Christian Hellmich

Qualitätsmanagement und Zertifizierung im Rettungsdienst

Grundlagen – Techniken – Modelle – Umsetzung

Christian Hellmich

Qualitätsmanagement

und Zertifizierung

im Rettungsdienst

Grundlagen – Techniken – Modelle – Umsetzung

Mit 67 Abbildungen

1 23

Mag. (FH) Christian Hellmich

Mautner-Markhof-Gasse 13-15/5/19A-1110 Wien

Ihre Meinung interessiert uns: www.springer.com/978-3-642-02169-5

ISBN-13 978-3-642-02169-5 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Planung: Dr. Anna Krätz, HeidelbergProjektmanagement: Gisela Schmitt, HeidelbergCopy-Editing: Michaela Mallwitz, TairnbachLayout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Covermotiv: © Mathias Ernert, BASF GroßübungSatz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN: 12691470

Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort

Ist der Rettungsdienst den steigenden Ansprüchen an Qualität und der stetig ansteigenden Komplexität von Einsätzen gewachsen?

Die Antwort kann nur sein, der Rettungsdienst muss in die Lage versetzt werden, diese Herausforderungen bestehen zu können. Ziel dabei hat es zu sein, eine optimale Patientenver-sorgung bei standardisierten Arbeitsabläufen und gleichzeitiger Steigerung der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit zu erreichen. Eine gute Versorgungs- und Behandlungsqualität bei optimierten Arbeitsabläufen und langfristig auch Kosteneinsparungen lassen sich durch ein zielorientiertes Qualitätsmanagementsystem erreichen.

Auch unter dem Gesichtspunkt der Aus-, Fort- und Weiterbildung der eigenen Mitarbei-terinnen und Mitarbeiter ist die Umsetzung eines Qualitätsmanagement- und Qualitätssiche-rungssystems unbedingt erstrebenswert, da in viel stärkerem Maße einzelne Arbeitsvorgänge analysiert und optimiert werden können.

Rettungsdienst ist eine medizinische Dienstleistung, von der sich die meisten Kunden erhoffen, diese nicht in Anspruch nehmen zu müssen. Nicht immer geht es um lebensbedroh-liche Notfälle, dennoch wünschen sich die Kunden zu jeder Zeit eine absolut fehlerfreie Ver-sorgung und Behandlung. Die Qualität wird hier als unausgesprochene Selbstverständlichkeit angesehen. Eine flächendeckende Verfügbarkeit von technisch gut ausgerüsteten Fahrzeugen mit einheitlich gut ausgebildetem Personal mit vorgegebenen Standards bilden hier eine funk-tionierende Rettungskette.

Hinterfragt man den Begriff Qualität beim Kunden oder auch beim Dienstleister, sucht man nach Interpretationen für den Begriff Qualität im Internet, so wird man immer wieder feststellen, dass es abhängig von der Sichtweise des Betrachters unterschiedliche Ansätze ge-ben wird.

Mit diesem Werk beschreibt der Autor das System des Rettungsdienstes und des Quali-tätsmanagements und verknüpft beide Themen auf anschauliche Weise miteinander. Es wird das bewährte QM-System der DIN EN ISO 9000ff ebenso beschrieben und erläutert wie auch andere Modelle und Qualitätswerkzeuge vorgestellt werden.

Ich freue mich, dass mit dem vorliegenden Werk eine praktische Umsetzungshilfe erstellt wurde und bin mir sicher, dass viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie letztlich auch die Patienten hiervon profitieren werden.

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Alex LechleuthnerÄrztlicher Leiter des Kölner RettungsdienstesInstitut für Notfallmedizin

VII

Vorwort

Der Rettungsdienst hat sich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts von der reinen Trans-portaufgabe zu einer medizinischen Leistung entwickelt, wenngleich diese Tatsache noch nicht allgemein anerkannt wurde. Diesen Veränderungen mussten Strukturen, Personalres-sourcen und Organisation angepasst sowie Prozesse entwickelt werden. Des Weiteren bilde-ten sich im Laufe der vergangenen Jahrzehnte Spezialformen des Rettungsdienstes heraus. Spricht man heute von Rettungsdienst, so meint man damit den Einsatz von Rettungswagen genauso wie den eines Notarzthubschraubers oder eines Krankentransportwagens. So speziell die Anforderungen an diese verschiedenen Formen des Rettungsdienstes sind, so speziell sind auch die Qualitätskriterien und damit das Qualitätsmanagement den jeweiligen Bedingungen anzupassen.

Es gibt bereits zahlreiche Veröffentlichungen zum Thema Qualitätsmanagement im Ret-tungsdienst. Diese beschränkt sich jedoch auf einzelne Aufsätze in Zeitschriften oder Kapitel in Fachbüchern. Beiträge zu diesem Thema finden sich bereits in beinahe jedem Lehrbuch für Rettungsdienstpersonal. Doch betrachten diese Aufsätze oder Beiträge jeweils nur Teil-aspekte, wie etwa die Strukturen, notfallmedizinische Prozesse oder die Ergebnisse, oder sie geben einen Überblick, gehen aber zu wenig ins Detail. So sinnvoll und wichtig diese Blicke auch sein mögen, lenken sie doch zumindest ein wenig die Aufmerksamkeit auf das Thema Qualität und führen bei einem breiteren Leserkreis zu einer Sensibilisierung dafür, so fehlt doch bis heute ein gründlicher, zusammenfassender Überblick über verschiedene Aspekte des Qualitätsmanagements im Rettungsdienst. Die bestehende Lücke möchte dieses Buch schlie-ßen. Es bezieht sich dabei ausdrücklich auf das Gesamtsystem »Rettungsdienst« und nicht nur auf die Notfallmedizin.

Dieses Buch soll einerseits eine Hilfestellung für die Einführung eines Qualitätsmanage-mentsystems in Organisationen sein, die einen Rettungsdienst betreiben, andererseits mit der Materie befassten Personen, wie Qualitätsverantwortlichen, Rettungsdienstleitern oder ärzt-lichen Leitern, aber auch dem einzelnen Mitarbeiter die erforderlichen Informationen geben, was denn unter Qualität im Rettungsdienst verstanden werden könnte – und wie sie selbst dazu beitragen können, diese in ihrem jeweiligen Tätigkeitsbereich zu verbessern. Das Buch richtet sich daher an alle im Rettungsdienst tätigen Personen, Sanitätspersonal gleichermaßen wie ärztliches Personal. Auch sie sollen aus der Lektüre manches Wissenswerte für ihre tägli-che Arbeit mitnehmen.

Ebenso wendet sich das Werk an jene, die im Qualitätsmanagement tätig sind, sei es als Berater oder Auditoren, und Informationen über Möglichkeiten der Implementierung und Umsetzung von QM im Rettungsdienst benötigen. Aber auch für Mitarbeiter in der öffentli-chen Verwaltung, bei den Kostenträgern wie in der Politik, soll es eine Hilfestellung bei der Ausarbeitung von konkreten Qualitätsanforderungen sein, wie sie im Zuge von Ausschrei-bungen oder bei der Vertragsgestaltung zum Einsatz kommen können. Gleichzeitig soll es einen Anreiz dazu geben, in diesen Bereichen neben den Kosten auch die Qualität verstärkt zu berücksichtigen.

Neben einer umfassenden Darstellung dessen, was der Begriff Rettungsdienst beinhaltet und welche Entwicklung er im Laufe der Jahrzehnte nahm, wird dargestellt, was Qualität und Qualitätsmanagement im Rettungsdienst bedeuten. Es werden die Struktur-, die Prozess- und die Ergebnisqualität für Teilbereiche des Systems »Rettungsdienst« genau betrachtet und entsprechende Hinweise für eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität zum Wohle aller Patienten, aber auch der Mitarbeiter, der Leistungs- wie auch der Kostenträger gegeben.

VIII Vorwort

Taucht irgendwo, in letzter Zeit auch im Gesundheitswesen, der Begriff »Qualitätsma-nagement« auf, so richten sich die Gedanken beinahe automatisch auf die Normenfamilie ISO 9000 ff. Dieses Buch befasst sich auch mit den Forderungen, die diese Normen an ein Qualitätsmanagementsystem stellen, geht jedoch weit darüber hinaus. Es werden das Modell der EFQM genauso behandelt wie der Gedanke des Kai Zen oder die Balanced Scorecard und andere, und es wird diskutiert, inwieweit sich diese Modelle im Rettungsdienst anwenden lassen. Schließlich werden Anregungen zur Einführung und Umsetzung von Qualitätsma-nagement gegeben, gleich welchem Modell man folgen möchte.

Der Leser darf jedoch nicht erwarten, hier gleichsam ein Kochbuch vorzufinden, das bei der Befolgung der in den Rezepten enthaltenen Anweisung praktisch von selbst zum Erfolg, also zur Qualität führt. Vielmehr sollen das Interesse und die Sensibilität für dieses Thema geweckt und auf die unabdingbare Notwendigkeit von ernst gemeintem Qualitätsmanage-ment hingewiesen werden. Dazu werden einige Schritte und mögliche Wege zu diesem Ziel vorgestellt.

Abschließend möchte ich mich bei allen bedanken, die mich auf dem langen Weg von der Idee zum fertigen Buch begleitet und unterstützt haben. Besonders hervorheben möchte ich meine Familie, die viel gemeinsame Zeit opfern musste, und hier besonders meine Frau, die die Grafiken für mich gezeichnet hat. Besondere Erwähnung gebührt dem Verlag, der Editorin sowie der Lektorin für die Geduld und die Unterstützung bei der Vollendung. Last but not least sind Herr Klaus Runggaldier vom Malteser Hilfsdienst (Deutschland) für seine wertvollen Informationen, Anregungen und das zur Verfügung gestellte Material sowie Herr Lechleuthner für das Geleitwort zu nennen.

Ihnen allen, aber auch den Ungenannten im Hintergrund, die zum Gelingen beitrugen, ist mein Dank gewiss!

Christian Hellmich, Wien im Oktober 2009

IX

Abkürzungsverzeichnis

ABSARRH Absolute ArrhythmieADAC Allgemeiner Deutscher Automobil-

clubAFQM Austrian Foundation for Quality

Managementagbn Arbeitsgemeinschaft der in Bayern

tätiger NotärzteAMPDS Advanced Medical Priority Dispatch

SystemAMS ArbeitsschutzmanagementsystemAQA Austrian Quality AwardAQL Accepted Quality LevelAQUIK Ambulante Qualitätsindikatoren und

KennzahlenASB Arbeiter-Samariter-Bund e. V.BAKI Bundesarbeitskreis ISO 9001BGW Berufsgenossenschaft für Gesund-

heitsdienst und WohlfahrtspflegeBS British StandardBSC Balanced ScorecardBVW Betriebliches VorschlagswesenCAF Common Assessment FrameworkCEN European Committee for Standardi-

zationCIRS Critical Incident Reporting SystemDGQ Deutsche Gesellschaft für QualitätDIN Deutsches Institut für Normung e.V.;

auch: deutsche NormenbezeichnungDIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereini-

gung für Intensiv- und NotfallmedizinDRK Deutsches Rotes KreuzEPA European PraxisassessmentEBM Evidence Based MedicineEEA EFQM Excellence AwardEFQM European Foundation for Quality

ManagementEKAS Eidgenössische Koordinations-

kommission für ArbeitssicherheitEMT Emergency Medical TechnicanEN Europäische NormEPA European PraxisassessmentEQA European Quality AwardFMEA Failure Mode and Effects AnalysisG-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

(Deutschland)

GDK Schweizerische Konferenz der kanto-nalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren

GQG GesundheitsqualitätsgesetzHFACS Human Factors Analysis and Classifi-

cation SystemIQM Integriertes QualitätsmanagementIRK Internationales Rotes KreuzISO International Standardization Organi-

zationITH IntensivtransporthubschrauberITW IntensivtransportwagenIVR Interverband für Rettungswesen

(Schweiz)JUH Johanniter-Unfall-Hilfe e. V.KBV Kassenärztliche BundesvereinigungKH Krankenhaus, KrankenhäuserKMU Kleine und mittlere UnternehmenKPQM KVWL-Praxis-QualitätsmanagementKTQ®-GmbH Kooperation für Transparenz und

Qualität im Gesundheitswesen GmbHKTW KrankentransportwagenKVG KrankenversicherungsgesetzKVP Kontinuierlicher Verbesserungs-

prozessKVWL Kassenärztliche Vereinigung West-

falen-LippeMAAS-BGW Managementanforderungen zum

Arbeitsschutz der BGWMBA Malcolm Baldridge AwardMEES Mainz Emergency Evaluation ScoreMHD Malteser Hilfsdienst e. V.MIND Minimaler NotarztdatensatzMPBetreibV MedizinproduktebetreiberverordnungMPG MedizinproduktegesetzNA NotarztNACA National Advisory Committee for

AeronauticsNAH NotarzthubschrauberNAW NotarztwagenNEF NotarzteinsatzfahrzeugNFS NotfallsanitäterNGO Nichtregierungsorganisation

(»Non-Governmental Organization«)NKTW Notfall-Krankentransportwagen

X Abkürzungsverzeichnis

ÖAMTC Österreichischer Automobil und Touringclub

OE OrganisationseinheitOHSAS Occupational Health and Safety

Assessment SystemsÖNORM Österreichische NormÖRK Österreichisches Rotes KreuzPDCA Plan – Do – Check – Act; Manage-

mentkreislauf; auch: Deming-Cycle, Deming-Kreis oder Deming-Rad

PLS Patientenleitsystem QB QualitätsbeauftragterQEP Qualität und Entwicklung in PraxenQK QualitätskontrolleQM QualitätsmanagementQS QualitätssicherungQUAKI Qualitätsarbeitskreis ISO 9001QZ QualitätszirkelRA RettungsassistentRAKI Regionalarbeitskreis ISO 9001RD RettungsdienstREGA Rescue und Garde Aérienne; Schweize-

rische RettungsflugwachtRLS RettungsleitstelleRS RettungssanitäterRTH Rettungs(transport)hubschrauberRTW Rettungs(transport)wagenSAQ Swiss Association for QualitySDCA Stabilize – Do – Check – Act; Abwand-

lung des PDCA-ZyklusSGB SozialgesetzbuchSN Schweizer NormSNZ 144 Sanitätsnotrufzentrale 144 (Schweiz)SpO2 SauerstoffpartialdruckTQM Total Quality ManagementUE UnternehmensentwicklungUQM Umfassendes QualitätsmanagementVES Ventrikuläre ExtrasystoleVF Kammerflimmern (»Ventricular

Fibrilation«)VT Ventrikuläre TachykardieZEK Zwischenfälle, Ereignisse, Komplikati-

onen

XI

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 Entwicklung des Rettungsdienstes . . . . . . . 5

2.1 Die Anfänge bis heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.2 Rettungsdienst heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3 Qualität im Rettungsdienst –

was ist das? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.1 Was ist Qualität? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.2 Grundlagen der Dienstleistungsqualität . . . . . 193.3 Qualität im Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.1 Qualitätskontrolle, Qualitätssicherung oder Qualitätsmanagement? . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4.2 Qualitätsmanagement – wozu? . . . . . . . . . . . . . 304.3 Qualitätsmanagementsystem . . . . . . . . . . . . . . . 314.4 Gesetzliche Grundlagen für Qualitäts-

management im Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . 34

5 Qualitätspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5.1 Anspruchsgruppen im Rettungs-dienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.2 Anforderungen der Patienten und anderer Anspruchsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

5.3 Qualitätspolitik im Rettungsdienst . . . . . . . . . . 44

6 Qualitätsplanung im Rettungsdienst . . . . 47

6.1 Strukturqualität (Potenzialqualität) . . . . . . . . . . 486.2 Prozessqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616.3 Ergebnisqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

7 Implementierung und Umsetzung . . . . . . . 93

7.1 Implementierung und Umsetzung von QM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.2 Phasen der Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . 957.3 Funktionen und Ausbildungen im

Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

8 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8.1 Dokumentation – der Schlüssel zum Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

8.2 Weitere Instrumente zur Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

9 Qualitätslenkung – der Kontinuierliche

Verbesserungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9.1 Grundlagen des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

9.2 Kai Zen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1219.3 Betriebliches Vorschlagswesen . . . . . . . . . . . . .1239.4 Qualitätszirkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1249.5 Fehlermanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1269.6 Benchmarking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

10 Qualitätscontrolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

10.1 Grundlagen des Controllings . . . . . . . . . . . . . . .13810.2 Qualitätskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14010.3 Qualität und ihre Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14110.4 Finanzielle Nutzenwirkung des

Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

11 Modelle für Qualitätsmanagement . . . . . 147

11.1 Die ISO 9000 ff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14911.2 Total Quality Management – das

EFQM-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17211.3 Balanced Scorecard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18111.4 Six Sigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18511.5 Integriertes Qualitätsmanagement –

der St. Galler Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18711.6 Branchenspezifische Modelle . . . . . . . . . . . . . .189

12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 Persönlichkeiten aus Rettungsdienst, Not-

fallmedizin und Qualitätsmanagement . . . . .215

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

1

Einleitung

2 Kapitel 1 · Einleitung

1Rettungsdienst ist anerkannt als eine Dienstleis-tung des Gesundheitswesens und der Gefahren-abwehr . Wer sich in einem Land der sog. Ersten Welt aufhält, erwartet im Notfall, von einem orga-nisierten Rettungsdienst versorgt und in ein Kran-kenhaus transportiert zu werden. Noch vor etwa 20 Jahren war der Großteil der Bevölkerung damit zufrieden, dass die Einrichtung des Rettungsdiens-tes überhaupt vorhanden war. Besondere Anfor-derungen an die Qualität dieser Dienstleistung wurden kaum gestellt.

Die Diskussion um Qualität von medizini-schen Dienstleistungen im Allgemeinen und im Rettungsdienst im Besonderen begann Ende der 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts. Damit war sie gegenüber der Diskussion bezüglich der Not-wendigkeit von Qualität gegenüber der Indust-rie, aber auch anderen Dienstleistern einige Jahre verspätet. Sie war zunächst eine Folge der Tatsa-che, dass die Ansprüche der Bevölkerung gegen-über der Gesundheitsversorgung höher wurden. Im Weiteren wurde auch von den Kostenträgern ein effizienterer Einsatz der Mittel gefordert, was letztlich nur durch eine Steigerung der Qualität zu erreichen ist.

Die spezifische Diskussion um Qualität im Rettungsdienst beschränkte sich zunächst auf die Aspekte der Notfallmedizin und damit im We-sentlichen auf Teile der Prozesse. Dabei wurde jedoch vernachlässigt, dass neben der Notfall-medizin auch Strukturen und andere Abläufe im System zu berücksichtigen sind bzw. das Ergebnis den entscheidenden Faktor darstellt. Dies ver-wundert insoweit, als dass die Zusammenhänge zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqua-lität bei medizinischen Dienstleistungen bereits seit 1966 bekannt sind. Doch erst die steigenden Kosten im Gesundheitswesen und die damit ver-bundene Problematik bewirkten hier ein gewisses Umdenken. Dies findet auch in der Literatur ih-ren Niederschlag.

Die Organisationen im Rettungsdienst sind heute oft gezwungen, den sinnvollen Einsatz der Mittel nachzuweisen. Damit geht auch die Forde-rung nach optimaler Qualität einher, was schließ-lich dazu führte, dass immer mehr Rettungsdienste Qualitätsmanagement einführten oder einführen mussten.

Die Entwicklung des Qualitätsgedankens im Rettungsdienst darf aber nicht isoliert von der Entwicklung in der Gesamtwirtschaft betrachtet werden. Oben Gesagtes gilt im Wesentlichen auch für sie. Erst die Konkurrenz aus Japan brachte die europäische und auch die US-amerikanische In-dustrie dazu, Qualität und Qualitätsmanagement als wichtig für ihr Unternehmen zu betrachten. Dies führte in Europa zunächst zur Entwicklung der Normen der Reihe ISO 9000 ff. , welche 1987 erstmals publiziert und seither mehrfach überar-beitet wurden.

In weiterer Folge erkannte man auch hier, dass das reine Befolgen von Normen unzureichend und keineswegs geeignet ist, Qualität tatsächlich sicherzustellen. Daraus resultierte die Konstruk-tion von Qualitätsmanagementmodell en, die dem Total-Quality-Management zuzuordnen sind, und die Vergabe von Qualitätspreisen als Anreiz für Unternehmen, Qualitätsmanagement auch tat-sächlich anzuwenden und umzusetzen. Ihren vor-läufigen Abschluss erreichte diese Entwicklung mit dem Integrierten Qualitätsmanagementansatz, der Qualitätsmanagement in das Gesamtmanagement einfügt und so die Verantwortung vom Qualitäts-management auf alle Führungskräfte überträgt.

Doch auch der Rettungsdienst hat sich wäh-rend dieser Zeit weiterentwickelt. Der Notfallret-tungsdienst muss als Ursprung betrachtet werden. Dazu kristallisierten sich im Laufe der Zeit weitere Dienstleistungen heraus, die zu diesem System ge-hören, die aber – auch und gerade aus dem Blick-winkel des Qualitätsmanagements – gesondert zu betrachten sind. Solche speziellen Dienstleistun-gen sind z. B. der Qualifizierte Krankentransport oder der Interhospitaltransfer von Intensivpatien-ten. Es versteht sich von selbst, dass sich mit dieser Differenzierung auch die Qualitätsanforderungen änderten.

Wie der Rettungsdienst selbst muss auch das Qualitätsmanagement systematisch betrachtet wer-den. Ein Qualitätsmanagementsystem umfasst die Darlegung der Qualitätspolitik, die Qualitätspla-nung sowie die Qualitätssicherung und -lenkung. Im optimalen Fall ist zum Nachweis der Wirkung des Qualitätsmanagements und zur Steuerung der Aktivitäten auch ein Qualitätscontrolling einge-richtet.

13Kapitel 1 · Einleitung

Um Qualitätsmanagement systematisch be-treiben zu können bedient man sich, wie dies auch in anderen Bereichen des Managements der Fall ist, meist sog. Modelle. Diese helfen bei der Einführung und Umsetzung, koordiniert vorzuge-hen. Darüber hinaus machen Modelle als abstra-hierende und vereinheitlichende Darstellung der Wirklichkeit einen Vergleich zwischen einzelnen Organisationen möglich, da die Ausgangsbasis dieselbe ist. Gleichzeitig sorgen diese Modelle da-für, dass Qualität im Rettungsdienst als Qualität des gesamten Systems erkannt wird.

Die hier kurz gefassten Ansätze werden in den folgenden Kapiteln ausführlich erläutert und dis-kutiert.

2

» Helfen, ohne zu fragen wem. «Henri Dunant

Entwicklung des Rettungsdienstes

2.1 Die Anfänge bis heute – 6

2.2 Rettungsdienst heute – 7

2.2.1 Notfallrettungsdienst – 7

2.2.2 Notarztdienst – 8

2.2.3 Luftrettungsdienst – 8

2.2.4 Qualifizierter Krankentransport – 9

2.2.5 Interhospitaltransfer von Intensivpatienten – 10

2.2.6 Vorkehrungen für Großschadensfälle – 11

2.2.7 Weitere Sonderdienste – 12

6 Kapitel 2 · Entwicklung des Rettungsdienstes

2

Es ist wichtig, vor einer eher allgemeinen Betrach-tung der Themen Qualität und Qualitätsmanage-ment auch die Geschichte des Rettungsdienstes und einige seiner möglichen Erscheinungsformen auszugsweise darzustellen. Die geschichtliche Entwicklung hängt eng mit den daraus resultie-renden (Qualitäts-) Anforderungen an das Sys-tem »Rettungsdienst « zusammen. Doch auch für Leser, die nicht im Rettungsdienst tätig sind, be-inhaltet dieses Kapitel wertvolle Informationen, die für das Verständnis der folgenden Inhalte von Bedeutung sind.

2.1 Die Anfänge bis heute

Die Forderung nach einer Versorgung bei akuten Notfällen ist bereits im Neuen Testament im Gleich-nis des Guten Samariters zu finden [20]. Generell war man zu jener Zeit eben auf die Bereitschaft sei-ner Mitmenschen angewiesen, wie dies im Sinne der Ersten Hilfe durch »Laien« bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes auch heute noch seine Gültigkeit hat. Der Weg zu einem organisierten Rettungsdienst war also noch weit. Seinen Ursprung findet er in den zahllosen Kriegen der vergangenen Jahrhun-derte, wenngleich die Hilfeleistung für Verwundete im Feld nicht immer Priorität in den Gedanken der Feldherren besaß [1, 7, 9, 27, 35].

Erst ab dem 18. Jahrhundert wurde in Mittel-europa die Notwendigkeit der Hilfeleistung auch im Frieden erkannt und es gab erste Versuche der Anleitung zur Ersten Hilfe und sogar Prämien bei erfolgreicher Hilfeleistung [1, 21]. Ab Beginn des 19. Jahrhunderts findet man die ersten Versuche zur Organisation der Hilfeleistung, etwa in Wien, wo »Rettungskästen« aufgestellt wurden, die jene Geräte enthielten, die damals für die Wiederbe-lebung erforderlich waren [21]. Die Versorgung selbst und der anschließende Transport zu einem Arzt, einer »Rettungsanstalt« oder in ein Kran-kenhaus blieben jedoch noch immer dem Zufall überlassen und erfolgten meist durch Laien.

In weiterer Folge wurden die Transporte ab Ende des 19. Jahrhunderts durch »Krankenträger« durchgeführt, womit die ersten organisierten Ret-tungsdienste entstanden [1, 21]. Waren (und sind) es in Wien und anderen Großstädten wie Ber-

lin öffentliche Aufgaben, so wurden anderswo die freiwilligen Feuerwehren damit betraut, oder es wurden eigene (freiwillige) Rettungsgesellschaften gegründet, die sich zunächst v. a. der Rettung Er-trunkener widmeten [1, 22].

In diese Zeit fiel auch die Gründung des Inter-nationalen Roten Kreuzes durch Henri Dunant und seine Weggefährten. Nach und nach wurden nati-onale Gesellschaften gegründet. War zunächst die Versorgung von Soldaten und Kriegsgefangenen die grundlegende Bestimmung dieser Organisation(en), so übernahm(en) sie nach und nach auch Aufgaben im zivilen Rettungsdienst [7, 9, 35].

Eine Sonderstellung nahm wiederum Wien ein, wo 1881 nach dem Brand des Ringtheaters die »Wiener Freiwillige Rettungsgesellschaft« gegrün-det wurde. Diese Organisation kann als Vorläufer der heutigen »Wiener Rettung« gesehen werden, einer Abteilung im Magistrat der Stadt, der das gesamte Rettungswesen obliegt. Diese Rettungsge-sellschaft setzte auch Ärzte am Notfallort ein und kann damit als erster organisierter Notarztdienst der Welt betrachtet werden [1, 21, 22].

Immerhin bereits 1908 fand in Frankfurt am Main der 1. Internationale Rettungskongress statt, auf dem bereits die Forderung nach einer ärzt-lichen Versorgung am Notfallort , ja sogar nach einer ärztlichen Leitung der Rettungsdienste laut wurde. Und der Rettungsdienst wurde, ähnlich den Feuerwehren oder der Polizei, als öffentliche Aufgabe betrachtet [1].

Es kann davon ausgegangen werden, dass zu-mindest in Europa, aber auch in Nordamerika die Entwicklung des Rettungsdienstes zunächst ähnlich verlief. Dabei ist unstrittig, dass es sich hier um eine hoheitliche Aufgabe handelt, die nur bedingt dem Wettbewerbsrecht unterliegt [33, 16, 19]. Unterschiedlich waren und sind auch in Eu-ropa die Zuständigkeiten und die Organisations-formen [33].

In Großbritannien, Frankreich [5], aber auch in Dänemark [29], den Niederlanden [43] und in Ungarn ist Rettungsdienst primär eine staatliche Aufgabe. In Österreich und Deutschland sind die Gemeinden bzw. Landkreise und Städte für die Durchführung zuständig [6, 17, 30], während die Legislative bei den Ländern liegt. In der Schweiz ist er Aufgabe der Kantone [15].

2.2 · Rettungsdienst heute27

Ebenso vielfältig sind die Organisationen, die im Auftrag der jeweiligen Gebietskörperschaft den Rettungsdienst durchführen. Oft sind es eigene Institutionen, aber auch zahlreiche gemeinnützige Vereine werden hier tätig. Weiters gibt es seit den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts auch immer mehr profitorientierte Unternehmen, die einen Rettungsdienst betreiben [6]. In Dänemark etwa liegt der Rettungsdienst zur Gänze in den Händen eines Privatunternehmens [29].

2.2 Rettungsdienst heute

Rettungsdienst hat heute zumindest in den west-lichen Industriestaaten noch kaum etwas mit den Krankenträgern im 18. und 19. Jahrhundert ge-meinsam. Auch wenn es, wohl aufgrund mangeln-der Ausbildung und Kompetenz, noch Regionen gibt, wo praktisch keine Versorgung am Notfallort stattfindet und der Patient so schnell wie möglich ins Krankenhaus gebracht wird, kann man doch davon ausgehen, dass die Hilfe organisiert ist und relativ rasch eintrifft.

Heute hat der Rettungsdienst aber auch meh-rere Erscheinungsformen, an welche man noch vor wenigen Jahrzehnten nicht zu denken wagte. Die Trennung von Krankentransport und Notfallret-tungsdienst ist nur ein Beispiel dieser Entwicklung, die zu Spezialdiensten wie dem Interhospitaltrans-fer von Intensivpatienten oder Neugeborenen-Notarztdiensten führte.

So unterschiedlich wie diese einzelnen Formen des Rettungsdienstes sind auch die Qualitätsanfor-derungen. Daher sollen die verschiedenen Dienst-leistungen innerhalb des Systems näher betrachtet werden. Sonderfälle, wie etwa Seenotrettungs-dienst oder Bergrettung , bleiben hier unberück-sichtigt, da sich die Anforderungen zu stark von denjenigen an den »gewöhnlichen« Rettungsdienst unterscheiden.

2.2.1 Notfallrettungsdienst

Der Notfallrettungsdienst ist der Ursprung des Rettungsdienstes, galt es doch zunächst, bei Not-fällen aktiv zu werden. Dabei ging es vorerst da-

rum, Notfallpatienten , wie wir sie heute nennen würden, so rasch wie möglich zu erreichen und zu einem Arzt oder in ein Krankenhaus zu transpor-tieren. Auch heute noch gibt es Regionen – auch in Europa –, wo nach diesem Prinzip gearbeitet wird.

> Das heutige Prinzip in hochentwickelten

Industriestaaten ist es jedoch, den Notfall-

patienten mit dem entsprechend ausgebil-

deten Personal und der erforderlichen Aus-

rüstung so rasch wie möglich aufzusuchen,

weitere Schäden von ihm abzuwenden,

seine Vitalfunktionen wiederherzustellen,

aufrechtzuerhalten und zu stabilisieren

sowie ihn so rasch als nötig und so scho-

nend wie möglich in ein geeignetes Kran-

kenhaus zu transportieren.

Waren es zunächst Krankenträger, die diese Funk-tion übernahmen, so entwickelte sich daraus der Beruf des Sanitäters . Heute sind der Ausbildungs-stand und damit eng verbunden die dem Sanitäts-personal eingeräumten Kompetenzen leider sehr unterschiedlich [17, 30, 33]. Dementsprechend unterschiedlich ist die Qualität der Versorgung am Notfallort. Inwieweit dies Auswirkungen auf das Outcome hat, ist jedoch weitgehend ungeklärt.

Auch wenn es regionale Unterschiede gibt, können die Anforderungen an den Notfallret-tungsdienst generell betrachtet werden (� Über-sicht) [33, 34].

Anforderungen an den Notfallrettungs-

dienst

▬ Leichte Zugänglichkeit (Erreichbarkeit) des Systems »Rettungsdienst«

▬ Rasches Eintreffen▬ Entsprechende medizinische Versorgung▬ Schonender Transport

Das Ausmaß, in dem diese Anforderungen erfüllt werden, kann als Indikator für die generelle Quali-tät eines Rettungsdienstsystems betrachtet werden. Die einzelnen Punkte sind jedoch zu allgemein gehalten, um als ausschließliche Kriterien in ei-nem Qualitätsmanagementsystem herangezogen

8 Kapitel 2 · Entwicklung des Rettungsdienstes

2

werden zu können. Darauf wird in weiterer Folge ausführlicher einzugehen sein.

2.2.2 Notarztdienst

Nachdem die Sanitäter in Deutschland (aber bis heute z. B. auch in Österreich) nur über eine re-lativ geringe Ausbildung und damit über wenige Kompetenzen verfügten, erreichten die meisten Notfallpatienten das Krankenhaus ohne adäquate Erstversorgung [24]. Bereits ab 1881 wurden in Wien Notfallpatienten von Ärzten erstversorgt und ins Krankenhaus begleitet. 1908 wurde, wie bereits erwähnt, diese Forderung auch für Deutschland aufgestellt und 1938 durch den Hei-delberger Unfallchirurgen Kirschner erneuert, als er meinte, der Arzt solle zum Patienten kommen und nicht der Patient zum Arzt gebracht werden [1, 24]. Doch es sollte noch einige Jahrzehnte dauern, bis es einen organisierten Notarztdienst in Deutschland gab.

Der 1957 als Versuch eingesetzte Operations-wagen von Bauer als Vorläufer der späteren Not-arztwagen [1, 3, 24] war eine der Konsequenzen aus dieser Forderung. War dies ursprünglich eine Reaktion auf die ständig steigende Zahl an Ver-kehrstoten, gelten heute die meisten Einsätze der Notärzte akut Erkrankten.

Es waren mehrere Versuche notwendig, bis sich das Notarztwesen in Deutschland etablieren konnte. In Österreich, mit Ausnahme Wiens, dau-erte es noch länger, doch sind Notärzte auch hier ein unverzichtbarer Teil des Rettungsdienstes ge-worden. Heute ist es in diesen beiden Ländern Standard, dass ein Notarzt innerhalb kurzer Zeit beim Notfallpatienten eintrifft und, unter Assis-tenz der Sanitäter, die Versorgung des Patienten übernimmt. Ähnliche Systeme findet man aber auch in Frankreich oder der Schweiz.

Dabei soll nicht unerwähnt bleiben, dass es Staaten gibt, in denen die Notfallversorgung dem Sanitätspersonal überlassen bleibt [33, 43]. Wel-ches System eine bessere Versorgungsqualität der Bevölkerung sicherstellt, bedarf noch ausführli-cher Untersuchungen [33]. Einzelne Arbeiten zu diesem Thema weisen jedoch auf eine Überlegen-heit des Notarztsystems hin [10].

Vor allem dieser Entwicklung ist es zu ver-danken, dass der Rettungsdienst vom reinen Transportwesen zu einem Teil der medizinischen Grundversorgung wurde, wenngleich diese Tat-sache noch nicht überall anerkannt ist. So ist in Deutschland der Rettungsdienst allen Forderun-gen von Experten zum Trotz nach wie vor nicht als medizinische Leistung im Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert [40], und in Österreich bezah-len die Krankenkassen nur für die Transportleis-tung, nicht aber für eine eventuell erforderliche medizinische Versorgung.

Die Frage, ob der Notarzt mit einem Notarztein-satzfahrzeug (NEF), einem Notarztwagen (NAW) oder einem Rettungshubschrauber (RTH) zum Pa-tienten gebracht wird, ist dabei sekundär. Wesent-lich ist die Zeitspanne bis zu seinem Eintreffen. Auch ist es für den Patienten unerheblich, ob er von einem Notarzt oder einem Sanitäter versorgt wird, solange die Versorgung der Art und Schwere der Erkrankung oder Verletzung gerecht wird.

Die oben genannten Anforderungen an den Notfallrettungsdienst können daher auch hier übernommen werden.

2.2.3 Luftrettungsdienst

Ausnahmsweise war es nicht Deutschland, von wo aus eine neue Idee im Rettungsdienst des 20. Jahr-hunderts ihren Siegeszug durch Europa antrat. Es geschah vielmehr in der Schweiz, wo man sich bereits 1952 Gedanken über die Rettung mittels Hubschrauber machte und auch erste Einsätze flog. Die Gründung der Schweizer Rettungsflug-wacht, der REGA, die heute einen unverzichtbaren Bestandteil in der medizinischen Akutversorgung der Schweiz darstellt, war die Folge [4].

Erst 1970 wurde nach einigen Versuchen in Deutschland der erste Rettungshubschrauber (RTH) in Dienst gestellt. Davor wurden gelegent-lich Verlegungsflüge und Rettungseinsätze mit Hubschraubern v. a. der Bundeswehr geflogen. Auch im Search-and-Rescue-Einsatz, auf den hier nicht näher eingegangen werden soll, hatten sich Hubschrauber bereits bewährt [4, 18, 23].

In Österreich dauerte es wiederum etwas länger, bis der Wert der fliegenden Retter erkannt wurde.

2.2 · Rettungsdienst heute29

Erst 1983 wurde der erste Notarzthubschrauber (NAH), wie RTH in Österreich genannt werden, in Innsbruck stationiert. Zuvor waren nur einzelne Einsätze mit Hubschraubern des Innenministeri-ums oder des Bundesheers v. a. bei Alpinunfällen durchgeführt worden [4, 26, 31, 37]. Heute gibt es RTH in beinahe allen Ländern Europas sowie in Nordamerika [4, 24], oder die Systeme sind im Aufbau begriffen [33]. Hier ist jedoch die Tatsache zu erwähnen, dass Hubschrauber in den USA nur in Ausnahmefällen direkt am Notfallort eingesetzt werden und auch diese nur selten mit einem Arzt besetzt sind [24]. Meist werden sie im Interhospi-taltransfer eingesetzt.

> Hauptaufgabe der RTH ist es prinzipiell,

einen Notarzt mit seiner Ausrüstung so

rasch wie möglich zum Notfallpatienten

zu bringen.

Daher ist die österreichische Bezeichnung »NAH« gar nicht so falsch. Erst in weiterer Folge dient der Hubschrauber dem Patiententransport. Dann aber ermöglicht er kurze Transportzeiten auch in weiter entfernte (Schwerpunkt-) Krankenhäu-ser oder Spezialkliniken. Zusätzlich erfolgt der Transport nahezu erschütterungsfrei, was das Transporttrauma reduziert. Aber auch für die Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes werden bei entsprechender Dringlichkeit oder bei weiten Transporten gern RTH herangezogen. Da-rauf wird im Punkt »Interhospitaltransfer« näher eingegangen.

Versuche vor der Indienststellung des ersten regulären RTH wurden in Deutschland von ver-schiedenen Seiten durchgeführt. Es war aber der Automobilklub ADAC, der vor dem Hintergrund ständig steigender Unfallzahlen auf den Straßen den ersten RTH in München einsetzte. In weiterer Folge breitete sich das System über ganz Deutsch-land aus. Neben dem ADAC wurden andere ge-meinnützige Vereine, aber auch das Bundesinnen-ministerium und bis vor wenigen Jahren auch die Bundeswehr in das System integriert.

In Österreich war ebenfalls ein Automobil-klub, der ÖAMTC, führend in der Entwicklung des Luftrettungsdienstes. Es beteiligten sich in den ersten Jahren v. a. das Innenministerium, aber auch das Bundesheer am Luftrettungsdienst. Heute

ist es, von Ausnahmen abgesehen, nur noch der ÖAMTC bzw. dessen Flugrettungsverein, der die Hubschrauber einsetzt.

Auch für den Bereich der Luftrettung können die Anforderungen von � Kap. 2.2.1 (»Notfallret-tungsdienst«) problemlos übernommen werden. Hinzu treten jedoch Aspekte der Flugsicherheit [2, 42], enden Unfälle mit RTH doch meist fatal für Besatzung und Patienten.

2.2.4 Qualifizierter Krankentransport

Stand in den Anfängen des Rettungsdienstes stets der Transport der Patienten im Vordergrund, so ergab sich aufgrund der stetig wachsenden Mög-lichkeiten der (Notfall-) Medizin die Notwen-digkeit, bereits am Notfallort erste Maßnahmen durchzuführen. Um diesen steigenden Anforde-rungen gerecht zu werden, wurden in Deutsch-land, später auch in anderen Ländern, eigene Fahrzeuge entwickelt und das Personal nach und nach besser ausgebildet bzw. Notarztsysteme ein-gerichtet.

Es blieben aber noch genug Einsätze, bei de-nen keine medizinischen Maßnahmen notwendig sind. Daraus entwickelte sich der Qualifizierte Krankentransport als eigene Disziplin im Ret-tungsdienst.

Aufgabe des Qualifizierten Krankentransportes ist es, Patienten, die keine Notfallpatienten sind, jedoch aufgrund ihrer Erkrankung oder Verlet-zung keinen Pkw oder öffentliche Verkehrsmittel benützen können, unter fachgerechter medizini-scher und sozialer Betreuung zu transportieren. Darüber hinaus werden die Einheiten des Kran-kentransportes auch zu einzelnen Einsätzen im Notfallrettungsdienst herangezogen, wenn kein entsprechendes Rettungsmittel verfügbar ist.

Zumindest für die Durchführung lebensret-tender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen eines Notfallrettungsmittels müssen die Ausrüstung der Fahrzeuge sowie die Ausbildung der Sanitäter im Krankentransport genügen. Aber auch bei Groß-schadensfällen ist die zusätzliche Versorgungs- und Transportkapazität durch die Einheiten des Kran-kentransportes unverzichtbar. Schon aus diesen Gründen muss der Qualifizierte Krankentransport

10 Kapitel 2 · Entwicklung des Rettungsdienstes

2

als Teil des Rettungsdienstes betrachtet werden und in das Gesamtsystem integriert sein.

Dem trägt auch die europäische Norm für Ret-tungsfahrzeuge, die EN 1789, hinsichtlich der Be-stimmungen über die medizinische Ausrüstung von Krankentransportwagen (KTW) Rechnung. Dennoch erscheint eine organisatorische Tren-nung (z. B. bei der Einsatzdisposition) zumindest in stark frequentierten Rettungsdienstbereichen sinnvoll.

In manchen Regionen erfolgt eine solche Tren-nung nicht, und es werden Mehrzweckfahrzeuge für Krankentransport und Notfallrettung einge-setzt. Dies ist sicher wirtschaftlich, es ist jedoch sicherzustellen, dass die Hilfsfrist nicht durch Krankentransporte verlängert wird. Abzulehnen ist auch der alleinige Einsatz von »Notfall-Kran-kentransportwagen « (N-KTW) im Notfallret-tungsdienst.

Als allgemeine Anforderungen an den Quali-fizierten Krankentransport können die oben ge-nannten Kriterien herangezogen werden. Hinzu tritt noch die Forderung nach einer möglichst geringen Wartedauer [13, 28], die teilweise auch gesetzlich geregelt wurde und nach Möglichkeit 30 Minuten nicht überschreiten sollte.

Aus verschiedensten Gründen steigt die Zahl der Krankentransporte stetig an. Dies führte dazu, dass auch Patienten transportiert werden, bei denen weder eine medizinische noch eine soziale Betreuung erforderlich ist. Vor allem aus Kostengründen werden nach und nach solche Transporte von Taxi- oder Mietwagenunterneh-men durchgeführt, was auch sinnvoll erscheint. Da diese Transporte nicht dem Rettungsdienst zu-zurechnen sind, bleiben sie hier unberücksichtigt. Es muss jedoch sichergestellt werden, dass nicht doch Patienten, die fachgerecht betreut werden müssten, mit solchen »Liegendtaxis« transpor-tiert werden [32].

2.2.5 Interhospitaltransfer von Intensivpatienten

Die zunehmende Spezialisierung in der Medizin führte auch dazu, dass – schon allein aus Kosten-gründen – nicht jedes Krankenhaus alle diagnosti-

schen und therapeutischen Möglichkeiten anbieten kann. Es entwickelte sich im klinischen Bereich ein Stufensystem der Versorgung mit▬ Krankenhäusern der Basisversorgung , ▬ Schwerpunktkrankenhäusern , ▬ Universitätskliniken und ▬ Spezialkliniken .

Dies führte wiederum zur Notwendigkeit, Pati-enten von einem Krankenhaus in ein anderes zu transportieren.

> Es kann davon ausgegangen werden, dass die

Spezialisierung der Kliniken weiter zunehmen

wird und dass damit die Anzahl von Trans-

porten von Krankenhaus zu Krankenhaus

entsprechend steigen wird [8, 11, 12, 14, 36,

38, 41].

Soweit es sich dabei nicht um Notfall- oder Inten-sivpatienten handelt, ist dies eine klassische Auf-gabe des Qualifizierten Krankentransports.

Handelt es sich jedoch um kritisch kranke Pa-tienten, so ergibt sich nicht nur die Notwendigkeit der Begleitung durch einen (Not-) Arzt, sondern auch die der möglichst kompletten Aufrechter-haltung der Überwachung von Vitalfunktionen und Therapie [8, 11, 12, 14, 36, 38, 41]. Wurden anfangs solche Transporte oft durch Kranken-transportwagen mit Begleitung durch einen Arzt, manchmal sogar einen Arzt in Ausbildung, durch-geführt, entwickelte sich im Laufe der letzten Jahre aufgrund der steigenden Anforderungen an die Qualifikation des begleitenden Personals und der medizinischen Ausrüstung daraus eine Spezialdis-ziplin des Rettungsdienstes.

Betrifft die Notwendigkeit eines Interhospi-taltransfers Notfallpatienten, die in einem Haus der Regelversorgung nicht ausreichend behandelt werden können, so ist bei entsprechender Dring-lichkeit die Verlegung Aufgabe des Notfallrettungs-dienstes und folgt den Prinzipien der klassischen Notfallmedizin.

Handelt es sich jedoch um geplante Transporte zur Diagnostik oder erweiterten Therapie oder gar um eine Rückverlegung in ein Haus der nied-rigeren Versorgungsstufe, so ist die Verwendung von Rettungsmitteln des regulären Notarztdienstes abzulehnen [8, 11, 12, 14, 36, 38, 41]. Grund dafür

2.2 · Rettungsdienst heute211

ist die Tatsache, dass diese Einsätze oft sehr auf-wendig sind und über längere Strecken führen, so-dass der örtlich zuständige Notarzt oft über Stun-den abwesend ist. Vielmehr sollten regional eigene Einheiten für diese Einsätze vorgehalten werden, die nicht nur entsprechend ausgerüstet und mit (höher) qualifiziertem Personal besetzt sind, son-dern auch problemlos mehrere Stunden dauernde Transporte durchführen können. Für Transporte über weitere Strecken empfiehlt sich der Einsatz eines Intensivtransporthubschraubers [8, 11, 12, 14, 36, 38, 41].

Die Wahl des richtigen Einsatzmittels ist manchmal schwierig. Sie sollte in einer gemein-samen Entscheidung des anfordernden Kranken-hausarztes und der Rettungsleitstelle getroffen werden. Näheres dazu ist in der umfangreichen Literatur zu finden. Auf Sonderfälle, wie etwa den Neugeborenen-Notarztdienst , die innerhalb des Bereichs des Interhospitaltransfers wiederum Spe-zifika darstellen, soll an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden. Auch hier sei auf die vorhan-dene Literatur verwiesen [39].

Die Anforderungen an den Interhospitaltrans-fer sind umfangreich. Sie folgen einerseits jenen Kriterien, die an den Qualifizierten Krankentrans-port zu stellen sind, andererseits jenen an den Not-fallrettungs- bzw. Notarztdienst. Unabhängig von organisatorischen und finanziellen Fragen muss die Sicherheit des Patienten oberste Prämisse sein. In einzelnen Regionen existieren sogar speziali-sierte Rettungsdienste für den Interhospitaltrans-fer und dazu eigene Vorschriften hinsichtlich der Ausgestaltung dieser Systeme sowie für das in die-sem Zusammenhang zu betreibende Qualitätsma-nagement [25].

2.2.6 Vorkehrungen für Großschadensfälle

In den meisten Fällen wird für jeden einzelnen Patienten mindestens eine Einheit des Rettungs-dienstes eingesetzt. Anders sieht es bei Großscha-densfällen aus. Hier besteht zumindest anfangs ein Missverhältnis zwischen der Anzahl zu behan-delnder und zu transportierender Patienten und den eingesetzten Einheiten des Rettungsdienstes.

Dieses Missverhältnis muss so rasch wie möglich ausgeglichen werden. Dies wird in großen Ret-tungsdienstbereichen in Ballungsgebieten leich-ter gelingen als in ländlichen Gebieten mit ei-ner entsprechend geringeren Versorgungsdichte. Doch auch dies ist zunächst eine Aufgabe des Rettungsdienstes [24], in die nicht nur der Not-fallrettungsdienst, sondern auch der Qualifizierte Krankentransport eingebunden werden muss, um qualifiziertes Personal und auch Transportkapazi-tät bereitstellen zu können.

Bei Großschadensereignissen sollte in mög-lichst kurzer Zeit der Übergang zur individuellen Versorgung gefunden werden. Somit können die Anforderungen, die an den Notfallrettungsdienst gestellt werden, auch hier als generell zutreffend betrachtet werden. Hinzu kommen noch die For-derung nach entsprechenden Vorkehrungen in personeller, materieller und organisatorischer Hin-sicht sowie der Aufbau einer Führungsstruktur und die Definition klarer Abläufe. Eine besondere Bedeutung kommt hier der Rettungsleitstelle zu, der die Einsatzkoordination obliegt. Auch hier ist das Schaffen klarer Abläufe für die Alarmierung und die Einsatzsteuerung im Ernstfall von ent-scheidender Bedeutung.

2 Katastrophenfall

Noch schwieriger wird die Situation bei Katast-rophen, wenn also der regionale Rettungsdienst die Aufgabe nicht mehr allein bewältigen kann und zusätzlich Einheiten der Rettungsdienste au-ßerhalb des Katastrophengebietes oder gar des Katastrophenschutzes eingesetzt werden müssen. Hier scheint besonders Deutschland besonders gut vorbereitet zu sein, können doch innerhalb relativ kurzer Frist eine Vielzahl von Helfern und Fahr-zeugen des Katastrophenschutzes herangeführt werden.

Auch hier ist die Planung im Vorfeld von ent-scheidender Bedeutung für den Einsatzverlauf. Die Rettungsleitstelle wird zumindest in der An-fangsphase die Alarmierung und die Koordina-tion der Einsatzkräfte allein zu bewältigen haben. Somit gelten auch im Katastrophenfall prinzipiell die oben genannten Anforderungen an den Ret-tungsdienst. Sie werden in weiterer Folge jedoch durch die Anforderungen an einen organisierten

12 Kapitel 2 · Entwicklung des Rettungsdienstes

2

Katastrophenschutz ersetzt werden müssen. Dazu sei jedoch abermals auf die einschlägige Literatur verwiesen.

2.2.7 Weitere Sonderdienste

Der Rettungsdienst als Organisation führt auch noch weitere Sonderdienste durch. Dazu zählen u. a. Blut- und Organtransporte. Erinnert sei auch an die Geburtshilfewagen, wie sie die Berliner Feu-erwehr mit großem Erfolg einsetzt, aber ebenso an Repatriierungseinsätze, oft über weite Strecken. Es würde hier zu weit führen, alle diese Dienstleistun-gen näher zu besprechen. Es ist aber anzunehmen, dass sich im Laufe der kommenden Jahre weitere besondere Dienste entwickeln werden, die vom Rettungsdienst übernommen werden. Diese Ent-wicklung zu beobachten und entsprechende Qua-litätsanforderungen zu definieren und in das Qua-litätsmanagementsystem einfließen zu lassen, wird auch Aufgabe des Qualitätsmanagements sein.

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3

» Es gibt so viele Definitionen der Qualität wie Leute, die sie definieren, und es

besteht keine Einigung darüber, was Qualität ist oder sein sollte. « Massaki Imai

Qualität im Rettungsdienst –

was ist das?

3.1 Was ist Qualität? – 16

3.2 Grundlagen der Dienstleistungsqualität – 19

3.3 Qualität im Rettungsdienst – 21

16 Kapitel 3 · Qualität im Rettungsdienst – was ist das?

3

Alle Menschen in der sog. »Ersten Welt« erwarten, dass sie bei Eintritt eines medizinischen Notfalls vom jeweils zuständigen Rettungsdienst versorgt werden. Hohe Qualität wird in diesem – oft über das weitere Leben, ja sogar über das Überleben – entscheidenden Bestandteil der medizinischen Versorgung vorausgesetzt.

Doch was macht Qualität im Rettungsdienst aus? Ist es die Überlebensrate nach präklinischem Kreis-laufstillstand? Ist es die Anzahl der transportierten Patienten im Verhältnis zu den Einsätzen? Oder die Anzahl von Todesfällen während des Einsatzes? Oder doch eine messbare Verbesserung des Patien-tenzustandes nach dem Rettungsdiensteinsatz [12]?

Mögen einige der obigen Ansätze geradezu ab-strus erscheinen, finden sich doch immer wieder Versuche zur Definition von Qualität im Rettungs-dienst, die in eine dieser Richtungen zielen. Auch gibt es mehrere Überlegungen zu diesem Thema, die jedoch nur Teilaspekte wie etwa die Eintreff-zeit oder notfallmedizinische Abläufe betrachten. Gleichwohl kann keine der bisherigen Erklärungen allein befriedigen.

Bevor jedoch Qualität im Rettungsdienst de-finiert werden kann, muss der Begriff »Qualität« selbst geklärt werden. Die Ansätze dazu sind nicht nur sehr zahlreich, sondern auch sehr verschie-den. Einige dieser Definitionsversuche werden in diesem Kapitel besprochen, um zu einer für die-ses Buch einheitlichen Betrachtung des Begriffes »Qualität« zu gelangen und diese anschließend auf den Rettungsdienst zu übertragen.

3.1 Was ist Qualität?

Für Qualität gibt es kein einheitliches Verständnis. Nicht einmal Wirtschaftswissenschaftler sind sich darüber einig, was Qualität ist [1, 13, 18]. Dies darf nicht verwundern, hat Qualität doch viele Be-deutungen. Meist wird, wenn der Zusammenhang nicht näher ausgeführt wird, mit dem Ausdruck »Qualität« automatisch gute oder aber schlechte Qualität verbunden [19]. Damit scheint schon ei-nes relativ klar zu sein: Qualität wird mit einem Wert verbunden. Wofür diese Bewertung steht und was wie bewertet werden kann, soll hier weiter ausgeführt werden.

Das Wort Qualität leitet sich aus dem Latei-nischen »qualitas/-atis« (f) her, was übersetzt mit »Beschaffenheit « gleichzusetzen ist. Es stammt von »qual/-is/-e« ab und bedeutet soviel wie »beschaf-fen wie etwas«. Qualität beschreibt allgemein die Gemeinsamkeit typischer Eigenschaften, die Be-schaffenheit oder Güte einer Sache.

Aus philosophischer Sicht ist Qualität eine (er-kenntnistheoretische) Bezeichnung für das System der Eigenschaften, die »ein Ding zu dem machen, was es ist« (Aristoteles). Qualität in diesem Sinn ist das Resultat eines Prozesses der Veränderung von einem quantitativen hin zu einem qualitativen Denken und strebt eine Maximierung ideeller As-pekte an. Das bedeutet nichts anderes, als dass das bloße Vorhandensein einer Sache allein nicht mehr genügt, sondern dass es zur Bedürfnisbefriedigung auch eine gewisse Güte aufweisen muss [8].

Fasst man nun die vorstehenden Erkenntnisse zusammen, so kann vorläufig definiert werden, dass Qualität aus der Sicht des Qualitätsmanage-ments eine Eigenschaft oder Beschaffenheit ist. Diese Eigenschaften oder Beschaffenheiten wer-den als Merkmale bezeichnet. Durch ihre Merk-male wird eine Einheit von einer anderen unter-scheidbar [17]. Dies mag bei objektiv feststellba-

ren, also eindeutig messbaren Eigenschaften oder Beschaffenheiten, sog. quantitativen Merkmalen, problemlos zu übernehmen sein. Man bezeichnet diese auch als metrische Merkmale [19]. Solche objektiven Qualitäten wären beispielsweise die Länge eines Rohres, die Härte von Stahl, die Masse eines Objektes oder die Reinheit eines Diamanten. Hier wird Qualität als inhärente Eigenschaft (ei-nes Objektes) definiert [12, 19].

Schwieriger wird es bei subjektiv empfunde-

ner Qualität, die nicht (direkt) messbar ist. Dies wird als qualitatives Merkmal bezeichnet. Ein qualitatives Merkmal kann nicht absolut bewertet, sondern nur mit den Erwartungen oder Voraus-

setzungen, dem Anspruchsniveau , verglichen werden [17]. Doch auch ein solcher Vergleich ist eine Bewertung. Ein gutes Beispiel dafür sind Fra-gebögen, bei denen anhand einer mehrstufigen Skala die erfahrene Qualität bewertet, d. h. mit den Erwartungen oder Voraussetzungen vergli-chen werden soll. Hier spricht man von ordinaler

Merkmalsausprägung.