27
21.03.2019 1 Chirurgie bei Pankreatitis Ignazio Tarantino www.kssg.ch | 2 Pankreatitis

Chirurgie bei Pankreatitis - kssg.ch · Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko Referent/Bereich 51 Ueda et al., Surgery 2013 | Take-home Message Chirurgie bei chronischer Pankreatitis

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21.03.2019

1

Chirurgie bei Pankreatitis

Ignazio Tarantino

www.kssg.ch | 2

Pankreatitis

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2

www.kssg.ch |

Akute Pankreatitis

3

Huber et al., Internist 2011

www.kssg.ch | 4

n Nekrose- steril infiziert ausmaß 35 < 30% 32 (56%) 3 (10%) 19 30-50% 16 (28%) 3 (10%) 32 > 50% 9 (16%) 23 (80%)

Infektion Nekrose Büchler et al., Ann Surg 2000

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3

www.kssg.ch | 5

Infizierte Nekrosen korrelieren mit Organversagen und Mortalität Büchler et al., Ann Surg 2000

www.kssg.ch | Datum | Anlass/Thema 6

RCT bei nekrotisierender Pankreatitis

van Santvoort et al., NEJM 2010

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5

www.kssg.ch |

Primär minimal-invasiver «step-up» Approach

9

• minimal-invasiver „Step-Up“ Approach überlegen

• Tod od. maj. Complications 69% (offen) vs. 40% (Step-Up)

• Mortalität 19% offen vs. 16% (Step-up)

• CT-gesteuerte Drainage bei 35% der Pat. ausreichend

• signifikant weniger Narbenhernien & Diabetes mellitus

• potenzielle Kostenersparnis geschätzt USA $185 Mio./a

primär offenes Vorgehen obsolet van Santvoort et al., NEJM 2010

www.kssg.ch | 10

vs.

Van Brunschot et al., Lancet 2018

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6

www.kssg.ch | 11

primärer Endpunkt (Tod oder maj. Complication):

22 /51 Pat. endoskopisch (43%)

21 /47 Pat. chirurgisch (45%) p=0.88

Mortalität:

18% endoskopisch

13% chirurgisch p=0.50

Drainage alleine erfolgreich:

41% endoskopisch

51% chirurgisch p=0.43 Van Brunschot et al., Lancet 2018

www.kssg.ch | 12

Pankreasfisteln:

5% endoskopisch

32% chirurgisch p=0.001

Verweildauer:

36 d endoskopisch

69 d chirurgisch p=0.03

Van Brunschot et al., Lancet 2018

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www.kssg.ch | 13

Van Brunschot et al., Lancet 2018

www.kssg.ch | 14

Fallbeispiel

Herr A. E.

Tag 0 03.03. Ödematöse Pankreatitis

Tag 2 05.03. CT mit Nekrosen

Tag 4 07.03. ETD; Aspirat blutig

Tag 7 10.03. Klinische Verschlechterung, CHIPS

Tag 7-9 weitere klinische Verschlechterung

Tag 10 10.03 CT-Drainage nicht möglich

Tag 10 13.03. offene Nekrosektomie

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8

www.kssg.ch | 15

Van Brunschot et al., Lancet 2018

www.kssg.ch |

Chirurgie bei Pankreatitis

16

IAP / APA Guideline, Pancreatology 2013

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www.kssg.ch | 17

van Santvoort et al., NEJM 2010

van Brunschot et al., Lancet 2018

www.kssg.ch |

Take-home Message

Chirurgie bei akuter Pankreatitis

18

• konservatives Vorgehen bei nekrotisierender AP

solange wie möglich

• interventionelle Verfahren (CT-Drainage) / minimal-

invasive Chirurgie als „Step-Up“ Approach geeignet

• endoskopische Verfahren geeignet

• offene Chirurgie primär obsolet, aber als Salvage-

Verfahren unverzichtbar

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Take-home Message

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The contemporary therapeutic strategy is

summarized in the 3 D’s:

‘‘Delay, Drain and Debride’’

Boukili et al., J of Visc Surg 2017

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Chronische Pankreatitis

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Pain

Fibrosis

Calcification

Malignanacy

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11

www.kssg.ch | 21

Fibrose

Ø Nerven

Fibrose

Nevendichte

Ceyhan et al., Gastroenterology 2009

www.kssg.ch | 22

Ø Nerven

Schmerzen

Nevendichte

Schmerzen

Hypertrophie Nerven

Perineurale Entzündung

Neuralgischer Schmerz

Ceyhan et al., Gastroenterology 2009

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Schmerzmanagement bei chron. Pankreatitis

Ursache

www.kssg.ch |

Chronische Pankreatitis

24

Strobel et al.; International J Surg 2009

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13

www.kssg.ch | 25

Schmerzkontrolle bei chron. Pankreatitis

Frühzeitige Kontrolle um Chronifizierung zu Verhindern

Endoskopie

Resektion

www.kssg.ch | 26

Jawad et al.; Asian J Surg 2016

21 Studien mit 2754 Patienten

• 1602 Chirurgie

• 1152 Endoskopie

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Endoskopie vs. Chirurgie

Referent/Bereich 27

Jawad et al.; Asian J Surg 2016

www.kssg.ch |

Operation < 3 Jahre nach Schmerzbeginn

• Schmerzen signifikant reduziert

• Risiko einer endo- und exokrinen

Insuffizienz halbiert sich

• Schmerzmittelbedarf signifikant

reduziert

Referent/Bereich 28

Ahmed et al., Arch Surg 2012;

van der Gaag et al., Ann Surg 2012

Endoskopie vs. Chirurgie

(n = 266)

(n =223)

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Endoskopie Chirurgie

erfolgreich 76% 83%

• 24 Monaten 15% 66%

29

Erfolg nach mehr als 3 Endoskopien

nur noch 27% (6Mte), 18% (18 Mte)

Regimbeau et al:; Surg Endosc 2012

www.kssg.ch |

• Chirurgie erfolgreicher als Endoskopie, insbesondere bei mehr als

3 Interventionen

30

Empfehlung:

Operation frühzeitig evaluieren

«Odyssee» vermeiden

Regimbeau et al:; Surg Endosc 2012

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Endoskopie vs. Chirurgie bei chron. Pankreatitis

Endoskopie

• Proximale Stenose

• Ohne Kalzifikation

• Keine entzündliche Masse

Resektion

• Distale Stenose

• Kalzifikationen

• Entzündliche Masse

Strobel et al.; International J Surg 2009

www.kssg.ch | 32

1944 erste erfolgreiche totale Pankreatektomie bei chron. Pankreatitis (Claggett)

Whipple, Ann Surg 1946

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Chirurgische Therapie

1. Drainageoperationen

• Partington-Rochelle, Puestow

• Zystojejunostomie

2. Resektionsverfahren

• DEPKR

• Frey

• Beger

• Berner Modifikation

• pp-Whipple

33

Strobel et al.; International J Surg 2009

www.kssg.ch |

Resektionsverfahren: DEPKR

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Beger 1972 Frey 1985

Berner Modifikation

Strobel et al.; International J Surg 2009

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18

www.kssg.ch |

35

Jawad et al.; HPB Oxford 2015

Beger Frey

vs.

www.kssg.ch |

Kurz- und Langzeitresultate Beger vs Frey

36

Schmerzen n.s

Mortalität n.s

Jawad et al.; HPB Oxford 2015

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19

www.kssg.ch | 37

Morbidität n.s

Exokrine Insuff. n.s.

Endokrine Insuff. n.s.

Kurz- und Langzeitresultate Beger vs Frey

Jawad et al.; HPB Oxford 2015

www.kssg.ch |

Zusammenfassung: Beger vs. Frey

Vergleichbare Resultate

Wahl der Prozedur nach:

• Sekundären Komplikationen des Pankreas

• Intraoperative Befunde

38

Jawad et al.; HPB Oxford 2015

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20

www.kssg.ch | 39

Beger Berner Modifikation

vs.

Köninger et al., Surgery 2008

www.kssg.ch | 40

Köninger et al., Surgery 2008

Kurzzeitresultate Beger vs Berner Modifikation

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www.kssg.ch | 41

Klaiber et al., Surgery 2016

Lanzeitresultate Beger vs Berner Modifikation

www.kssg.ch | 42

Klaiber et al., Surgery 2016

Langzeitresultate Beger vs Berner Modifikation

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Zusammenfassung: Beger vs. Berner Modifikation

Beger vs. Bern Modifikation

• Berner Modifikation technisch einfacher

• Kürzere Hospitalisationszeit

• QoL gleich

• Gleich Re-Interventinosrate (ERCP)

• Re-Operation häufiger nach Berner Modifikation

Wahl der Prozedur nach:

• Intraoperative Befunde

• Wenn möglich Berner Modifikation

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Resektionen des Pankreaskopfs

DEPKR pp-Whipple

44

vs.

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Chirurgie bei Pankreatitis

1. Akute Pankreatitis

2. Chronische Pankreatitis

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Sukharamwala et al.; Am j Surg 2015

10 Studien (569 Patienten), 7 RCT’s

Gleichwertig für Schmerzen, Morbidität und endokriner Insuffizienz

DEPKR signifikant besser für QoL, exokriner Insuffizienz, Verweildauer

www.kssg.ch |

DEPKR vs pp-Whipple

46

5 RCT’s mit 269 Patienten

• Low quality evidence

• DEPKR kürzere Verweildauer

• Alle weiteren Resultate: keine Evidenz für Unterschied

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www.kssg.ch |

Chirurgie bei Pankreatitis

47

Diener et al., Lancet 2017

www.kssg.ch | 48

ChroPac trial

Diener et al., Lancet 2017

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www.kssg.ch | 49

Zusammenfassung: ChroPac

• QoL

• morbidity & mortality

• OP time

• exocrine function

• re-operation rate

• re-admission rate

DEKPR Whipple

+ +

+ +

+ -

+ -

- +

- +

Diener et al., Lancet 2017

www.kssg.ch |

Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko

n = 506

Resektion bei chronischer Pankreatitis verhindert Karzinome

Risiko sinkt um fast 90%

Referent/Bereich 50

Ueda et al., Surgery 2013

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Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko

Referent/Bereich 51

Ueda et al., Surgery 2013

www.kssg.ch |

Take-home Message

Chirurgie bei chronischer Pankreatitis

1. Chirurgie besser als interventionell-endoskopisch (> 3 Interventionen)

• Schmerzkontrolle und Lebensqualität

• Chirurgie hilft den Patienten mit chronischer Pankreatitis

• Vergleichbare Morbidität und Mortalität

2. Chirurgie senkt Karzinomrisiko

3. Chirurgisches Verfahren je nach Befund

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Vielen Dank

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