Chirurgie des Rektumkarzinoms

Prof. Dr. med. Robert Rosenberg

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und

Thoraxchirurgie

Kantonsspital Baselland Liestal

Chirurgie des Rektumkarzinoms

• Lokalrezidiv verhindern, Reduktion der

Fernmetastasenrate, Überleben verbessern

• Stuhlkontinenz bewahren

• Autonome Nervenfasern schonen

Stuhl- und Urininkontinenz verhindern

• Ziel: Komplette Resektion des Primärtumors (R0-

Resektion) mit en-bloc Lymphadenektomie

Anatomische Klassifikation des Rektums

Analkanal 0 - 4 cm

Distales Drittel - 6 cm

Mittleres Drittel - 12 cm

Proximales Drittel - 16 cm

Starre Rektoskopie

Einfluss auf: Therapie & Chirurgie

Diagnostik

Biopsie

Komplette Koloskopie (synchrones Karzinom ca. 10%)

Starre Rektoskopie

Endosonographie (uT- und uN-Status)

Magnetresonanztomographie des Beckens

Spiral-Computertomographie Thorax / Abdomen (cM)

Tumormarker

Sphinktermanometrie

Operationstechniken - Rektumkarzinom

Sphinktererhaltende Operationen:

• (tiefe) anteriore Rektumresektion

• Intersphinktäre Resektion

Nicht sphinktererhaltende Operationen:

• Abdominoperineale Rektumexstirpation

> 85 %

Hermanek et al., Dis Colon Rectum 1999

German Colorectal Carcinoma Study Group

1.121 Patienten (1984 – 1986) - 7 Krankenhäuser

Lokalrezidiv 5-Jahresüberleben

In Abhängigkeit von KH 10 – 37 % 54 – 75%

In Abhängigkeit v. Chirurgen 4 – 55 % 54 – 85%

Hohe Lokalrezidivrate!

Chirurg: wichtiger prognostischer Faktor!

Anatomie des Rektums

„Holy plane“

Totale mesorektale Exzision (TME)

Professor Bill Heald Chairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire

Schutz der anatomischen

Strukturen durch Präparation

entlang der viszeralen Faszie

des Rektums!

The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence RJ Heald Br. J. Surg

1982; 69: 613 -6

Lokalrezidiv-Rate: 4%

Dukes A: 2%

Dukes B: 4%

Dukes C: 7,5% Heald et al., Lancet 1986

Heald et al., Lancet 1993

Heald et al., Arch Surg 1998

Heald et al., Dis. Colon Rectum 2004

Totale mesorektale Exzision (TME)

Totale mesorektale Exzision - Heald

Qualitätsbeurteilung der TME

MERCURY Kriterien

Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003

Gut (Grad 1) Mittel (Grad 2) Schlecht (Grad 3)

Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrandes

Nagtegaal et al., JCO 2008

Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit der

Lokalrezidivrate und mit dem Überleben!

Review von 17.500 Patienten:

• Colo-anale Anastomose

• Seit-zu-End Anastomose

• Transverse Koloplastie

• Colon J-Pouch

Rekonstruktion

Kolo-rektale Anastomose

Seit - End Anastomose

Transverse Koloplastie

Onkologische Anforderung

für eine sphinktererhaltende Resektion

Totale mesorektale Exzision

Distale Sicherheitsabstand

> 0,5 -1 cm

Keine Infiltration des

Beckenbodens oder Sphinkters

Intraanale Anastomose

Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008

Protektives Stoma Kein Stoma

Anastomoseninsuffizienz

p=0,0003

Review: defunctioning s toma in CRC surgery

Comparison: 01 s toma versus no stoma

Outcome: 01 leakage

Study Stoma No s toma OR (random) Weight OR (random)

or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI

Graffner et al 1/25 3/25 6.84 0.31 [0.03, 3.16]

Pakkastie et al. 3/19 6/19 15.20 0.41 [0.08, 1.95]

Pimentel et al. 1/18 2/18 5.99 0.47 [0.04, 5.71]

Matthiesen et al. 12/116 33/118 71.97 0.30 [0.14, 0.61]

T otal (95% CI) 178 180 100.00 0.32 [0.17, 0.59]

T otal events: 17 (Stoma), 44 (No s toma)

T est for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 3 (P = 0.97), I² = 0%

T est for overall effect: Z = 3.65 (P = 0.0003)

0.01 0.1 1 10 100

Favours stoma Favours no stoma

vs.

Protektive Stomaanlage

Review: defunctioning s toma in CRC surgery

Comparison: 01 s toma versus no stoma

Outcome: 02 re-operation

Study stoma no stoma OR (random) Weight OR (random)

or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI

Graffner et al 0/25 3/25 4.71 0.13 [0.01, 2.58]

Pakkastie et al. 1/19 6/19 8.60 0.12 [0.01, 1.12]

Pimentel et al. 0/18 2/18 4.44 0.18 [0.01, 3.99]

Matthiesen et al. 12/116 32/118 82.24 0.31 [0.15, 0.64]

T otal (95% CI) 178 180 100.00 0.27 [0.14, 0.51]

T otal events: 13 (s toma), 43 (no stoma)

T est for heterogeneity: Chi² = 0.96, df = 3 (P = 0.81), I² = 0%

T est for overall effect: Z = 3.95 (P < 0.0001)

0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000

Favours stoma Favours no stoma

Protektive Stomaanalge

Hüser, Rosenberg et al., Ann Surg 2008

Protektives Stoma Kein Stoma

Re-Operation

p<0,0001 vs.

Tan et al., Br J Surg 2009

Protektives Stoma ist mit weniger Insuffizienzen und

Reoperationen korreliert!

OP nach Miles

1.TME

2. komplette Exstirpation des Schließorgans

3. Anlage eines endständigen Anus präter

descendens

Rektumkarzinomchirurgie laparoskopisch ?

Metaanalyse: 24 Publikationen mit 1403 laparoskopischen und 1755 offenen Operationen

Parameter Artikel Patienten Lap. Offen p-Wert

Pos. Ränder

CRM + 10 1504 5 % 8 %

ns

Distaler AR + 8 1005 1 % 0,6 %

ns

Entfernte LK 17 2442 10 LK 11 LK

0,001

Rezidive

Lokalrezidive 16 2277 7 % 8 %

ns

Fernmetastasen 10 1408 13% 14%

ns

Überleben

Gesamtüberleben 11 1995 72% 65%

ns

Anderson et al., Eur J Surg Oncol 2008

Die Fallzahl korreliert signifikant mit dem Überleben der Patienten!

Weitz et al., Lancet 2005

Fallzahlen (Hospital volume)

Indikation zur lokalen Tumorresektion beim

Rektumkarzinom

T1-Kategorie

Hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)

Keine Lymphgefäßeinbrüche

Abtragung im Gesunden

T1 low risk Karzinom

Rektumkarzinom - TEM -

Transanale

endoskopische

Mikrochirurgie

Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom

T1-Kategorie, hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)

Keine Lymphgefäßeinbrüche L0, Abtragung im Gesunden R0

T1 low risk Karzinom

Zusammenfassung

• Standard ist die radikale Resektion des Primärtumors

mit systematischer Lymphadenektomie!

• Die TME ist Goldstandard

• TME korreliert mit besseren onkologischen und

funktionellen Ergebnisse!

• Pouch Rekonstruktion ist beim tiefen Rektum Standard!

• Sphinktererhalt ist in mehr als 85% möglich!

•Laparoskopie gleichwertig!

• TEM selektierte Patienten: T1, G1/2, L0, R0

HERZLICHEN DANK

FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT