35
Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik und Praxis Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover Bildgebende Diagnostik der Nebenschilddrüsen Christoph Beil Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Bildgebende Diagnostik der Nebenschilddrüsen - DIAKOVERE · Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik und Praxis Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover Bildgebende Diagnostik

Embed Size (px)

Citation preview

Andreas Niesen

Nuklearmedizinische Klinik

und Praxis

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover

Bildgebende Diagnostik

der

Nebenschilddrüsen

Christoph Beil

Klinik für Diagnostische und

Interventionelle Radiologie

Hyperparathyreoidismus

2

Hyperparathyreoidimus (HPT)

• Stein- (Nierensteine)

• Bein- (Knochenveränderungen)

• Magenpein (Magenulzera)

3

Stein- (Nierensteine)

Quelle: Prof. M. Mack, München

4

Quelle: Nolte-Ernsting et al.: Radiologie up2date 2004; 4 (2): 151–176

Bein- (Knochenveränderungen)

• Zeichen eines verstärkten

Knochenabbaus:

subperiostale Resorption

intrakortikale Resorption

subchondrale Resorption

braune Tumoren

Chondrokalzinose

Quelle: Burgener : Differential Diagnosis in Conventional Radiography

5

Quelle: Burgener : Differential Diagnosis in Conventional Radiography

6

• Hyperkalzämie

primärer Hyperparathyreoidismus

(pHPT)

7

Ursachen / Häufigkeit pHPT

• weltweit Prävalenz pHPT von 0,1 - 0,2%

• vornehmlich Frauen im 5. und 6. Lebensjahrzehnt

• solitäres Nebenschilddrüsenadenom (74 - 96%)

• Hyperplasie der Nebenschilddrüsen (3 - 14%);

MEN Typ 1 oder 2a

• multiple Nebenschilddrüsenadenome (2 - 12%)

• Nebenschilddrüsenkarzinom (1 - 4%)

Quelle: J.E.Kabala, European Journal of Radiology 66 (2008)

8

Diagnostik

Labor

(Parathormon !,Ca ² , Phosphat)

Klinische Untersuchung

Ultraschall

Szintigrafie

CT

MRT

Angiografie

PET/CT

9

Braucht der Chirurg bildgebende

Diagnostik?

• 95% operative Erfolgsrate zur Entfernung einer

hypersezernierenden NSD ohne Bildgebung bei

bilateralem traditionellen chirurgischen Vorgehen!

• aber: nur 60% Erfolgsrate bei Re-Operationen!

• Nützlich bei Re-OP (rezidivierender/persistierender

HPT) oder

zur gezielteren Therapie (z.B. minimal-invasive/

unilaterale Eingriffe bei solitärem Adenom; ektope

Nebenschilddrüse: kürzere OP und Anästhesie)

10

Quelle D.Yousem, Neuroradiology

Anatomie

Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher, Voll, Wesker: PROMETHEUS LernAtlas

der Anatomie – Kopf, Hals und Neuroanatomie Quelle: Grünwald, Haberkorn, Krause, Kuwert: Nuklearmedizin

11

Ultraschall-Nebenschilddrüse

Quelle: S. Delorme, DKFZ Heidelberg

12

•Primärdiagnostik

•untersucherabhängig

Ultraschall-solitäres

Nebenschilddrüsenadenom

Quelle: S. Delorme, DKFZ Heidelberg/ N. Johnson et al. AJR: 188, June 2007

13

Sensitivität 72-89% Limitationen: intrathyroidale, mediastinale Lage

Ultraschall-multiple

Nebenschilddrüsenadenome

14

Quelle: Prof. M. Mack, München/ N. Johnson et al AJR:188, June 2007

Sensitivität 16-40%

Ultraschall-Nebenschilddrüsenkarzinom

15

Quelle: Sonographische Diagnostik eines Nebenschilddrüsenkarzinoms

Eichler et al.: Ultraschall in der Medizin 2006; 27 (5): 478–482

16

Indikationen zur

Nebenschilddrüsenszintigraphie

• primärer Hyperparathyreoidismus

• sekundärer Hyperparathyreoidismus

• tertiärer Hyperparathyreoidismus

Nebenschilddrüsen-Szintigraphie

- Technetium-99m-Sestamibi -

Zweiphasen-Technik (injizierte Aktivität 500 - 750 MBq)

- Frühaufnahme (Schilddrüsendarstellung) 10 min p.i.

- Spätaufnahme (Adenomdarstellung) 2 h p.i.

- SPECT 2 (1-3) h p.i.

Tc-99m-MIBI-Aufnahme in die Mitochondrien / Zytoplasma

SD-Adenome enthalten eine Vielzahl an Mitochondrien

Höherer Uptake in NSD-Adenome als im umgebenden

Gewebe (SD)

Verlangsamter Washout

18

Gammakamera

Befundbeispiel: Frau, 60 J.

Anamnese: - anhaltend hypercalcämische Laborwerte seit ca. 2008 - 2/3-Magenresektion 2009, Z.n. Cholecystektomie - Chronische Anämie, bek. Morbus Crohn/Colitis ulcerosa

Labor: zuletzt Calcium 2,6 mmol/l, 06.12.2010 2,8 mmol/l (2,0 – 2,7) Parathormon vom 09.12.2010 125,9 ng/l (15 – 65)

Zervikale Sonographie: Rechts dorsal des Schilddrüsenunterpols Nachweis eines längsovalen, echoarmen, scharf begrenzten Nodus mit 0,8 x 0,4 x 1,3 cm Durchmesser (0,2 ml). In der Duplexsonographie zeigt sich eine leichte, randständige Kapseldurchblutung. Der Herdbefund grenzt ventrolateral der Hinterwand der Arteria carotis communis an.

19

Nebenschilddrüsenadenom rechts caudal

20

Sestamibi

10 min p.i. 65 min p.i. 120 min p.i.

599 MBq

planar anterior

21

Sestamibi 599 MBq SPECT coronal

22

Nebenschilddrüsen-Szintigraphie

- Technetium-99m-Sestamibi -

Sensitivität

SPECT-Technik 95 % (kl. NSD-Adenome 0,3 - 1 g)

Planar 80 – 90 % (gr. NSD-Adenome)

Hyperplastische NSD bei sHPT ca. 50 %

Moka et al. Nuklearmedizin 36 (1997) 240-244

3D- Frühaufnahme eines 1g schweren, mediastinalen NSD-Adenoms

bei einem 60-jähr. multimorbiden Patienten.

Z.n. frustraner Halsexploration 2 Jahre zuvor (persistierender pHPT).

Adenomlokalisation im Mediastinum ventral des Abgangs der linken

A. carotis comm. Problemlose Entfernung nach medianer Sternotomie.

3D-Darstellung in anteriorer und rechts lateraler Sicht,

ausgehend von den transversalen Tc-99m-MIBI-SPECT-Aufnahmen

(Spätaufnahmen 120 min p.i.)

SD-Adenom

NSD-Adenom

SD-Krebs

26

Problem - Schilddrüsenknoten

für die MIBI-Szintigraphie

?

CT-Nebenschilddrüsenadenom

27

Sensitivität 46-87% Indikation: Nachweis ektoper Nebenschilddrüsen (im Mediastinum)

CT-Nebenschilddrüsenadenom

Quelle: van der Molen, Schaefer-Prokop, Prokop, Galanski: Ganzkörper-Computertomographie: Spiral- und Multislice-CT

28

Limitationen: kleine Nebenschilddrüse, DD Lymphknoten/ Schilddrüsenknoten, Artefakte

CT-Nebenschilddrüsenkarzinom

Quelle: Digonnet A, Carlier A, Willemse E, Quiriny M, Dekeyser C, de Saint Aubain N, Lemort M, Andry G. Parathyroid Carcinoma: A Review with Three Illustrative Cases. J Cancer 2011;

29

MRT-Nebenschilddrüsenadenom

30

Sensitivität ca. 75 % Indikation: Nachweis ektoper Nebenschilddrüsen (im Mediastinum)

MRT-Nebenschilddrüsenadenom

31

Limitationen:

kleine Nebenschilddrüse,

DD Lymphknoten/

Schilddrüsenknoten,

Artefakte

Stufenkatheter

Quelle: Bildgebende Diagnostik des Hyperparathyroidismus Horger et al.: Röfo 2007

.

32

•sehr selten in schwierigen Einzelfällen

bei Rezidiv/ Persistenz des HPT

•sog. „venöses Sampling“ aus Vv.

jugulares, brachiocephalicae,

subclaviae, V. cava sup., V. azygos,

rechtem Vorhof und

infradiaphragmalen Venen wird über

einen transfemoral eingebrachten

Katheter Blut entnommen und die

PTH-Konzentration/ Gradient bestimmt

ein plötzlicher Anstieg zeigt die

Lokalisation des NSD-Adenoms sehr

sensitiv an.

C-11 Methionin PET/CT Accurate pre-operative localization of pathological parathyroid

glands using 11C-methionine PET/CT

• 30 Pat. (22 pHPT, 8 sHPT)

• PET/CT und ausgedehnte chirurgische Exploration

• 46 Herde (24 adenomtös, 22 hyperlastisch)

• MET-PET/CT wegweisend bei 15/30 Fällen (50 %)

• Sensitivität 92 % (MIBI-Sz. 95 %) bei Adenomen

• Sensitivität 68% (MIBI-Sz. 59%) bei Hyperplasie

• Zuverlässige Technik

Tang BN et al

Contrast Media Mol Imaging 2008 Jul-Aug;3(4):157-63 33

Accuracy of parathyroid imaging: a comparison of planar

scintigraphy, SPECT, SPECT-CT, and C-11 methionine PET for the

detection of parathyroid adenomas and glandular hyperplasia

• 60 Pat (56 pHPT, 4 sHPT)

• Planar 25/60, SPECT 35/60, PET 8/60

• Planar: TP 19/25, FN 6/25 Sensitivität: 76% (69%)

• SPECT: TP 34/35, FN 1/35, Sensitivität 97% (95%)

• PET: TP 8/8, Sensitivität Pat 100 %, Adenome 88,9 %

• Bei negativer MIBI-Szintigraphie wird eine

Methionin-PET empfohlen.

Oksüz MO et al, Diagn Interv Radiol 2011 Dec;17(4):297-307 34

Nebenschilddrüsen-Diagnostik

Zusammenfassung

• Primärdiagnostik: Sonographie

• Weiterführende Diagnostik: Szintigraphie

(Lokalisation loco typico und mediastinal / thorakal)

Indiziert insbes. vor minimalinvasiver OP und

vor Rezidiveingriffen (ektope Adenome)-ggf. SPECT-CT

• Bei Rezidiv/ Persistenz der HPT

•CT, MRT, selten Stufenkather

•Methionin-PET/CT (nur in Zentren)