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Comprendre l’augmentation de DVO dans les approches minimales invasives 

des traitements de l’usure et des anomalies de l’émail. 

Dr Jean-François Lasserre MCU/PH Université de Bordeaux Pratique libérale Professeur associé à l’Université Médicale de Cluj-Napoca Professeur Associé à l’Université UMP d’Ho Chi Minh Ville Professeur Honoris Causa à L’Université Médicale de Hanoi

La Dimension verticale d’occlusion (DVO) est la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux repères (point sous-nasal-gnathion) lorsque les arcades sont en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM). L’augmentation importante de l’incidence de l’érosion dentaire dans les populations occidentales jeunes et l’évolution des techniques adhésives céramiques et composites, conduisent les praticiens à réaliser plus fréquemment que par le passé de grandes réhabilitations avec une augmentation de la DVO. La nécessité de respecter les tissus sains pour ne remplacer que les tissus pathologiques étant devenus ces dernières années une évidence en dentisterie adhésive, cette augmentation de DVO a pour premier objectif de permette de placer le matériau restaurateur en préparant le moins possible les dents restantes. Cependant les protocoles d’augmentation ne doivent pas être abusivement simplifiés. La décision clinique doit être raisonnée et basée sur un minimum de connaissances en occlusodontie, sous peine d’induire, par des réhabilitations totales adhésives mal maîtrisées, des dysfonctions occlusales, musculaires ou articulaires.

►Préalables

L’augmentation de DVO peut faire courir des risques importants à certains patients. Il s’agit des patients avec dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) en particulier les cas d’arthrose articulaire chez les personnes âgées, et les cas assez fréquents de luxations discales réductibles (LDR) ou irréductibles (LDI), où la relation centrée est erronée. Une augmentation de DVO est dangereuse sur des ATM pathologiques, elle peut aggraver la dysfonction. Si elle est cependant nécessaire il faut définir une nouvelle position mandibulaire thérapeutique(en général une antéposition) (1). Nous ne traiterons pas de ces cas dans cet article. L’intégrité fonctionnelle des ATM doit donc être cliniquement vérifiée avant toute prise de décision. L’augmentation de DVO est également contre indiquée dans les cas de dysharmonies dentaires « d’open bite » et de dysharmonies squelettiques de « long face syndrome » où elle aggraverait l’anomalie.

►Où augmenter la DVO ?

De nombreux articles ou ouvrages rapportant des cas cliniques d’augmentation de DVO décrivent une augmentation de 2 à 3 mm mais sans préciser les points de mesures; s’agit-il d’une augmentation au niveau incisif ou molaire ? D’autre part les raisons du choix maxillaire, mandibulaire ou de répartition bi-maxillaire des pièces collées ne sont pas toujours clairement explicitées.

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1-La règle des 1/3 Du fait qu’une augmentation de DV est liée à rotation de la mandibule autour de son axe charnière terminal (ACT), l’ouverture angulaire qui en résulte entraine une augmentation croissante de l’espace inter-arcades des 2èmes molaires jusqu’aux incisives centrales [fig.1]. Pour une taille moyenne d’arcades (de valeur moyenne : projection horizontale ACT-2ème molaire = 42mm, et projection horizontale ACT incisive centrale=80mm) et un articulateur semi-adaptable physiologique (projection horizontale de la distance ACT-tige incisive de 120 à125mm) (1) une augmentation de 1mm au niveau des 2ème molaires entraine approximativement une ouverture de 2 mm au niveau des incisives centrales et de 3 mm au niveau de la table incisive de l’articulateur. Cette augmentation angulaire est simplifiée sous le nom de la « règle des 1/3 ». Autrement dit pour une même augmentation de DVO de l’étage inférieur de la face, l’ouverture entre la tige incisive et la table incisive est trois fois l’ouverture entre les 2èmes molaires et l’ouverture entre les incisives centrales est deux fois celle entre les 2èmes molaires.

Fig1 : Sur un articulateur physiologique, l’ouverture angulaire entre les arcades lors d’une augmentation de DVO entraine un espacement 2 fois plus important entre les incisives centrales qu’entre les deuxièmes molaires et 3 fois plus important au niveau de la tige incisive (ex : 1-2-3ou 2-4-6 ou 3-6-9).

2-Le respect des courbes d’occlusion La décision de reconstruire les tables occlusales à la mandibule ou au maxillaire ou à la fois sur les deux arcades tiendra compte de nombreux facteurs décisionnels cliniques. Au niveau des dents cuspidées :

le degré d’usure dentaire localisé ou généralisé les édentations, les égressions et les versions dentaires, les obturations ou les couronnes anciennes existantes, les anomalies de courbe de Wilson (inversion), les anomalies de courbe de Spee (inversion, rupture),

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la situation du plan d’occlusion (rapport couronne clinique /racine clinique, distance inter-crête, rapport avec les franges de la langue, esthétique du corridor buccal), le respect tissulaire.

Au niveau incisivo-canin : les degrés d’usure mandibulaire et maxillaire, le rétablissement d’un guidage antérieur efficace (overjet et overbite), la finition incisivo-canine d’une courbe de Spee correcte mandibulaire, l’esthétique du sourire et la proportion harmonieuse des dents antérieures, l’aspect naturel de la morphologie palatine incisivo-canine.

La sculpture des morphologies doit respecter le concept sphéroïde de Monson [fig.2] [fig.3] qui agence les dents de manière convergente vers le centre de la selle turcique entrainant la mise en place des courbes de Wilson dans le plan frontal et de la courbe de Spee dans le plan sagittal. Au niveau antérieur l’établissement d’un guidage antérieur immédiat et progressif est toujours préférable à une béance pour éviter les risques d’interférences occlusales latérales ou propulsives.

C’est à l’aide d’un « wax up » visualisant le projet prothétique sur les modèles d’étude, montés en relation centrée sur articulateur, que nous déciderons de la répartition et de l’importance des corrections occlusales et que nous déterminerons (en confrontation avec le JIG de l’évaluation clinique) le degré nécessaire d’augmentation de la DVO.

►De combien augmenter la DVO ?

La décision d’augmentation de DVO est une balance clinique entre : 1. au niveau antérieur les possibilités de rétablir un guidage antérieur

fonctionnel, compatible avec l’esthétique du sourire,

Fig.2 : l’agencement des tables occlusales et des 

bords incisifs mandibulaires se confond avec la 

surface géométrique d’une sphère passant par le 

centre des condyles et centrée sur la selle turcique 

Fig.3 : perturbations majeures des courbes d’occlusion liées 

aux agénésies de 15 et de 45 avec persistance de la molaire de 

lait. Les interférences dynamiques sont nombreuses et la 

supraclusion incisivo‐canine excessive 

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2. au niveau postérieur de libérer un espace prothétique suffisant pour reconstruire les tables occlusales avec peu ou pas de préparations des tissus dentaires sains.

Beaucoup d’idées fausses ont circulé sur l’origine de la perte de DVO et les risques d’une augmentation brutale de DVO. Pendant longtemps P.E. Dawnson a recommandé une augmentation progressive de la DVO avec une phase de temporisation longue en prothèse provisoire pour éviter des désordres musculaires (2). Cette approche n’est plus d’actualité. L’idée que l’usure dentaire entraine forcément une perte de DVO est aussi fausse (1). DC Berry (3) et A. Crosthers (4) insistent sur la grande plasticité dento-alvéolaire à l’origine des phénomènes de compensation de l’usure. La plupart du temps il existe une égression compensatrice en particulier dans le secteur antérieur qui maintient la DVO. La verticalisation et l’égression des incisives en cas d’usure rapide posent par contre un problème esthétique évident.

1-Un consensus sur une augmentation sans risque de DVO jusqu’à 5mm inter-incisif Il n’existe pas un point précis de DVO pour un individu mais un espace optimal fonctionnel de DVO (5). La stabilité de la DVO n’est pas en rapport avec les butées occlusales mais avec la longueur des fibres musculaires des muscles élévateurs de la mandibule (6). Une augmentation excessive de DVO entraine un certain degré de récidive par des phénomènes lents (intrusion + remodelage osseux) (6). L’augmentation de DVO peut se faire de manière brutale de plusieurs mm sous réserve qu’elle soit faite en axe charnière terminal. Il est inutile de tenir compte d’une mesure de l’espace libre d’inocclusion qui se recrée après l’augmentation de DVO. L’augmentation peut être importante, jusqu’à 5mm inter-incisif sans poser de problèmes d’adaptation ou de réactions pathologiques. S’il existe de légères réactions musculaires, elles sont réversibles sur les premières semaines (7). En dentisterie adhésive la détermination de l’augmentation de DVO repose sur une balance clinique entre l’observation de critères de reconstruction antérieurs et l’observation des critères de reconstruction postérieurs.

2-Evaluation antérieure : l’angle inter-incisif & les relations labiales

Il est classique de dire qu’une augmentation de DVO est bénéfique dans l’hypo-divergence mandibulaire, dans certaines Cl 3 hypo-divergentes (pour rattraper un articuler normal) et dans les supraclusions excessives. A l’opposé, l’augmentation de DVO devra être limitée dans l’hyper-divergence, dans les faibles recouvrements ou dans les béances antérieures et dans les surplombs incisifs excessifs. Nous insisterons plus particulièrement sur deux critères antérieurs, l’angle inter-incisif et les relations labiales car ils sont faciles à observer cliniquement tout en dépendant des éléments plus haut cités. L’angle inter-incisif

L’angle entre les axes corono-radiculaires des incisives centrales maxillaires et mandibulaires est un élément clinique facile à appréhender au fauteuil (ou sur une téléradiographie de profil). L’angle d’ouverture du guide antérieur qui est

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l’angle que fait la face palatine de l’incisive maxillaire avec la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire (aire de liberté de propulsion mandibulaire) dépend aussi de cette relation. En normocclusion Steiner définit une valeur idéale de l’angle inter-incisif à 131°+/- 5°. L’abaissement de la mandibule augmente progressivement le surplomb et diminue le recouvrement. Le rétablissement d’un guidage antérieur immédiat après augmentation de DVO peut se faire par réalisation de restaurations palatines du haut et de facettes vestibulaires du bas, tout en créant des morphologies dentaires normales [fig.4 b]. Un angle inter-incisif inférieur à 126° correspond à une augmentation de la version vestibulaire des incisives. On peut rencontrer cette situation en particulier dans la CL 2 div1 d’Angle. Le rétablissement d’un guidage antérieur immédiat après augmentation de DVO est plus difficile car le bord incisif du bas part plus en bas et en arrière. On peut encore réaliser des facettes vestibulaires mandibulaires, mais l’augmentation de hauteur des incisives du bas étant limitée pour des raisons esthétiques évidentes, on est tenté de faire des restaurations palatines maxillaires aberrantes avec des reliefs cingulaires excessivement marqués [fig.4 a]. Un angle inter-incisif supérieur à 136° traduit des incisives très verticales qui verrouillent le guide antérieur (voire des incisives maxillaires linguo-versées). On peut rencontrer cette situation en particulier dans la CL 2 div2 d’Angle ou dans certaines classes 1 d’Angle. L’augmentation de DVO n’entraine qu’un recul faible de l’incisive mandibulaire. On peut réaliser des facettes vestibulaires mandibulaires mais il n’y aura pas assez de place pour restaurer l’usure palatine du haut sans préparations. Les incisives maxillaires auront un fort bénéfice esthétique par la réalisation de facettes vestibulaires qui vont compenser leur position trop linguale [fig.4 c].

Fig4 : Angle inter incisif et reconstruction du guidage antérieur lors d’augmentation de DVO

Les relations labiales L’augmentation de DVO à un effet bénéfique sur la morphologie faciale et les tissus mous dans les situations de supraclusion, et chez le patient âgé quand il y a une perte évidente de DVO. Un des éléments qui limitent l’augmentation de DVO est l’incompétence labiale en particulier dans le cas d’une lèvre supérieure courte [fig.5]

.

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Fig5 : L’incompétence labiale est une limite absolue à l’augmentation de DVO

3- Evaluation postérieure : la règle des « vide fonctionnels » ou 1+1=3

Dans les restaurations adhésives de céramiques (RAC), l’objectif actuel est de préparer le moins possible les tissus dentaires restants. L’augmentation de DVO doit permettre de libérer un espace prothétique suffisant pour la réalisation des RAC (au niveau des dents postérieures de nombreux termes sont utilisés mais ont la même signification : « table top », « overlays occlusaux vestibulaires », « onlays » ou « couronnes ¾ »). D’autre part, même si la mise en œuvre par « pressée/coulée » des pièces en céramique Emax® permet de réaliser des épaisseurs très fines, (quelques 10èmes de millimètre) en occlusal une épaisseur minimale de 1mm est conseillée pour une bonne résistance mécanique [Fig.6]. La prise en compte des ajustages occlusaux après collage, qui sont toujours nécessaires, avec le risque de perforation de pièces trop fines, justifie aussi ces épaisseurs occlusales autour du millimètre.

Par ailleurs l’augmentation de DVO doit tenir compte de la nécessité de sculpter des pièces de céramique avec une morphologie occlusale fonctionnelle, comportant des espaces vides, des fosses et des fossettes bien creusées et des sillons

Fig6 : Cet overlay occluso-vestibulaire est très fin en vestibulaire 0,2mm à 0,3 mm et d’une épaisseur de 1mm en occlusal

Fig7 : La sculpture des overlay antagoniste ménage des vides fonctionnels pour l’évacuation du bol alimentaire

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principaux et de Thomas qui permettent l’évacuation du bol alimentaire. L’occlusion c’est avant tout des vides entre les tables occlusales antagonistes avec des points de contacts bien répartis et positionnées sur les versants cuspidiens [Fig 7]. Pour avoir deux overlays céramique antagonistes, de 1mm d’épaisseur en tout point, un espace inter-occlusal de 3mm est donc nécessaire si on prend en compte ces vides fonctionnels [Fig.8].

Fig8 : la règle des « vides fonctionnels » ou 1+1=3 (concept original de l’auteur) traduit le fait que l’on doit tenir compte des vides occlusaux fonctionnels dans l’augmentation de DVO quand on réalise des overlay antagonistes. Ainsi pour réaliser 2 overlays céramique de 1mm d’épaisseur en tout point un espace inter-occlusal de 3mmm doit être libéré.

►Comment augmenter la DVO ?

1-des approches très variées

Les différentes approches dans la réalisation des grandes réhabilitations avec augmentation de la DVO sont synthétiquement présentées dans le tableau [Fig 9]. La diversité des propositions selon les auteurs, témoigne de la complexité de telles restaurations totales bi-maxillaires.

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auteurs matériaux analyse pré-prothétique

phase reconstructrice concepts occlusaux position mand. de

référence

BL DAHL 1975 (8) NJ POYSER 2005 « Dahl Concep »(9) Clinical approach

-Post. dents naturelles -Ant. couronnes céramo-métalliques

-montage sur articulateur

1-PPMA chrome cobalt transitoire de surocclusion antérieure ou collages palatins composites dans l’évolution « Dahl Concept » 2-ajustage occlusal postérieur 3-Couronnes céramiques antérieures

-compensation alvéolo-dentaire postérieure par égression orthodontique -détermination de la DVO de reconstruction déterminée cliniquement sur le guide antérieur -concept de montage sur articulateur non précisé

A.LUSSI Stamp technique 2015 (10) Clinical approach

-Post. composites -Ant. composites ou céramiques (RAC)

-arc facial -montage en articulateur en OIM initiale Wax up -clefs post.de silicone en deux pièces V et L

1-restaurations composites postérieures directes 2-restaurations composites ou céramiques antérieures

-montage en OIM initiale -détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur

F. VAILATI 3 steps technique 2008 (11)(12)(13) Clinical approach

-Post. composites -Ant. composites et céramique (RAC) Technique Sandwich

-arc facial -montage en articulateur en OIM initiale -Step 1=esthetique wax up vestibulaire antérieur + -clefs pour mock up en bouche -Step 2 = DVO et engrènement post Wax up latéral 4-5-6 Clefs pour composites directs d’augmentation de DVO

-Step 3 guidage antérieur 1-restaurations permanentes composites palatines maxillaires fermeture du guide antérieur direct/ indirect 2-restaurations permanentes vestibulaires maxillaires par facettes de céramique 3-restaurations permanentes postérieures travail par quadrant overlays composites ou céramiques

-montage en OIM initiale -détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur à la step 2 -engrènement mésialé dans les Cl2 si nécessaire pour conserver le guidage antérieur immédiat avec morphologie normale

J.D. ORTHLIEB OCTA concept des réhabilitations totales 2011 (14)(15)

Fonctionaly Gnatologic approach

-Post. couronnes CCM ou CCC-onlays -Ant. couronnes CCM ou CCC ou RAC

-arc facial -montage en articulateur En ORC programmation -Projet prothétique Wax up -provisoires de laboratoire

1-Plan horizontal référence 2-Position mandibulaire référence 3-DVO thérapeutique 4-Situation dents antero-mandibulaires 5-Situation dents antéro-maxillaires 6-Courbe de spee plan d’occlusion 7-Pentes de guidage 8-Courbes de wilson et concept de guidage

-détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur + validation clinique et céphalométrique --montage en ORC myo-stabilisée -

M. FRADEANI 2009 (16)

Gnatologic approach

-Post. céramiques couronnes CCC - Minimal Invasive Crown (MIC) ou RAC -Ant. céramiques stratifiées (RAC)

-arc facial -références faciales -cire de relation centrée -montage en articulateur en ORC programmation -wax up -provisoires de laboratoire Jusqu’à deux jeux comme modèle de la prothèse définitive

-prise d’empreintes multiples par arcade et/ou quadrants pour montages alternés avec les modèles de la prothèse provisoire par arcade et ou quadrants -finition globale de la prothèse définitive

-détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur + validation clinique par le provisoire -montage en ORC -

J.F.LASSERRE 2015 (17)

Fonctionaly Gnatologic approach

-Post. Céramiques monolithique maquillées (RAC) -Ant. Céramiques feldspathiques ou au dissilicates stratifiées (RAC)

-arc facial -références faciales -JIG antérieur de guidage myo-centré + cire de centrée -montage en articulateur en ORC -wax up -provisoires de laboratoire secteur postérieur ou gouttière thermoformée -« free hand composite up » secteur antérieur

1-finition des 4 secteurs PM/M en RAC monolithique mandibulaires puis maxillaires et ajustage de l’OIM 2-finition du secteur incisivo-canin mandibulaire en RAC 3-finition du secteur incisivo-canin maxillaire en RAC ou MIC

-détermination clinique de la DVO de reconstruction par JIG antérieur transférée sur articulateur + validation clinique par -« free hand composite up » et provisoires postérieurs --montage en ORC myo-centrèe par JIG antérieur -

Fig9 : comparaison des principes et de la chronologie des réhabilitations totales bi-maxillaires avec augmentation de la DVO

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2-Chronologie de l’auteur

Il existe une logique occlusale dans la chronologie des étapes d’augmentation de DVO des réhabilitations totales. La chronologie que nous présentons est celle qui permet d’avoir le moins de retouches finales sur les RAC, et un bon équilibre entre l’esthétique et la fonction [Fig.14]. Nous évoquerons des points clefs au travers de cinq questions. Pourquoi utiliser un articulateur physiologique ?

On ne peut envisager une réhabilitation totale avec augmentation de DVO sans utiliser un articulateur physiologique (Quick master B2 de FAG, articulateur SAM) c’est-à-dire construit avec des éléments métriques avoisinant les dimensions moyennes de la base du crane (distance inter-condylienne= 10,5cm , branche supérieure = plan axio-orbitaire ). Si le modèle maxillaire est monté avec un arc facial et le modèle mandibulaire sur une cire de relation centrée alors on pourra réaliser des modifications de la DVO de reconstruction sur l’articulateur sans entrainer d’erreur importante dans les contacts inter-arcades des RAC (les arcs de rotation d’ouverture/fermeture en ACT sont justes). Pourquoi adopter la relation centrée (RC) comme référence de montage ?

Chaque fois que l’on réalise une réhabilitation totale on perd toute possibilité de référence à l’OIM initiale. La RC est une relation articulaire osseuse où les condyles sont centrés (en ACT) et sont les plus hauts et les plus en avant dans les fosses mandibulaires assurant une bonne coaptation condylo-discale. Elle est obtenue par relaxation du patient et manipulation mentonnière de rotation pure et s’enregistre sur une cire totale de RC [Fig.10-Fig.14-1] ou des clefs en résine de précision de RC [Fig.11]. Seule cette position est reproductible par un même praticien et peut être contrôlée avec précision sur articulateur. Une occlusion reconstruite en RC (engrènement neutre) garanti une relaxation musculaire avec un minimum de tonus musculaire protracteur ou latéral, ainsi que l’absence de prématurités occlusales. Des positions d’OIM antérieures ou latérales à l’occlusion de RC sont difficiles à enregistrer deux fois de suite avec précision et à reconstruire, elles font courir un risque dysfonctionnel important au patient par l’instabilité occlusale qui peut en résulter.

Fig10 : Jig inter-incisif en Patern Resin® GC, cire de centrée en cire Moyco®Dental Products, et montage du modèle mandibulaire en RC sur articulateur quick Master B2® FAG

L’utilisation lors de l’examen clinique, d’une butée antérieure inter-incisive : «jig» de V. Lucia (18) ou butée antérieure modifié par M. Le Gall (19) [Fig.10], permet, en faisant jouer le patient sur le «jig», de pointer avec précision la position la plus arrière

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de RC. La butée antérieure est aussi très intéressante pour décider de l’augmentation de DVO à réaliser pour pouvoir reconstruire la totalité de l’occlusion postérieure avec peu de préparations, tout en rétablissant un guide antérieur fonctionnel avec des proportions incisives harmonieuses. Elle permet de tester le respect de la fermeture labiale à la DVO du jig. La seule précaution est de ne pas l’utiliser en provoquant, lors de l’enregistrement de la cire de centrée, une « rétrusion forcée » de la mandibule. Une position « myo-centrée » est recherchée par M. Le Gall en particulier par l’horizontalisation du contact de l’incisive mandibulaire sur la face palatine du jig. Il réalise une butée antérieure dont le profil reproduit la face palatine d’une incisive centrale maxillaire.

Fig11 : Clefs latérales en Patern Resin® GC d’enregistrement de la RC après un « Composite Up » antérieur réalisé en méthode directe

Enfin, s’il existe une dysfonction articulaire la RC n’est plus valide car les condyles sont en général distalés dans les fosses mandibulaires et la décision d’augmenter la DVO doit être très prudente ou abandonnée. Pourquoi utiliser une méthode directe de « free hand composite up »

antérieur ?

Il y a deux solutions :

1. Le praticien demande au prothésiste d’établir le projet prothétique car le prothésiste sculpte mieux la morphologie que lui. Le prothésiste réalise un wax up des morphologies antérieures puis des gouttières thermoformées ou des clefs de silicone pour le transfert en bouche par moulage des morphologies.

2. Le praticien gère lui-même en méthode directe le projet prothétique par une stratification transitoire de composite sur les dents antérieures (« free hand composite up »). La forme sera transposée sur les provisoires puis sur les RAC antérieures. Cette deuxième solution a l’avantage de réaliser des morphologies plus personnalisées, évaluées directement en situation par apport aux tissus mous, aux lèvres et aux repères faciaux (médian du visage et ligne bi- pupillaire). Elle demande plus d’habileté de la part du praticien que la première solution.

Pourquoi finir les RAC postérieures en premier ?

C’est une OIM stable, bien centrée par rapport aux ATM, et bien calée par de nombreux points de contacts occlusaux, qui assurera le confort musculaire du

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patient. Pour l’obtenir, un ajustage occlusal après collage des RAC est toujours nécessaire. Or, du fait de la règle des 1/3, une correction occlusale minime postérieure entraine une correction deux fois plus importante de l’occlusion antérieure (ex : 0,25 mm post provoque une correction de 0,5mm antérieur). Si les RAC antérieures sont faites en premier (demande fréquente du patient) elles seront détériorées lors de la réalisation des RAC postérieures.

Pourquoi finir le secteur incisivo-canin mandibulaire avant le maxillaire ? Il faut toujours positionner en premier la partie mobile dans la cinématique manducatrice, c’est-à-dire les bords incisifs mandibulaires, avant les faces palatines du haut. Il existe quatre justifications :

Physiologique, liée à la croissance car ce sont les incisives mandibulaires qui apparaissent les premières en bouche dans la dentition lors de la mise en place des dents permanentes chez l’enfant.

Géométrique, car les bords incisifs mandibulaires achèvent la mise en place sphéroïdale des courbes occlusales. L’incisive centrale mandibulaire est le premier élément de construction des arcades dans l’OCTA selon J.D. Orthlieb (15).

Céphalométrique. Pour Tweed l’axe corono-radiculaire de l’incisive centrale mandibulaire fait un angle relativement constant aux alentours de 90° avec le plan mandibulaire (Gonion –Menton). Ce principe d’orthogonalité permet la stabilité et l’efficacité biomécanique de l’incision (cité dans15).

Esthétique en établissant une hauteur d’aspect naturelle des incisives mandibulaires qui sont toujours visibles lors de la parole et ne doivent pas être disproportionnées. S’il y a un excès de DVO au niveau antérieur, il vaut mieux accentuer les morphologies cingulaires des incisives du haut (non visibles) que de faire des incisives mandibulaires trop hautes [Fig.4].

Pourquoi finir la réhabilitation par le secteur incisivo-canin maxillaire ?

En positionnant en dernier le guidage antérieur (aire de guidage incisivo-canine) on évite des risques de retouches importantes de la céramique qui auraient lieu si cet élément était réalisé avant les autres déterminants antérieurs de l’occlusion. En effet les incisives et les canines maxillaires ont une surface palatine étendue de réglages fonctionnels, alors que les incisives et canines mandibulaires ne travaillent que par des facettes d’usure réduites à leurs bords. L’esthétique finale du sourire, qui est le critère le plus important pour le patient sera réalisée en dernier. Les détails de l’arc dentaire antérieur (ligne gingivale, ligne incisive, profil des incisives centrales) seront ainsi mis en place avec moins de risques de retouches.

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CHRONOLOGIE

JUSTIFICATIONS

ILLUSTRATIONS

1 Examen clinique pré prothétique -intégrité des ATM

- Jig antérieur de myo-centrage et d’évaluation clinique de l’augmentation de DVO -cire de RC de Ramfjord

-Evaluation pour un guide antérieur esthétique et fonctionnel -Créer un espace prothétique pour des RAC minimales invasives postérieures

2 Projet prothétique sur articulateur physiologique -Arc facial

-Montage en articulateur en RC -Wax up à la DVO du jig + Duplicata -Provisoires PM/M

-Précision des relations intermaxillaires -Position reproductible par le montage en RC

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« Free hand Composite Up » transitoire incisivo-canin mandibulaire d’abord puis maxillaire en méthode directe = confirmation du jig de (étape 1)

-Clef antérieure de mise en condition neuromusculaire -Validation esthétique directe

Mise en place des provisoires PM/M mandibulaires et maxillaires

-Transfert des courbes occlusales par les provisoires rebasés en bouche à la DVO du «Composite Up»

4 Collage des RAC PM/M mandibulaires et maxillaires réalisés en montages croisés sur l’articulateur

-Centrage et calage postérieur -Etablissement d’une l’OIM précise en engrènement neutre

5 Préparations antérieures et provisoires pénétration contrôlée dans le «composite Up»

-Par la technique des chevauchements transfert de la morphologie du «composite Up» (étape 2)

6 Collage des RAC incisivo-canines mandibulaires

-Toujours finir en premier la partie mobile des bords incisifs mandibulaires -Finition de la courbe de Spee

7 Collage des RAC incisivo-canines maxillaires

-Finition du guidage antérieur protégeant les dents postérieures -Finition esthétique du sourire

8 Ajustage occlusal post prothétique et contrôles

-Parfaire la stabilité et la protection occlusale -Contrôles d’intégration biologique

Fig14 : Chronologie de l’augmentation de DVO selon l’auteur dans les réhabilitations totales bi-maxillaires par RAC

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Fig15 : Avant

Fig16 : Après

Conclusion

Il n’existe pas de règles anthropométriques simples qui permettent de déterminer une DVO idéale pour un patient donné. Les conclusions de S.Palla en 1995 (6) à l’issue d’une importante revue de littérature restent toujours d’actualité : « Malheureusement en dépit de nos connaissances sur les mécanismes qui régissent les différentes dimensions verticales et l’espace libre d’inocclusion, leurs déterminations demeurent un processus clinique essentiellement basé sur l’expérience du praticien ». La position mandibulaire choisie est donc une « balance clinique » entre de nombreux facteurs comme : le type squelettique, la classe d’Angle, les courbes occlusales, l’efficience du guide antérieur, la hauteur prothétique postérieure disponible, le respect tissulaire, la résistance mécanique des RAC et l’esthétique. La position de reconstruction sera progressivement affinée au travers de l’examen clinique initial, puis du projet prothétique réalisé sur un articulateur physiologique, et enfin lors de la mise en place des prothèses provisoires qui permettront de tester cette position. La DVO de reconstruction sera transférée, lors de la réalisation des RAC définitives, de manière précise à l’aide des techniques de chevauchements qui alternent sur articulateur des modèles sectoriels des prothèses provisoires avec des modèles sectoriels des préparations. La technique des RAC, appliquée aux réhabilitations totales, donne d’excellents résultats esthétiques et fonctionnels [Fig.15-16] avec un pronostic bien meilleurs que les restaurations traditionnelles mutilantes.

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Repères Bibliographiques

1. Orthlieb JD, Rebibo M, Mantout B. La dimension verticale d’occlusion en prothèse fixée. Les Cahiers de Prothèse. 2002 ; 120: 67-79.

2. Dawson PE . Les problèmes de l'occlusion. Évaluation, diagnostic et traitement. Paris : Julien Prélat, 1977. 3. Berry DC, Poole DF. Attrition: possible mechanisms of compensation. J Orral Rehabil 1976;3:201-206 4. Crothers A,Sandham A. Vertical height differences in subjects with severe dental wear. Eur J Orthod

1993;15:519-525 5. Rivera-Morales WC, Mohl ND . Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory

system. J Prosthet Dent 1991;65:547-553 6. Palla S. La dimension verticale : les connaissances et les incertitudes. In : La dimension verticale : mythes et

limites. Paris : Collège national d'occlusodontologie.1995:3-12 7. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Australian Dent J

2012;57:2-10 8. Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment of cases with advanced localised attrition. J Oral

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Remerciements & contacts: Remerciements aux Editions Quintessence International France pour leur aimable autorisation de publication dans la revue Alpha Omega des figures de 1 à 16 en cours de publication chez QI par l’Auteur. Remerciements au laboratoire Esthetic Oral 83310 Les Marines de Cogolin France Contact Auteur : Dr Jean-François Lasserre 12 rue Fondaudège 33000 Bordeaux France Email : lasserre.jean-francois@wanadoo.fr