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CortisolFlexible Dosierung, adäquate Menge
Beat SchmidEndokrinologie/DiabetologieKantonsspital Schaffhausen
spitäler schaffhausen
1917-1963
Ascorbinsäure 500 mg 2x1Hydrocortison 10 mg 1x1Prednison 2.5 mg 2x1Fludrocortisone 0.1 mg 1x1Methyltestosteron 10mg 1x1Liothyronin 25 μg 2x1
0 4 8 12 16 20 24h
200
400
Cortisol nmol/l
-
-
„Stress“
Schwierigkeiten einerCortisol-Substitution
1. Zirkadiane und Stress-bedingte Schwankungen
2. Kurze HWZ von Hydrocortison (1.5-2h)
3. Keine zuverlässige Labor-Kontrolle
Substitutionspräparate
Hydrocortison• Ausreichende Mineralocorticoid-Wirkung ab ~ 50mg• Kurze Plasma-Halbwertszeit• Entspricht dem körpereigenen Hormon (Wirkung am
vorhersagbarsten)• Substitutionstherapie erster Wahl
Synthetische Glucocorticoide• Wenig Mineralocorticoid-Wirkung• Längere Plasma-Halbwertszeit• Äquivalenz-Dosen unsicher
Hydrocortison-Tagesbedarf
Mittlere Tagesproduktion 5-15 mg/m2
Orale Bioverfügbarkeit (26)-96%
Interindividuelle Unterschiede
– Glucocorticoid-Empfindlichkeit
– Ausmass der NN-Insuffizienz
Interindividuelle Unterschiede im Hydrocortison-Tagesbedarf
Kein guter Laborwert für Substutitionskontrolle
Dosis-Anpassung nach Klinik
+
Unterdosierung Überdosierung
„Metabolisches Syndrom“
Katabolismus (Muskel, Bindegewebe)
Osteoporose
Immunsuppression
Glaukom, Katarakt
Erhöhte Mortalität (?)
Appetitlosigkeit, Nausea
Gewichtsverlust
Müdigkeit, Schwäche
Schmerzen (abdominal, muskuloskelettal)
„Grippale Symptome“
Psych. Veränderungen
Praktisches Vorgehen
Beginn mit ~ 0.25 mg/kgKG Hydrocortison (bei ausgeprägten Symptomen höhere Anfangsdosis!)
50-100% der Gesamtdosis am Morgen
Anpassung gemäss Klinik• Suche nach der tiefsten Erhaltungsdosis (bei fehlenden
Symptomen Versuch einer Dosisreduktion)• Verteilung der einzelne Dosen über den Tag
0 4 8 12 16 20 24h
200
400
Co
rtis
ol
nm
ol/
l
600
800
10 - 5 - 2.5 mg15 - 5 - 0 mgPhysiologisch
Dosisverteilung
0 4 8 12 16 20 24h
200
400
Co
rtis
ol
nm
ol/
l
600
800
5 - 0 - 0 mg
Partielle Insuffizienz
Hydrocortison-Dosiserhöhung
Schweres Polytrauma, Sepsis: 200-300 mg / 24h
Leichte interkurrente (insbesondere febrile) Erkrankungen, Sport, psychischer Stress:
Erhaltungsdosis ~ 2-3fach erhöhen
Schwere Erkrankungen / Gastroenteritis: Intravenöse Therapie (oder selbständig i.m.)
Kein längeres „Ausschleichen“ notwendig
Nebennieren-Insuffizienz unter pharmakologischer Glucocorticoid-Therapie
Das Vorliegen einer NN-Insuffizienz ist z.T. schwierig vorhersehbar
Die Nebennieren-Insuffizienz erholt sich praktisch immer, dies kann jedoch viele Monaten dauern
Glucocorticoide
Hypophyse
Nebenniere
ACTH
-
Ziel: Stoppen der Glucocorticoide und Normalisierung der Cortisol-Eigenproduktion (keine physiologische Substitutionstherapie)
Praktisches Vorgehen1. Schnelle Reduktion auf erwartete
Erhaltungsdosis (ca. 5mg Prednison / Tag)
2. Dann langsamere Reduktion gemäss Klinik
3. In Stresssituationen ist auch in den Monaten nach Therapie-Stopp an eine mögliche Insuffizienz denken
1917-1963
Ascorbinsäure 500 mg 2x1Hydrocortison 10 mg 1x1Prednison 2.5 mg 2x1Fludrocortisone 0.1 mg 1x1Methyltestosteron 10mg 1x1Liothyronin 25 μg 2x1
Take home messages
1. Übersubstitution vermeiden: Aktive Suche nach tiefster Erhaltungsdosis
2. Untersubstitution vermeiden: Dosiserhöhung in Stresssituationen (Patienten-Instruktion!)
3. Pharmakologische Glucocorticoide: Möglichst schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis, dann langsamere Reduktion (gemäss Klinik)