Chirurgische Strategien in der Behandlung von GERD und Barrett · Viele Studien zeigen, daß eine Fundoplikatio sowohl bei der Behandlung der GERD (Symptome), als auch in der Behandlung

Chirurgische Strategien in der Behandlung

von GERD und Barrett

T. Winkler

Praxis am Stubenring

Ordination Haus mit Herz

DR. THOMAS WINKLER

Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie

was uns Sorgen macht …

GERD verursacht beides: Barrett und ein Ösophaguskarzinom

Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus wächst schneller als jede andere Tumorentität in den westlichen Ländern

Barrett – Karzinomsequenz analog zur Adenom – Karzinomsequenz beim CRC

Barrett in bis zu 30% in makroskopisch normaler Schleimhaut

Columnar lined esophagus (CLE) > 5cm 100% Barrett

Short und long segment Barrett gleiche Karzinominzidenz

50% der Barrett CA‘s asymptomatisch

DR. THOMAS WINKLER


was wir wollen …

Verhinderung der Präkanzerose Barrett durch adäquate Therapie der Refluxerkrankung. Welche?

Durch geeignete Therapie des Barrett Transformation in ein Karzinom verhindern

Bei Bestehen stabile Erkrankung erzeugen. Im Idealfall komplette Remission

Ein Karzinom langfristig verhindern bzw. das Risiko auf das eines Patienten aus der Normalbevölkerung zu minimieren

Gürtel und Hosenträger: Lokale Eradikation des Barrett und Verhinderung des Rezidivs durch komplette Antirefluxkontrolle – ist das die adäquate Therapie?

DR. THOMAS WINKLER


Was wir uns überlegen sollten …

Screening: bei allen Patienten, die gastroskopiert werden PE des gastroösophagealen Übergangs ungeachtet der Makroskopie (bis zu 30% bei makroskop. normaler Mukosa Barrett)

Screening in Analogie zur Vorsorgekolo bei Risikopat. Alter? – 50? (AGA)

Konsequentere Gastroskopie bei allen GERD‘s – keine blinde Therapie!

Konsequenter Einsatz von high end Geräten unter Zuhilfenahme von NBI, Chromoendoskopie bzw. Essig, um die Detektionsrate zu erhöhen

Untersuchung in ausreichender Sedierung. Zeit für die genaue Untersuchung bei guter Compliance

Schulung und Fortbildungen. Man erkennt nur das, was man kennt und nicht, was man sieht

DR. THOMAS WINKLER


… die ewige Diskussion – Lösung?

Das größte Risiko ist der Chirurg …

Fundoplikatio ist nicht gleich Fundoplikatio. Postoperative Qualitätskontrollen notwendig

Die Kontroverse nur auf Grund der Tatsache, dass verschiedene Dinge miteinander verglichen werden?!

Eine schlechte Fundoplikatio ist einer medikamentösen Therapie in der kompletten Antirefluxkontrolle unterlegen, aber eine gute (Impedanz postoperativ) deutlich überlegen!

DR. THOMAS WINKLER


… die ewige Diskussion – Lösung?

Viele Studien zeigen, daß eine Fundoplikatio sowohl bei der Behandlung der GERD (Symptome), als auch in der Behandlung des Barrett (Verhinderung des Karzinoms, Reduktion des Dysplasiegrades) einer medikamentösen Therapie überlegen ist

Die Wirkung der PPI auch abhängig von der Qualität des Refluxes(sauer – alkalisch). Im Lotustrial sind alle partial- und nonrespondersfür die PPI Therapie ausgeschlossen worden. Verzerrung des Ergenisses? Jama 2011

Es gibt einige Daten, dass die lokalen Therapieverfahren in Kombination mit einer PPI Therapie schlechtere Langzeitergebnisse aufweisen als in Kombination mit einer Fundoplikatio Surg Endos 2011

DR. THOMAS WINKLER


Einleitung

Diagnose

Therapie

Zusammenfassung und take home massage

DR. THOMAS WINKLER


Epidemiologie von GERD

Häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts

40% der Normalbevölkerung einmal im Mo; 14% einmal wöchentlich; 7% tgl. Reflux

Lebensqualität von Refluxpatienten oft signifikant beeinträchtigt

Reflux ist kanzerogen

DR. THOMAS WINKLER


Barrett

Prevalenz von Barrett 1,6-3% in einer gesunden Population. Diese steigt auf 15-35% bei GERD Patienten

Ausmaß der Symptome korrelieren nicht mit dem Grad der Schleimhautschädigung, wobei das subjektive Empfinden und Symptome mit der Zeit abnehmenJohnson DA, Fennerty MB. Gastroenterology. 2004

Das Risiko von einem Adenokarzinom in der Speiseröhre war 8-fach erhöht bei Patienten, die regelmäßig einmal pro Woche Sodbrennen hatten. Zusätzlich war die Inzidenz der Karzinomentwicklung um das 3-fache bei jenen Pat. erhöht, die als symptomatische Therapie PPI einnahmenDeMeester; World J Gastroenterol, 2010

DR. THOMAS WINKLER


Symptome

GERD ohne Komplikationen: Regurgitation, (saures) Aufstoßen und unspez. Völlegefühl, Blähungen (pos.

predictive value v. > 80% for GERD)

Sodbrennen – epigastrische, retrosternale Schmerzen/Brennen (heart burn); kardiale Abklärung!!

GERD mit Komplikationen: Halsschmerzen, Heiserkeit, broncho-pulmonale Affektionen bis zur rez.

Pneumonien und Asthma durch Mikroaspirationen von Magensäure

Chronische Entzündungen im Mund (Zahnerosion, Parodontose) und auch im HNO Bereich (chron. rez. Sinusitiden) ohne anders erklärbare Ursache

DR. THOMAS WINKLER


Einleitung

Diagnose

Therapie


DR. THOMAS WINKLER


Diagnose

Morphologisch:Gastroskopie: Hiatushernie, GERD, Barrett (multilevel Biopsien, Essig,

Lugol, Indogokarmin)

Quantitativ: Impedanz (sauer, gallig, neutral und gasförmiger Reflux,

Symptomenkorrelation). Höchste Sensitivität und Spezifität für Reflux. Medikamente müssen nicht abgesetzt werden

Funktionell:Videokinematographie (Motilität, HIS Winkel, Entleerungsstörung).

Dynamische Testung der Kinetik.ManometrieHR / Impedanzmanometrie

DR. THOMAS WINKLER


Abklärung und Diagnostik

Genaue Anamnese

Abklärung:

morphologisch -Gastroskopie

funktionell -Videokinematographie

quantitativ -Impedanzmessung

DR. THOMAS WINKLER


Einleitung

Diagnose

Therapie


DR. THOMAS WINKLER


Keine blinde PPI Gabe bei suspizierter GERD

Immer zuerst Abklärung zumindest mit einer Gastroskopie und Biopsie des distalen

Ösophagus

DR. THOMAS WINKLER


Konzept der GERD Therapie

Abklärung, dann maßgeschneiderte, individuell gestaltete Therapie je nach: Befund (onkologische Risikokonstellation) Ausprägung der Erkrankung, Begleiterkrankungen Subjektiven Beschwerden Patientenwunsch

Treatment options: Bei unkomplizierter GERD: Veränderung der Lebensgewohnheiten Medikamentös mit Einsatz von PPI Bei komplizierter GERD: short term PPI und Reevaluation long term PPI (Nebenwirkungen und z.T. insuff. Symptomenlinderung) Chirurgisch

DR. THOMAS WINKLER


Konzept der Barrett Therapie

Barrett als Präkanzerose ist eine schwerwiegende Erkrankung. Outcome von der Behandlung des Barrettkarzinoms ist sehr bescheiden. Deswegen …

Barrett sollte frühzeitig adäquat und suffizient behandelt werden, sonst Progression zum Karzinom

Erfassung von: Dysplasie (0, low, high) und oncologic risk (presence of LG, duration >10y, long segment - >3cm)

Hiatushernie

Symtome

Behandlungsempfehlungen nach wie vor kontroversiell: Long term PPI, +/- NSAID, statins, +/- local therapy (cryo, photodynamic, radioablation,

mocosal- or submucosal resection), +/- fundoplication

DR. THOMAS WINKLER


PPI Dauertherapie bei LA B, C, D

Ansprechen der PPI‘s:

Gutes initiales Ansprechen der Therapie in bis zu 60%

Nach Absetzen Rezidiv in bis zu 90%

Bei lebenslagen PPI‘s, in bis zu 70% auch unter Dosissteigerung keine Symptomfreiheit, Überwiegen von Nebenwirkungen

Rein symptomatische – keine causale Therapie! Reflux selbst wird nicht eliminiert,sondern wird nur weniger aggressiv, was die Säure betrifft. Die anderenKomponenten bleibt unbehandelt!

Lebenslange Therapie mit PPI‘s teuer und von Compliance des Pat. abhängig (bis zu 70% nicht compliant)

Vakil N. Rev Gastroenterol Disord. 2005;5(suppl 2):S12–S17.Bardhan KD. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):S40–S48.Hungin AP, et al. Br J Gen Practice. 1999;49:463–464.

Nebenwirkungen von PPI

DR. THOMAS WINKLER


PPI

Eine von am weitesten verbreiteten Medikamenten. Extrem potente Blocker der Magensäure und allen anderen Antazida überlegen. Indikationen sind Säure abhängige Magenprobleme wie Gastritis oder Ulzera und GERD.

Exzellent für short term use, long term use sollte für die Prävention von potentiell schweren Erkrankungen vorbehalten sein. Im letzteren Fall sollte unbedingt H.pylori Eradikation vorgenommen werden, um das Krebsrisiko zu senken DY Graham; Curr Gastroenterol, 2008

Die Dosierung sollte so niedrig wie möglich gehalten werden oder sogar on demand bei Gastritis und einfacher GERD

PPI sind ganz klar unterlegen, wenn es um die Vermeidung von Progression zu Barrett, Dysplasie oder Krebs geht Ann Surg 2006

PPI reduzieren nicht Dysplasie oder das Krebsrisiko bei Patienten mit Barrett

DR. THOMAS WINKLER


Nebenwirkungen von Langzeit

PPI Therapie

PPI sind die am häufigsten verschrieben Medikamente, oftmals ohne wirkliche Indikation

Gute Wirkung, aber auch z.T. schwerwiegende Nebenwirkung:Assoziiert mit Knochenbrüchen (Osteoporose), erhöht Risiko

um 30-51%, besonders bei Patienten mit Drogenkonsum, Rauchen, Alkoholismus, schlechter EZ, Steroide, etc.

Erhöht das Risiko einer Clostridium diff. Kolitis auf das Doppelte, bakterielle Überwucherung des Dünndarms um das 3-fache und andere Infekte im Intestinaltrakt und spontane Peritonitiden scheinen erhöht zu sein

DR. THOMAS WINKLER


Nebenwirkungen von Langzeit

PPI Therapie

Wechselwirkungen (Copidogrel, …)

Missbildungen

Erhöhte Anfälligkeit für Pneumonien

Vit B12 und Eisenmangel, Hypomagnesämie

Am allerwichtigsten: Hypergastrinämie mit rebound Hypersekretion von Säure. Höhere Wahrscheinlichkeit von verschiedenen Karzinomen, wie Magenkarzinom (atrophe Gastritis; inbesondere bei H. pylori), CRC, Karzinoid

Potentielle Verstärkung der GERD durch verzögerte Ösophagusentleerung

DM McCarthy; Curr opinion Gastroenterol 2010E Sheen; Dig Dis Sci 2011JM Gill; Ann Fam Med 2011DY Graham; Curr Gastroenterol Rep 2008JG Fox; Gut 2011

DR. THOMAS WINKLER


NSAID und Statine

Um die Progressionsrate von Barrett zum Karzinom zu verringern:

Prospektiv randomisierte Studie, 570 Patienten

Während medianem follow up von 4.5a 7% entwickelten HIEN od. CA

Nach der Diagnose von Barrett 318 (56%) nahmen NSAID für median 2mo, 161 (28%) Aspirin für median 5a, 209 (37%) Statine für median 5a und 107 (19%) nahmen beides

Beide Gruppen, NSAID und Statin users hatten eine reduziertes Risiko einer neoplastischen Progression (P=0,3 und P=0,46)

Kombination hatte einen höheren Effekt (P=0,28)

JG Fox; GUT 2011

DR. THOMAS WINKLER


Lokale Therapie

Für Barretts ohne Dysplasie gibt es keine Evidenz für einen Benefit

Low grade Dysplasie profitieren von einer Radiofrequenzablation (zerstört Barrett und die Dysplasie komplett; keine burried glands durch Reepithelialisierung) und / oder Mukosaresektion. Gleichzeitige Behandlung mit Langzeit-PPI besser komplette Antirefluxkontrolle mit einer Fundoplikatio wird als vorteilhaft in der Literatur berichtet, um die Rucurrance rate zu reduzieren

Low grade, high grade Dysplasien und early cancer ist die Domäne für die Lokalbehandlung mit Radiofrequenzablation, Mukosa- / Submukosaresektion. Keine randomisierten Studien oder Langzeitdaten Rees; Cochrane Coll, 2011

Kryotherapie, Thermoablation, Photodynamik oder jede andere Behandlung, die potentiell das Barrettepithel zerstört, ist bezüglich Erfolgsrate unterlegen und geht mit einer höheren Komplikationsrate wie Stenosen, Perforation, etc. einher

DR. THOMAS WINKLER


Rationale für die Fundoplikatio

Richtige Indikationsstellung ist die Grundvoraussetzung für einen nachhaltigen Behandlungserfolg und zufriedene Patienten

pH-metrisch erfolgreiche Fundoplikatio (=DeMeester/Composite Score unter 14,72 nach Fundoplikatio) führt zu Regression von Dysplasie zu IM (Rossi et al., Ann Surg 2006) und von IM zu CM bzw. OCM führt.

Unter PPI Medikation wurde keine Regression des Barrett beobachtet Cooper et al.

Die Datenlage rechtfertigt eine Fundoplikatio bei Barrett Ösophagus mit entsprechender Nachsorge (Endoskopie, Biopsie, Manometrie, pH

Metrie). Hofstetter et al., Parilla et al., Csendes et al. und Rossi et al.

DR. THOMAS WINKLER


Fundoplikatio

Randomisierte Studien haben die überlegene Antirefluxkontrolle durch die Fundoplikatiobestätigt verglichen mit der medikamentösen Therapie Ann Surg 2003, Ann Surg 2006

Antirefluxchirurgie ist sicher, effektiv und dauerhaft BJS 1996, NJM 1992, Ann Surg 2003

Fundoplikatio ist die Therapie der Wahl für eine adäquate und suffiziente Behandlung des Barrett durch Elimination aller Refluxarten (Gas, Säure, Galle, neutral) entweder alleine oder in Kombination mit einem lokalen Verfahren

Es ist mehrfach berichtet worden, daß, wenn GERD komplett unter Kontrolle nach einer Fundoplikatio ist, gemessen durch Impedanz, kein Patient eine Progression zu einem höheren Dysplasiegrad oder zu einem Karzinom aufwies. Vergleichweise hohe Regressionsraten zu niedrigeren Dysplasielevel oder zu normaler Mukosa wurden berichtet Ann Surg 1998, Am Coll Surg

2003, Am J Gastroenterol 1999

Der Grund der Kontroverse zwischen Fundoplikation und PPI basiert auf der Tatsache, daß nur wenige Zentren eine Impedanz postoperativ vornehmen, um die Qualität der Fundoplikatio zu dokumentieren (Composite Score < 14,72) MG Patti; World J Gastroenterol 2010

DR. THOMAS WINKLER


Fundoplikatio

Nur wenige Autoren berücksichtigen dieses sehr wichtige Qualitätsmerkmal. In diesen Studien, in denen eine erfolgreiche Fundoplikatio dokumentiert und bewiesen wurde, dort ist die Fundoplikatio eindeutig allen anderen Therapieoptionen überlegen. Eine erfolgreiche Fundoplikatio verhindert eine Progression in Richtung Barrett bei unkomplizierten GERD‘sund fördert eine Regression bei Batienten mit Barrett <> PPI Rees; Cochrane Coll, 2011

Antirefluxchirurgie reduziert die Genexpression, die für die Progression von Barrett verantwortlich ist DeMeester, Arch Surg 2007

Lotus trial: keine wesentlicher Unterschied. Sowohl PPI, als auch LARS gute Methoden für die Refluxkontrolle für 5 Jahre, wobei in der PPI Gruppe nur die kompletten Respondereingeschlossen wurden und alle anderen exkludiert wurden Jama 2011

Fundoplikatio in Kombination mit oder nach lokaler Therapie muss weiter untersucht werden. Es gibt aber schon eine Reihe von kleineren Serien, die gute Daten zeigen Surg Endos

2011

DR. THOMAS WINKLER


Fundoplikatio - PPI

+ PPI + Fundo

sauer

Non-acidic CLE

DR. THOMAS WINKLER


Follow up - kontroversiell

1-3 Monate nach Gabe von Med. Anamnese, Gastroskopie, keine genauen Angaben

3 Monate nach OP (Gastroskopie), Manometrie und pH-Metrie zur Qualitätskontrolle (Regression von Barrett?)

Barrett ohne Dysplasie Gastroskopie 2-3 Jahre, LIEN 3-6 Monate, high grade Dysplasie Mukosaresektionmit oder ohne Fundoplikatio oder operative Sanierung

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CLE - Management

Mucosatype in biopsy Surveillance Endoscopy/ therapy

Oxyntocardiac Mucosa none

Cardiac Mucosa (CM) 3-5 y, Fundoplication

Intestinal metaplasia 3 y, ablation, Fundoplication

Low Grade Dysplasia 3 mos, mucosal resection, Fundoplication

Indefinite for Dysplasia 2-3 weeks PPI therapy and re-biopsy

High grade Dysplasia Mucosal resection / ablation and operation

Adenocarzinoma T1a Mucosal resection / ablation and operation

Adenocarzinoma T1b andhigher

Operation (esophageal resection)

Zacherl, Prager, Riegler, ACO 2008Lenglinger, Eur Surg 2006

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Einleitung

Diagnose

Therapie


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Take home massage I

GERD ist die häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts (bis 40% der Normalbevölkerung) GERD verursacht sowohl Barrett, als auch Karzinome

In vielen Fälle ist der Reflux nicht ausreichend bzw. nicht adäquat therapiert

Barrett in bis zu 35% bei GERD Patienten

Barrett ist stärkste bekannte Risikofaktor für ein Adenokarzinom des Ösophagus

Viele junge Leute leiden an GERD oder sogar an Barrett. Eine geeignete und adäquate Therapie ist von größter Wichtigkeit, um eine Progression zu höheren Dysplasiestadien und um ein Ösophaguskarzinom zu verhindern

Sollte eine Gastroskopie Teil einer Vorsorgeuntersuchung werden? Bei Risikogruppen?

DR. THOMAS WINKLER


Take home massage II

Kein blindes Verschreiben von PPI, insbesondere nicht bei Pat. mit GERD

Bei Gastroskopien immer Biopsie des dist. Ösophagus, auch wenn makroskopisch unauffällig, da in bis zu 17-30% ein Barrett vorliegen kann – Konsequenz?

Bei Barrett NBI, Chromoendoskopie, Essig, pit pattern, … und Multilevelbiopsien

PPI Medikation nur als symptomatische Behandlung - evtl auch diagnostisch? Keine kausale Therapie. Potentiell Progression in Richtung Barrett und ECA

Bestimmung der Risikokonstellation für ECA (>3cm Barrett, Dauer, Vorhandensein low grade Dysplasie)

Kurzzeit PPI Behandlung ideal. Langzeittherapie nur für Komplett-Responders(GERD, Barrett)? Potentiell schwere Nebenwirkungen. Deutlich der medikamentösen Therapie bei der kompletten Antirefluxkontrolle unterlegen (und Prevention des Karzinoms?)

DR. THOMAS WINKLER


Take home massage III

Einzig effektive Therapie gegen GERD und Barrett ist die komplette und dauerhafte Antirefluxkontrolle – Fundoplikatio? PPI? (AGA und Lotus PPI und Fundo equivalent). Zahlreiche randomisierte Studien zeigen nach Fundoplikatio weder Progression der Dysplasie, noch Barrettkarzinomwährend eines follow up von mehr als 5 Jahren. In vielen Fällen kam es zu einer Regression der Dysplasie bzw zu kompletter Rückbildung des Barrett zu normaler Schleimhaut

Die Fundoplikatio ist dauerhaft, sicher, effektiv (Chirurg), gute Kontrolle der refluxspez. Symptome und reduziert die Behandlungskosten enorm

Die Kombination mit einem lokalen Verfahren bei der low und high grade Dysplasie muss in prospektiv randomisierten Studien noch weiter untersucht werden, zeigt aber gute Daten

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Fundoplikatio

DR. THOMAS WINKLER


SILS Fundoplikatio

Resultat nach einer Woche

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Keine Narrenfreiheit für Narbenfreiheit

Herzlichen Dank

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