Chronische Pankreatitis

Enzymsubstitution und Schmerztherapie

Burkhard Göke, München

CP:Probleme

• Schmerz

• Maldigestion/Steatorrhoe

• Anorexie / Gewichtsverlust

• Progredienz

• Pankreaskarzinom

• Diabetes mellitus

CP: Behandlungsziele

• Verbesserung der Lebensqualität

• Angriff auf Entstehungsursache

• Erhalt der Organfunktion

• Verhinderung von Progredienz und maligner Entartung

Therapiekontrolle: Standardfragen

• Schmerz ?

• Gewichtsverlust ?

• Appetitstörung ?

• Durchfall ? Fettstuhl ?

• Arbeitsstörung ?

• Leistungsschwäche ?

CP: Probleme bei der Therapie

• Frustrierende Ergebnisse der bisherigen Ansätze für Patient und Arzt

• Multifaktorielle Ätiologie– Gang-/Gewebsdruck , Neuropathie, Feedback

• Mehrschrittansatz– MedikamenteEndoskopie Chirurgie

Alkoholabstinenz

Diät, InsulinDiät,

Enzyme,Vitamine

AlkoholabstinenzDiät

AnalgetikaEnzyme

Kausaler Ansatz

Exokrine Insuffizienz

Endokrine Insuffizienz

Schmerztherapie

Kausaler Therapieansatz

• Alkoholkarenz– 50% haben Schmerzlinderung, insbesonders zu

Anfang der CP (Strum 1995; Ihse 1988; Hayakawa 1989)

– Progredienz wird verlangsamt (Hayakawa 1989)

– in Kombination mit Rauchen begünstigt Alkoholkonsum die maligne Entartung (Talamini 1999)

Schmerztherapie (Stufenplan)

A lko h o lka re nz(S trum 19 9 5)

O p ia tan a lo ga

A n a lge tica

S p a sm o lytica

P a n kre a tin +/- Säureblocker

Butylscopolaminium-hydrochlorid

NSAR

Tramal, Tilidin,Pentazocin ...

Schmerztherapie bei CP

Spasmolyticum Butylscopolamin bis 5 x 10 mg Supp.

Periphere Analgesie Aspirin / Metamizol bis 4 x 0,5 - 1 g

Zentral wirksam, niedrigpotentes Analgetikum

Tramadol bis 400 mg/Tag p.o.

Zentral wirksam, hoch-potentes Analgetikum

Pentazocin bis 8 x 50 mg p.o.

Antidepressiva Amitryptilin

Lankisch et al. 1993

Diät bei CP

• Fette auf 60g / Tag begrenzen (<30% der Gesamtkalorien)

• ausgewogen für KH und Proteine

• häufig kleine Mahlzeiten

• schwere Fälle: MCT-Kost

Vitamine

• Hypovitaminosen bei CP mit Steatorrhoe:A 67%, E 71%, C 39%, B12 5%

• Therapie:

• Vitamine A,D,E,K

• B-Vitamine bei Mangelernährung (Alkohol)

Idealpräparat

Synchr. Transportmit Speise

Keine NW

HoherEnzymgehalt

Protease-stabil

Billig

SchnelleEnzymfrei-setzung imDuodenum

Hohe Lipase-Aktivität

Säurestabil

Gute Mischung mitChymus

Differentialindikation Enzyme

Normazidität Säuregeschützes Präparat

Starke Steatorrhoe Säurefeste Microsphären

Hyperazidität Microsphären, konvent.Präparatplus Säureblocker

Hypo-/Anazidität Konv. Enzyme in Granulat

Passagestörung Konv. Enzyme plus Säureblocker

Magenresektion Granulate

Schmerztherapie ? Hoher Proteasenanteil,hochwirksame Lipase ?

Pankreasenzyme

• 20 - 40 000 Lipaseeinheiten / Mahlzeit

• z.B.: Kreon® oder Panzytrat ®

• Säureschutz bei refraktären Therapieformen (Protonenpumpenblocker, H2-Blocker)

Enzympräparate: Vor- / Nachteile

Konv. Präp. billig säurelabil

+ H2-Blocker Säureschutz Teuer, NW,Compliance

SäuregeschützteEnzyme

Säurestabil Durchmischungschlecht

SäuregeschützteMikrosphären

GuteDurchmischung

teuer

Rizolipase Säurestabil Gallensäure-labil

Behandlung der Steatorhoe

S u ccess fu l

E xclu deo th e rs

D ia g no s is ?G ia rd ia s is ?

O verg ro w th ?B lind loo p ?

C h e ckco m plia n ce

U n su cce s fu lIn c re a sed o sa ge

2 -3 tim es

P a n cre a ticm ic ro sp h e res

(lip a se2 4 -4 0 kU /m e a l)

Decrease FATBlock Acid

Drease FatBlock Acid

Suffiziente Subtitutionstherapie:

• Sistieren des Gewichtsverlustes und konsekutive Gewichtszunahme

• Reduktion der Steatorrhoe

• Erfolgreiche Behandlung der chronischen Diarrhoe

Bakterielle Lipase

• Konv. Standard: Schweine-Pankreatin

• Lipase besonders wichtig– Fettverdau hängt an Pankreaslipase, KH und EW-Verdau nicht

(max. 20%)

– Lipase rascher vermindert als andere Enzyme bei CP, säurelabil, proteaselabil, Gallensäuren

– Motilität bei CP gestört: Lipasewirkung reduziert

• Bakterielle Lipase ca 75x > Schweinelipase (Suzuki 1997)

Enzymtherapie zur Schmerzbehandlung bei CP

• Enzymtherapie wirkt (Isaksson 1983; Rämö 1989; Slaff 1984)

• Enzymtherapie wirkt nicht (Halgreen 1986; Larvin 1991; Malesci 1995; Mössner 1992)

• Enzymtherapie wirkt vielleicht (Banks 1991)

• Enzymtherapie könnte wirken mit bakterieller Lipase (Suzuki 1997)

Somatostatin / Octreotid• Octreotid mit 3 x 100 oder 250 g für 3

Tage ohne Effekt auf Schmerz (Malfertheiner 1992 und 1995)

• 3 x 100 g für 3 Wochen Schmerzreduktion (Schmalz 1992)

• Multicenter-Studie (1 Monat) an 91 Patienten: – 3 x 200 g mit kleinem Effekt (59% Octreotid,

40% Placebo) (Toskes 1993, 1994)

CP: Neue Therapieansätze

• Octreotid / Sekretionshemmer

• Antioxidantien

• Nervenblockade Conwell DL, Vargo JJ, Zuccaro G, et al. Role of

differential neuroaxial blockade in the evaluation

and management of pain in chronic pancreatitis.

Am. J. Gastroenterol. 2001 96(2):431-436

• Bakterielle Lipasen

• „Genetische“ Ansätze (Stammzellen)