Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie

Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz

Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen

Herzzentrum, Klinik für Herz- und GefäßchirurgieHerzzentrum, Klinik für Herz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Universität HamburgUniversität Hamburg

PD Dr. Florian M. WagnerPD Dr. Florian M. Wagner


Leitsymptome:

Atemnot:Atemnot: kardiale und/od. pulmonale kardiale und/od. pulmonale InsuffizienzInsuffizienz

Dicke Beine:Dicke Beine: periphere prätibiale Ödemeperiphere prätibiale Ödeme

bei chron. kardialer Insuffizienzbei chron. kardialer Insuffizienzbei Cor pulmonalebei Cor pulmonale(bei venöser / lymphatischer Insuffizienz)(bei venöser / lymphatischer Insuffizienz)


Pulmonale Insuffizienz: UrsachenGerüsterkrankung:Gerüsterkrankung: Interstitielle Pulm. FibroseInterstitielle Pulm. Fibrose

SarkoidoseSarkoidoseAutoimmun (Lupus, Autoimmun (Lupus,

Sklerodermie etc.)Sklerodermie etc.)

Atemwegserkrankung:Atemwegserkrankung: COPD / EmphysemCOPD / EmphysemBronchiektasienBronchiektasien

MukoviszidoseMukoviszidose

Gefäßerkrankung:Gefäßerkrankung: pulm. Hypertoniepulm. Hypertonie- primär- primär

- sekundär (embolisch, - sekundär (embolisch, begleitend)begleitend)LymphangioleiomyomatoseLymphangioleiomyomatose


Pulmonale Insuffizienz: Klinische Symptome

Gasaustausch:Gasaustausch: reduz. Diffusionreduz. Diffusion- Hypoxämie- Hypoxämie

- Hyperkapnie- Hyperkapnie

Ventilatorisch:Ventilatorisch: reduz. Volumenbewegungreduz. Volumenbewegung- Obstruktion- Obstruktion

- Restriktion- Restriktion

Perfusion:Perfusion: Durchblutungs- /VentilationsmismatchDurchblutungs- /Ventilationsmismatch- Hypoxämie- Hypoxämie

- pulm. Hypertonie- pulm. Hypertonie / Cor / Cor pulmonalepulmonale


Herzinsuffizienz als Todesursache (USA)

Prävalenz einer Herzinsuffizenz

(Deutschland 2002)

Änderung der Totenscheine

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995

50

40

30

20

10

0

Tote

(in

Taus

end)

Häu

figke

it (%

)

Patientenalter (Jahre)

0

2

4

6

8

10

45-55 65-75 über 80Hoppe et al., Z Kardiol, 2001; 90: 218-237

Epidemiologie der HerzinsuffizienzEpidemiologie der Herzinsuffizienz


Ursachen der HerzinsuffizienzUrsachen der Herzinsuffizienz

• Chronischer Durchblutungsmangel ischämische

Cardiomyopathie

• Chronische Herzklappenfehler

• Herzmuskelentzündungen

• „Idiopathische“ Herzmuskelschwäche

• (Angeborene Herzfehler kongenitale Cardiomyopathie)

dilatative dilatative CardiomyopathieCardiomyopathie

Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzWas ist eine Was ist eine „terminale Herzinsuffizienz“ ?„terminale Herzinsuffizienz“ ?

• ausgeprägte Pumpschwäche / Überdehnung des Herzens• mit medikamentöser Therapie nicht verbesserbar• Luftnot (mit oder ohne Brustschmerzen) bereits bei minimaler Belastung

oder auch in Ruhe (NYHA III-IV)

Gesundes Gesundes HerzHerz

Dilatiertes Dilatiertes HerzHerz


1. Die Chirurgische Therapie 1. Die Chirurgische Therapie

beibei

Ischämischer CardiomyopathieIschämischer Cardiomyopathie


Die ischämische Die ischämische Cardiomyopathie (ICM)Cardiomyopathie (ICM)

StenosierungStenosierung

DurchblutungsmangelDurchblutungsmangel

Reduzierte MuskelleistungReduzierte Muskelleistung

Lebende Muskelzelle ohne FunktionLebende Muskelzelle ohne Funktion(„hibernating myocardium“)(„hibernating myocardium“)

Zelltod = HerzinfarktZelltod = Herzinfarkt


Ziele:Ziele: Durchblutungsverbesserung im Herzmuskel Durchblutungsverbesserung im Herzmuskel Verhinderung des Herzinfarkts Verhinderung des Herzinfarkts Wiederherstellung der MuskelleistungsfähigkeitWiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit

Chirurg. Therapie der ICM: Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlagedie aortokoronare Bypassanlage


Voraussetzungen:Voraussetzungen:

- „„Angina pectoris“Angina pectoris“

- Nachweis von lebenden Muskelzellen Nachweis von lebenden Muskelzellen (Vitalitätsdiagnostik) (Vitalitätsdiagnostik)

- Bypassfähige Koronargefäße im HKBypassfähige Koronargefäße im HK

Der aortocoronare Bypass (ACB) Der aortocoronare Bypass (ACB) bei schwerer LV-Dysfunktionbei schwerer LV-Dysfunktion


Ischämische Cardiomyopathie: Ischämische Cardiomyopathie: Vitalitätsdiagnostik z.B Cine-NMRVitalitätsdiagnostik z.B Cine-NMR


Ischämische Kardiomyopathie: Ischämische Kardiomyopathie: Ergebnisse nach BypassversorgungErgebnisse nach Bypassversorgung

• 120 Patienten, Alter 60120 Patienten, Alter 60±9 Jahre±9 Jahre

• LVEF 28 ± 9 %LVEF 28 ± 9 %

• alle mit Nachweis von „hibernating myocardium“alle mit Nachweis von „hibernating myocardium“

• 5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60%5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60%

• postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 % postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 %

• aber erneute Herzinsuffizienz aber erneute Herzinsuffizienz

nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der

PatientenPatienten

R. Lorusso, Universität Brescia, ItalienR. Lorusso, Universität Brescia, Italien

Lorusso R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 937-48.Lorusso R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 937-48.


Ischämische Kardiomyopathie:Ischämische Kardiomyopathie: Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma)Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma)

Blindsack „schluckt“ Anteil des Blindsack „schluckt“ Anteil des potentiellen Schlagvolumenspotentiellen Schlagvolumens

Reduzierte Effektivität der noch Reduzierte Effektivität der noch arbeitenden Anteile des arbeitenden Anteile des

HerzensHerzens


Ischämische Kardiomyopathie:Ischämische Kardiomyopathie: Aneurysmektomie / DOR-PlastikAneurysmektomie / DOR-Plastik


V. Dor, Centre Cardio-Thoracique, MonacoV. Dor, Centre Cardio-Thoracique, Monaco

- 950 Patienten, 1984-2000950 Patienten, 1984-2000

- perioperative Mortalität 7%perioperative Mortalität 7%

- 10 JÜR 80% bei EF > 30% und ESV < 90 ml10 JÜR 80% bei EF > 30% und ESV < 90 ml

- 10 JÜR 60% bei EF < 30% und ESV < 90 ml10 JÜR 60% bei EF < 30% und ESV < 90 ml

- Hämodynamik deutlich verbessertHämodynamik deutlich verbessert

- LV-Morphologie verbessertLV-Morphologie verbessert

Dor V., Heart Fail Rev 2001;6(3):187-93Dor V., Heart Fail Rev 2001;6(3):187-93

DOR-Plastik: DOR-Plastik: ErgebnisseErgebnisse


2. Die Chirurgische Therapie 2. Die Chirurgische Therapie

beibei

dilatativer Cardiomyopathiedilatativer Cardiomyopathie


Volumenbelastung durch Volumenbelastung durch PendelvolumenPendelvolumen

Erhöhte WandspannungErhöhte Wandspannung

Verlust an PumpleistungVerlust an Pumpleistung

Reduziertes Reduziertes SchlagvolumenSchlagvolumen

Dilatative Cardiomyopathie:Dilatative Cardiomyopathie: Chronische MitralklappeninsuffizienzChronische Mitralklappeninsuffizienz


Chirurg. Therapie der DCM Chirurg. Therapie der DCM mit Mitralinsuffizienz: mit Mitralinsuffizienz: MitralklappenrekonstruktionMitralklappenrekonstruktion

• Verkleinerung und Stabilisierung des Verkleinerung und Stabilisierung des KlappenringsKlappenrings• Wiederherstellung des KlappenschlussesWiederherstellung des Klappenschlusses


SF Bolling, Ann Arbor, University of MichiganSF Bolling, Ann Arbor, University of Michigan

- 92 Patienten (NYHA III-IV, EF<25%, medik. austherapiert)92 Patienten (NYHA III-IV, EF<25%, medik. austherapiert)

- Annuloplastik mit kleinem Ring („Undersizing“)Annuloplastik mit kleinem Ring („Undersizing“)

- Perioperative Mortalität 5%Perioperative Mortalität 5%

- 1 JÜR 80%, 2 JÜR 70%1 JÜR 80%, 2 JÜR 70%

- Nach 24 Mo. alle verbleibenden Pat. NYHA I-IINach 24 Mo. alle verbleibenden Pat. NYHA I-II

- Nach 24 Mo. EF Nach 24 Mo. EF , CO , CO , EDV , EDV

- Keine postoperative MitralstenoseKeine postoperative Mitralstenose

Bolling SF et al., J Heart Lung Transplant 2001;20:729-733Bolling SF et al., J Heart Lung Transplant 2001;20:729-733

Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenrekonstruktion bei DCM bei DCM


3. Die Herztransplantation:3. Die Herztransplantation:

Option („ultima ratio“?)Option („ultima ratio“?)

beibei

jeglicher Cardiomyopathiejeglicher Cardiomyopathie


Dr. Norman ShumwayDr. Norman ShumwayStanford Univ., CA, USAStanford Univ., CA, USA

Dr. Christiaan BarnardDr. Christiaan BarnardGrote Schuur Hospital, RSAGrote Schuur Hospital, RSA

Väter der HerztransplantationVäter der Herztransplantation


HerztransplantationHerztransplantationTransplantationstechnikTransplantationstechnik

Anastomosierung von Spender u. Empfänger: Anastomosierung von Spender u. Empfänger: Vorkammern, Lungen- u. HauptschlagaderVorkammern, Lungen- u. Hauptschlagader


2001

H E R Z T R A N S P L A N T A T IO N

* N u m b e rs m a y b e lo w d u e to in c o m p le te re p o rtin g .

47591 0

11 93 143 3 1 637 1879 1 999 1976 2 002 2002 1 890 16 88 1 7411390 1 190 97835 4

721

1 305

14 96167 6

1 706

2106 2 126 2171 2 297 2340 2 35923 43 2 294

23452 179

2 197

7 8 14 3 31 61 11 174

0

1000

2000

3000

4000

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Non-US US

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1 2 %

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% S p e n d e r 5 0 -5 5 % S p e n d e r 5 0 +

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2 0 0 1

C o n g e n i t a l1 . 6 %

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V i t i u m3 , 6 %

V e r s c h i e d .1 , 3 %

M y o p a t h i e4 5 , 3 %

H E R Z T R A N S P L A N T A T I O NI N D I K A T I O N E N

2 03 04 05 06 07 0

1 9 8 2 1 9 8 3 1 9 8 4 1 9 8 5 1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0

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es

M y o p a t h i e K H K


Herausforderung post TransplantHerausforderung post Transplant


Calcineurinantagonisten:Calcineurinantagonisten: CyACyA TacTac

Mitosehemmer:Mitosehemmer: AzaAza MMFMMF EC-MPA EC-MPA

Antilymphozyten-Antikörper:Antilymphozyten-Antikörper: ATGATG OKT3 RituximabOKT3 Rituximab

Steroide:Steroide: PrednisonPrednisonAnti- IL 2 Rezeptor Antikörper:Anti- IL 2 Rezeptor Antikörper: BasiliximabBasiliximab (Simulect) (Simulect)

DaclizumabDaclizumab (Zenapax)(Zenapax)

Proliferationshemmer:Proliferationshemmer: RapamycinRapamycin (Sirolimus, Everolimus)(Sirolimus, Everolimus)Leflunomid Leflunomid (Arava)(Arava)

ImmunsuppressivaImmunsuppressiva


Freiheit von akuter AbstoßungFreiheit von akuter Abstoßungnach Herztransplantationnach Herztransplantation

Meiser et al. J Heart Lung Transplant 2000; 19:46

Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17:782-788

Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1999; 18:142-149

Zeit nach HTx (d)

100

90

8070

605040

30

20

10

00 300 600 900 1200 1500 1800

(1) TAC, MMF (Spiegel adjustiert), Ster.(1) TAC, MMF (Spiegel adjustiert), Ster.

(2) CyA, MMF (2g/d), Ster.(2) CyA, MMF (2g/d), Ster.

(3) TAC, Aza, Ster.(3) TAC, Aza, Ster.

(4) CyA, Aza, Ster.(4) CyA, Aza, Ster.

Nic

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R (%

)

(1) vs (3):(1) vs (3): p=0.016p=0.016

(1) vs (4):(1) vs (4): p=0.0001p=0.0001

(1) vs (2):(1) vs (2): p=0.003p=0.003

(5) CyA, MMF (Spiegel adjustiert), Ster(5) CyA, MMF (Spiegel adjustiert), Ster

Wagner et al. Transplantation 1999; 67:25


Kirklin JK et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4):881-90Kirklin JK et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4):881-90

Aktuarisches ÜberlebenAktuarisches Überleben nach Herztransplantationnach Herztransplantation

http://jtcs.ctsnetjournals.org/content/vol125/issue4/images/large/mtc03168004.jpeg


2003

Körperliche Belastbarkeit

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre

Keine Limitation Leichte Einschränkung Maximale Einschränkung

Nach Herztransplantation (April 1994-Dec. 2003)

Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzLimitierender Faktor der Herz-transplantation:

der Spendermangel



Erstes implantierbares BiVADThoratec


Fazit

Operationen bei terminaler Herzinsuffizienz sollten Operationen bei terminaler Herzinsuffizienz sollten

nur in qualifizierten Zentren mit entsprechender nur in qualifizierten Zentren mit entsprechender

Infrastruktur (z.B. „stand-by“ von Kreislauf-Infrastruktur (z.B. „stand-by“ von Kreislauf-

unterstützungssystemen) stattfindenunterstützungssystemen) stattfinden


Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit


Nicht-pulsatile axiale Flußpumpen (LVAD)

• Direkte Drainage des LVDirekte Drainage des LV

• Rückführung in die Aorta Rückführung in die Aorta asccendensasccendens

• Perkutane Ausleitung des Perkutane Ausleitung des Energie- und Energie- und SteuerungskabelsSteuerungskabels

• Geringeres chirurgisches Geringeres chirurgisches TraumaTrauma

• Tragbares Aku-setTragbares Aku-set


Ziele:Ziele: • Durchblutungsverbesserung im HerzmuskelDurchblutungsverbesserung im Herzmuskel• Verhinderung des HerzinfarktsVerhinderung des Herzinfarkts• Wiederherstellung der MuskelleistungsfähigkeitWiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit

Chirurg. Therapie der ICM: Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlagedie aortokoronare Bypassanlage

Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzLimitierender Faktor der Herz-transplantation:

der Spendermangel


2003

AltersverteilungHerzempfänger (1982-2000)

% v

on T

rans

plan

tatio

nen

% v

on T

rans

plan

tatio

nen

0

10

20

30

40

50

<1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+

Empfängeralter



Herzinsuffizienz: Ursachen

Linksherz:Linksherz: AortenvitiumAortenvitiumMitralvitiumMitralvitium

KHK / Ischämie (ICM)KHK / Ischämie (ICM)Dilatative Dilatative

Kardiomyopathie (DCM)Kardiomyopathie (DCM)

Rechtsherz:Rechtsherz: DCMDCMTrikuspidalinsuffizienzTrikuspidalinsuffizienz

Cor pulmonale (Eisenmenger Cor pulmonale (Eisenmenger Syndrom)Syndrom)

Biventrikulär:Biventrikulär: chron. Linksherzinsuffchron. LinksherzinsuffDCM / ICMDCM / ICM

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