Chirurgische Knotentechnik - DIAKOVERE...5 Inhaltsverzeichnis 1 Knoten 7 1.1 Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik 8–15 1.2 Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik 16–23 1.3 Instrumentenknoten

ChirurgischeKnotentechnik

Impressum

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ChirurgischeKnotentechnik

Vorwort

Mit dieser neu überarbeiteten Auflage unserer Knoten-broschüre möchte Ethicon den Studierenden und Berufs-anfängern der Medizin eine Anleitung überreichen, mitderen Hilfe die wichtigsten Knoten und Nahttechniken dermodernen chirurgischen Praxis erlernt werden können.

Ganz bewusst beschränken wir uns auf diejenigen Tech-niken, deren Beherrschung für Berufsanfänger hilfreichsind. Weiterführende Techniken, die der Chirurg im Laufeseiner Berufspraxis erlernt, sind nicht Gegenstand dieserVeröffentlichung.

Ich hoffe, dass Ihnen unsere Informationsbroschüre vonNutzen ist und wünsche Ihnen viel Erfolg für Ihre beruflichePraxis.

Theresia FaberMarketing Managerin

Norderstedt, im April 2003

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Inhaltsverzeichnis

1 Knoten 7

1.1 Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik 8–151.2 Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik 16–231.3 Instrumentenknoten 24–27

2 Nahttechniken 29

2.1 Subkutannähte 302.1.1 Subkutannaht mit Einzelknopfnähten 312.1.2 Subkutannaht mit fortlaufender Naht 31

2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder 322.2.1 Vereinigung unterschiedlich langer Wundränder 322.2.2 Verschluss größerer Wundflächen 33

2.3. Hautnähte 342.3.1 Vertikale U-Naht nach Donati und McMillen 342.3.2 Modifizierte, vertikale U-Naht nach Allgöwer 352.3.3 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted 36

mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial2.3.4 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted 37

mit resorbierbarem Nahtmaterial2.3.5 Hautverschluss mit DERMABOND 39

2.4 Versorgung von Gefäßabgängen 40–41

Ethicon Nahtmaterial 42–43

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1. KNOTEN

Die auf den folgenden Seiten dargestellten Knoten sind diegebräuchlichsten der modernen Chirurgie, wobei die Bilderdie Perspektive des Operateurs zeigen.

Üben Sie das Knüpfen zunächst am besten mit einerzweifarbigen Schnur, wobei das farbige Ende anfangsimmer rechts gehalten wird. Üben Sie später blind undanschließend mit Operationshandschuhen sowie chirur-gischem Nahtmaterial in verschiedenen Stärken. Sokönnen Sie ein Gefühl dafür bekommen, wie viele gegen-läufige Knoten bei welchem Nahtmaterial erforderlich sind, um Knotenfestigkeit zu erreichen.

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1.1 Überkreuzter KnotenEinhandtechnik

Der überkreuzte Knoten ist leicht erlernbar und sicher. Er wird deshalballgemein empfohlen. Wenn irgend möglich, wird er mit beiden Händen geknüpft, um durch „echte“ Gegenläufigkeit bereits mit wenigen KnotenRutschfestigkeit zu erreichen. In bestimmten Situationen ist es jedochunvermeidlich, nur eine Hand zu benutzen, entweder nur die linke oder nurdie rechte Hand.

Das violette Fadenende wird zwischen Daumen und Mittelfinger der rechtenHand gehalten, während der erhobene und ausgestreckte Zeigefinger der rechten Hand als Brücke dient. Das weiße Fadenende wird zwischenDaumen und Zeigefinger der linken Hand gehalten.

Der rechte Zeigefinger greiftdas weiße Fadenende undzieht dieses unter dem violet-ten Fadenende hindurch.

Durch Einwärtsdrehung derrechten Hand und Streckendes rechten Zeigefingers wird das violette Fadenendedurch die weiße Schlaufegeschoben ...

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1.1 Überkreuzter Knoten Einhandtechnik

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... und dann vollständig durchdie weiße Schlaufe gezogen.

Die erste Stufe dieses Knotenswird durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden voll-endet. Die rechte Hand weistzum Operateur hin und dielinke Hand vom Operateurweg.


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Die rechte Hand greift indargestellter Weise um. Dasviolette Fadenende wirdzwischen rechtem Daumenund Zeigefinger gehalten.

Die rechte Hand wird mit demgegriffenen violetten Faden-ende mit der Handfläche zumOperateur hingewendet.

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Das weiße Fadenende wirdvon der linken Hand über dasviolette Fadenende gelegt.

Das weiße Fadenende wirdvom rechten Mittelfinger unterdem violetten Fadenende hin-durchgeführt.


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Das violette Fadenende wirdzwischen rechtem Mittel- undRingfinger gefasst ...

... und unter dem weißenFadenende hindurchgeführt ...

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... und ganz hindurchgezogen.

Der Knoten wird durch senk-rechten Zug an beidenFadenenden vollendet. Dielinke Hand weist zumOperateur hin und die rechteHand vom Operateur weg.


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Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik im Überblick

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1.2 Überkreuzter KnotenZweihandtechnik

Einfachster und bester Knoten, wenn die Umstände es zulassen.

Das weiße Fadenende wird über den ausgestreckten Zeigefinger der linkenHand gelegt, der als Brücke dient. Der Faden wird mit der linken Handfestgehalten. Das in der rechten Hand gehaltene violette Fadenende wirdzwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand geführt.

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Linker Zeigefinger undDaumen werden nach linksunter dem weißen Fadenendehindurchgeführt.

Linker Zeigefinger undDaumen greifen das violetteFadenende ...

1.2 Überkreuzter Knoten Zweihandtechnik

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... und führen dieses unterdem weißen Fadenende hin-durch.

Das violette Fadenende wirdvon der rechten Hand gegriffenund vollständig unter demweißen Fadenende hervorge-zogen.


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Die erste Stufe dieses Knotenswird durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden vollen-det. Die linke Hand weist zumOperateur hin und die rechteHand vom Operateur weg.

Das weiße Fadenende wirdvon der linken Hand gehalten,wobei das weiße Fadenendeum den ausgestreckten Dau-men herumgeführt wird.

Der linke Zeigefinger greift dasviolette Fadenende ...


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... und der linke Zeigefingerwird unter dem weißenFadenende nach rechts hin-durchgeschoben.

Das violette Fadenende wirdvon der rechten Hand zwschenlinken Zeigefinger und Daumengelegt und von diesen gegriffen.

Linker Zeigefinger undDaumen führen das violetteFadenende unter dem weißenFadenende hindurch.


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Mit der rechten Hand wird dasviolette Fadenende unter demweißen Fadenende hervorge-zogen.

Der linke Daumen wird unterdem violetten und weißenFadenende hervorgezogen ...


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... und der Knoten durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden vollendet,wobei die linke Hand vom Operateur weg- und die rechte Hand zumOperateur hinweist.


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Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik im Überblick


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1.3 InstrumentenknotenDer Knoten, der unter Zuhilfenahme von Instrumenten geknüpft wird, ist inden Fällen angebracht, bei denen das eine oder beide Fadenenden kurzsind oder wenn beispielsweise bei Einzelknopfnähten Nahtmaterial sparendgenäht werden soll. Auf Vermeidung von scharfen Kanten, insbesondere imKlemmenmaul des verwendeten Instruments, sollte besonders geachtetwerden, da sie zu einer Verletzung der Oberflächenstruktur des Fadens führen.

Das kurze violette Fadenende ist frei, während das lange weiße zwischenZeigefinger und Daumen der linken Hand gehalten wird. Die ersten beidenSchlingen werden durch Legen des Fadens um den Nadelhalter herumgebildet.

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1.3 Instrumentenknoten

Der Nadelhalter ergreift daskurze violette Fadenende undzieht es durch die beiden wei-ßen Schlingen zum Operateurhin.

Die erste Hälfte des Knotenswird vollendet durch Ziehendes Nadelhalters zumOperateur hin und des weißenFadenendes in der linkenHand vom Operateur weg.

Der Nadelhalter gibt nun dasviolette Fadenende frei.

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Um den von oben angenäher-ten Nadelhalter wird mit demweißen Fadenende eine weitereSchlinge gelegt, worauf dasviolette Fadenende mit demNadelhalter ergriffen wird.

Der Knoten wird vollendetdurch Ziehen am violettenFadenende vom Operateurweg und am weißenFadenende zum Operateur hin. Das weiße Fadenendekann in allen Phasen an Stelleder linken Hand auch voneinem Instrument ergriffenwerden.

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Instrumentenknoten im Überblick

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2. NAHTTECHNIKEN

Im Folgenden werden die wichtigsten Nahttechniken für den Verschluss von Subkutangewebe und Hautbeschrieben.

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2.1 Subkutannähte

Die Subkutannaht wird indargestellter Weise unterMitnahme des tiefstenPunktes der Wunde ge-führt, um nach Knüpfeneine Hohlraumbildung zuvermeiden. Intakte Fasziensollten nicht durchstochenwerden.

Die Naht wird locker ver-knüpft. Dabei sollen dieSubkutannähte nur so festangezogen werden, dassim Unterhautfettgewebekeine Hohlräume entste-hen und andererseitsDurchblutungsstörungenvermieden werden.

Subkutannähte dienen zur Adaptation des Unterhautgewebes. Für dieseNähte werden in der Regel resorbierbare Nahtmaterialien (z.B. VICRYL,VICRYL RAPID oder MONOCRYL) ausgewählt.

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2.1.1 Subkutannaht mit Einzelknopfnähten

Die Naht wird in der dargestellten Weise durch das Unterhautgewebegeführt und anschließend geknüpft.

2.1.2 Subkutannaht mit fortlaufender Naht

Bei fortlaufender Subkutannaht ist der Weg des Fadens durch das Gewebe identisch wie bei der Subkutannaht mit Einzelknopfnähten. Diefortlaufende Subkutannaht ist im Vergleich zur Einzelknopfnahttechnikdie schnellere Methode.

2.1 Subkutannähte

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2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder

In der chirurgischen Praxis erfordern Wunden mit verschieden langenWundrändern oder Wunden mit Hautsubstanzdefekten spezielle Wundver-schlusstechniken.

2.2.1 Vereinigung unterschiedlich langerWundränder

Bei unterschiedlich langenWundrändern ist es hilf-reich, dass die Gesamt-länge durch eine odermehrere Situationsnähte in mehrere kleine Abständeunterteilt wird. Dies kann zum Beispiel mitEinzel-U-Nähten erfolgen.

Nach Knüpfen derSituationsnaht ist derspannungsfreie Verschlussmittels Subkutan- undHautnähten möglich.

Situationsnähte werdennach Verschluss derWunde entfernt.

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2.2.2 Verschluss größerer Wundflächen

Bei einem Hautsubstanz-defekt können durch eineU-Naht, die nur die sub-kutanen Anteile der Zipfelerfasst, die Wundränderso verschoben werden,dass ein spannungsfreierWundverschluss erfolgenkann.

Nach Knüpfen der U-Nahterfolgt der Subcutis- undHautverschluss. Die zurAdaptation dienende U-Naht kann belassenwerden, da es für dieDurchblutung der Haut-zipfel vorteilhaft ist, dassnur das Subkutangewebedurchstochen wurde.

2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder

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2.3 Hautnähte

Das kosmetische Ergebnis nach einem operativen Eingriff hat für denPatienten einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert. Neben einerstufenfreien Wundrandadaptation durch entsprechende Subkutannähte wirddie Technik für den Hautverschluss das kosmetische Ergebnis maßgeblichbeeinflussen. Der Einstich der Nadel sollte senkrecht zur Haut erfolgen, um den Wider-stand zu minimieren und so die Nadeleigenschaften optimal zu nutzen.

2.3.1 Vertikale U-Naht nach Donati undMcMillen

Bei dünnem Unter-hautfettgewebe wirdsowohl Haut- als auch Subkutangewebein angegebener Weise verschlossen.Dabei sollte die Nahtso gelegt werden,dass eine Hohlraum-bildung vermiedenwird. Bei guter Adap-tation ergibt sich einsehr gutes kosmeti-sches Ergebnis.

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2.3.2 Modifizierte, vertikale U-Naht nachAllgöwer

Die U-Naht nach Allgöwer unterscheidet sich von der U-Naht nach Donatiund McMillen nur dadurch, dass der Faden auf der kontralateralen Seite dieOberhaut nicht penetriert.

2.3 Hautnähte

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2.3.3 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted mit nicht resorbierbaremNahtmaterial

Bei guter Adaptation durch Subkutannähte liefert die Intrakutannaht einhervorragendes kosmetisches Ergebnis. Bei nicht resorbierbaren Nähtenwerden beide Fadenenden mit einem Fadenfixierclip gesichert. Der Fixierclipdient gleichzeitig als Hilfsmittel beim Entfernen der nicht resorbierbaren Naht.

2.3 Hautnähte

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2.3 Hautnähte

2.3.4 Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted mit resorbierbarem Nahtmaterial

Die intrakutane Stichführung ergibteine hervorragende Adaptation.

Die Naht wird im Subkutis-bereich geknotet. Anschließenderfolgt der Rückstich bis in denWundpol, wodurch der Knotenversenkt wird.

Durch Straffung des Fadens wirdder Knoten im Wundpol versenkt.Zuletzt wird der Faden im Haut-niveau gekürzt.

Die Naht wird mit der letztenSchlaufe verknotet und diesekurz abgeschnitten. Der letzteStich führt vom Wundpol durchdas Subkutangewebe zurück zur Hautoberfläche.

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DERMABOND

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2.3.5 Hautverschluss mit DERMABOND

Wichtig für ein gutes Ergebnis ist die genaue Adaptation der Hautober-flächen durch manuelles Zusammenführen beider Wundränder zwischenDaumen und Zeigefinger. Der Klebstoff wird in mehreren Schichten auf-getragen und bildet einen stabilen, wasserfesten Wundverschluss.

Für den Hautverschluss stehen heute moderne Kleber zur Verfügung (2-Octyl-Cyanoacrylat). Hier lässt sich bei guter Adaptation ein hervor-ragendes kosmetisches Ergebnis erzielen. Insbesondere bei Kindern kanndurch dieses Verfahren der Stress einer chirurgischen Wundversorgungstark verringert werden.

2.3 Hautnähte

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2.4 Versorgung von Gefäßabgängen

Bei Versorgung von Seitenästen ist die korrekte Platzierung der Ligatur von großer Wichtigkeit, um Turbulenzen und Thrombenbildung sowie Gefäßstenosenund -verschlüsse zu verhindern.

Zur sicheren Versorgung eines Gefäßseitenastes wird die Ligatur dadurchgesichert, dass zu beiden Seiten des Gefäßabganges die Adventitia ober-flächlich gefasst wird und so ein Abrutschen der Ligatur verhindert wird.Beispielsweise bei der Seitenastversorgung der V. saphena magna, die alsBypassmaterial in der Koronar- und Gefäßchirurgie verwendet wird, hat diekorrekte Versorgung von Seitenästen einen unmittelbaren Einfluss auf dieOffenheitsrate und damit auf das operative Langzeitergebnis der Koronar-und Gefäßchirurgie.

Korrekte Platzierung einerSeitenastligatur.

Zu gefäßnahe Ligatur führtdurch Raffung des Adventitia-gewebes und damit zu einerzirkulären Einengung desGefäßes, was zu Turbulenzenund Gefäßverschluss führenkann.

Gefäßferne Ligatur führt zuTurbulenzen und Thromben-bildung im Restabgang.

Falsch!

Falsch!

2.4 Versorgung von Gefäßabgängen

41

42

MONOCRYL Poliglecapron 25

MONOCRYL Poliglecapron 25

VICRYL rapid Polyglactin 910 beschichtet

VICRYL Polyglactin 910 beschichtet

PDS ll Polydioxanon

PROLENE Polypropylen

ETHIBOND Polyester beschichtet

MERSILENE Polyester

ETHILON Polyamid

PERMA-HAND SEIDE

monofil

Fadenaufbau

monofil

geflochten

geflochten(ab 9-0 monofil)

monofil

monofil

PRONOVA Poly(-hexafluoropropylen-VDF) monofil

geflochten

geflochten

monofil

geflochten(ab 8-0 gedreht)

STAHLDRAHT monofilpolyfil

ETHICON Nahtmaterial

Res

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Stärken Farben verbleibendeReißfestigkeit

Material-resorption ca.*

USP 6-0 bis 1metric 0,7 bis 4










violett

50% 5 Tg.0% 12 Tg.

50% 7 Tg.0% 21 Tg.

60% 7 Tg.0% 28 Tg.

50% 21 Tg.0% 35 Tg.

50% 35 Tg.0% 70 Tg.

– –

–

–

–

–

–

–

–

–

90–120 Tg.

90–120 Tg.

35– 42 Tg.

56– 70 Tg.

180–210 Tg.

ungefärbt

violettungefärbt

violettungefärbt

violettungefärbt

blau

weißgrün

weißgrün

weiß, blauschwarz

weiß, blauschwarz

USP 9-0 bis 5-0metric 0,3 bis 1 – –blau

USP 5-0 bis 7metric 1 bis 9 ––natur

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Notizen:

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