BypassoperationRüdiger Lange

Paul Libera

Deutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der TU München

Statistik Deutschland 2003

Statistik Deutschland 2003

Reparatur des Herzens –„Bypässe“

Lösung

1. Aufdehnung der Herzkranzgefäße

2. Ballonangioplastie / Stent

oder

Bypassversorung der Herzkranzgefäße

Statistik Deutschland 2003

Deutsches Herzzentrum München 13782 Operationen 1999 - 2004

Klappen

333 Aorta

Bypass (isoliert und kombiniert)

2591

2238

5362Angeborene Herzfehler (gesamt 2874)

46 HTX/Novacor/Berlin Heart

46 Tumore

96 andere

Operationen ohne HLM

ohne HLM

mit HLM

2787

283

Team für eine Herzoperation

1.1. OperateurOperateur2.2. 1. Assistent1. Assistent3.3. 2. Assistent2. Assistent4.4. OPOP--Schwester Schwester

am Tischam Tisch5.5. OPOP--SchwesterSchwester6.6. (Springer)(Springer)7.7. KardiotechnikerKardiotechniker8.8. AnAnäästhesiststhesist9.9. AnAnäästhesiesthesie--

SchwesterSchwester

„Hypothermie“

Extrakorporale Zirkulation

U. Böckler, Deutsches Herzzentrum München

Entwicklung der Koronarchirurgie

Implantation der linken Brustwandarterie ins Herz

A.M. Vineberg 1946

Endarteriektomie C.P. Bailey 1957

Venenpatch A. Senning 1961

Aorto-CoronarerVenenbypass (ACVB)

R.G. FavoloroD.B. Effler

19671969

Mehrfach-Bypass W.D. Johnson 1968

Mammaria-Bypass G.E. Green 1968

Armarterien-Bypass Carpentier/Acar 1971/1992

Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)

Reparatur des Herzens –„Bypässe“

Problem I

Behinderung der Durchblutungdurch Arteriosklerose der Herz-kranzgefäße

Welcher Bypass ist der Beste?

1. Linke Brustwandarterie = Mammaria - Bypass5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren

2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass

12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren

3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass

15% Verschlußrate im 1. Jahr

50% Verschlußrate nach 10 Jahren

Warum gibt es diese Unterschiede?

Allgemein:– Stase bei schlechten Abflussverhältnissen – Verletzung des Transplantates bei der Präparation– Fortschreiten der Koronarsklerose

Venentransplantate:– Missmatch der Gefäßkaliber– Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht– beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat

Radialistransplantate:– Gefäßspasmus

Konventionelle Saphenektomie

Präparation der V. saphena magna

Bypass mit Arteria radialisA. radialis -LAD-Anastomose

Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm

Explantierte A. radialis

Warum ein endoskopischer Zugang?

Konventioneller Zugang zur A. radialis

Endoskopische Entnahme der A. radialis

Endoskopische Radialisentnahme

State of the Art

Total arterielle Revaskularisation

aber...

Wann können Armarteriennicht verwendet werden?

1. Zu kleines Gefäß (Arteria radialis)2. Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris)3. Arteriosklerose4. Verletzungen der Arterie5. Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der

Handdurchblutung führen (Morbus Raynaud, Dupuytren‘sche Kontraktur)

6. Vaskulitis7. Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse

Können auch beide Brustwandarterien verwendet werden?

Höheres Risiko für BrustbeininfektionenBrustbeininstabilitäterhöhtes Nachblutungsrisiko

bei älteren Patienten (> 70 Jahre)bei Patienten mit Diabetes mellitusbei stark übergewichtigen Patienten

Minimal invasive Zugänge– alternative Thorakotomien

Abbildung Operationsgebiet

a Aortenklappen-ersatz

a, b Aorta ascendens

c,d MitralklappeTricuspidalklappeVorhofseptum

e Rechte/linke Koronararterie

f Links: EinfachbypassLAD, rechts: RCA

Neuere minimal invasive Operationen

TECAB

Eingriff mit Tele-Manipulator

3 Inzisionen für2 Arbeitsarme und1 Kamera

Endoskopische Prä-Paration und Anasto-mose der A. mamariainterna

OPCAB

Anastomosen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine

Konventioneller Zugangzum Herzen mittelsBrustbeinschnitt

MIDCAB

Bypass zur LAD übereinen kleinen Schnitt amunteren Brustbeinpolohne Herz-Lungen-Maschine

Wann kommen die minimal-invasiven Operationen zum Einsatz?

TECAB

Nur in ausgewältenSonderfällen

OPCAB

Bei älteren Patienten mit verkalkter großer Körper-Schlagader.

Als Alternative zur konven-tionellen Operation beiunkomplizierten Bypass-operationen.

Bei Reoperationen

MIDCAB

Bei koronarer Eingefäß-erkrankung, wenn die große vordere Kranz-arterie betroffen ist undnur 1 Bypass erforderlichist

Letalität nach ACVB-Operation

Operationsletalität• 1-3%• 3-6% bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Überlebensrate• 90% nach 5 Jahren• 80% nach 10 Jahren• 50-60% nach 15 Jahren

Abhängig von1. Herzfunktion2. Anzahl betroffener Gefäße3. Persistieren v. Risikofaktoren4. Arterielle Vaskularisierung