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Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Übung am Phantom
SchulterdystokieBeckenendlage
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Schulterdystokie• Geburtsstillstand nach Geburt des
Kopfes aufgrund ungenügender Schulterdrehung
• hoher Schultergradstand– Schulterdystokie in Beckeneingang
• tiefer Schulterquerstand– Schulterdystokie in Beckenausgang
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Epidemiologie• 0,2 % bei Normalgewichtigen• 2% bei >4000g u. ≤4500g• 10% >4500g u. ≤5000g• 40% >5000g
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Risikofaktoren• Diabetes mellitus der Mutter• Geburtsgewicht > 4000g• Adipositas, BMI > 27kg/m2
• Protrahierte Geburt, verzögertes Tiefertraten des Kopfes, (volle Blase)
• Forcierte Kopfentwicklung (Kristeller, VE, Forceps)
• Aktive Schulterentwicklung• Beckenanomalien, Schulterdystokie in
Anamnese
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
hoher Geradstand• Kopfentwicklung schwer, Gesicht und
Kinn kaum zu entwickeln.Kopf erscheint auf Vulva aufgepresst, wie zurückgezogen
• Verkeilte Schulter über der Symphyse tastbar. Kann nicht eintreten.
• Kopf rotiert auf Vulva leicht zurück enstprechend der Schulterstellung
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Tiefer Querstand• Kopf wird ganz geboren
– Geburtsstillstand• Schulter stehen quer auf dem Levator• Schultern sind seitl. palpabel• Äußere Drehung bleibt bei
Schulterfixierung aus
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Risiken Kind• Armplexusverletzung
Erb-, Duchenne-Lähmung• Fraktur Klavikula, obere Extremität• Hypoxische Schädigung
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Risiken Mutter• Beckenbodenverletzungen
– höhergadige Dammrisse– Symphysenrisse– Episiotomie
• Geburtstrauma
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Therapieprinzipien• Weitere Verkeilung vermeiden• Hilfe holen• Durchtrittsflächen vergrößern• Mobilisation Beckenring gegenüber
Schultern• Drehung der Schultern
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Verkeilung vermeiden• Ruhe bewahren
– Hintergrund informieren– Ehepartner ruhig informieren und anleiten
• Kein – Kristellern– Mitpressen– Oxytropf – Ziehen am Kopf
Sonntag, 18. September 2011
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McRoberts im Liegen• Überstrecken der Beine (Walcher-
Hängelage)• Anbeugen der Beine • 3-malig in ruhigem Tempo, vorher
ansagen
• Vorteil: weitere Manöver kontrolliert und schnell durchführbar
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
All-fours Manöver (Gaskin)• Vierfüßerstand• Auf Knie aufrichten• Becken nach vorne schieben• Vierfüßerstand, Becken seitl. bewegen
• Vorteil: Schulter beim Vornüberbeugen zusätzlich entlastet
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Stellungsänderung bei Hockergeburt
• Aufstehen mit Hilfe• Becken nach vorne strecken/ dehnen
mithilfe der Geburtshelfer/ Partner• Hinsetzen, nach vorne beugen
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Maßnahmen von außen• ggf. Kopf etwas zurückdrängen• Rubin:
– Suprapubischer Druck auf die vordere Schulter vom Rücken her.
– I. Stellung von links, II. Stellung von rechts• Mazzanti
– Mittig, nach kranial gerichteter suprasymphysärer Druck
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Ergebnis• ca. 40% der Dystokien lassen sich durch
diese einfachen Manöver und etwas Zeit spontan lösen.
• Gelingt eine Lösung nicht, so sollte die Patientin - wenn möglich - im Querbett gelagert werden.
• Zeitaufwand:– 3-malige Manöverwiederholung.– ggf. suprasymphysärer Druck– Beurteilung, ob Lösung erfolgte– ca. 2 Minuten (3 Minuten bis zur Lagerung)
Sonntag, 18. September 2011
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Innere Rotation I• Alle Methoden benötigen
– i.d.R. Erweiterung der Geburtswege -> Episiotomie
– ggf. Relaxierung der Patientin• Rubin:
– vordere Schulter wird vom Rücken gedreht– Eingehen mit der ganzen Hand entlang des
Nackens auf den Rücken.– I. St.: rechte Hand, II. St. linke Hand– Rotation der Schulter in den queren DM
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Innere Rotation II• Woods:
– hintere Schulter wird von vorne gedreht– Eingehen mit der ganzen Hand entlang der
Vorderseite auf den Rücken.– I. St.: linke Hand, II. St. rechte Hand– Rotation der Schulter in den queren DM– Unterstützung über externes Rubin-Manöver gut
möglich.
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Überdrehung des Kopfes• Martius 1987• Kopf wird durch Überdrehung zur
Rotation der Schulter benutzt.– Kopf/ Schultern leicht zurückschieben– Ohne Druck/Wehe/... Rotation entgegen
der physiolog. Gegenrotation des Kopfes– ggf. kombinieren mit externem Druck– Gefahr der Armplexusschädigung: sofort
abbrechen, wenn nicht erfolgreich
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Entwicklung hinterer Arm• Ziel ist Umfangsverminderung des
Schultergürtels durch Entwicklung des hinteren Armes
• Entlang der Seite des Fetus mit der ganzen Hand eingehen– I. St. linke Hand, II. St. rechte Hand
• Arm ertasten, Flexion des Armes durch Druck auf Ellenbogengrube
• Fassen der Hand, Extraktion entlang des Thorax und der Seite
Sonntag, 18. September 2011
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Sonntag, 18. September 2011
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Verzweifelte Aktionen• Fraktur der Klavikula• Symphysiotomie• Reponierung und Sectio
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Tiefer Querstand• Grundregeln und Beckenmobilisation
wie oben• Kopf in Richtung Damm leiten,
Schultern folgen evtl.• Ggf. Episiotomie• Innere Rotation nach denselben
Prinzipien wie oben
Sonntag, 18. September 2011
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Beckenendlage
Sonntag, 18. September 2011
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Definitionen• vollständige Steißlage• Steiß-Fußlage (vollkommen,
unvollkommen)• Knielage (vollkommen, unvollkommen)• Fußlage (vollkommen, unvollkommen)
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
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Sonntag, 18. September 2011
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Risiken• protrahierter Verlauf• größter Teil folgt zuletzt• Hypoxie zum Ende (Kontraktion des
Uterus, Nabelschnurabklemmung, Lösung)
• mechanisch (Hochschlagen der Arme)• Nabelschnureinklemmung/ -vorfall
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
KontraindikationenGeesthacht Leitlinie
keine reine Steisslage nur Fußlageretardierter Fet (< 10%
Perzentile)Schätzgewicht >3600 g >3800g
Dysproportion KU > größter AU + 3cm KU>>AU
Beckenanomalie
Frühgeburt (<37+0) keine KI
Sonntag, 18. September 2011
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Bei Aufnahme• Ausschluss von Kontraindikationen zur
BEL-Entbindung• Bei stehender FB ggf. vaginaler
Doppler zum Ausschluss eines NS-Vorliegens
• Blutabnahme, Braunüle, ...• Klärung der Zuständigkeit
– erfahrenste Hebamme übernimmt Betreuung
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Geburtsverlauf• In der Regel
– verzögerte Eröffnung• weicher Steiß dehnt weniger effektiv• Fruchtblase bleibt möglichst stehen
– verzögerte Austreibung• starke Biegespannung des Feten• extended legs schienen zusätzlich• abwartende Geburtsleitung
– schneller Abschluss
Sonntag, 18. September 2011
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MM vollst.• Hintergrund hinzuziehen• Sectiobereitschaft• Partusisten, Oxytocin-Tropf u. 3 iE in
Spritze richten.• wenn keine PDA liegt Material für
Pudendusblock oder LA richten
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Austreibung• i.d.R. länger dauernd• rechtzeitig Querbett (evtl.
Vierfüßerstand)• niemals Extraktionsversuche, der GH
leitet das Kind nur• i.d.R. kein Oxytocin erforderlich
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
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Geburt• Hüftbreite in Vulva sichtbar• 2-3 Wehen veratmen, Steiß zurückhalten,
Uterus passt sich an• Entwicklung des Rumpfes in der folgenden
Wehe• sobald Unterrand der Schulterblätter
erscheint Entwicklung des Restes– ggf. Gabe von 3iE Oxytocin i.v.– Kristellerhilfe des Assistenten– Entwicklung nach Bracht– Episiotomie wenn erforderlich
Sonntag, 18. September 2011
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Bracht-Handgriff• Sobald Unterrand des Schulterblattes
erscheint– Umfassen des Steißes und der
angelegten Oberschenkel– Daumen am Po, Finger auf dem Rücken– In der Wehe Leiten des Kindes um die
Symphyse herum– Unterarme bremsen den Kopf
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Lösen der Beine• eher selten erforderlich• Prinzip Rotation und Ausstreichen des
Beines analog zu den Armlösungen• Schienen des Oberschenkels mit zwei
Fingern, die andere Hand kontrolliert den Feten
• Entweder Ausstreichen mithilfe des Oberschenkels nach vorne oder hinten
• oder Fassen des Unterschenkels/ Fußes, Flexion und Extraktion
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Armlösung Bickenbach• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand• Senken des Körpers
– Schultern treten etwas tiefer• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge
– Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren Armes und Ausstreichen über den Thorax
• Senken des Körpers– Analoge Entwicklung des vorderen Armes
• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie
• Einfach, schnell, geringes Verletzungsrisiko
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Armlösung klassisch• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand• Senken des Körpers
– Schultern treten etwas tiefer
• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge– Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren
Armes und Ausstreichen über den Thorax
• Vorsichtiges stopfendes Drehen des Kindes – Obere Schulter nach ventral drehen– Analoge Entwicklung des nun hinteren Armes
• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Armlösung Müller• Hände umfassen Becken wie bei
Bracht ohne Beine einzuklappen.• Senken des Kindes, ggf. Ausstreichen
des vorderen Armes• Heben des Kindes in die
Schenkelgrube, Entwicklung des hinteren Armes
• Veit-Smellie
Sonntag, 18. September 2011
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Armlösung Lövset• Fassen des Kindes analog zu Müller• Heben des Kindes
– hintere Schulter kommt vor Symphyse• Rotation ventralwärts, dabei Senkung
– hintere Schulter kommt vor Symphyse, ggf. Ausstreichen des Armes
• Analoges Vorgehen für die nun hintere Schulter
• Veit-Smellie
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Kopfentwicklung Veit-Smellie• Nach manueller Armlösung Kopf meistens leicht
schräg und nicht gebeugt• Aufgabe ist Kopfrotation und -beugung• Bauchhand:
– Kind reitet auf der Hand, Zeigfinger geht in den Mund ein und beugt Kopf
• Rückenhand:– zunächst halten, damit Bauchhand greifen kann– danach Umgreifen in Gabelgriff auf die Schulterblätter– niemals über Schulter greifen (Plexusschaden)
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Kopfentwicklung Veit-Smellie• Drehen des Kindes in geraden
Durchmesser, dorsoanteriore Stellung• Senken des Rumpfes bis Haaransatz
erscheint• Heben des Baucharmes unter leichtem Zug
und Entwicklung des Kopfes
Sonntag, 18. September 2011
Johanniter Krankenhaus Geesthacht
viel Spass beim Üben
Sonntag, 18. September 2011