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Andreas Niesen
Nuklearmedizinische Klinik
und Praxis
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover
Bildgebende Diagnostik
der
Nebenschilddrüsen
Christoph Beil
Klinik für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie
Hyperparathyreoidimus (HPT)
• Stein- (Nierensteine)
• Bein- (Knochenveränderungen)
• Magenpein (Magenulzera)
3
Stein- (Nierensteine)
Quelle: Prof. M. Mack, München
4
Quelle: Nolte-Ernsting et al.: Radiologie up2date 2004; 4 (2): 151–176
Bein- (Knochenveränderungen)
• Zeichen eines verstärkten
Knochenabbaus:
subperiostale Resorption
intrakortikale Resorption
subchondrale Resorption
braune Tumoren
Chondrokalzinose
Quelle: Burgener : Differential Diagnosis in Conventional Radiography
5
Ursachen / Häufigkeit pHPT
• weltweit Prävalenz pHPT von 0,1 - 0,2%
• vornehmlich Frauen im 5. und 6. Lebensjahrzehnt
• solitäres Nebenschilddrüsenadenom (74 - 96%)
• Hyperplasie der Nebenschilddrüsen (3 - 14%);
MEN Typ 1 oder 2a
• multiple Nebenschilddrüsenadenome (2 - 12%)
• Nebenschilddrüsenkarzinom (1 - 4%)
Quelle: J.E.Kabala, European Journal of Radiology 66 (2008)
8
Diagnostik
Labor
(Parathormon !,Ca ² , Phosphat)
Klinische Untersuchung
Ultraschall
Szintigrafie
CT
MRT
Angiografie
PET/CT
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Braucht der Chirurg bildgebende
Diagnostik?
• 95% operative Erfolgsrate zur Entfernung einer
hypersezernierenden NSD ohne Bildgebung bei
bilateralem traditionellen chirurgischen Vorgehen!
• aber: nur 60% Erfolgsrate bei Re-Operationen!
• Nützlich bei Re-OP (rezidivierender/persistierender
HPT) oder
zur gezielteren Therapie (z.B. minimal-invasive/
unilaterale Eingriffe bei solitärem Adenom; ektope
Nebenschilddrüse: kürzere OP und Anästhesie)
10
Quelle D.Yousem, Neuroradiology
Anatomie
Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher, Voll, Wesker: PROMETHEUS LernAtlas
der Anatomie – Kopf, Hals und Neuroanatomie Quelle: Grünwald, Haberkorn, Krause, Kuwert: Nuklearmedizin
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Ultraschall-Nebenschilddrüse
Quelle: S. Delorme, DKFZ Heidelberg
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•Primärdiagnostik
•untersucherabhängig
Ultraschall-solitäres
Nebenschilddrüsenadenom
Quelle: S. Delorme, DKFZ Heidelberg/ N. Johnson et al. AJR: 188, June 2007
13
Sensitivität 72-89% Limitationen: intrathyroidale, mediastinale Lage
Ultraschall-multiple
Nebenschilddrüsenadenome
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Quelle: Prof. M. Mack, München/ N. Johnson et al AJR:188, June 2007
Sensitivität 16-40%
Ultraschall-Nebenschilddrüsenkarzinom
15
Quelle: Sonographische Diagnostik eines Nebenschilddrüsenkarzinoms
Eichler et al.: Ultraschall in der Medizin 2006; 27 (5): 478–482
16
Indikationen zur
Nebenschilddrüsenszintigraphie
• primärer Hyperparathyreoidismus
• sekundärer Hyperparathyreoidismus
• tertiärer Hyperparathyreoidismus
Nebenschilddrüsen-Szintigraphie
- Technetium-99m-Sestamibi -
Zweiphasen-Technik (injizierte Aktivität 500 - 750 MBq)
- Frühaufnahme (Schilddrüsendarstellung) 10 min p.i.
- Spätaufnahme (Adenomdarstellung) 2 h p.i.
- SPECT 2 (1-3) h p.i.
Tc-99m-MIBI-Aufnahme in die Mitochondrien / Zytoplasma
SD-Adenome enthalten eine Vielzahl an Mitochondrien
Höherer Uptake in NSD-Adenome als im umgebenden
Gewebe (SD)
Verlangsamter Washout
Befundbeispiel: Frau, 60 J.
Anamnese: - anhaltend hypercalcämische Laborwerte seit ca. 2008 - 2/3-Magenresektion 2009, Z.n. Cholecystektomie - Chronische Anämie, bek. Morbus Crohn/Colitis ulcerosa
Labor: zuletzt Calcium 2,6 mmol/l, 06.12.2010 2,8 mmol/l (2,0 – 2,7) Parathormon vom 09.12.2010 125,9 ng/l (15 – 65)
Zervikale Sonographie: Rechts dorsal des Schilddrüsenunterpols Nachweis eines längsovalen, echoarmen, scharf begrenzten Nodus mit 0,8 x 0,4 x 1,3 cm Durchmesser (0,2 ml). In der Duplexsonographie zeigt sich eine leichte, randständige Kapseldurchblutung. Der Herdbefund grenzt ventrolateral der Hinterwand der Arteria carotis communis an.
19
Nebenschilddrüsen-Szintigraphie
- Technetium-99m-Sestamibi -
Sensitivität
SPECT-Technik 95 % (kl. NSD-Adenome 0,3 - 1 g)
Planar 80 – 90 % (gr. NSD-Adenome)
Hyperplastische NSD bei sHPT ca. 50 %
Moka et al. Nuklearmedizin 36 (1997) 240-244
3D- Frühaufnahme eines 1g schweren, mediastinalen NSD-Adenoms
bei einem 60-jähr. multimorbiden Patienten.
Z.n. frustraner Halsexploration 2 Jahre zuvor (persistierender pHPT).
Adenomlokalisation im Mediastinum ventral des Abgangs der linken
A. carotis comm. Problemlose Entfernung nach medianer Sternotomie.
3D-Darstellung in anteriorer und rechts lateraler Sicht,
ausgehend von den transversalen Tc-99m-MIBI-SPECT-Aufnahmen
(Spätaufnahmen 120 min p.i.)
CT-Nebenschilddrüsenadenom
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Sensitivität 46-87% Indikation: Nachweis ektoper Nebenschilddrüsen (im Mediastinum)
CT-Nebenschilddrüsenadenom
Quelle: van der Molen, Schaefer-Prokop, Prokop, Galanski: Ganzkörper-Computertomographie: Spiral- und Multislice-CT
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Limitationen: kleine Nebenschilddrüse, DD Lymphknoten/ Schilddrüsenknoten, Artefakte
CT-Nebenschilddrüsenkarzinom
Quelle: Digonnet A, Carlier A, Willemse E, Quiriny M, Dekeyser C, de Saint Aubain N, Lemort M, Andry G. Parathyroid Carcinoma: A Review with Three Illustrative Cases. J Cancer 2011;
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MRT-Nebenschilddrüsenadenom
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Sensitivität ca. 75 % Indikation: Nachweis ektoper Nebenschilddrüsen (im Mediastinum)
MRT-Nebenschilddrüsenadenom
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Limitationen:
kleine Nebenschilddrüse,
DD Lymphknoten/
Schilddrüsenknoten,
Artefakte
Stufenkatheter
Quelle: Bildgebende Diagnostik des Hyperparathyroidismus Horger et al.: Röfo 2007
.
32
•sehr selten in schwierigen Einzelfällen
bei Rezidiv/ Persistenz des HPT
•sog. „venöses Sampling“ aus Vv.
jugulares, brachiocephalicae,
subclaviae, V. cava sup., V. azygos,
rechtem Vorhof und
infradiaphragmalen Venen wird über
einen transfemoral eingebrachten
Katheter Blut entnommen und die
PTH-Konzentration/ Gradient bestimmt
ein plötzlicher Anstieg zeigt die
Lokalisation des NSD-Adenoms sehr
sensitiv an.
C-11 Methionin PET/CT Accurate pre-operative localization of pathological parathyroid
glands using 11C-methionine PET/CT
• 30 Pat. (22 pHPT, 8 sHPT)
• PET/CT und ausgedehnte chirurgische Exploration
• 46 Herde (24 adenomtös, 22 hyperlastisch)
• MET-PET/CT wegweisend bei 15/30 Fällen (50 %)
• Sensitivität 92 % (MIBI-Sz. 95 %) bei Adenomen
• Sensitivität 68% (MIBI-Sz. 59%) bei Hyperplasie
• Zuverlässige Technik
Tang BN et al
Contrast Media Mol Imaging 2008 Jul-Aug;3(4):157-63 33
Accuracy of parathyroid imaging: a comparison of planar
scintigraphy, SPECT, SPECT-CT, and C-11 methionine PET for the
detection of parathyroid adenomas and glandular hyperplasia
• 60 Pat (56 pHPT, 4 sHPT)
• Planar 25/60, SPECT 35/60, PET 8/60
• Planar: TP 19/25, FN 6/25 Sensitivität: 76% (69%)
• SPECT: TP 34/35, FN 1/35, Sensitivität 97% (95%)
• PET: TP 8/8, Sensitivität Pat 100 %, Adenome 88,9 %
• Bei negativer MIBI-Szintigraphie wird eine
Methionin-PET empfohlen.
Oksüz MO et al, Diagn Interv Radiol 2011 Dec;17(4):297-307 34
Nebenschilddrüsen-Diagnostik
Zusammenfassung
• Primärdiagnostik: Sonographie
• Weiterführende Diagnostik: Szintigraphie
(Lokalisation loco typico und mediastinal / thorakal)
Indiziert insbes. vor minimalinvasiver OP und
vor Rezidiveingriffen (ektope Adenome)-ggf. SPECT-CT
• Bei Rezidiv/ Persistenz der HPT
•CT, MRT, selten Stufenkather
•Methionin-PET/CT (nur in Zentren)