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Chance zur Professionalisierung und

Autonomie

Dr. Franz Lorenz, Professur für Pflege und Rektor der BA GSS Saarbrücken

Neue Handlungsfelder für die

Pflege

Inhaltliche Schwerpunkte

1.0 Professionalität und Professionalisierung

2.0 Soziologisch–philosophische Sichten und

Einsichten von der Person zur Gesellschaft

3.0 Von lauten und stillen beruflichen und

politischen Baustellen der Pflege

4.0 Zur Dynamik von Deutschland und Europa

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1.0 Anfrage zu Professionalisierung

und Professionalität

Welches sind Ansätze auf der

Theorieebene?

Welche werden in der Pflege in

Deutschland diskutiert?

Was bewirken diese?

Das Deutungsmuster Professionalität hat

verschiedene theoretische Facetten und

Zugänge

normativ: Es gibt die Vorstellung eines geschlossenen Berufsbildes mit

klar abzugrenzenden Aufgaben, berufsethischen Grundsätzen, gesellschaftlichem Status (Rabe-Kleberg 2002)

interaktionistisch: Es gibt die Vorstellung, dass sich Professionalität in der

unmittelbaren Handlung ausdrückt (Weidner 1995) systemtheoretisch: In der gesellschaftlich zugewiesenen Bearbeitung einer

Leitdifferenz für Pflege: Autonomie/Heteronomie (Lorenz/ Schwarz 2012)

strukturalistisch In der Auflösung von Handlungsunsicherheit (Dewe 2011)

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Daraus ergeben sich nachgeordnete

noch zu klärende Fragen

Von welchen Deutungsmustern bzgl. Professionalität werden diese Initiativen geleitet?

(strukturell-normative, handlungstheoretisch-interaktionistische, systemtheoretisch strukturalistische Ansätze)

Wie ist der Status Quo bzgl. Professionalität? (juristisch, (berufs-)politisch, gesellschaftlich, in der Berufsgruppe) Gibt es Kompatibilitätszwänge zur EU? (Eu Richtlinie 2005/36 zur Gleichwertigkeit der Berufe, EQF) Wie wirken sich die gesundheitsgesetzlichen

Rahmenbedingungen auf die Professionalisierung aus? Qualitätsmanagement, Ökonomisierung des Systems, Entberuflichung Wer bestimmt den Diskurs zur Professionalisierung?

Wie wirken sich die gesundheitsgesetzlichen

Rahmenbedingungen auf die Professionalisierung

aus? Deprofessionalisierungstendenz: Qualitätsmanagement: Die zunehmende Standardisierung und Festlegung auf

Verfahrensanweisungen führt weg von einer situativen und kontextbezogenen Betrachtung der Patienten/Bewohner, weil die Abweichung von der Norm juristische Unsicherheit schafft (Manzeschke 2007)

Entberuflichung Die zunehmende Ausdifferenzierung des Gesundheitswesen und der

Professionen schafft insbesondere im Schnittstellenbereich Spezialfunktionen, die nicht mehr mit know how des Kernberufes zu bewältigen sind

Ökonomisierung: Zunehmend ist zu beobachten, dass sich Patientenkarrieren nicht

mehr an der Krankheit des Patienten, sondern an der lukrativsten Kombination von DRG`s orientieren. (Tackenburg 2009)

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Folgen der Ökonomisierung !!

Folie 7

2.0 Thesen zum Gesundheitswesen

und zur Pflege Das Gesundheitssystem ist ein hochkomplexes

und dynamische Teilsystem einer Gesellschaft, die von enormen Transformationen gekennzeichnet ist

Das Pflegesystem ist ein Frühindikator für lebensweltliche Transformation

WIRKUNG im Handlungsfeld Pflege: Umsetzung organisationaler Erfordernisse und anschlussfähige Diskursgestaltung zu den relevanten Umwelten erfordert ein neues Bewusstsein von Pflege

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Soziologische Einsichten Aus der Beobachterperspektive bieten sich zwei

Kritikstränge an, die es bei der Betrachtung von Pflege zu diskutieren gilt: System und Lebenswelt

PFLEGE IST EIN LEBENSWELTLICHES PHÄNOMEN und bearbeitet Fragen der Existenz und des Sinnhaftigkeit

Die SYSTEMWELT richtet sich aus auf Monetarisierung, Bürokratisierung und Juristifizierung der LEBENSWELT (Habermas 1985)

Verortung der Pflege

Pflege als lebensweltlicher Faktor kann nach

Bourdieu folgendermaßen gesellschaftlich

zugeordnet werden:

Habitus

Sprache, Verhaltensmuster, Konfliktmuster

Kapitalsorten

Ökonomie, Soziales, Kultur, Symbol

Felder

Beruf (produktiv), Bildung, Engagement usw.

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Status quo Pflegepraxis:

1. Historische Wurzel in der Ordenspflege

2. Historische Fremdbestimmung durch die Theologie, viel später Medizin

3. Denktradition ist daher nicht griechisch wie die Naturwissenschaften (analytisch, quantitativ), sondern religiös-holistisch (jüdisch–orientalisch) und damit qualitativ

4. Eher von der Empirie geleitet mit mündlich tradierter Wissensweitergabe

5. Keine definitorische Sprache, sondern auf Anschlussfähigkeit ausgerichtetes Sprechen

2.1.Strukturalistische Überlegungen

Es gibt mehr und mehr Kategorien von Leuten,

die nicht unter dem Zwang der Disziplin stehen,

so dass wir an die Entwicklung einer Gesellschaft

ohne Disziplin denken müssen. Die herrschende

Klasse ist stets durchdrungen von der alten

Technik. Es ist jedoch evident, dass wir uns in der

Zukunft von der Disziplinargesellschaft von heute

trennen müssen.“

Foucault in Defert,2005, S.145

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Die Macht der Sprache

Die Herrschaft des Diskurses und die

Legitimation über Etikettierungen (wie

krank/gesund, irre/normal) ist durch

Begriffssysteme konstituiert als Deutungsmuster

und ist damit isoliert von einer Ebene oder einer

Schicht von Ordnung und jenseits eines wie auch

immer vorgestellten linguistischen Fundaments.

Von dieser Ordnungsstruktur spricht Foucault

(1965) in Les mots et les choses

Der Blick auf den Diskurs

Die Aufgabe des Diskursanalytikers bestehe nicht

- nicht mehr - [darin], die Diskurse als Gesamtheit

von Zeichen [...], sondern als Praktiken zu

behandeln, die systematisch die Gegenstände

bilden, von denen sie sprechen. Der Diskurs

wirkt vergleichend, differenzierend,

hierarchisierend, homogenisierend,

ausschließend. Es wirkt normend, normierend,

normalisierend. Sarasin, 2005

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Herrschaft im Diskurs

System-

theoretisches

Modell

Soziologischer

Begriff

Reduktion

durch

Legitimation

durch

Beobachtung

durch

Psychische

Systeme

Person Typologisie-

rung

Gruppe Kommunika-

tion

Soziale

Systeme

Gruppe Deutungs-

muster

Organisa-

tionen

Entschei-

dungen

Entschei-

dung

Systeme

Organisation Programme Institutionen Verfahren

Verfahrens-

systeme

Institution Binäre

Codierung

Gesellschaft Diskurs

Beispiel Pflegeversicherungsgesetz

Die Begrifflichkeiten im Pflegeversicherungsgesetz: Pflegeperson und Pflegefachkraft

Pflege-Person zielt auf Beziehung

Pflege-Fachkraft zielt auf die physikalische Leistung

Rückschlüsse der Diskursanalyse:

Beziehungsaspekt fällt aus dem Focus des Leistungsgesetzes

Die Pflege-Tätigkeit rückt in den Vordergrund

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Beispiel: Neoliberaler Diskurs

Der Kundenbegriff

Aus dem Ökonomischen entliehen

Zwingt zur ökonomischen Argumentation

Schließt fachliche Diskurse aus

Führt zur Dequalifikation der

Gesundheitsprofessionen

Lebensweltliche Diskurse ändern

sich

Folie 18

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Ausgangslage Pflege 2013 in

Deutschland (1.)

Folie 19

Keinen Schutz der Berufsausübung durch Berufegesetze

(mit Ausnahme Hamburg, Bremen, Saarland)

Keine Definition pflegerischer Tätigkeiten in der

allgemeinen Gesetzgebung

Keine Personalanhaltzahlen in den Leistungsgesetzen

(SGB V, XI)

Keine validen Zahlen über Qualifikationsstruktur und

Anzahl der Berufstätigen wegen fehlender Registrierung

Ausgangslage 2013 (2.)

Folie 20

Leistungsverordnung Pflege und Bewertung

(Deutungshoheit) über Evidenz pflegerischer

Interventionen sind nicht in der Profession verankert

Pflegende, die eine institutionelle Identität und keine

professionelle Identität ausgebildet haben

Eine Bevölkerung, die das Gut Gesundheit, Autonomie

und Alltagskompetenz als Merkmal von Lebensqualität

erst zu entdecken beginnt

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Bevölkerungsentwicklung 2020

Ausgangslage Demografie

Rot Zunahme

Lila Stagnation

Blau Abnahme

2006

800 600 400 200 0 200 400 600 800

0 - 1

10 - 11

20 - 21

30 - 31

40 - 41

50 - 51

60 - 61

70 - 71

80 - 81

90 - 91

100 u. älterFrauen Männer

Altersstruktur der deutschen

Bevölkerung

19,2

%

60,8

%

20,0

%

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12

800 600 400 200 0 200 400 600 800

0 - 1

10 - 11

20 - 21

30 - 31

40 - 41

50 - 51

60 - 61

70 - 71

80 - 81

90 - 91

100 u. älter

23

2050 Altersstruktur der deutschen

Bevölkerung Frauen Männer

33,2

%

51,7

%

15,1

%

Pflegebedürftige und Beschäftige im Pflegebereich in Deutschland

(2007)

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2,25 Millionen Pflegebedürftige insgesamt

zu Hause versorgt:

1,54 Millionen (68 %) durch…

in Heimen versorgt:

709.000 (32 %) durch

Nach Pflegestufen:

I: 35,7%

II: 42,3 %

III: 20,5 %

Bisher ohne Zuordnung: 1,5

%

Ausschließlich

Angehörige:

1,03 Mill. Pflegebedürftige

I: 61,8 %

II: 29,9 %

III: 8,3 %

Pflegedienste:

504.000 Pflegebedürftige

I: 52,5 %

II: 35,4 %

III: 12,1 %

durch 11.500 Pflegedienste

mit 236.000 Beschäftigten

In 11.000 Pflegeheimen mit

574.000 Beschäftigten

ca. 100.000 Haushaltshilfen aus Mittel- und Osteuropa

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2013 - Ausgangslage - krisenhaft

Folie 25

Krisenhafte Ausgangslage 2013

Folie 26

derzeitige ökonomische Fixierung

Verdrängung von Interaktion ins Schattenreich der Pflege (Studie von Bartholomeyzcik, Donath 2007)

Demoralisierung und Depro-fessionalisierung der Heilberufe (Manzeschke 2007)

Ausbildung benötigter Generalisten in Expertenstrukturen

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Bevor das Geld ausgeht gehen uns die

Menschen aus

beruhigendes Fazit

Der nahtlose Übergang

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Koalitionsvertrag 9.2. Pflege

„Wir wollen das Berufsbild in der

Altenpflege attraktiver gestalten.

Darüber hinaus (…) die Pflegeberufe in

der Ausbildung durch ein neues

Berufsgesetz grundlegend

modernisieren und zusammenführen.

(4227 – 4229)“

Koalitionsvertrag 9.2. Pflege

„Wir werden dafür sorgen, dass

ausländische Hilfskräfte ebenso wie

pflegende Angehörige oder deutsche

Hilfskräfte auch notwendige pflegerische

Alltagshilfen erbringen können. (4231 –

4233)“

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Schlagzeilen zur Jahreswende

2012

Gesundheitsminister Bahr

kündigt an, gegen den

Vorstoß „Pflege nur noch mit

Abitur“ zu kämpfen.

BÄK-Präsident Montgomery

warnt vor der

Überakademisierung

3.0 Baustellen

Pflegekammer

Aufgabenneuverteilung im

Gesundheitswesen §63 Abs 3 a-c

EU Recht in nationales Gesetz

umsetzen mit den entsprechenden

Konsequenzen

Bildung Ausbildung

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Pflegekammer aktuell Schleswig Holstein, Bayern und Rheinland – Pfalz sind

die drei Vorreiter

Schleswig Holstein gibt die Koalitionsvereinbarung zur Etablierung der Pflegkammer bis 2016

Bayern: Söder-Initiative

Rheinland Pfalz

Akzeptanzstudie erhoben (75% pro Kammer)

Änderung des Heilberufegesetzes im Juni 2014

parallel nimmt der Gründungsrat seine Arbeit auf

Start der Pflegekammer 2015

Pflegekammer Problematik

Artikel 12 des GG (Freiheit der Berufsausübung) ist zu messen (vgl. Igl, 2008, S.39 ff, 126ff) an der Sicherung des Allgemeinwohls nur durch die Einschränkung des Artikels 12 zu erreichen ist. (Igl, 2008 S.128) Igl geht davon aus, dass bereits über die Anerkennung der Alten- Krankenpflegberufe als Heilberufe nach Art 74 GG ein Schutz bzw. Vorbehalt für die in §3 beider Ausbildungsgesetze formulierten Tätigkeiten gegeben ist (Igl ,2008 130 ff)

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Status quo

Juristische Aspekte:

Nur wenn nicht-professionelle Pflege nachweisbar eine Gefahr für die Pflegebedürftigen darstellt, gebietet der Grundsatz der Gefahrenabwehr die Einführung von Vorbehaltsaufgaben.

Nicht ausreichend für einen Rechtfertigung von Vorbehaltsaufgaben sind berufspolitische Motive.

Einer Berufsgruppe vorbehaltene Tätigkeiten ist nach dem Willen des Gesetzgebers nicht dafür vorgesehen, das Ansehen, den Status oder die Verantwortung einer Berufsgruppe zu stärken

Status quo

Berufspolitische Perspektive:

Forderung nach der Verkammerung der

Pflegeberufe Selbstverwaltungsorgan

Definition von Vorbehaltsaufgaben,

Vorrangaufgaben, eigenständigen Aufgaben

Schutz der Berufsausübung und Zuschreibung

von Verantwortungsbereichen für die einzelnen

Level gem. EQR

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Neue Handlungsfelder: Übertragung ärztlicher

Tätigkeiten an Pflegefachpersonen zur selbständigen

Ausübung von Heilkunde gemäß §63

GBA-Richtlinie § 63 Absatz 3c SGB V

2008: Pflegeweiterentwicklungsgesetz (PfWG) SGB XI Eigenständige Verordnung von Verbands- und Hilfsmitteln, Anordnung inhaltlicher und zeitlicher Ausgestaltung der Pflege und bei entsprechender Qualifikation Ausübung von Heilkunde: § 63 Abs. 3b,c SGB V

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 20.10.2011

Genehmigung vom Bundesministerium für Gesundheit am 20.02.2012

In Kraft Treten nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger

Neue Handlungsfelder: Übertragung ärztlicher

Tätigkeiten an Pflegefachpersonen zur selbständigen

Ausübung von Heilkunde

Fortschritt für Sicherung und Weiterentwicklung

der Gesundheitsversorgung in Deutschland

Chancen für Patienten/Bewohner und die beiden

involvierten Professionen Pflegende und Ärzte

! International: Übernahme von sog. Nurse

practitioner bewährte Realität

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Neue Handlungsfelder: Übertragung ärztlicher

Tätigkeiten an Pflegefachpersonen zur selbständigen

Ausübung von Heilkunde

Heilkundliche Tätigkeiten diagnosebezogen

Diabetes mellitus Typ 1 und 2

Chronische Wunden (z.B. ulcus cruris)

Demenz

Hypertonus

Dabei übertragbare Tätigkeiten

Assessment / Verlaufsdiagnostik

Planung einzuleitender Interventionen

Umsetzung des Therapieplanes/ Wundmanagment

Neue Handlungsfelder: Übertragung ärztlicher

Tätigkeiten an Pflegefachpersonen zur

selbständigen Ausübung von Heilkunde

Prozedurenbezogene heilkundliche Tätigkeiten Infusionstherapie/ Injektion Stomatherapie Wechsel von Trachealkanülen Tracheostomamanagement Anlage und Versorgung einer Magensonde Legen und Überwachen des transurethralen Blasenkatheters Versorgung und Wechsel suprapubischen Blasenkatheters Ableitungen/Entlastungen/Zugänge Atemtherapie Ernährung/Ausscheidung Schmerztherapie/-management Patienten-/Case-/Überleitungsmangement Psychosoziale Versorgung

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Neue Handlungsfelder: Übertragung ärztlicher

Tätigkeiten an Pflegefachpersonen zur selbständigen

Ausübung von Heilkunde

Ausübung bedeutet Übernahme fachlicher,

wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung

Struktur:

Arzt: Diagnose und Indikationsstellung

Pflege: Verordnung und therapeutische Tätigkeit

Neue Handlungsfelder: Wichtige

semantische Differenzen

Delegation:

Übertragung von Aufgaben gebunden an Situation und Person

Substitution:

Aufgaben eigenständig unter der Aufsicht der Ärzte

Allokation

Eigenständige Aufgabe unter Eigenverantwortung

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Baustelle Europa

Europaweite Anerkennung der Berufsabschlüsse

Lebenslanges Lernen und europäischer

Qualifikationsrahmen

Einheitliche Zugangsvoraussetzungen

Einheitliche Ausbildungsstruktur

Europäischer Bildungs- und

Dienstleistungsraum

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Eine Problemstellung des Tages: EU

Empfehlung der EU- Kommission zur Änderung der

EU- Richtlinie 2005/36/EU vom 19.12.2011 (

Kompatibilität)

Verortung dieser Richtlinie im Kontext der EU-

Initiative zum Lebenslangen Lernen EQR

( Transparenz, Vergleichbarkeit) (April 2008)

Verortung dieser Richtlinie in den Kontext

Neustrukturierung der Ausbildung

Die Passage aus der Empfehlung zur Änderung der

Richtlinie 2005/36/EU – Auszug: 4. Einzelerläuterung zum

Vorschlag

Die vorgeschlagenen Änderungen der Richtlinie 2005/36/EG werden entsprechend den

in Abschnitt 1.2 dargelegten Zielen vorgestellt.

S. 11: Neue berufliche Anforderungen für Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie

Hebammen spiegeln sich in dem Vorschlag wider. Dementsprechend müssen die

Mitgliedstaaten die Zulassungsvoraussetzungen für die Ausbildung in diesen Berufen von

einer zehnjährigen allgemeine Schulausbildung auf zwölf Jahre heraufsetzen. Dies ist in

24 Mitgliedstaaten bereits der Fall.

(15) S. 19: Die Berufszweige Krankenpflege und Hebamme haben sich in den letzten

drei Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt: Durch die gemeinschaftsorientierte

Gesundheitsversorgung, den Einsatz komplexerer Therapien und der sich ständig

weiterentwickelnden Technologie wird die Übernahme von mehr Verantwortung bei

Krankenpflegekräften und Hebammen vorausgesetzt. Damit sie auf diese komplexen

Aufgaben der Gesundheitsversorgung vorbereitet sind, müssen die Schüler über eine

solide allgemeine Schulbildung verfügen, bevor sie mit der Ausbildung beginnen.

Daher sollte die Zulassungsvoraussetzung für diese Ausbildung auf eine allgemeine

Schulausbildung von zwölf Jahren oder eine bestandene Prüfung von gleichwertigem

Niveau erhöht werden.

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Sachstand zum Jahreswechsel

2012

24 von 27 EU Staaten haben

bereits 12 Jahre als

Zugangsvoraussetzung für

Pflegeberufe realisiert

Modell einer gestuften und modularisierten

Altenpflegequalifizierung

Level 1: Alltagsbegleiter

Level 2: Persönliche Assistenz und Betreuung

Level 3: Durchführung von delegierten Aufgaben im Rahmen des

Pflegeprozesses

Level 4: Steuerung und Gestaltung von komplexen Pflegesituationen

Level 5: Steuerung und Gestaltung von komplexen Pflegesituationen

für spezifische Klienten

Level 6: evidenzbasierte Gestaltung hoch-komplexer

Pflegsituationen

Level 7: pflegerische Leitung einer Einrichtung

Level 8: Steuerung und Gestaltung pflegwissenschaftlicher

Aufgaben

Hundenborn, Knigge-Demal 2011

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25

Folie 49

Ziele der Pflege 2013

Folie 50

Stärkung der professionellen Identität

Erhöhung des Organisationsgrades der

Pflegenden

Registrierung der Pflegenden

Umsetzung der Berufsordnungen und

Überführung in Berufegesetze zum Schutze des

grundgesetzlich garantierten Rechts auf

pflegerische Versorgung

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ZENTRALE erforderliche Aufgaben für die Profession Pflege:

.

Bearbeitung der Leitdifferenz Autonomie –

Heteronomie Prozesssteuerung

Prozesssteuerung (von der Bedarfsermittlung bis

zur Evaluation)

die Verteilung der Aufgaben auf die Professionen im

Gesundheitsbereich

Stärkung der professionellen Identität

Maßnahmen

Folie 52

Eigenverantwortliche Tätigkeiten müssen

Vorbehaltstätigkeiten der Pflege werden:

Der Beweis muss erbracht werden, dass der Schutz

pflegerischer Versorgung durch Profis höher zu bewerten ist

als der Recht auf freie Berufsausübung

Ausweitung pflegerischer Handlungsfelder im Bereich

Prävention, Information und Prozessteuerung

Interaktionelles Geschehen wie Schulung, Anleitung, und

Beratung muss aus dem Schattenreich zur Kernidentität

jeden pflegerischen Handels werden

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Maßnahmen zur Realisierung durch die

Berufsgruppen und Träger

Folie 53

Professionalisierung als Ziel bedeutet: berufsständische und Trägerinteressen sind identisch

Freiwillige Registrierung muss zur

Selbstverpflichtung der Pflegprofis werden Organisation in Berufsverbänden Qualifizierung und Information als

Selbstverpflichtung Ernstnehmen der Ausbildungsinhalte

Derzeitige Prozesskette Pflege

Folie 54

bisher Deutungshoheit extern

Durchführung

Pflege

Evidenzprüfung

MDK

Verordnung

Arzt

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Folie 55

Zukünftige Prozesskette Pflege

Deutungshoheit in der Profession

Durchführung

Berufsordnung

Evaluation und

Bewertung

Nationale Ex-

pertenstandards

Verordnung

§63 PfWG

Pflegerischer Wandel als Ausdruck

von Dynamik

Folie 56

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Schlussgedanke

Folie 57

Nur durch die komplette Prozesskette in

pflegerischer Hand lässt sich die Leitdifferenz der

Pflege als eigenständige Profession bearbeiten

Leitdifferenz für Pflege: Autonomie / Heteronomie

Ziel der Autonomie ist die Wiedererlangung

oder Erhaltung von Alltagskompetenz

2030 Ziel erreicht, Danke fürs

Hinhören

Folie 58