1. „Listen to the story“: Höre aufmerksam zu!

2. „Stelle eine Beziehung her!“

3. „Lache!“

4. „Erkläre“

5. „FACE YOUR FEARS: Konfrontiere!“

Cognitive functional therapy (CFT) in aller Kürze

6. „Geh` die „Schmerztreiber“ an: Kognitionen, Verhalten, Bewegungskontrolle, Lebensstil!“

7. „Wiederhole und Reflektiere: „Hat der Patient auch das verstanden, was du denkst, gesagt zu haben?“

8. „Motiviere!“

9. „Never give up“: Mach weiter, auch wenn es anstrengend wird!

Cognitive functional therapy (CFT) in aller Kürze

Der CFT-Prozess

Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management ofDisabling Low Back Pain

Peter O’Sullivan-J Caneiro-Mary O’Keeffe-Anne Smith-Wim Dankaerts-Kjartan Fersum-Kieran O’Sullivan -Physical Therapy - 2018

LBP mit neurologischen Defiziten (5-10%)-Prolaps-Zentrale Stenose-Schwere Spondylolisthesis-Diagnose aufgrund der Untersuchung

Bei progressivem neurologischem Defizit und/oder Cauda Equina-Symptomen auf Bildgebung und chirurgische

Untersuchung verweisen

Unspezifischer LBP (90%)Keine klare Pathomechanische

Diagnose

Schwere systemische Pathologie (1-2%)-Fraktur, Infektion,

Malignität ...-Diagnose aufgrund der

Untersuchung

Dringende medizinische Abklärung Bio-Psycho-Soziales Assessment

STarT-Back, Orebro Screening Tool

Niedriger Grad an BehinderungMinimaler Behandlungsbedarf (1-

3 Einheiten)

CFT („klinische Reise“)➢ Schmerzen Sinn geben➢ Graduelle Exposition bzgl.

schwieriger/wichtiger Aufgaben mit Kontrolle

➢ Gesunde Lebensstilveränderungen

Moderater Grad an BehinderungBehandlungsbedarf (8-12 Wochen)

Empfehlung für zusätzliche psychologische

Unterstützung und/oder Schmerzmanagement nach Bedarf. Ziehe längerfristige

Auffrisch-Termine in Betracht.

Identifiziere nicht- modifizierbare Barrieren und veränderbare Ziele

CFT (Minimalintervention)➢ Schmerzen Sinn geben➢ Graduelle Exposition bzgl.

schwieriger/wichtiger Aufgaben mit Kontrolle

➢ Gesunde Lebensstilveränderungen

Identifiziere nicht-modifizierbare Barrieren und veränderbare Faktoren für Schmerz und Verhalten

Positiver EinflussKognitive Faktoren: Positive Überzeugungen, hohe Selbstwirksamkeit, kognitive Flexibilität, Akzeptanz, AchtsamkeitEmotionale Faktoren: Stress Resilienz, niedrige Angst, positive StimmungCoping Antworten: adaptive flexible BewältigungSoziale Faktoren: Positive kulturelle Faktoren, unterstützende Familie und Arbeitsumfeld, finanzielle Sicherheit, gebildetPhysische Faktoren: Graduelle körperliche Belastung, konditioniert, adaptives funktionelles Verhalten Lifestyle-Faktoren: körperlich aktiv, guter Schlaf, gesundes Körpergewicht, Nichtraucher

Negativer EinflussKognitive Faktoren: negative Überzeugungen, Katastrophisierung, Hypervigilanz, geringe SelbstwirksamkeitEmotionale Faktoren: Stress, Angst, schlechte Stimmung, Wut, Frustration, TrauerCoping- Antworten: nicht hilfreich Bewältigung (Avoidance vs. Endurance Verhalten)Soziale Faktoren: Negative kulturelle Faktoren, Stress im Leben (historisch und kontextabhängig), niedriger sozioökonomischer Status, schlechte GesundheitskompetenzPhysische Faktoren: Sprunghafte körperliche Belastung, Dekonditionierung, sympathische Reaktionen, provokatives FunktionsverhaltenLebensstilfaktoren: niedrige oder hohe unbeständige Aktivität, Inaktivität, schlechter Schlaf, Übergewicht, Rauchen

LebensphaseKindheit

AdoleszenzSchwangerschaft

MenopauseAlter

Rückenschmerzen +/-

Neben-erkrankungen

+

-

Genetische/epigenetische FaktorenPathoanatomiePsychologisch

Schmerzverarbeitung/SensibilitätGesundheitszustand

SystemveränderungenZentrales &

peripheres NSNeuro-Endokrin-

ImmunSensomotorischPathoanatomie

Pro

vozie

rend

e-/V

uln

erabilitätsfakto

renP

rote

ktive-/R

esilien

zfaktoren

Psychologische Faktoren Fragestellungen BeispielantwortenEmotionale Faktoren (Gefühle über Schmerz)

Emotionale Antwort auf Schmerz Wie lässt der Schmerz Sie sich fühlen?Wie beeinflusst der Schmerz Sie emotional?

Es ist so intensiv, ich kann nicht denken.

Angst Machen Sie sich Sorgen aufgrund der Schmerzen? Ich bekomme Panik, wenn ich den Schmerz spüre und verliere die Hoffnung, dass er wieder weggeht.

Depressive Verstimmung Zieht er Sie herunter? Auf welche Art und Weise? Der Schmerz lässt mich die Ganze Zeit ängstlich sein. Ich habe die Sorge, dass er nicht besser wird. Ich bin an einem dunklen Ort. Ich habe die Hoffnung verloren und ich sehe keinen Weg da raus.

Frust / Ärger Frustriert Sie der Schmerz? Was genau daran frustriert Sie?

Ich bin so frustriert und wütend, dass dies mir passiert ist.

Einfluss von Emotionen auf Schmerz Beeinflusst Ihre Gemütslage den Schmerz (Stimmung, Sorgen, Stress, Erschöpfung)?

Mein Schmerz wird schlimmer, wenn ich gestresst/ängstlich/deprimiert/müde bin.

Angst vor Schaden Wie fühlen Sie sich wenn Sie sich beugen und etwas heben?

Jedes Mal wenn ich mich vorbeuge, habe ich entsetzliche Angst, dass meine Bandscheibe prolabiert.

Angst vor Schmerzen Wie denken Sie über den Schmerz? Ich habe nur Angst vor dem Schmerz und dem Leiden. Wenn ich den Schmerz bekomme, kann ich stundenlang nicht machen, was ich muss.

Vorhersagbarkeit von Schmerz Fühlt sich der Schmerz für Sie vorhersehbar an? Ich kann ihn nicht vorhersagen.

Kontrollierbarkeit von Schmerz Haben Sie ein Gefühl von Kontrolle über den Schmerz? Gibt es Dinge die Sie machen können um den Schmerz zu kontrollieren?

Ich habe wenig Kontrolle über meinen Schmerz.

Psychologische Faktoren Fragestellungen BeispielantwortenKognitive Faktoren (Gedanken über Schmerz und Umgang mit Schmerz)

Bedeutung Was denken Sie, ist die Ursache für Ihren Schmerz?

Da ist etwas beschädigt.

Konsequenzen Wo sehen Sie sich in der Zukunft? Ich werde immer einen Schwachpunkt behalte, den ich beschützen muss. Es wird schlimmer werden, je älter ich werde.

Aufmerksamkeit/Wachsamkeit Wie häufig denken Sie an Ihren Schmerz? Ich kann nicht aufhören über den Schmerz nachzudenken.

Selbstwirksamkeit Wie selbstbewusst sind Sie bezüglich Ihres Rückens?Wie selbstbewusst sind sie bezüglich anderer Dingen, die in Ihrem Leben eine Bedeutung haben?

Ich habe kein Vertrauen in meinen Rücken. Ich traue mir nicht zu, mit meinen Kindern zu spielen.

Einschränkungen durch Schmerz Wie hat der Schmerz Ihr Leben beeinflusst? Ich kann wegen meinem Schmerz nicht im Garten arbeiten, arbeiten oder sozialisieren.

Umgang mit Schmerz Wie gehen Sie mit Ihrem Schmerz um?Haben Sie aufgrund der Schmerzen wichtige Aktivitäten vermieden oder verändert?

Es gibt nichts was ich für meinem Rücken machen kann. Ich vermeide alles was meinem Rücken schmerzt. Ich baue immer eine Schutzspannung auf wenn ich hebe.

Katastrophisierung Was denken Sie wird passieren, wenn Sie ihren Rücken beugen?Wo sehen Sie sich selbst in der Zukunft?

Ich habe Angst mein Rücken könnte brechen. Ich habe Angst im Rollstuhl zu landen.

Zusammenspiel von Therapeuten- und Patientenfaktoren

im Rahmen der „klinischen Reise“

mit CFT

Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted

Management of Disabling Low Back PainPeter O’Sullivan-J Caneiro-Mary O’Keeffe-Anne Smith-Wim Dankaerts-Kjartan Fersum-Kieran

O’Sullivan - Physical Therapy - 2018

CFT in der Praxis:

Der Fall „Barry“

Process of Change in Pain-Related Fear: Clinical InsightsFrom a Single Case Report of Persistent Back Pain Managed

With Cognitive Functional TherapyJ.p. Caneiro-Anne Smith-Martin Rabey-G. Moseley-Peter

O'sullivan - Journal of Orthopaedic & Sports PhysicalTherapy - 2017

Fallbeispiel „Barry“

Barry, so heißt unser Patient, ist ein 57jähriger, berenteter Arbeiter, der seit 25 Jahren unter Rückenschmerzen leidet. Der Schmerz im

Bereich der LWS und der oberen Glutealregion begann plötzlich und wurde über die Dauer stärker, so dass seine Alltagsaktivitäten und seine

Arbeitsfähigkeit immer eingeschränkter wurden. Ein CT zeigte eine Bandscheibendegeneration oder eine „Verdünnung der Bandscheibe“,

wie ihm ärztlicherseits erklärt wurde. Barry war der Überzeugung, dass schweres Heben und die Arbeitsbelastung schuld seien. Der Arzt riet

ihm auf der Grundlage der Bildgebung, vorsichtig zu sein und verordnete Physiotherapie. Barry berichtete davon, dass während der

physiotherapeutischen Übungen Schmerzen beim Beugen auftraten, die er als sehr belastend empfand, weil er der Meinung war, sie seien

nicht gut für ihn und könnten seine Wirbelsäule weiter schädigen. Seine Aussage: „Das werde ich nicht wieder tun“.

Barry sprach von zusätzlichem Stress als der Schmerz erstmals auftrat. Die Beziehung zu seinem Vater, mit dem er zusammenarbeitete, sei

schwierig gewesen. Außerdem sei in dieser Zeit sein Bruder plötzlich verstorben. Der Schmerz nahm über die nächsten 5 Jahre zu und

schränkte seinen Alltag zunehmend ein. Er fürchtete sich vor speziellen Bewegungen, wie Beugung des Rumpfes (Heben, Gartenarbeit,

manuelle Arbeit am Auto oder im Schuppen) und körperlicher Aktivität (Buschwandern, mit dem Auto Rennen fahren). Barry gab an, sich

steif zu fühlen, häufig müde zu sein und Kälte schlecht zu vertragen. Sein Schlaf und Energielevel seien schlecht, seine Stimme „im Keller“.

Seine Sozialkontakte beschränkten sich auf eine Gruppe von Freuden, die er selbst als „Club der alten Männer“ bezeichnete, da sie sich viel

über ihre „Gebrechen“ unterhielten. Barry berichtete von zusätzlichen Nackenschmerzen und Kopfschmerzen. Barry, nach der Einschätzung

seiner Zukunft befragt, sagte, er würde eben älter werden und er könne ja wenig dagegen tun. Im Laufe seines Lebens habe er aufgrund von

Angst- und Panikattacken psychologische Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Sein „Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire“-Score ergab

ein hohes Risikoprofil für eine Schmerzpersistenz (ÖMPQ; score, 61/100).

1. Welche klinischen Faktoren liegen vor?

2. Wie stehen sie in Zusammenhang? (Kreislauf, Teufelskreis, Timeline)

Multidimensional Clinical Reasoning Framework

Triage Prozess Red Flags – Ja/ Nein TRIAGE PROZESS

Diagnostik Diagnose Spezifischer LBP– Ja/ NeinDiagnose Unspezifischer LBP

(Erwägung maladaptiver Antworten)

Zeitverlauf Zeitverlauf der Beschwerden: anhaltend/ persistierend

RisikoprofilHochrisikoprofil – OMPQ (61/100)

Ausgeprägte Bewegungsangst/ (Wieder-) Verletzung – TSK (47/68)

Schmerz-

mechanismen

Profil: Nicht- mechanisch

bedingtes Schmerzverhalten

(zentrale Mechanismen)

Profil: gemischtes Schmerzverhalten

(zentrale und periphere Einflüsse)

Sensibilität gegenüber Kälte

Lokale Gewebssensibilität bei Berührung

Komorbiditäten Nacken-und Kopfschmerz

Profil: mechanisch

bedingtes Schmerzverhalten

(periphere Mechanismen)

Trigger von Sensibilisierung & damit verbundenem Verhalten

Modifizierbare psychologische Faktoren

Kognitiv:

Biomedizinische Überzeugungen

„Meine Wirbelsäule ist kaputt“; „Verschleiß“

Negative Gedanken

„Beugen schadet meinem Rücken“; „Ich werde zu alt“

Emotional:

Angst –gemischtes Muster- Angst, dass Beugen Schaden und

Schmerz verursacht (was weiterhin zu Leid und

Funktionsverlust führt)

Sorge/Anspannung – Antizipation von Schmerz

Gedrückte Stimmung

Geringe Lebensfreude („…Ich habe keine Motivation“)

Negative Selbstgespräche

Modifizierbare verhaltensorientierte Faktoren

Bewegungsverhalten

Beugevermeidung LWS, Fixation in Streckstreckung LWS

(aktives Extensionsmuster), Anhalten des Atems und Bracing

während Aufgaben mit geringer Belastung

Schmerzverhalten

Knien, mit Händen stützen, Muskelanspannung (protektiv),

Grimassieren, Abwinken (kommunikativ)

Sozialverhalten

Negative soziale Interaktionen: „Alte Männer Club“

Lebensstilverhalten

Sitzender Lebensstil

Schlafstörung

Schmerzabhängiges Aktivitätsverhalten

Caneiro et

al (2017),

„JOSPT“

Stress im KontextDisstress

Verlust/Trauer

Schmerzerleben

Schmerzbezogene Furcht,

Angst/Anspannung.Wut/Frustration,

Gedrückte Stimmung

Anfälligkeit der WSNegative Gedanken„Ich bin geschädigt“

„Ich bin verschlissen“

Fokus auf SchmerzSchmererwartung

RS-Repräsentationen

Identität: BS-degenerationUrsache: Beugen u. HebenFolge: DegenerationZeitverlauf: VerschlechterndKontrolle: Keine Kontrolle über Schmerz/Vermeidung

Kognitionen

Emotionen

Funktionsverlust

Rückenschmerz

Antwort im Verhalten

konstantweitläufig

unberechenbarunkontrollierbar

Protektive Antwort auf Beugungin Hyperextension halten

Beugung der LWS vermeidenLuft-Anhalten

Vermeidung von wertgeschätzten Aktivitäten(körperlich & sozial)

Zunahme der Vermeidung, um Schmerz zu kontrollieren

reduzierte Kapazität, um wertgeschätzte Ziele zu erreichen

Schematisches Diagramm, das Barrys

Teufelskreis von Schmerz und Behinderung veranschaulicht, wie er ihm

erklärt wurde. Die Pfeile zeigen das dynamische Zusammenspiel zwischen den

verschiedenen Dimensionen, die für Barrys Präsentation relevant sind. Dieses Diagramm ist eine Anpassung des Angst-Vermeidungsmodells auf der Grundlage

des Common-Sense-Modells.

Schmerz

Angst-Vermeidung

Funktions-verlust

Schmerz-Teufelskreis

Schmerzen verstehen

Lebensstil-modifi-kation

Kognitiv-funktionelle Therapie

GartenarbeitTägliche SpaziergängeArbeit im Schuppen

Schrauben am Rennauto

Haus-RenovierenAutorennen

Patientenziele

Exposition mit Kontrolle

Schematische Darstellung der CFT-Intervention (Mitte der Abbildung) und der Interaktion (symbolisiert durch den Pfeil) von Barrys Erkrankung und seiner Fähigkeit, ihm wichtige Ziele zu erreichen. Das Diagramm veranschaulicht, wie CFT die Barrieren, die durch den Teufelskreis aus Schmerz, Angstvermeidung und Funktionsverlust entstanden sind (links im Diagramm) adressiert und die es ihm ermöglichen sollen, seine Ziele zu erreichen (Aktivitäten, die für

ihn von Bedeutung sind: rechts im Diagramm). Die gestrichelte Linie, die die Komponenten der Intervention beinhaltet, stellt die dynamische Interaktion zwischen den CFT-Komponenten dar.