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Community Reinforcement Approach (CRA) Dr.med.Christiane Rasmus BUSS-Jahrestagung Berlin 2010

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Community Reinforcement Approach (CRA)Dr.med.Christiane Rasmus

BUSS-Jahrestagung Berlin 2010

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Konzept

CRA ist ein umfassendes verhaltenstherapeutisches Konzept zur Behandlung von substanzbezogenen Störungen. Es basiert auf der Grundannahme, dass Verstärker aus dem sozialen Umfeld erheblichen Einfluss darauf nehmen können, ob ein Mensch einen Konsum von Alkohol oder Drogen fortsetzt oder einstellt.

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Vorgehen

Verstärker aus dem sozialen, familiären, beruflichen Umfeld und/oder aus dem Freizeitbereich werden so in den Behandlungsverlauf integriert, dass die Motivation zur Abstinenz bzw. zur Aufrechterhaltung der Abstinenz gezeugt und gefördert wird.

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Ziel

Ein abstinenter Lebensstil wird attraktiver gemacht als die Fortführung des Konsums von Rauschmitteln.

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Hintergrund Die Wirksamkeit des Verfahrens ist

wissenschaftlich belegt. CRA ist in verschiedenen Settings erfolgreich

einsetzbar, so bei stationären Patienten, ambulanten Patienten, wohnungslosen Patienten, Angehörigen, Adoleszenten. Das Verfahren ist nicht auf Patienten mit nur einem Rauschmittel beschränkt.

CRA erwies sich in Untersuchungen als eins der kostengünstigsten Verfahren, die zur Behandlung von Suchtpatienten zu Verfügung standen.

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Behandlungsstrategien CRA beruht weitgehend auf Lernen am Modell

und auf Rollenspielen. Therapeuten sind aktiv, engagiert und direkt im

Auftreten. Es geht darum, gemeinsam mit dem Patienten Lösungen für Probleme zu entwickeln. Probleme sind daher immer Angelegenheit von beiden, der Therapeut übernimmt einen Teil der Verantwortung für entstehende Probleme.

Jeder noch so kleine therapeutische Schritt wird positiv verstärkt.

Gezielt wird nach positiven Verstärkern in der sozialen Umgebung des Patienten gesucht.

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Fazit:

CRA betrachtet den Konsum von Drogen oder Alkohol nicht als isoliertes Verhalten, unabhängig vom Rest des Lebens des Patienten. Das Konsumverhalten ist aus Sicht von CRA eng verflochten mit vielen Aspekten des täglichen Lebens des Patienten, so dass dem Kontext des Substanzkonsums eine hohe Bedeutung für die Therapie zugeschrieben wird.

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Therapiedauer CRA hat in kontrollierten klinischen Studien

bereits nach drei Monaten Wirksamkeit entfaltet. Dennoch ist die Therapiedauer prinzipiell nicht

begrenzt. Die Dauer der Therapie ergibt sich daraus, ob

vordefinierte Ziele erreicht werden konnten. Von Anfang an wird der Therapieprozess entlang

der subjektiven Ziele des Patienten klar strukturiert.

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Setting In der Regel finden 1x wöchentlich Therapiesitzungen

statt, am Anfang kann die Sitzungsfrequenz allerdings darüber hinaus gehen. Eine Sitzung dauert in der Regel eine Stunde.

In den ersten beiden Wochen ist es besonders wichtig, den Patienten ständig positiv zu verstärken, um Bereitschaft und Compliance bezüglich der Behandlung und der Hausaufgaben zu erhöhen.

Im weiteren Verlauf kann die Zahl der Sitzungen/Wo abhängig vom Verlauf reduziert werden.

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Die erste Sitzung

Für die erste Sitzung sollten 1,5-2 Stunden veranschlagt werden, da das Behandlungsprogramm erklärt wird und Arbeitsmaterial ausgehändigt wird. Zudem wird schon jetzt eine Strategie zur Aufrechterhaltung der Abstinenz bis zur nächsten Sitzung entwickelt.

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Das CRA-Assessment

Das erste Assessment besteht aus drei Hauptbestandteilen:

1. Identifikation und positive Verstärkung von Veränderungsmotivation

2. Erfassung von basalen suchtspezifischen Hintergrundinformationen

3. Durchführung der CRA-Verhaltensanalyse

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Identifikation von positiven Verstärkern und

Unter einem positiven Verstärker versteht man jedes Objekt oder Verhalten, das die Rate eines nachfolgenden Verhaltens erhöht.

Es ist notwendig, für jeden Patienten die individuell wirksamen Verstärker zu ermitteln, insbesondere die, die stark genug sind, um abstinenzorientiertes Verhalten zu verstärken. Der Prozess dieser Ermittlung begleitet die gesamte Therapie. Rückbezug auf die eigenen Ziele ist im Verlauf immer dann sinnvoll, wenn die Therapie an einem schwierigen Punkt ist.

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Festigung von Motivation Die erste Sitzung sollte möglichst rasch nach der ersten

Anfrage des Patienten erfolgen Zu Beginn sollten mehrere Sitzungen in kurzem

zeitlichen Abstand durchgeführt werden Der Therapeut vermittelt Zuversicht hinsichtlich eines

positiven Behandlungserfolgs, er begleitet den gesamten Behandlungsprozess mit positiver Grundeinstellung und zeigt Respekt gegenüber der oft spürbaren Abwehr des Patienten

Die grundsätzliche Lösbarkeit von Problemen sollte vermittelt werden

Eine nahestehende Bezugsperson wird in den Behandlungsverlauf mit einbezogen.

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Merke:

Der Therapeut nimmt im Verlauf jede Gelegenheit wahr, den Patienten für seine intensive Mitarbeit und Anstrengung positiv zu verstärken. Es ist Ausdruck der CRA-Philosophie, positiv gestimmt zu bleiben, aktiv zu sein, wertschätzend zu sein, empathisch zu sein und kontinuierlich zu motivieren.

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Erfassung von basalen suchtspezifischen

Hintergrundinformationen Vom Patienten berichtete aktuelle Probleme Art, Menge und Frequenz des Substanzkonsums Hintergrundinformationen in den Bereichen

Gesundheit (somatisch/psychisch), Ehe, Familie, Beruf, Hilfssysteme

Konsumassoziierte Probleme in o.g. Bereichen Motivationsgründe des Pat. für die Veränderung Erhebung individueller Verstärker

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Einführung Verhaltensanalyse Im Gegensatz zu konfrontativen Methoden fragt

CRA, warum eine Person ein Suchtmittel konsumiert und wertet den Konsum als einen Versuch von (nicht optimaler) Anpassung, d.h. Konsum stellt für den Patienten eine Überlebensstrategie dar, Angst, Depression oder unerträgliche soziale Bedingungen werden aushaltbar gemacht.

CRA fokussiert ursachenbezogen direkt auf diese Problemfelder, das grundlegende Arbeitsinstrument hierfür ist die Verhaltensanalyse.

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Beschreibung: Verhaltensanalyse Strukturiertes Interview zur Erarbeitung von Triggern

und Konsequenzen von Konsumverhalten. Trigger werden in interne und externe Trigger

untergliedert. Die Informationen sind notwendig, um Risikosituationen und alternative Verhaltensstrategien herauszuarbeiten. Es soll deutlich werden, dass eine Trinkepisode das Ergebnis vieler kleiner Entscheidungen ist.

Es folgt eine Beschreibung des Konsumverhaltens, um im Verlauf Therapiefortschritte überprüfen zu können.

Als letztes werden die individuellen Konsequenzen des Konsums untersucht. Unterteilt werden sie in kurzfristig positive Konsequenzen und langfristig negative Konsequenzen.

Die VA ist eine umfassende Annäherung an die betroffene Person im sozialen Kontext auf der Suche nach Verstärkern, die abstinenzorientiertes Verhalten unterstützen.

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Verschiedene Verhaltensanalysen

Klassisch: VA für Konsum Ebenfalls klassisch: VA für Rückfall

CRA-Innovation in der Suchttherapie: VA für abstinenzorientiertes Verhalten. Eine Besonderheit

hier ist, dass konträr zum Konsumverhalten nach kurzfristig negativen Konsequenzen und langfristig positiven Konsequenzen gefragt wird. Diese VA´s dienen dazu, Strategien zu entwickeln, abstinenzorientiertes Verhalten in seiner Häufigkeit zu erhöhen. Dabei auftretende Hindernisse können durch Problemlösetechniken bearbeitet werden.

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CRA-Verhaltensanalyse für Trinkverhalten (initiales Assesment)

Trigger external Trigger internal Verhalten

1. Mit wem sind Sie gewöhnlich zusammen, wenn Sie trinken?2. Wo trinken Sie gewöhnlich?3. Wann trinken Sie gewöhnlich?

1. Was denken Sie gewöhnlich, kurz bevor Sie trinken?2. Was nehmen Sie gewöhnlich körperlich wahr, kurz bevor Sie trinken?3. Was nehmen Sie gewöhnlich emotional wahr, kurz bevor Sie trinken?

1. Was trinken Sie gewöhnlich?2. Wie viel trinken Sie gewöhnlich?3. Über welche Zeit hinweg trinken Sie gewöhnlich?

Kurzfristige positive Konsequenzen

Langfristige negative Konsequenzen

1. Was mögen Sie am Trinken (mit wem)?2. Was mögen Sie am Trinken (wo)?3. Was mögen Sie am trinken (wann)?4.Was sind angenehme Gedanken während Sie trinken?5. Was sind angenehme körperliche Wahrnehmungen während Sie trinken?6. Was sind angenehme Gefühle, während Sie trinken?

1. Was sind die negativen Folgen von Trinken in den verschiedenen Lebensbereichen?a) Zwischenmenschlichb) Körperlichc) Emotionald)Rechtliche) Arbeitf) Finanzeng) andere

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CRA-Verhaltensanalyse für Trinkverhalten (Rückfall)

Trigger external Trigger internal Verhalten

1. Mit wem waren Sie zusammen, als Sie tranken?2. Wo tranken Sie?3. Wann tranken Sie?

1. Was dachten Sie, kurz bevor Sie tranken?2. Was nahmen Sie körperlich wahr, kurz bevor Sie tranken?3. Was nahmen Sie emotional wahr, kurz bevor Sie tranken?

1. Was tranken Sie?2. Wie viel tranken Sie?3. Über welche Zeit hinweg tranken Sie?

Kurzfristige positive Konsequenzen Langfristige negative Konsequenzen1. Was mochten Sie am Trinken (mit wem)?2. Was mochten Sie am Trinken (wo)?3. Was mochten Sie am Trinken (wann)?4.Was waren angenehme Gedanken während Sie tranken?5. Was waren angenehme körperliche Wahrnehmungen während Sie tranken?6. Was waren angenehme Gefühle, während Sie tranken?

1. Was waren die negativen Folgen von Trinken in den verschiedenen Lebensbereichen?a) Zwischenmenschlichb) Körperlichc) Emotionald)Rechtliche) Arbeitf) Finanzeng) andere

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CRA-Verhaltensanalyse für abstinenzorientiertes Verhalten: Aktivität__________

Trigger external Trigger internal Verhalten

1. Mit wem sind Sie gewöhnlich zusammen, wenn Sie_________________? (Aktivität/Verhalten)2. Wo machen Sie gewöhnlich_____________?3. Wann machen Sie gewöhnlich_____________?

1. Was denken Sie gewöhnlich, kurz bevor Sie____________________? (Aktivität/Verhalten)2. Was nehmen Sie gewöhnlich körperlich wahr, kurz bevor Sie___________?3. Was nehmen Sie gewöhnlich emotional wahr, kurz bevor Sie___________?

1. Was ist ihr abstinenzorientiertes Verhalten ? 2. Wie oft machen Sie gewöhnlich_____________?3. Wie lange dauert ihr _____________ gewöhnlich?

Kurzfristige negative Konsequenzen Langfristige positive Konsequenzen1. Was mögen Sie nicht am ________________ (mit wem)?2. Was mögen Sie nicht am ________________ (wo)?3. Was mögen Sie nicht am _________________(wann)?4.Was sind unangenehme Gedanken während Sie___________________________?5. Was sind unangenehme körperliche Wahrnehmungen während Sie___________?6. Was sind unangenehme Gefühle, während Sie_______________________________?

1. Was sind die positiven Folgen von ______in den verschiedenen Lebensbereichen?a) Zwischenmenschlichb) Körperlichc) Emotionald)Rechtliche) Arbeitf) Finanzeng) andere

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Abstinenzkonto: Einführung Das Abstinenzkonto ist ein Verfahren, das CRA

von den meisten anderen suchtspezifischen Behandlungsprogrammen unterscheidet. Grundlage ist die Annahme, dass ein Patient besser im Programm gehalten werden kann, wenn man ihn nicht mit zu strengen Regeln, Ansprüchen oder angstbesetzten Perspektiven überfordert.

Entsprechend wird dazu motiviert, sich über eine begrenzte Zeit zur Abstinenz zu verpflichten, unabhängig davon, ob das Fernziel dauerhafte Abstinenz oder kontrolliertes Trinken sein soll.

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Vorteile des Abstinenzkontos Therapeut und Patient haben die Möglichkeit, eine positive Beziehung

aufzubauen, können die Ernsthaftigkeit des Problems erkennen Ziele können angemessen definiert werden Der Weg für die Einführung von Disulfiram wird geebnet Time-out vom Trinken ermöglicht, zu spüren, wie Abstinenz sich anfühlt,

positive Veränderungen können erfahren werden Aktive Unterbrechung gewohnter Konsummuster, Einführung neuer positiver

Bewältigungsstrategien Erlangung von Eigenständigkeit und Kontrolle Verwirklichung von kurzzeitigen Zielen stärkt das Selbstvertrauen und

motiviert Demonstration eines Veränderungswillens nach außen – Vertrauen und

Unterstützung durch Familie wird befördert Positive Auswirkungen auf rechtliche Aspekte Schwierigkeiten oder Rückfälle können genutzt werden, um zusätzlichen

Hilfebedarf festzustellen

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Praktisches Vorgehen in zwei Schritten

1. Hier soll der Patient dazu ermutigt werden, sich auf eine begrenzte Abstinenzphase festzulegen, die einem imaginären Konto an Abstinenzzeit gutgeschrieben wird.

Der Therapeut schlägt 90 Tage vor und erklärt, dass die Vorteile der Abstinenz in einem solchen Zeitraum am besten zum Tragen kommen, zumal in dieser Phase ein besonders hohes Rückfallrisiko besteht und 90 Tage damit ein genialer Start wären.

Kann der Patient nicht zustimmen, wird abwärts verhandelt, ein herausforderndes aber erreichbares Ziel soll ausgehandelt werden.

Der Patient soll in Bezug auf frühere Abstinenzzeiten und seine individuellen Verstärker zu einer Abstinenzzusage motiviert werden

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Zielerreichung

2. Nun wird verhandelt, wie das Abstinenzziel erreicht werden kann:

Stellen Sie zeitnah die nächsten Termine sicher Erarbeiten von Situationen mit hoher

Rückfallgefahr Erarbeiten eines spezifischen Plans für

alternative Handlungen in Risikosituationen Entwicklung eines zusätzlichen

Sicherheitsplanes Verstärkung, Verstärkung, Verstärkung…

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Einsatz von Disulfiram mit einem Antabus-Coach

Im ersten Schritt werden die Vorteile einer unterstützenden Disulfiram-Behandlung vorgestellt: Reduktion von Rückfällen, Reduktion von Partnerschaftsproblemen, ggf. Ende täglicher Auseinandersetzungen, ob man konsumieren möchte oder nicht.

Die Einnahme von Disulfiram wird vermittelt als Unterstützung auf dem Weg zum eigenen Ziel, Abstinenz zu erreichen.

Ein Familienangehöriger, Partner, Freund oder Kollege wird als unterstützender Antabus-Coach empfohlen.

Aufgabe des Coaches ist die Kontrolle der Einnahme und – wichtiger noch - die tägliche positive Verstärkung der Einnahme.

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Vorteile von Disulfiram Reduktion von Ärger und Sorgen von Angehörigen Verstärkung von Vertrauen zwischen Patient und

Familienangehörigen Verringerung der Gefahr von „Ausrutschern“ Ansprache vieler Trigger für Konsumverhalten Bessere Fortschritte in den Therapiesitzungen Vermehrtes Vertrauen auf andere Copingstrategien Stärkung des Selbstbewußtseins Reduktion täglicher quälender Entscheidungen Mehr Möglichkeiten für positive Verstärkung Bessere Möglichkeit zur Wahrnehmung von

Frühwarnzeichen

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Merke: Lehnt ein Patient die Disulfiram-Behandlung ab,

obgleich er hierfür geeignet wäre, orienteirt sich der Therapeut an dem CRA-Grundsatz, das Gegebene zu akzeptieren und Machtkämpfe zu vermeiden.

Eine Möglichkeit ist, einen Vertrag auszuhandeln, dass der Pat. sich auf Disulfiram einlässt, wenn er es über einem Monat nicht geschafft hat, abstinent zu bleiben.

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Einbeziehung des Hausarztes Der Einsatz von Disulfiram sollte erst dann

begonnen werden, wenn der Patient eine spezielle Einverständniserklärung unterschrieben hat, die ihn ausführlich und verständlich über die Gefahren und die Wirkungsweise des Medikamentes aufgeklärt hat.

Auch sollte der Hausarzt kontaktiert werden, dem das Vorgehen erläutert werden sollte und der die Möglichkeit hat, den Patienten körperlich zu untersuchen und ggf. das Medikament zu verordnen.

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Einbeziehung einer vertrauten Person

Der vertrauten Person sollte ihre wichtige Rolle bei der Unterstützung des Patienten verdeutlicht werden.

Der Therapeut erklärt ausführlich, wie Disulfiram wirkt und welche Vorteile es hat.

Eine vertraute Person ist dann geeignet, die Therapie zu unterstützen, wenn sie Interesse an der Fortführung der Beziehung zum Patienten hat und motivierend und unterstützend zu wirken bereit ist.

Dann werden Beispiele gegeben, wie die vertraute Person dem Patienten das Disulfiram anbieten könnte.

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Der Antabus-Coach Coach kann eine beliebige beteiligte Person sein,

die bereit ist, dem Patienten zu helfen (Lebensgefährte, Kollege, Freund, Chef, Polizei, Bewährungshelfer…)

Beide (Patient und Coach) müssen verstanden haben, dass die Rolle des Coaches nicht bestrafend, sondern unterstützend sein soll.

Der Therapeut weist darauf hin, wie wichtig es ist, dass der Coach bei der Vergabeprozedur stark unterstützend einwirkt.

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Die Einnahme Eingangsdosis über drei Tage 0,5-1g, Erhaltungsdosis 0,2-0,4 g/d Der Coach löst die Tablette in einem halben Glas Wasser auf, reicht

dem Patienten schließlich das Glas und sieht bei der Einnahme zu, er lobt den Patienten für die Einnahme und für das, was er bereits erreicht hat, seit er die Entscheidung getroffen hat, mit dem Trinken aufzuhören

Der Therapeut bietet Beispiele für eine entsprechende Kommunikation an und bittet das Paar, in einem Rollenspiel die Vergabeprozedur zu üben, gibt Rückmeldung und positive Verstärkung, es wird in der Folge bearbeitet, wie beide sich dabei fühlten. Dann wird die erste Vergabe noch beim Therapeuten vorgenommen, für die Folgetage wird eine feste Vergabezeit vereinbart, die beide in der Regel zusammen verbringen und mit der beide einverstanden sind.

Das Paar wird gebeten, das Medikament zu den nächsten Terminen mitzubringen, damit die Einnahme kontrolliert werden kann.

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Disulfiram-Ritual

Ziel in der Arbeit mit Patienten und Antabus-Coach ist die Erarbeitung eines täglichen Einnahmerituals, das beiden gefällt und das im Rollenspiel eingeübt werden kann.

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Behandlungsplan: 1.Zufriedenheitsskala

Die Zufriedenheitsskala stellt die Basis für den Behandlungsplan dar.

Der Patient wird gebeten, seine aktuelle Zufriedenheit in verschiedenen Lebensbereichen auf einer Skala von 1-10 darzustellen.

Das Instrument schafft einen schnellen Überblick über die Schwere von Problemen in verschiedenen Lebensbereichen des Patienten.

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Zufriedenheit mit:(1-10, 1=katastrophal, 10=himmlisch) 1.meiner körperlichen Gesundheit

2.meinem sozialen Leben 3. meiner Arbeit

4.meinem Schulbesuch /meiner Ausbildung 5. meinen Finanzen

6.meinem Alkoholkonsum und seinen Auswirkungen 7. meiner Drogenkonsum und seinen Auswirkungen

8. meiner Abstinenz 9. meiner seelischen Gesundheit

10. meiner sportlichen Betätigung 11. meiner Beziehung zu meinem Lebenspartner/in

12. meiner Beziehung zu meinen Kindern 13. meiner Beziehung zu meinen Eltern

14. meiner Beziehung zu meinen engen Freunden 15. juristischen Problemen

16. meiner Art, mit anderen zu kommunizieren 17. meinem spirituellen Leben

Allgemeine Zufriedenheit mit dem Leben aktuell:

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Behandlungsplan2: Behandlungsziele

Das nun folgende Arbeitsblatt enthält die selben Lebensbereiche.

Beim Ausfüllen unterstützt der Therapeut den Patienten dabei, spezifische Ziele und Strategien zur Umsetzung in den verschiedenen Lebensbereichen zu definieren. Es geht hierbei darum, Lebensqualität und Lebenszufriedenheit in nicht konsumassoziierten Bereichen des Lebens zu erhöhen.

Die zur Umsetzung der Ziele notwendigen Skills werden dann in der Folge konkret entwickelt und trainiert.

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Zielformulierung

Ein Ziel sollte in der Formulierung vier Regeln folgen:

1. Es sollte klar und kurz formuliert sein.2. Es sollte positiv formuliert sein.3. Es sollte messbar sein.4. Es sollte aus eigener Kraft erreichbar

sein.

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Skills-Training

Kommunikationstraining Problemlösetraining Ablehnungstraining

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Zusätzliche Angebote

Arbeitsberatung Beratung im sozialen und Freizeitbereich Paartherapie Rückfallprävention

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Kommunikationstraining Der CRA-Fokus beim Kommunikationstraining

liegt auf drei Komponenten:1. Äußerung von Verständnis für den andern2. Übernahme einer teilweisen Verantwortung für

das gemeinsame Problem3. Abgabe eines Hilfsangebotes an den andern In verschiedenen konkreten Situationen wird

die optimierte Kommunikation geplant und dann im Rollenspiel geübt.

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Problemlösetraining Das Problemlösetraining ist ein kleinschrittiges Verfahren

zur Lösung konkreter Probleme (Suchtdruck, Beziehungswunsch, Entspannungsmöglichkeiten u.a.)

Es beginnt mit einer möglichst exakten Problemdefinition und wird von einem Brainstorming fortgeführt, in dem möglichst viele Lösungswege generiert werden. Dann werden eine realisierbare Lösung identifiziert, die praktische Umsetzung erarbeitet und Hindernisse antizipiert. Der Patient probiert die so gefundene Lösung eine Woche lang aus und berichtet dem Therapeuten in der nächsten Sitzung davon. Ggf. wird ein alternativer Lösungsweg in gleicher Weise erarbeitet.

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Ablehnungstraining

Hier werden Strategien zur Verbesserung der Durchsetzungsfähigkeit erarbeitet und im Rollenspiel geübt.

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Arbeitsberatung

Eine befriedigende Arbeit ist häufig eine Quelle für viele positive Verstärker (Selbstwert, soziale Beziehungen, Finanzen u.a.)

Es werden Skills vermittelt, um eine Arbeit zu bekommen, zu behalten oder um die Zufriedenheit mit der Arbeitssituation zu verbessern. Überwiegend kommen Techniken des Problemlösens zum Einsatz.

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Beratung im sozialen und Freizeitbereich

Zentrale Aufgabe ist es, nicht konsumassoziierte soziale Aktivitäten aufzubauen, die mit dem Konsumverhalten konkurrieren und somit die Abstinenz unterstützen.

Eingesetzt werden auch hier vorwiegend Strategien des Problemlösens.

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Paartherapie Die Partner/innen sind extrem wichtig, damit

partnerschaftliche Probleme geklärt werden können und die Unterstützung der Behandlung durch den Partner/die Partnerin gewonnen werden kann.

Die Behandlung beginnt mit einer speziellen Zufriedenheitsskala und einem Arbeitsblatt zu Veränderungswünschen in der Partnerschaft.

Hieraus werden Ziele gebildet, in der Folge werden basale Kommunikationsfertigkeiten, die Kunst des Verhandelns, Strategien zur Zielerreichung und Anregungen zu einem liebevolleren Umgang in der Partnerschaft vermittelt.

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Rückfallprävention Rückfallprävention beginnt direkt im Anschluss

an die Verhaltensanalyse für Konsumverhalten nach der Identifikation von Triggern und Risikosituationen.

Lebenspartner werden in Identifikation von- und Umgang mit Frühwarnzeichen einbezogen. Gemeinsam werden Handlungsstrategien zum Umgang mit Triggern und Risikosituationen erarbeitet.

Im Falle eines Rückfalles werden über Verhaltensanalysen neue Coping-Strategien erarbeitet.