Clinical Year in Review:Ambulante Medizin

Andreas Zeller IHAM Basel

Praxis Hammer Basel

Lausanne, 12. Mai 2011

Setting the scene

• Wie beschäftigt sich ein ambulant tätiger Internist während einem gewöhnlichen Arbeitstag?

Baron RJ. N Engl J Med 2010;362:1632-1636

• Cross-sectional survey (Questionnaire)

• von 4000 Teilnehmer

• n = 1031 Fragebogen

• n = 421 Schweizer

• Alter 52 ± 8 Jahre (23 - 68)

• 70% Männer

• Sprechstunde?• Hausbesuche?• Visiten im Alters- und

Pflegeheim?• Teaching?• Forschung?

Zeller A et al. Abstract accepted WONCA 2011

Workload in der Schweiz?

9.2

2.30.4

0.51.5

38.5

SprechstundeAdministrationHausbesucheAPHTeaching Forschung

Workload ambulant tätiger ÄrztInnen

Zeller A et. al. Abstract accepted WONCA 2011

Total pro Woche (mean):

52.4 Stunden

Stunden

Calprotectin

• Calprotectin ist ein wichtiger Bestandteil des Zytoplasma der polymorphkernigen Granulozyten (PMN).

• Direktes Mass für die Einwanderung der Granulozyten ins Darmlumen

• Semiquantitativer Marker eines zellulären entzündlichen Prozesses.

• Das Protein bleibt in Stuhlproben stabil bis 7 Tage.

• <5g Faeces reichen für eine verlässliche Messung.

Roreth AG. Scan J Gastroenterol 1999;27:793-798

Calprotectin: Wertvoller Entzündungsmarker?

Tibble J. Gut 2000;47:506-513

n = 220

Dank Calprotectin weniger Kolonoskopien?

• Metaanalyse

• 6 Studien

• n=670

• prospektiv

• Pat mit

V.a. IBD

• alle endo-

skopiert

van Rheenen P. BMJ 2010;341:c3369

93% 96%

Fazit

• Calprotectin hilfreich zur Identifikation von Patienten, welche Colonskopie bei V. a. IBD benötigen.

• Weniger Kolonoskopien dank Calprotectin möglich.

• Cave: Daten der Metaanalyse aus tertiary care (Spital) mit höherer Prävalenz von IBD.

• Ambulante Praxis: - Niedrigere Prävalenz an IBD → PPV 55%, aber NPV 99%

• Identifikation von Patienten, welche keine Kolonoskopie benötigen.

• Cross-sectional design

• 281 ÄrztInnen, 1376 PatientInnen

• Ziel: Blutdruckkontrolle

Brenner R. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13169

Welche Antihypertensiva?

• Angiotensin II Rezeptoren (Typ 1 und Typ 2) sind beteiligt an Regulation Zellproliferation, Angiogenese, Tumorrogression1.

• Keine erhöhtes Krebsrisiko tierexperimentell2.

Sartane

• CHARM-Studie 20033: Candesartan in Heart Failure Assessment

in Reduction of Mortality and Morbidity

Erhöhen Sartane möglicherweise das Krebsrisiko?

1. Deshayes F Trends endocrinol Metab 2005;16:293-2002. Merck, AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Data on file3. Pfeffer MA. Lancet 2003;362:759-766

ARB – Aufregung am 14. Juni 2010

Sartane erhöhen möglicherweise das Krebsrisiko!

Sipahi I Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):627-36

Fazit

• Kein Beweis Zusammenhang ARB und Krebs.

• Ich verschreibe weiterhin ARB,

v.a. wenn Nebenwirkungen (Husten) von ACE-Hemmernbestehen.

• Blutdruckkontrolle hat Verbesserungspotential.

Tägliches Brot…Diabetes mellitus

• Diagnose bisher Messung der Plasmaglucose

• 2009 Vorschlag HbA1c als Diagnosekriterium1

• 2011 Übernahme der Empfehlungen2 durch

1. Standards of medical care in Diabetes – ADA 2010. Diabetes Care 2010;33:Suppl 11-24, 62-692. SGED/SSED Henzen C. Swiss Medical Forum 2011;11(13):233

ARIC-Kohorte; NHANES-Kohorte

Was ist neu?

• Zur Diagnose eines Diabetes mellitus:

� HbA1c ≥ 6.5%• vergleichbar mit einer Nüchtern-Plasmaglucose ≥ 7mmol/l oder at

random ≥ 11.1mmol/l oder 2-Stunden-Wert im oGTT ≥ 11.1mmol/l

• Zur Diagnose eines Prädiabetes:

� HbA1c 5.7 bis 6.4%• Entsprechend Nü-Plasma-Glucose 5.6 bis 6.9mmol/l bzw. 7.8 bis

11.0mmol/l

SGED/SSED Henzen C. Swiss Medical Forum 2011;11(13):233

Relevante Interaktion Clopidogrel und PPI?

ADP

Kompetitive Hemmung

PPI

Clopidogrel und PPI

• 1. Hälfte 2009 • Mehrere Beobachtungsstudien suggerierten eine Interaktion mit Clopidogrel und PPI.

� Erhöhtes Risiko für kardio-vaskuläre Morbidität undMortalität?

• EMEA, AkdÄ� Kombination nur bei

zwingender Indikation

• FDA, Fachinformation� von Kombination abgeraten

September 2009

• 2 Post-hoc Analysen (PRINCIPLE-TIMI 44 und TRITION-TIMI 38)

O’Donoghue M Lancet 2009;374:989-397

Oktober 2010

• Einzige prospektiv randomisierte Studie bisher

• ASS + Clopidogrel ±Omeprazol (20mg)

• n= 3700 (ACS, PCI)

Bhatt DL. N Engl J Med 2010;363:1909-17

Disney BR. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:758-767

2011

Stand Mai 2011 Clopidogrel und PPI

• Amerikanische Expertengruppe (ACCF,ACG,AHA)1

• Evidenz gering, dass Kombination Clopidogrel/PPI einen negative kardiovaskulären Effekt haben könnte.

• Der gastrointestinale Effekt bleibt erhalten.

• Interaktion Clopidogrel/Omeprazolstärkste Evidenz

• FDA und EMA:→ Pantoprazolbevorzugt einsetzen

FDA: With regard to the proton pump inhibitor (PPI) drug class, thisrecommendation applies onlyto omeprazole and not to all PPIs. Not all PPIs have thesame inhibitory effect on theenzyme (CYP 2C19) that iscrucial for conversion of Plavixinto its active form.2

EMA: Taking all of the currentlyavailable data into account, theEMA have concluded that thereare no solid grounds to extendthe warning to other PPIs. Theclass warning for all PPIs has been replaced with a warningstating that only the concomitantuse of clopidogrel andomeprazole or esomeprazoleshould be discouraged.3

1. Abraham NS Am J Gastroenterol 2010;105:2533-492. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm231161 (zuletzt besucht 5.5.2011)3. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Public_statement/2010/03/WC500076346.pdf (zuletzt besucht 5.5.2011)

Tägliches Brot…Zigarettenrauchen

Elektronische Zigarette

(e-Cigarette)

Etter JF. BMC Public Health 2010;10:231

Elektronische Zigaretten (E-Zigarette)

• Gesetzliche Grundlage• Gebrauchsgegenstand

• unterliegt dem Lebensmittelrecht

• keine pharm. Wirkstoffe erlaubt

BAG-Bulletin 2010;42:935-938Ann Intern Med 2010;153:607-609

• Vertrieb Kartuschen ohne Nikotin• erlaubt

• Vermarktung mit Heilanpreisung (smoking cessation) nicht erlaubt

• Bräuchte Zulassung Swissmedic

• Vertrieb Kartuschen mit Nikotin• nicht erlaubt

• Für Privatpersonen Import von Kartuschen mit Nikotin erlaubt.(?)

• Fazit:

• Keine Daten für Effizienz (Rauchstopp).

• Keine verlässlichen Daten hinsichtlich Sicherheit.

• Nicht als Rauchstopp-Hilfe empfohlen/erlaubt.

• „Das kleinere Übel“ im Vergleich zum Zigarettenrauchen?

Clinical Year Ambulante Medizin Kompakt

• Calprotectin hilfreich für DD organisch vs. funktionell.

• Kein Beweis für Zusammenhang ARB und Krebs.

• Blutdruckkontrolle hat Verbesserungpotential.

• HbA1c zur Diagnose Diabetes mellitus (≥ 6.5%).

• Clopidogrel und PPI (nicht Omeprazol) wahrscheinlich sicher.

• Zurückhaltung mit e-Zigarette (keine sichere Evidenz).

• Brauchen Sie Ihre Hände…

• und…