„Chronische Tumorschmerzen“ –was wissen wir darüber?

„Chronische Tumorschmerzen“ – was wissen wir darüber?

Kristin Kieselbach, Interdisziplinäres Schmerzzentrum16. Schmerztherapeutentreffen, Freiburg

Alle Rechte, auch die der Übersetzung, des Nachdrucks und der Vervielfältigung der PPT-Folien bzw. der daraus erzeugten PDF-Dateien oder Teilen daraus bleiben Frau Dr. med. K. Kieselbach vorbehalten und sind nur mit schriftlicher Zustimmung durch sie zulässig. Sie dürfen die PPT-Folien bzw. PDF-Dateien nur zum Zweck der persönlichen Information verwenden und keinesfalls an Dritte weitergeben.

2 17. November 2017

Chronische/rTumorschmerz-

patient/in

Verletzung, Unfall

3 · 17. November 2017

Chronische (Tumor)

Schmerzen

Trauer, Angst

Gelenkver

schleiß

Operationen

Rückenschmer

zen

Ärger, Wut

Enttäusch

ung

Muskelverspannungen

Fehlbelas

tungen

Spritzen

Medikamente

Nebenwirkun

gen

Finanzen, Geld

Beruf

FamiliePart

nerschaft

Einsamkeit

Gewichtsprobleme

Fehlhaltungen

Körpergefühl Schlaf

StreßScham

Selbstwert

Schonung

Rückzug

Bauchschmer

zen

Begleiterkrankungen

Wohnung

Stimmung

RTX

Hormone

Tumor CTX

Agenda

• Langzeitüberlebende Tumorpatienten o Epidemiologieo Begriffsdefinitiono Symptome und Beschwerden

• Chronischer Tumorschmerz –Chronifizierungsmechanismen? Prädiktoren?o Therapie- und tumorinduzierto Psychiatrisch und psychologisch / psychosozial bedingt

• Therapeutische Implikationen• Herausforderungen und Procedere

o Stadienadaptierte sektorenübergreifende Tumorschmerztherapieo Vernetzung in dem gesundheitspolitischen Strategien

4 · 17. November 2017

Epidemiologie: Krebserkrankungen in DeutschlandRobert – Koch – Institut, Krebs in Deutschland, 2015

5 · 17. November 2017

Wichtigste epidemiologische Maßzahlen für Deutschland, ICD-10 C00 – C97 ohne C44


6 · 17. November 2017

Wichtigste epidemiologische Maßzahlen für Deutschland, ICD-10 C00 – C97 ohne C44

ca. 500.000 Menschen mit Diagnose Krebs im Jahr 2016

Rückläufige Sterberatenin den letzten 10 J. Erhöhung der Lebenserwartung seit 1990


7 · 17. November 2017

Wichtigste epidemiologische Maßzahlen für Deutschland, ICD-10 C00 – C97 ohne C44Mehr als die Hälfte der Krebspatienten lebt auch 10 Jahre nach der Diagnose noch Verbesserung der Überlebensaussichten, je nach Lokalisation und Tumorentität

Langzeitüberleber?

Was ist ein „langzeitüberlebender Tumorpatient“?

1. Acute survivorship (Diagnose, initiale Therapie; Symptome: Übelkeit, Schmerz, Angst / Depression)

2. Transitional survivorship (Therapie abschließen, Rückkehr zur Normalität oderzu einem “neuen Alltag”; Symptome: Isolation, Depression, Ängste)

3. Extended survivorship (Beobachtung und Überwachung bei Remission)4. Chronic survivorship (‘‘Leben mit der Krebserkrankung’’ als eine chronische

Erkrankung, “watch and wait” oder konstante Remission +/- Erhaltungstherapie; Alltag + Angst vor Rezidiv oder Progress)

5. Permanent survivorship (Langzeitremission und krankheitsfreies Überleben)

„The Seasons of Survivorship“ (Dr. F. Mullan, 1985)

8 · 17. November 2017

Nach: Mullan F, NEJM, 1985

Was ist ein „langzeitüberlebender Tumorpatient“?

Begriffsdefinition 1 • Patienten mit einer Tumoranamnese, vom

Diagnosezeitpunkt beginnend bis zum Lebensende• Einbeziehung der Familienmitglieder, Freunde und Betreuer

Begriffsdefinition 2Patienten mit einer Tumoranamnese, die jenseits der Akutdiagnostik und der akuten Behandlungsphase stehen

Begriffsdefinition: zeit- und behandlungsbezogen

9 · 17. November 2017

Office of Cancer Survivorship, National Cancer Institute, http://cancercontrol.cancer.gov/ocs/index.html; Glare et al., J Clin Oncol, 2014

http://cancercontrol.cancer.gov/ocs/index.html

It‘s not over, when it‘s over (1): Multifaktorielle Probleme bei LangzeitüberlebernSchmerz als relevanter Einflussfaktor

10 · 17. November 2017

Häufige Symptome und Probleme bei langzeitüberlebenden Tumorpatienten

Fatigue, Schlaflosigkeit

Sozioökonomische Belastungsfaktoren

Mundhöhle• Zahnprobleme• Sicca- Symptomatik

Psychische / psychosoziale Probleme• Angst • Depression

Sexualität• Erektile

Dysfunktion• Libidoverlust• Sicca -

Symptomatik

Ernährung / GI –Probleme• Über- /

Untergewicht• Verstopfung• Durchfall

Schmerz• Neuropathisch• Nozizeptiv• Mixed pain

Blasenfunktion• Dysurie• Dranginkontinenz• Inkontinenz

Nach: Westerling, www.paineurope.com, 2013

(1) Harrington et al., Int J Psychiatr Med, 2010; Van den Beuken – van Everdingen, J Pain Palliat Care Pharmacother, 2012; Westerling, J Pain Palliat Care Pharmacother, 2014;

http://www.paineurope.com/

Chronischer TumorschmerzVom akuten zum chronischen Tumorschmerz, Prävalenz

11 17. November 2017

Van den Beuken – van Everdingen et al., Ann Oncol, 2007; Levy et al., Cancer J, 2008; Breivik et al., Ann Oncol, 2009; Marcus DA, Curr Pain Headache Rep, 2011; Van den Beuken – van Everdingen, J Pain PallCare Pharmocother, 2012; Glare et al., J Clin Oncol, 2014

Tumorbedingte Schmerzen: Häufigstes Symptom bei Tumorerkrankungen • Ca. 30% als Initialsymptom• > 50% der Patienten während der Therapie

Chronischer Tumorschmerz

Persistierende / chronische tumorbedingte Schmerzen:Steigende Inzidenz nach und trotz kurativer Tumortherapie

Vom akuten zum chronischen Tumorschmerz, Prävalenz


Van den Beuken – van Everdingen et al., Ann Oncol, 2007; Levy et al., Cancer J, 2008; Breivik et al., Ann Oncol, 2009; Marcus DA, Curr Pain Headache Rep, 2011; Van den Beuken – van Everdingen, J Pain PallCare Pharmocother, 2012; Glare et al., J Clin Oncol, 2014

Inzidenz: 20% - 40% der Langzeitüberleber ca. 100.000 Patienten / JahrVergleiche: Inzidenz Leukämie ca. 10.000 Menschen / Jahr

Agenda


• Chronischer Tumorschmerz – Prädiktoren? Mechanismen? o Therapie- und tumorinduzierto Psychiatrisch und psychologisch / psychosozial bedingt



13 · 17. November 2017

Chronifizierung bei Nicht-TumorschmerzSomatische und psychosoziale Mechanismen

Frühfortbildung Innere Medizin, Kristin Kieselbach14 · 17. November 2017

Kieselbach et al., Schmerz, 2016; Wirz et al., Schmerz, 2016

Persistierende / rezidivierende Schmerzen, neuropathische Schmerzen

DemographieGeschlecht

Psychische Störungen als Ursache oder Folge

Psychosoziale Faktoren

Bio-psycho-soziales Faktoren für Schmerzchronifizierung

Chronifizierungsfaktoren: Therapie-induziert (I)Behandlungsassoziierte Schmerzen häufiger als tumorinduzierte Schmerzen


Chronifizierungs-ursachen

Einfluss- / Risikofaktoren Nozizeptive und neuropathische Syndrome

Nach: Glare et al., J Clin Oncol, 2014; Paice et al., Pain, 2011

Strahlentherapie „Targeted therapy“ als Vorteil Plexusirritationen, Osteoradionekrosen

Hormontherapie Aromataseinhibitoren, Paclitaxel, frühere Hormontherapie, Übergewicht

Arthralgien, menopausaleBeschwerden

Chemotherapie Substanz / Dosis, vorbestehende PNP, höheres Alter, genetische Polymorphismen

CIPN (Chemotherapie –induzierte periphere Neuropathie)

Steroide Osteoporose / -nekrose

Bisphosphonate Kieferosteonekrose

Stammzelltransplantation (chronische GvHD)

Allogene Transplantation / Histokompatibilitätsunterschiede

Multilokuläre Schmerzen, Schleimhautveränderungen

Chirurgisches Vorgehen / postOP Komplikationen

inadäquate postOPSchmerztherapie, RTX, CTX, psychosoziale und genetische Einflussfaktoren

Interkostalneuralgie, Neurome, Postmastektomieschmerz,Phantomschmerz

Chronifizierungsfaktoren: Therapie-induziert (I)Behandlungsassoziierte Schmerzen häufiger als tumorinduzierte Schmerzen


Chronifizierungs-ursachen

Einfluss- / Risikofaktoren Nozizeptive und neuropathische Syndrome

Nach: Glare et al., J Clin Oncol, 2014; Paice et al., Pain, 2011

Strahlentherapie „Targeted therapy“ als Vorteil Plexusirritationen, Osteoradionekrosen

Hormontherapie Aromataseinhibitoren, Paclitaxel, frühere Hormontherapie, Übergewicht

Arthralgien, menopausaleBeschwerden

Chemotherapie Substanz / Dosis, vorbestehende PNP, höheres Alter, genetische Polymorphismen

CIPN (Chemotherapie –induzierte periphere Neuropathie)

Steroide Osteoporose / -nekrose

Bisphosphonate Kieferosteonekrose

Stammzelltransplantation (chronische GvHD)

Allogene Transplantation / Histokompatibilitätsunterschiede

Multilokuläre Schmerzen, Schleimhautveränderungen

Chirurgisches Vorgehen / postOP Komplikationen

inadäquate postOPSchmerztherapie, RTX, CTX, psychosoziale und genetische Einflussfaktoren

Interkostalneuralgie, Neurome, Postmastektomieschmerz,Phantomschmerz

Chronifizierungsfaktoren: Tumorspezifische klinische Faktoren und Sensitivierungsfaktoren (II)

• Tumorart und –invasivität

• Metastasierung

• Zeitlicher Abstand zur Therapie

• Hohes initiales Schmerzniveau

• Geschlecht, Alter

17 · 17. November 2017

Van den Beuken – van Everdingen et al., Ann Oncol, 2007, Green et al., Cancer, 2011; Schmidt BL, Neuroscientist, 2014; J Oral Maxillofac Surg, 2015; Pain, 2015

Aus: Schmidt BL, Neuroscientist, 2014

Schmerzprävalenz > 50% für alle Tumorarten

Tumorspezifische klinisch - somatische Chronifizierungsprädiktoren

Chronifizierungsfaktoren: Tumorspezifische klinische Faktoren und Sensitivierungsfaktoren (II)

Induktion von peripherer und zentraler Sensitivierung• Rezeptorüberexpression / Enzyminduktion (z.B. NMDA, TRPV1, BDNF, VEGF)

• Sekretion von schmerzinduzierenden Mediatoren (z.B. Interleukine, TNF,

Proteasen und Neurotrophine)

• Neuroplastische und

genetische Veränderungen

(Opioidrezeptorgene, c-Fos,

Regulation von microRNA,

Astrogliose)

Hohe Übereinstimmung tumorbedingter und nicht-tumorbedingter Chronifizierungsfaktoren

18 · 17. November 2017

Green et al., Cancer, 2011; Schmidt BL, Neuroscientist, 2014; J Oral Maxillofac Surg, 2015; Pain, 2015; Wirz et al., Schmerz 2016

Aus: Schmidt BL, Neuroscientist, 2014

Chronifizierungsfaktoren: Psychiatrische, psychologische und psychosoziale Einflüsse (III)

Psychische Komorbidität / emotionale Einflussfaktoren z.B. Depression, Furcht vor Tumorprogredienz / -rezidiv, präoperativer Stress, PTBS (krankheitsbezogen)Schmerzbezogene Kognitionen z.B. Katastrophisieren, fear avoidance / VermeidungsverhaltenVerhaltensbezogene / funktionale Faktorenz.B. Schonung, Immobilität, Durchhalte- und ÜberlastungsstrategienBiographische Faktoren z.B. „life events“, Schmerz, Krankheit, Verlust, GewaltSoziale Faktoren z.B. soziale und berufliche Perspektive, Interaktion mit Ärzten / Therapeuten, sekundärer KrankheitsgewinnIatrogene – kommunikative Faktoren Informationsmangel, Kommunikationsbarrieren / Dissimulation

Gültigkeit des bio-psycho-sozialen Modells für tumorbedingte und nicht-tumorbedingte chronische Schmerzen

19 · 17. November 2017

Zaza and Baine, J Pain Symp Manag, 2002; Turk, Clin J Pain, 2002, Green et al., Cancer, 2011; Pfingsten et al., In: Kröner-Herwig et al. (Hrsg.), 2011; Syrjala et al., J Clin Oncol, 2014; Wirz et al, Schmerz, 2016

Agenda





20 · 17. November 2017

Schmerzmedizin und Tumorschmerztherapie

Chronische Schmerzen bei Tumorpatienten ?

• Schmerzchronifizierung bei Langzeitüberlebern

• Bio-psycho-soziale / multifaktorielle Schmerzgenese mit ähnlichen Prädiktoren bei tumorbedingten und nichttumorbedingten Schmerzen

Koordination diagnostischer und therapeutischer Behandlungsnotwendigkeiten

Schulz-Gibbins, Onkologe, 2014; Mehnert et al., Work, 2013; deBoer et al., Cochrane Coll, 2013; Silver et al., Work, 2013; Silver et al., CA Cancer J Clin, 2013; Kenzik et al., Cancer, 2015


Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei

Langzeitüberlebern korreliert mit Prognose (Kenzik, 2015)

Schmerzmedizin und Tumorschmerztherapie (I)

Algesiologische interdisziplinäre Diagnostik („Assessment“)

unter Einbeziehung der Zuweiser

Assessment als „interdisziplinäres screening tool“für Patienten mit chronischen Tumorschmerzen

Evaluierung von Behandlungsoptionen (mono- / multimodal, Differenzierung (onkolog.) Reha vs.

(tages)stationäre multimodale Schmerztherapie etc.)


(1) Schmidt B.L., Pain, 2015; Westerling, J Pain Palliat Care Pharmacolther, 2014; Alt-Epping, Bauer, Schmerz, 2014; Gosain, Miller, Cancer J, 2013


Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik („Assessment“)

Hausarzt / Zuweiser

23 · 17. November 2017

Multidisziplinäre Teambesprechung Therapieplan, Zusatzdiagnostik, Zweitmeinungsverfahren,

Screening multimodales Therapieverfahren

• Interprofessionelle formalisierte Diagnostik

• Enge interprofessionelle Abstimmung der Untersuchungsinhalte

ZEIT

1 Tag

Schmerzmedizin und Tumorschmerztherapie (I)

Assessment als interdisziplinäres „screening tool“auch für chronische Tumorschmerzpatienten

What Pain Tells Us About Cancer (1)“When we rigorously assess patients‘ cancer pain, we gain insight into theaction of cancer“

Herausforderung Interdisziplinarität:Schmerz als komplexer Sensor und Frühwarnsystem (2) für Tumorprogression / -rezidiv


(1) Schmidt B.L., Pain, 2015; Alt-Epping, Bauer, Schmerz, 2014; Gosain, Miller, Cancer J, 2013; (2) Stopczynski et al., Cancer Res, 2014; Blumenthal, Curr Pain Headache Rep, 2009



Interdisziplinäre multimodale Therapie ((tages)stationär)

Medizin

Physiotherapie

Ergotherapie

Psychotherapie

Sozialmedizin

Pflege

Einzel-KG/ manuelle Th.,

Eigenübungen, mTT, Geräte, Bad

u.v.a.

Einzeltherapie, Körpersprache,

Beratung (Alltag, Arbeit) u.v.a.

Einzelgespräch, Gruppe, soziale Kompetenz, Achtsamkeit, Kunsttherapie, Biofeedback, Reflexion

u.v.a.

Visite / Information, Medikation / Entwöhnung, Infiltration, Diagnostik / Beratung zu OP u.v.a.

Einzelberatung (Beruf, Finanzen),

Gruppe, u.v.a.

Beratung, Bezugs-und Bewegungs-

therapie, Entspannung

Hausarzt / Onkologe

Schmerzmedizin und Tumorschmerztherapie (III)

Interprofessionelle multimodale Therapie bei Patienten mit chronischen Tumorschmerzen:

• Schmerzmedizinische Behandlungmedikamentös, interventionell, Indikation für operativ / neuromodulativ

• Psychiatrisch – psychotherapeutische Behandlung psychiatrischer Komorbiditäten / Somatisierung, Schmerzerleben / Rollenveränderung, dysfunktionale Strategien, Angehörige, Tumor als „Trauma“

• Physiotherapie / Ergotherapie• Sozialmedizinische Beratung

Berufstätigkeit als positiver Prognosefaktor


Schulz-Gibbins, Onkologe, 2014; Mehnert et al., Work, 2013; deBoer et al., Cochrane Coll, 2013; Silver et al., Work, 2013; Silver et al., CA Cancer J Clin, 2013; Kenzik et al., Cancer, 2015


Agenda





27 · 17. November 2017

Behandlung von Patienten mit chronischem TumorschmerzStadienadaptiert – sektorenübergreifend - interdisziplinär

Tumor-schmerz-patient

Palliativ-medizin

Schmerzmedizin

AmbulanteSchmerz-

versorgungOnkologie

Pflege

Mögliche Schnittstellendefinition:

(Tumor)Schmerzmedizin als eigenständiges Fachgebiet: mehrdimensionale Diagnostik und Therapie von chronischen (Tumor)Schmerzpatienten (Langzeit – Überleber)

Palliativmedizin in derBehandlung von Patienten mit unheilbaren Erkrankungen und begrenzter Lebenserwartung, Schmerzen bei fortgeschrittener Erkrankung; spirituell; existentiell


Versorgungstrategien mit chronischem TumorschmerzPerspektiven


Der Nationale Krebsplan ist ein Koordinierungs- und Kooperationsprogramm zur Weiterentwicklung und Verbesserung sowohl der Früherkennung von Krebs als auch der Versorgung von krebskranken Menschen.

Richter-Kuhlmann, Dtsch. Ärzteblatt, 2017






Beide Ziele wurden in ihrer Bearbeitung zunächst zurückgestellt (Berücksichtigung in den Zielen 5,6,8 und 9), keine eigene Bearbeitung erforderlichTeilziel 7.2.: „Bessere sektoren- und berufsgruppenübergeifende Vernetzung“wird in Hinblick auf die Themen Rehabilitation und Palliativmedizin eigenständig bearbeitet: Diskussion und Vorbereitung lösungsorientierter Maßnahmen / Handlungsempfehlungen. (Abfrage 05.11.2017)


Perspektiven

„Roadmap – informierte und partizipative Entscheidungsfindung bis 2020“Verbesserung der Gesundheitsinformationen und der kommunikativen Kompetenzen (Feb 2015, Workshop Nat. Krebsplan, „Informierte Entscheidung – quo vadis“)


Versorgungstrategien mit chronischem Tumorschmerz

Perspektiven


Versorgungstrategien mit chronischem Tumorschmerz

… Anpassung der Zertifizierungskriterien, Implementierung, Evaluierung und QM - Maßnahmen

Perspektiven


Versorgungstrategien für Patienten mit chronischem Tumorschmerz

Zweite Nationale KrebskonferenzMai 2017, Berlin Prof. Dr. P. Albers, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft

Benennung von Herausforderungen für die nächsten Jahre:„… Zudem brauchen wir mehr Beratungsstellen für Langzeitüberlebende nach Krebs. Der Lenkungsausschuss des Krebsplanes muss darüber diskutieren, ob Langzeitüberlebende und ihre Rehabilitation und Wiedereingliederung in das Berufsleben ein neues Themenfeld darstellen sollten. Denn die Chancen, eine Krebserkrankung zu überleben, sind dank rasanter Fortschritte in der Forschung heute viel besser als noch vor 30 Jahren.“

Behandlung von Patienten mit chronischen Tumorschmerzen

35 · 17. November 2017

Rehabilitationskliniken

Strahlentherapie

Chirurgische Fächer

Palliativmedizin

Allgemeinmedizin

Psychosomatik

Interdisziplinäre und multimodale Behandlung als Voraussetzung für optimale Behandlungsqualität

Pflege

Onkologie

Schmerztherapeuten


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Kommunikation – Koordination Versorgungsqualität im interprofessionellen Team

Documents

„Chronische Tumorschmerzen“ –was wissen wir darüber?