Björn Dartmann / Jens Wüsten Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie Herzzentrum Duisburg Airway-Management

Björn Dartmann / Jens Wüsten

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie

Herzzentrum Duisburg

Airway-Management

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Inhalt

• Definition

• Indikation & Ziele

• Methoden

• Praktische Übungen

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Mit dem Begriff Airway-Management (alternativ Atemwegsmanagement, Atemwegssicherung) bezeichnet man in der Medizin alle Maßnahmen und Kenntnisse, die dazu dienen, einen Atemweg für die spontane Atmung oder eine externe Beatmung zu sichern, damit genügend Sauerstoff für einen ausreichenden Gasaustausch die Lunge erreicht, während eine Verlegung durch die Zunge oder die Einatmung (Aspiration) von Blut, Erbrochenem oder Fremdkörpern verhindert wird.

Ein Atemwegsmanagement wird immer dann notwendig, wenn die Atemfunktion durch Unfall oder Krankheit bedrohlich gestört ist oder wenn die Eigenatmung durch Sedierung oder Narkose künstlich eingeschränkt wird.

Insofern ist das Atemwegsmanagement Teil der Notfallmedizin, der Anästhesie und der Intensivmedizin.

Defintion

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Indikationen zur Atemwegssicherung

Elektivindikation vs. Notfallindikation

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• Allgemeinanästhesie zur Elektiv-OP

• Hypnotika ... Opiate ... Muskelralaxantien Atemdepression ... Apnoe ... fehlende Schutzreflexe Beatmung und Sicherung der Atemwege

• Notfall

• drohende respiratorische Insuffizienz • akute respiratorische Globalinsuffizienz

• Bewußtlosigkeit • Reanimation

Indikation

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Ziele des Atemwegsmanagements

• Oxygenierung

• Ventilation

• Aspirationsschutz

• Vermeidung von Schäden

Oberstes Ziel ist nicht dieerfolgreiche Intubation sondern die

Vermeidung einer Hypoxie!

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• Maskenbeatmung• Tricks und Hilfsmittel

• Supraglottische Atemwegssicherungen• Larynxmaske, Laynxtubus

• Endotracheale Intubation• Der Goldstandard

• Koniotomie• „Ultima ratio“

Methoden

Gering

Hoch

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Erste grundsätzliche Massnahme ist das überprüfen der Atmung und freimachen der Atemwege.

Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und aussreichender Spontanatmung kann der patient in die Stabile Seitenlage gebracht werden.

Als einfache Hilfsmittel zum offen halten der Atemweg könne z.B. Güdel / Wendel-Tuben eingesetzt werden.

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• Freihalten der Atemwege durch Anheben des Zungengrundes

• Erleichterung der Maskenbeatmung

• Beißschutz

• Größe durch Ohrläppchen-Mundwinkel-Abstand

• zu groß gewählte Tuben könne Würgereiz auslösen

Oropharyngealtubus nach Guedel

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• Überbrückung des Zungengrundes

• gut toleriert

• Epistaxis möglich

Nasopharyngealtubus nach Wendl

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Maskenbeatmung

-Mittel der 1. Wahl zur Oxygenierung

- auch bei (teil)wachen Patienten möglich

-geringes Trauma

- für Kurznarkosen geeignet

- je nach Maske Nicht-invasive-Beatmung möglich

- Erhöhtes Aspirationsrisiko

- bindet 1 Person permanent

-Beatmung häufig schwierig, besonders für Ungeübte

- keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen

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Maskenbeatmung - C-Griff

• nach möglicjkeit immer einen Güdel verwenden

• Hohe Beatmungsdrücke vermeiden - sanft beatmen

• O²-Gabe über beutel wenn möglich

• ggf. 2. helfer zum halten der Maske

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Supraglottische Verfahren Larynxmaske

-einfache Anwendung

-geringes Trauma

-Routineanwendung bei nüchternen Patienten in Rückenlage

- Notfallanwendung bei Beatmungs- und Intubationsproblemen

-geringer Aspirationsschutz

-keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen

-nur geringer Beatmungsdruck möglich

- stark „lageempfindlich“

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Anwendung:

• Patient ausreichend präoxygenieren

• Reklinaton des Kopfes

• Mund mit Kreuzgriff öffnen

• Larynxmaske mit der andereren Hand wie einen Stift fassen

• Vorsichtig am harten Gaumen entlang einführen

• Bis zum „federnden Wiederstand“ einführen

• Larynxmaske blocken

• Vorsichtige Beatmung

• ggf. nachblocken

• Fixieren der Maske

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Supraglottische Verfahren Larynxtubus

- einfache Anwendung

- „blindes“ Einführen

- geringes Trauma

- Notfallanwendung bei Beatmungs- und Intubationsproblemen

- guter Aspirationsschutz

- hoher Beatmungsdruck möglich

- keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen

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• Patient präoxygenieren

• Leichte Reklamation des Kopfes

• Mund mit Kreuzgriff öffnen

• Larynxtubus mit der andereren Hand wie einen Stift fassen

• Vorsichtig am harten Gaumen entlang bis zur dicken Markierung einführen

•Beide Ballons ( Je nach Modell 1 oder 2 Cuffleitungen ) blocken

• Vorsichtige Beatmung

• ggf. nachblocken

• Fixieren der Maske

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Endotracheale Intubation

-bester Aspirationsschutz

-Überbrückung der Glottisebene

-alle Beatmungsformen und hohe Drücke möglich -Lageunabhängig

-für alle Patienten und Eingriffe geeignet

-Große Erfahrung notwendig

-Gefahr für Zähne und Kehlkopf

-einseitige Intubation

- Fehlintubation

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Anatomie

Topographische Einteilung

obere Atemwege: Nasenhöhle, Pharynx, Larynx,

untere Atemwege: Trachea und Bronchialsystem der Lunge

Funktionelle Einteilung

luftleitende Abschnitte: Nasenhöhle, Kehlkopf, Trachea, Bronchien, Bronchiolen, Bronchioli terminalis,

gasaustauschende Abschnitte: Bronchioli alveolares, Alveolen

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Definition

Bei der endotrachealen Intubation wird ein Endotrachealtubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) zwischen den Stimmlippen des Kehlkopfes (Larynx) hindurch in die Luftröhre (Trachea) eingebracht.

Durch die Abdichtung mittels eines Ballons (Cuff) werden die Atemwege vor dem Eindringen von Sekreten (Aspiration) geschützt und eine externe Beatmung ermöglicht.

Die Intubation gilt heute als Standardmethode der Atemwegssicherung.Sie wird in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin bei Patienten in Narkose,bei Bewusstlosigkeit oder akuten Störungen der Atmung eingesetzt.



• Maschinelle Beatmung

• Freihalten der Atemwege (Notfallsituation)

• Absaugen von Tracheobronchialsekret

• Narkose mit kontrollierter Beatmung z.B.: bei Operationen in Bauch-, Rücken- und Seitenlage, Operationen im Halsbereich oder an den Luftwegen

• Narkose bei nicht nüchternen Patienten

Indikationen zur Intubation

• Offene Schädelbasisfrakturen (Kontraindikation nasale Intubation)

• Gesichtsschädelfrakturen (Kontraindikation nasale Intubation)

• Eitrige Sinusitiden und gestörte Blutgerinnung (Ausnahme: Notfallintubation)

• Verletzungen im Halsbereich (z.B. Kehlkopfzerreißung, Trachealruptur)

Kontrandikationen zurIntubation



MaterialBenötigtes Material:

Für Zwischenfälle sollte das Notfallequipment schnell greifbar sein



Vorgehen

Die endotracheale Intubation geschieht in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen, allgemeinanästhetisierten oder stark sedierten Patienten mit Lokalanästhesie anwenden. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Position gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken.

Wichtig für die erfolgreiche Intubation sind eine ruhige Vorgehensweise, eine geeignete Arbeitshöhe, gute Sicht mittels des Laryngoskopes, effiziente Absaugmöglichkeit, die ausreichende Ruhigstellung des Patienten, ein Führungsstab im Tubus und geschultes Personal.



• Aufklärung des Patienten über Vorgehensweise • Anamnesegespräch (nüchterner Patient?)

• Präoxygenierung (100% O2 / 3-5 Minuten)

• Inspektion der Mundhöhle auf lose Zähne und Zahnprothesen

• Sedierung nach AO

• Lagerung

Wichtig: Für eine ruhige Atmosphäre sorgen, beruhigendauf den Patienten einwirken, ihm Sicherheit geben, keine unnötige Hektik!

Vorbereitung des Patienten



Eine sehr gute Übersicht über die praktische Durchführung der Laryngoskopie zeigen die folgenden Abbildungen mit Beschreibung der angewendeten Technik

In diesen Abbildungen wird die Laryngoskopie mit einem Macintosh-Spatel demonstriert. Der Laryngoskopspatel wird auf der rechten Mundseite eingeführt und die Zunge nach links abgedrängt.



Der Spatel wird über den Zungengrund vorgeschoben. Dabei wird das Handgelenkleicht nach links rotiert, so daß der Spatel eine mehr vertikale Position

Man zieht am Handgriff in einem Winkel von 45°und stellt so die Epiglottis dar.



Die Laryngoskopspitze wird unter kontinuierlichem Zug am Handgriff vorgeschoben. Dadurch stellt sich dann die Stimmritze dar. 1 = Epiglottis, 2 = Stimmbänder, 3 =Tuberculum cuneiforme des Aryknorpels, 4 = Tuberculum corniculatum des Aryknorpels



Der angereichte Tubus wird nun durch die Glottis, zwischen den Stimmbändern hindurch vorgeschoben, bisder Cuff 2 cm hinter den Stimmbändern zu liegen kommt. Es erfolgt das Blocken des Tubus mit 10 ml Luft bzw. bis der Kontrollballon eine mäßige Spannung aufweist. Anschließend Kontrolle der Tubuslage durch Beutelbeatmung und Auskultation.

Dabei müssen folgende Punkte beachtet werden:1. Auskultation der Lunge, ob die Lunge beidseits gut belüftet wird. Wenn nicht, zu tiefe Intubation (Tubus liegt dann meist im rechten Hauptbronchus). Tubus entblocken, korrekt positionieren und neu blocken.

2. Auskultation über Epigastrium. Falls versehentlich in den Ösophagus intubiert wurde.

Im Anschluß kann der Tubus nun sicher fixiert werden.Der intubierende Arzt darf niemals den Tubus loslassen, bis die Tubuslage geprüft und der Tubus sicher fixiert ist, um eine Dislokation zu vermeiden.



Nach jeder Intubation obligatorisch: Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle.

Es gibt verschiedene Arten von Hilfestellungen, wenn sich bei der Intubation Schwierigkeiten einstellen:

•Lagerung des Kopfes optimieren•Druck auf den Kehlkopf von außen, dadurch kann die Sicht auf die Stimmritze verbessert werden•Krümmung des Tubus durch den Führungsstab verändern•Magillzange als Führungshilfe verwenden•eine andere Spatelgröße oder auch Tubusgröße verwenden

Zu beachten ist hier an dieser Stelle, daß zu viele Intubationsversuche eine erhebliche Schwellung und Verletzung der Atemwege verursachen können, die eine Beatmung mit Ambubeutel und Maske praktisch unmöglich machen können.Deshalb folgender Grundsatz:

Bei nicht erfolgreicher Intubation aufgrund technischer Probleme oder anatomischer Varianten: Beatmung mit Maske und Ambubeutel durchführen, und frühzeitig an Plan B denken.



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Übung macht den Meister

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Komplikationen

1. Komplikationen während der Intubation

1.1 Traumatisch-mechanische Komplikationen

• Beschädigung der Zähne• Hornhautschäden• Verletzungen Mund-Rachenbereich mit Blutungen / Schwellungen• Laryngospasmus

1.2 Reflexstimulation

• Vagusreiz (Bradiekardie, Hypotonie)• Sympathikusreiz ( Tachykardie, Hypertonie)

1.3 Einseitige Intubation

• Hierbei wird der Tubus zu tief eingeführt und gelangt von der Trachea in einen der Hauptbronchien. Bei Erwachsene gelangt der Tubus meist in den rechten Hauptbronchus.

Zeichen der einseitigen Intubation

• Unsymmetrische Thoraxbewegungen• Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch auf einer Thoraxhälfte

1.4 Fehlintubation des Ösophagus

Diese Komplikation muss sofort erkannt werden, um Schaden und evtl. Tod vom Patienten abzuwenden.

• Aufblähung der Magengegend bei Beatmung• Fehlende Rippenbewegung• Zunehmende Zyanose



2. Komplikationen bei liegenden Tubus

2.1 Vergung der Atemwege

• Sekretverhalt• Abknicken des Tubus• Zubeißen des Patienten

2.2 Infektion der Atemwege

• Bronchiale Infekte• Pneumonie

2.3 Veränderungen im Mund-Rachenraum

• Dekubitus in den Mundwinkeln• Soor / Parotitis• Pharyngitis

2.4 Spätkomplikationen

• Ulzerationen• Trachealstenosen

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„Ultima Ratio“Koniotomie

???• Maximal invasiv

• Nur minimale O²-Gabe bzw. Beatmung möglich (geringes Lumen)

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