Bund ALEMANHA D / BRA 2 · No. de seguro / Versicherungsnummer Código (se souber) Kennzeichen (soweit bekannt) (1) p. ex. filho legítimo, filho ilegítimo, criança enteada (ver

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AAngaben zur Person desverstorbenen Versicherten

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Antrag auf Hinterbliebenenrenteaus der D eutschen Rentenversicherung

Requerimento de Pensão por Mortedo Seguro Previdenciário Alemão

Deutsche Versicherungsnummer Número de Seguro Alemão

Sexo

Dados do Segurado Falecido

Último Domicílio na Alemanha(Localidade, Circunscrição, Rua)

Letzter Wohnsitz in Deutschland(Ort, Kreis, Straße)

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Os esclarecimentos em anexo servem de ajuda para opreenchimento do requerimento. Responda com exatidão àsperguntas, assinalando o que lhe couber, e envie em anexotoda a documentação necessária à instrução do pedido.

Die beiliegenden Erläuterungen sollen Ihnen beim Ausfüllen desAntrages helfen. Bitte beantworten Sie alle Fragen genau,kreuzen Sie Zutreffendes an und fügen Sie alle notwendigenNachweise bei.

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Quando o segurado deixou aAlemanha?

Wann hat der VerstorbeneDeutschland verlassen?

D / BRA 2

Código - se souber -(só para DRV-Bund)

Kennzeichen - soweit bekannt - (nur für DRV-Bund)

CPF (brasilianische Steuernummer)CPF (Cadastro de Pessoas Físicas)

Brasilianische Identifikations-Nummer(NIT/PIS/PASEP)

Número de Identificação brasileiro (NIT/PIS/PASEP)

Nomes Anteriores

Sobrenomes

Prenomes

Nome de solteira(o) (Apenas quando houver divergência)

Name

Geburtsname (wenn abweichend)

Vornamen

Frühere Namen

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Geburtsdatum (Bitte Geburtsnachweis im Original oder alsamtlich bestätigte Kopie beifügen oder imTeil N durch INSS bestätigen lassen.)

Data de Nascimento (Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo N)

Geburtsort (Kreis, Land, Staat)

Lugar de Nascimento (Município, Estado, País)

masculinomännlich

femininoweiblich

Nacionalidade(s) no momento dofalecimento(Anexar comprovante no original, ou cópiaautencidada ou fazer confirmar pelo INSSno Campo N.)

Staatsangehörigkeit(en) im Zeitpunktdes Todes(Bitte Nachweis im Original oder als amtlichbestätigte Kopie beifügen oder im Teil Ndurch INSS bestätigen lassen.)

DiaTag

MêsMonat

AnoJahr

Sterbedatum(Bitte Sterbeurkunde im Original oder alsamtlich bestätigte Kopie beifügen oder imTeil N durch INSS bestätigen lassen.)

Data de Óbito(Anexar Certidão de Óbito no original, oucópia autencidada ou fazer confirmar peloINSS no Campo N.)

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Deutsche RentenversicherungNordbayernEndereço postal: 97064 Würzburg ALEMANHATelefone: +49 931 802-0Telefax: +49 931 802-650E-Mail: [email protected]

Deutsche RentenversicherungBundEndereço postal: 10704 Berlin ALEMANHATelefone: +49 30 865-0Telefax: +49 30 865-27240E-Mail: [email protected]

Deutsche RentenversicherungKnappschaft-Bahn-SeeEndereço postal: 44781 Bochum ALEMANHATelefone: +49 234 304-0Telefax: +49 234 304-53050E-Mail: [email protected]

B

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Sobrenomes

Prenomes

Endereço

Name

Vornamen

Anschrift

Número de Telefone Telefonnummer

Dados Pessoais da Viúva / do Viúvo / do Companheirosobrevivente da união estável (homossexual)(Indicar os dados pessoais dos órfãos no Campo G.)Encontrará mais informações sobre os sobreviventes de união estável(homossexual) nos esclarecimentos anexos.

Personalien der Witwe / des Witwers / deshinterbliebenen Lebenspartners (Bitte Personalien der Waise(n) im Teil G eintragen)Nähere Informationen zum hinterbliebenen Lebenspartner können Sieden Erläuterungen entnehmen.

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Número de Telefax Telefaxnummer

Geburtsname (wenn abweichend)

Data de Nascimento(Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autencidada ou fazer confirmarpelo INSS no Campo N.)

Frühere Namen

Geburtsdatum(Bitte Geburtsnachweis im Original oder alsamtlich bestätigte Kopie beifügen oder imTeil N durch INSS bestätigen lassen.)

Nomes Anteriores

Nome de solteira/o(Apenas quando houver divergência)

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Nacionalidade(s) atual(atuais) (Anexar documento comprovante no origi-nal, ou cópia autencidada ou fazer confirmarpelo INSS no Campo N.)

Viveu na Alemanha? Haben Sie in Deutschland gelebt?

Falls ja, wann haben Sie Deutschlandverlassen?

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Em caso afirmativo, quando deixoua Alemanha?

Número de Seguro do Sobrevivente

Eigene deutsche Versicherungs-nummer des Hinterbliebenen

Número de Identificação alemão parafins fiscais (se souber)

Eigene CPF (brasilianischeSteuernummer)

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Data de celebração do casamento / doregistro da união estável (homossexual)com o segurado(Anexar Certidão de Casamento / Certificadoda união estável (homossexual) devidamenteregistrada no original, ou cópia autencidadaou fazer confirmar pelo INSS no Campo N.)

Tag der Eheschließung / derEintragung der Lebenspartnerschaftmit dem Versicherten(Bitte Heirats- / Lebenspartnerschafts-urkunde im Original oder als amtlichbestätigte Kopie beifügen oder im Teil Ndurch INSS bestätigen lassen.)

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O matrimônio/a união estável(homossexual) registrada existiu até aofalecimento do segurado?

Bestand die Ehe / EingetrageneLebenspartnerschaft bis zum Tod desVersicherten?

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Contraiu novamente matrimônio /formou novamente união estável(homossexual) registrada após o óbitodo segurado?

Haben Sie nach dem Tod desVersicherten wieder geheiratet / eineEingetragene Lebenspartnerschaftbegründet?

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Falls ja, amEm caso afirmativo, em

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Aktuelle Staatsangehörigkeit(en) (Bitte Nachweis beifügen im Original oderals amtlich bestätigte Kopie oder im Teil Ndurch INSS bestätigen lassen.)

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Número de Identificação brasileiro(NIT/PIS/PASEP) do sobrevivente

Eigene brasilianische Identifikations-Nummer (NIT/PIS/PASEP)

CPF (Cadastro de Pessoas Físicas)do Sobrevivente

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No. de seguro / Versicherungsnummer Código (se souber) Kennzeichen(soweit bekannt)

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Deutsche Persönliche Identifikations-nummer für steuerliche Zwecke (soweit bekannt)

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Sobrenomes

PrenomesEndereço

Name

VornamenAnschrift

Número de Telefone Telefonnummer

Requerimento apresentado porTerceiros (Favor anexar procuração)

Antragstellung durch anderePerson (Bitte Vollmacht beifügen)

5 Número de Telefax Telefaxnummer

D Espécie de Prestação Requerida Beantragte Leistungsart

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Pensão por Morte decorrente do óbitodo penúltimo cônjuge / companheirode união estável (homossexual)registrada

Witwenrente / Witwerrente nach demvorletzten Ehegatten/ EingetragenenLebenspartner

Pensão por Viuvez / Pensão para ocompanheiro da união estável(homossexual) registrada

Witwenrente / Witwerrente / Rente anHinterbliebene aus EingetragenerLebenspartnerschaft

Pensão por Viuvez para cônjugesdivorciados antes de 01.07.1977(Anexar sentença de divórcio.)

Witwenrente / Witwerrente an vor dem01.07.1977 geschiedene Ehegatten(Bitte Scheidungsurteil beifügen.)

Pensão por Orfandade (dados sobreos órfãos no Campo G)

Waisenrente (Angaben zu den Waisenin Teil G)

Preencher apenas se ainda não tiveralcançado a idade para receber agrande pensão por viuvez (ver Roteiro, Campo D, pontos 5 e 6)

Nur ausfüllen, falls Sie noch nicht dasAlter für eine große Witwenrenteerreicht haben (siehe Erläuterungen, Teil D, Punkte 5 und 6).

Ainda está educando a uma criançaque não tenha completado os 18 anosde idade ou tem que sustentar a umacriança que não está em condições dese manter a si própria devido a serportadora de uma deficiência?(Anexar Certidão de Nascimento oucertificado comprovante da deficiência.)

Erziehen Sie noch ein Kind unter 18Jahren oder sorgen Sie für ein Kind,das wegen Behinderung außerstandeist, sich selbst zu unterhalten?

(Bitte Geburtsnachweis oder Nachweis überdie Behinderung beifügen.)

- Data de Nascimento da Criança

Em caso afirmativo, indicar:- Nome Completo da criança

- Geburtsdatum des Kindes

Falls ja, bitte angeben:- vollständiger Name des Kindes

Se estima estar em situação deinvalidez?(Anexar os atestados médicos e adocumentação correspondente.)

Halten Sie sich für erwerbsgemindert? (Bitte fügen Sie ärztliche Befunde undUnterlagen bei.)

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1 O falecimento do segurado ocorreudevido a acidente de trabalho, doençaocupacional ou semelhantecircunstância?Em caso afirmativo, indicar:- Causa

Ist der Tod des Versicherten durcheinen Arbeitsunfall, eineBerufskrankheit o. ä. verursachtworden?Falls ja , bitte angeben:- Ursache

Outros Dados relativos aoRequerimento de Pensão

Weitere Angaben zumRentenantrag

- Data do acidente - Tag des Unfalls2 O falecimento do segurado foi

causado por terceira pessoa ou poracidente?

Ist der Tod des Versicherten durcheine andere Person oder durch einenUnfall verursacht worden?

Falls ja , bitte angeben:- Ursache

- Tag des Unfalls

Em caso do falecimento ter sidocausado por terceira pessoa:

Falls der Tod durch eine anderePerson verursacht wurde:

Nome e Endereço do causador dalesão.

Bitte Name und Anschrift desSchädigers angeben.

3 Ingressou com pedido deindenização?

Wurden Schadensersatzansprüchegeltend gemacht?

Em caso afirmativo, contra quem?(Indicar nome e endereço.)

Falls ja, gegen wen?(Bitte Name und Anschrift angeben.)

Número de Referência Aktenzeichen4 O segurado falecido já tinha recebido /

requerido aposentadoria brasileira ouestrangeira?

Hat der verstorbene Versichertebereits eine brasilianische oder eineandere ausländische Rente beantragt /bezogen?

Em caso afirmativo, indicar:- Período de Recebimento

Falls ja, bitte angeben:- Zeit des Bezuges

desde / vom até / bis

- Instituição Seguradora/País (Nome e Endereço)

- Número de Seguro, Número de Referência

- Art der Rente

- Versicherungsträger / Staat (Name und Anschrift)

- Versicherungsnummer, Aktenzeichen

F Dados Complementares sobre a Viúva / o Viúvo / o Companheiro sobrevivente deunião estável (homossexual) registrada

Zusätzliche Angaben der Witwe /des Witwers / des hinterbliebenenLebenspartners

1 Apresentou requerimento de outraspensões por morte do Brasil, daAlemanha ou de outro paísestrangeiro, ou já as recebeu?

Haben Sie weitere Hinterbliebenen-renten aus Brasilien, Deutschland oderdem sonstigen Ausland beantragtoder schon einmal bezogen?

Em caso afirmativo, indicar:- Instituição Seguradora / País

Falls ja, bitte angeben:- Versicherungsträger / Staat

- Número de Seguro, Número de Referência

- Versicherungsnummer, Aktenzeichen

2 Apresentou requerimento de pensãopor morte de um seguro de acidentesbrasileiro, alemão ou estrangeiro ouaufere dela ou recebeu umaindenização devido a um acidente?

Haben Sie eine Hinterbliebenenrenteaus der brasilianischen, deutschenoder der Unfallversicherung einesanderen Staates beantragt oder wirdeine solche bezogen oder wurdehierfür eine Abfindung gewährt?Falls ja, bitte angeben:- Versicherungsträger / Staat- Versicherungsnummer, Aktenzeichen

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Em caso afirmat ivo, indicar:- Causa

- Data do acidente

- Tipo de Aposentadoria

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Em caso afirmativo, indicar:- Instituição Seguradora / País- Número de Seguro, Número de Referência


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- Versicherungsnummer oder Geburtsdatum des verstorbenen Elternteils

- Número de seguro ou data de nascimento do pai falecido / da mãe falecida

Dados Pessoais dos Órfãos(Anexar comprovante ou fazer confirmar no Campo N)Para cada órfão que tenha completado os 18 anos de idade énecessário um formulário próprio D / BRA 2 acompanhado dedocumentos comprovantes sobre a formação escolar,universitária ou profissional.

G

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Personalien der Waise(n)(Bitte Nachweis beifügen oder im Teil N bestätigen lassen)Für jede Waise, die das 18. Lebensjahr vollendet hat, sind eineigenes Formblatt D / BRA 2 und Schul- , Hochschul- oderAusbildungsnachweise notwendig.

Sobrenomes do Órfão / da Órfã

Prenomes Data deNascimento

Vínculo da criança com osegurado falecido (1)

Para órfãos que tenhamcompletado os 18 anos deidade: Tipo de formação ou

"portador de deficiênica"

Nacionalidade

Name der Waise Vornamen Geburtsdatum Kindschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten (1)

Bei Waisen über 18 Jahre:Art der Ausbildung oder

"behindert"

Staatsangehörigkeit

2 Endereço, se divergir do endereço daviúva / do viúvo

Anschrift, falls abweichend von derAnschrift der Witwe / des Witwers

Dados Complementares sobre osÓrfãos

H Zusätzliche Angaben zu denWaisen

1

O órfão já requereu ou recebeu umdos seguintes benefícios?

Wurde von einer Waise eine derfolgenden Leistungen beantragt oderwerden solche Leistungen bezogen?

- Pensão por Orfandade do Seguro Previdencíario Alemão de um dos pais?

- Waisenrente aus der deutschen Rentenversicherung eines anderen Elternteils?

Em caso afirmativo, indicar: - Prenomes do Órfão

Falls ja, bitte angeben: - Vornamen der Waise

- Nome do Pai falecido / da Mãe falecida

- Name des verstorbenen Elternteils

- Instituição Seguradora - Versicherungsträger


(1) p. ex. filho legítimo, filho ilegítimo, criança enteada (ver Roteiro do Campo G) / z. B. eheliches Kind, nichteheliches Kind, Stiefkind (siehe Erläuterungen zu Teil G)

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Preencher somente se o matrimônio / a uniãoestável (homossexual) foi contraído/formada - depois do dia 31.12.2001 - ou antes do dia 1.1.2002, se ambos os cônjuges / companheiros da união estável nasceram depois de 1.1.1962

Nur ausfüllen, wenn die Ehe / EingetrageneLebenspartnerschaft- nach dem 31.12.2001 geschlossen wurde oder- vor dem 1.1.2002 geschlossen wurde und beide Ehegatten / Eingetragenen Lebenspartner nach dem 1.1.1962 geboren sind

3 O próprio / a própria solicitante jáeducou a uma criança até estacompletar três anos de idade?

Haben Sie selbst ein Kind vor dessen3. Lebensjahr erzogen?

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Em caso afirmativo, já foram reconhecidos / solicitadosperíodos dedicados à educação destacriança na Alemanha?

Falls ja,wurden für dieses Kind bereitsdeutsche Berücksichtigungszeitenanerkannt / beantragt?

A/por que pessoa? Für welche Person?

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Aposentadoria própria paga peloempregador ou prestação de umseguro privado de vida, de acidente oude aposentadorias

Haben Sie ein kurzfristiges oderdauerhaftes Erwerbsersatzeinkommenbeantragt?

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Recebe ou recebeu, desde ofalecimento do segurado, um dosseguintes rendimentos?

Beziehen oder bezogen Sie seit demTod des Versicherten eine derfolgenden Leistungen?

Dados sobre os RendimentosCorrentes

I Angaben zum eigenen laufendenEinkommen

- do sobrevivente - des Hinterbliebenen

- do órfão com idade superior a 18 anos - der über 18-jährigen Waise

Salário / remuneração de Trabalhodependente (incluindo subsídios de aposentadoriaantecipada, subvenções e indenizaçõespagos pelo empregador)

Einkommen aus abhängiger Beschäftigung (einschließlich Vorruhestandsgelder,Zuschüsse und Abfindungen vomArbeitgeber)

Atividade profissional autônoma (atividade comercial, trabalho autônomo,atividade na agricultura e silvicultura etc.)

selbständiger Tätigkeit (Gewerbebetrieb, selbständige Arbeit, Land-und Forstwirtschaft usw.)

2 Rendimento substitutivo de curtoprazo p. ex. auxílio-doença, auxílio-acidente,subsídio de desemprego ou salário-maternidade, pagos por entidadeestatal ou privada

kurzfristigesErwerbsersatzeinkommen wie gesetzliches oder privatesKranken-, Unfall-, Arbeitslosen- oderMutterschaftsgeld

3 Rendimento substitutivoduradouro p. ex. aposentadoria própriaproveniente do seguro obrigatório deaposentadorias ou de acidentesalemão, brasileiro ou de outro sistemaprevidenciário?

dauerhaftesErwerbsersatzeinkommen wie eigene Rente aus der deutschen,brasilianischen oder einer anderengesetzlichen Renten- oderUnfallversicherung oder einemVersorgungssystem

- Instituição Seguradora / País - Versicherungsträger / Staat

- Número de Seguro / Número de Referênicia

- Versicherungsnummer / Aktenzeichen

eigene Rente vom Arbeitgeber oderaus einer privaten Lebens-, Unfall-oder Rentenversicherung

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Requereu um rendimento substitutivode curto prazo ou duradouro?

Foi paga uma indenização em vez deuma prestação duradoura?

Wurde anstelle einer dauerhaftenLeistung eine Abfindung gewährt?

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2 - Pensão por orfandade proveniente de um seguro de acidentes brasileiro, alemão ou de outro pais?

- Waisenrente aus der brasilianischen, deutschen oder der Unfallver- sicherung eines anderen Staates?


- Instituição Seguradora / País - Versicherungsträger / Staat

- Aktenzeichen

3 - Outras prestações por motivo de orfandade de acordo com a legislação alemã

- sonstige Waisenrenten / -leistungen nach deutschem Recht


- Name des verstorbenen Elternteils

- Entidade - Behörde

- Número de Referência - Aktenzeichen

Número alemão de identificação parafins fiscais (se souber)

Deutsche Persönliche Identifikations-nummer für steuerliche Zwecke (soweit bekannt)

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- Nome do Pai falecido / da Mãe falecida

- Número de Referência


no ano anterior ao início do benefício im Kalenderjahr vor Rentenbeginn

Recebeu no ano anterior aofalecimento do segurado um dosseguintes rendimentos?

Bezogen Sie im Kalenderjahr vor demTod des Versicherten eine derfolgenden Leistungen?

9 Salário / Remuneração de Trabalho dependente (incluindo subsídios de aposentadoriaantecipada, subvenções e indenizaçõespagos pelo empregador)

Einkommen aus abhängiger Beschäftigung (einschließlich Vorruhestandsgelder,Zuschüsse und Abfindungen vomArbeitgeber)

Atividade profissional autônoma (atividade comercial, trabalho autônomo,atividade na agricultura e silvicultura etc.)

selbständiger Tätigkeit (Gewerbebetrieb, selbständige Arbeit, Land-und Forstwirtschaft usw.)

Em caso afirmativo, indicar:- Períodos

Falls ja, bitte angeben:- Zeiträume


Rendimento substitutivo de curtoprazo p. ex. auxílio-doença, auxílio-acidente,subsídio de desemprego ou salário-maternidade, pagos por entidadeestatal ou privada

kurzfristigesErwerbsersatzeinkommen wie gesetzliches oder privatesKranken-, Unfall-, Arbeitslosen- oderMutterschaftsgeld

Em caso afirmativo, indicar:- Períodos de Recebimento

Falls ja, bitte angeben:- Zeiträume des Bezuges

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Dados sobre o Rendimento Angaben zum eigenen Einkommen - do sobrevivente - des Hinterbliebenen

- do órfão com idade superior a 18 anos - der über 18-jährigen Waise



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Falls ja, bitte angeben:

- vollständiger Name und Vorname des Kindes

Em caso afirmativo, indicar:

- Nome Completo

7 O requerente possui seguro-saúde? (Anexar documento comprovante.)

Sind Sie als Antragstellerkrankenversichert?(Bitte Nachweis beifügen)

8 Existem outros filhos com menos de27 anos, para os quais não érequerida pensão de orfandade pornão se tratar de filhos do falecido?

Sind weitere Kinder unter 27 Jahrenvorhanden, für die keine Waisenrentebeantragt wird, weil sie nicht Kinderdes Verstorbenen sind?

- Data de Nascimento - Geburtsdatum des Kindes

- Deficiência (Anexar documento comprovante.)

Para os filhos que completaram os 18 anos de idade, indicar:

Bei Kindern, die das 18. Lebensjahrvollendet haben, bitte angeben:

- Behinderung (Bitte Nachweis beifügen)

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- Tipo de formação ou - Art der Ausbildung oder

6 Rendimento de Patrimônio- proveniente de patrimônio de capital (juros, dividendos, lucro de ações e outras participações)

Vermögenseinkommen - aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden, Gewinne aus Aktien oder anderen Beteiligungen)

- de seguros - aus Versicherungen

- de arrendamento / locação - aus Vermietung / Verpachtung- de negócios particulares de alienações

- aus privaten Veräußerungsgeschäften

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Favor declarar aqui:- os períodos de emprego- os períodos de exercício de atividade profissional autônoma- os períodos de contribuição voluntária- os períodos substitutivos (p. ex. serviço militar, prisioneiro de guerra; expatriação)Lance apenas os períodos que não estão incluídos no seu histórico de seguro, anexando arespectiva documentação comprobatória. Se necessário, poderá requerer seu histórico deseguro junto da sua Instituição Seguradora Alemã.

J Dados sobre o Histórico de Seguro Alemão do Segurado Falecido (Preencher somente se o segurado falecido ainda não tiver auferido de uma aposentadoria)

Bitte machen Sie hier Angaben über- Beschäftigungszeiten- Zeiten der selbständigen Tätigkeit- freiwillige Beitragszahlungen- Ersatzzeiten (z. B. Wehrdienst, Kriegsgefangenschaft, Vertreibung)Beschränken Sie sich dabei auf die Zeiten, die nicht in Ihrem Versicherungsverlauf enthaltensind und fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei. Einen Versicherungsverlauf können Siebei Bedarf von Ihrem deutschen Versicherungsträger anfordern.

J Angaben zum deutschen Versicherungsleben des verstorbenen Versicherten (nur auszufüllen, wenn der verstorbene Versicherte noch keine Rente bezog)

Se não tiver espaço suficiente para a sua resposta, é favor seguir a mesma em folha separada! / Falls Platz nicht ausreicht, bitte auf gesondertem Blatt fortsetzen!

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Período

desde - até

Zeitraumvom - bis

Designação exata do emprego ou da atividadeprofissional autônoma exercida

(em caso de períodos substitutivos, indicar de que tipo deperíodos se tratava)

Genaue Bezeichnung der ausgeübtenBeschäftigung oder selbständigen Tätigkeit (Bei Ersatzzeiten bitte die Art der Zeit angeben)

Nome e endereço do empregador/da empresa, em caso de trabalho autônomo, indicar "trabalho

autônomo"

Name und Anschrift des Arbeitgebers /Unternehmens, bei Selbständigkeit bitte "selbständig"

angeben

Name und Anschrift der Krankenkasse, bei der die verstorbene Person versichert war

(z. B. AOK, Innungskrankenkasse, Ersatzkasse)

Nome e endereço da Caixa de Seguro-Saúde, na qual a pessoa falecida esteve segurado

(p. ex. AOK, Innungskrankenkasse, Ersatzkasse)

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Outros Dados sobre o Histórico deSeguro do Segurado Falecido(Somente preencher e anexardocumentação comprovante, se osegurado falecido ainda não tiverrecebido nenhuma aposentadoria.)

Weitere Angaben zumVersicherungsleben desVerstorbenen(Bitte nur ausfüllen und Nachweisebeifügen, wenn der verstorbeneVersicherte noch keine Rente bezog)

1 O falecido teve a qualidade deperseguido do nazismo segundo a LeiFederal sobre Indenizações, ou deperseguido político da antiga RDAsegundo a Lei de ReabilitaçãoProfissional?

War der Verstorbene Verfolgter desNationalsozialismus im Sinne desBundesentschädigungsgesetzes oderpolitisch Verfolgter der ehemaligenDDR im Sinne des BeruflichenRehabilitierungsgesetzes?

Em caso afirmativo, indicar:- Entidade pagadora das indenizações

Falls ja , bitte angeben:- Entschädigungsbehörde

- Número de Referência - Aktenzeichen2 O requerente ou o órfão tem, ou o

falecido teve a qualidade de expatriadoou refugiado segundo a Lei Federalsobre Expatriados?Em caso afirmativo, documento quecomprove a qualidade de expatriado.

Sind Sie, die Waise oder war derVerstorbene Vertriebene(r) oderFlüchtling im Sinne desBundesvertriebenengesetzes?Falls ja, bitte Vertriebenenausweis(e)beifügen.

3 Ao falecido foram restituídascontribuições do seguro alemão deaposentadoria?

Sind dem Verstorbenen jemalsBeiträge aus der deutschenRentenversicherung erstattet worden?

Em caso afirmativo, indicar:- Instituição Seguradora

Falls ja , bitte angeben:- Versicherungsträger

- Número de Seguro / Número de Referência

- Versicherungsnummer / Aktenzeichen

4 O falecido efetuou na Alemanha umaformação profissional (mesmo semdiploma final)?

Hat der Verstorbene in DeutschlandZeiten der Berufsausbildungzurückgelegt (auch ohne Abschluss)?

Período de formação Zeitraum


Tipo de formação profissional(Anexar documentos comprovantes.)

Art der Berufsausbildung(Bitte Nachweis beifügen)

Caso existente, diploma final datadode ggf. Abschluss amO falecido esteve na Alemanhaincapacitado para o trabalho ourecebeu benefícios para a reabilitaçãoque não estão incluídos no históricode seguro?

War der Verstorbene in Deutschlandarbeitsunfähig oder hat er Leistungenzur Rehabilitation erhalten, die imVersicherungsverlauf nicht enthaltensind?

Períodos(Anexar documentos comprovantes.)

Zeiträume(Bitte Nachweis beifügen)

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O falecido esteve na Alemanharegistrado como desemprado por umperíodo não incluído no histórico deseguro?

War der Verstorbene in Deutschlandarbeitslos gemeldet und ist diese Zeitim Versicherungsverlauf nichtenthalten?Zeiträume(Bitte Nachweis beifügen)

Após completados os 17 anos deidade, o falecido frequentou, naAlemanha ou fora da Alemanha,alguma escola, escola técnica, escolatécnica superior ou universidade, eesse período não está incluído nohistórico de seguro?

Hat der Verstorbene nach Vollendungdes 17. Lebensjahres eine Schul-,Fachschul-, Fachhochschul- oderHochschulausbildung innerhalb oderaußerhalb Deutschlands absolviertund ist diese Zeit nicht imVersicherungsverlauf enthalten?Zeiträume(Bitte Nachweis beifügen)

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Entre os 17 e 25 anos de idade, ofalecido se encontrou, na Alemanhaou fora da Alemanha, em situação deincapacidade laboral por um períodonão inferior a um mês e esse períodonão está incluído no histórico deseguro?

War der Verstorbene zwischen dem17. und dem 25. Lebensjahrmindestens einen Kalendermonatinnerhalb oder außerhalbDeutschlands arbeitsunfähig und istdiese Zeit nicht imVersicherungsverlauf enthalten?desde / vom até / bis

Zeiträume(Bitte Nachweis beifügen)


Após completados os 16 anos deidade, o falecido viveu num dosseguintes países: Austrália, Dinamarca, Finlândia,Islândia, Israel, Canadá / Quebec,Liechtenstein, Noruega, Suécia,Suiça, ou, após completados os 15anos de idade, nos Países Baixos?

Hat der Verstorbene nach Vollendungdes 16. Lebensjahres in einem derfolgenden Länder gewohnt:Australien, Dänemark, Finnland, Island,Israel, Kanada / Quebec, Liechtenstein,Norwegen, Schweden, der Schweizoder nach dem 15. Lebensjahr in denNiederlanden?

O falecido exerceu atividadeprofissional também fora daAlemanha (também no Brasil)?Em caso afirmativo, detalhar outrosdados. Deverá indicar também osperíodos cumpridos em sistemasespeciais (p. ex. servidores públicos /pessoas equiparadas, funcionários daUE, autônomos, agricultores).

War der Verstorbene auch außerhalbDeutschlands (auch in Brasilien)erwerbstätig?Wenn ja, bitte weitere Angabenmachen. Anzugeben sind auch Zeitenin Sondersystemen (z. B. für Beamte /gleichgestellte Personen, EU-Bedienstete, Selbständige, Landwirte).

País / Staat

Instituição seguradora / Versicherungsträger Número de seguro / VersicherungsnummerPeríodo Zeitraum

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Instituição seguradora / Versicherungsträger Número de seguro / Versicherungsnummer

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L

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Zeiten der Kindererziehung desVerstorbenen(Bitte nur ausfüllen und Nachweisebeifügen, wenn der verstorbeneVersicherte noch keine Rente bezog. BeiErziehung in Deutschland übersendetder zuständige deutsche Träger dasFormblatt V800.)

Períodos dedicados pelo Falecido àEducação de Crianças (Somente preencher e anexardocumentação comprovante, se osegurado falecido ainda não tiverrecebido aposentadoria. Se as criançasforam educadas na Alemanha, ainstituição alemã competente enviará oformulário V800.)

Sobrenomes da Criança Name des Kindes

Foram educadas as seguintes crianças: Folgende Kinder wurden erzogen:

Prenomes Vornamen

Data de Nascimento(Anexar Certidão de Nascimento no original,ou cópia autenticada ou fazer confirmar peloINSS no Campo N.)


Lugar de Nascimento(Município, Estado Federado, País)


A falecida exercia atividade profissionaldurante a gravidez e teve deinterrompê-la devido à proteção damaternidade prevista pela lei?

War die Verstorbene während derSchwangerschaft berufstätig undmusste sie die Erwerbstätigkeitaufgrund von gesetzlichenMutterschutzfristen unterbrechen?


Der Verstorbene hat das Kind von derGeburt bis zu dessen vollendetem 10. Lebensjahr überwiegend erzogen.

Nos seguintes países / in folgenden Staaten desde / vom até / bis

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Foi o falecido quem educoupredominante-mente a criança desdeque nasceu até que completar 10anos de idade.


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4 Foi já requerido o reconhecimento deperíodos dedicados à educaçãodestas crianças por outra pessoa?

Wurde die Anrechnung von Kinder-erziehungszeiten für diese Kinderbereits von einer anderen Personbeantragt?

Falls ja, bitte angeben:- Name, Vorname

Em caso afirmativo, indicar:- Nome Completo

- Deutsche Versicherungsnummer oder Geburtsdatum

- Número de Seguro alemão ou Data de Nascimento

5 Foram por si ou pelo falecido pagascontribuições obrigatórias para oseguro previdenciário alemão,imediatamente antes ou durante operíodo de educação, por motivo deemprego / exercício de atividadeprofissional fora da Alemanha?

Haben Sie oder der Verstorbeneunmittelbar vor oder während derErziehungszeit für eine Beschäftigung /Tätigkeit außerhalb DeutschlandsPflichtbeiträge zur deutschengesetzlichen Rentenversicherunggezahlt?

6 Imediatamente antes do nascimentode uma das crianças mencionadas oudurante os períodos de educaçãoindicados, o falecido foi membro doquadro ou do pessoal civil de ForçasArmadas estrangeiras de acordo como estatuto da OTAN, das autoridadese Forças Armadas aliadas naAlemanha (inclusive Berlim Ocidental)ou membro do agregado familiar deuma destas pessoas?

War der Verstorbene unmittelbar vorder Geburt eines der genanntenKinder oder während der aufgeführtenKindererziehungszeiten Mitglied oderziviles Gefolge von ausländischenStreitkräften im Sinne des NATO-Truppenstatuts, der alliiertenBehörden und Streitkräfte inDeutschland, einschließlich Berlin(West), oder Familienangehörigereines solchen Mitgliedes?

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M Declaração Erklärung

Confirmo ter efetuado da melhor fé e consciência todas asdeclarações no presente requerimento. É do meuconhecimento que poderei responder penalmente perante asautoridades da República Federal da Alemanha por falsasdeclarações intencionais.

Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Antragnach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ichbei wissentlich falschen Angaben durch die Behörden derBundesrepublik Deutschland strafrechtlich verfolgt werdenkann.

Comprometo-me a comunicar, sem atrasos e por escrito, àInstituição seguradora, após apresentação de requerimento edeferimento das prestações, todas as alterações relativas- a qualquer alteração da minha situação familiar (p. ex. meu

novo casamento) e ao requerimento e recebimento dasprestações e dos rendimentos indicados nos Campos F, H e I

- às alterações que possam influenciar o pagamento dapensão por viuvez/por orfandade (p. ex. interrupção ouconclusão da formação)

- à morte da criança etc.e ainda de restituir à Instituição seguradora os montantespagos indevidamente.

É do meu conhecimento que o Instituto Nacional do SeguroSocial (INSS) está autorizado a fornecer à Institução Alemã doSeguro Previdenciário todas as informações que seencontram na sua documentação, relacionadas com anacionalidade, a qualidade de apátrida ou de refugiado, ohistórico de seguro brasileiro, o direito à aposentadoria e o seurespectivo montante. Caso seja necessário à prestaçãorequerida, o INSS poderá complementarmente fornecerrelatórios de médicos e estabelecimentos hospitalares àInstituição Alemã do Seguro Previdenciário competente.

Mir ist bekannt, dass das Instituto Nacional do Seguro Social(INSS) dem zuständigen deutschenRentenversicherungsträger jede Information, betreffend dieStaatsangehörigkeit, Staatenlosigkeit oderFlüchtlingseigenschaft, den brasilianischenVersicherungsverlauf, den Anspruch auf Rentenleistung sowiedessen Höhe, erteilen darf, die in den Akten enthalten ist.Soweit für die beantragte Leistung erforderlich, darf INSSzudem ärztliche Berichte von Ärzten und Krankenhäusern fürden zuständigen deutschen Rentenversicherungsträgerbeschaffen.

Estou de acordo que toda a documentação e todos oscomprovantes apresentados que se encontram relacionadoscom este requerimento ou que sejam necessários após umadecisão sobre este requerimento, possam ser colocados àdisposição por parte do INSS à Instituição Seguradora Alemãcompetente, e vice-versa, a fim de que se possa tomar umadecisão sobre o direito à prestação.

Ich bin damit einverstanden, dass alle vorgelegtenUnterlagen und Beweismittel, die sich auf diesen Antragbeziehen oder die nach einer Entscheidung über diesenAntrag erforderlich werden, vom INSS dem zuständigendeutschen Versicherungsträger und umgekehrt zur Verfügunggestellt werden können, damit über die Leistungsberechtigungentschieden werden kann.

Somente para requerimentos de grande pensão por viuvez, seainda não tiver alcançado a respectiva idade, não educarcrianças e se estimar estar em situação de incapacidadelaboral, bem como para requerimentos de pensão pororfandade por motivo de deficiênica: Se necessário no âmbitoda prestação requerida, estou de acordo que todos osatestados médicos ou resultados clínicos que forem anexadosao requerimento, fizerem parte dos expedientes ou forememitidos durante o processo de análise quanto à atribuição daaposentadoria, possam ser consultados e avaliados pelaInstituição Seguradora Alemã competente ou pelo INSS.Igualmente estou de acordo que os médicos assistentes,psicólogos e as respectivas instâncias possam prestar a estasInstituições seguradoras todas as informações necessáriasacerca do meu estado de saúde. Tal inclui o envio dedocumentação médica aí existente ou emitida durante oprocedimento.

Nur für Anträge auf große Witwen-/Witwerrente, wenn Sie dasentsprechende Lebensalter noch nicht erreicht haben, keinKind erziehen und sich für erwerbsgemindert halten sowie beiAnträgen auf Waisenrente wegen Behinderung: Soweit für diebeantragte Leistung erforderlich, bin ich damiteinverstanden, dass alle ärztlichen Gutachten oderKrankheitsbefunde, die im Rentenverfahren vorgelegt werdenoder in den Akten enthalten sind oder während desRentenverfahrens erstellt werden, von dem zuständigendeutschen Versicherungsträger oder INSS eingesehen undverwertet werden können. Ich bin ferner damit einverstanden,dass die behandelnden Ärzte, Psychologen und Einrichtungendiesen Versicherungsträgern jede erforderliche Auskunft übermeinen Gesundheitszustand erteilen. Dies schließt auch dieÜbersendung von dort vorliegenden oder während desRentenverfahrens erstellten medizinischen Unterlagen ein.

Assinatura do Requerente / Unterschrift des Antragstellers

Data / Datum Assinatura / Unterschrift

Por favor, preencha e assine a Declaração dePagamento no final do formulário (Campo O)!

Bitte noch die Zahlungserklärung am Ende desFormblatts (Teil O) ausfüllen und unterschreiben! �

Ich verpflichte mich, dem leistungspflichtigenVersicherungsträger nach Antragstellung und nachBewilligung der Leistung unverzüglich- jede Änderung meiner Familienverhältnisse (z. B. meine

Wiederheirat) und die Beantragung und den Empfang derim Teil F, H und I aufgeführten Leistungen bzw. Einnahmen

- Änderungen, die auf den Bezug der Hinterbliebenen-/Waisenrente Einfluss haben (z. B. Unterbrechung oderBeendigung der Ausbildung)

- den Tod des Kindes usw.schriftlich mitzuteilen und überzahlte Beträge an denVersicherungsträger zurückzuzahlen.


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Bestätigung durch INSS

Data do Requerimento, conforme oartigo 17, parágrafo 1.° do Acordo

Tag der Antragstellung nach Art. 17 Abs. 1 des Abkommens

Os dados pessoais (sobrenomes,prenomes, data de nascimento enacionalidade) do falecido (Campo A)e dos sobreviventes (Campos B e G)foram comprovados através de:

Die Angaben zur Person (Name,Vornamen, Geburtsdatum sowie dieStaatsangehörigkeit) desVerstorbenen (Teil A) und derHinterbliebenen (Teil B und G) werdenbestätigt durch:

- Passaporte Válido - gültigen Reisepass

- Outro(s) documento(s) (indicar quais) - sonstige Urkunde(n) (bitte angeben)

Data Datum

Assinatura UnterschriftCarimbo do INSS Stempel von INSS

Confirmação por parte do INSSN

A data de óbito e os dados sobre omatrimônio/união estável(homossexual) registrada existentesaté ao falecimento foramcomprovados através de:

Die Angaben zum Sterbedatum undzur bis zum Tode bestehenden Ehe/Eingetragenen Lebenspartnerschaftwerden bestätigt durch:

- Certidão de Óbito - Sterbeurkunde

- Outro(s) documento(s) (indicar quais) - sonstige Urkunde(n) (bitte angeben)

Os dados sobre as crianças indicadasno Campo L (sobrenomes, prenomes,data de nascimento) foramconfirmados com base nosdocumentos apresentados.

Die Angaben zu den Kindern in Teil L(Name, Vornamen, Geburtsdatum)werden aufgrund vorgelegterUrkunden bestätigt.

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Endereço da Instituição Bancária Anschrift des Geldinstituts

Endereço da Instituição Bancária Anschrift des Geldinstituts

O Declaração de Pagamento Zahlungserklärung

1 Conta Bancária no BrasilO benefício deverá ser pago mediantetransferência bancária para minhaconta em Instituição Bancária noBrasil.

Konto in BrasilienDie Leistung soll durch Überweisungauf mein Konto bei einem Geldinstitutin Brasilien gezahlt werden.

Nome da Instituição Bancária Name des Geldinstituts

Código Bancário

Código da Agência (se souber)

Número de Conta Kontonummer

- Eu sou o único titular da contabancária supracitada e a únicapessoa que dela está autorizada dedispor.

- Ich bin alleiniger Inhaber des obengenannten Kontos und alleindarüber verfügungsberechtigt.

- Para a conta supracitada foi emitidaprocuração a:

- Für das oben genannte Kontowurde eine Kontovollmacht erteiltfür

Nome e Endereço Name und Anschrift

(O procurador da conta também deverá assinar no final do Campo O.)

(Bitte auch den Kontobevollmächtigten am Ende des Teils O unterschreiben lassen)

2 Conta Bancária na AlemanhaO benefício deverá ser pago mediantetransferência bancária para uma contanuma Instituição Bancária naRepública Federal da Alemanha.

Konto in DeutschlandDie Leistung soll durch Überweisungauf ein Konto bei einem Geldinstitut inder Bundesrepublik Deutschlandgezahlt werden.

Nome da Instituição Bancária Name des Geldinstituts

Nome e Endereço do Titular da Conta,se este não for o beneficiário, ou doco-titular ou procurador da ContaBancária

Name und Anschrift desKontoinhabers, sofern vomBerechtigten abweichend, bzw. desKontomitinhabers oderKontobevollmächtigten

(O co-titular / procurador da conta tambémdeverá assinar no final do Campo O.)

(Bitte auch den Kontomitinhaber /Kontobevollmächtigten am Ende des TeilsO unterschreiben lassen.)

SWIFT Bank Identifier Code - BIC

D E


International BankAccount Number -IBAN


Bankleitzahl des Geldinstituts (Filiale)(soweit bekannt)


Bankleitzahl des Geldinstituts(Zentrale)

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (se souber)

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (soweit bekannt)

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Data / Datum Assinatura do Requerente / Unterschrift des Antragstellers

Assinatura do Titular ou Procurador da Conta Bancária / Unterschrift des Kontomitinhabers oder der Kontobevollmächtigten

3 Inexistência de Conta BancáriaO benefício deverá ser pago porcheque a ser enviado para o meuendereço postal.

Kein KontoDie Leistung soll durchScheckzahlung an meine Anschriftgezahlt werden.

4 Pagamento ao ProcuradorO pagamento suplementar deaposentadoria deverá ser efetuado aomeu procurador- através de transferência para a

seguinte conta bancária / contafiduciária na Alemanha

Zahlung an den Bevollmächtigten Die Rentennachzahlung soll anmeinen Bevollmächtigten gezahltwerden- durch Überweisung auf das folgende Konto / Anderkonto in der Bundesrepublik Deutschland


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5 Declaro que, após a transferência da prestação na forma pormim acima desejada, foi preenchido o direito.Comprometo-me a comunicar, sem atrasos e por escrito,todas as alterações que possam influenciar no pagamento ouno montante da aposentadoria / pensão ou ainda no própriodireito à mesma, à:

Deutsche Post AGNiederlassung Renten Service13496 BerlinDEUTSCHLAND.

Comprometo-me ainda restituir à

Deutsche Post AG Niederlassung Renten Service50417 KölnDEUTSCHLAND

os montantes pagos indevidamente. Neste contexto deiinstruções à respectiva Instituição Bancária que gerencia aconta - com efeito que se prolonga para os meus herdeiros -de restituir à Deutsche Post AG em Köln todos os montantespagos indevidamente. Estas instruções só podem serrevogadas por mim próprio e não pelos meus herdeiros.

Ich erkläre, dass der Anspruch erfüllt ist, wenn die Leistung inder vorstehend von mir gewünschten Form angewiesen wird.Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die dieZahlung oder die Höhe der Rente oder den Rentenanspruchselbst beeinflusst, unverzüglich schriftlich der

Deutsche Post AGNiederlassung Renten Service13496 BerlinDEUTSCHLAND

mitzuteilen. Ferner verpflichte ich mich, zuviel gezahlte Beträgean die

Deutsche Post AG Niederlassung Renten Service50417 KölnDEUTSCHLAND

zurückzuzahlen. Dazu habe ich das jeweils kontoführendeGeldinstitut - mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber -beauftragt, die zuviel gezahlten Beträge an die Deutsche PostAG in Köln zurückzuüberweisen. Dieser Auftrag kann nur vonmir - aber nicht von meinen Erben - widerrufen werden.

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ANEXO / ANLAGE

Requerimento de Pensão por Mortedo seguro de aposentadoria dos agricultores (AdL)Por favor, preencha este ANEXO apenas se osegurado falecido recolheu, na quali dade deagricultor autônomo ou de cônjuge de agricultor autônomo, contribuições na Alemanha para umacaixa de aposentadorias para agricultores.

Antrag auf Hinterbliebenenrenteaus der Alterssicherung der Landwirte (AdL)Bitte diesen ANLAGE nur ausfüllen, wenn derverstorbene Versicherte als selbstä ndiger Landwirtoder als Ehegatte eines selbständigen Landwirts inDeutschland Beiträge zu einer landwirtschaftlichenAlterskasse gezahlt hat.

1

A Angaben zur Person

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Name

Vornamen

IdentifikationsnummerNúmero de Identificação

Dados sobre o Cônjuge doRequerente

Angaben zum Ehegatten desAntragstellers

Sobrenomes

Prenomes

Data de Nascimento

Lugar de Nascimento

Nacionalidade

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Dados Pessoais

Data de Óbito

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

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Angaben zur BeitragszahlungDados sobre o Pagamento deContribuições

B

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1 O requerente ou seu cônjugerecolheram contribuições para umacaixa de aposentadorias paraagricultores (LAK)?

Haben Sie oder Ihr EhegatteBeiträge zu einerlandwirtschaftlichen Alterskasse(LAK) gezahlt?

Número de Referência

Nome da LAK

Aktenzeichen

Name der LAK

Cônjuge / Ehegatte

Requerente / Antragsteller

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Número de Referência

Nome da LAK

Aktenzeichen

Name der LAK

nãonein

sim, em:ja, und zwarin:

O requerente ou seu cônjugeexeceram atividade autônoma comoagricultor fora da Alemanha?

Haben Sie oder Ihr Ehegatte eineTätigkeit als selbständiger Landwirtaußerhalb Deutschlands ausgeübt?

Requerente / Antragsteller

(País / Land)Cônjuge / Ehegatte

nãonein

sim, em:ja, und zwarin:

(País / Land)

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sim, para:ja, und zwarzur:

Sozialversicherung für Landwirtschaft,Forsten und Gartenbau

Postfach 10 13 4034013 Kassel - ALEMANHA

Telefon: +49 561 9359-0Telefax: +49 561 9359-217

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C Pagamento da Prestação Auszahlung der Leistung

1 Em qual conta bancária deverá serefetuada a transferência?(A prestação da AdL não poderá ser pagapor cheque.)

Auf welches Konto soll die Überweisung erfolgen?(Die Leistung der AdL kann nicht durchScheckzahlung erfolgen.)

Código Bancário Bankleitzahl des Geldinstituts

Número de Conta

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (se souber)

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International Bank Account Number -IBAN (se souber)

International Bank Account Number -IBAN (soweit bekannt)

Kontoinhaber, wenn nicht mitAntragsteller identisch

Kontonummer

SWIFT Bank Identifier Code - BIC (soweit bekannt)

Nome e Endereço da Instituição Bancária /Name und Anschrift des Geldinstituts

Titular da Conta, caso não seja oRequerente

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Assinatura do Requerente

Assinatura UnterschriftD

Unterschrift des Antragstellers

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Bund ALEMANHA D / BRA 2 · No. de seguro / Versicherungsnummer Código (se souber) Kennzeichen (soweit bekannt) (1) p. ex. filho legítimo, filho ilegítimo, criança enteada (ver