Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage

6. Winterschool „Mukoviszidosebeim Erwachsenen“

0bergurgl, 28.02.-04.03.2010

Wolfgang Gleiber

Schwerpunkt PneumologieCF-Erwachsenenambulanz

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

• Bronchoskopie• Indikation, Nebenwirkungen, Komplikationen• Bronchoalveoläre Lavage• Besonderheiten im Kindesalter• Bronchoskopie und BAL bei CF

Bronchoskopie

Einführen der Zange zur TBB

Transbronchiale Biopsie unter Durchleuchtung eines peripheren Rundherdes

Zangenbiopsie einer Raumforderung

EBUS-TBNA

APC-Therapie

Indikationen zur Bronchoskopie

Diagnostik

• Mikrobielle Untersuchung (Bakterien, Viren, Pilze)

• Gewebeproben bei Tumoren oder unklaren Lungenerkrankungen

• Bronchoalveoläre Lavage

• Nachsorge: • Tumor, Transplantation

Therapeutisch

• Absaugen von zähem Schleim• Entfernen von Fremdkörpern• Blutstillung, Stenting• Einbringen von Radionukliden • Hilfe bei Intubation oder

Tracheotomie

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der Bronchoskopie

• Bronchialobstruktion• Abfall der Sauerstoffsättigung• Husten, Heiserkeit• Nasenbluten• Endotracheale oder –bronchiale Blutungen nach Biopsieentnahme• Pneumothorax• NW oder Kpl. einer möglichen Sedierung

• Nach einer BAL kann Fieber auftreten

Darwiche K. (2009) Successful risk management in flexible bronchoscopy. Dtsch Med Wochenschr. Nov;134(46):2346-50. Epub 2009 Nov 5.

Bronchoalveoläre Lavage

Ablauf der BAL

• Fiberbronchoskopie unter Lokalanästhesie• Mittellappen, Lingula oder betroffenes Segment• Wedge-Position• 100 – max. 300ml körperwarme NaCl 0,9% fraktioniert• Absaugen nach jeder Fraktion mit Sog oder Spritze

• Differenzierung der ersten Probe (Bronchialwege, geringerer Gesamtzellgehalt, erhöhter Anteil bronchialer Zellelemente) und den restlichen Proben (Alveolarraum)

• Rasche Weiterverarbeitung in einem qualifizierten Labor

Differenzialzytologie in der bronchoalveolären Lavage

modifiziert nach Costabel U (1994) Atlas der bronchoalveolären Lavage. Thieme, Stuttgart

Gesamtzell-zahl x106/100ml

Makro-phagen (%)

Lymphozyt-en (%)

Neutrophile (%)

Eosinophile (%)

Mastzellen (%)

Plasmazellen (%)

Schaumige Makro-phagen (%)

Gesunde Nicht-Raucher

7 + 3 92 + 4 7 + 3 1 + 1 0,1 + 0,3 0,1 + 0,1

Gesunde Raucher

23 + 12 96 + 3 3 + 2 1 + 1 0,4 + 0,6 0,1 + 0,3

Sarkoidose 16 + 17 55 + 21 41 + 21 3 + 5 1 + 1 0,4 + 0,5

EAA 34 + 22 18 + 10 78 + 10 2 + 2 1 + 1 0,9 + 0,9 0,8 + 0,9 22 + 17

IPF 14 + 11 66 + 23 15 + 15 14 + 16 5 + 5 0,3 + 0,7 14 + 13

BOOP 14 + 9 39 + 19 44 + 19 10 + 13 6 + 8 0,1 + 0,4 0,1 + 0,1 25 + 10

Chronisch eosinophile Pneumonie

18 + 22 27 + 18 22 + 18 6 + 6 46 + 22 0,1 + 0,9 0,7 + 0,4 6 + 11

Gesamtzellzahl bezieht sich auf 100ml instilliertes Volumen

Diagnostischer Wert der BAL, diffuse Lungenparenchymerkrankungen

BAL ohne Lungenbiopsie häufig ausreichend

• Alveolarproteinose• Pneumcystis carinii Pneumonie, PCP• Bronchoalveoläres Karzinom• Alveoläre Hämorrhagie• Eosinophile Pneumonie

BAL in Kombination mit klinischen Befunden und HRCT häufig ausreichend

• IPF (Neutrophile + Eosinophile)• EAA (Lymphozytose, Plasmazellen, schaumige Makrophagen), CD4/CD±8 ↓• RB-ILD (Raucher-Makrophagen)• BOOP (gemischte Zellularität, CD4/CD±8 ↓• Lymphangioleiomyomatose (alveoläre Hämorhagie)

Typische BAL nur bei 50% der Patienten, Biopsie häufig nötig, wenn CT atypisch

• Sarkoidose CD4/CD8↑• Langerhans-Zell-Histiozytose (CD1)

BAL häufig diagnostisch, Biopsie nötig

• Hodgkin-Lymphom• Invasive Aspergillose

Bauer PC (2009) Die bronchoalveoläre Lavage aus klinischer Sicht. Pneumologie 6:233-242

Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage bei Kindern

Anzahl der Bronchoskopien in der AG Bronchoskopie der Gesellschaft für Pädiatrische

Pneumologie

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Gesamt

Pul. Ind.

0 - 2J

3 - 6J

7 - 14J

> 14J

Flexibel

Intervent.

Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:249-260

Indikationsspektrum der Kinderbronchoskopien eines Jahres

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Stridor con.

Stridor erw.

V.a.FK-Asp.

V.a. Fehlbildung

BAL (interst. P.)

BAL Erreger

V.a. Fistel

Tbc

Hämangiom

Kanüle

Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:249-260

BAL im Kindesalter

• Bronchoskopie , Übersicht• BAL vor invasiveren Verfahren, wie Bürste, Biopsie etc.• Meist Mittellappen oder Lingula• Bei fokalen Prozessen das betroffene Segment• Wedge – Position, Verkeilen im Segment• Spülung mit körperwarmer NaCl 0,9%-Lösung• Spülung 3 – 4 mal mit 1ml/kg KG• Absaugen jeder Einzelportion nach jedem Einspülen• Durch kräftigen Sog oder mit der Spritze direkt.

Normalwerte der BAL im Kindesalter

Normalwerte der Zytologie [%]

Makrophagen 87,0 – 91,0

Lymphozyten 7,0 - 12,5

Neutrophile 0,9 – 3,5

Eosinophile 0 – 0,2

Basophile 0 – 0,1

Lymphozytensubpopulation [%]

CD3 81 – 87

CD4 27 – 35

CD8 45 – 57

CD4/CD8 0,6 – 0,8

Bronchoskopie bei KindernFazit für die Praxis

• Bronchoskopien sind schon bei Frühgeborenen möglich

• Bei Kindern besteht ein anderes Indikationsspektrum als bei Erwachsenen

• Kinder benötigen in der Regel eine Narkose oder tiefe Sedierung

• Wegen der Kleinheit der Atemwege bestehen andere technische Probleme als beim Erwachsenen

• Eine sichere Beherrschung von Komplikationen einschließlich Intubation und Beatmung auch bei schwierigen Atemwegen und Fehlbildungen

• BAL, Biopsie und interventionelle Verfahren sind prinzipiell auch beim Kind möglich.

Bronchoskopie und BAL bei Patienten mit Cystischer Fibrose

Bronchoalveolar lavage for the evaluation of anti-inflammatory treatment.

Einschluss: 105 CF-Patienten5 Jahre oder älterFEV1 > 80% predicted

Ergebnis: • 20 Patienten hatten keine Erhöhung der Neutrophilen im 1. Alliquot

Kontroll-Gruppe• 50% hatten eine positive Kultur aus dem 1. Alliquot der BAL• Nach 3 Jahren waren FEV1 und MEF25-75 nur in der Kontrollgruppe

stabil

Ratjen F. Fractional analysis of bronchoalveolar lavage fluid cytology in cystic fibrosis patients with normal lung function. Broncho- alveolar lavage for the evaluation of anti-inflammatory treatment (BEAT) study group. Eur Respir J;15:141-145

• Interlobar differences in bronchoalveolar lavage fluid from children with cystic fibrosis

Gutierrez J.P. (2001)Eur Respir J;17:281-286

• Cellular profiles of induced sputum in children with stable cystic fibrosis: comparison with BAL

Reinhardt N. (2003) Eur Resp J;22-497-502

Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis.

We recently changed our practice to perform bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. On a retrospective review of 25 children, Pseudomonas aeruginosa was detected in bronchoalveolar lavage for the first time in five children (20%) and Staphylococcus aureus in four (16%). Lavage culture was positive in eight of 18 children without respiratory symptoms. This highlights the potential of bronchoscopy following diagnosis, even in asymptomatic children.

Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Brompton Hospital, London, UK.

Hilliard TN et. al. (2007) Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. Arch Dis Child. Oct;92(10):898-9. Epub 2006 Nov 6.