische Bedeutung von Vitamin B12

Vitamin B12 ist am Fett-, Kohlenhydrat- und Proteinstoffwech-sel beteiligt und beeinflusst die Funktion von Nukleinsäuren, Proteinen und Wachstumsfaktoren. Es ist, zusammen mit Fol-säure und Vitamin B6, in die Übertragung von Methylgruppen involviert. Methylierungsreaktionen spielen zum Beispiel bei der Umwandlung von Homocystein zu Methionin, aber auch bei der Synthese und im Stoffwechsel von Aminosäuren, Neu-rotransmittern und Phospholipiden sowie bei der Energiege-winnung im Citratzyklus eine wichtige Rolle. Methylierungs-reaktionen sind auch an der Genexpression und Epigenetik beteiligt (138). Als Coenzym ist Vitamin B12 für zwei Enzyme essentiell: Methionin-Synthase und Methylmalonyl-Coenzym A-Mutase (112).

Methionin-SynthaseDas Enzym Methionin-Synthase katalysiert die Umwandlung von Homocystein zu Methionin (Abb. 2). Die Reaktion findet im Cytosol nach Bindung von Methylcobalamin an das En-zym statt. An dieser Reaktion ist auch Folsäure beteiligt. Sie überträgt in ihrer aktiven Form eine Methylgruppe auf Ho-mocystein, das dadurch in Methionin umgewandelt wird. Bei einem Mangel an Cobalamin und Folsäure steigen die Blutspiegel von Homocystein an und die Zellen verarmen an Methionin. Da Homocystein gefäß- und neurotoxisch ist, ist eine gute Versorgung mit Cobalamin und Folsäure wichtig, um einen Anstieg von Homocystein zu vermeiden. Aus Me-thionin wird u. a. S-Adenosylmethionin (SAM) gebildet. SAM ist der wichtigste Methyldonator im Stoffwechsel und in den überwiegenden Teil der Methylierungsreaktionen involviert.

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Methylmalonyl-Coenzym A-MutaseDurch das Enzym wird in der Matrix der Mitochondrien Me-thylmalonyl-CoA zu Succinyl-CoA verstoffwechselt, das als Vor-stufe der Synthese von Fettsäuren und dem Häm-Protein dient. Das Enzym wird durch Adenosylcobalamin aktiviert. Bei einem Vitamin B12-Mangel kommt es daher zur Akkumulation von Methylmalonsäure (112). Dies führt u. a. zu Störungen in der Synthese ungeradzahliger verzweigter Fettsäuren und trägt auch zu Myelinisierungsstörungen bei Vitamin B12-Mangel bei (81).

Intrazelluläre Aktivierung von Vitamin B12Die Zelle kann, je nach Bedarf, aus Vitamin B12-Analoga die Coenzym-aktiven Verbindungen Methyl- oder Adenosyl-cobalamin synthetisieren. Die Synthese verläuft, unabhängig vom zugeführten Cobalamin-Derivat, über Hydroxocobalamin. So wird, zum Beispiel nach der Aufnahme von Cyano cobalamin in die Zelle, im Cytosol die Cyanogruppe unter Bildung von Hydroxocobalamin entfernt. An diesem Prozess sind u. a. Lyso-somen (Zellorganellen mit hydrolytischen Enzymen) beteiligt. Hydroxocobalamin wird dann in weiteren Schritten zu den aktiven Coenzymen verstoffwechselt. Bei ausreichender Funk-tion dieser zellulären Prozesse haben die Applikation von Methyl- oder Adenosylcobalamin daher keinen Vorteil gegen-über Cyanocobalamin (88). Bei schweren neurodegenerativen Erkrankungen können die Lysosomen-abhängigen Reaktionen jedoch beeinträchtigt sein (z. B. 94). Dies kann eine Therapie-resistenz gegenüber Vitamin B12 erklären.

Pharmakokinetik von Vitamin B12

Bei Gesunden wird etwa 50 % des mit der Nahrung aufgenom-menen Vitamin B12 absorbiert (16). Nahrungscobalamin wird im Speichel und im Magen an ein spezielles Transportprotein (Haptocorrin) gebunden. Im Dünndarm erfolgt dann die Bin-dung an den sog. Intrinsischen Faktor. Dieser wird im Magen gebildet und ermöglicht die Aufnahme von Cobalamin durch die Darmwand. Im Blut wird Vitamin B12 gebunden an Trans-cobalamin (stoffwechselaktive Fraktion: 20 %) und Haptocor-rin (stoffwechselinaktive Fraktion: 80 %) transportiert (Abb. 3). Die Verbindung von Cobalamin und Transcobalamin wird als Holo-Transcobalamin bezeichnet. Niedrige Blut-Spiegel von Holo-Transcobalamin sind ein frühes Zeichen für einen Vitamin B12-Mangel (Normalwerte für Holo-Transcobalamin: 20–125 pmol/l). Holo-Transcobalamin kann über einen spezi-ellen Transcobalamin-Rezeptor in die Zellen aufgenommen werden (46). Neben der rezeptorvermittelten Absorption kann die Aufnahme von Vitamin B12, zumindest in vitro, auch über rezeptorunabhängige Prozesse erfolgen (7). Ob dieser Absorp-tionsweg auch bei der Hochdosistherapie mit Vitamin B12 eine Rolle spielt, müssen weitere Untersuchungen zeigen.

Der Gesamtkörperpool an Vitamin B12 liegt beim Menschen bei etwa 5 mg. Da der Tagesbedarf eines Erwachsenen nur wenige µg beträgt, macht sich ein Vitamin B12-Mangel durch Absorptionsstörungen oder unzureichende Zufuhr meist erst nach mehreren Jahren bemerkbar (70). Ein funktioneller Vita-min B12-Mangel, zum Beispiel bei Belastungen mit oxidativem Stress, kann sich hingegen sehr schnell entwickeln. Ein Mangel an Vitamin B12 ist durch einen Anstieg der Methylmalonsäure (sehr spezifisch) und Homocysteine (weniger spezifisch) ge-kennzeichnet (103).

Cystathionin-β-Synthase (CBS) Pyridoxalphosphat

Cystein

Cystathionin

Cystathionin-β-Synthase (CBS)

Homocystein

SAHS-Adenosyl Homocystein

SAMS-Adenosyl-Methionin

Universeller Methylgruppendonator

Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)

Nicht reversibel

Methionin

Thymidin-SyntheseDNA

Adenosin, Guanosin Purin-Nukleotide

DNA, RNA

U. a. Adrenalin, Melatonin,Cholin, Carnitin, Kreatin,

Phosphatidylcholin,basisches Myelinprotein,

Methyl-Cytosin in der DNA(Genregulation)

5-Methyl-THF

5, 10-Methylen-THF

N10-Formyl-THF

THF

DHF

Folsäure

Methionin-SynthaseB12 Cobalamin

THF

Methyl-transferasen

Methylierungszyklus

Abb. 2: Die Rolle von Vitamin B12 im Methylierungszyklus

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Bei der Substitution von Vitamin B12 sind die erreichbaren Blut-spiegel von der Dosierung und der Applikationsform abhängig. Nach einer parenteralen Applikation werden deutlich höhere Plasmaspiegel erzielt als nach oraler Substitution. Nach In-jektion von 1 mg wird beim Menschen bis zu 150 µg im Körper aufgenommen (18). In Studien wurden nach intramuskulärer Applikation von 2 mg Cyanocobalamin nach weniger als einer Stunde maximale Plasmaspiegel von 73,4 ng/ml (55 nmol/l) er-reicht. Im 24-Stunden-Urin wurden 82 % des applizierten Coba-lamins wieder ausgeschieden (71). Bei intakter Nierenfunktion werden selbst bei Injektionen von 500 µg Methylcobalamin pro Tag Serumspiegel von permanent 7 ng/ml nur selten über-schritten (90).

Vitamin B12-Mangel

Klassischer Vitamin B12-MangelEin Mangel an Vitamin B12 kann viele Ursachen haben. Neben Defiziten bei der Nahrungszufuhr, zum Beispiel bei strenger vegetarischer oder veganer Ernährung, können auch Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. chronische Gastritis, Morbus Crohn, Zöliakie), aber auch bestimmte Arzneimittel (z. B. Metformin, Antazida, Protonenpumpenhemmer) die Absorptionsmecha-nismen für Cobalamin beeinflussen. Bei einem Mangel an Vita-min B12 (Serumspiegel unter 150 pmol/l bzw. unter 200 pg/ml) stehen Störungen der Blutbildung (Megaloblastische Anämie) und/oder des Nervensystems (Neurodegeneration, Demyelini-sierung) im Vordergrund, die von unspezifischen Symptomen wie Schwäche, Erschöpfung, Schmerzen, Depressionen und Gedächtnisstörungen begleitet werden können (119).

In der Regel dauert es mehrere Jahre, bis ein durch verminder-te Zufuhr von Vitamin B12 entstehender Cobalamin-Mangel symptomatisch wird. Durch eine frühzeitige hochdosierte Substitution mit Cobalamin sind die Zeichen und Symptome des Vitamin B12-Mangels meistens reversibel. Zur Therapie des Vitamin B12-Mangels wurde in Studien oft folgendes Schema verwendet: 1000 µg i.m. pro Tag über 1 Woche, danach 1000 µg i.m. 1-mal pro Woche über mehrere Wochen und danach die gleiche Dosis 1-mal im Monat (z. T. lebenslang) (51). Auch die orale Substitution ist wirksam, bei neurologischen Symptomen ist jedoch eine parenterale Applikation vorzuziehen (6).

Um einen gesunden Menschen vor einem Mangel zu schützen, wird eine tägliche Zufuhr von 2,5–4 µg Vitamin B12 empfoh-len (118). Eine optimale Wirkung auf den Stoffwechsel und die Stabilität des Genoms erfordert jedoch etwa 7 µg/Tag (8, 38). Die Empfehlungen zur Zufuhr von Vitamin B12 beim Gesunden sollten daher angehoben werden (108).

Funktioneller Vitamin B12-MangelIm Vergleich zum klassischen Vitamin B12-Mangel tritt der funktionelle Vitamin B12-Mangel (auch als metabolischer Vitamin B12-Mangel oder Cobalamin-Resistenz bezeich-net) erheblich häufiger auf. So ist zum Beispiel bei 7–30 % der Senioren, bei älteren Diabetikern sogar bei über 80 %, ein funktioneller Cobalamin-Mangel nachweisbar (110, 113, 114). Der funktionelle Mangel ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Serumspiegel von Cobalamin im Normalbe-reich (250–1100 pg/ml) befinden, die Vitamin-B12-abhängigen Stoffwechselmetaboliten, Methylmalonsäure (MMA über 251 nmol/L) und auch Homocystein (Hcy über 10 µmol/L), jedoch erhöht sind (21, 51). Die Grenzwerte sind nicht exakt definiert.

Abb. 3: Absorption von Vitamin B12

Aufnahme B12-Protein-Komplex aus Nahrung

Magen Spaltung (Pepsin)Bindung an R-ProteineBildung von Intrinsic Factor

Dünndarm Spaltung (Pankreas-Enzym)Bindung an Intrinsic FactorAbsorption an DarmschleimhautBildung von Transcobalamin

Blut B12-Transcobalamin-Komplex

Zellen Umwandlung zu:MethylcobalaminAdenosylcobalamin

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Die klinische Bedeutung des funktionellen Vitamin B12-Mangels wird kontrovers diskutiert. Ein funktioneller Cobala-minmangel kann mit Erschöpfung, verminderter Leistungs-fähigkeit und neurokognitiven bzw. neuropsychiatrischen Störungen sowie weiteren unspezifischen Symptomen, aber auch, wie ein klassischer Vitamin B12-Mangel, mit Neuropathi-en und Anämie assoziiert sein (26, 119). Auch Gebrechlichkeit bei älteren Menschen wurde mit einem funktionellen Coba-laminmangel (Methylmalonsäure über 270 nmol/l) in Zusam-menhang gebracht (77). Bei vielen Patienten mit funktionel-lem Cobalaminmangel finden sich, auch ohne entsprechende Symptome, elektroenzephalographische Auffälligkeiten (56).

Zu den Ursachen eines funktionellen Vitamin B12-Mangels ge-hören genetische Polymorphismen (MTHFR-Polymorphismus C677T), Funktionsstörungen des Transcobalamin-Rezeptors, der Lysosomen, der Cobalamin-abhängigen Enzyme und auch zellulärer oxidativer Stress. Cobalamin ist oxidationsemp-findlich und praktisch nur in reduzierter Form (Cob(I)alamin, Cob(II)alamin) als Coenzym und als Antioxidans wirksam (58, 112). Bei oxidativem Stress wird Cob(III)alamin nicht mehr in ausreichendem Umfang reduziert. Alter, Alterserkrankungen, Diabetes, Entzündungen und andere Erkrankungen, die mit oxidativem Stress verbunden sind, aber auch Rauchen, Alkohol und starke körperliche Anstrengungen (Ausdauersport) haben ein Risiko für einen funktionellen Vitamin B12-Mangel (45, 63). Bei solchen Belastungen ist der Bedarf an Vitamin B12 erhöht. Selbst ein Serumspiegel von Cobalamin im höheren Normal-bereich (z. B. 800 pg/ml) schützt bei älteren Patienten mit zum Beispiel Entzündungserkrankungen oder Diabetes (d. h. unter erhöhtem oxidativen Stress) nicht vor einem Anstieg von Methylmalonsäure und/oder Homocystein (113, 114).

Ein funktioneller Cobalamin-Mangel kann mit Vitamin B12 in hohen Dosierungen behandelt werden. Neben einer oralen Therapie mit 0,5–2 mg Cyanocobalamin pro Tag kann initi-al auch eine parenterale Therapie sinnvoll sein: zum Beispiel 1000 µg Vitamin B12 pro Tag (i.m.) über 1 Woche. Ab der 2. Woche 1-mal wöchentlich über einige Wochen und schließlich 1-mal pro Monat über mehrere Monate. Durch eine ausschließ-lich orale Substitution ist es bei Patienten mit Cobalamin-Verwertungsstörungen oft nicht möglich, erhöhte Spiegel von Methylmalonsäure und von Homocystein zu normalisieren (49, 110, 111). In solchen Fällen ist ein parenterales oder auch kombiniertes orales und parenterales Applikationsschema indiziert. Die Behandlung sollte über mindestens 3 Monate erfolgen. In Studien lag die Erfolgsquote bei über 80 % (113).

Die hochdosierte Vitamin B12-Therapie

Die Hochdosistherapie mit Vitamin B12 umfasst in etwa Dosie-rungen von 500–3000 µg pro Applikation. Nach der Exposition von Vitamin B12 kann in vitro ein substanzieller Anteil an frei-em, nicht protein-gebundenem Cobalamin am intrazellulären Cobalaminpool nachgewiesen werden (98). Pharmakologische und klinische Wirkungen von Vitamin B12 in hohen Dosierun-gen sind daher auch dann zu erwarten, wenn sich die Serum-spiegel von Cobalamin, Methylmalonsäure und Homocystein im Normbereich befinden (110). Im Vergleich zur peroralen Therapie werden durch eine parenterale Applikation des Vita-mins deutlich höhere Plasmaspiegel erzielt. Daher kann eine parenterale Behandlung initial zur Aufsättigung oder Stoff-wechselaktivierung, aber auch bei Therapieresistenz nach ora-ler Applikation sinnvoll sein (111). Die Wirkungen von Vitamin B12 in hohen Dosierungen sind in der Qualität nicht grundsätz-lich verschieden von den physiologischen Wirkungen bei nah-rungsüblichen Dosierungen, sie werden aber, unabhängig von der Coenzymfunktion, durch zusätzliche Wirkungen ergänzt.

Enzymaktivierung Durch den Zusatz von Vitamin B12 zu einer Cobalamin-haltigen Zellkultur konnte – auch bei einem physiologischen Cobala-minstatus – die Expression und die Aktivität des Enzyms Me-thionin-Synthase gesteigert werden (13, 41, 55). Experimentell wurde die Aktivität des Enzyms um den Faktor 2–3,5 erhöht (93). Bei Störungen der Enzymfunktion sind meistens hohe Vi-tamin-Dosierungen erforderlich, um die Enzyme zu aktivieren (107).

Genexpression, epigenetische WirkungCobalamin interagiert mit dem Nukleinsäurestoffwechsel, es moduliert die Genexpression und fördert die Stabilität des Genoms (38). Über Vitamin B12-abhängige DNA-Methyltrans-ferasen werden das Methylierungsmuster der DNA und damit die Genexpression und Transkription von Genen beeinflusst (96). Auch Interaktionen mit Ribonukleotiden (RNA) sind nach-gewiesen und lassen auf eine Bedeutung von Vitamin B12 bei der epigenetischen Regulation schließen (61). Die sich hieraus ergebenden therapeutischen Möglichkeiten bzw. möglichen Risiken sind derzeit noch nicht im Detail bekannt.

periphere Neuropathie

Schlafstörungen Muskel-Skelett-Schmerzen

diabetische Neuropathie

kogn

itive

St

örun

gen

Fatigue

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Antioxidative WirkungOxidativer Stress spielt im Alter und in der Pathophysiologie vieler Krankheiten eine Rolle. Bei einem Cobalaminmangel sind im Blut die Marker für oxidativen Stress (z. B. Malondialdehyd) erhöht und die der antioxidativen Abwehr (z. B. Glutathion) vermindert (67, 85). Vitamin B12 ist ein wirksamer Radikalfän-ger und ein aktives Antioxidans zum Beispiel für Superoxid-Radikale (u. a. 61). Dadurch wird die Zelle vor oxidativem Stress geschützt und die Aktivierung von redoxsensitiven Signalmo-lekülen, wie zum Beispiel Nukleärer Faktor kappa B (NF-κB), vermindert (131). Dies kann Entzündungen vorbeugen bzw. hemmen. Bei oxidativem Stress ist der Bedarf an Vitamin B12 erhöht (114).

Zytokin-Balance Vitamin B12 fördert speziell die Balance zwischen dem proin-flammatorischen Zytokin Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) und dem regenerationsfördernden epidermalen Wachstums-faktor (Epidermal Growth Factor, EGF). Bei einem Vitamin B12-Mangel wird TNF-α überexprimiert, während EGF vermindert ist. Diese Dysbalance ist besonders stark im Zentralnerven-system ausgeprägt und kann zur Entwicklung von verschiede-nen Neuropathologien beitragen. Durch eine Normalisierung des Cobalaminstatus kann die Zytokin-Balance wieder her-gestellt werden (95, 105). Auch bei Erwachsenen, mit Vitamin B12-Spiegeln im Normbereich, ist TNF-α mit dem Vitamin B12-Status invers assoziiert (2). Bei Erkrankungen, bei denen TNF-α pathophysiologisch relevant ist (z. B. Entzündungen, Neuro-pathien) kann daher eine adjuvante Behandlung mit hochdo-siertem Vitamin B12 möglicherweise eine Therapieoption sein.

Neurotransmitter-Balance Glutamat ist der wichtigste erregende Neurotransmitter im Zentralnervensystem (ZNS) und eine exzessive Freisetzung ist mit einer Vielzahl von Neuropathologien assoziiert. Die Hem-mung der übermäßigen Freisetzung hat daher eine potenziell neuroprotektive Wirkung. Vitamin B12 kann Nervenzellen vor einer Glutamat-induzierten Neurotoxizität schützen (1). Gam-ma-Aminobuttersäure (GABA) ist der wichtigste hemmende Neurotransmitter im ZNS. Vitamin B12 ist für eine gute Verfüg-barkeit von GABA im ZNS erforderlich. Bei einem Vitamin B12-Mangel kommt es zu einer Dysbalance zwischen erregenden und hemmenden Neurotransmittern mit dem Risiko von neu-ropsychiatrischen Störungen (28). Auch die Synthese von Ace-tylcholin kann durch Vitamin B12 aktiviert werden (122). Dies könnte einige der kognitiven, vegetativ stabilisierenden und immunmodulatorischen Wirkungen von Vitamin B12 erklären.

Entzündungs-BalanceBei Entzündungen steigt die Konzentration der Cobalamin-Transportproteine im Serum an (z. B. 102). Dadurch erhöht sich die Verfügbarkeit der Zellen an Vitamin B12. Dies lässt eine potenzielle Bedeutung von Cobalamin bei der Regulation ent-zündlicher Prozesse vermuten (112, 139). Über verschiedene Me-chanismen kann Cobalamin sowohl akut eine angemessene Entzündungsantwort fördern als auch gleichzeitig einer Chro-nifizierung entgegenwirken (140, 141). Die Wirkungen auf den Entzündungsstoffwechsel sind vielfältig und betreffen u. a. die Regulation des Transkriptionsfaktors NF-κB, die Synthese von Stickstoffmonoxid, Tumor-Nekrose-Faktor-alpha und Acetyl-cholin sowie die Redox-Balance (139). In Tiermodellen war die entzündungshemmende Wirkung von Vitamin B12 vergleich-bar mit der von Phenylbutazon (42).

Analgetische WirkungVitamin B12 kann sowohl auf peripherer als auch auf zentral-nervöser Ebene Schmerzsignale beeinflussen. Experimentell hemmt Vitamin B12 sowohl sensorische Nerven (39) als auch die evozierte nozizeptive Aktivität in Thalamusneuronen (54). Zu den weiteren Wirkungsmechanismen zählen auch die Glu-tamat-Gamma-Balance (1), die Hemmung der Enzymaktivität für Schmerzmediatoren (iNOS, COX-2) und der Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine (101). Auch die neuroregenerative Wirkung von Vitamin B12 kann dazu beitragen, die Schmerz-schwelle zu erhöhen. So hemmt es die spontane ektopische Entladung und verbessert die Nervenleitung (146). Die analge-tische Wirkung von hochdosiertem Vitamin B12 konnte experi-mentell in verschiedenen Schmerzmodellen bei nozizeptiven, neuropathischen und entzündungsbedingten Schmerzen be-stätigt werden. Dabei zeigten sich auch starke synergistische Wirkungen mit den Vitaminen B1 und B6 sowie mit Arzneimit-teln der Schmerztherapie (z. B. 110, 116, 136).

Neuroprotektive und neuroregenerative WirkungenVitamin B12 besitzt neuroregenerative Wirkungen und fördert die Regeneration von Axonen und Neuronen nach Verletzun-gen bzw. Schädigungen (59). Hinsichtlich der Wirkungsmecha-nismen scheinen die Remyelinisierung, die Balance zwischen TNF-α und EGF, die Minderung der Glutamattoxizität sowie die Aktivierung von speziellen für die Neuroregeneration rele-vanten Signalwegen (z. B. Phospholipid-3-Kinase in Verbindung mit Akt und weiteren Kinasen) besonders relevant (z. B. 1, 76, 91, 95, 104). Darüber hinaus sind auch Methylierungsreaktionen (Stabilisierung des Myelin-Basisproteins) und die Stimulation der Protein- und Lezithin-Synthese in Schwann’schen Zellen an der neuroprotektiven und neuroregenerativen Wirkung von Vitamin B12 beteiligt (112). Die neuroregenerative Wirkung ist wahrscheinlich ursachenunabhängig.

Schlafstörungendiabetische Neuropathie

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Studien und Praxis: Indikationen für die adjuvante Therapie mit Vitamin B12

Neuropathische Schmerzen

Diabetische PolyneuropathieDie meisten Studien zur Therapie mit Vitamin B12 als Mono- oder als Kombinationstherapie mit anderen Vitaminen der B-Gruppe finden sich bei der Indikation „Diabetische Polyneu-ropathie“. Unter Studienbedingungen wurde in der Monothe-rapie überwiegend Methylcobalamin verwendet, während in Kombinationstherapien mit Vitamin B1 und B6 hauptsächlich Cyanocobalamin eingesetzt wurde. Bei der Monotherapie mit Vitamin B12 wurde den Patienten das Vitamin sowohl oral, pa-renteral als auch intrathekal verabreicht. Auch die initial paren-terale Applikation gefolgt von einer peroralen Erhaltungsthe-rapie wurden unter Studienbedingungen überprüft (143). Bei der parenteralen Applikation wurden meistens 3-mal 500 µg pro Woche über durchschnittlich 4 Monate injiziert. Bei ora-ler Applikation waren es 1500 µg/Tag über etwa 3 Monate. Die Studien wurden sowohl in offenem Design (60, 64, 123, 124, 145) als auch randomisiert, plazebokontrolliert und zum Teil als Doppelblindstudie (25, 30, 144) durchgeführt. Im Ergebnis konnten im Vergleich zu Plazebo mehr Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie von der Behandlung mit Vitamin B12 profitieren und die Zeichen und Symptome wurden durch Vitamin B12 stärker gemindert. Oft wurde bei den Therapieer-gebnissen das Signifikanzniveau erreicht. Neben den Schmer-zen wurden auch Taubheit, Parästhesie und Nervenleitungsge-schwindigkeit gebessert, die Vibrationsschwelle gesenkt und auch vegetative Störungen vermindert. In der Kombination mit den Vitaminen B1 und B6 sind bei Patienten mit diabeti-scher Polyneuropathie synergistische Wirkungen zu erwarten. Die Dosierung von Vitamin B12 lag in Kombinationspräparaten mit Vitamin B1 und B6 meist zwischen 250 und 2500 µg/Tag (32, 121, 128). Die Präparate wurden über mehrere Wochen bis Monate appliziert. Neben subjektiven Symptomen wurde auch die Nervenleitungsgeschwindigkeit gebessert (121, 128).

Neuropathien unterschiedlicher GeneseAuch bei Neuropathien, die durch unterschiedliche Patholo-gien hervorgerufen wurden, war Vitamin B12 in Pilotstudien wirksam. Therapieerfolge bei der Monotherapie mit Vitamin B12 zeigten sich zum Beispiel bei Spinalkanalstenose (134), bei postherpetischen Neuropathien (142) sowie bei Neuropathien einzelner Hirnnerven, wie zum Beispiel der Nervus trigeminus- Neuralgie (125). Auch bei diesen Neuropathien kann ein Kombinationspräparat aus Vitamin B1, B6 und B12 indiziert sein. So wurde bei Patienten mit akuten Neuralgien (u. a. Nervus trigeminus) der Vitamin B-Komplex (B1: 100 mg, B6: 100 mg, B12: 1–5 mg) 1-mal täglich bzw. alle 3 Tage über einen Zeitraum von 2–4 Wochen injiziert. Die Schmerzen konnten dadurch sig-nifikant vermindert werden (48, 115, 120).

Kombination von Vitamin B12 mit anderen Arzneimitteln bei neuropathischen SchmerzenZu den Arzneimitteln, die besonders häufig in der Therapie von Neuropathien eingesetzt werden, gehören Antikonvulsiva wie zum Beispiel Pregabalin. Die Ergebnisse von zwei multizentri-schen offenen Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass durch die Kombination von Pregabalin mit Vitamin B12 die er-forderliche Dosis von Pregabalin gesenkt und die Symptome der Neuropathie gebessert werden können (29, 97). Durch die Reduktion des Arzneimittelbedarfs konnten auch Nebenwir-kungen der Arzneimittel reduziert werden.

Therapie mit Vitamin B12 und dem Vitamin B-Komplex bei neuropathischen Schmerzen in der Praxis

Nach den Ergebnissen der Therapiestudien mit Vitamin B12 bei Neuropathien sind sowohl parenterale als auch orale Applikationsschemata wirksam. Besonders bei Hinweisen auf einen Vitamin B12-Mangel sollte die Therapie initial mit einer parenteralen Applikation begonnen werden (Aufsätti-gungsphase). Nach beginnender Besserung kann dann der Wechsel auf eine perorale Therapie (Erhaltungsphase) er-folgen:

• Parenterale Therapie (i.m, i.v.): z. B. 3-mal 500 µg Cyanocobalamin/Woche über mehrere Wochen

• Orale Therapie (p.o.): z. B. 1500 µg Cyanocobalamin/Tag über mehrere Monate

Auch wenn Vergleichsstudien fehlen, so kann die Wirksam-keit von Vitamin B12 durch die Kombination mit den Vitami-nen B1 und B6 bei speziellen Pathologien, wie zum Beispiel diabetische Polyneuropathie, wahrscheinlich verbessert werden. Arzneimittel, die in der Schmerztherapie eingesetzt werden (Analgetika, NSAR, Antikonvulsiva, Antidepressiva), haben im Gegensatz zu den B-Vitaminen keine neuroregene-rative Wirkung. Vitamin B12 sollte daher die therapeutischen Möglichkeiten erweitern können.

Muskel-Skelett-Schmerzen

Schmerzen des Bewegungsapparates, wie zum Beispiel Rückenschmerzen und Arthrose, gehören zu den häufigsten Schmerzindikationen. Oft besteht neben den somatischen Schmerzen eine Schädigung der Nervenfasern im Gewebe (neuropathische Komponente), die die Behandlung erschwert. Die Integration von Vitamin B12 oder dem Vitamin B-Komplex (B1, B6, B12) in das Therapiekonzept kann die Wirksamkeit ver-bessern.

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RückenschmerzenBereits in den 1970er Jahren wurde über therapeutische Erfolge von Vitamin B12 bei Patienten mit Rückenschmerzen berichtet. Durch die parenterale hochdosierte Therapie mit Vitamin B12 (5000 µg/Tag) über mehrere Tage wurden bei ca. 50 % der Pa-tienten die Beschwerden erheblich gebessert (47). Dieses posi-tive Ergebnis konnte auch in zwei Studien mit doppelblindem, randomisiertem, plazebokontrolliertem Design bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bestätigt werden. Die Pa-tienten wurden über 2 Wochen entweder mit 1000 µg/Tag oder mit 3-mal 500 µg/Woche mit Vitamin B12 (Cyanocobala-min, Methylcobalamin) behandelt. In beiden Studien konnten sowohl die Schmerzen als auch die Funktionalität signifikant gebessert werden. Der Schmerzmittelbedarf war bei den Pa-tienten unter der Therapie mit Vitamin B12 erheblich vermin-dert (19, 78). Auch der Vitamin B-Komplex aus den Vitaminen B1, B6 und B12 wurde bei Patienten mit Rückenschmerzen in randomisierten kontrollierten Studien erfolgreich eingesetzt. In den Komplex-Präparaten wurde Vitamin B12 ebenfalls sehr hoch dosiert (1000–5000 µg) und parenteral (i.m.) über einige Tage (7–10 Tage) appliziert. Bereits nach 3 Tagen zeigte sich eine gute analgetische Wirkung. Die Wirksamkeit der Analgetika/NSAR wurde durch die Kombination mit den B-Vitaminen ver-bessert (73, 80, 83). Auch zeigte sich bei Patienten mit chroni-schen Rückenschmerzen unter der Therapie mit dem Vitamin B-Komplex eine remissionsstabilisierende Wirkung (106).

ArthroseBei der Therapie der Arthroseschmerzen wurde unter Studien-bedingungen Vitamin B12 in einer Kombination mit den Vita-minen B1 und B6 eingesetzt. Auch hierbei wurde Vitamin B12 hoch dosiert (Cyanocobalamin 1000–5000 µg). Die Wirksam-keit des B-Komplexes in Kombination mit Diclofenac wurde im Vergleich zur Monotherapie mit Diclofenac bewertet. Die Stu-dien wurden überwiegend in randomisiertem doppelblindem Design durchgeführt (72, 84, 87). Im Ergebnis konnten mit der NSAR-Vitamin-Kombination gegenüber Diclofenac bzw. Plaze-bo die Schmerzen signifikant vermindert und die Funktionali-tät signifikant erhöht werden. Eine Beobachtungsstudie bestä-tigt die Ergebnisse (82).

Therapie mit Vitamin B12 und Vitamin B-Komplex bei Muskel-Skelett-Schmerzen in der Praxis

Bei Schmerzen des Bewegungsapparates können hochdo-siertes Vitamin B12 und der Vitamin B-Komplex aus B1, B6 und B12 die Schmerztherapie mit NSAR und Analgetika un-terstützen und zur Minderung der Schmerzen und zur Ver-besserung der Funktionalität beitragen. Bei akuten Schmer-zen kann durch eine parenterale Therapie mit Vitamin B12 (>1000 µg) oft ein schneller Wirkungseintritt erzielt werden. Bei chronischen Verläufen und längerer Behandlungsdauer ist die orale Applikation zu bevorzugen. Die Dosierungen soll-ten bei Vitamin B1: 100–200 mg, bei Vitamin B6: 50–100 mg und bei Vitamin B12: >500 µg pro Tag betragen. Bei längerer Therapie ist die Dosierung von Vitamin B6 auf 50 mg/Tag zu begrenzen (bei hohen Dosierungen: Neuropathie-Risiko).

Kognitive Störungen: Mild Cognitive Impairment (MCI)

Leichte kognitive Beeinträchtigungen (Mild Cognitive Impair-ment, MCI) werden als subjektive und objektivierbare kogniti-ve Leistungsverschlechterung bei erhaltener Alltagskompetenz definiert. Da MCI das Demenzrisiko erhöht, ist eine Stabilisie-rung des Krankheitsverlaufs ein vorrangiges Ziel. Der Einfluss von Vitamin B12 bzw. der B-Vitamine auf MCI wird kontrovers diskutiert. Ein Mangel/funktioneller Mangel an Vitamin B12 ist durch einen Anstieg von Methylmalonsäure und meist auch Homocystein gekennzeichnet. Beide Stoffwechselprodukte sind in höheren Konzentrationen neurotoxisch und hohe Spie-gel wurden bei älteren Menschen in mehreren Studien, aller-dings nicht in allen, mit kognitiven Störungen assoziiert (Über-sicht: 133). Auch die Studienergebnisse zur Therapie von MCI mit Vitamin B12 sind heterogen. In Studien mit randomisiertem kontrolliertem Design konnte bei unterschiedlichen Patienten-gruppen (ältere gesunde Frauen, Patienten mit Demenz) durch Vitamin B12 die kognitive Leistungsfähigkeit verbessert werden. Das Signifikanzniveau wurde allerdings nicht immer erreicht (14, 65). Vieles spricht dafür, dass eine positive Wirkung von Vitamin B12 auf die Gedächtnisleistung sowohl von der Dauer der Störung (unter 6–12 Monaten) als auch von der Schwere der kognitiven Defizite abhängt. Diese Erkenntnisse sprechen für ein „Zeitfenster“, in dem eine Therapie mit Vitamin B12 bei älteren Menschen kognitive Störungen bessern kann (44, 75). Auch sind hohe Dosierungen von Vitamin B12 (650–1000 µg/Tag) und lange Behandlungszeiträume (über 6–12 Monate) er-forderlich (36, 37). Erhöhte Homocysteinspiegel sollten gesenkt werden, da bei einem Homocystein-Spiegel unter 13 µmol/l sowohl die Progression der Hirnatrophie verlangsamt als auch der kognitive Leistungsabfall vermindert wird (109).

Therapie von kognitiven Störungen mit B-Vitaminen in der Praxis

Entscheidend für den Erfolg einer Behandlung mit Vitamin B12 ist vermutlich der Zeitpunkt des Beginns der Therapie: Je früher, desto besser. Niedrige Cobalamin-Spiegel sollten auf Werte über 400 pg/ml eingestellt werden, da bereits bei Spiegeln zwischen 187–256 pg/ml das Risiko für einen Rück-gang der kognitiven Leistungsfähigkeit erhöht sein kann (86). Bei Homocystein ist ein Wert von unter 13 µmol/l (bes-ser unter 10 µmol/l) anzustreben. Vitamin B12 sollte in ho-her Dosierung (650–1000 µg/Tag) und über lange Zeiträume (6–12 Monate) eingenommen werden. Bei einer Hyperhomo-cysteinämie ist Vitamin B12 mit Folsäure (ca. 0,5–5 mg/Tag) und Vitamin B6 (50 mg/Tag) zu kombinieren. Zur Diagnose des MCI und Verlaufskontrolle kann der „Mini Mental Status Test“ hilfreich sein, der auch in deutscher Sprache verfügbar ist.

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Depressive Verstimmung, Depression

Bei depressiven Patienten sind häufig niedrige Serum-Spiegel von Vitamin B12 und Folsäure feststellbar. Ein niedriger (un-ter 150 pmol/l) bis suboptimaler (150–400 pmol/l) Vitamin B12-Status erhöht nicht nur das Risiko, an einer Depression zu erkranken, er ist auch mit der Schwere der depressiven Stö-rungen korreliert (4, 40, 126). Auch niedrige Folsäure-Spiegel wurden mit depressiver Stimmung, der Dauer und Schwere der depressiven Episoden und einer verminderten Wirksam-keit der Therapie mit Antidepressiva assoziiert (u. a. 10, 68). Da eine Hyperhomocysteinämie das Depressionsrisiko erhöht, wird angenommen, dass Methylierungsreaktionen, die neben der Umwandlung von Homocystein zu Methionin u. a. auch für die Synthese von Neurotransmittern relevant sind, bei de-pressiven Patienten defizitär sind (9). Durch die Kombination von Vitamin B12 und Folsäure konnten speziell bei einer Lang-zeittherapie (4 Wochen bis 2 Jahre) einige Patienten erheblich profitieren. In der Kombination mit Antidepressiva war unter Studienbedingungen bereits nach 4–12 Wochen ein Therapie-erfolg nachweisbar (3).

Adjuvante Therapie von Depressionen mit B-Vitaminen in der Praxis

In Studien bei Patienten mit Depression wurde Vitamin B12 in Dosierungen von 500–1000 µg/Tag eingesetzt. Ein sehr breiter Dosisbereich findet sich in den Studien bei Folsäure (0,2 mg bis 30 mg), wobei 0,8 mg pro Tag in den meisten Fäl-len ausreichend sein sollten (135). Zusätzlich kann bei erhöh-ten Homocysteinspiegeln auch die Substitution von Vitamin B6 (50 mg/Tag) sinnvoll sein. Sowohl Cobalamin als auch Fol-säure können die Therapie mit Antidepressiva unterstützen und einer Therapieresistenz entgegenwirken (22, 23). Vita-min B12 und Folsäure sollten über mehrere Monate substi-tuiert werden.

Chronische Erschöpfung, Schlafstörungen

Patienten mit chronischer Erschöpfung haben selten einen ausgeprägten Vitaminmangel, dennoch finden sich bei einem Teil der Patienten erhöhte Spiegel von Homocystein und Me-thylmalonsäure (66, 99), was auf einen funktionellen Vitamin B12-Mangel hinweist. Es besteht eine positive Korrelation zwi-schen der Höhe des Homocysteinspiegels in der Cerebrospinal-flüssigkeit und der Schwere der Müdigkeit und Erschöpfung (99), zum Teil auch eine Korrelation mit dem Vitamin B12-Status (28, 33).

Zur Therapie der chronischen Erschöpfung mit Vitamin B12 fin-den sich neben Erfahrungsberichten aus den 1950er und 1960er Jahren nur wenige Studien. In einer Studie mit doppelblindem cross-over Design wurde Vitamin B12 (Hydroxocobalamin) parenteral in hoher Dosierung eingesetzt (5000 µg 2-mal pro Woche). Im Vergleich zu Plazebo zeigte sich nach zweiwöchiger Vitamin B12-Therapie bei der Mehrzahl der Patienten eine deut-liche Besserung der Symptome einschließlich Appetit, Stim-mung, Energie/Erschöpfung, Schlaf und allgemeines Wohlbe-finden. Bei letzterem wurde auch das Signifikanzniveau erreicht (p<0,006) (33). Diese positiven Ergebnisse konnten auch unter Praxisbedingungen bei einer großen Zahl von Patienten mit Erschöpfungssymptomen (n>2000, nicht näher spezifiziert) bestätigt werden. Die Patienten erhielten Vitamin B12 (Cyano-cobalamin) parenteral in hohen Dosierungen (2500–5000 µg 2- bis 3-mal pro Woche) injiziert. Bereits nach 2–3 Wochen konnte bei den meisten Patienten das Befinden gebessert wer-den. Die Erfolgsquote wurde mit 50–80 % angegeben. Niedri-gere Dosierungen waren offenbar nicht wirksam (66).

Die Pathophysiologie der chronischen Erschöpfung bzw. des chronischen Erschöpfungssyndroms (CFS) ist komplex. B-Vita-mine bzw. Vitamin B12 haben jedoch auf eine Vielzahl der be-kannten Störungen beim CFS eine regulierende Wirkung. Dazu gehören entzündungsfördernde Zytokine, mitochondriale Dys-funktion, Redox-Balance, Homocystein, Nervenzellstoffwech-sel, Mikrozirkulation, Blut-Hirn-Schranke etc.

Vitamin B12 ist darüber hinaus an der Synthese des Schlafhor-mons Melatonin beteiligt und steuert wahrscheinlich auch chronobiologische Prozesse. Bei einem Mangel an Vitamin B12 ist die Verfügbarkeit des Methyldonators S-Adenosylmethionin (SAM) reduziert und damit auch die Synthese von Melatonin vermindert. Vitamin B12 scheint zudem die Sensibilität gegen-über exogenen (z. B. Lichtexposition) und endogenen (z. B. Me-latonin) Zeitgebern zu erhöhen. Dadurch werden sowohl der Nachtschlaf als auch die Tagesvigilanz gefördert.

Zur Verbesserung der Schlaf-Wach-Rhythmik wurde in Studien Vitamin B12 peroral in hohen Dosierungen und z.T. über meh-rere Monate appliziert (z. B. Methylcobalamin 1000–3000 µg/Tag) (43, 50, 79, 92, 143). Durch die Therapie mit Vitamin B12 konnten die circadiane Rhythmik restauriert und Erschöpfung, Tagesmüdigkeit und Schlafstörungen gebessert werden.

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Therapie von chronischer Erschöpfung mit B-Vitaminen in der Praxis

Bei chronischen Erschöpfungszuständen, die durch Erho-lungs- und Entspannungsmaßnahmen nicht regenerierbar sind, sollte auch an einen Mangel bzw. funktionellen Mangel an B-Vitaminen gedacht werden. Da Vitamin B12 mit vielen der bislang bekannten pathophysiologischen Veränderun-gen beim chronischen Erschöpfungssyndrom interagiert, ist in solchen Fällen ein Therapieversuch indiziert. Die Erkennt-nisse zur Wirksamkeit von Vitamin B12 bei chronischen Er-schöpfungszuständen aus Studien sind begrenzt. Studien und Erfahrungsberichte weisen jedoch darauf hin, dass für eine therapeutische Wirkung hohe Dosierungen von Vitamin B12 erforderlich sind (z. B. >2500 µg 2- bis 3-mal pro Woche, i.m./i.v.). Bei positivem Verlauf konnte eine Wirkung meist innerhalb von 1–2 Wochen beobachtet werden. Bei erhöh-ten Homocysteinspiegeln sollte Vitamin B12 mit Folsäure (0,8–5 mg/Tag) und gegebenenfalls auch mit Vitamin B6 (50 mg/Tag) kombiniert werden. Patienten mit Erschöpfung leiden oft auch unter Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus können ebenfalls durch Vitamin B12 (1000–3000 µg/Tag p.o.) günstig beein-flusst werden.

Toxizität und Anwendungsrisiken hoher Dosierungen von Vitamin B12

Für Vitamin B12 ist kein anerkannter Wert für eine verträgliche Höchstdosis definiert. Bei einer hochdosierten Therapie mit Vitamin B12 können die Folsäurespiegel im Serum, aber nicht in den Erythrozyten absinken (27). Bei Beginn der Therapie von neurologischen Störungen mit Vitamin B12 kann es zu einer vo-rübergehenden Verschlechterung der Symptomatik kommen, die jedoch in Studien auf das Behandlungsergebnis keinen Ein-fluss hatte (44). Selbst sehr hohe parenterale Dosierungen von Cobalamin-Derivaten sind meistens gut verträglich. Leichte Bradykardie, leichter Anstieg der Leberenzyme, Hypokaliämie sowie eine rötliche Verfärbung des Urins wurden beobachtet. Auch Hautverfärbungen/Rashes sowie in Einzelfällen Atemnot, Gesichtsödem, Urtikaria und anaphylaktische Reaktionen sind möglich (u. a. 15, 52, 129, 130). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<50 ml/min/1,73 m2) ist bei der Hochdosis-therapie mit Cyanocobalamin eine Akkumulation von Cyanid nicht auszuschließen (117).

Die Vitamine B12, B9 (Folsäure) und B6 haben, als Teil des Me-thylgruppen-Stoffwechsels, auch eine modulierende Wirkung auf die Genexpression und ein Mangel kann zu Schäden an der DNA führen (5, 20). Die Vitamine können daher auch zur Prä-vention von Tumorerkrankungen beitragen (24, 53, 57, 137). Die stimulierende Wirkung auf den Zellstoffwechsel kann jedoch bei Exposition mit diesen Vitaminen in höheren Dosierungen über längere Zeit, insbesondere bei Patienten mit bereits be-stehenden Präkanzerosen, z. B. in der Lunge bei Rauchern (B12, B6) oder bei Patienten mit Adenomen im Kolon (B9), mögli-cherweise das Risiko für eine Krebserkrankung erhöhen (12, 31, 53, 69). Insgesamt ist die Datenlage widersprüchlich (132).

Bereits an Krebs erkrankte Patienten sollten nicht in hoher Do-sierung mit Vitamin B12 und Folsäure behandelt werden, da eine proliferationsfördernde und prognoseverschlechternde Wirkung möglich ist. Auch der Therapieerfolg einer Chemothe-rapie kann gefährdet werden (z. B. 31, 34, 127).

Hohe Blutspiegel von Vitamin B12 ohne Substitution – Interpretation in der Praxis

Bei Patienten mit Nieren- und Lebererkrankungen, Krebs- und Bluterkrankungen, aber auch bei Diabetikern mit Nie-reninsuffizienz, die nicht mit Vitamin B12 substituiert sind, werden oft hohe Plasmaspiegel von Cobalamin (über 600–800 pmol/l) gemessen (z. B. 11, 17). Mögliche Ursachen sind eine vermehrte Bildung von Transcobalamin und Haptocor-rin, eine verstärkte Sättigung der Transportproteine, eine er-höhte Freisetzung von Vitamin B12 aus Geweben und apop-totischen bzw. nekrotischen Zellen sowie eine verminderte renale Elimination. Trotz der hohen Vitamin B12-Plasmaspie-gel kann intrazellulär ein funktioneller Mangel vorliegen, der an erhöhten Konzentrationen von Methylmalonsäure und Homocystein erkennbar ist. Ein Therapieversuch mit Vitamin B12 kann klären, ob die erhöhten Spiegel gesenkt werden können. Je nach Grunderkrankung ist eine Normalisierung oft nicht möglich (89).

Fazit

Die Therapie mit Vitamin B12 in hohen Dosierungen (>500 µg/Tag) kann bei vielen Patienten mit Cobalamin-sensitiven Indi-kationen die Behandlungsmöglichkeiten verbessern. Dazu ge-hören besonders Patienten mit Neuropathien, Muskel-Gelenk-Schmerzen, kognitiven und depressiven Störungen, aber auch mit chronischer Erschöpfung und Schlafstörungen. Cobala-min-Derivate, wie z. B. Cyanocobalamin, lassen sich gut in die Basistherapie mit anderen Arzneimitteln integrieren. Speziell in der Schmerztherapie kann die Wirksamkeit von Analgetika verbessert werden, wodurch oft eine Dosisreduktion möglich ist. Dadurch wird auch das Risiko von Nebenwirkungen der An-algetika vermindert. Durch Kombination mit den Vitaminen B1 und B6 sind synergistische Wirkungen bei der Therapie mit Vi-tamin B12 zu erwarten. Erhöhte Homocysteinspiegel erfordern eine Kombination aus Vitamin B12 und Folsäure und evtl. auch Vitamin B6. Bei Erkrankungen mit erhöhtem oxidativem Stress (z. B. Diabetes mellitus) kann eine Therapie mit Vitamin B12 das Risiko eines funktionellen Vitamin B12-Mangels und mögli-cherweise auch von Folgeschäden vermindern.

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Hevert-Arzneimittel GmbH & Co. KG In der Weiherwiese 1 · D-55569 Nussbaum Kostenlose Info (Mo. – Fr. 8 – 17 Uhr): Tel.: 0800 8226282 · Fax: 0800 8226283

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Gesundheit ist das höchste Gut des Menschen. Hevert hat sich deshalb seit über 60 Jahren der Naturheilkunde und der Entwicklung von natürlichen Arzneimitteln verschrieben und ist einer der führenden deutschen Hersteller von ho-möopathischen und pflanzlichen Arzneimitteln sowie von Mikronährstoffpräparaten. Weltweit gehört Hevert zu den zehn bedeutendsten Homöopathie-Herstellern. Mit über 100 Arzneimitteln verfügt das Unternehmen über ein breites Pro-duktportfolio, welches nahezu alle naturheilkundlich relevan-ten Therapiebereiche abdeckt.

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Seit Gründung im Jahr 1956 durch Dorothea und Emil Hevert ist Hevert-Arzneimittel ein unabhängiges Familienunter-nehmen. Heute wird das Unternehmen nach Leitung durch Dr. Wolfgang Hevert in dritter Generation von Marcus und Mathias Hevert geführt.

Eine große Anzahl der Rezepturen, die den Hevert-Arzneimit-teln zugrunde liegen, ist in Zusammenarbeit mit Schülern des berühmten Pastors Emanuel Felke – einer der Wegbereiter der Naturheilkunde und Mitbegründer der Komplexmittel-Homöopathie – geschaffen worden. Felke praktizierte lange Jahre in Bad Sobernheim unweit des heutigen Hevert-Firmen-sitzes.

Als naturverbundenes Familienunternehmen setzt sich Hevert-Arzneimittel aktiv für Naturheilkunde, Umweltschutz, nachhaltiges Wirtschaften und den verantwortungsvollen Umgang mit Mitarbeitern und Gesellschaft ein.

Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite. Besuchen Sie uns unter

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