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Clostridium difficile (Gramfärbung)
C.difficile-Sporen
C.difficile (Kultur)
Clostridium difficile
• 1893 Beschreibung von pseudomembranöser Colitis durch Finney
• 1935 erstmals Isolierung von „Bacillus difficile“ durch Hall und O´Toole aus Stuhlproben von Neugeborenen
• 1977 Nachweis von Toxinbildung durch C.difficile und ihre Bedeutung für die pseudomembranöseColitis durch Larson und Bartlett
C.difficile-assoziierte Erkrankungen
• C.difficile-assoziierte Diarrhoe (CDAD)
• Pseudomembranöse Colitis(PMC)
• Toxisches Megacolon/Peritonitis ohne Diarrhoe
C.difficile-assoziierte ErkrankungenSymptomatik
• Abdominalkrämpfe• Profuse Durchfälle (schleimig, grünlich, übelriechend,
wäßrig)• Fieber• Leukozytose • Peritonitis• Sepsis
Clostridium difficile - Toxine
Toxin A (TcdA) UDP-Glucose abhängige Toxin B (TcdB) Glykolysierung der Rho/Ras-
Proteine, Zerstörung des Actin-Zytoskelettsder intestinalen Epithelzellen
Binäres Toxin (CDT) ADP-Ribolysierung des monomeren Actins, Desorganisation des Zytoskeletts
C. difficile Pathogenitäts-Locus PaLoc
cdtA cdtB_________
_________
Clostridium difficile (Diagnostik)
• Zytotoxizitätstest (Toxin B) mit Neutralisation
• Antigennachweis (EIA)
• Toxin A+B Nachweis (EIA)
• PCR-Nachweis (tcdA+tcdB)
• Anzucht von C.difficile und Toxinnachweis/PCR
Clostridium difficile (Therapie)
• Absetzen der Antibiotika
• 3 x 400 mg Metronidazol p.o. für 10 Tage• 4 x 250-500 mg Vancomycin p.o. für 10 Tage
• 3 x 500 mg Metronidazol i.v. für 10 Tage
• Bei 3.Rezidiv Intervallschema mit Vancomycin nach Surawicz
E.Kuijper et al. Euro Surveill 2007;12(6)[Epub ahead of print]
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Innere II 2 0 1 2 6 3 2 22 16 22
Innere I 5 0 4 3 4 3 3 17 17 15
Chirurgie 0 0 0 1 1 0 3 13 15 7
Intensiv 1 0 1 1 8 3 5 5 10 6
Innere III 0 2 1 3 3 0 4 5 10 11
Neurologie 1 0 0 1 0 0 0 2 16 6
Notaufnahme 0 0 0 0 0 0 0 4 7 10
Dialyse 1 2 0 2 2 2 3 3 2 3
Notfall 0 0 1 2 0 4 3 2 1 0
Orthopädie 0 0 0 0 3 1 1 4 2 1
Urologie 0 0 1 0 0 0 0 4 6 1
Herz/Thorax 0 0 0 0 0 1 0 4 2 0
Innere I Amb. 0 1 0 0 0 2 2 1 0 0
Unfallchir. 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1
Neurochir. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Gesamt 10 5 9 15 27 19 27 86 106 84
CDAD-Patienten in den einzelnen Abteilungen Indexkrankenhaus(E.Kühnen, Ärztliches Labor Trier)
0
5
10
15
20
25
I/05
VII/05
I/06
VII/06
I/07
VII/07
Monat/Jahr
Inzi
denz
rate
CD
AD
/ 100
00 P
atie
nten
tage
Indexkrankenhaus 027 Trier
FALLBEISPIELE (1.9.2007-19.9.2007)
57-jähriger Dialysepatient mit V. a. Peritonitis;Antibiotikatherapie: Ceftriaxon (6 d), Vancomycin i.v. (25 d), Roxithromycin (11d), Meropenem (31 d), zuletzt Moxifloxacin i.v. (8 d), danach Diagnose derCDAD; nach erfolgloser Therapie mit Metronidazol p.o. und Vancomycin p.o.wurde bei toxischem Megakolon eine Kolektomie notwendig.
84-jährige Patientin mit V. a. Erysipel/Nekrotisierende Fasziitis;Antibiotikatherapie: Piperacillin/Combactam (2 d), Meropenem (10 d), zuletztCiprofloxacin (10 d); danach Diagnose der CDAD; nach erfolgloser Therapiemit Metronidazol p.o. und Vancomycin p.o. erfolgte bei toxischem Megacoloneine Kolektomie. Die Patientin verstarb wenige Tage nach dem Eingriff.
55-jähriger Dialysepatient mit Shuntinfektion;Antibiotikatherapie: Ampicillin/Sulbactam (10 d), Moxifloxacin (8 d), danach Diagnose der CDAD und nach erfolgloser Therapie mit Metronidazol p.o. erfolgte bei toxischem Megacolon eine Kolektomie.
aus:
Epidemiologisches Bulletin
15, 117-119, 2008
aus:
Epidemiologisches Bulletin
15, 117-119, 2008
Spezialisierte Laboratorien, an die Materialien zur Ribotypisierung gesandt werden können
Konsiliarlaboratorium für Clostridium difficile, Institut für Medizinische Mikrobiologie und HygieneHerr Prof. Dr. med. Chr. von Eichel-StreiberObere Zahlbacher Straße 63, 55101 Mainz
Labor Centrum NordhornHerr Dr. med. Hans-Peter WeilAm Eichenhain 1, 48531 Nordhorn
Robert Koch-Institut (Bereich Wernigerode)Herr Prof. Dr. med. W. WitteBurgstraße 37, 38855 Wernigerode
Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Mikrobiologisches Labor, Universitätsklinikum LeipzigFrau PD Dr. med. Grit AckermannPaul-List-Str. 13-15, 04103 Leipzig
Konsiliarlaboratorium für Gastrointestinale Infektionen, Abt. für Mikrobiologie und Hygiene, Klinikum der Universität FreiburgHerr Prof. Dr. med. M. KistHermann-Herder-Straße 11, 79104 Freiburg
CDAD Patienten in Krankenhäuser in Nordwest-Deutschland (n=19) 2001-2005
198167
262
425
889
0
1000
2001 2002 2003 2004 2005
aus:
Epidemiologisches Bulletin
15, 119, 2008
Altersverteilung C.difficile-Patienten 2005 Labor Centrum Nordhorn (n=904)
267 9 17
3762
143
296
241
66
0
100
200
300
400
500
Patie
nten
<10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
Alter
1,41,51,72,12,42,8
4,1555,1
5,76,16,26,76,8
7,68,2
8,814,3
40,7
LCN
KKH 2
KKH 3
KKH 1
C.difficile-Patienten pro 10000 Patiententage 2005in 19 LCN-Krankenhäuser
1,41,51,72,12,42,8
4,1555,15,76,16,26,76,87,68,28,8
14,338
40,748
58
LCN
KKH 2+DiabetologieKKH 3+Innere Medizin
Innere MedizinKKH 1+Akutgeriatrie
DiabetologieAkutgeriatrie
C.difficile-Patienten pro 10000 Patiententage 2005mit Cluster
Antibiotikaverbrauch 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)
in DDD/1000 Patiententage (mit C.difficile-Cluster)
284
332
394416
417
444
455
457
457
463480
484
514
515
525
547
548548
692
748
854
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Akutgeriatrie
LCN
DiabetologieInnere Medizin
Antibiotikaverbrauch Chinolone 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)
in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster
2638414243434344454545
525659
7176
98106
123176
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
LCN
Diabetologie
AkutgeriatrieInnere Medizin
Antibiotikaverbrauch Cephalosporine parenteral 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)
in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster
2338
5457
67717375
808788
959697100
106106108
129132
184
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
LCN
Innere Medizin
Diabetologie
Akutgeriatrie
Antibiotikaverbrauch 2005 (Clindamycin) in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)
in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster
23444566799111111
1415171818
2429
134
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Akutgeriatrie
LCN
Innere MedizinDiabetologie
Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageAkutgeriatrie 2005-2006
0
30
60
90
120
150
I/05
II/05
III/05
IV/05 V/05
VI/05
VII/05
VIII/05
IX/05 X/05
XI/05
XII/05 I/0
6II/
06III
/06C
DA
D p
atie
nts/
1000
0 pa
tient
day
s
Cluster I AkutgeriatrieIntervention
• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• Reduzierung der Chinolone (Moxifloxacin)
Antibiotic consumption before and after interventionGeriatric department I
(DDD/1000 patient days)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
before Intervention after intervention
DD
D/1
000P
D
Fluoroquinolones Clinda/Ery ß-Lact+BLI Cephalosporins
Incidence rates of CDAD-patients per 10000 patient daysGeriatric department I 2004-2007
0
30
60
90
120
150
IX/04
I/05
VII/05
I/06
VII/06
I/07
VI/07
Department I Normal CDAD incidence rate
↓Intervention
Persistence of C.difficile strains in the geriatric department I
0
5
10
15
I/06
VII/06
RT 001 RT 046 other RT
0
30
60
90
120
150
Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2006
0
30
60
90
120
150
I/05
II/05
III/05
IV/05
V/05VI/0
5VII/
05VIII
/05IX
/05 X/05XI/0
5XII/
05 I/06
II/06
III/06
IV/06
CD
AD
pat
ient
s/10
000
patie
nt d
ays
Cluster II DiabetologieIntervention I
• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• Reduzierung der Chinolone und Clindamycin
Antibiotikaverbrauch Diabetologie 2005/6- p.i.DDD/1000 Patiententage
0100200300400500600700800900
vor Intervention nach Intervention
Alle Antibiotika Chinolone Clindamycinß-Lact+BLI Cephalosporine
Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2006
0
30
60
90
120
150
I/05
II/05
III/05
IV/05 V/05
VI/05
VII/05
VIII/05
IX/05 X/05
XI/05
XII/05 I/0
6II/
06III
/06IV
/06 V/06VI/0
7VII/
06VIII
/06IX
/06 X/06C
DA
D p
atie
nts/
1000
0 pa
tient
day
s
↓Intervention
Cluster II DiabetologieIntervention
• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• „Antibiotic stewardship“
Antibiotikaverbrauch Diabetologie 2006/2007DDD/1000 Patiententage
0100200300400500600700800900
vor Intervention nach Intervention
Alle Antibiotika Chinolone Clindamycinß-Lact+BLI Cephalosporine
Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2007
0
30
60
90
120
150
I/05
VI/05
I/06
VI/06
I/07
VI/07
XII/07
CD
AD
pat
ient
s/10
000
patie
nt d
ays
↓Intervention IIIntervention I
↓
PCR-Ribotypes
PCR-Ribotype 001 046 002 050 unknown
Geriatrics 7 9 0 0
0
1
0
Diabetology 0 16 0 0
InternalMedicine 15 2 1 1
Ed Kuijper Leiden University Medical Centre
100
90807060504030
N L
N L
U K
I I I
I
I I I
I
I I I
I I I
I I I
I I
I I I
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I
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I
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I I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
S ta n d a rd
S ta n d a r.
S ta n d a rd
1
2
02 7
60 9 - 2 69 4
60 8 - 2 04 0
61 0 - 2 11 5
60 7 - 2 36 4
61 0 - 2 11 4
60 7 - 2 11 6
60 8 - 2 26 0
60 8 - 2 04 3
60 8 - 2 25 9
60 9 - 2 38 5
60 7 - 2 11 1
60 7 - 2 10 2
60 7 - 2 26 7
60 8 - 2 19 3
60 7 - 2 42 0 g ra u
60 7 - 2 24 3
60 7 - 2 49 8
61 0 - 2 21 3
60 7 - 2 20 6
60 7 - 2 04 0
61 0 - 2 21 3
60 8 - 2 13 2
61 0 - 2 60 9
60 9 - 2 17 4
61 0 - 2 08 8
61 1 - 2 11 5
60 7 - 2 04 7
60 7 - 2 42 0
60 7 - 2 42 0
61 9 - 2 44 4
62 0 - 2 58 2
62 4 - 2 05 0
62 4 - 2 04 4
61 0 - 2 08 8
62 0 - 2 45 3
60 8 - 2 47 5
61 9 - 2 28 4
62 2 - 2 09 0
62 4 - 2 23 7
S ta n d a rd 3 ,2
S ta n d a rd
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E 1
E 1
B
G
C
D
F
F
F
F
F
F
A
A
A
A
A
A
A 1
A
A
A
A
A
A
A
A
A
H
I
1 ; 7 3
1 ; 7 3
1 ; 7 3
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
4 ; 8 4
1 ; 7 3
1 ; 7 3
3 ; 7 5
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
4 ; 8 4
1 ;7 3
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
2 ; 7 4
3 ; 7 5
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
5 ; 9 1
2 ; 7 4
5 ; 9 1
4 ; 8 4
F.Mattner, P.Gastmeier Medizinische Hochschule Hannover
Nosokomiale Übertragung C.difficile
• Geriatrie 50%
• Innere Medizin 69%
• Diabetologie 77%
Resistenztestung (E-Test)C.difficile Hyperendemie (n=54)
MIC50
(mg/L)MIC90
(mg/L)Range(mg/L)
Resistance(%)
Erythromycin >256 >256 0.75->256 89
Clindamycin >256 >256 2->256 96
Ciprofloxacin >32 >32 8->32 100
Levofloxacin >32 >32 0.094->32 95
Moxifloxacin >32 >32 0.5->32 95
Gatifloxacin >32 >32 0.75->32 95
Cefotaxime >32 >32 >32 100
Amp./Sulbactam 0.19 0.25 0.19-0.50 0
CDAD Patienten in Krankenhäuser in Nordwest-Deutschland (n=19) 2001-2007
769
945
198167
262
425
889
0
1000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
CDAD Inzidenzraten (CDAD/1000 Patiententage)in Krankenhäuser (n=11) mit hyperendemischer CDAD 2003-2007
4,5
2,6
11,6 12,2
7
0
5
10
15
2003 2004 2005 2006 2007
CDAD Inzidenzraten (CDAD/1000 Patiententage)in Krankenhäuser (n=7) ohne hyperendemischer CDAD 2003-2007
1,70,9
45
6
0
5
10
15
2003 2004 2005 2006 2007
unbesiedelt
C.difficilecommunity
besiedelt
Antibiotika
CDAD
AufnahmeHospital
C.difficileHyperendemie
CDAD
Antibiotika
Maßnahmen im Umgang mit CDAD
• CDAD Diagnostik bei allen Patienten im Krankenhaus mit Diarrhoe (auch bei Aufnahme)
• Surveillance von Inzidenzraten• Meldepflicht!!• Analyse der Antibiotikaverbrauchsdaten (DDD!!)• Kontaktisolierung• Tägliche Flächendesinfektion
