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Cortisol Flexible Dosierung, adäquate Menge Beat Schmid Endokrinologie/ Diabetologie Kantonsspital Schaffhausen Beat.Schmid@spitaeler- sh.ch spitäler schaffhausen

Cortisol Flexible Dosierung, adäquate Menge Beat Schmid Endokrinologie/Diabetologie Kantonsspital Schaffhausen [email protected] spitäler schaffhausen

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CortisolFlexible Dosierung, adäquate Menge

Beat SchmidEndokrinologie/DiabetologieKantonsspital Schaffhausen

[email protected]

spitäler schaffhausen

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1917-1963

Ascorbinsäure 500 mg 2x1Hydrocortison 10 mg 1x1Prednison 2.5 mg 2x1Fludrocortisone 0.1 mg 1x1Methyltestosteron 10mg 1x1Liothyronin 25 μg 2x1

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0 4 8 12 16 20 24h

200

400

Cortisol nmol/l

-

-

„Stress“

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Schwierigkeiten einerCortisol-Substitution

1. Zirkadiane und Stress-bedingte Schwankungen

2. Kurze HWZ von Hydrocortison (1.5-2h)

3. Keine zuverlässige Labor-Kontrolle

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Substitutionspräparate

Hydrocortison• Ausreichende Mineralocorticoid-Wirkung ab ~ 50mg• Kurze Plasma-Halbwertszeit• Entspricht dem körpereigenen Hormon (Wirkung am

vorhersagbarsten)• Substitutionstherapie erster Wahl

Synthetische Glucocorticoide• Wenig Mineralocorticoid-Wirkung• Längere Plasma-Halbwertszeit• Äquivalenz-Dosen unsicher

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Hydrocortison-Tagesbedarf

Mittlere Tagesproduktion 5-15 mg/m2

Orale Bioverfügbarkeit (26)-96%

Interindividuelle Unterschiede

– Glucocorticoid-Empfindlichkeit

– Ausmass der NN-Insuffizienz

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Interindividuelle Unterschiede im Hydrocortison-Tagesbedarf

Kein guter Laborwert für Substutitionskontrolle

Dosis-Anpassung nach Klinik

+

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Unterdosierung Überdosierung

„Metabolisches Syndrom“

Katabolismus (Muskel, Bindegewebe)

Osteoporose

Immunsuppression

Glaukom, Katarakt

Erhöhte Mortalität (?)

Appetitlosigkeit, Nausea

Gewichtsverlust

Müdigkeit, Schwäche

Schmerzen (abdominal, muskuloskelettal)

„Grippale Symptome“

Psych. Veränderungen

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Praktisches Vorgehen

Beginn mit ~ 0.25 mg/kgKG Hydrocortison (bei ausgeprägten Symptomen höhere Anfangsdosis!)

50-100% der Gesamtdosis am Morgen

Anpassung gemäss Klinik• Suche nach der tiefsten Erhaltungsdosis (bei fehlenden

Symptomen Versuch einer Dosisreduktion)• Verteilung der einzelne Dosen über den Tag

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0 4 8 12 16 20 24h

200

400

Co

rtis

ol

nm

ol/

l

600

800

10 - 5 - 2.5 mg15 - 5 - 0 mgPhysiologisch

Dosisverteilung

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0 4 8 12 16 20 24h

200

400

Co

rtis

ol

nm

ol/

l

600

800

5 - 0 - 0 mg

Partielle Insuffizienz

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Hydrocortison-Dosiserhöhung

Schweres Polytrauma, Sepsis: 200-300 mg / 24h

Leichte interkurrente (insbesondere febrile) Erkrankungen, Sport, psychischer Stress:

Erhaltungsdosis ~ 2-3fach erhöhen

Schwere Erkrankungen / Gastroenteritis: Intravenöse Therapie (oder selbständig i.m.)

Kein längeres „Ausschleichen“ notwendig

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Nebennieren-Insuffizienz unter pharmakologischer Glucocorticoid-Therapie

Das Vorliegen einer NN-Insuffizienz ist z.T. schwierig vorhersehbar

Die Nebennieren-Insuffizienz erholt sich praktisch immer, dies kann jedoch viele Monaten dauern

Glucocorticoide

Hypophyse

Nebenniere

ACTH

-

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Ziel: Stoppen der Glucocorticoide und Normalisierung der Cortisol-Eigenproduktion (keine physiologische Substitutionstherapie)

Praktisches Vorgehen1. Schnelle Reduktion auf erwartete

Erhaltungsdosis (ca. 5mg Prednison / Tag)

2. Dann langsamere Reduktion gemäss Klinik

3. In Stresssituationen ist auch in den Monaten nach Therapie-Stopp an eine mögliche Insuffizienz denken

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1917-1963

Ascorbinsäure 500 mg 2x1Hydrocortison 10 mg 1x1Prednison 2.5 mg 2x1Fludrocortisone 0.1 mg 1x1Methyltestosteron 10mg 1x1Liothyronin 25 μg 2x1

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Take home messages

1. Übersubstitution vermeiden: Aktive Suche nach tiefster Erhaltungsdosis

2. Untersubstitution vermeiden: Dosiserhöhung in Stresssituationen (Patienten-Instruktion!)

3. Pharmakologische Glucocorticoide: Möglichst schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis, dann langsamere Reduktion (gemäss Klinik)