5th Edition

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CytoSorbents TM

Fallserien & Fallberichte5. Auflage

• Sepsis• Herzchirurgie• Leber• Myoglobinämie• Weitere Indikationen

INHALTSVERZEICHNIS

Jahr Autor Titel Seite

2017 Kogelmann K Hämoadsorption mit CytoSorb bei septischen Patienten – Eine Fallserie 4

2017 David S Effekt von extrakorporaler Zytokinentfernung auf die vaskuläre Barrierefunktion bei einem Patienten mit septischem Schock 6

2016 Khan ZA Klinische Erfahrungen mit der Anwendung eines extrakorporalen Zytokinadsorbers (Cyto-Sorb) in einem Fall von Dengue Fieber 8

2016 Lees NJKombination von ECMO und Zytokin-Adsorptions-Therapie für schwere Sepsis mit kardio-genem Schock und ARDS aufgrund Panton-Valentin Leukozidin-positiverStaphylococcus aureus Pneumonie und H1N1

10

2016 Traeger K Zytokinreduktion bei ARDS-assoziierter inflammatorischer Reaktion und Multiorgan- versagen 12

2016 van der Linde GW Erster Fall eines mit CytoSorb behandelten toxischen Schock Syndroms in den Niederlanden 14

2016 Laddomada T Fallserie von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock, die mit einem neuen extrakorporalen Adsorptionsverfahren behandelt wurden 16

2015 Emmerich M Intermittierender Einsatz von Cytokinadsorption in Kombination mit CRRT bei einem Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, septischem Schock und Multiorganversagen 17

2015 Zoller M Beeinflusst die Zytokinadsorber-Behandlung die Antibiotikakonzentration bei einem kri-tisch kranken Patienten? – Ein Fallbericht 18

2015 Kogelmann KFallserie von 8 Patienten mit Multiorganversagen, die zusätzlich mit CytoSorb als adjuvante Therapie bei septischem Schock und schwerem SIRS nach Herzversagen behandelt wurden

20

2015 Hinz B CytoSorb, ein neuartiger therapeutischer Ansatz bei Patienten mit septischem Schock: Ein Fallbericht 22

2015 Bruenger F Erste erfolgreiche Kombination von ECMO mit Zytokinentfernungstherapie bei kardiogenem septischem Schock: Ein Fallbericht 24

2014 Basu RAnwendung eines neuen Hämoadsorptionsgerätes zur Zytokinentfernung als unterstüt-zende Therapie bei Patienten mit septischem Schock und Multiorgandysfunktion: Eine Fallstudie

26

2014 Hetz H Septischer Schock nach nekrotisierender Fasziitis induziert durch β-hämolysierende Streptokokken – Behandlung mit einer neuen Zytokinadsorptionstherapie 28

2014 Tomescu D Auswirkungen eines neuen Zytokin-Hämoadsorptionssystems auf eine Entzündungsreakti-on bei septischem Schock nach Pankreaskopfresektion – Ein Fallbericht 30

2013 Bracht H Muster der Zytokin-Entfernung unter Verwendung der Adsorptionssäule CytoSorb bei schwerem, durch Candida albicans induziertem septischem Schock 32

2013 Mitzner SRVerbesserung der hämodynamischen und inflammatorischen Parameter durch Kombination von Hämoadsorption und Hämodiafiltration bei septischem Schock: Ein Fallbericht

34

2013 Gruber A Hämoadsorption mittels CytoSorb Kügelchen (CytoSorbents) bei Patienten mit Leberzirrhose und septischem Multiorganversagen 36

SEPSIS

NEU

Oben genannte Titel sind deutsche Übersetzungen, die englischen Originaltitel finden Sie auf den folgenden Seiten.

INHALTSVERZEICHNIS

Jahr Autor Titel Seite

2017 Greil C Rettung vor einem Zytokinsturm aufgrund von HLH durch Hämoadsorption bei einem CTLA4-defizienten Patienten 64

2017 Schroeder IVenlafaxin-Intoxikation mit Entwicklung einer Takotsubo-Kardiomyopathie: Erfolgreicher Einsatz von extrakorporaler Kreislaufunterstützung, intravenöser Lipidemulsion und CytoSorb

66

2017 Schenk H Entfernung des fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSGS)-Faktors suPAR unter Verwendung von CytoSorb 68

2015 Kogelmann K Fallbericht über einen Patienten mit Multiorganversagen aufgrund eines schweren SIRS nach Herzversagen, der mit CytoSorb als adjuvante Therapie behandelt wurde 70

Jahr Autor Titel Seite

2017 Träger K Hämoadsorptionsbehandlung bei Patienten mit akuter infektiöser Endokarditis während einer Operation am kardiopulmonalen Bypass – Eine Fallserie 38

2016 Marek S ECMO und Zytokinentfernung zur Überbrückung bis zur chirurgischen Revision bei einem Patienten mit ischämischem ventrikulären Septumdefekt – Ein Fallbericht 40

2016 Träger K Behandlung des SIRS nach kardiopulmonalem Bypass mit Hämoadsorption – Eine Fallserie 42

2014 Born F Systemic Inflammatory Response Syndrome in der Herzchirurgie: Neue Therapie- möglichkeiten durch den Einsatz eines Zytokin-Adsorbers während EKZ? 46

Herzchirurgie

Jahr Autor Titel Seite

2017 Faltlhauser A Hämoadsorption in einem Fall von schwerem Leberversagen und Hyperbilirubinämie 48

2017 Büttner S Anwendung einer Hämoadsorption in einem Fall von Leberzirrhose mit alkohol- assoziierter Steatohepatitis bei vorbestehender Hepatitis C Infektion 50

2017 Cirstoveanu C Hämoadsorption mit CytoSorb (für Erwachsene) in einem pädiatrischen Fall – Eine weltweit erstmalige Prozedur 52

2016 Tomescu DR Erste Fallbeschreibung der Zytokinentfernung mittels CytoSorb bei schwerem nicht- infektiösen Inflammationssyndrom nach Lebertransplantation 54

2014 Frimmel SErste Beschreibung einer SPAD kombiniert mit Zytokin-Adsorption bei fulminantem Leberversagen und hämophagozytischem Syndrom aufgrund generalisierter HSV-1 Infektion

56

2013 Bogdanski R Erste Anwendung von CytoSorb bei Pruritus – Ein Fallbericht 58

Leber

Jahr Autor Titel Seite

2016 Suefke S Hämoadsorption bei Infektionsassoziierter Rhabdomyolyse 60

2015 Wiegele M CytoSorb bei einem Patienten mit Legionellen-Pneumonie assoziierter Rhabdomyolyse 62

Myoglobinämie

NEU

NEU

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Weitere Indikationen

NEU

NEU

NEU

Hämoadsorption mit CytoSorb bei septischen Patienten – Eine Fallserie[Hemoadsorption by CytoSorb in septic patients – a case series]

Kogelmann K1, Jarczak D2, Scheller1, M, Drüner M1

1Abteilung für Anästhesiologie, Klinikum Emden, Deutschland2Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg, Deutschland Crit Care 2017; 21(1): 74

KurzzusammenfassungIn dieser Fallserie untersuchten die Autoren die Effekte von CytoSorb als adjunktive Therapie auf die Hämodynamik und auf klinisch relevante Outcome-Parameter bei 26 kritisch kranken Patienten mit septischem Schock und Indikation zur Nierenersatztherapie. Die Behandlung dieser Patienten war mit einer hämodynamischen Stabilisierung und einer Verringerung der Blutlaktatspiegel assoziiert. Die tatsächliche Mortalität war niedriger als die über den APACHE-II-Score vorhergesagte. Dieser Effekt war bei Patienten, bei denen mit der Therapie innerhalb von 24 Stunden nach Sepsisdiagnose begonnen wurde, stärker ausgeprägt. Internistische Patienten schienen mehr als post-chirurgische Patienten in Bezug auf das Überleben zu profitieren. Die Behandlung mit CytoSorb war sicher sowie gut verträglich und zeigte keinerlei gerätebezogene Nebenwirkungen während oder nach den Behandlungen.

Fallbeschreibung• Patienten-Einschlusskriterien waren eine nach-

gewiesene oder vermutete Infektion sowie die Erfüllung der folgenden Kriterien innerhalb von 24 Stunden: Erfüllung von 3 oder mehr SIRS-Kriterien und Sepsis-induzierte Dysfunktion von mindestens zwei Organen oder Organsystemen

• Die initiale Therapie folgte den Surviving-Sepsis-Guidelines. Eines der Organversagen musste ein akutes Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie sein

• Diese Kriterien mussten erfüllt sein trotz maximaler Standardtherapie einschließlich einer adäquaten Flüssigkeitstherapie (nach KDIGO-Richtlinien), einer differenzierten Katecholamintherapie einschließlich der Gabe von Noradrenalin zur Erzielung eines mittleren arteriellen Drucks (MAP) > 60 mmHg, Antibiotika mindestens 1 Stunde nach der Diagnose des septischen Schocks und lungenprotektiver Beatmung

• Wenn auch nach einer zusätzlichen Kortikoid-Therapie keine Abnahme der Noradrenalindosis zu verzeichnen war und wenn der Patient ein akutes Nierenversagen mindestens 2. Grades zeigte (Serum-Kreatinin 2,0-2,9-fache Baseline, Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für ≥ 12 Stunden), wurde mit einer Kombination aus kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT) und CytoSorb-Therapie begonnen

Behandlung• Die Patienten erhielten mindestens eine Behandlung

mit CytoSorb. Die Adsorber wurden alle 24 Stunden oder alle 12 Stunden gewechselt, wenn die Therapie über einen gewissen Zeitraum keine oder nur eine marginale Wirkung zeigte (definiert als <20% Abnahme der Katecholamindosis innerhalb von 24 Stunden)

• Die Behandlung wurde fortgesetzt, bis die Katecholamine ausgeschlichen werden konnten oder es zu einer Umkehr der Schocksituation kam (definiert als ein Rückgang der Katecholamindosis auf 10% der Anfangsdosis vor Beginn der Behandlung)

• CytoSorb wurde im CVVHD-Modus (Multifiltrate CiCa, AV1000 Fresenius Medical Care) verwendet

• Blutfluss: 100 - 150 ml/min• Antikoagulation: Citrat• CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter Messungen• SAPS-2 Score, SOFA Score, APACHE II Score,

Noradrenalindosis um einen gewissen MAD zu erzielen, Laktatspiegel vor und nach jeder CytoSorb Behandlung

• Katecholaminfreie Tage (in Bezug auf den Intensivaufenthalt)

• Insgesamt 3 Zeitfenster wurden festgelegt (Zeitverzögerung von der Sepsisdiagnose bis zum Start der CytoSorb-Therapie ≤24 Stunden, zwischen 24 – 48 Stunden oder mehr als 48 Stunden)

Ergebnisse• 26 konsekutive Patienten erfüllten die Einschluss-

kriterien (post-chirurgische; 13, Pneumonie; 13). Patienten hatten einen APACHE II Score von im Median 35 mit einer vorhergesagten Mortalität von 89,9%. Die tatsächlichen 28-Tage, Intensiv-, und Krankenhaussterblichkeiten waren jedoch 61,54%, 73,08% bzw. 80,77%

• Anzahl der CytoSorb Behandlungen war im Median 3 (Bereich zwischen 1 – 5)

• Vasopressordosen konnten im Rahmen der Behandlungen um 67% reduziert werden. Der Prozentsatz katecholaminfreier Tage bei Patienten die ihren Intensivaufenthalt überlebten war 68,29%, Nicht-Überlebende waren lediglich 7,5% ihres Intensivaufenthaltes katecholaminfrei

• Blutlaktatwerte sanken im Vergleich vor und nach Behandlung um 26,4%

SEPSIS

4

SCHLUSSFOLGERUNG• Dies ist die erste Fallserie, die den Einsatz der CytoSorb-Therapie bei schwerstkranken Patienten mit

septischem Schock bei zwei verschiedenen Sepsisquellen berichtet• Die Behandlung dieser Patienten mit einer Kombination aus CytoSorb und CVVHD war mit einer

deutlichen Stabilisierung der Hämodynamik und einer gleichzeitigen Abnahme der Vasopressordosen assoziiert

• Die tatsächliche Sterblichkeit war niedriger als die über den APACHE II Score vorhergesagte Mortalität. Diese positiven Effekte scheinen bei Patienten, bei denen die Therapie innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose des septischen Schocks begonnen wurde, stärker ausgeprägt zu sein. Die Patienten hatten einen APACHE-II-Score von im Median 35 mit einer prognostizierten Sterblichkeitsrate von 89,9%. Demgegenüber betrug die tatsächliche 28-Tage-, Intensiv- und Krankenhaus-Mortalität 61,54%, 73,08% bzw. 80,77%.

• Daher scheint ein frühzeitiger Beginn der Therapie (vorzugsweise innerhalb von weniger als 24 Stunden nach Beginn des septischen Schocks) mögliche Vorteile im Bezug auf das Überleben zu haben

• Die Behandlung mit CytoSorb war sicher sowie gut verträglich und zeigte keinerlei gerätebezogene Nebenwirkungen während oder nach den Behandlungen

• Sowohl die Vasopressor- als auch die Laktatspiegel zeigten nach der letzten CytoSorb-Behandlung eine anhaltende Reduktion auch über 72 Stunden nach Beendigung der CytoSorb-Therapie hinaus

• SAPS II verringerte sich um 18,1% und der SOFA Score sank um 4,1%

• Bei 10 Patienten (38,5%) konnte eine Umkehr des septischen Schockzustandes erreicht werden. Alle Patienten, die bis zum Tag 28 überlebten, zeigten eine Abnahme des Katecholaminbedarfs auf 0 - 29,2% des Niveaus vor Behandlungsbeginn, unabhängig vom Anfangsniveau der Katecholamindosis. Auch das Krankenhausüberleben war in dieser Gruppe höher. Nicht-Überlebende zeigten keine Verringerung der Vasopressordosierungen, auch wenn ihre anfängliche Katecholamindosis niedriger war

Patienten Follow-Up• Nicht-Überlebende zeigten eine längere Verzögerung

bis zum Beginn der CytoSorb-Therapie (> 48 Stunden), waren älter und zeigten eine schlechtere Antwort auf die Therapie im Bezug auf die Verringerung der Katecholamindosierungen. Der Beginn der CytoSorb-Therapie bei Krankenhaus-Nicht-Überlebenden war viel später als bei den Überlebenden (36 Stunden vs. 24 Stunden). Alle Intensivstations-Überlebenden bei den früh behandelten Patienten verließen das Krankenhaus lebend, während keiner der Patienten mit einer Verzögerung > 48 Stunden dies tat

• Die Krankenhaussterblichkeit bei post-chirurgischen Patienten die früh behandelt wurden, war 75% (vorhergesagte Sterblichkeit 93,25 %), während internistische Patienten (mit Pneumonie) und einem frühen Therapiestart eine Krankenhaussterblichkeit von 60% aufwiesen (vorhergesagte Sterblichkeit 87 %)

Abbildung 1. Einfluss der CytoSorb Hämoadsorption auf die Hämodynamik im Bezug auf das Überleben.Die Noradrenalindosis zur Erzielung ei-nes bestimmten MAP (μg/h*mmHg-1) vor (prä) und nach (post) CytoSorb-Behand-lung in der Gesamtpatientenpopulation sowie in 28-Tage-, Intensiv- und Kran-kenhausüberlebenden. Dargestellt sind Tukey-Boxplots mit glei-chen Whisker-Längen von 1,5 IQR für beide Whisker. Punkte repräsentieren Ausreißer.

50

NO

R/M

AP (µ

g/h*

mm

Hg)

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Gesamt

post prä po

st prä post prä po

st prä post prä po

stprä po

st

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28-Tage Intensiv KrankenhausÜberlebende Nicht- Überlebende

Überlebende Nicht- Überlebende

Überlebende Nicht- Überlebende

Effekt von extrakorporaler Zytokinentfernung auf die vaskuläre Barrierefunktion bei einem Patienten mit septischem Schock[Effect of extracorporeal cytokine removal on vascular barrier function in a septic shock patient]

David S1, Thamm K1, Schmidt BM1, Falk CS2, Kielstein JT1.1 Zentrum Innere Medizin, Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland 2 Institut für Transplantationsimmunologie, IFB-Tx, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland J Intensive Care 2017; 21(5): 12

KurzzussammenfassungEine 32-jährige Frau wurde mit septischem Schock und begleitendem akuten Nierenversagen auf die Intensivstation eingeliefert. Trotz eines breiten antiinfektiven Dosierungsschemas, einer adäquaten Flüssigkeitstherapie sowie hoher Dosen von Katecholaminen verblieb sie im refraktären, hypotonen Schockzustand. Die außergewöhnliche Schwere des septischen Schocks legte die Vermutung einer stark überschießenden Immunantwort nahe, die vermutlich von einem ausgeprägten Zytokinsturm begleitet wurde. Aus diesem Grund wurde ein CytoSorb Adsorber zusätzlich in den Dialysekreislauf installiert. Um den endothelialen Phänotyp in vitro vor und nach extrakorporaler Zytokinentfernung zu analysieren, testeten die Autoren das Serum der Patientin auf humanen Nabelvenen-Endothelzellen (HUVECs). Außerdem wurde die Wirkung auf die endotheliale Integrität untersucht. Die Autoren fanden ausgeprägte Veränderungen der Zell-Zell-Kontakte und der zytoskeletalen Architektur sowie tiefgreifende Veränderungen der funktionellen Permeabilität (klinisches Korrelat des kapillären Leakage-Syndroms), wenn HUVECs mit Blut vor CytoSorb-Behandlung stimuliert wurden. Jedoch war die endotheliale Barriere vor diesen nachteiligen Wirkungen geschützt, wenn HUVECs mit dem Serum derselben Patientin mit septischem Schock behandelt wurden, welches nach der extrakorporalen Zytokinentfernung entnommen wurde. Zusammenfassend wird festgestellt, dass der Nutzen der extrakorporalen Zytokinentfernung bei Patienten mit septischem Schock zumindest teilweise auf den Schutz der vaskulären Barrierefunktion zurückzuführen sein könnte.

Fallbeschreibung• 32-jährige Patientin wurde mit bereits 4-Tage

andauerndem Fieber, Unwohlsein und Husten bewusstlos und hypoxisch vom Notfallteam aufgefunden

• Die Patientin wurde erfolgreich wiederbelebt und nach initialer Behandlung in einem lokalen Krankenhaus in die Klinik der Autoren transferiert, um hier aufgrund ihrer Influenza-Pneumonie, die ein Lungenversagen sowie ein schweres ARDS verursacht hatten, eine extrakorporale Membran-oxygenierung (ECMO) zu installieren

• Sie hatte ebenfalls einen Abszess an ihrer linken

Brust, der mit Escherichia coli Bakterien besiedelt war

• Aufgrund einer Sepsis (CRP 222 mg/L, Procalcitonin 81,2 μg/L) und begleitender akuter Nierenschädigung (AKI) benötigte die Patientin zusätzliche Organunterstützung in Form einer kontinuierlichen veno-venösen Hämodialyse (CVVHD)

• SOFA Score war 18• Die Patientin verblieb trotz eines breiten anti-

infektiven Dosierungsschemas, einer adäquaten Flüssigkeitstherapie sowie hoher Dosen von Katecholaminen im refraktären, hypotonen Schockzustand

• Die außergewöhnliche Schwere des septischen Schocks legte die Vermutung einer stark überschießenden Immunantwort nahe, die vermutlich von einem ausgeprägten Zytokinsturm begleitet wurde, wie er herkömmlich bei Patienten mit toxischem Schocksyndrom beobachtet wird

• Aus diesem Grund wurde zusätzlich ein CytoSorb Adsorber in den CVVHD Kreislauf installiert

Behandlung• Eine Behandlung mit CytoSorb über 24 Stunden • CytoSorb wurde in Kombination mit CRRT im

CVVHD Modus verwendet

Messungen• Katecholamindosierung und Hämodynamik• Serumkonzentrationen von Zytokinen, Chemokinen

und Wachstumsfaktoren (IL-1a, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-13, FGF, GM-CSF, CXCL10 (IP-10), CCL2 (MCP-1), CCL4 (MIP-1b), PDGF-bb, RANTES, TNF-a, VEGF)

• Kreatinin, Laktat • Antibiotikaspiegel• Stimulation von endothelialen Zellen mit Plasma

von gesunden Kontrollpatienten und dem der Patienten mit septischem Schock (prä- und post CytoSorb-Therapie)

• Transendotheliale elektrische Widerstand-messungen um die Konsequenzen der interzellulären Gaps auf die funktionelle Permeabilität objektiv zu quantifizieren

6

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNG

• Extrakorporale Zytokinentfernung mit CytoSorb führte zu einer Stabilisierung des septischen Schocks innerhalb von Stunden

• Dies ist die erste Veröffentlichung, die zeigt, dass eine positive Wirkung von CytoSorb auf die kapilläre Integrität und damit auf die Mikrozirkulation mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann

• Aufgrund der festgestellten Abnahme von Antibiotikaspiegeln empfehlen die Autoren ein gründliches therapeutisches Medikamenten-Monitoring bei septischen Patienten, wenn extrakorporale Techniken zur Entfernung von Substanzen verwendet werden

• Es besteht kein Zweifel, dass dieser Bericht von einem einzigen Patienten lediglich Hypothesengenerierend sein kann, so dass eine zukünftige systematische Studie sehr wünschenswert wäre

Ergebnisse• Verbesserte hämodynamische Stabilität im Rahmen

der Zytokinentfernung - nach 24 h Behandlung konnte der mittlere arterielle Druck (MAP) über 65 mmHg aufrechterhalten werden bei gleichzeitig deutlich reduziertem Vasopressorenbedarf, was nun auch die Entfernung von Volumen mittels Ultrafiltration ermöglichte

• Noradrenalindosen konnten reduziert werden von initial 0,40 auf 0,09 μg/kg/min nach 24 Stunden Behandlung (Reduktion bis auf 0,11 μg/kg/min sogar innerhalb der ersten 12 Stunden)

• Im Laufe der Einzelbehandlung konnte Kreatinin von 242 auf 70 μmol/l und Laktat von 3,1 auf 0,9 mmol/L gesenkt werden

• Signifikante Entfernung aller gemessenen Zytokine und Chemokine (außer IL13)

• Messungen der Wirkstoffkonzentrationen von Antibiotika beim Vergleich prä- und post-CytoSorb zeigten eine deutliche Reduktion für Meropenem und Piperacillin sowie eine geringe Reduktion von Clindamycin

• Bei der Behandlung von Endothelzellen mit dem Serum aus der septischen Patienten vor der CytoSorb-Behandlung zeigten sich strukturelle Veränderungen mit einer Zunahme der Permeabilität, was als zelluläres Korrelat für das klinische „vaskuläre Leakage-Syndrom“ gedeutet wird, während Zellen, die mit dem Serum desselben Patienten nach CytoSorb-Behandlung stimuliert wurden, vergleichbar mit Zellen einer gesunden Kontrollperson waren (mit anderen Worten, die Integrität der Endothelzellen war nach CytoSorb-Behandlung wesentlich besser erhalten)

Patienten Follow-Up• Das Ärzteteam musste aufgrund klinischer

und radiologischer Anzeichen einer schweren hypoxischen Hirnschädigung die therapeutische Strategie auf Minimaltherapie umstellen und die Patientin verstarb am folgenden Tag

Endothelialer Phänotyp in Bezug auf die Barrierefunktion. Fluores-zenz-Immunozytochemie-Fär-bung für vaskuläres endothelia-les (VE)-Cadherin (grün), F-Aktin (rot) wurde an konfluenten hu-manen Nabelvenen-Endothel-zellen (HUVECs), durchgeführt. Die Zellen wurden für 30 min mit Medium, ergänzt mit 5% Serum aus einer Patienten mit septi-schem Schock vor (zweite Rei-he) und nach Zytokinentfernung (dritte Reihe) behandelt; 5% ge-sundes Humanserum als Kont-rolle (1. Reihe). Maßstab 10 μm

Klinische Erfahrungen mit der Anwendung eines extra- korporalen Zytokinadsorbers (CytoSorb) in einem Fall von Dengue Fieber

[A clinical experience of using extracorporeal cytokine adsorption device (CytoSorb) in a case of Dengue fever]

Khan Z.A. | Noble Hospital, Magarpatta Road, Hadapsar, Pune, Indien. J Evid Based Med Healthcare. 2016 3(87): 4779 - 4781.

KurzzusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen Patienten mit Dengue-Fieber, septischem Schock und multiplem Organversagen (MOF). Dengue ist eine von Moskitos übertragene Viruserkrankung, bei der angenommen wird, dass erhöhte Zytokine (TNF-α, Interleukine und IFN-γ) die Endothelzellen der Kapillaren schädigen, was in der Folge zu Flüssigkeitsverlusten führt. Im vorliegenden Fall wurde ein 32-jähriger Patient auf die Intensivstation aufgenommen und aufgrund mehrfacher Organversagen mechanisch beatmet und mit Nierenersatztherapie versorgt. CytoSorb wurde als adjuvante unterstützende Therapie an den Tagen 2, 4 und 6 nach Aufnahme auf Intensivstation angewendet. Der Patient erhielt zudem mehrfache Transfusionen, um seine Thrombozytopenie und Koagulopathie zu therapieren. Der Patient zeigte eine allmähliche Verbesserung mit einer Normalisierung des Zentralnervensystems, verbessertem Oxygenierungs-status, adäquater Nierenfunktion und normaler Thrombozytenzahl (APACHE-Score 27 vor und 12 am Ende der CytoSorb-Behandlung). Auch die Leberfunktion verbesserte sich signifikant. Seine Serum-GOT (AST) fiel von 15.690 U/l auf 156 U/L und die Serum-GPT (ALT) fiel von 3.910 U/L auf 84 U/L im Verlauf der CytoSorb-Behandlungen. Der Patient konnte die Intensivstation am 13. Tag verlassen und wurde anschließend aus dem Krankenhaus entlassen. Die Autoren konstatieren, dass CytoSorb eine nützliche und sichere extrakorporale Therapieoption darstellt, um Patienten mit Dengue-Fieber-assoziiertem Schock und MOF zu stabilisieren und ihnen bei der Genesung zu helfen.

Fallbeschreibung• 32-jähriger Patient wurde aufgrund eines sich

verschlimmernden Multiorganversagens auf eine tertiäre Intensivstation verlegt, nachdem er in der Vorwoche in ein lokales Krankenhaus mit Fieber, Schüttelfrost, Dyspnoe, gelber Verfärbung der Haut und Skleren eingeliefert worden war

• Bei der Aufnahme war der Patient fiebernd mit 38°C, Schüttelfrost, Herzfrequenz 120 - 130 bpm, Atemfrequenz 26 - 30 pro Minute, zeigte eine ausgeprägte Leukozytose 16.400/μl sowie akute Organdysfunktionen (Thrombozytopenie, Hypoxie, Nierenfunktionsstörung, metabolische Azidose und arterieller Hypotonie), Sepsis und septischen Schock. Bei Aufnahme war sein APACHE Score 27

• Innerhalb von 24 Stunden musste der Patient aufgrund eines ARDS und Hypoxie mechanisch beatmet werden

• Der Patient erhielt eine Flüssigkeits-optimierende Therapie, Ernährungsunterstützung, Antibiotika, Protonenpumpenhemmer, Behandlungen gegen seine hepatische Enzephalopathie, Blutprodukte und andere Standardtherapien

Behandlung• CytoSorb wurde als unterstützende Therapie

aufgrund der systemischen Entzündungsreaktion und mehrerer Organdysfunktionen eingesetzt

• Der Patient erhielt drei Therapiezyklen von je sechs Stunden an den Tagen 2, 4 und 6 nach Aufnahme auf Intensivstation

• Es wurde keine Antikoagulation durchgeführt, die Blutflussrate betrug 250 ml/min

Messungen• Klinische Daten und Laborparameter vor und nach

der CytoSorb-Behandlung: Kreatinin, Hämatokrit, Leukozyten, Thrombozyten, arterieller Mitteldruck (MAD), ARF - akutes Nierenversagen, GCS - Glasgow Coma Scale, aPTT, GOT (AST), GPT (ALT)

• Arterielle Blutgaswerte vor und nach der CytoSorb-Therapie: pH, PaCO2 - Partialdruck von Kohlendioxid, PaO2 - Sauerstoffpartialdruck, SBC - Standard-Bicarbonat, (A-a) O2 - Alveolar-arterieller Sauerstoffgradient mmHg, Basenexzess

Ergebnisse• Es gab keinerlei Komplikationen während oder

nach der CytoSorb-Therapie außer einer leichten Reizbarkeit, die sich mit Beruhigungsmitteln jedoch gut beherrschen ließ

• Der Patient zeigte eine schrittweise Verbesserung des APACHE Scores nach dem dritten Zyklus, der sich von 27 auf 12 verringerte

• Als Folge der Behandlung verbesserten sich folgende Parameter:- Kreatinin verringerte sich von 3,96 auf 1,59 mg/dL- Leukozyten von 16.300/µl auf 13.000/µl- Thrombozyten von 50.000/µl auf 311.000/µl- GCS von 9 auf >10- MAD stieg von 84 auf 104 mmHg- GOT (AST) von 15.690 auf 156 U/L, GPT (ALT)

von 3.910 auf 84 U/L - Serum Laktat von 6,7 auf 1,9 mmol/L

8

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• CytoSorb half dabei, diesen Patienten mit Dengue, MOF und Schock zu stabilisieren und ins Leben zurückzuholen

• Die Mehrzahl der Laborparameter lagen nach der Therapie im Normalbereich und es wurden keine Nebenwirkungen während oder nach der CytoSorb-Therapie vermerkt

• Dies ist der erste Bericht über die erfolgreiche klinische Anwendung einer CytoSorb-Hämoadsorption in Kombination mit der Standardtherapie bei einem Fall mit Dengue-Fieber und Multiorganversagen

• CytoSorb scheint eine interessante und sichere Option zu sein, um Patienten mit Dengue-Fieber-assoziiertem Schock und MOF zu stabilisieren und ihnen bei der Genesung zu helfen

Nachbehandlungszeitraum und Follow-up• Der Patient konnte die Intensivstation am 13. Tag verlassen und wurde anschließend aus dem Krankenhaus

entlassen.

Klinische Untersuchung und Labordaten des Patienten vor und nach der Behandlung

Arterielle Blutgaswerte vor und nach der CytoSorb-Therapie

GCS - Glasgow Coma Scale, aPTT - Aktivierte partielle Thromboplastinzeit, GOT - Serum Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GPT - Serum Glutamat-Pyruvat-Transaminase.

Parameter Vor CytoSorb-Behandlung Nach CytoSorb-Behandlung

APACHE Score 27 12Chronische Organdysfunktion No NoAkutes Nierenversagen Yes NoTemp (°C) 100 99.8Atemfrequenz (pro min) 26-28 20-26Natrium (mEq/L) 138 135Kalium (mEq/L) 3,9 3,6Kreatinin (mg/dL) 3.96 1.59Hämatokrit 27,7% 26,7%Leukozyten (pro mcl) 16,3 x 103 13,2 x 103

Plättchen (pro mcl) 50.000 311.000GCS 9 >10MAD (mmHg) 84 104aPTT (sec) 43 >60GOT (U/L) 15.690 156GPT (U/L) 3.019 84Serum Laktat (mmol/L) 6,7 1,9

PaCO2 - arterieller Kohlendioxidpartialdruck, PaO2 - arterieller Sauerstoffpartialdruck, SBC - Standard Bicarbonatkozentration, (A-a) O2 - alveolo-arterieller Sauerstoffgradient.

Parameter Vor Nach

pH 7,2 7,4PaCO2 (mmHg) 28 34PaO2 (mmHg) 37 215SBC (mmol/L) 15 22,9(A-a) O2 Gradient (mmHg) 281,6 98Basenexzess -13 -1

Kombination von ECMO und Zytokin-Adsorptions- Therapie für schwere Sepsis mit kardiogenem Schock und ARDS aufgrund Panton-Valentin Leukozidin-positiver Staphylococcus aureus Pneumonie und H1N1[Combination of ECMO and cytokine adsorption therapy for severe sepsis with cardiogenic shock and ARDS due to Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus pneumonia and H1N1]

Lees NJ, Rosenberg A, Hurtado-Doce AI, Jones J, Marczin N, Zeriouh M, Weymann A, Sabashnikov A, Simon AR, Popov AF Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Harefield Krankenhaus, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, England J Artif Organs 2016; 19(4): 399 – 402

KurzzusammenfassungEin Sepsis-induzierter kardiogener Schock in Kombi-nation mit einer schweren akuten respiratorischen Insuffizienz (ARDS) stellt eine lebensbedrohliche Kombination dar, die oftmals refräktär gegenüber konventionellen Behandlungsmethoden ist. In diesem Bericht beschreiben die Autoren den Fall eines 33-jährigen Patienten, der einen akuten kardio-vaskulären Kollaps und ein ARDS sekundär zu einer Superinfektion mit Panton-Valentin Leukozidin-positiven Staphylococcus aureus und H1N1-Pneumonie entwickelte und in der weiteren Folge erfolgreich mit einer Kombinationstherapie aus extrakorporaler Membranoxygenierung und CytoSorb-Therapie im Hinblick auf seine Sepsis-assoziierte Kardiomyopathie und respiratorische Insuffizienz behandelt wurde. Die Verwendung von CytoSorb resultierte in einer raschen Auflösung der Neutropenie, einer Umkehr des toxischen Schock und einer schnellen Entwöhnung von seinen hohen Vasopressorendosen.

Falldarstellung• Eine 33-jährige, zuvor körperlich gesunde

Frau (5 Monate postpartal), stellte sich in der örtlichen Notfallabteilung vor, nachdem Sie in den vorherigen 4 Tagen Grippe-ähnliche Symptome wie Kurzatmigkeit, Delirium, Brust- und Unterleibs-schmerzen zeigte

• Bei der darauffolgenden Untersuchung war die Patientin fiebrig, tachypnoisch, tachykard und hypotensiv mit kühler Peripherie

• Weitere Untersuchungen zeigten klinische Anzeichen einer schweren akuten respiratorischen Insuffizienz mit umfangreichen Verschattungen in der Lunge, einhergehend mit Hypoxie und metabolischer Azidose (pH 7,1; Laktat 5 mmol/l, Basendefizit -11 mmol/l)

• Untersuchung des Herzen mittels transthorakaler Echokardiographie zeigte eine schwere Links-herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Auswurf-fraktion (LVEF) von 5–15 %

• Darüber hinaus war die Patientin zu diesem Zeitpunkt stark neutropenisch (Anzahl der weißen Blutkörperchen 0,6x109/l, Neutrophile 0,3x109/l)

• Sie verschlechterte sich zusehends, was in der weiteren Folge die Intubation und maschinelle Beatmung sowie Behandlung für eine ambulant erworbene Lungenentzündung notwendig machte

• Darüber hinaus benötigte die Patientin zu diesem Zeitpunkt signifikante Mengen an Vasopressoren und Inotropika zur Kreislaufunterstützung, um

einen ausreichenden mittleren arteriellen Druck zu erreichen, was die kardiovaskuläre Beteiligung an ihrem kritischen Zustand nochmals unterstrich

• Aufgrund ihrer klinischen Verschlechterung, ihrer zirkulatorischen und respiratorischen Instabilität sowie der eventuellen Notwendigkeit einer extrakorporalen lebenserhaltenden Therapie wurde die Patientin für die weitere Behandlung in die Klinik der Autoren verlegt

• Bei Ankunft wies die Patientin ein Lungenversagen auf mit einem Murray Score von 3,7 (PaO2 /FIO2 Ratio 11,1 kPa, PEEP 12, Compliance 32 ml/cm H2O, Vier-Quadranten-Infiltration auf Röntgen-thoraxaufnahme)

• Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt hypotensiv mit einem MAD von 50 mmHg, trotz hochdosierter Noradrenalin- (1–1,5 µg/kg/min) und Vasopressingabe (0,04 U/h) zusätzlich zur Infusion von 7,5 µg/kg/min Dobutamin

• Die transthorakale Echokardiographie bestätigte einen schwer beeinträchtigten, nicht-dilatierten linken Ventrikel und einen normal funktionierenden, nicht-dilatierten rechten Ventrikel

• Es lag eine metabolische Azidose (Basendefizit -6 mmol/l, Laktat 4 mmol/l) und eine Oligurie vor

• Die Behandlung war zunächst supportiv und umfasste mechanische Beatmung, hochdosierte Inotropika- und Vasopressorengabe, Flüssig-keitsgabe und kontinuierliche veno-venöse Hämo-diafiltration

• Die weitere Behandlung fokussierte auf die schwere Sepsis sowie die ambulant erworbene Pneumonie und Grippe. Eine Analyse des Sputums aus der Bronchoskopie zeigte eine starke Besiedlung mit Panton–Valentin Leukozidin-positivem Staphylo-coccus aureus (S. aureus). Auch die PCR-Analyse war positiv für den H1N1 Influenza A Virus. Die Therapie wurde daraufhin auf Clindamycin und intravenöse Immunglobulin G (IVIg)-Gabe erweitert

• Aufgrund der Schwere des kombinierten Lungen- und Herzversagens und einer zunehmenden Verschlechterung der Organfunktion, wurde zusätzlich eine periphere veno-arterielle (VA) extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) innerhalb von 5 Stunden nach Einlieferung gestartet. Zudem wurde aufgrund der schweren Sepsis und der hohen Mengen an Vasopressoren ein CytoSorb Adsorber in den CVVH Kreislauf eingebaut

Behandlung• CytoSorb wurde in Verbindung mit einer CVVH

10

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Dieser Bericht beschreibt den ersten Fall eines erfolgreichen Einsatzes einer Kombination aus extrakorporaler Unterstützung (ECMO) und CytoSorb Hämoadsorption bei einer Patientin mit schwerer akuter respiratorischer Insuffizienz, septischem und kardiogenem Schock durch PVL-S. aureus Superinfektion mit H1N1

• Die Autoren erklären, dass die Umkehrung des septischen Schocks und die schnelle Entwöhnung von den hochdosierten Vasopressorinfusionen sowie die schnelle Auflösung der Neutropenie und Reduktion von CRP ungewöhnlich sind für eine solche Schwere des Krankheitsbildes. Laut Ärzteteam liegt die Vermutung nahe, dass CytoSorb einen erheblichen Anteil an der Genesung hatte, in Kombination mit der ECMO Therapie

• Dieser Fallbericht zeigt auch, dass mehrere extrakorporale Technologien, einschließlich VA ECMO, Hämofiltration und Hämoadsorption mit CytoSorb gemeinsam erfolgreich bei schwerem septischem Schock bei myokardialer Beteiligung kombiniert werden können

(Prismaflex, Gambro, Sweden) verwendet und parallel zur VA-ECMO (Thoratec CentriMag Pumpe bei 4 l/min mit Sauerstoffoxygenierung bei 100% durch den Medos hilite 700LT Oxygenator) eingesetzt

• CytoSorb Laufzeit: Eine Behandlung über 24 Stunden• Antikoagulation: Heparin mit Ziel-aPPT von 60-80s• Adsorberposition: prä-Hämofilter

Messungen• Hämodynamik, Dosis von Inotropika und

Vasopressoren • Leukozytenzahl und CRP Level• Laktat

Ergebnisse• Es kam zu einer Verbesserung der Sauerstoff-

versorgung und graduellen Auflösung der Laktatazidose nach dem Start der Therapien

• Vor allem konnten die anfänglich sehr hohen Dosen von Vasopressoren nach 12 Stunden komplett ausgeschlichen werden; bereits nach 24 Stunden war keinerlei Unterstützung durch Katecholamine mehr notwendig

• Die Neutropenie löste sich ebenfalls bis hin zu normalen Levels am Tag 2 auf und auch die Spiegel von C-reaktivem Protein gingen zurück

• Die Behandlung mit CytoSorb wurde gut toleriert und es kam zu keinen gerätebezogenen Nebeneffekten

Patienten-Nachsorge• ECMO Therapie wurde über insgesamt 9 Tage durch-

geführt• Zum Zeitpunkt des ECMO-Ausbaus hatten sich

die Lungencompliance und Sauerstoffversorgung (PaO2 FiO2-Verhältnis) bereits signifikant verbessert; jedoch blieb die Hyperkapnie ein Problem. Um die Entfernung von Kohlendioxid zu erleichtern und um eine weitere protektive mechanische Beatmung zu gewährleisten, wurde mit der Hemolung RAS (Alung Technologies, Pittsburgh, USA) eine weniger invasive Art der extrakorporalen Lungenunterstützung einge- setzt, die dann für weitere 5 Tage ohne Komplikationen betrieben wurde

• Eine perkutane Tracheotomie wurde am Tag 12 durchgeführt

• Trotz Anzeichen von kavernöser Pneumonie im Thorax CT verbesserte sich die Lungenfunktion weiter

• Die Trachealkanüle wurde am Tag 23 entfernt und die Patientin konnte an Tag 30 auf die Normalstation entlassen werden

• Die Patientin wurde in der Follow-Up-Klinik 2 Monate später erneut untersucht und zeigte hier eine normale Herzfunktion bei Echokardiographie

• Ihre Lungenfunktion war reduziert (FEV1 60 %, FVC 56 %, TLCO 55 %), jedoch blieb sie asymptomatisch

Klinischer Verlauf über die ersten 24 h und Dosen von Inotropika und Vasopressoren nach dem Start von ECMO und CytoSorb Therapie. Dosen sind dargestellt in µg/kg/min (Adrenalin und Noradrenalin) und Einhei-ten/Stunde (Vasopressin)

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

VasopressinNoradrenalinAdrenalin

Start CytoSorb-Therapie

Start ECMO-Therapie

3,7LPM

Zytokinreduktion bei ARDS-assoziierter inflammatorischer Reaktion und Multiorganversagen

[Cytokine Reduction in the Setting of an ARDS-Associated Inflammatory Response with Multiple Organ Failure]

Traeger K, Schuetz C, Fischer G, Schroeder J, Skrabal C, Liebold A, Reinelt H Abteilung für Kardioanästhesie, Universitätsklinikum Ulm, Deutschland Case Reports in Critical Care 2016; 9852073

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 45-jährigen Mann, der mit einem Torsionsileus des Dünndarms in die Klinik eingeliefert und sofort notoperiert wurde. Bei Narkoseeinleitung aspirierte der Patient massiv und entwickelte in dessen Folge ein schweres SIRS mit ARDS und Multiorganversagen, mit folgender Indikation für ECMO, CRRT, Antibiotikagabe und niedrigdosierter Steroidtherapie. Aufgrund einer rapiden Verschlechterung des klinischen Zustandes und einem gleichzeitigen Anstieg der Entzündungsparameter wurde zusätzlich CytoSorb in den CRRT-Kreislauf integriert. Die kombinierte Behandlung führte zu einer raschen und signifikanten Verringerung der Mediatoren-Plasmalevels. Dies ging einher mit einer deutlichen klinischen Stabilisierung des Patienten. Darüber hinaus kam es zu einer signifikanten hämodynamischen Stabilisierung mit deutlich verringertem Bedarf an Noradrenalin sowie einer Verbesserung der Lungenfunktion und des Kapillarlecksyndroms. Der Patient konnte im weiteren Verlauf erfolgreich von der Beatmung entwöhnt werden. Die Autoren führen die klinische Verbesserung auf die rasche Kontrolle der hyperinflammatorischen Antwort und die Reduktion der Entzündungsmediatoren durch die Kombination von CytoSorb und allen anderen eingesetzten Therapien zurück. Die Behandlung mit CytoSorb war sicher und wurde vom Patienten gut vertragen, wobei keinerlei unerwünschte gerätebezogene Nebenwirkungen beobachtet wurden.

Falldarstellung:• 45-jähriger männlicher Patient wurde aufgrund

eines Dünndarmileus zum sofortigen chirurgischen Eingriff ins Krankenhaus eingeliefert

• Während Anästhesieeinleitung massive Aspiration mit unmittelbar anschließender Bronchoskopie

• Dekompression des Darmes durch Laparotomie

• Noch während der Operation entwickelte der Patient ein schweres respiratorisches Versagen mit Indikation für eine veno-venöse ECMO

• Auf Intensivstation entwickelte der Patient weiterhin ein schweres ARDS mit alveolärem Ödem, eine systemische Vasoplegie mit Kapillarleck-Syndrom, eine Leukozytopenie sowie ein akutes Nierenversagen (Grad III) mit Indikation für eine CRRT

• Erweiterte Behandlung beinhaltete zudem Bronchoskopie, eine veno-arterielle ECMO, protektive Beatmung und kinetische Lagerung sowie Anwendung des Sepsis-Bundles

• Aufgrund eines starken Anstieg von inflammatorischen Mediatoren wurde zusätzlich CytoSorb in den CRRT Kreislauf installiert

• Während der Behandlung mit CytoSorb wurden Antibiotika routinemäßig wie folgt verabreicht: Meropenem 500 mg Bolus und nachfolgender Infusion von 1,45 mg/kg/h, verlängerte Anidulafungin-Infusion bei 200 mg pro Tag, und verlängerte Linezolid-Infusion 600 mg 2 x / Tag; keine Dosisanpassung aufgrund der Therapie mit CytoSorb berichtet.

Behandlung• Der CytoSorb-Adsorber wurde in Kombination mit

CVVHD (Multifiltrate®, Fresenius Medical Care) verwendet und vor dem Hämofilter installiert

• 3 konsekutive Behandlungen über eine Gesamt-behandlungszeit von 84 Stunden (20h+35h+29h)

• Blutfluss: zwischen 100-140 ml/min

• Antikoagulation: Citrat

Messungen• Verlauf von IL-6 und IL-8

• Vasopressorendosis (NA)

• Flüssigkeitsbilanz

Ergebnisse• Ausgeprägter Rückgang der Plasmakonzen-

trationen von IL-6 und IL-8 und weiterer Rückgang auch in den folgenden Tagen nach Beendigung der CytoSorb-Therapie

• Deutliche hämodynamische Stabilisierung einhergehend mit einer signifikanten Reduktion des Vasopressorenbedarfs

• Respiratorische Funktion verbesserte sich während der Behandlung und Zeichen alveolärer Exsudation verschwanden gänzlich

12

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Stabilisierung und erfolgreiche Behandlung eines Patienten nach intraoperativer Aspiration mit septischem Schock und polymikrobieller Infektion, schwerem exsudativem ARDS, Nierenversagen und schwerem SIRS mit Hyperzytokinämie

• CytoSorb war einfach und sicher einzusetzen und es wurden keine gerätebezogenen unerwünschten Ereignisse beobachtet

• Die Kontrolle über die initiale überschießende inflammatorische Antwort war der Schlüssel um den Patienten klinisch zu stabilisieren und damit die Erholung der Organfunktion und letztendlich das Überleben zu ermöglichen

• Randomisierte kontrollierte Studien unter Einsatz von CytoSorb in kritisch kranken Patienten werden zukünftig den genauen Nutzen der Technologie etablieren

• Schwere des Kapillarlecks (angezeigt durch die tägliche Flüssigkeitsbilanz) war rückläufig

• Behandlung mit CytoSorb war sicher und wurde vom Patienten gut vertragen

• Einfache Implementierung von CytoSorb in den CVVH-Kreislauf

Patienten Nachsorge• Am 12. postoperativen Tag wurde die Therapie

mit Methylprednisolon gestartet, um die Gewebs-proliferation in der Lunge und das Risiko einer Fibrose während ARDS zu inhibieren

• Am Tag 13 perkutane Tracheostomie

• Am 18. postoperativen Tag hatte sich sowohl die respiratorische Funktion als auch der Gasaustausch und die Lungenmechanik soweit verbessert, dass die veno-arterielle ECMO explantiert werden konnte

• CRRT musste über einen Zeitraum von weiteren 20 Tagen aufrechterhalten werden und wurde dann bei verbesserter renaler Funktion beendet

• Am Tag 27 wurde der Patient auf die Weaningstation verlegt, wo er im weiteren Verlauf erfolgreich von der Beatmung entwöhnt werden konnte

Verlauf von IL-6 und IL-8 während der drei Behandlungen mit CytoSorb

Verlauf der Noradrenalindosierung während der drei Behandlungen mit CytoSorb

Flüssigkeitsbilanz während der drei Behandlungen mit CytoSorb

100.000

10.000

1.000

100

10

Iog

10 (p

g/m

l)

Tag 1

- 11:0

0

IL-8 (pg/ml)IL-6 (pg/ml)

Tag 2

- 06:0

0

Tag 2

- 18:0

0

Tag 3

- 06:0

0

Tag 3

- 18:0

0

Tag 4

- 06:0

0

Tag 4

- 18:0

0

Tag 5

- 06:0

0

Tag 5

- 18:0

0

Tag 6

- 06:0

0

CytoSorb Behandlungen

1 2 3

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Nor

adre

nalin

(µ/k

g/m

in)

Tag 1

- 23:0

0

Tag 2

- 06:0

0

Tag 2

- 12:0

0

Tag 2

- 18:0

0

CytoSorb Behandlungen

1 2 3

Tag 2

- 24:0

0

Tag 3

- 06:0

0

Tag 3

- 12:0

0

Tag 3

- 18:0

0

Tag 3

- 24:0

0

Tag 4

- 06:0

0

Tag 4

- 12:0

0

Tag 4

- 18:0

0

Tag 4

- 24:0

0

Tag 5

- 06:0

0

Tag 5

- 12:0

0

Tag 5

- 18:0

0

Tag 5

- 24:0

0

Flüs

sigk

eits

bila

nz (m

l/Tag

)

3 konsekutive CytoSorb Behandlungen

Tag 2

Tag 3

Tag 6

Tag 4

Tag 5

10.000

5.000

0

-5.000

SEPSIS

Fallserie von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock, die mit einem neuen extrakorporalen Adsorptions-verfahren behandelt wurden

[Case series of patients with severe sepsis and septic shock treated with a new extra-corporeal sorbent] Laddomada T, Doronzio A, Balicco B Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Poliklinik San Marco, Zingonia, Italien Critical Care 2016; 20(Suppl 2): P193

ZusammenfassungIn dieser Fallserie bei 8 Patienten mit der Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks wurde der Einfluss von CytoSorb auf klinische Outcome Parameter wie MAD (mittlerer arterieller Druck), Vasopressorenbedarf und Entzündungsparameter (PCT) untersucht. Es wurde eine Verbesserung des MADs bei gleichzeitiger Verringerung der Vasopressorendosen festgestellt. Darüber hinaus war die Behandlung in Kombination mit CRRT mit einer Reduktion der PCT Werte und einer Verbesserung der Nierenfunktion assoziiert. Bei Patienten, die nicht überlebten war der MAD schwer zu stabilisieren, fiel im Verlaufe ab und auch die generelle klinische Situation verschlechterte sich bei diesen Patienten zunehmend. Die Autoren schlussfolgern, dass die Verwendung von CytoSorb in Kombination mit der Standardtherapie einen Vorteil bei der Verbesserung der hämodynamischen Situation mit einer rascheren Stabilisierung bringen könnte. Jedoch sind weitere in vivo Studien nötig, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Hintergrund• Klinische Studien haben gezeigt, dass

die Reduzierung von toxischen Zytokin-Plasmaspiegeln mithilfe von CytoSorb bei der Wiedererlangung der Kontrolle über eine komplizierte Entzündungsreaktion bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock nützlich sein könnte

• In dieser Fallserie werten die Autoren Daten von Patienten aus, die zwischen Januar bis November 2015 auf der Intensivstation behandelt wurden

• Ziel der Analyse war es, den Einfluss von CytoSorb auf klinische Parameter wie MAD, Vasopressordosierungen und inflammatorische Marker wie Procalcitonin (PCT) zu untersuchen

Methoden• Eingeschlossen wurden insgesamt 8 Patienten

(4 weiblich, 4 männlich): 2 mit schwerer Sepsis und 6 mit septischem Schock

• Alle Patienten waren refraktär gegenüber der Standardtherapie für schwere Sepsis und den septischen Schock

• Aus diesem Grund wurde CytoSorb als adjuvante Therapie in Kombination mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT) verwendet, um die Kontrolle über den Zytokinsturm sowie die hämodynamische Stabilität zurückzuerlangen

• Der CytoSorb-Adsorber wurde im CRRT Kreislauf in Reihe nach dem Hämofilter installiert und für jeweils 24 Stunden eingesetzt (Median Dauer der Behandlung: 48 Stunden)

• Klinische Parameter wurden vor und nach jeder Behandlung mit CytoSorb erhoben

Ergebnisse• Sechs der behandelten Patienten überlebten • Während der Behandlung kam es zu einer

generellen Verbesserung des MADs • Dies ging einher mit einer schnellen Reduktion

der Katecholamindosen: Noradrenalin konnte von 0,33 auf 0,13 µg/kg/min und Dopamin von 7,5 auf 3 µg/kg/min verringert werden

• Darüber hinaus kam es zu einem merklichen Abfall der PCT Plasmakonzentrationen von 14,53 auf 3,90 ng/dl und einer Verbesserung der Nierenfunktion

• Bei den Nicht-Überlebenden konnte der MAD nur sehr schwer stabilisiert werden und fiel im Verlauf ab, während sich bei diesen Patienten auch der klinische Gesamtzustand stark verschlechterte

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Nach den Erfahrungen der Autoren könnte bei Patienten mit septischem Schock der rechtzeitige Einsatz von CytoSorb in Kombination mit der Standardtherapie einen Vorteil bei der Verbesserung der Hämodynamik sowie einer schnelleren Stabilisierung der Patienten bringen

• Jedoch werden zusätzliche Studien benötigt um diese Ergebnisse zu bestätigen

Intermittierender Einsatz von Cytokinadsorption in Kombi-nation mit CRRT bei einem Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, septischem Schock und Multiorganversagen

[Intermittent use of cytokine adsorption in combination with CRRT in a patient with necrotising pancreatitis, septic shock and MOF]Emmerich M, Zietlow S, Tiesmeier J Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Krankenhaus Bad Oeynhausen, DeutschlandInfection 2015; 43 (supp1: 1-73): Abstract 72

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Die intermittierende Cytokinadsorption in Kombination mit CRRT konnte erfolgreich

bei einem Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, septischem Schock und Multiorganversagen eingesetzt werden

• Eine Ergänzung der Standardtherapie bei Sepsis durch zwei Anwendungsserien mit CytoSorb führte zu einer raschen hämodynamischen Stabilisierung

• CytoSorb war einfach anzuwenden und zeigte keine Nebenwirkungen

Zusammenfassung Diese Fallstudie berichtet über eine 60-jährige Patientin mit septischem Schock, nekrotisierender Pankreatitis und Multiorganversagen. Nach Aufnahme auf die ITU befand sich die Patientin bereits im Lungen- und akuten Nierenversagen, mit hohem Bedarf an Vasopressoren und Flüssigkeit. Im weiteren Verlauf wurden lungenprotektive Beatmung, Kreislaufstabilisierung, Antibiotika-Therapie und CRRT plus CytoSorb gestartet. Während der ersten 48 Stunden Therapie konnten die Noradrenalindosen signifikant verringert werden. Unter der zweiten CytoSorb Behandlungsserie ab dem 13. postoperativen Tag konnte Noradrenalin nach 40 Stunden komplett ausgeschlichen werden. Die Autoren schließen aus diesem Fall, dass sie die intermittierende Cytokin-Hämoadsorption erfolgreich einsetzen konnten, um einen Patienten mit rezidivierendem septischen Schock, nekrotisierender Pankreatitis und MOF behandeln zu können. Durch eine Ergänzung der Sepsis-Standardtherapie mit zwei CytoSorb-Anwendungen konnte eine schnelle hämodynamische Stabilisierung erreicht werden. CytoSorb war einfach anzuwenden und es wurden keinerlei Nebenwirkungen beobachtet.

Falldarstellung• 60-jährige Patientin mit septischem Schock und Multi-

organversagen nach Cholezystektomie, welche durch eine massive Aspiration während Notfallgastroskopie und durch eine nekrotisierende Pankreatitis mit Indikation zur Nekrosektomie verkompliziert wurde

• Bei Einlieferung befand sich die Patientin bereits im respiratorischen und akuten Nierenversagen mit hohem Bedarf an Vasopressoren und Flüssigkeit

• Nach anfänglicher Stabilisierung entwickelte die Patientin am 13. postoperativen Tag eine erneute septische Episode mit Schock nach vorangegangener Kolon-Perforation, was eine Kolektomie und eine weitere Nekrosektomie am Tag 14 erforderlich machte

• Lungenprotektive Beatmung und Kreislauf-stabilisierung mit differenzierter Flüssigkeits- und Noradrenalintherapie unter Zuhilfenahme von erweitertem hämodynamischen Monitoring

• Start der Antibiotikatherapie mit Meropenem und Linezolid unter Dosisanpassungen gemäß CRRT

• CRRT (CiCa-CVVHD) wurde am 2. postoperativen Tag in Kombination mit CytoSorb gestartet

Behandlung• 1. CytoSorb-Behandlung beginnend am 2. post-

operativen Tag für 48 Stunden• 2. CytoSorb-Behandlung beginnend am 13. post-

operativen Tag für 96 Stunden

Messungen• Noradrenalinbedarf

Ergebnisse• Während der ersten Behandlung verringerte sich die

Noradrenalindosis von 0,13 auf 0,00 µg/kg/min • Während der zweiten Behandlung war die initiale

Noradrenalindosis 0,13 µg/kg/min, welche dann auf ein Maximum von 0,43 µg/kg/min nach 12 Stunden postoperativ anstieg

• Jedoch konnte Noradrenalin bereits nach 40 Stunden vollständig ausgeschlichen werden

Patienten-Nachsorge• Der allgemeine Zustand der Patientin verbesserte sich

deutlich trotz weiterer Operationen zur Behandlung von intraabdominellen Blutungen, Nekrosen und Wundheilungsstörungen

SEPSIS

Beeinflusst die Zytokinadsorber-Behandlung die Antibiotikakonzentration bei einem kritisch kranken Patienten? – Ein Fallbericht[Can cytokine adsorber treatment affect antibiotic concentrations? – A case report]

Zoller M, Döbbeler G, Maier B, Vogeser M, Frey L, Zander J Abteilung für Anästhesiologie und Institut für Labormedizin, Universitätsklinikum München Großhadern, DeutschlandJ Antimicrob Chemother 2015; 70(7): 2169 - 71

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen männlichen Patienten mit septischem Schock und Multiorganversagen, der auf die Intensivstation eingeliefert wurde. Der Zustand des Patienten war geprägt durch eine übermäßige Entzündungsreaktion. Die anfängliche Laparotomie zeigte einen ischämischen Darm mit Peritonitis; eine Jejunum- und Dickdarm Segmentresektion mit Ileotransversostomie wurde durchgeführt. Sofortige antibiotische Behandlung mit Meropenem wurde eingeleitet und Linezolid wurde 5 Stunden nach der Aufnahme hinzugefügt. Durch einen anhaltenden übermäßigen Zytokin-Sturm wurde eine adjuvante Therapie mit einem CytoSorb-Adsorber mit insgesamt 4 Behandlungen im weiteren Verlauf eingeleitet. In den folgenden Tagen hat sich der Zustand des Patienten wesentlich verbessert. Die Anwendung von CytoSorb bei diesem Patienten mit schwerem septischen Schock hat sich als effektiv (Abbau von IL-6) und sicher erwiesen (Antibiotika-Spiegel waren deutlich über dem unteren therapeutischen Bereich). Dies ist das erste Mal, dass eine in-vivo pharmakokinetische Überwachung von Linezolid und Meropenem während der Behandlung mit CytoSorb beschrieben wird. Falls eine therapeutische Arzneimittelüberwachung nicht verfügbar ist, könnten höhere Anfangsdosen oder kürzere Intervalle zwischen Antibiotikagaben verwendet werden, um einen angemessenen Antibiotikaspiegel zu erreichen.

Falldarstellung• Ein männlicher Patient wurde mit septischem Schock

und Multiorganversagen auf der Intensivstation der Universitätsklinik München eingeliefert.

• Anfängliche Laparotomie zeigte einen ischämischen Darm mit Peritonitis

• Sofortige Durchführung einer Jejunum- und Dickdarm-Segmentresektion mit ileotransverser Kolostomie

• Der weitere Behandlungsverlauf war charakterisiert durch schwere Sepsis mit Multiorganversagen und einer überschießenden Entzündungsreaktion

• Antibiotika-Behandlung mit Linezolid (4x 600 mg am 1. Tag fortgeführt mit 2x 600 mg) und mit Meropenem (4 g/d) wurde begonnen

• Als der Patient einen anhaltenden überschießenden Zytokinsturm zeigte, wurde ein CytoSorb-Adsorber eingesetzt

• Zu diesem Zeitpunkt wurde der Patient mit Linezolid und Meropenem intravenös mittels Kurzinfusion (15-60 Min) und täglicher CytoSorb-Anwendung behandelt

Behandlung• 4 Sessions mit CytoSorb wurden über eine Dauer

von 96 Stunden durchgeführt Tag 1: 7 Stunden Tag 2: 10 Stunden Tag 3: 8 Stunden Tag 4: 5 Stunden

Messungen• Analyse der Antibiotika-Serum-Konzentration

(Linezolid und Meropenem) um potenzielle Elimi-nierung durch CytoSorb zu erkennen

• IL-6 Eliminierung

Ergebnisse• Erhebliche Reduzierung von IL-6 im Verlauf der vier

CytoSorb-Behandlungen von 563.000 pg/ml am 1. Tag auf 19.400 pg/ml am 4. Tag

• Hohe intraindividuelle Variabilität für Linezolid und Meropenem Level wurde beobachtet, die durch Adsorptionseffekte von CytoSorb, aber auch durch die Auswirkungen der schweren Erkrankung verursacht worden sein könnte

• Durch die Verwendung einer höheren Anfangsdosis für Linezolid und Meropenem bei diesem Patienten waren die gemessenen Antibiotika-Werte ausreichend und näherten sich nicht der unteren Grenze des therapeutischen Bereichs

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle• Nach vier Wochen und sieben Re-Laparotomien

starb der Patient an Multiorganversagen

16

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Erste in-vivo pharmakokinetische Überwachung von Linezolid und Meropenem während der

Behandlung mit CytoSorb• Anwendung von CytoSorb bei diesem Patienten mit schwerem septischen Schock erwies sich

als effizient (Abbau von IL-6) und sicher (Antibiotika-Level waren deutlich über dem unteren therapeutischen Bereich)

• Durch Verwendung einer hohen Anfangsdosis von Linezolid und Meropenem waren die Antibiotika-Konzentrationen immer innerhalb des therapeutischen Bereichs

• Die Ergebnisse zeigen jedoch, dass die Serumkonzentrationen von Linezolid und Meropenem durch die CytoSorb Anwendung reduziert werden könnten

• Bei fehlender Arzneimittelüberwachung könnten hohe Anfangsdosen und kürzere Intervalle zwischen den Antibiotikagaben erfolgen um adäquate Antibiotikakonzentrationen zu erzielen

• Weitere Studien sind notwendig um die Auswirkungen von CytoSorb auf die Konzentration verschiedener antimikrobieller Mittel zu untersuchen

Auswirkungen der Verwendung von CytoSorb und der Antibiotikagabe auf die Serumkonzentrationen von Interleukin-6 (IL-6), Linezolid und Meropenem

Zeit in Stunden

CytoSorb Anwendung(a)

Relaparotomie

Linezolid (mg/L)

Gabe von 600 mg Linezolid nach (h:min)

Meropenem (mg/L)

unterer therapeutischer Bereich für Meropenem

Gabe von 1 g Meropenem nach (h:min)

hypothetische Antibiotika Konzentration

0 24 48 72 96

IL-6 (pg/ml)

70

60

50

40

30

20

10

0

bb

c c c c

0:00 7:00 14:05 20:38 32:55 45:00 56:52 69:15 81:00

6:30 12:50 21:50 28:25 37:00 44:30 53:20 60:50 69:20 77:50 84:50

Therapeutischer Bereich für Linezolid

600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

100 000

0

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

Abbildung 1:Effekte von CytoSorb-Therapie und Antibiotikagabe auf die Serumspiegel von IL-6, Linezolid und Merope-nem. Dargestellt sind die ersten 96 Stunden nach Beginn der CytoSorb- Therapie.

aEinsatz von CytoSorb gemäß klinischer Kriterien.

bNiedrigere Spitzenspiegel im Vergleich zu den benachbarten Spitzenspiegeln.

cGabe von 2 g Meropenem

Fallserie von 8 Patienten mit Multiorganversagen, die zusätzlich mit CytoSorb als adjuvante Therapie bei septischem Schock und schwerem SIRS nach Herzversagen behandelt wurden

[Case study of 8 patients with multiple organ failure treated additionally with CytoSorbents haemadsorption as adjunctive therapy in septic shock and severe SIRS in cardiac failure]Kogelmann K, Drüner M, Jarczak D Abteilung für Anästhesiologie, Klinikum Emden, DeutschlandInfection. 2015 Aug;43 Suppl 1:1-73. Abstract No. 58

ZusammenfassungIn dieser Fallserie untersuchten die Autoren die Wirksamkeit der CytoSorb-Behandlung bei 8 Patienten mit Sepsis/SIRS und assoziiertem Multiorganversagen (MOF). Sie fanden eine deutliche Verringerung des Katecholamin-Bedarfs sowie eine deutliche Tendenz hin zur Reduktion der Blutlaktatwerte während als auch innerhalb der 72 Stunden nach Behandlungsende. Es wurden jedoch keine Änderungen im SOFA- und SAPS II-Score im Vergleich vor und nach Behandlung festgestellt. Ein wesentliches Ergebnis der Studie war, dass im Vergleich zur prognostizierten Überlebenswahrscheinlichkeit von ca. 45 % bei schwerer Sepsis einschließlich septischem Schock, die Autoren eine Überlebensrate von 62,5 % bei diesen Patienten finden konnten. Die Behandlung mit CytoSorb war sicher und ohne Nebenwirkungen.

Patienten, Vorbehandlung und Indikations-stellung für die CytoSorb-Behandlung• Sieben Patienten mit septischem Multiorgan-

versagen und ein Patient mit schwerem SIRS und MOF nach Herzversagen, die zusätzlich mit CytoSorb als adjuvante Therapie behandelt wurden

• Infektiöse Foki waren abdominal (vier Patienten) und in der Lunge (drei Patienten), ein Patient wies keinen Infektionsfokus auf

• Initialbehandlung aller Patienten folgte den Surviving-Sepsis-Leitlinien und konzentrierte sich auf eine adäquate Volumentherapie, differenzierte Katecholamintherapie (Gabe von Noradrenalin um einen mittleren arteriellen Druck von 60 mmHg zu erreichen), lungenprotektive Beatmung, Gabe von Antibiotika nicht später als 1 Stunde nach dem Nachweis des septischen Schocks

• Wenn es keinen Rückgang der Katecholamindosis auch nach einer zusätzlichen Kortikoid-Behandlung über 24 Stunden gab, wurde mit der CytoSorb- Therapie begonnen

• Indikation für die CytoSorb-Therapie umfasste weiterhin: mindestens zwei Organversagen mit APACHE-2 Score > 25, kein Rückgang der Dosis von Noradrenalin trotz ausreichender konventioneller Therapie über einen Zeitraum von 24 Stunden, Notwendigkeit zur Nierenersatz-therapie

Behandlung• Therapiedauer mit CytoSorb zwischen 24 und

72 Stunden• Der Adsorber wurde alle 24 Stunden gewechselt

Messungen• Patientenmerkmale: Geschlecht, Alter• APACHE-2 Score, Beatmungstage, Liegedauer

(ITS und Krankenhaus), Überleben • Vor, während und nach CytoSorb-Behandlung

- SAPS II-Score, SOFA-Score, MAD, Nor-adrenalindosis, Blutlaktatspiegel

• Noradrenalindosis (µg/h vs. mmHg MAD) während Therapie

Ergebnisse• Fünf Patienten wurden über einen 72-Stunden-

Zeitraum behandelt, drei Patienten über 48 Stunden

• Nur marginale Unterschiede beim SAPS II und SOFA-Score: - SAPS II-Score zu Beginn 51,1 ± 11,74,

am Ende: 38,6 ± 9,7 - SOFA-Score zu Beginn 11,1 ± 2,85;

am Ende: 9,75 ± 2,2 • Leicht verringertes Blutlaktat [mg/dl]

- Zu Beginn 29,2 ± 17,2, am Ende: 13,9 ± 7,3 • Großer Einfluss auf die Katecholamindosis in

Bezug auf den Bedarf von Noradrenalin [µg/h] gegenüber dem dadurch erzielten MAD [mm/Hg] - Zu Beginn: 52,7 ± 26,9;

am Ende: 3,6 ± 4,7 [µg/h * mmHg] • Im Vergleich zum erwarteten Gesamtüberleben

von ca. 45 % bei schwerer Sepsis einschließlich septischem Schock, fanden die Autoren eine Überlebensrate von 62,5 % bei diesen Patienten

18

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Die Indikation für eine CytoSorb-Therapie in dieser Fallserie ist vergleichbar mit der für aktiviertes rekombinantes humanes Protein C (aktiviertes drotegocin alfa): mindestens 2 Organversagen mit APACHE-2 > 25, kein Rückgang der Noradrenalindosis trotz ausreichender konventioneller Therapie über einen Zeitraum von 24 Stunden

• Die Behandlung mit CytoSorb in diesen 8 Patienten war sicher und ohne Nebenwirkungen• Die Hauptwirkung lag in einem deutlichen Rückgang der Katecholamindosis• Im Vergleich zum erwarteten Gesamtüberleben von ca. 45 % bei schwerer Sepsis

einschließlich septischem Schock fanden die Autoren eine Überlebensrate von 62,5 % bei diesen Patienten

• Ob andere Patienten von dieser Zusatzbehandlung profitieren könnten ist noch nicht sicher und sollte untersucht werden

Minimum Maximum Mittelwert SD

Alter (Jahre) 36 80 58,12 14,96SAPS II-Score 36 73 51,12 11,74SOFA-Score 8 46 11,12 2,85MAD (mmHg) 35 70 59,62 10,87NOR (µg/h) 2.000 4.000 2.910 720Laktat (mg/dl) 9,2 53,1 29,20 17,21Beatmung (Tage) 16 50 31,12 11,48AD ITS (Tage) 18 71 39 15,62AD Krankenhaus (Tage) 43 88 51,17 17,06APACHE-2 score 27 52 35,62 9,99

Tabelle 1: Beschreibende Variablen (MAD=Mittlerer Arterieller Druck, NOR=Noradrenalin, AD=Aufenthaltsdauer)

Minimum Maximum Mittelwert SD

MAD (1) (mmHg) 35 70 59,62 10,87MAD (2) (mmHg) 65 85 77,5 7,07NOR (1) (µg/h) 2.000 4.000 2.910 720NOR (2) (µg/h) 0 1000 280 390SOFA-Score (1) 8 16 11,12 2,85SOFA-Score (2) 7 14 9,75 2/18SAPS II-Score (1) 36 73 51,12 11,74SAPS II-Score (2) 25 55 38,62 9,73Laktat (1) (mg/dl) 9,2 53,1 29,2 17,21Laktat (2) (mg/dl) 4,7 23,9 13,97 7,31NOR µ/MAD (1) (µg/h * mmHg) 33,25 114,28 52,76 26,96

NOR µ/MAD (2) (µg/h * mmHg) 0 12,50 3,62 4,75

Tabelle 2: Werte zu Beginn (=1) und nach (=2) Behand-lung mit CytoSorb (MAD=Mittlerer Arterieller Druck, NOR=Noradrenalin)

Abb. 2: Blutlaktatwerte (mg/dl vor/nach CytoSorb Behandlung)

60

50

40

30

20

10

0vor CYTO 72 h nach CYTO24 h nach CYTO

Abb. 1: µg Noradrenalin/mmHg MAD

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0vor CYTO Behandlung 1 Behandlung 2 Behandlung 3 72 h nach CYTO24 h nach CYTO

1 2 3 4 5 6 7 8 Mittelwert Expon.

1 2 3 4 5 6 7 8 Mittelwert Expon.

Erster Fall eines mit CytoSorb behandelten toxischen Schock Syndroms in den Niederlanden

[First case of toxic shock treated with haemoadsorption by CytoSorb in the Netherlands]

van der Linde GW, Grootendorst A Abteilung für Intensivmedizin, Maasstad Klinikum, Rotterdam, NiederlandeNeth J Crit Care 2016; 24 (2): 27 - 9

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 17-jährigen männlichen Patienten, der bei seinem Kinderarzt in einem ländlichen Krankenhaus über Beschwerden und prätibiale Schmerzen in seinem rechten Bein berichtete, nachdem er sich Tage zuvor zufällig bei einem Spaziergang im Feld am Bein geschnitten hatte. Es wurde eine Phlegmone mit einem Abszess diagnostiziert und der Patient wurde umgehend chirurgisch versorgt (Wunddebridement), wobei keinerlei klinische Symptome eines subkutanen Hautemphysems oder einer nekrotisierenden Fasziitis vorlagen. Postoperativ verschlechterte sich der Zustand des Patienten zusehends und nach der Aufnahme auf Intensivstation entwickelte er ein Erythem, das sich vom rechten Unterschenkel auf den rechten Oberschenkel über die Bauchwand bis zum linken Bein ausbreitete. Bei dem Patienten wurde ein toxisches Schock-Syndrom diagnostiziert und er entwickelte in dessen Folge einen septischem Schock durch eine invasive S. aureus Infektion einhergehend mit respiratorischer Insuffizienz, hämodynamischer Instabilität, hohem Bedarf an Vasopressoren, Notwendigkeit zu Hydrocortisongabe und fortgesetzter Antibiotika-Therapie. Aufgrund der Schwere der Erkrankung wurde eine Nierenersatztherapie in Kombination mit CytoSorb initiiert mit dem einzigen Ziel, Zytokine zu entfernen (trotz einer fehlenden akuten Nierenschädigung und somit keiner Notwendigkeit für eine Nierenersatztherapie). Innerhalb von sechs Stunden konnte die Ausbreitung des Erythems gestoppt und die Vasopressordosis nach 12 Stunden auf niedrigste Levels reduziert werden. Das Erythem verringerte sich in den kommenden Stunden weiter und war nach 24 Stunden völlig verschwunden. Nach Beendigung der CytoSorb-Therapie wurde aufgrund der massiven Flüssigkeitsüberladung mit einer Diuretikabehandlung begonnen. Die respiratorische Situation verbesserte sich, die Beatmungsintensität konnte verringert werden und der Patient wurde am 5. Tag nach initialer Aufnahme, innerhalb von 72 Stunden nach Beendigung der CRRT, extubiert. Nach Meinung der Autoren hätte der Patient ohne CytoSorb überlebt, jedoch vermuten sie, dass sein Aufenthalt auf Intensivstation durch die Behandlung nennenswert verkürzt worden ist.

Falldarstellung:• 17-jähriger männlicher Patient berichtete bei

seinem Kinderarzt in einem ländlichen Krankenhaus

über Beschwerden und prätibiale Schmerzen am rechten Bein, nachdem er sich Tage zuvor zufällig bei einem Spaziergang im Feld am Bein geschnitten hatte

• Diagnose einer Phlegmone mit Abszess und umgehende chirurgische Versorgung (Wunddebridement), wobei keinerlei klinische Symptome eines subkutanen Hautemphysems oder einer nekrotisierenden Fasziitis vorlagen

• Postoperativ verschlechterte sich der Zustand des Patienten zusehends und nach der Aufnahme auf Intensivstation entwickelte er ein Erythem, das sich vom rechten Unterschenkel auf den rechten Oberschenkel über die Bauchwand bis zum linken Bein ausbreitete

• Bei dem Patienten wurde ein toxisches Schock-Syndrom diagnostiziert und er entwickelte in dessen Folge einen septischen Schock durch eine invasive Staph. aureus Infektion einhergehend mit respiratorischer Insuffizienz, hämodynamischer Instabilität, hohem Bedarf an Vasopressoren, Notwendigkeit zu Hydrocortisongabe und Antibiotika-Therapie

• Aufgrund der Schwere der Erkrankung wurde eine Nierenersatztherapie in Kombination mit CytoSorb initiiert mit dem einzigen Ziel, Zytokine zu entfernen (trotz einer fehlenden akuten Nierenschädigung und somit keiner Notwendigkeit bzw. Indikation für eine Nierenersatztherapie)

• Antibiotika-Therapie bestehend aus Clindamycin und Ceftriaxon, Anpassung der Dosierung von Ceftriaxon auf zweimal täglich 2 g

Behandlung• Eine Behandlung mit CytoSorb über 24 Stunden • CytoSorb wurde in Kombination mit CRRT (Baxter

HF 19 Aquamax) verwendet• Blutfluss: 240 ml/min• Antikoagulation: Citrat Messungen• Katecholamindosierung

• CRP, Hämoglobin, Hct, MCV, Thrombozyten, Leukozyten, INR, aPTT, Harnstoff, Krea, Phosphat, Bilirubin, Gamma GT, Alkalische Phosphatase, ALAT, ASAT, LDH, Kreatinkinase, Albumin, Laktat, pCO2, pO2 HCO3-, Base excess, SvO2, PaO2:FiO2

20

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Dies ist die erste Publikation zum Einsatz von CytoSorb bei einem Patienten mit fulminantem Toxic Shock Syndrom

• Die hämodynamische Stabilisierung und die Reduktion des Erythems nach dem Start von CytoSorb waren beeindruckend. Die Vasopressorendosen konnten bereits 6 Stunden nach Behandlungsbeginn massiv verringert werden

• Die Autoren vermuten, dass der Aufenthalt des Patienten auf der Intensivstation durch die Behandlung nennenswert verkürzt worden ist

• Obwohl der klinische Nutzen noch bestätigt werden muss, sind die ersten Erfahrungen mit dem CytoSorb Adsorber vielversprechend und rechtfertigen weitere Untersuchungen

Ergebnisse• Innerhalb von sechs Stunden konnte die

Ausbreitung des Erythems gestoppt und die Vasopressorendosis nach 12 Stunden auf niedrigste Levels reduziert werden

• Nach 24 Stunden waren die Vitalzeichen wie folgt: Sinustachycardie (112/min), Blutdruck 117/49 mmHg ohne Vasopressoren, kein Fieber

• Das Erythem verringerte sich in den kommenden Stunden weiter und war nach 24 Stunden völlig verschwunden

Patienten Nachsorge• Nach Beendigung der CytoSorb-Therapie wurde

aufgrund der massiven Flüssigkeitsüberladung mit der Diuretikabehandlung begonnen

• Die respiratorische Situation verbesserte sich, die Beatmungsintensität konnte verringert werden und der Patient wurde am 5. Tag nach Aufnahme und 72 Stunden nach Beendigung der CRRT extubiert

• Am 6. Tag konnte der Patient zur weiteren Bobachtung in das zuweisende Krankenhaus entlassen werden

Laborwerte bei Aufnahme und 24 Stunden nach Beendigung der CytoSorb-Therapie

Laborwert bei Aufnahme

24h nach CytoSorb

C-reaktives Protein (mg/l) 316 156Hämoglobin (mmol/l) 7,5 6,0Hämatokrit 0,33 0,29MCV (fl) 86 92Thrombozyten (10*9 /l) 94 107Leukozyten (10*9 /l) 9,1 12,1INR 1,2 1,1aPTT (sec) 29 27Harnstoff (mmol/l) 5,2Kreatinin (µmol/l) 83 81Phosphat (mmol/l) 0,31 0,94Magnesium (mmol/l) 0,93 0,96Bilirubin gesamt (µmol/l) 32 12Bilirubin direkt (µmol/l) 20Gamma GT (U/l) 63 75alkalische Phosphatase (U/l) 74ALAT (U/l) 64 80ASAT (U/l) 151LDH (U/l) 383Kreatinkinase (U/l) 4185 1574Albumin (mmol/l) 22 23Laktat (mg/dl) 2,3 2,4pH 7,47pCO2 (mmHg) 31pO2 (mmHg) 93 (6 Liter O2)HCO3-(mmol/l) 23Base excess -1Sättigung 98 %ScO2 70 %PaO2:FiO2 ratio 233

CytoSorb, ein neuartiger therapeutischer Ansatz bei Patienten mit septischem Schock: Ein Fallbericht

[CytoSorb, a novel therapeutic approach for patients with septic shock: a case report]

Hinz B, Jauch O, Noky T, Friesecke S, Abel P, Kaiser R Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Güstrow, DeutschlandInt J Artif Organs 2015; 38 (8): 461 - 4

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 72-jährigen männlichen Patienten mit periodisch wiederkehrenden infektiösen Episoden, der mit Verdacht auf Urosepsis ins Krankenhaus eingeliefert wurde. In den folgenden Stunden verschlechterte sich seine hämodynamische Situation deutlich, mit Anzeichen einer metabolischen Azidose, erhöhten Entzündungsmarkern, einer schwer gestörten Blutgerinnung, erhöhten Retentionsparametern, Leberfunktionsstörung und Bakterien und Leukozyten im Urin. Nach Aufnahme auf die Intensivstation im Zustand des septischen Schocks erhielt der Patient eine kontinuierliche Nierenersatztherapie mit zusätzlicher Hämoadsorption unter Verwendung von CytoSorb. Drei CytoSorb-Behandlungen wurden in den folgenden Tagen durchgeführt. Die erste und die darauffolgende zweite Behandlung resultierte in einer Reduktion von Procalcitonin, C-reaktivem Protein, Bilirubin und einem deutlich reduzierten Vasopressorbedarf bei sich gleichzeitig deutlich verbessernder Hämodynamik (Herzindex, extravaskuläres Lungenwasser). Aufgrund einer wieder aufflammenden „second hit“ Entzündung wurde eine weitere CytoSorb-Therapiesitzung durchgeführt, welche in einem deutlichen Rückgang der Leukozytose und Leberdysfunktionsparametern resultierte. Die schnelle hämodynamische Stabilisierung mit rascher Reduzierung der Vasopressordosen innerhalb von Stunden, die Verringerung des Kapillarlecks sowie eine schnelle Reduktion der Infektionsmarker waren die wesentlichen Schlussfolgerungen, die aus der Nutzung von CytoSorb bei diesem Patienten gezogen werden können. Darüber hinaus erwies sich die Behandlung als sicher und gut verträglich. Trotz der vielversprechenden Ergebnisse der CytoSorb-Anwendung in diesem Patienten sind weitere Untersuchungen notwendig, inwieweit diese positiven Wirkungen auf den Adsorber selbst zurückzuführen sind.

Falldarstellung• 72-jähriger männlicher Patient wurde mit Verdacht auf

Urosepsis eingeliefert• Zustand: Fortschreitende hämodynamische

Instabilität, erhöhte Entzündungsmarker im Plasma, schwer gestörte Koagulation, erhöhte Retentions-parameter, Leberfunktionsstörung, sowie der Nachweis von Bakterien und Leukozyten im Urin des Patienten

• Nach Übernahme auf die Intensivstation war der Patient bereits im septischen Schock mit zuneh-mendem Bedarf an Flüssigkeit und Vasopressoren

• Aufgrund eines weiteren Anstiegs der Retentions-parameter und abnehmender Spontandiurese erhielt der Patient eine kontinuierliche Nierenersatztherapie

• Ultrafiltration wurde durchgeführt, um der massiven Volumenüberlastung und einer Erhöhung des extravaskulären Lungenwassers entgegenzuwirken

• Da Entzündungsmarker erhöht blieben, wurde die Entscheidung getroffen, CytoSorb zusätzlich in den CVVHD-Kreislauf zu installieren

Behandlung• Drei Behandlungen mit CytoSorb wurden in den

folgenden Tagen durchgeführt (1. Sitzung über 24 Stunden mit einer unmittelbar folgenden zweiten Sitzung für 6 Stunden, 3. Sitzung war 5 Tage später für 24 Stunden aufgrund einer wiederkehrenden entzündlichlichen Episode (second-hit) mit stei-genden Infektionsmarkern

• Blutflussrate wurde bei 180 ml/min gehalten • Heparin-Antikoagulation mit dem Ziel eine partielle

Thromboplastinzeit (PTT) von 60 – 80 Sekunden zu erreichen, was alle 8 Stunden kontrolliert wurde

• Der CytoSorb-Adsorber wurde im CVVHD-Kreislauf vor den Hämofilter installiert

Messungen• Laborparameter: Leukozyten, Thrombozyten, PCT,

CRP, Harnstoff, Kreatinin, ALT, AST, Bilirubin • Klinisch: Herzeitvolumen-Index, extravaskulärer

Lungenwasser-Index, Noradrenalindosis, mittlerer arterieller Druck (MAD), Flüssigkeitsbilanz, Urinausscheidung

Ergebnisse• Reduktion der Plasmaspiegel von PCT, CRP und

Bilirubin • MAD stabilisierte sich und die Noradrenalindosis

konnte von 0,8 auf 0,13 µg/kg*min verringert werden und wurde 48 Stunden nach Beendigung der zweiten Behandlung komplett eingestellt

• Die Dobutamin-Infusion (10 mg/h) konnte nach der zweiten Behandlung gestoppt werden

• Die Hämodynamik verbesserte sich deutlich mit einem Anstieg des Herzeitvolumen-Index von 3,22 vor der ersten Behandlung auf 4,5 l/min/m2 nach der zweiten Behandlung, während sich das extravaskuläre Lungenwasser von initial 18,5 im Verlauf der beiden Behandlungen auf 7,8 ml/kg verbesserte

• Albuminspiegel, gemessen vor und während den CytoSorb-Behandlungen, veränderten sich nicht

• Keine Notwendigkeit zur Anpassung der Anti-biotikadosis (Daptomycin, Clarithromycin und Ceftazidim)

22

SEPSIS

Patienten-Nachsorge• 3. CytoSorb-Behandlung resultierte in einer

deutlichen Abnahme der Leukozytose, von CRP und der Leberdysfunktionsparameter (ALT, AST, Bilirubin)

• Nach Wiedererlangung der klinischen Stabilität des Patienten wurde dieser in die Universitätsklinik Greifswald verlegt, da hier bessere Diagnostik-apparaturen für die bislang nicht erfolgreiche Fokussuche zur Verfügung standen sowie aufgrund der Tatsache, dass hier große Erfahrung in der Verwendung von CytoSorb vorlag, für den Fall, dass der Patient erneute Komplikationen entwickeln sollte

• Diagnostik ergab eine Spondylodiszitis und der Fokus wurde chirurgisch ausgeräumt

• Wahrscheinlich aufgrund der langen antimikrobiellen Therapie konnte kein zugrundeliegender Keim nachgewiesen werden

• In den folgenden Tagen verbesserten sich die Organfunktionen und der Entzündungsstatus weiter, begleitet von einer erheblichen Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten

• Nach der Entlassung zeigte der Patient keine weiteren infektiösen Episoden in der Nachsorge-Periode

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Bei diesem Patienten konnte die CytoSorb-Therapie dazu beitragen, die Kontrolle über die überschießende systemische Entzündungsreaktion zurückzugewinnen

• Die Behandlung erwies sich als sicher und wurde gut vertragen• Haupteffekte von CytoSorb: schnelle hämodynamische Stabilisierung mit Reduzierung

der Vasopressordosis innerhalb von Stunden und Verringerung des Kapillarlecks sowie ein schneller Rückgang der Infektionsmarker

• Weitere Studien sind notwendig, um aufzuklären, in welchem Maße diese günstigen Folgen dem Adsorber selbst zuzuschreiben sind

Inflammations- und Organdysfunktionsparameter im Verlauf der Behandlung:

Mittlerer arterieller Druck, Vasopressorendosis und Flüssigkeitsbilanz über die Zeit

CVVH wurde an Tag 3 gestartet. Die CytoSorb-Behandlungen (aufeinanderfolgende Behandlungen 1 und 2) wurden an Tag 5 und 6 durchgeführt

Referenz Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8

Leukozyten (x103/µl) 4,6 - 10,2 12,6 16,7 18,2 16,5 17,7 18,8 20,5 20,4Thrombozyten (x103/µl) 150 - 400 72 57 43 41 28 47 56 85Procalcitonin (µg/l) 0 - 0,5 N/A >200 >200 46,87 N/A 26,37 19,25 11,61C-reaktives Protein (mg/l) 0 - 5 92,7 157,1 245,6 203,2 N/A 133,4 90,9 74,9Harnstoff (mmol/l) 5,3 - 8,9 13,5 17,2 10,4 6 N/A 5,7 5,5 5,8Kreatinin (µmol/l) 71 - 106 297 324 225 156 N/A 158 150 143ALT (µmol/l*s) 0 - 0,85 3,15 7,37 4,21 1,79 N/A 1,68 1,56 1,52AST (µmol/l*s) 0 - 0,85 3,43 7,53 3,15 1,34 N/A 1,46 1,41 1,21Bilirubin (µmol/l) 0 - 19 42,5 61,3 98,4 112,6 N/A 100,6 76,4 59

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8

Spitzen-Noradrenalindosis (µg/kg/min) 0,8 0,7 0,19 0,3 0,29 0,15 0,12 0,02Entsprechender MAD (mmHg) 57 75 85 75 76 77 85 77Flüssigkeitsbilanz (ml/Tag) +9.026 +7.645 +1.459 +19 +1.070 +980 +57 +2.559Absolute Flüssigkeitszufuhr (ml/Tag) 10.050 8.250 6.400 3.850 4.350 4.300 4.150 5.065Urinmenge (ml/Tag) 229 805 561 61 122 0 96 307Durchschnittl, Ultrafiltrationsrate (ml/h) - - 250 160 100 150 175 100Entzug über Ultrafiltrat (ml/Tag) - - 4.380 3.870 2.350 3.320 4000 2.200

Erste erfolgreiche Kombination von ECMO mit Zytokinentfernungstherapie bei kardiogenem septischem Schock: Ein Fallbericht[First successful combination of ECMO with cytokine removal therapy in cardiogenic septic shock: A case report]Bruenger F, Kizner L, Weile J, Morshuis M, Gummert JFKlinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Herz- und Diabeteszentrum (HDZ) Nordrhein-Westfalen, Bad Oeynhausen, Deutschland Int J Artif Organs 2014; 37 (5): 422 - 6

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 39-jährigen Patienten mit fulminantem ARDS und kardiogenem septischen Schock. Nach Implantation einer veno-arteriellen ECMO zur Kreislaufunterstützung entwickelte der Patient ein akutes Nierenversagen, was die Initiierung einer CVVH notwendig machte. Aufgrund eines vollständigen Herzstillstandes in beiden Ventrikeln, wurden trotz manifester septischer Bedingungen ein Linksherzunterstützungssystem (LVAD) in Kombination mit einer rechts-ECMO (rECMO) implantiert. Im postoperativen Verlauf verschlechterte sich sein Zustand drastisch und ein CytoSorb Adsorber wurde daher in den CVVH Kreislauf installiert. Dies resultierte in einer Abnahme von IL-6, Procalcitonin und C-reaktivem Protein einhergehend mit gleichzeitig deutlich reduziertem Vasopressorenbedarf. Keinerlei gerätebezogene Neben-wirkungen wurden während oder nach den Behandlungen dokumentiert. Dies ist der erste klinische Fallbericht eines hoch septischen Patienten, der mit einem kombinierten Einsatz von LVAD, rECMO, CVVH und CytoSorb behandelt wurde. Die Kombination war technisch praktikabel und hatte einen hohen Wert für den Patienten. Diese Kombination könnte einen aussichtsreichen Ansatz bei der Behandlung von Patienten mit Multiorganversagen darstellen, bei denen der gleichzeitige Einsatz von mehreren organunterstützenden Systemen indiziert ist.

Falldarstellung• Ein 39-jähriger Mann mit einer Historie von

idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie (LV-EF 20 %) wurde von 2006 bis 2012 regelmäßig ambulant in der Klinik untersucht

• Die Anamnese umfasste sekundäre pulmonale Hypertonie, Mitralklappeninsuffizienz Grad II - III, chronisches Nierenversagen, Hypothyreose sowie Nikotin- und Anabolikaabusus

• 2006 wurde bereits ein implantierbarer Zwei-Kammer Kardioverter-Defibrillator (ICD) implantiert und ab Januar 2007 war für den Patienten eine Herztransplantation geplant

• Anfang Januar 2013 war der Patient am HDZ Bad Oeynhausen für eine 3-Tages-Routineuntersuchung und eine Woche später wurde er an einem externen Krankenhaus mit Beschwerden über Atemnot vorgestellt

• Nach einer kurzen Zeit der primären nicht-invasiven Beatmung hat sich der Zustand des Patienten drastisch verschlechtert, er wurde intubiert und mechanisch beatmet

• Nachfolgender Röntgen-Thorax bestätigte massive bilaterale Infiltrate

• Innerhalb mehrerer Stunden entwickelte der Patient ein fulminantes ARDS sowie einen kardiogenen septischen Schock

• Implantation einer veno-arteriellen ECMO vor Ort und Rücktransport ans HDZ

• Zu seiner chronischen Niereninsuffizienz entwickelte der Patient ein akutes Nierenversagen, was eine CVVH notwendig machte während der Vasopressorbedarf drastisch anstieg

• Aufgrund einer globalen Herz-Akinese und hohem Risiko intrakardialer Thrombose entschied man sich für die Implantation eines Linksherzunterstützungs- systems (LVAD) in Kombination mit einer rechts-ECMO (rECMO) im Austausch für die va-ECMO

• Es wurde trotz einer voll ausgebildeten Sepsis mit schlechtem post-operativem klinischem Zustand operiert

• Als letzter Ausweg wurde ein CytoSorb-Hämo-adsorptionsgerät in den CVVH-Kreislauf installiert

Behandlung• CytoSorb wurde in den CVVH Kreislauf installiert

(AK200®; Gambro)

• Sessions wurden am ersten Tag sowie an Tag 2 und 4 nach der Operation über einen Zeitraum von jeweils 18 bis 21 Stunden durchgeführt

• Blutflussraten lagen zwischen 155 ml/min und 240 ml/min

• Antikoagulation wurde erzielt mit Heparin, geplant war eine partielle Thromboplastinzeit (PTT) von 60 bis 80 sec, die alle 4 Stunden überwacht wurden

24

SEPSIS

Messungen• Entzündungsmarker (IL-6, CRP, PCT) sowie der Bedarf

an vasoaktiven Substanzen (Noradrenalin, Adrenalin, Vasopressin) wurden bestimmt

Ergebnisse• Mit Beginn der CytoSorb-Therapie in Kombination

mit ECMO gingen die Entzündungsmarker IL-6, Procalcitonin und CRP während der Behandlung deutlich zurück und sanken in den darauffolgenden Tagen weiter

• Auch die Vasopressoren konnten deutlich reduziert werden und wurden während (für Noradrenalin und Vasopressin) und kurz nach (für Adrenalin) der letzten Behandlung eingestellt

• Es wurden keine negativen Auswirkungen auf die Thrombozytenzahl beobachtet

• Während der gesamten Behandlungsdauer (insgesamt 4 Tage) erhielt der Patient Linezolid, Meropenem, Moxifloxacin, Voriconazol und Acyclovir als Bolus ohne Anpassung der Dosis zu irgendeiner Zeit

Patienten-Nachsorge• Die rECMO wurde 19 Tage und die Beatmung 27 Tage

nach der Behandlung beendet

• Zur Regeneration der Niere erhielt der Patient CVVH für weitere 21 Tage und konnte von der Intensivstation 38 Tage nach und aus dem Krankenhaus 76 Tage nach der letzten CytoSorb-Session mit einem LVAD Heartware System entlassen werden

• Der Patient steht immer noch auf der Transplan-tationsliste

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Dies ist der erste klinische Fallbericht über einen Patienten, der kombiniert mit LVAD, rECMO,

CVVH und CytoSorb behandelt wurde • Die Kombination war praktisch, technisch durchführbar und sehr vorteilhaft für den Patienten• Nach Beginn der CytoSorb-Behandlung hat sich der Entzündungsstatus des Patienten

verbessert und die Vasopressoren-Unterstützung konnte reduziert und langsam abgesetzt werden

• Keine negativen oder gerätebezogenen Nebenwirkungen wurden während oder nach der Behandlung dokumentiert

• Zusammengefasst konnte CytoSorb einfach in Kombination mit ECMO verwendet werden, was zu erheblichen Vorteilen für den Patienten führt und damit einen sinnvollen Ansatz darstellt die Überlebenschancen bei Patienten mit mehreren Organfunktionsstörungen und der Notwendigkeit mehrerer Organunterstützungstechniken zu erhöhen

Behandlungsschema und Verlauf des IL-6, Procalcitonin, und C-reaktivem

Protein vor, während und nach der Behandlung mit CytoSorb

Behandlungsschema und Vasopressor-bedarf vor, während und nach der Behandlung mit CytoSorb

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10

Adre

nalin

und

Nor

adre

nalin

[mg/

Stun

de]

Vaso

pres

sin

[Ein

heite

n/St

unde

]

30

25

20

15

10

5

0

Noradrenalin AdrenalinVasopressin

Cyto-Sorb

VA-ECMO

CVVH

LVAD + rECMO

Cyto-Sorb

Cyto-Sorb

IL-6

(pg/

ml)

VA-ECMO

Cyto-Sorb

Cyto-Sorb

Cyto-Sorb

CVVHLVAD + rECMO

PCT (ng/m

l) C

RP (mg/dl)

2.000

1.500

1.000

500

0

60

40

20

0

IL-6 PCT CRP

Anwendung eines neuen Hämoadsorptionsgerätes zur Zytokinentfernung als unterstützende Therapie bei Patienten mit septischem Schock und Multi- organdysfunktion: Eine Fallstudie[Use of a novel hemoadsorption device for cytokine removal as adjuvant therapy in a patient with septic shock with multi-organ dysfunction: A case study]Basu R, Pathak S, Goyal J, Chaudhry R, Goel RB, Barwal AAbteilung für Intensivmedizin, Artemis Klinikum, Gurgaon, Haryana, IndienIndian J Crit Care Med 2014;18:822-4

Zusammenfassung Diese Fallstudie berichtet über eine 36-jährige Frau im septischen Schock (Urosepsis) mit assoziiertem Multiorgandysfunktion (ARDS, AKI, arterielle Hypotonie) und schlechtem Perfusionstatus. SOFA-Score war 15, MODS Score 10 und APACHE II Score 30. Die Patientin erhielt drei aufeinander folgende Behandlungen mit CytoSorb in Kombination mit CRRT über drei Tage. Bereits kurz nach Beginn der Behandlung verbesserte sich die Patientin hämodynamisch. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Verbesserung der Nierenausscheidungs- und Beatmungsparameter. SOFA-Score am Ende der Behandlung war 4, MODS bei 5 und APACHE II Score bei 7. Es gab keine Nebenwirkungen und Laborparameter vor und nach der CytoSorb-Therapie waren im Normbereich. Die Autoren schließen daraus, dass die CytoSorb-Therapie bei Patienten im septischen Schock mit Multiorganversagen als Rescue-Therapie fungieren könnte.

Falldarstellung• Eine 36-jährige Frau kam ins Krankenhaus mit

Beschwerden über allgemeine Gliederschmerzen während der letzten 3 Tage, Unwohlsein und Atembeschwerden während der letzten 2 Tage vor der Aufnahme

• Die Patientin litt an Diabetes mellitus Typ II, obstruktiver Schlafapnoe, Bluthochdruck, Schilddrüsenunter-funktion und krankhafter Adipositas

• Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine Tachykardie, Tachypnoe und Leukozytose

• Es wurde eine Harnwegsinfektion bei der Patientin vermutet

• Sofortige Einleitung der Antibiotikatherapie, Flüssigkeitszufuhr und Beatmung

• Zustand der Patientin verschlechterte sich weiter und die Urinausscheidung ging zurück

• SOFA-Score lag bei 15, MODS-Score 10 und der APACHE II-Score lag bei 30

• Diagnose septischer Schock (Urosepsis) und MODS (ARDS, AKI, arterielle Hypotension) mit Beginn einer Nierenersatztherapie (CVVH) in Kombination mit CytoSorb

Behandlung• Die Patientin erhielt drei aufeinanderfolgende CVVH

Sessions mit CytoSorb in den drei folgenden Tagen

• Flussrate wurde bei 250 ml/min gehalten

• Die Patientin wurde mit Heparin antikoaguliert, Ziel war eine aPTT von 30–40 s

Messungen• Bedarf an Vasopressoren

• Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Thrombozyten, aPTT, INR, Laktat, Gesamtprotein, FBS/RBS

• Natrium, Kalium, Calcium Kreatinin, Harnstoff

• SGPT, SGOT

Ergebnisse• Schnelle Verbesserung der Hämodynamik während

der CytoSorb-Therapie

• SOFA, MODS und APACHE II Scores verringerten sich deutlich

• Antibiotikatherapie wurde vorgenommen mit Meropenem 3x500 mg p.d., ohne Anpassung der Dosierung während der CytoSorb-Therapie

26

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Diese Studie berichtet über ein erfolgreiches Ergebnis in einem Fall von septischem Schock und MOV, bei dem CytoSorb als unterstützende Therapie eingesetzt wurde

• CytoSorb in Kombination mit CVVH trug dazu bei die Hämodynamik schnell zu stabilisieren

• Bei einer vorhergesagten hohen Mortalität (~70-80 %) konnte die Behandlung den SOFA Score, MODS Score und APACHE II Score erheblich reduzieren

• Die Therapie wurde ohne Nebenwirkungen gut vertragen • CytoSorb-Therapie könnte bei Patienten mit septischem Schock und MOV eine Option

als Rescue-Therapie sein

Vasopressor-Schema vor und nach der CytoSorb-Therapie

Vasopressor Dosis vor CytoSorb-Therapie

Dosis nach CytoSorb-Therapie

Tag 1 Tag 2 Tag 3

Epinephrin (µg/kg/min) 0,6 0,6 Nil Nil

Norepinephrin (µg/kg/min) 0,1 1,0 0,2 0,02

Dopamin (µg/kg/min) 20 20 5 Nil

Vasopressin (IU/min) 0,06 0,06 0,02 Nil

Laborparameter vor und nach Behandlung mit CytoSorb

Parameter Vor Behandlung

Nach Behandlung

Hämoglobin (g/dL) 9,9 8,1

Hämatokrit (%) 31,9 25,7

Leukozyten (mm3) 52,1 9,6

Thrombozyten (mm3) 359 100

aPTT (s) 29,3 32,3

INR 1,24 1,2

Laktat (mmol/L) 4,4 0,7

Kreatinin (mg/dL)L) 2,33 1,58

Parameter Vor Behandlung

Nach Behandlung

Harnstoff (mg/dL) 19,1 21,2

Natrium (mmol/L) 128,5 139,9

Kalium (mmol/L) 4,5 3,9

Calcium (mmol/L) 1,00 1,11

Gesamtprotein (g/dL) 8,4 5,5

FBS/RBS (mg/dL) 96 145

SGPT (U/L) 849 420,1

SGOT (U/L) 769,6 269,1

aPTT: aktivierte Partielle Thromboplastinzeit; INR; International Normalized Ratio; FBS/RBS: Fasting blood sugar (=Nüchternblutzucker)/Random blood sugar (stichprobenartiger Blutzucker; SGPT: Serum glutamic pyruvic transaminase (Serum-Glutamat-Pyruvat-Transamina-se); SGPT: Serum glutamic oxaloacetic transaminase (Serum-Glutamat-Oxalazetat-Transaminase)

Septischer Schock nach nekrotisierender Fasziitis induziert durch β-hämolysierende Streptokokken – Behandlung mit einer neuen Zytokinadsorptionstherapie [Septic shock secondary to β-hemolytic streptococcus-induced necrotizing fasciitis treated with a novel cytokine adsorption therapy]

Hetz H, Berger R, Recknagel P, Steltzer H.Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, AUVA Klinikum Meidling, Wien, Österreich Int J Artif Organs 2014; 37 (5): 422 - 6

ZusammenfassungIn dieser Fallstudie wird über eine 60-jährige Patientin berichtet, die aufgrund einer Unterarmfraktur ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Nach Versorgung der Wunde mit einer Osteosynthese entwickelte die Patientin eine Wundinfektion, die in einer nekrotisierenden Fasziitis mit nachgewiesener Streptokokkeninfektion (β-hämolytisch) kulminierte. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin einen septischen Schock mit ausgeprägtem MODS. Die Patientin wurde infolge dessen mit Hilfe der CytoSorb-Therapie über insgesamt 4 Tage behandelt, was in einer signifikanten Reduktion von IL-6 und einer generellen Verbesserung des Gesundheitszustandes resultierte. In dem vorliegenden Fall stellte sich CytoSorb als eine interessante und sichere extrakorporale Therapie heraus, um septische Patienten zu stabilisieren oder um die Zeit bis zu einer bevorstehenden kurativen Operation zu überbrücken.

Falldarstellung• 60-jährige Frau ohne Vorerkrankungen außer

Bluthochdruck und Schilddrüsenunterfunktion • Ausgangsindikation: Radiusfraktur des rechten

Unterarms nach einem Unfall • Sofortige Wundversorgung durch Anlegen einer

Gipsschiene • Operative Osteosynthese am selben Tag• Schwellung des Unterarms, die sich bis zum

Oberarm ausdehnt • Kollaps der Patientin • Verlegung auf die Intensivstation mit septischem

Schock • Einleitung der Antibiotika- und Flüssigkeitstherapie • Vasopressor-Bedarf • Entwicklung von oligurischem akutem

Nierenversagen und ARDS• Einleitung einer CVVH und mechanischer Beatmung• APACHE II Score 19, SOFA Score 8 • Nachgewiesene Streptokokkeninfektion

(β-hämolytisch)

Behandlung• Einleitung von drei CytoSorb-Hämoperfusions-

sitzungen am ersten Tag sowie an Tag 3 und 4 nach Aufnahme auf die Intensivstation in Kombination mit konitinuierlicher Standard-Hämodialyse-CVVHD

• Behandlungsdauer: 36 Stunden in der ersten und 17-18 Stunden in den zwei folgenden Sitzungen

• Blutflussraten: 100 ml/min

• Dialysat-Flussrate: 2.000-2.150 ml/h

• Antikoagulation: regional mit Citrat innerhalb des externen Blutkreislaufs

Messungen• Leukozyten, Thrombozyten

• Vasopressor-Bedarf

• IL-6

• Kreatinin, kumulierte Urinausscheidung

Ergebnisse• CytoSorb reduzierte effektiv und signifikant die IL-6

Spiegel

• Nach der ersten Session reduzierte sich die IL-6 Plasmakonzentration von 70.000 auf 39.100 pg/ml (-44,3 %). Der finale IL-6 Wert lag nach der dritten Session bei 66 pg/ml

• Die CytoSorb-Behandlung ging mit einer signifikanten Reduzierung des Vasopressorbedarfs einher

• Die Antibiotikatherapie wurde durchgeführt mit Ampicillin und Fosfomycin, ohne Berichte über eine Anpassung der Dosierung während der CytoSorb- Therapie

• Die Patientin konnte erfolgreich stabilisiert werden bis eine chirurgische Kontrolle der Infektionsquelle erzielt wurde

28

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Die Behandlung war sicher, wurde gut vertragen und verlief ohne unerwünschte

Ereignisse • CytoSorb reduzierte signifikant das IL-6, einen Prädiktor für Mortalität bei Sepsis und

Surrogat für den Zytokinsturm • Die Patientin konnte erfolgreich bis zur Durchführung der chirurgischen Infektionskontrolle

stabilisiert werden • CytoSorb in Kombination mit CVVHD und regionaler Zitrat-Antikoagulation konnte

kontinuierlich für bis zu 36 Stunden durchgeführt werden • Hämoadsorption mit CytoSorb scheint einen vielversprechenden Ansatz für eine

wirksame und sichere Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock darzustellen

Entzündungsmarker, Organdysfunktion und Vasopressorbedarf

vor erster CytoSorb-

Behandlung

nach erster CytoSorb-

Behandlung

nach letzter CytoSorb-

Behandlung

Bei Entlassung von der

Intensivstation

Leukozyten (x103 µl) 1.850 13.810 29.000 6.760

Thrombozyten (x103 µl) 194.000 74.000 49.000 244.000

IL-6 (pg/ml) 70.000 39.100 66 14.5

Kumulative Urinausscheidung (ml/Tag) 200 410 410 2.500

Kreatinin (mg/dl) 2,07 1,88 1,37 0,79

Bedarf an Noradrenalin (ug/kg/min) 1,18 0,24 0,08 0

Plasmakonzentrationen von IL-6 und Kreatinin und Bedarf an Noradrenalin

während des Verlaufs der drei Behandlungssessions bis zur

Entlassung von der Intensivstation

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufskontrolle: • Nach der dritten CytoSorb-Behandlung wurde die Hämofiltration ohne CytoSorb fortgesetzt, da der Vasopressor-

Bedarf signifikant zurück ging und die IL-6 Werte wieder im Normalbereich lagen

• Trotz erheblicher Reduzierung der IL-6 Werte war eine Enukleation (Amputation) unvermeidbar

• Der allgemeine Zustand verbesserte sich und die Patientin konnte 4 Tage nach der dritten CytoSorb-Behandlung extubiert werden

80000

60000

40000

20000

0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

IL-6

(pg/

ml)

Noradrenalin (µg/kg/m

in)K

reatinin (mg/dl)

Vor 1. Nach 1. Nach letzterCytoSorb-Behandlung

Bei Entlassung von der Inten-

sivstation

Noradrenalin IL-6Kreatinin

Auswirkungen eines neuen Zytokin-Hämoadsorptions-systems auf eine Entzündungsreaktion bei septischem Schock nach Pankreaskopfresektion – Ein Fallbericht[Effects of a novel cytokine haemoadsorption system on inflammatory response in septic shock after cephalic pancreatectomy – a case report]

Tomescu D, Dima SO, Tănăsescu S, Tănase CP, Năstase A , Popescu M Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin III, Klinisches Institut Fundeni, Bukarest, RumänienRomanian Journal of Anaesthesia and Intensive Care 2014;21(2):134-138

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 50 Jahre alten Mann mit postoperativem septischen Schock nach Pankreasresektion aufgrund eines zystischen Pankreastumors. Zwei aufeinander folgende Behand-lungen mit CytoSorb in Kombination mit CVVH wurden über einen Zeitraum von 64 Stunden durchgeführt. Die CytoSorb Behandlung ging mit einer Re-Balancierung der Zytokinspiegel einher, was sich klinisch in einer Verbessung der Hämodynamik, stabilem HZV und einer Normalisierung des systemischen Gefäßwiderstandsindex mit verringer-ten Vasopressor-Dosen äußerte. Die Technologie war einfach anzuwenden, konnte ohne Probleme auf üblichen CVVH Maschinen eingesetzt werden und zeigte keinerlei Nebenwirkungen. Der Zeitpunkt des Einsatzes von Cytosorb, ob früh (nach Beginn des SIRS) oder spät (nach Beginn der Organdysfunktion), muss in weiteren Studien evaluiert werden.

Falldarstellung• Ein 50 Jahre alter Mann wurde nach einer

Pankreaskopfresektion aufgrund eines zystischen Pankreastumors am 5. postoperativen Tag auf die Intensivstation verlegt und litt an Hypotonie, neurologischer Dysfunktion und Laktatazidose

• Die Ergebnisse der Labortests zeigten eine erhöhte Leukozytenanzahl mit 13.560/μl, C-reaktives Protein (CRP) war 75,5 mg/l, Procalcitonin (PCT) 0,529 ng/ ml, erhöhter Bilirubin Wert von 7,6 mg/dl und Laktatazidose (pH = 7,12, Base Excess – 8 mmol/L und Laktat 3,5 mmol/l)

• Die Behandlung wurde mit Flüssigkeitsgabe und Breitband-Antibiotikum eingeleitet

• Der klinische Zustand verbesserte sich im Laufe der nächsten vier Tage nach und nach mit Ausnahme des neurologischen Defizits

• Am fünften Tag auf der Intensivstation wurde eine akute Entzündungsreaktion festgestellt

• Verschlechterung des neurologischen Zustands und Entwicklung eines ARDS

• Die mikrobiologische Untersuchung der Peritoneal-

flüssigkeit zeigte eine Infektion mit Candida albicans und Klebsiella pneumoniae

• Antibiotika und Antimykotika wurden noch am selben Tag verabreicht

• Diagnose eines septischen Schocks und Beginn der Nierenersatztherapie in Kombination mit CytoSorb

Behandlung• CytoSorb wurde in Kombination mit einer Standard

CVVH an Prismaflex® (Gambro) verwendet

• Zwei aufeinander folgende CVVH Sessions mit CytoSorb über einen Zeitraum von 64 Stunden (jeweils 24 Stunden)

• Antikoagulation mittels Heparin

Messungen• Parameter wurden vor und nach jeder CytoSorb-

Behandlung bestimmt

• Zytokine und Chemokine, PCT, CRP, Leukozytenzahl

• Hämodynamische Parameter (SVRI, Herzzeitvolumen)

Ergebnisse• Verbesserung der Hämodynamik; Vergleich der

Parameter vor der ersten und nach der zweiten Session:

- Stabiles Herzzeitvolumen (4,7 l/min/m2)

- Anstieg des systemisch vaskulären Wider-standsindex von 890 auf 1.040 dyn*s*cm-5*m2

- Verringerung der Vasopressor-Dosis von 4 auf 0,4 mcg/kg/min

• Verringerung der Entzündungsmarker – Vergleich der Level vor der 1. und nach der 2. Session:

- CRP von 400 mg/L auf 283 mg/l,

- PCT von 100 ng/mL auf 46 ng/ml

- Leukozyten verringerten sich von 16.630 /μl auf 10.310 /μl

30

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Die Anwendung von CytoSorb in Kombination mit CVVH ermöglichte das Wiederherstellen des Gleichgewichts zwischen pro- und anti-inflammatorischen Zytokinen, was zu einem stabilen hämodynamischen Profil führte

• Die Technologie war einfach anzuwenden und konnte mit konventionellen CVVH Maschinen verwendet werden

• Die Therapie wurde gut vertragen und verlief ohne unerwünschte Wirkungen

Zytokinwerte während der Anwendung von CytoSorb

GM-CSF IFNµ IL-1β IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-7 IL-8 IL-10 IL-12p70 IL-13 MCP1 TNFa

Referenz- Bereich <5,38 <0,5 <2,62 <21,81 <13,91 <12,94 <7,25 <26,54 <20,2 <14,23 <12,79 <18,07 <281,61 <16,09

T1 21,14 17,05 14,00 25,62 21,25 2,02 5.440,67 53,08 897,17 89,89 13,69 21,54 10.112,48 155,45

T2 16,63 15,16 8,73 22,11 13,23 <2,00 2.653,45 51,31 857,52 112,21 13,68 18,84 5.589,22 102,53

T3 32,65 27,45 7,79 25,78 20,68 <2,00 1.965,46 51,31 279,04 311,02 12,96 18,45 14.966,42 265,49

T4 14,49 14,48 6,62 23,07 12,66 <2,00 2.294,89 50,86 347,16 350,05 13,69 18,45 4.884,68 252,59

• Balancierung der Zytokinlevel; Vergleich der Werte vor und nach jeder Session:

- Verringerung der pro-inflammatorischen Zytokine, besonders IL-1β und TNFα

- Anstieg anti-inflammatorischer Zytokinlevel, besonders IL-10 und IL-8

- Deutliche Reduzierung von IFNγ

- Reduktion der Leukozyten mit einer deutlichen Abnahme von MCP-1 und GM-CSF

• Antiinfektiöse Therapie wurde durchgeführt mit Meropenem, Fluconazol und Colistin ohne berichtete

Anpassung der Dosierung während der CytoSorb-Therapie

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle: • Es wurde die Indikation zu einer chirurgischen

Fokussanierung gestellt, aber der Patient starb 24 Stunden nach Beendigung der zweiten CytoSorb-Sitzung aufgrund von Herzrhythmus-störungen (Kammerflimmern) mit erfolgloser Reanimation

Die Anwendung von CytoSorb war verbunden mit einem stabileren hämodynamischen Profil mit nahezu normalen

Werten für den systemisch vaskulären Widerstand

1200,00

1000,00

800,00

600,00

400,00

200,00

0,00

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

SV

RI (

dyn*

s*cm

-5*m

2 ) IL-6 (pg/ml)

T1 T2 T3 T4

IL-6SVRI

Dynamik der Sepsismarker C-reaktives Protein (CRP) und Procalcitonin (PCT)

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Aufnahme auf ITS

T2 T3 T4

CRP (mg/L)PCT (ng/ml)

T1

Cyt

oSor

b 1

Cyt

oSor

b 2

T1 vor erster CytoSorb Behandlung, T2 nach erster CytoSorb Behandlung

T3 vor zweiter CytoSorb Behandlung, T4 nach zweiter CytoSorb Behandlung

Muster der Zytokin-Entfernung unter Verwendung der Adsorptionssäule CytoSorb bei schwerem, durch Candida albicans induziertem septischem Schock[Pattern of cytokine removal using an adsorption column CytoSorb during severe Candida albicans induced septic shock]

Bracht H, Schneider EM, Weiß M, Hohmann H, Georgieff M, Barth EAbteilung für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm, DeutschlandInfection (2013) 41 (Suppl 1):S1–S90; Abstract No. 133

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über eine 46-jährige Frau im hypodynamen septischen Schock und dokumentierter Candida-Infektion. CRRT wurde in Kombination mit der CytoSorb-Therapie initiiert. Bereits nach 24 Stunden CytoSorb Therapie konnten sämtliche Vasopressoren und Inotropika abgesetzt werden. Diverse inflammatorische Mediatoren (u.a. IL-6, 8, 10) konnten im Verlauf der Therapie signifikant gesenkt werden. Zudem fanden die Autoren eine nahezu vollständige Wiederherstellung wichtiger immuno-logischer Parameter wie HLA-DR.

Falldarstellung• Eine 46-jährige Frau wurde mit hypodynamischem

septischem Schock und dokumentierter Candida-Infektion nach Entzündung eines i.v. Zugangs auf die Intensivstation verlegt

• Bei Aufnahme benötigte die Patientin hohe Dosen von Vasopressoren und Inotropika und entwickelte ein Multiorganversagen

• Die hämodynamische Situation war desolat und wurde von einem Low-Output Syndrom begleitet

Behandlung• CRRT sowie zusätzliche Hämoadsorption mit

CytoSorb wurde für 24 Stunden initiiert

Messungen• IL-1ß, IL-4, IL-8 Level sowie lösliches CD25 (sCD25),

Lipopolysaccharid-Bindeprotein (LBP), Ferritin und der Tumor-Nekrose-Faktor α (TNFα) wurden vor und nach der Hämoadsorptionstherapie gemessen

• Hämodynamische Variablen und der Vasopressor-Bedarf wurden zu Beginn und nach 24 Stunden Hämoadsorption aufgezeichnet

Ergebnisse• Nach 24 Stunden Hämoadsorption reduzierte sich

der Noradrenalin-Bedarf signifikant von 0,7 auf 0,2 µg/kg/min und die inotrope Unterstützung mit Levosimendan konnte eingestellt werden

• Die Patientin zeigte eine Verbesserung der hämodynamischen Parameter mit einer niedrigeren Herzrate, stabilisiertem MAD und einem verbesserten Herzzeitvolumen

• Die Serum-Laktatkonzentration sank von 15 auf 3,4 µmol/l.

• IL-1ß Konzentrationen blieben unverändert aber alle anderen pro-inflammatorischen Zytokine sowie die Akut-Phasen Proteine TNF-α und Ferritin sanken drastisch

• Lipopolysaccharid-bindendes Protein (LBP) war vor und nach der Filtration nicht erhöht

• Metabolische Parameter verbesserten sich einher-gehend mit einer Zunahme des Basenüberschusses

• Die Durchflußzytometrie ergab eine fast perfekte immunologische Rekonstitution einer Vielzahl von Immunparametern einschließlich HLA-DR

32

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Erste erfolgreiche Demonstration der CytoSorb Anwendung während einer Candida Sepsis

• Ob die Verbesserung der hämodynamischen Situation auch von gleichzeitig initiierter inotroper Unterstützung beeinflusst wurde, kann nicht ausgeschlossen werden

• Eine begleitende gram-negative oder -positive Infektion könnte auch zu den anhaltenden Auswirkungen beigetragen haben

• Weitere Studien müssen Indikationskriterien für Hämoadsorption und die Unterschiede zwischen bakterien- und pilzinduzierter schwerer Sepsis und septischem Schock entwickeln

Hämodynamische, metabolische und Gasaustausch Variablen vor

und nach Hämoadsorption

vor Hämoadsorption

nach Hämoadsorption

Herzrate (bpm) 133 100

MAD (mmHg) 62 81

Herzindex (L/min/m2) 1,9 2,9

Schlagvolumenvariation (%) 14 7

Körperkerntemperatur (°C) 36,2 36,3

Basenüberschuss (mmol/l) -14,5 6,0

paO2 (mmHg) 125 128

paCO2 (mmHg) 27,1 38,2

IL-1ß, IL-6, sCD25, TNF-α, Plasma Ferritin und LBP vor und nach Hämoadsorption

5

4

3

2

pg/m

l

IL-1β

vor CytoSorb

nach CytoSorb

45

40

35

30

25

pg/m

l x 1

000

IL-6

vor CytoSorb

nach CytoSorb

5500

5000

4500

4000

3500

U/m

l

sCD25

vor CytoSorb

nach CytoSorb

10

9

8

7

µg/m

l

LBP

vor CytoSorb

nach CytoSorb

10000

9500

9000

8500

8000

ng/m

l

Plasma Ferritin

vor CytoSorb

nach CytoSorb

34

32

30

28

26

24

22

pg/m

l

TNF-α

vor CytoSorb

nach CytoSorb

Verbesserung der hämodynamischen und inflammatorischen Parameter durch Kombination von Hämoadsorption und Hämodiafiltration bei septischem Schock: Ein Fallbericht[Improvement of hemodynamic and inflammatory parameters by combined hemoadsorption and hemodiafiltration in septic shock: a case report]

Mitzner SR, Gloger M, Henschel J, Koball S Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinikum Rostock, Deutschland Blood Purif 2013; 35 (4): 314-5

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 80-jährigen Mann mit der Diagnose eines pneumogenen septischen Schocks. Der Patient wurde mit Nierenersatztherapie (CVVHD) in Kombination mit einer CytoSorb-Hämoperfusion über 24 Stunden therapiert. Plasmakonzentration von IL-6 und anderen Entzündungsmarkern sowie der Bedarf für Vasopressoren konnten im Verlauf der Behandlung drastisch reduziert werden. Die Behandlung war sicher und wurde gut toleriert.

Falldarstellung• 80-jähriger Mann; für mehr als 12 Monate stabil mit

chronischer Hämodialyse

• Die Krankengeschichte beinhaltet koronare Herz-krankheit mit Myokardinfarkt vor 14 Monaten, Nierenerkrankung im Endstadium aufgrund von Nephrosklerose, arterielle Hypertonie und Diabetes Mellitus Typ II

• Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme nach Kollaps am Ende einer regulären Dialysesitzung

• Bei der Untersuchung hatte der Patient Fieber (39,2°C), bilateral feuchte Atemgeräusche, O2-Sättigung 79 %, BP 126/60 mmHg, HR 130 bpm, Laktatazidose mit pH 7,1, APACHE II 33, SAPS II 48

• Spätere Blutkulturen blieben negativ, jedoch war die Bronchiallavage positiv mit Staphylococcus aureus

• Nach weiterer Verschlechterung der Kreislaufsituation wurde der Patient mit pneumogener Sepsis diagnostiziert

• Notwendigkeit der mechanischen Beatmung und Aufnahme auf die Intensivstation, Beginn Noradrenalin 0,2 µg/kg/min

• Interleukin 6 Wert war erhöht auf 665 pg/ml

Behandlung• Beginn einer CytoSorb-Hämoperfusionssession

für 24 Stunden in Kombination mit Standard Zitrat-antikoagulatierter CVVHD

Messungen• IL-6, CRP, Kreatinin, Procalcitonin und Leukozyten

• Noradrenalinbedarf

Ergebnisse• Noradrenalin konnte von einem Maximum von 3,0

auf 0,4 µg/kg/min reduziert werden während der MAD stabil blieb

• Werte von IL-6, CRP, Kreatinin, Procalcitonin und Leukozyten sanken während der Behandlung und reduzierten sich weiter in den folgenden Tagen

• Antibiotikatherapie wurde durchgeführt mit Ceftriaxon und Clarithromycin ohne berichtete Anpassung der Dosierung während der CytoSorb-Behandlung

34

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Erster klinischer Fallbericht über einen Patienten mit akut-auf-chronischem Nierenversagen

und septischem Schock • Hämoadsorption mit CytoSorb in Kombination mit CVVHD Behandlung verlief in diesem

einzelnen Fall sicher und effektiv • Behandlung verlief sicher und effektiv in dieser Einzelbehandlung

Auswirkungen der kombinierten Hämoadsorption mit CVVHD und der CytoSorb-Säule auf inflammatorische und hämodynamische Parameter. Zeitverlauf von NA (μg/kg/min), Kreatinin (Crea, μmol/l), CRP (mg/l) und

IL-6 (pg/ml) von der Aufnahme auf die Intensivstation bis zum Tag 6

Nor

adre

nalin

Tage

CRP

, IL6

, Kre

atin

ine

Tag

Zeit

Hämoadsorption mittels CytoSorb Kügelchen (CytoSorbents) bei Patienten mit Leberzirrhose und septischem Multiorganversagen[Hemoadsorption using CytoSorb beads (CytoSorbents) in a cirrhotic patient with septic multiorgan failure]

Gruber A, Firlinger F, Lenz K, Clodi MAbteilung für Innere und Intensivmedizin, Konventhospital Barmherzige Brüder, Linz, ÖsterreichInfection 2013; 41 (suppl 1: S1 - S90); Abstract No. 056

ZusammenfassungIn diesem Fallbericht konnte ein 37-jähriger Patient mit alkoholischer Leberzirrhose im septischen Schock mit Multiorganversagen aufgrund einer bilateralen Pneumonie (Staphylococcus aureus) erfolgreich mit CytoSorb behandelt werden. Die Autoren beobachteten in Folge der Behandlung eine schnelle Verbesserung der Organfunktion mit Stabilisierung der Hämodynamik sowie einer signifikanten Verbesserung von Lungen- und Nierenfunktion.

Falldarstellung• 37-jähriger Patient mit alkoholischer Leberzirrhose

• Aufnahme auf die Intensivstation mit Multiorgan-versagen aufgrund einer bilateralen Pneumonie mit Staphylococcus aureus Sepsis

• Trotz Antibiotika Verschlechterung des Patienten (kardiovaskuläre Instabilität, Niereninsuffizienz, hepatische Enzephalopathie und Lungenversagen)

• Kalkulierter CLIF SOFA Score von 18 und original SOFA Score von 16 (geschätzte Mortalität >90 %)

• Beatmung des Patienten mit Druckunterstützung

• Hämodynamische Stabilisierung mit Noradrenalin, Terlipressin und Hydrocortison

• Plasma IL-6 Konzentration 27,423 pg/ml Behandlung von Anurie mit CVVHD

Behandlung • CytoSorb wurde in Kombination mit Standard CVVHD

auf Prismaflex® (Gambro) verwendet

• Drei aufeinanderfolgende CytoSorb-Behandlungs-sessions über eine Dauer von 54 Stunden

• Antikoagulation wurde mittels Zitrat erzielt

• Blutfluss 140 ml/min

Messungen• CRP, IL-6, PCT

• Bilirubin

• Vasopressorbedarf

Ergebnisse• Die IL-6 Konzentration fiel auf 2.266 pg/ml nach

der ersten, auf 812 pg/ml nach der zweiten und auf 151 pg/ml nach der dritten CytoSorb-Behandlung

• Die Hämodynamik des Patienten verbesserte sich innerhalb von 6 Stunden nach der ersten Hämoperfusion und die Gabe von Noradrenalin konnte nach dieser Zeitdauer gestoppt werden

• Der Herzindex stieg von 4,3 l/m2 auf 6,6 l/m2 aber fiel wieder zurück auf 4,3 l/m2 vor Beginn der zweiten CytoSorb-Behandlung

• FiO2 konnte nach der zweiten CytoSorb-Behandlung reduziert werden auf 0,55 und die Druckunterstützung auf 14 mmHg

• Die Harnausscheidung stieg und CVVHD konnte nach 3,5 Tagen der CytoSorb-Behandlung gestoppt werden

• Die Werte von Bilirubin, PCT und CRP konnten während der drei Behandlungssitzungen signifikant reduziert werden

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle• Der Patient überlebte und ist auch 4 Monate nach

diesem Ereignis noch am Leben

36

SEPSIS

SCHLUSSFOLGERUNGEN• Erste erfolgreiche Fallstudie über einen Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen

aufgrund einer alkoholischen Leberzirrhose, Standardbehandlung plus CytoSorb • Behandlung wurde gut toleriert und zeigte keine unerwünschten Nebenwirkungen• Interleukin 6 Konzentrationen konnten signifikant reduziert werden und eine

hämodynamische Stabilisierung stellte sich innerhalb von Stunden nach Beginn der Therapie ein

Zeitverlauf von Interleukin 6 (IL-6 ng/ml), C-reaktivem Protein (CRP mg/dl), Procalcitonin (PCT ng/ml)

und Bilirubin (mg/dl) mit extrakorporaler Therapie und medizinischer Behandlung

Behandlungsdauer in Stunden -12 -3 0 6 12 30 54

Bilirubin (mg/dl) 8,5 8 5,5 4,7

CRP (mg/dl) 11,8 8,5 12,4 10 6,5

IL-6 (pg/ml) 27.423 2.260 762 151 250

PCT (ng/ml) 7,52 6,22 5,24 3,9

PaO2/FiO2 (mmHg) 13,2 12 15,3 6,7 15,2 26,4

Stunden

Bilirubin (mg/dl)

CRP (mg/dl)

IL6 (ng/ml)

paO2/FiO2 (mmHg)

pct (ng/ml)

Noradrenalin 600 μg/h

CytoSorb I

CytoSorb II

CVVHD

Hydrocortone 200 mg/d

Hämopressin 0,48 mg/h

Hämopressin 0,24 mg/h

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

-12 -3 0 6 12 30 54

Hämopressin 0,48 mg/h Hämopressin 0,24 mg/h

CVVHDCytoSorb I CytoSorb II

Hydrocortone 200 mg/d

Noradrenalin 600 μg/h

Hämoadsorptionsbehandlung bei Patienten mit akuter infektiöser Endokarditis während einer Operation am kardiopulmonalen Bypass – Eine Fallserie[Hemoadsorption treatment of patients with acute infective endocarditis during surgery with cardiopulmonary bypass - A case series]

Träger K1, Christian Skrabal2, Fischer G1, Datzmann T1, Schroeder J1, Fritzler D1, Hartmann J1, Liebold A2, Reinelt H1

1 Abteilung Kardioanästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm, Deutschland2 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Ulm, DeutschlandInternational Journal of Artificial Organs 2017; 40(5): 240 - 9

ZusammenfassungIn dieser retrospektiven Fallserie beschreiben die Autoren 39 herzchirurgische Patienten mit nachgewiesener akuter infektiöser Endokarditis, die sich einem Klappenersatz am kardiopulmonalen Bypass in Kombination mit intraoperativer CytoSorb-Hämoadsorption unterzogen. Als Vergleichsgruppe diente eine historische Gruppe von 28 gleichartigen Patienten, die jedoch ohne den Einsatz von CytoSorb behandelt wurden. Die CytoSorb-Behandlung war assoziiert mit einer Reduktion der postoperativen Zytokinspiegel (IL-6, IL-8) sowie klinischer metabolischer Parameter (Laktat und Basenexzess). Darüber hinaus zeigten die CytoSorb-Patienten während und nach dem Eingriff eine verbesserte hämodynamische Stabilität (höherer mittlerer arterieller Druck), wobei die Notwendigkeit für Vasopressoren (Noradrenalin und Adrenalin) innerhalb weniger Stunden nach Beendigung der Anwendung deutlich geringer war. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass diese Verbesserungen des Patientenzustands auf die Verwendung von CytoSorb zurückzuführen ist und dass die Anwendung eine potenziell vielversprechende therapeutische Option für diese Gruppe von kritisch kranken Patienten ist, um die Zytokinlast zu senken sowie die hämodynamische Stabilität und die Organfunktion zu verbessern.

Fallbeschreibung • Retrospektive Fallserie, die den klinischen Verlauf

von 39 herzchirurgischen Patienten mit akuter infektiöser Endokarditis evaluiert, die intraoperativ mit CytoSorb behandelt wurden

• Darüber hinaus wurden die klinischen Parameter und Outcome-Daten einer historischen Kontrollgruppe von 28 ähnlichen Patienten erhoben, die jedoch ohne intraoperative CytoSorb-Anwendung behandelt wurden (keine inflammatorischen Parameter für diese Gruppe verfügbar). Wichtig zu erwähnen ist, dass die historische Kontrollgruppe im Vergleich zur CytoSorb-Gruppe ein deutlich geringeres Risikoprofil, wie der EuroSCORE II belegt, aufwies

Behandlung• Ein CytoSorb-Adsorber wurde in in post-

Hämofilter-Position in einen Parallelkreislauf zum kardiopulmonalen Bypass integriert

• Antikoagulation mit Heparin• Die Blutflussraten durch den Adsorber betrugen

zwischen 200 - 400 ml/min • Die Patienten erhielten nur eine CytoSorb-

Behandlung während der Operation für die gesamte Zeit an der Herz-Lungen-Maschine, ohne Austausch des Adsorbers

Messungen• Hämodynamische Paremeter (d.h. Vasopressoren-

dosis, mittlerer arterieller Druck - MAD)• Inflammatorische Parameter (IL-6, IL-8), meta-

bolische Parameter (Laktat, Basenexzess), und Umfang der postoperativen extrakorporalen Organ- unterstützung (mechanische Beatmung, ECMO, kontinuierliche Nierenersatztherapie – CRRT)

• Krankheitsschwere präoperativ unter Verwendung des EuroSCORE II und postoperativ bzw. 24 Stunden postoperativ unter Verwendung des APACHE II Scores

• Intensivaufenthalt sowie Intensiv- und Kranken-haussterblichkeit

Ergebnisse• CytoSorb Anwendungszeit war zwischen 64 und

477 Minuten (Median 132 Minuten) • CytoSorb-Patienten zeigten einen deutlichen intra-

operativen Anstieg von IL-6 und IL-8 mit Spitzen-werten direkt nach Beendigung des chirurgischen Eingriffs. Die Werte sanken dann deutlich am 1. postoperativen Tag und kehrten am 3. post-operativen Tag auf präoperative Levels zurück

• Metabolische Parameter (Laktat und Basenexzess) zeigten ein vergleichbares Muster, mit der deutlichsten Veränderung direkt postoperativ und Rückkehr auf Ausgangswerte am 3. postoperativen Tag

• Hämodynamische Parameter stabilisierten sich, erkennbar an einem konsistenten, postoperativen Anstieg des MAD und einer gleichzeitigen Reduktion der Katecholamine

38

HERZCHIRURGIE

SCHLUSSFOLGERUNG

• Die Verminderung der Zytokinspiegel, die der Verwendung von CytoSorb zuzuschreiben ist, wurde durch eine Stabilisierung der hämodynamischen Parameter vor, während und nach der Operation begleitet, was durch eine rasche Verringerung des Katecholaminbedarfs und eine gleichzeitige Erhöhung des MAP gezeigt werden konnte

• Deutliche Reduktion der IL-6- und IL-8-Plasmaspiegel und schnelle Normalisierung von Laktat und Basenexzess innerhalb von 3 Tagen zurück auf präoperative Baseline-Werte

• Die intraoperative Hämoadsorptionsbehandlung erwies sich als gut verträglich und zeigte keinerlei gerätebezogene Nebenwirkungen während oder nach der Behandlung. Es wurden keine technischen Probleme bei der Implementierung von CytoSorb als Teil des Herz-Lungen-Maschinen-Kreislaufs beobachtet.

Abbildung 1: (A) CytoSorb-Gruppe: Plasmaspiegel von IL-6 und IL-8 sowie von metabolischen Parametern (Laktat und Basen-überschuss [Median mit IQR]) während des Beobachtungs-zeitraums. Die Werte wurden vor der Behandlung (Baseline), während der Operation, unmittelbar nach der Operation sowie an den Tagen 1 und 3 nach dem Eingriff mit Herz-Lungen-Maschine bestimmt.

Abbildung 1: (B) Historische Kontrollgruppe: Metabolische Para- meter (Laktat und Basenüber-schuss [Median mit IQR]) während des gesamten Beobachtungs-zeitraums. Die Werte wurden vor der Behandlung (Baseline), während der Operation, unmittelbar nach der Operation sowie am Tag 1 und 3 nach dem Eingriff mit Herz-Lungen-Maschine bestimmt.

10,000

1,000

100

10

1

IL-6

(pg/

ml)

prä-op

erativ

intrao

perat

iv

postp

erativ

1. po

stop T

ag

3. po

stop T

ag

10,000

1,000

100

10

1

IL-8

(pg/

ml)

prä-op

erativ

intrao

perat

iv

postp

erativ

1. po

stop T

ag

3. po

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A)

B)

25

20

15

10

5

0

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at (m

mol

/l)

prä-op

erativ

intrao

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iv

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1. po

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20

10

0

-10

-20

Base

nexz

ess

(mm

ol/l)

prä-op

erativ

intrao

perat

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Base

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ess

(mm

ol/l)

prä-op

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perat

iv

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erativ

1. po

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ag

3. po

stop T

ag

• APACHE II zeigte ebenfalls einen Trend zur Verbesserung von einem Median von 31 auf 20 einen Tag nach der Operation

• 18 Patienten konnten von der mechanischen Beatmung innerhalb von 24 Stunden nach der Operation entwöhnt werden, während bei 21 Patienten eine längere Beatmung von 1 - 12 Tagen erforderlich war. Fünf Patienten benötigten ECMO

(bis zu 5 Tage). Ein akutes, nierenersatzpflichtiges Nierenversagen wurde bei 16 Patienten beobachtet (bis zu 4 Tage)

• Die Dauer des Intensivaufenthaltes in der CytoSorb-Gruppe lag zwischen 1 - 32 Tagen (Median 5), während in der historischen Kontrollgruppe die Länge des Intensivaufenthaltes zwischen 2 und 96 Tagen betrug (Median 7,5)

ECMO und Zytokinentfernung zur Überbrückung bis zur chirurgischen Revision bei einem Patienten mit ischämi-schem ventrikulären Septumdefekt – Ein Fallbericht[ECMO and cytokine removal for bridging to surgery in a patient with ischemic ventricular septal defect - a case report]Marek S1,2, Gamper G1,2, Reining G1,2, Bergmann P3, Mayr H1,2, Kliegel A1,2

1Karl Landsteiner Gesellschaft - Institut zur Erforschung ischämischer Herzerkrankungen und Rhythmologie, St. Pölten, Österreich2Klinik für Kardiologie, Universitätsklinikum St. Pölten, Österreich3Klinische Abteilung für Herzchirurgie, Universitätsklinikum St. Pölten, Österreich Int J Artif Organs 2017; epub

ZusammenfassungNach einem Infarkt auftretende ventrikuläre Septumdefekte (VSD) bleiben eine ernsthafte und oft tödliche Komplikation nach perkutanen koronaren Interventionen. Es bleibt unklar, ob die Operation zur Behebung des Defekts sofort oder verzögert erfolgen sollte, wenn der Patient stabilisiert ist. Dies ist ein Fallbericht über die Verwendung von veno-arterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) und extrakorporaler Blutreinigungstherapie (CytoSorb®) bei einem 64-jährigen Patienten mit ischämischem VSD, welcher zu einem ausgedehnten kardiogenen Schock mit hämodynamischer Instabilität führte, und nach einem posterioren Myokardinfarkt hohe Katecholamindosierungen erforderte.Nach wenigen Stunden unter ECMO und CytoSorb begann sich der Patient hämodynamisch zu stabilisieren. Die Katecholamine (Noradrenalin, Dobutamin) und Vasopressin konnten innerhalb der ersten 36 Stunden der Behandlung signifikant reduziert (oder im Falle von Vasopressin gestoppt) werden. Nach 4 Tagen Behandlung mit ECMO und CytoSorb war der Patient stabil genug um die Reparatur des VSD und die Bypassanlage erfolgreich durchführen zu können.

Fallbeschreibung • Dies ist ein Fallbericht eines 64-jährigen Mannes,

der einen Myokardinfarkt erlitten hatte. Der Patient hatte keine signifikante Anamnese, weder bekannten Diabetes noch Bluthochdruck und keine orale Medikation. Herz-Kreislauf-Risikofaktoren waren Fettleibigkeit und langjähriger hoher Nikotinkonsum

• Bei Ankunft im örtlichen Krankenhaus war der Patient wach und in einem stabilen Zustand mit normaler Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate >60 ml/min)

• Echokardiographie und Koronarangiographie zeigten eine 2-Gefäß-Koronarerkrankung. Eine notfallmäßige perkutane koronare Intervention (PCI) schlug fehl und der Patient wurde in ein tertiäres Zentrum verlegt - sediert, intubiert und im kardiogenen Schock - was eine Kreislauf-

unterstützung mit Vasopressoren erforderlich machte (Noradrenalin 0,6 mcg/kg/min). Schließlich war die PCI erfolgreich und die Koronararterie (RCA) konnte revaskularisiert werden. Allerdings blieb der Patient im kardiogenen Schock

• Ein temporärer Herzschrittmacher und eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) wurden eingebracht und der Patient wurde weiter auf Intensivstation behandelt, wo er hämodynamisch instabil blieb. Der Patient entwickelte einen dekompensierten Schock, ein akutes Nierenversagen mit metabolischer Azidose (pH 6,9, Bicarbonat <10 mmol/L, Latat >15 mmol/L), so dass mit einer kontinuierlichen Hämodiafiltration (HDF) begonnen wurde. Der Patient entwickelte Kammerflimmern und wurde für 25 Minuten reanimiert. Nach der Wiederbelebung erhielt der Patient Noradrenalin bis zu 1 mcg/kg/min, Dobutamin 10 mcg/kg/min und Vasopressin 3 IE/h

• Aufgrund des refraktären Schock wurde das Echokardiogramm wiederholt und der ventrikuläre Septumdefekt (VSD) erkannt. Die Herzoperation wurde aufgrund des hohen Risikos eines intraoperativen Versterbens verschoben. Auf der Seite der IABP entwickelte der Patient eine Bein-Ischämie, so dass er auf veno-arterielle extrakorporale Membran-Oxygenierung (vaECMO) als Überbrückung bis zur Operation umgestellt wurde

• Da der kardiogene Schock durch ein schweres systemisches Inflammationssyndrom (SIRS) verstärkt wurde, wurde ein CytoSorb-Adsorber in den Dialysekreislauf integriert

Behandlung• Vier Behandlungen mit CytoSorb für jeweils

24 Stunden• CytoSorb wurde innerhalb des Dialysekreislaufs

angewendet• Blutfluss: 120 ml/min• Antikoagulation: Heparin und Citrat

40

HERZCHIRURGIE

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Dies ist die erste erfolgreiche Anwendung von ECMO kombiniert mit CytoSorb als Bridging-Therapie für herzchirurgische Patienten mit VSD welche weitere Interventionen benötigen

• ECMO kombiniert mit Zytokinentfernung könnte eine vielversprechende Therapie bei diesen instabilen Hochrisikopatienten mit SIRS sein

Messungen• Katecholamindosierung• Hämodynamische Parameter

Ergebnisse• Der Zustand des Patienten begann sich einige

Stunden nach kombinierter vaECMO und CytoSorb-Therapie zu stabilisieren, so dass die Katecholamine innerhalb der ersten 36 Stunden deutlich reduziert werden konnten

• Noradrenalin konnte mehr als halbiert werden (0,86 bis auf 0,38 mcg/kg/min), Dobutamin wurde von 13,2 auf 9,6 mcg/kg/min reduziert und die Vasopressin-Therapie konnte beendet werden (Abb. 1)

• Die Vitalzeichen verbesserten sich - systolischer arterieller Druck (SAP) von 55 mmHg bis auf 75 mmHg und MAP von 50 auf 70 mmHg

• Nach 4 Tagen war der Patient stabil genug, um sich erfolgreich seiner koronaren arteriellen Bypassoperation und VSD-Patch-Reparatur zu unterziehen

Patienten Follow-Up• Die vaECMO wurde für weitere 17 Tage fortgesetzt,

bis der Patient stabil genug war, um den Beginn der Respiratorentwöhnung zu tolerieren. Der Patient tolerierte die Entfernung der vaECMO gut und blieb innerhalb der folgenden Tage mit zufriedenstellender Herzfunktion stabil

• Unglücklicherweise entwickelte der Patient während des folgenden Intensivaufenthaltes eine Pilzsepsis und verstarb schließlich an einem refraktären septischen Schock

Abbildung 1: Trend von Dobutamin und Noradrenalin (A) und Laktat und Vasopressin (B)

14

12

10

8

6

4

2

0

Noradrenalin (m

cg/kg/min)

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Heparin HDF

VF/CPR

ECMO

CytoSorb/Citrat HDF

0h 6h 18h

12h

24h

30h

42h

36h

54h

60h

78h

66h

48h

Dobutamin

Noradrenalin

(A)

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Heparin HDF

VF/CPR

ECMO

CytoSorb/Citrat HDF

0h 6h 18h

12h

24h

30h

42h

36h

54h

60h

78h

66h

48h

Laktat (mmol/L)

Vasopressin (IU/h)

(B)

Behandlung des SIRS nach kardiopulmonalem Bypass mit Hämoadsorption – Eine Fallserie

[Treatment of post-cardiopulmonary bypass SIRS by hemoadsorption: a case series]

Träger K, Fritzler D, Fischer G, Schröder J, Skrabal C, Liebold A, Reinelt H. Abteilung für Kardioanästhesie, Universitätsklinikum Ulm, DeutschlandInt J Artif Organs 2016; 39 (3): 141 - 6

ZusammenfassungZiel dieser Fallserie in 16 erwachsenen Patienten, die sich einem herzchirurgischen Standard- oder Notfalleingriff mit längerer kardiopulmonaler Bypass (CPB)-Dauer unterzogen und im Verlauf der ersten 24 postoperativen Stunden ein post-CPB SIRS entwickelten, war es, die Effekte der Behandlung mit CytoSorb auf Änderungen der inflammatorischen Zytokinspiegel, auf metabolische Parameter, die Hämodynamik und das Patientenoutcome zu untersuchen. Die Behandlung dieser Patienten mit CytoSorb in Kombination mit CVVHD war mit einer Reduktion der pro-inflammatorischen Zytokine IL-6 und IL-8, als auch mit einer eindeutigen Stabilisierung der Hämodynamik sowie von metabolischen und Organfunktionsparametern assoziiert. Alle mit CytoSorb behandelten Patienten mit einem APACHE Score von bis zu 30 überlebten. Dies ist die erste Fallserie, die den Einsatz von CytoSorb bei Patienten mit post-CPB SIRS beschreibt. Aufgrund einer Modulation der Zytokinantwort könnte CytoSorb eine potenziell vielversprechende neue Behandlungsoption für ein schweres post-CPB SIRS darstellen, welches mit hämodynamischer Instabilität einhergeht und hohe Dosen an Vasopressoren benötigt

Zielsetzung• Untersuchung der Effekte von CytoSorb auf

Änderungen inflammatorischer Zytokinspiegel, metabolischer Parameter, Hämodynamik und Patientenoutcome

Design/Patienten• Fallserie von 16 erwachsenen Patienten die

sich einem herzchirurgischen Standard- oder Notfalleingriff mit längerer kardiopulmonaler Bypass (CPB)-Dauer unterzogen und im Verlauf der ersten 24 postoperativen Stunden ein post-CPB SIRS entwickelten

• Alle Patienten erhielten eine Nierenersatztherapie (CRRT) aufgrund von akutem Nierenversagen

CytoSorb-Behandlung• Verwendung von CytoSorb in Kombination

mit CRRT, durchgeführt im CVVHD Modus mit einem Citrat-basierten Antikoagulationsprotokoll (Multifiltrate CiCa) bzw. systemischer Heparin- oder Argatroban-Antikoagulation, wenn die klinische Indikation dafür vorlag

• Blutflussraten: 100 bis 140 mL/min• Mindestens eine CytoSorb-Behandlung, und ggf.

zusätzliche Behandlungen in Abhängigkeit vom klinischen Resultat (Start weiterer CytoSorb-Behandlungen nicht länger als 48 Stunden nach Beendigung der vorherigen Session)

Ergebnisse

• Deutlicher Abfall der IL-6 und IL-8 Spiegel, die sich auf diesem niedrigeren Niveau auch über 24 Stunden nach Beendigung der CytoSorb-Therapie hinaus hielten

• Stabilisierung der hämodynamischen Parameter, gezeigt durch einen Anstieg des MAD und einer Verbesserung des Herzzeitvolumenindex einhergehend mit einer Reduktion der Katecholamindosen (Adrenalin und Noradrenalin)

• In den meisten Fällen konnten die Vasopressoren-dosierungen innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der CytoSorb-Behandlung reduziert werden, mit einer noch deutlicheren Reduzierung nach 24 Stunden. Dieser Effekt war in der Gruppe der Überlebenden noch nachhaltiger

• Nichtüberlebende benötigten höhere Dosen an Vasopressoren bereits zu Beginn, konsistent mit der Schwere der Erkrankung, die durch den APACHE 2 Score beurteilt wurde

• Kein erneutes Auftreten einer Hypotonie und kein erhöhter Vasopressorenbedarf 24 Stunden nach Beendigung der CytoSorb-Behandlung

• Gestörte metabolische Parameter (Laktat, Base Exzess) normalisierten sich während und nach der CytoSorb-Behandlung

• Trend des SOFA Scores zeigte eine Verbesserung während der Behandlung, was auch über 24 Stunden nach Beendigung der CytoSorb-Behandlung hinaus anhielt

• 10 (von 16) Patienten waren am Tag 28 am Leben (Überlebensrate 62,5%), wobei alle mit CytoSorb behandelten Patienten mit einem APACHE 2-Score von bis zu 30 überlebt haben

• CytoSorb wurde gut vertragen und es gab keinerlei spezifischen gerätebezogene Nebeneffekte währ-end oder nach der Behandlung. Der Adsorber war als Teil des CRRT Kreislaufs einfach einzu-bauen. Es kam zu keinen Clotting-Phänomenen im Rahmen der Citrat-Antikoagulation.

42

HERZCHIRURGIE

Plasmakonzentrationen von IL-6 und IL-8 sowie metabolische Parameter wie Laktat und Basenüberschuss, wäh-rend der Behandlungsperiode. Von links nach rechts zeigen die Abbildungen Patienten mit 1 (links), 2 (Mitte) oder 3 (rechts) Behandlungen. Werte wurden direkt vor einer Behandlung (Ausgangswert), unmittelbar nach Beendigung jeder Behandlung (post CytoSorb) und 24 Stunden nach Beendigung der letzten Behandlung (24 h nach CytoSorb Behandlung) ermittelt. Durchgezogene Linien zeigen 28-Tage Überlebende, gestrichelte Linien zeigen Nicht-Über-lebende. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Daten von allen Patienten verfügbar waren.

10000

1000

100

10

IL-6

(pg/

ml)

10000

1000

100

10

1

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(pg/

ml)

30

20

10

0

Lakt

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mol

/l)

20

10

0

-10

-20

Bas

e ex

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(mm

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24 h

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Cyto

Sorb-B

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1. C

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-Beh

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nach

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-Beh

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2. C

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ng

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ngsw

ert

Ausga

ngsw

ert

nach

2. C

ytoSorb

-Beh

andlu

ng

24 h

nach

Cyto

Sorb-B

ehan

dlung

24 h

nach

Cyto

Sorb-B

ehan

dlung

FORTSETZUNG - Behandlung des SIRS nach kardio- pulmonalem Bypass mit Hämoadsorption – Eine Fallserie

[Treatment of post-cardiopulmonary bypass SIRS by hemoadsorption: a case series]

Träger K, Fritzler D, Fischer G, Schröder J, Skrabal C, Liebold A, Reinelt H. Abteilung für Kardioanästhesie, Universitätsklinikum Ulm, DeutschlandInt J Artif Organs. 2016 May 16;39(3):141-6. doi: 10.5301/ijao.5000492. Epub 2016 Apr 25.

44

HERZCHIRURGIE

Hämodynamische Parameter wie Herz-Zeit-Volumenindex (HI), mittlerer arterieller Druck (MAD) und Katechola-mindosen während der Behandlungsperiode. Von links nach rechts zeigen die Abbildungen Patienten mit 1 (links), 2 (Mitte) oder 3 (rechts) Behandlungen. Werte wurden direkt vor einer Behandlung (Ausgangswert), unmittelbar nach Beendigung jeder Behandlung (post CytoSorb) und 24 Stunden nach Beendigung der letzten Behandlung (24 h nach CytoSorb Behandlung) ermittelt. Durchgezogene Linien zeigen 28-Tage Überlebende, gestrichelte Linien zeigen Nicht-Überlebende. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Daten von allen Patienten verfügbar waren.

6,0

4,0

2,0

0,0

Her

zind

ex (l

/min

/m2 )

100

90

80

70

60

50

MA

D (m

mH

g)

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Adr

enal

in (μ

g/kg

/min

)

1,0

0,5

0,0

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nalin

(μg/

kg/m

in)

nach

Cyto

Sorb-B

ehan

dlung

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ngsw

ert

24 h

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Cyto

Sorb-B

ehan

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-Beh

andlu

ng

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1. C

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ert

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2. C

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24 h

nach

Cyto

Sorb-B

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24 h

nach

Cyto

Sorb-B

ehan

dlung

Fall Nr.

Alter (Jahre) Geschlecht BMI CPB Zeit

(min)Abklemm-zeit (min) Operativer Eingriff Notfall

CytoSorb- Behandlun-gen (Anzahl)

CytoSorb- Behandlun-gen Zeit (h)

Hydrocor-tison

APACHE II Ausgangs-

wert

ICU Outcome

28 Tage Mortalität

1 68 M 34,1 107 56 MK Ersatz Ja 1 29 Ja 29 Überlebt Ja2 78 M 25,9 120 80 MK Reparatur Nein 1 29 Ja 25 Überlebt Ja

3 69 M 29,8 235 157 A. ascendens Reparatur. AK Ersatz Nein 1 32 Ja 18 Überlebt Ja

4 63 M 34,4 134 81 AK Ersatz. Bypass Nein 1 41 Ja 27 Überlebt Ja

5 81 M 28,7 191 139 Bypass. MK Reparatur. TK Re-paratur. Aortenwurzelreparatur Nein 1 33 Ja 24 Überlebt Ja

6 75 M 28,7 214 116 Ersatz A. ascendens und Aortenbogen Ja 1 38 Nein 47 Gestor-

ben Nein

7 75 M 23,9 120 67 MK Ersatz. TK Reparatur Nein 3 38, 25, 25 Ja 32 Gestor-ben Nein

8 62 W 20,2 132 82 MK Reparatur. TK Reparatur Nein 2 39,41 Nein 24 Überlebt Ja

9 73 M 43,2 112 58 Reparatur A. ascendens und Aortenbogen Nein 2 45, 26 Nein 34 Gestor-

ben Nein

10 53 M 39,6 392 247 Ersatz A. ascendens. David OP Ja 2 33, 36 Nein 22 Überlebt Ja

11 77 W 27,2 327 178 Wiederholungseingriff Ersatz A. ascendens. AK Ersatz. Bypass Nein 3 44, 2, 39 Ja 29 Gestor-

ben Nein

12 74 M 37,4 348 168 Ersatz A. ascendens. AK Ersatz Nein 2 29, 24 Nein 24 Überlebt Ja

13 84 M 24,8 230 157 AK und MK Ersatz. Bypass Ja 1 36 Nein 36 Gestor-ben Nein

14 55 M 30,8 226 104 Reparatur A. ascendens Ja 1 34 Nein 28 Überlebt Ja

15 77 W 19,7 236 125 Reparatur A. ascendens und Aortenbogen Nein 1 50 Ja 23 Überlebt Ja

16 73 W 25 422 112 Ersatz Aortenwurzel. Bypass Ja 1 5 Ja 36 Gestor-ben Nein

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Dies ist die erste Fallserie, die den Einsatz von CytoSorb bei Patienten mit post-CPB SIRS beschreibt

• Die Behandlung dieser Patienten mit CytoSorb in Kombination mit CVVHD war mit einer Reduktion der pro-inflammatorischen Zytokine IL-6 und IL-8, als auch mit einer eindeutigen Stabilisierung der Hämodynamik sowie von metabolischen und Organfunktionsparametern assoziiert. Alle mit CytoSorb behandelten Patienten mit einem APACHE Score von bis zu 30 überlebten

• Die CytoSorb-Therapie war bei diesen Patienten einfach und sicher einzusetzen, und es waren keine gerätebezogenen unerwünschten Ereignisse zu verzeichnen

• Aufgrund einer Modulation der Zytokinantwort könnte CytoSorb eine potenziell vielversprechende neue Behandlungsoption für ein schweres post-CPB SIRS darstellen, welches mit hämodynamischer Instabilität einhergeht und hohe Dosen an Vasopressoren benötigt

Patientencharakteristika, Operationsdetails, Behandlungsmodalitäten und Patientenoutcome

CRRT Details & Angaben zur Erholung der Nierenfunktion

Fall Nr.Kreatinin vor Start CRRT

μmol/l

Harnstoff vor Start CRRT mmol/l

Diurese vor Start CRRT

AKIN Stadium bei Start CRRT

Dialysedosis ml/kg/h

Anzahl der CRRT Sessions

Angaben zum renalen Outcome / Erholung während

ICU

Tage mit CRRT

Heparin ja/nein

Citrat ja/nein

1 305 24,5 730 ml / 6 h II 19 1 Erholung 4 Nein Ja

2 176 9,5 160 ml / 6 h I 24 1 Erholung 4 Ja Ja

3 210 8,4 830 ml / 6 h I 20 1 Erholung 3 Nein Ja

4 240 8 155 ml / 6 h I 18 2 Erholung 7 Ja Ja

5 187 15,2 135 ml / 6 h I 22 5 keine Erholung 18 Nein Ja

6 137 13,9 890 ml / 6 h I 23 1 keine Erholung 2 Nein Ja

7 148 7,9 130 ml / 6 h II 25 7 keine Erholung 24 Nein Ja

8 118 17,9 120 ml / 3 h II 29 5 keine Erholung 17 Nein Ja

9 280 12,9 Anurie III 21 1 keine Erholung 3 Nein Ja

10 166 6,9 120 ml / 6 h II 18 2 Erholung 7 Nein Ja

11 185 13,4 20 ml / 6 h III* 27 7 non-recovery 10 no yes

12 190 7,3 120 ml / 6 h I* 19 2 recovery 4 no yes

Systemic Inflammatory Response Syndrome in der Herzchirurgie: Neue Therapiemöglichkeiten durch den Einsatz eines Zytokin-Adsorbers während EKZ?[Systemic Inflammatory Response Syndrome in Cardiac Surgery: New possibilities for treatment through the use of a cytokine adsorber during ECC?]

Born F, Pichlmaier M, Peterß S, Khaladj N, Hagl C Abteilung für Kardiochirurgie, Ludwig-Maximilians-Universität München, DeutschlandKardiotechnik 2014; 2: 42 - 6

46

HERZCHIRURGIE

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Die Daten zeigen die Zuverlässigkeit und Sicherheit der neuen CytoSorb-Therapie im Bereich der Herzchirurgie

• Die intraoperative Anwendung von CytoSorb während offener Herzchirurgie mit Verwendung einer HLM hat positive Auswirkungen auf klinische und inflammatorische Parameter eines postoperativen SIRS

• Wenn die Ergebnisse in einer prospektiven kontrollierten Studie bestätigt werden können, könnte CytoSorb als Routineanwendung in der Herzchirurgie etabliert werden

Postoperatives Profil der Entzündungsparameter in den zwei Gruppen (A = Kontrollgruppe, CS = CytoSorb)

Statistische Evaluierung des postoperativen Profils

der Entzündungspara- meter in beiden Gruppen

(s.=signifikant; n.s.=nicht signifikant; h.s.=hoch signifikant)

CS Gruppe vs. A Gruppe postop (1) 1. Tag (2) 2. Tag (3) 3. Tag (4)

IL-6 s. p = 0,033 s. p = 0,031 h.s. p = 0,004 h.s. p = 0,005

Fib n.s. p = 0,657 n.s. p = 0,550 n.s. p = 0,151 s. p = 0,019

Leu n.s. p = 0,788 n.s. p = 0,652 n.s. p = 0,536 n.s. p = 0,234

CRP s. p = 0,028 n.s. p = 0,079 n.s. p = 0,747 n.s. p = 0,516

PCT h.s. p = 0,008 h.s. p < 0,002 h.s. p < 0,001 h.s. p < 0,001

500

400

300

200

100

0

IL-6

1 2 3 4

IL-6 A ng/l

IL-6 CS ng/l

19 17 15 13 11 9 7 5

CRP

1 2 3 4

CRP CS mg/dl

CRP A mg/dl 18 1716 15 14 13 12 11 10

Leukozyten

1 2 3 4

Leu A

Leu CS

30

25

20

15

10

5

0

PCT

1 2 3 4

PCT A ng/l

PCT CS ng/l

450

400

350

300

250

200

Fibrinogen

1 2 3 4

Fib A mg/l

Fib CS mg/l

Hämoadsorption in einem Fall von schwerem Leberversagen und Hyperbilirubinämie[Use of hemoadsorption in a case of severe hepatic failure and hyperbilirubinemia]

Faltlhauser A, Kullmann FMedizinische Klinik I, Kliniken Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, DeutschlandBlood Purification 2017; 44(2): 98 - 99

ZusammenfassungDies ist der Fall eines 59-jährigen männlichen Patienten mit aktiver Hepatitis B, signifikant erhöhten Leberenzymen sowie erhöhten Gesamt-Bilirubinwerten, der aufgrund eines akuten Nierenversagens und ausufernder Hyperbilirubinämie für insgesamt 7 Tage mit einer Kombination aus CVVHD und CytoSorb behandelt wurde. Seine hepatische Enzephalopathie, Bilirubin- als auch Leberenzymwerte verringerten sich täglich und seine Ammoniak Werte kehrten auf ein Normalniveau zurück. Dies ist der erste beschriebene klinische Fall, der die Verwendung von CytoSorb bei hyperbilirubinämischer Leberfunktionsstörung aufgrund einer aktiven Hepatitis-B-Infektion beschreibt.

Fallbeschreibung• 59-jähriger männlicher Patient mit einer kom-

plizierten Anamnese einschließlich lympho-blastärem Lymphom, krankhafter Fettleibigkeit (BMI 43), Fettleber, arterieller Hypertension, Nierenzysten und eine vorausgegangene laparoskopische Cholezystektomie

• Bei einem Follow-Up-Termin zur weiteren Behandlung seines Lymphoms nach voraus-gegangener Therapie wurde festgestellt, dass der Patient signifikant erhöhte Transaminasen (GOT 241 U/l, GPT 196 U/l) sowie erhöhte Gesamt-Bilirubinwerte hatte (2,3 mg/dl)

• Eine aktive Hepatitis B Infektion wurde ebenfalls diagnostiziert (Virämie >100.000 Kopien/ml) und Beginn einer Therapie mit Entecavir

• Der Patient wurde sofort ins Krankenhaus eingewiesen

• Am neunten Tag entwickelte der Patient ein akutes Nierenversagen mit Oligurie <0,2 ml/kg/h sowie einem Kreatinin von 2,79 mg/dl und er wurde zum erweiterten Monitoring und zur extrakorporalen Unterstützung auf die Intensivstation aufgenommen

Behandlung• CVVHD in Kombination mit CytoSorb in prä-

Dialysator Position • Antikoagulation mit Citrat• Die Behandlung wurde für 7 Tage fortgesetzt und

der CytoSorb-Adsorber alle 18 Stunden aufgrund einer offensichtlichen Sättigung gewechselt

Messungen• Lebertransaminasen (GOT, GPT), Bilirubin,

Ammoniak• IL-6 • Nachweis einer hepatischen Enzephalopathie• Nierenfunktion

Ergebnisse• GOT konnte von 988 auf 86 U/l und GPT von 792

auf 73 U/l reduziert werden. Bilirubinwerte sanken von 39,5 - 17,3 mg/dl, stiegen jedoch wieder auf 20 mg/dl nach Absetzen der Therapie an. Die Ammoniak-Werte normalisierten sich

• IL-6 sank von 100 auf unter 50 pg/ml, obwohl der Patient keine anderen Symptome einer systemischen Entzündungsreaktion zeigte

• Hepatische Enzephalopathie löste sich im Rahmen der Behandlungen komplett auf

• Drei Tage nach Beendigung der Therapie normalisierten sich die Nierenfunktion und die Urinausscheidung (0,4 ml/kg/h), wobei weiterhin alle 48 Stunden eine intermittierende Hämodialyse durchgeführt wurde

Patienten Follow-Up• Trotz intensiver antiviraler Therapie konnte die

Progression der Hepatitis B nicht gestoppt werden und der Patient verstarb einige Tage später

48

LEBER

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Dies ist der erste beschriebene klinische Fall, der die Verwendung von CytoSorb-Hämoadsorption bei hyperbilirubinämischer Leberfunktionsstörung aufgrund einer aktiven Hepatitis-B-Infektion beschreibt

• Die Behandlung war sicher und gut verträglich • Die Behandlung führte zu einer Abnahme der Bilirubin- und IL-6-Spiegel sowie einer

Verbesserung der hepatischen Enzephalopathie

Abbildung 1: Verlauf von Bilirubin, Ammoniak und IL-6 während der Behandlung über 7 Tage

200

150

100

50

NH

3 (µ

g/dl

) –

IL-6

(pg/

ml)

Bilirubin (m

g/dl)

40

30

20

10

Tag

1 - 6

:00

Tag

2 - 6

:00

Tag

3 - 6

:00

Tag

4 - 6

:00

Tag

5 - 6

:00

Tag

6 - 6

:00

Tag

7 - 6

:00

NH3BiliIL-6CytoSorb

CVVHD Wechsel CVVHD stop24 h

18 h

18 h

18 h

18 h

18 h

18 h

Anwendung einer Hämoadsorption in einem Fall von Leber-zirrhose mit alkoholassoziierter Steatohepatitis bei vorbestehender Hepatitis C Infektion

[Application of Hemoadsorption in a Case of Liver Cirrhosis and Alcohol-Related Steatohepatitis with Preexisting Hepatitis C Infection]a Büttner S, a Patyna S, a Koch B, b Finkelmeier F, a Geiger H, b Sarrazin C, b Farnik H a Medizinische Klinik III, Kardiologie, Angiologie und Nephrologie und b Hepatologie, Universitätsklinikum, Univer-sitätsklinikum Frankfurt, Deutschland Blood Purif 2017; 44(1): 30-31

KurzzusammenfassungDieser Fall berichtet über einen 36-jährigen Mann, der mit einer Vorgeschichte von chronischem Alkoholmiss- brauch und Hepatitis C mit alkoholinduzierter dekompensierter toxischer Leberzirrhose übernommen wurde. Nach einem einmonatigen Aufenthalt auf der Intensivstation wurde der Patient von der Lebertransplantationsliste gestrichen. Als sich sein Zustand nicht verbesserte, wurde mit einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) in Kombination mit CytoSorb begonnen, um entzündungsauslösende Mediatoren und Leber-Toxine zu entfernen. Während der ersten Behandlung verbesserten sich Nierenfunktion sowie Diurese rasch. Kinetische Messungen vor und nach Adsorber im Rahmen der zweiten Behandlung 5 Tage später bestätigten eine effektive Entfernung von Bilirubin, Ammoniak und Gallensäuren, einhergehend mit einer signifikanten klinischen Verbesserung seiner hepatischen Enzephalopathie. Leider entwickelte der Patient, nachdem er nach diesem sehr positiven Verlauf bereits zur Entlassung vorgesehen war, eine pneumogene Sepsis und verstarb.

Fallbeschreibung• 36-jähriger Patient (chronische Virushepatitis C,

langjähriger chronischer Alkoholabusus bis zur Aufnahme) wurde von einem auswärtigen Haus mit dekompensierter ethyltoxischer Leberzirrhose übernommen

• Übernahme des Patienten direkt auf Intensivstation • Patient zu diesem Zeitpunkt bereits hypoton,

tachykard, im kardiogenen Schock, oligurisch, mit oberen gastrointestinalen Blutungen und einem MELD Score von 40

• Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie• Versuch der Stabilisierung unter Albuminzufuhr und

multipler Parazentesen • Diagnose eines hepatorenalen Syndroms infolge der

dekompensierten Leberzirrhose und anschließende Dialysepflichtigkeit

• Eine Pfortaderthrombose konnte ausgeschlossen werden

• Patient wurde in der weiteren Folge über einen Monat auf Intensivstation zur Stabilisierung seiner Leberzirrhose und des daraus resultierenden akuten Nierenversagens behandelt

• Zwischenzeitliche Evaluation, ob eine Listung zur Lebertransplantation erfolgen kann. Dies wurde aufgrund des bis zur Einweisung auf Intensivstation fortwährenden Alkoholabusus durch das Leber-board abgelehnt

• Da keine Transplantationsoption bestand wurde mit den verfügbaren Therapieoptionen fortgefahren, es erfolgte eine Steroid-Stoßtherapie mit 40 mg/Tag unter der es jedoch zu keiner nennenswerten Ver-besserung kam

• Die Plasma-Bilirubinkonzentrationen zeigte eine deutliche Erhöhung von bis zu 24,5 mg/dl, Ammo-niak-Werte lagen bei 130 µg/dl, Albumin bei 2,4 g/dl

• Außerdem zeigten sich die Transaminasen (GOT 259 U/l, GPT 59 U/L) und µGT bei 352 U/l erhöht

• Spontangerinnung war zu diesem Zeitpunkt ebenfalls schlecht mit einem Quick von 26%, ATIII 49%, PTT 42 sec, INR 2,87

• Inflammationsmarker waren wie folgt: Leukozyten 43.000/µl, CRP niedrig mit 3,46 mg/dl, IL-6 von 42 pg/ml

• In dieser Phase erfolgte eine niedrig dosierte Noradrenalininfusion (<0,025 µg/kg/min)

• Als ultima ratio Therapie wurde bei fehlender Besserungstendenz parallel mit der CytoSorb-Behandlung begonnen mit der Rationale, die inflammations-triggernden Faktoren sowie etwaige Lebertoxine (Gallensäuren, Bilirubin, Ammoniak) im Rahmen des systemischen inflammatorischen Zustands als auch des akut-auf-chronischen Leberversagens zu entfernen

• Spätere endgültige Diagnose: Leberzirrhose im Rahmen einer alkoholbedingten Steatohepatitis (ASH) bei vorbestehender Hepatitis C Infektion

Behandlung• Insgesamt zwei Behandlungen mit CytoSorb,

1. Behandlung über 6 Stunden, anschließend Behandlungspause über 5 Tage zum Abwarten des Therapieeffektes aufgrund nicht vorhandener Datenlage, 2. Behandlung über 6 Stunden

• 1. CytoSorb-Behandlung wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHDF Modus verwendet, die 2. Behandlung wurde im Hämoperfusionsmodus durchgeführt

• Blutfluss: 200 ml/min• Antikoagulation: Heparin• CytoSorb-Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen• Ammoniak (prä/post Adsorber)• Bilirubin (prä/post Adsorber)• Gallensäuren (prä/post Adsorber)• Inflammatorische Parameter (IL-6, CRP, Leukozyten)

50

LEBER

SCHLUSSFOLGERUNG

• CytoSorb stellt eine gute und praktikable Therapieoption bei Patienten mit alkoholbedingter Steatohepatitis (ASH) dar und ist möglicherweise besonders effektiv bei jungen Patienten mit ausgeprägter Entzündungsreaktion im Rahmen einer ASH

• CytoSorb funktionierte im vorliegenden Fall als Leberersatz außerordentlich gut und effektiv, die hepatische Enzephalopathie verbesserte sich aufgrund der Entfernung von Lebergiften signifikant

• Darüber hinaus zeigt die Messung prä/post Adsorber, dass die Entfernung von Bilirubin, Ammoniak und Gallensäuren direkt auf den Adsorber zurückzuführen ist

• Laut Ärzteteam hat der beeindruckende Verlauf sogar zur Initiierung eines eigenen Studienprojekts zu diesem Patientenkollektiv geführt

• Der Einbau des Adsorbers in den CVVH Kreislauf als auch die Anwendung von CytoSorb war einfach und sicher möglich

Ergebnisse• Nach der ersten Behandlung konnte das Ammoniak

auf 88 µg/dl gesenkt werden, während der 2. Behandlung wurden Ammoniak Levels prä und post Adsorber gemessen, die sich wie folgt darstellten: prä-Adsorber 89 µg/dl – direkt post-Adsorber 70 µg/dl; 2 Stunden später ebenfalls während 2. Behandlung Ammoniak Levels prä-Adsorber 76 µg/dl – direkt post-Adsorber 60 µg/dl, Patient klarte sowohl während als auch nach den Behandlungen merklich auf

• Senkung des Bilirubins im Verlaufe der ersten Behandlung von initial 24,5 mg/dl bereits nach 4 Stunden auf 16,3 mg/dl (danach kam es zu keiner weiteren Senkung mehr, wahrscheinlich aufgrund der Sättigung des Adsorbers), zwischen 1. und 2. Behandlung erneuter Anstieg des Bilirubins bis auf 31,5 mg/dl, während der 2. Behandlung konnte dann eine weitere Senkung auf 25,9 mg/dl innerhalb von 4 Stunden erreicht werden

• Messung der Gallensäurespiegel prä und post Adsorber während der 2. Behandlung waren wie folgt: prä-Adsorber 145 µmol/l – direkt post-Adsorber 119,7 µmol/l

• Anstieg von IL-6 während der ersten Behandlung in der ersten Stunde auf 255,7 pg/ml (mutmaßliche Katheter-assoziierte Keimeinspülung, jedoch kein

späterer erfolgreicher Keimnachweis), dann im weiteren Verlauf der 1. Behandlung Senkung bis auf 33,5 pg/ml möglich, während 2. Behandlung keine weitere valide Messung durchgeführt

• Leukozyten konnten unter den Behandlungen kontinuierlich bis auf 20.000/µl nach der ersten und auf 15.000/µl nach der zweiten Behandlung vermindert werden

• CRP war kontinuierlich niedrig zwischen 2-4 mg/dl über beide Therapie-Zyklen

• Im Rahmen der ersten Behandlung verbesserte sich die Nierenfunktion und damit die Diurese zusehends, so dass die CVVH nach der 1. Behandlung ausgesetzt werden konnte

Patienten Follow-Up• Beendigung der Nierenersatztherapie direkt nach

dem ersten CytoSorb-Einsatz mit stabiler Aus-scheidung und stabilem Kreatinin

• Patient zunächst klinisch auf dem Weg der Besserung mit Planung der heimatnahen Verlegung aufgrund der fehlenden Transplantationsoption

• Spätere Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie, woraufhin der Patient in der weiteren Folge an einer fulminanten pneumogenen Sepsis drei Wochen nach der letzten CytoSorb-Behandlung verstarb

Kinetische Messungen vor und nach Adsorber während der zweiten Behandlung (Hämoperfusionsmodus, ohne CVVHD) zeigen eine effiziente Entfernung von Bilirubin, Ammoniak und Gallensäuren durch den Adsorber

32

30

28

26

24

Bill

irubi

n (m

g/dl

)

Pre adsorber

Post adsorber

100

90

80

70

60

Am

mon

ia (µ

g/dl

)

Pre adsorber

Post adsorber

160

150

140

130

120

110

Bile

aci

ds (µ

mol

/l)

Pre adsorber

Post adsorber

ZusammenfassungDiese Fallstudie beschreibt den Fall eines neun Monate alten männlichen Kindes, das nach einem herz-chirurgischem Eingriff (Fallot-Tetralogie) mit Sepsis und Multisystem-Organversagen (MSOF) einschließlich Leber- und Niereninsuffizienz auf der neonatalen Intensivstation erfolgreich mit einer Kombination aus kontinuierlicher Hämodiafiltration (HDF) und Hämoadsorption mit CytoSorb behandelt wurde. CytoSorb wurde am 9. Tag wegen steigender Bilirubinspiegel installiert. Während des 49-stündigen Behandlung mit CytoSorb sank das Gesamtbilirubin von 54 auf 14 mg/dl, der allgemeine Status des Patienten verbesserte sich beträchtlich, begleitet von einem raschen Abfall seiner Leberenzyme (Aminotransferasen). Sein hämodynamischer Status verbesserte sich ebenfalls und der Inotropikabedarf sank schnell während der beiden Behandlungtage. Der Patient wurde nach 34 Tagen Krankenhausaufenthalt in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Dies ist der erste veröffentlichte Fall einer erfolgreichen Anwendung von CytoSorb bei einem solch jungen Patienten (9 Monate alt, 9 kg Körpergewicht).

Fallbeschreibung• Ein neun Monate alter Säugling mit 9 kg Körper-

gewicht unterzog sich einer Korrektur einer Fallot-Tetralogie. Er wurde am ersten postoperativen Tag extubiert und am zweiten postoperativen Tag nach der Diagnose von Pleura- und Peritonealergüssen reintubiert

• Am dritten postoperativen Tag wurde der Patient fiebrig, weshalb unverzüglich ein vollständiges Blutbild samt Laborparametern und Blutkulturen gemacht wurden. Am vierten Tag kam das Kind in einem schlechten Allgemeinzustand auf die neonatologische Intensivstation, intubiert und mechanisch beatmet, mit einseitig verminderten Atemgeräuschen, Hypoxämie (Sauerstoffsättigung 90%), Oligurie, Tachykardie (137 Schläge pro Minute), Hypotonie (74/44/59 mmHg), aufgetriebenem Bauch, Anasarka und Fieber (39-40°C). Physische Untersuchung ergab eine Hepatosplenomegalie

• Bei Aufnahme wurde der Blutstatus untersucht, der Folgendes zeigte: Hämokonzentration (Hb: 14,2 g/dl, Hämatokrit: 45%), Thrombozytopenie (27.000/mm3) und Leukozytose (17.800/mm3) sowie Neutrophilie (66,6%), die Koagulationstests zeigten zudem eine stark erhöhte INR (4,66), eine Hypofibrinogenämie (113 mg/dl) und eine verlängerte aPPT (63 Sekunden), die biochemischen Tests bestätigten die Vermutung einer schweren Entzündungsreaktion (CRP: 47,76 U/L, Procalcitonin: 10 ng/L), darüber zeigten die Leberfunktionstests eine hepatische Dysfunktion sowie hepatozelluläre Nekrosen an (ALT: 1883,1 U/L, AST: 4214,5 U/L, GGT 72 U/L, Gesamtbilirubin 10,05 mg/dl und direktes Bilirubin 7,59 mg/dl)

• Ein Kreatinin von 1,15 mg/dl und Harnstoff von 55 mg/dl zeigten zudem eine schwere Nierenfunktionsstörung. Kreatininkinase und Kreatinkinase-MB waren mit Werten von 1619 U/L bzw. 159,6 U/L ebenfalls erhöht. Der Säure-Base Haushalt zeigte sich ebenfalls gestört (metabolische Azidose). Blutkulturen waren steril und die Kultur aus dem Trachealaspirat zeigte Escherichia coli-Kolonien

• Antibiotische und antifungale Therapie wurde einge-leitet mit Meropenem, Vancomycin und Fluconazol. Mehrere Episoden einer schweren Hypotonie und Bradykardie wurden mit Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin behandelt. Aufgrund der Persistenz der systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) bei steigenden CRP-Werten von 47,76 auf 54,76 U/l wurden Meropenem und Vancomycin durch Tienam (Imipenem und Cilastin) und Amikacin ersetzt

• Zwei Tage nach der Aufnahme auf die neonato-logische Intensivstation entwickelte sich die Oligurie schnell zur Anurie und eine Peritonealdialyse wurde initiiert. Aufgrund stetig steigender Flüssigkeitszufuhr und geringer Ausscheidung wurde die Entscheidung getroffen, den Patienten einer Hämodiafiltration (Prismaflex, Baxter) zuzuführen. Während der gesamten Zeit der kontinuierlichen Hämodiafiltration war der Patient weiterhin hypoton und bradykard, was eine höhere Dosis an Inotropika erforderlich machte

• Die metabolische Azidose persistierte trotz Behandlung, er war weiterhin thrombozytopenisch und benötigte mehrere Thrombozytentransfusionen. Darüber hinaus entwickelte das Kind eine makrozytäre, hyperchrome Anämie. Nach Beginn der kontinuierlichen Hämodiafiltration blieb der Patient weiterhin oligurisch und wies eine intensive hyperchrome Hämaturie auf

• Der Patient blieb fiebrig, weshalb die antibiotische Therapie erneut modifiziert wurde - diesmal wurden Tienam und Amikacin für die Dauer von 16 Tagen durch Meropenem und Ciprofloxacin ersetzt. Antibiotika Dosen wurden konstant gehalten

• Der Bilirubinspiegel des Patienten stieg weiterhin an und erreichte einen Höchstwert von 54 mg/dl Gesamtbilirubin und 31,67 mg/dl direktes Bilirubin. Ein starker Skleren- und Haut-Ikterus des Patienten unterstrich die Diagnose einer cholestatischen Gelbsucht

• Am 9. Tag an der kontinuierlichen Hämodiafiltration wurde die Entscheidung getroffen, mit der Hämadsorption mittels CytoSorb zu beginnen

Behandlung• Eine Behandlung mit CytoSorb über 49 Stunden • CytoSorb wurde in Kombination mit CRRT (Prisma-

flex, Baxter) im CVVHDF Modus verwendet• Blutfluss: 40 ml/min

52

LEBER

Hämoadsorption mit CytoSorb (für Erwachsene) in einem pädiatrischen Fall – Eine weltweit erstmalige Prozedur [Hemoadsorption with Adult CytoSorb in a Low Weight Pediatric Case – A Worldwide Premiere Procedureome after liver transplantation]Cirstoveanu C 1,2, Barascu I2, Stancu A.1 1 “Carol Davila” Universität der Medizin und Pharmazie, Bukarest, Rumänien 2 “Marie S. Curie Kinder Notfallkrankenhaus” Bucharest, Neonatale Intensivstation, Rumänien Case Rep Crit Care. 2017;2017:6987167

SCHLUSSFOLGERUNG

• Dies ist der erste veröffentlichte Fall in dem CytoSorb bei einem kritisch kranken 9 Monate alten Baby verwendet wurde

• CytoSorb konnte in diesem pädiatrischen Fall von septischem Multiorganversagen nach Herzchirurgie sicher eingesetzt werden

• Sowohl die Bilirubinspiegel als auch die Leberenzyme verbesserten sich während der CytoSorb-Anwendung dramatisch, ebenso wie der hämodynamische und respiratorische Status des Patienten

• Trotz der Tatsache, dass die Blutflussrate nur 40 ml/min (normalerweise >100-150 ml/min) betrug, gab es keinerlei Gerinnungsstörungen im Adsorber

• Die Antibiotikadosierungen konnten während des gesamten Hämoadsorptionsverfahrens mit CytoSorb konstant gehalten werden

• Da die tatsächliche Blutflussrate geringer war als die empfohlene Blutflussrate, wurde das Verfahren für 49 Stunden durchgeführt

• Antikoagulation: Heparin• CytoSorb-Adsorber Position: post-Hämofilter

Messungen• Katecholamindosierung (Noradrenalin, Dopamin,

Adrenalin)• Beatmungsparameter (FiO2, Atemfrequenz, posi-

tiver endexpiratorischer Druck (PEEP), positiver inspiratorischer Druck (PIP))

• Bilirubin, Transaminasen

Ergebnisse• Während des 24-Stunden-Zeitraums der Hämo-

adsorption (erste Hälfte der Prozedur) sank der Gesamt-Bilirubinwert von 54 auf 17 mg/dl und der allgemeine Status des Patienten verbesserte sich zusehends. Schließlich betrug das Gesamt-Bilirubin nach 49 Stunden Hämoadsorption 14 mg/dl

• Während der CytoSorb-Behandlung kam es zu einem raschen Abfall der Aminotransferasen, die jedoch wieder auf die ursprünglichen Werte stiegen, sobald CytoSorb entfernt wurde

• Schnelle Abnahme der Noradrenalindosis von 0,8 auf 0,18 µg/kg/min innerhalb des ersten Tages und Beendigung der Noradrenalin-Infusion in weniger als 48 Stunden nach Beginn der CytoSorb-Behandlung. Auch die Dopamininfusion konnte von 8 auf

5 µg/kg/min gesenkt und schließlich noch während der CytoSorb-Behandlung beendet werden. Die Adrenalin-Dosis nahm innerhalb von 48 Stunden nach der CytoSorb-Behandlung ab und konnte nach 5 Tagen ausgeschlichen werden

• Die Beatmungsparameter des Patienten verbesserten sich ebenfalls während der CytoSorb-Behandlung

Patienten Follow-Up• Die kontinuierliche Hämodiafiltration konnte nach

11 Tagen eingestellt werden• Der kardiovaskuläre Status des Patienten verbesserte

sich weiter• Diurese erreichte allmählich normale Werte und am

selben Tag konnte die enterale Ernährung initiiert werden

• Die Nierenfunktion erholte sich während die Nierenfunktionstests ebenfalls eine Normalisierung der Werte von Serumkreatinin und Harnstoff zeigten

• Es war möglich, die Antibiotika-Dosierungen während der gesamten CytoSorb-Prozedur konstant zu halten

• Der Patient konnte nach 34 Tagen Krankenhaus-aufenthalt in einem guten Allgemeinzustand, hämodynamisch stabil, ohne Fieber und mit einem Gewicht von 9,6 Kilogramm nach Hause entlassen werden

• Der Patient wurde an einen pädiatrischen Neurologen für das Follow-up verwiesen

Plasmakonzentrationen von Gesamtbili-rubin und direktem Bilirubin 48 Stunden vor CytoSorb, während und 48 Stunden nach der Behandlung.

Plasmakonzentrationen von Amino- transferasen 48 Stunden vor CytoSorb, während und 48 Stunden nach der Behandlung.

Katecholamindosierungen vor, während 48 Stunden nach CytoSorb.

ZusammenfassungIn diesem Fallbericht berichten die Autoren über einen 46-jährigen männlichen Patienten mit primärem Transplantatversagen nach Lebertransplantation, der sich einer Notfall-Retransplantation mit einem ABO inkompatiblen Transplantat unterzog. In der perioperativen Phase der Retransplantation wurde eine schwere systemische Inflammationsreaktion (SIRS) festgestellt. Der Patient wurde erfolgreich mit CytoSorb + CVVH intraoperativ als auch in der frühen post-operativen Phase behandelt. Während und nach der Behandlung kam es zu einem signifikanten und raschen Rückgang der pro- und anti-inflammatorischen Zytokine (IL-6, IL-10 und MCP-1). Die Reduktion der Zytokine war assoziiert mit einer Normalisierung des Herzzeitvolumens, des peripheren Gefäßwiderstandes sowie der Leberfunktion. Die Autoren sehen dies als den ersten Fall, in dem Hämoadsorption in Kombination mit CVVH verwendet wurde, um ein SIRS aufgrund von primärem Transplantatversagen und folgender Notfall-Retransplantation zu behandeln.

Falldarstellung• 46-jähriger Patient unterzog sich einer Lebertrans-

plantation aufgrund einer zugrundeliegenden Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) und alkoholischer Zirrhose

• Postoperativ zeigte der Patient neurologische Defizite, konnte nicht extubiert werden und es kam zusätzlich zu einem massiven Anstieg der Serumtransaminasen und von Bilirubin

• Hyperdyname hämodynamische Situation mit hohem Herzzeitvolumen und niedrigem systemischen Gefäßwiderstand mit Notwendigkeit zur hämodynamischen Stabilisierung durch hohe Dosen von Vasopressoren direkt nach der Operation

• Laborwerte zeigten eine disseminierte intravasale Koagulopathie und es wurde eine Plasmaaustausch-Behandlung aufgrund der schweren Koagulopathie und Cholestase durchgeführt

• Diagnose eines akuten Transplantatversagens am 1. postoperativen Tag (POD) mit Notwendigkeit für eine sofortige Notfall-Retransplantation 36 Stunden nach der ersten Transplantation (ABO inkompatibel)

Behandlung• CytoSorb wurde in Verbindung mit CVVH während

der gesamten Retransplantations-OP (Gesamt-behandlungszeit 7 Stunden) sowie am ersten post-operativen Tag (Gesamtbehandlungszeit 12 Stunden) angewendet

• CytoSorb wurde in den CVVH Kreislauf installiert (MultiFitrate® mit Ultraflux® AV 600S Hämofilter)

• Blutflussrate: 150 ml/min • Antikoagulation: Heparin • Die intraoperative Immunsuppression bestand aus

500 mg Methylprednisolon und 20 mg Basiliximab

Messungen• Zytokinlevel wurden gemessen zu Beginn der

Operation (T1), nach Transplantatreperfusion (T2), bei Ende der OP (T3) sowie vor (T4) und nach (T5) der zweiten CytoSorb-Behandlung

• Hämodynamische Parameter, biochemische Analysen und Vasopressorenbedarf wurden ebenfalls dokumentiert

Ergebnisse• Während der ersten CytoSorb-Behandlung

konnten die Plasmaspiegel proinflammatorischer Zytokine wie IL-1b, TNF-a, IL-6 und IL-8 gesenkt werden, antinflammatorische Zytokine wie IL-4, IL-13 blieben konstant im Normalbereich, IL-10 und MCP-1 Spiegel konnten auf ein Zehntel des Ausgangswertes gesenkt werden (entsprechend Normalwerten).

• Verbesserung der Hämodynamik und Stabilisierung des MAD sowie kontinuierliche Verringerung der Vasopressorendosen (Noradrenalin) während der OP (Noradrenalin konnte zum Ende der OP ganz ausgeschlichen werden)

• Die Verwendung von CytoSorb während der zweiten Behandlung (1. POD) war mit einer Verbesserung des HZV und des SVR assoziiert

• Laktatspiegel und zentralvenöse Sättigung (ScvO2) verbesserten sich auf Normalniveau

• Ein Abfall der Thrombozyten wurde während beider Behandlungen beobachtet (was der multifaktoriellen Ätiologie des Settings zugeschrieben wurde: CVVH, Verwendung von Heparin, intraoperativer Blutverlust und möglicherweise der Verwendung von CytoSorb)

• Die Behandlung mit CytoSorb wurde gut toleriert und es kam zu keinen gerätebezogenen Nebeneffekten

54

LEBER

Erste Fallbeschreibung der Zytokinentfernung mittels CytoSorb bei schwerem nicht-infektiösen Inflammationssyndrom nach Lebertransplantation[First report of cytokine removal using CytoSorb in severe noninfectious inflammatory syndrome after liver transplantation] Tomescu DR, Dima SO, Ungureanu D, Popescu M, Tulbure D, Popescu IAbteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin III, Klinisches Institut Fundeni, Bukarest, RumänienInt J Artif Organs 2016; 39(3): 136 - 140

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Erste Anwendung von CytoSorb während CVVH bei einem Patienten mit Retrans- plantation eines ABO inkompatiblen Transplantats aufgrund vorherigen Transplantat-versagens

• Die Verwendung von CytoSorb war mit einem exzellenten Outcome in Bezug auf verbesserte Hämodynamik, Rebalancierung der pro- und anti-inflammatorischen Zytokine und dem letztendlichen Überleben des Patienten sowie seiner Krankenhausentlassung assoziiert

• Die Beobachtungen in diesem Patienten unterstützen die Hypothese eines Shifts vom SIRS zu einem eher balancierten inflammatorischen Syndrom im Rahmen der CytoSorb-Behandlung

• Hämoadsorption mit CytoSorb könnte ein möglicher Ansatz sein, um Patienten mit akutem Leberversagen oder Transplantatversagen bis zu einer Transplantation überbrückend zu behandeln.

Patienten Nachsorge:• Patient konnte 12 Stunden nach Re-Transplantation extubiert werden• Leberfunktion normalisierte sich in den folgenden 5 Tagen • Entlassung von Intensivstation 7 Tage nach Re-Transplantation • Entlassung aus dem Krankenhaus am 35. postoperativen Tag • Beim 4-Monats-Follow-Up befand sich der Patient in gutem klinischen Zustand und zeigte eine normale Leberfunktion• Auch beim 1-Jahres-Follow-up lag eine normale Leberfunktion vor

Verbesserung hämodynamischer Parameter während der Behandlung mit CytoSorb: Herz-Zeit-Volumenindex HI (A); systemischer vaskulärer Widerstand (B); und zentralvenöse Sauerstoffsättigung (C) blieben intraoperativ konstant und normalisierten sich nach der zweiten CytoSorb-Behandlung; Trend von Laktat (D) nach Lebertransplantation (LT), während und nach Re-Transplantation (rLT) – inklusive Behandlungen mit CVVH/CytoSorb

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

T1 T2 T3 T4 T5

B 1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

IL-10 (pg/ml) IL-6 (pg/ml) SVRI (dyn*s*cm-5*m2)

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

T1 T2 T3 T4 T5

A 8

7

6

5

4

3

2

1

0

IL-10 (pg/ml) IL-6 (pg/ml) HI (L/min/m2)

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00 0h 12h 24h 36h 48h 60h 72h 84h 96h 108h 120h 132h 144h 156h 168h

D

Laktat (mmol/l)

2. C

ytoS

orb

1. C

ytoS

orb

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

T1 T2 T3 T4 T5

C

IL-10 (pg/ml) IL-6 (pg/ml) ScvO2 (%)

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über eine immunkompetente 50-jährige Frau, die aufgrund einer akuten Hepatitis mit assoziiertem akuten Leberversagen ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Nach Verlegung auf die Intensivstation entwickelte die Patientin rasch ein Multiorganversagen und wurde sofort für eine Not-Lebertransplantation gelistet. Da bestehende Leberunterstützungsverfahren (MARS®-Behandlung) zur Überbrückung während der Wartezeit auf die Lebertransplantation keinen Effekt zeigten, wurde eine Kombination aus SPAD und CytoSorb angewendet, was in einer deutlichen Reduktion von IL-6, Bilirubin sowie einer drastischen Reduktion des Vasopressorbedarfs resultierte. Die Lebertransplantation konnte am 4. Tag erfolgreich durchgeführt werden. Die CytoSorb-Behandlung erwies sich als sicher, gut verträglich und ohne jedwede Nebenwirkungen. CytoSorb bietet somit einen neuen und vielversprechenden Ansatz für Patienten mit Leberversagen.

Falldarstellung• Eine 50-jährige immunkompetente Frau wurde mit

akuter Hepatitis und akutem Leberversagen ins Krankenhaus eingeliefert

• Die Leberbiopsie zeigte akute Leberzellnekrose durch Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1)

• Trotz der antiviralen Therapie schritt das Leberversagen voran und die Patientin wurde auf die Intensivstation verlegt

• Schnelle Entwicklung von MOF mit Leberkoma, schwere Gerinnungsstörung, akutes anurisches Nierenversagen, Ateminsuffizienz und arterielle Hypotonie

• Die Patientin wurde für sehr dringende Lebertransplantation gelistet

• Zusätzliche Diagnose hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH), sekundär zur HSV-1 Infektion

• Hämodialyse und extrakorporale Leberunterstützung wurden mit MARS®-Therapie (6 Stunden 1. Tag, 19 Stunden 2. Tag) eingeleitet

• Steigender Bedarf an Noradrenalin und übermäßig erhöhte Konzentrationen von Entzündungsmarkern deuteten auf ein laufendes schweres SIRS

• Daher wurde die extrakorporale Therapie geändert zu CVVHD mit SPAD (12 Stunden Behandlung)

Behandlung• Eine Sitzung der CytoSorb-Behandlung wurde mit

einer Behandlungsdauer von 20 Stunden durchgeführt

• CytoSorb wurde in einer Pre-Dialysator Position integriert

• Regionale Antikoagulation wurde mittels Natriumcitrat durchgeführt

Messungen• Vasopressorbedarf

• IL-6, Bilirubin

Ergebniss• IL-6 Werte fielen von 81.059 pg/ml auf 17.177 pg/ml

nach 12 Stunden Behandlung

• Noradrenalin Dosierung wurde reduziert auf 0,25 µg/kg/ min

• Keine weitere klinische Verschlechterung der Patientin

• Infektionshemmende Therapie wurde mit Acyclovir durchgeführt, wobei keine berichtete Anpassung der Dosis während der CytoSorb-Behandlung erfolgte

• Reduzierung der moderat erhöhten Bilirubin-Werte mit SPAD + CytoSorb

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle• Erfolgreiche OLT am 4. Tag auf der Intensivstation

• Weitere Verbesserung nach OLT

56

LEBER

Erste Beschreibung einer SPAD kombiniert mit Zytokin-Adsorption bei fulminantem Leberversagen und hämophagozytischem Syndrom aufgrund generalisierter HSV-1 Infektion.[First description of SPAD combined with cytokine adsorption in fulminant liver failure and hemophagocytic syndrome due to generalized HSV-1 infection]

Frimmel S, Schipper J, Henschel J, Tsui TY, Mitzner SR, Koball S.Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinikum Rostock, DeutschlandLiver Transpl 2014; 20(12): 1523 - 4

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Erster Bericht über die Kombination von CytoSorb mit SPAD bei einem Patienten mit ALF und wahrscheinlicher HLH mit schwerem SIRS und Listung für eine Lebertransplantion

• Wesentliche Ergebnisse der Intervention waren eine deutliche Abnahme von IL-6 und Bilirubin, wie auch eine Reduktion des Vasopressorbedarfs

• Die Behandlung war sicher und gut verträglich, ohne irgendwelche Nebenwirkungen• Bestehendes Leberunterstützungsverfahren (MARS®-Therapie) hatte keinen Einfluss auf

die Reduktion von Bilirubin• CytoSorb könnte ein nützliches Tool für Patienten mit akutem Leberversagen und

schweren hyperinflammatorischen Syndromen sein

Dosierung von Noradrenalin (NE) und Plasmaspiegel von IL-6 während der Therapie

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

90.000

80.000

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0

T1 T2 T3 T4

NE (µg/kg/min)

IL-6 (pg/ml)

T5 T6

MARS®

SPAD

LTX

CytoSorb

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 44-jährigen Patienten mit Pruritis und schweren Schlafstörungen. Die medizinische Vorgeschichte beinhaltete eine primäre sklerosierende Cholangitis mit anschließender LTX und reLTX einen Monat später durch primäres Transplantatversagen. Die Bemühungen, den Juckreiz mit Arzneimitteln zu behandeln, waren erfolglos. Daher wurden zwei Behandlungsversuche unter Verwendung von CytoSorb unternommen. Die Anwendung des Adsorbers führte zu einer signifikanten Abnahme von Bilirubin und Gallensäure-Plasmaspiegel und einer gleichzeitigen Verbesserung der Patientenbeschwerden. Dies ist die erste Fallstudie, die über die Verwendung von CytoSorb bei Pruritus berichtet.

Falldarstellung• 44-jähriger männlicher Patient

• Grunderkrankung: Primär sklerosierende Cholangitis

• LTX in 04/12 und reLTX in 05/12 aufgrund primärem Transplantatversagen

• Derzeit neue Listung für LTX (Transplantat-dysfunktion)

• Starker Juckreiz seit 6/2012

• Visuelle Analogskala (VAS) von 10 mit schweren Schlafstörungen

• Medikamentöse Behandlungsversuche durch den Dermatologen waren erfolglos

• Aktuelle Medikation: Prograf, Cellcept, Ursofalk, ASS

• Spezifische Medikamente für die Behandlung von Pruritus zunächst abgelehnt

• Entscheidung CytoSorb als begleitende Therapie zu verwenden

Behandlung• Zwei kurative Versuche mit CytoSorb unter

Verwendung einer Multifiltrate® Dialysemaschine (Fresenius)

• 1. Behandlungsversuch: 5 Sessions à 16 Stunden, Heparin-Antikoagulation, Blutfluss 120-150 ml/min

• 2. Behandlungsversuch: 3 Sessions à 8 Stunden Behandlung, bestätigter HIT, Wechsel zu Zitrat-Antikoagulation

Messungen• Bilirubin, Gallensäuren, IL-6, PCT

• Visuelle Analogskala (VAS)

Ergebnisse• Nach 1. Behandlungsversuch (5 x 16h Sessions):

Visuelle Analogskala (VAS) sank von 10 auf 0 für die nächsten 3 Wochen

• Vor 2. Behandlungsversuch: VAS von 6-7

• Nach 2. Behandlungsversuch (3 x 8h Sessions): VAS von 0 für die nächsten 3 Wochen

• Rückgang von Bilirubin und Gallensäure-Plasma-Konzentrationen während beiden Behandlungsversuchen

• Keine Änderung bei IL-6 und PCT während erstem Behandlungsversuch

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle• Nach der letzten CytoSorb-Behandlung Wechsel

auf das Prometheus® System (Fresenius) ohne weitere Verbesserung

58

LEBER

Erste Anwendung von CytoSorb bei Pruritus – Ein Fallbericht[First use of CytoSorb with pruritus – a case report]

Bogdanski RAbteilung für Anästhesiologie, Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, DeutschlandPresented at the 1. CytoSorb® - User Meeting - Leipzig 2013

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Erstmalige Anwendung von CytoSorb bei Pruritus• Bemerkenswerte Abnahme der Plasma-Bilirubin und Gallensäure-Konzentrationen• Erheblicher Nutzen für den Patienten durch beide Behandlungsversuche, wie ein

Rückgang der VAS auf 0 zeigt

Verlauf des Bilirubin während des 1. und 2. Behandlungsversuches

Verlauf der Gallensäuren während des 1. und 2. Behandlungsversuches

Verlauf der Entzündungsmarker (IL-6 und PCT) während des 1. Behandlungsversuches

TageTage

Tage

Billirubin Gallensäuren

Entzündungsmarker

1. Behandlungsversuch2. Behandlungsversuch

1. Behandlungsversuch2. Behandlungsversuch

IL-6

(pg/

ml)

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 55-jährigen Patienten mit arterieller Hypertonie, der mit Atemnot und Symptomen einer Infektion der Atemwege eingeliefert wurde. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient eine fulminante pneumogene Sepsis und ein ARDS mit der Notwendigkeit einer massiven Flüssigkeits- und Katecholamintherapie zur hämodynamischen Stabilisierung. Zusätzlich zur generalisierten Entzündungsreaktion waren die Plasmakonzentrationen von Myoglobin und Kreatinkinase drastisch erhöht, was auf eine massive infektionsassoziierte Rhabdomyolyse hindeutete. Zur Behandlung des akuten Nierenversagen Grad III (Crush-Niere) und zur Senkung der Entzündungsmediator- und Myoglobinlevels wurde CytoSorb in Kombination mit einer Nierenersatztherapie installiert. Während der Behandlung konnten die Plasmakonzentrationen von IL-6, Procalcitonin, Myoglobin und Kreatinkinase signifikant verringert werden. Die Werte für Leukozyten, Thrombozyten, Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase normalisierten sich im Verlauf der vier aufeinander folgenden Behandlungen. Die klinische Situation verbesserte sich deutlich, einschließlich der Verbesserung der Lungen- und Leberfunktion des Patienten. An Tag 13 konnte der Patient mit anhaltendem Nierenversagen und weiterer Notwendigkeit zur Nierenersatztherapie entlassen werden. Bei diesem Patienten führte die Anwendung von CytoSorb zu einer signifikanten Zytokinreduktion (IL-6) und hatte eine wichtige additive Wirkung auf die Myoglobin-Entfernung.

Falldarstellung• 55-jähriger Patient mit bekannter arterieller Hypertonie

wurde aufgrund von Dyspnoe und Symptomen einer pneumogenen Infektion ins Krankenhaus eingeliefert

• Patient entwickelte im weiteren Verlauf eine fulminante, pneumogene Sepsis und ein akutes ARDS mit massivem Flüssigkeits- und Katecholaminbedarf zur hämodynamischen Stabilisierung

• Zusätzlich zur systemischen Inflammation zeigte der Patient drastisch erhöhte Myoglobin- und Kreatinkinase-Plasmakonzentrationen, hinweisend auf eine infektionsassoziierte Rhabdomyolyse

• Generalisiertes Kompartmentsyndrom aufgrund von Flüssigkeitsüberladung, erhöhte Kreatininwerte und akute Leberdysfunktion mit Hyperbilirubinämie

• Zur Behandlung seines akuten Nierenversagens Grad III (Crush-Niere) und zur Negativbilanzierung wurde Nierenersatztherapie initiiert (Genius mit AV600S Filter, beides Fresenuis Medical Care)

• Um Plasmakonzentrationen von inflammatorischen Mediatoren als auch von Myoglobin zu senken, wurde zusätzlich ein CytoSorb-Adsorber installiert

Behandlung• Vier konsekutive Behandlungssessions über jeweils

20 Stunden, jeweils voneinander getrennt durch 4 Stunden Pause

• Blutflussrate: 150 ml/min

• Antikoagulation: Citrat

• Adsorberposition: Prä-Dialysator

Messungen• Labor: Myoglobin, Kreatinkinase, CRP, IL-6,

Procalcitonin, Kreatinin, ALT, AST, Bilirubin, Leukozyten, Thrombozyten, Hct, Hb, Albumin, Glukose, Na/K

• Klinisch: Urinausscheidung

Ergebnisse• Während der Behandlung signifikante Senkung

der Plasmalevels von IL-6, PCT, Myoglobin und Kreatinkinase

• Leukozyten, Thrombozyten, ALT und AST normalisierten sich im Verlauf der 4 Behandlungen

• Klinische Situation verbesserte sich maßgeblich inklusive Verbesserung der respiratorischen Situation und Leberfunktion

• Nierenfunktion verbesserte sich nicht

• Die Verläufe von Hämatokrit, Hb, Thrombozyten gaben keinen Anhalt für potenzielle Hämo- oder Biokompatibilitätsprobleme im Zusammenhang mit der CytoSorb-Behandlung

• Antibiotikadosierung wurde nicht nachjustiert

60

MYOGLOBINÄMIE

Hämoadsorption bei Infektionsassoziierter Rhabdomyolyse[Hemoadsorption in Infection-Associated Rhabdomyolysis]

Suefke S, Sayk F, Nitschke MMedizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Lübeck, DeutschlandTher Apher Dial 2016; 20(5): 531 - 3

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Bei diesem Patienten resultierte die Behandlung mit CytoSorb in einer signifikanten Reduktion von Zytokinen (d.h. IL-6) und hatte einen wichtigen additiven Effekt auf die Myglobinentfernung

• Effekte bei diesem Patienten sind eine Summe beider Eliminationstechniken (CVVH und CytoSorb)

• Die CytoSorb-Behandlung erwies sich bei diesem Patienten als sicher und frei von unerwünschten gerätebezogenen Ereignissen. Die Antibiotikatherapie musste zu keinem Zeitpunkt angepasst werden.

• Es bleibt spekulativ, in welchem Umfang die Effekte dem Einsatz von CytoSorb zugeschrieben werden können, weshalb randomisierte kontrollierte Studien in diesem Gebiet wünschenswert wären

Marker der Entzündung, Myoglobinämie, Organ(dys)funktion und weitere Laborwerte während der Behandlungsperiode

Patienten Nachsorge:• Nierenfunktion blieb weiterhin beeinträchtigt • Zwei Tage nach der letzten Behandlung mit CytoSorb konnte der Patient erfolgreich extubiert werden • Patient wurde an Tag 13 mit bestehender renaler Beeinträchtigung und Notwendigkeit zur Nierenersatztherapie

entlassen

Insgesamt wurden 4 Behandlungen mit CytoSorb von Tag 1 bis Tag 5 in diesem Patienten durchgeführt. Die Proben für die in der Tabelle präsentierten Daten wurden jeweils direkt nach jeder Behandlung entnommen.

Referenz Tag 1

Tag 2

Tag 3

Tag 4

Tag 5

Tag 6

Tag 9

Tag 12

Myoglobin (µg/l) 23-27 30.000 16.982 7.095 4.055 N/A 1.384 921 78Kreatinkinase (U/l) < 190 22.000 22.000 9.652 6.064 4.021 3.102 2.200 1.950C-reaktives Protein (mg/l) < 7 87,5 87,5 83,1 93,1 61,6 39,6 29 21IL-6 (ng/l) < 5,0 N/A 226,9 173,2 116,6 53,2 32,2 N/A N/AProcalcitonin (µg/l) < 0,05 100 100 56,21 27,74 12,18 5,54 N/A N/AKreatinin (µmol/l) 59-104 229 155 128 130 140 150 N/A N/AUrinausscheidung (ml/Tag) > 1500 < 500 <500 <500 <500 <500 <500 <500 <500

ALT (U/l) < 50 646 649 587 508 410 347 216 129AST (U/l) < 50 1.990 1.905 1.236 821 538 404 294 228Bilirubin (µmol/l) 2,0 - 21,0 85,1 50,1 35,6 N/A N/A 12,8 N/A N/ALeukozyten (x109/l) 3,9 - 10,2 19,89 22 33,4 29 29 20 13,9 10,1Thrombozyten (x109/l) 150 - 370 66 84 126 160 184 223 321 229Hct (%) 39,5 - 50,5 25,5 26,6 24 21,8 22,1 24,1 23,2 25,3Hb (g/dl) 13,5 - 17,2 8,6 8,9 8,8 8,3 8,1 7,3 7,4 7,9Albumin (g/l) 35 - 53 19,9 N/A N/A 25,3 N/A 26,4 N/A 29,5Glukose (mg/dl) 74 - 106 76 88 102 96 88 87 92 102Na / K norm norm norm norm norm norm norm norm

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen 44-jährigen Mann, der sich mit anhaltendem Fieber und beeinträchtigtem Allgemeinzustand im Krankenhaus vorstellte. Eine Aggravierung mit Ateminsuffizienz führte schließlich zu einer Aufnahme auf Intensivstation mit sofort initiierter Intubation und Beatmung. Röntgen-Thorax und Computertomographie bestätigten die klinische Diagnose eines ARDS während die mikrobielle Analyse zudem eine Infektion mit Legionella pneumophila ergab. Trotz Antibiotikagabe verschlechterten sich Leber- und Nierenwerte mit Trend zum Multiorganversagen. Aufgrund eines steten Anstiegs der Plasmalevels von Kreatinkinase und Myoglobin einhergehend mit einer stark verringerten Urinausscheidung wurde die Behandlung mit CytoSorb (Stand-alone-Hämoperfusion-Modus) am Tag 6 nach der Aufnahme begonnen. Innerhalb von 8 Stunden, verringerten sich die Myoglobinwerte von 18.390 auf 10.020 ng/ ml und in einer zweiten Session von 13.400 auf 8.359 ng/ml. Der Zustand des Patienten verbesserte sich im weiteren Verlauf zusehends. Die Nierenfunktion erholte sich vollständig. Es wurden keine gerätebezogenen Nebenwirkungen der Therapie bei diesem Patienten beobachtet. Dieser Fallbericht ist die erste klinische Bestätigung, dass CytoSorb in der Lage ist, Myoglobin-Plasmalevels effektiv zu senken.

Falldarstellung• 44-jähriger Mann mit anhaltendem Fieber und beein-

trächtigtem Allgemeinzustand seit mehr als 5 Tagen

• Aufnahme auf Intensivstation nach klinischer Diagnose Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) und nachgewiesener Infektion mit Legionella pneumophilia

• Trotz Verabreichung von Antibiotika verschlechterten sich Leberenzyme und Parameter der Nierenfunktion zeitgleich in den folgenden Tagen, was auf einen Trend hin zu Multiorganversagen deutete

• Trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr von Beginn an stiegen Kreatinkinase- und Myoglobinwerte bei reduzierter Urinausscheidung

Behandlung• 2 Sessions erfolgten an zwei aufeinander folgenden

Tagen (Tag 6 und 7 nach Aufnahme) für jeweils 5-6 Stunden

• CytoSorb wurde verwendet auf einem Multifiltrate®

Gerät (Fresenius) im Hämoperfusions-Modus (Stand-Alone Modus)

• Blutflussraten lagen bei 300 ml/min

• Enoxaparin wurde subkutan verabreicht um thromboembolische Ereignisse zu verhindern, es wurde aber kein weiteres Antikoagulans in das extrakorporale System hinzugefügt

Messungen• Myoglobinwerte, Noradrenalin

• Marker für Nierenfunktion- z.B. Kreatinin, Harnstoff-stickstoff im Blut, Urinausscheidung

• Marker für Leberfunktion (Bilirubin, Gesamtprotein, Albumin, ASAT, ALAT, yGT, LDH)

Ergebnisse• Reduzierung der Myoglobinwerte von 18.390 ng/ml

auf 10.020 ng/ml innerhalb von 8 Stunden

• Weiterer Rückgang von 13.400 ng/ml auf 8.359 ng/ml während des zweiten Zyklus an Tag 7

• Parameter der Nierenfunktion und Leberenzyme verbesserten sich innerhalb von Stunden und in den darauf folgenden nächsten Tagen

• Parallel dazu stieg die Urinausscheidung des Patienten von < 0,5 ml/kg/h auf >1 ml/kg/h

• Es wurden keine Nebenwirkungen der Therapie beobachtet

Dauer der Nachbehandlung und Verlaufs-kontrolle• In der Folge verbesserte sich der Zustand des

Patienten

• Die Nierenfunktion erholte sich vollständig und eine Hämodialyse war während des gesamten Krankenhausaufenthalts nicht erforderlich

• Schließlich wurde der Patient am 22. Tag auf eine Normalstation verlegt

62

MYOGLOBINÄMIE

CytoSorb bei einem Patienten mit Legionellen- Pneumonie assoziierter Rhabdomyolyse[CytoSorb in a patient with legionella-pneumonia associated rhabdomyolysis]

Wiegele M, Krenn CG. Klinik für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin, Medizinische Universität Wien, ÖsterreichASAIO J 2015; 61(3): e14 - 6

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Zum ersten Mal wurde ein Rückgang des Myoglobinlevels nach Anwendung einer CytoSorb Kartusche in-vivo demonstriert

• Nach Beginn der CytoSorb-Behandlung verbesserte sich nachfolgend der Zustand des Patienten und die Nierenfunktion konnte vollständig wiederhergestellt werden. Eine Nierenersatztherapie konnte vermieden werden

• Keine nachteiligen oder gerätebezogenen Nebenwirkungen wurden während oder nach den Behandlungen dokumentiert

• Ob die Anwendung von CytoSorb akutes Nierenversagen und die dadurch erforderliche Hämodialyse bei Patienten mit Rhabdomyolyse verhindert, muss in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht werden

Myoglobinspiegel während Hämoperfusion mit CytoSorb (1. Durchlauf: 0-6 Stunden, 2. Durchlauf: 9-14 Stunden)

Verlauf der Standard Labormarker und Myoglobinspiegel während des Aufenthalts auf der Intensivstation

CytoSorb 1. Applikation - CytoSorb 2. ApplikationDauer des Intensivstation Aufenthalts

Tage 1 5 6 7 8 8 8 8 15 22

Zeit 20:39:59 04:37:53 07:07:13 12:44:11 21:10:11Kreatinin mg/dl 1,25 1,21 1,07 1,56 1,09 1,06 1,04 1,15 0,45 0,34Blut-Harnstoff-Stickstoff mg/dl 15 54,2 51 74,6 71,2 70,4 72,7 78,1 18,8 9,8

Bilirubin mg/dl 4,98 1,94 1,52 1,57 1,44 1,4 1,4 0,94 0,73 0,66Gesamtprotein g/l 51,2 51,7 57,6 57,7 56,7 57,5 58,4 53,7 53,3 52,8Albumin g/l 19,9 25,1 24,1 25,5 24,2 25,7 25,2 23,9 27,5 30,3ASAT (GOT) U/l 149 106 161 440 462 456 395 285 113 20ALAT (GPT) U/l 71 40 38 120 138 141 137 121 163 57Gamma - GT U/l 44 124 244 764 873 897 864 853 738 343Myoglobin ng/ml 7.066 18.390 10.020 9.173 13.400 8.359 387LDH U/l 413 342 429 629 712 620 529 430 315 214Urinausscheidung ml/kg/6h 0,25 2,44Noradrenalin mcg/kg/min 0,309 0,02 0,103 0,144 0,137 0,103 0,12 0,10

erste Anwendung zweite Anwendung

Stunden nach Initiation der Therapie

Myo

glob

linsp

iege

l (ng

/ml)

20000

18000

16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ZusammenfassungIn diesem Letter to the Editor beschreiben die Autoren die Anwendung von CytoSorb bei einem Patienten mit sekundärer hämophagozytotischer Lymphohistiozytose (HLH), verursacht durch einen CTLA-4-Mangel. In dem hier beschriebenen Fall wurde ein 50 Jahre alter Patient mit SIRS und Multiorganversagen auf die Intensivstation eingeliefert. Trotz sofortiger Maßnahmen verschlechterte sich sein klinischer Zustand schnell, weswegen ein CytoSorb-Adsorber zusätzlich in den Hämodiafiltrations-Kreislauf installiert wurde. Insgesamt wurden vier Adsorber verwendet, wobei diese alle 24 Stunden gewechselt wurden. Die Zytokinadsorption resultierte in einer sofortigen Abnahme der Entzündungsparameter und der klinische Zustand des Patienten verbesserte sich zeitgleich. Dies deutet darauf hin, dass CytoSorb die entscheidende therapeutische Wendung in diesem Fall brachte. Der Patient wurde neun Tage nach dem Beginn der CytoSorb-Behandlung auf die Normalstation entlassen.

Fallbeschreibung• Der 50-jährige männliche Patient wurde nach

anhaltendem Fieber mit systemischem inflam-matorischen Response-Syndrom (SIRS) und Multiorganversagen auf die Intensivstation aufge-nommen. Er hatte mehrere Monate lang eine Behandlung für CTLA-4 erhalten

• Bei Aufnahme war sein CRP 173 mg/l, PCT 14 ng/ml und IL6 bei 5.168 pg/ml. Im Blut, Urin und Bronchialsekret konnten keine Pathogene nach-gewiesen werden

• Das Ganzkörper-CT schloss einen infektiösen Fokus aus und eine HLH wurde bestätigt. Der wahr-scheinliche Auslöser war eine EBV-Virämie

• Der Patient entwickelte ein oligurisch-anurisches akutes Nierenversagen (Kreatinin Spitzenwert 2,34 mg/dl) das eine kontinuierliche veno-venöse Hämo-diafiltration erforderlich machte. Der Patient war koagulopathisch (INR 1,62, PTT 72 s) und hatte ein Leberversagen. Die cholestatische Hepatopathie

verschlechterte sich (Bilirubin Spitzenwert 35,2 mg/dl). Der Patient wurde aufgrund seines reduzierten Bewusstseinszustands im Rahmen einer Enzepahlopathie und wegen eines hypoxisch/hyperkapnischen respiratorischen Versagens intubiert und beatmet

• Aufgrund der sich schnell verschlechternden klin- ischen Situation mit progredientem Multiorgan- versagen wurde CytoSorb in den Hämofiltrations-kreislauf installiert

Behandlung• Die extrakorporale Therapie wurde für vier Tage

fortgesetzt, wobei der CytoSorb-Adsorber alle 24 Stunden ausgetauscht wurde

Messungen• Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, sIL 2-R,

IL6), Bilirubin und Laktat

Ergebnisse• Die Anwendung von CytoSorb führte zu einer

unmittelbaren Abnahme der Entzündungsparameter sowie von Bilirubin und Laktat (Abbildung 1)

• Der Patient wurde neun Tage nach Beginn der Behand- lung mit CytoSorb auf die Normalstation entlassen

Patienten Follow-Up• Die histologische Analyse eines nach der Akutphase

entfernten Lymphknotens ergab einen retrospektiven Nachweis eines EBV-assoziierten Hodgkin-Lymphoms als wahrscheinlicher Grund für seine sekundäre HLH

• Ein kürzlich durchgeführter 12-Monats-Check bestätigte eine vollständige Remission und einen vollständigen Spenderchimärismus

Rettung vor einem Zytokinsturm aufgrund von HLH durch Hämoadsorption bei einem CTLA4-defizienten Patienten [Rescue of cytokine storm due to HLH by hemoadsorption in a CTLA4-deficient patient]

Greil C1, Roether F2, La Rosée P3, Grimbacher B4, Duerschmied D5, Warnatz K4

1 Klinik für Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland2 Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland3 Klinik für Innere Medizin II, Schwarzwald-Baar-Klinikum, Villingen-Schwenningen, Deutschland4 Zentrum für chronische Immundefizienz, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Universität Freiburg, Deutschland5 Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen und Interdisziplinäre Intensivmedizin, Universitätsklinikum Frei-burg, Medizinische Fakultät, Universität Freiburg, Deutschland Journal of Clinical Immunology 2017; 37(3): 272 - 6

64

WEITERE INDIKATIONEN

SCHLUSSFOLGERUNG

• Dies ist der erste Fall einer erfolgreichen Anwendung von extrakorporaler Hämoadsorption bei einem Patienten mit CTLA-4-Mangel und SIRS aufgrund von sekundärer HLH, ausgelöst durch ein EBV-assoziiertes Hodgkin-Lymphom

• Es kam zu einer schnellen Reduktion aller gemessenen proinflammatorischen Zytokine und der schweren Hyperbilirubinämie, was von einer deutlichen Verbesserung des klinischen Zustandes begleitet war. Die sofortige Wirkung innerhalb von Stunden nach Beginn der Zytokinentfernung legt nahe, dass CytoSorb die entscheidende therapeutische Intervention war

Abb. 1. Profil von inflammatorischen und HLH Parametern: C-reaktives Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), Interleukin-6 (IL-6), löslicher Interleukin-2 Rezeptor (sIL-2R), Bilirubin und Laktat. Die gepunktete Linie kennzeichnet den Beginn der Hämoadsorption.

Dexamethasone 20mg > 15 mg

CytoSorb

Ritu

xim

ab 1

000

mg

Anak

inra

200

mg

Etop

osid

100

mg

Ritu

xim

ab 1

00m

g

Etop

osid

100

mg

Ritu

xim

ab 1

000m

g

CRP

(mg/

l)

PCT

(ng/

ml)

IL 6

(pg/

ml)

Lakt

at (m

mol

/l)

sIL

2-R

(U/m

)Bi

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bin

(mg/

dl)

CRP

Procalcitonin (PCT)

sIL 2-R

IL-6

Bilirubin

Laktat

20

15

10

5

0

500

400

300

200

100

0

4

3

2

1

0

300

200

100

0

80,000

60,000

40,000

20,000

0

40

30

20

10

0

Krankheitstage0 5 10 15 20

ZusammenfassungDieser Fallbericht beschreibt eine 19-jährige Frau, die 18g Venlafaxin (ein Medikament für affektive Störungen) einnahm – was 240-mal der täglichen therapeutischen Dosis entspricht- und in der Folge eine schwere Takotsubo-Kardiomyopathie sowie ein schweres Multiorgan-Dysfunktionssyndrom entwickelte. Da nur eine minimale Clearance des Arzneimittels mittels Hämodialyse erreicht werden kann und kein spezifisches Antidot verfügbar ist, wurde sie mit intravenöser Lipidemulsion (ILE) und CytoSorb behandelt, um die Entgiftung des Medikaments zu beschleunigen, und eine extrakorporale Kreislaufunterstützung (ECLS) wurde angewandt, um ihr Herzversagen zu behandeln. Trotz der relativ kurzen Anwendung von CytoSorb (9 Stunden) wurde eine deutliche Reduktion von Venlafaxin und seinen Metaboliten unter der kombinierten Therapie mit ILE beobachtet. Im Laufe der Zeit konnten andere Therapien einschließlich der ECLS, Beatmung und Dialyse zurückgefahren werden und die Patientin erholte sich vollständig.

Fallbeschreibung• Eine 19-jährige Frau mit Depressionen wurde

1 Stunde nach der Einnahme von 18 Gramm Venlafaxin im Rahmen eines Selbstmordversuchs in die Notaufnahme eingeliefert

• Bei Aufnahme war sie asymptomatisch und hämodynamisch stabil, sie wurde mit Aktivkohle behandelt und zur weiteren Beobachtung auf die Intensivstation verlegt

• Acht Stunden nach der Einnahme entwickelte sie tonisch-klonische Anfälle, gefolgt von ventrikulärer Tachykardie mit wiederkehrenden Herzstillständen. Aufgrund der hämodynamischen Instabilität durch den refraktären kardiogenen Schock wurde 13 Stunden nach der Einnahme mit der extrakorporalen Kreislaufunterstützung (ECLS) begonnen

• Hochdosierte Katecholamine waren notwendig, um ihre Pumpfunktion zu erhalten und es wurde eine Takotsubo-Kardiomyopathie mit einer Ejektionsfraktion (EF) <10% diagnostiziert. Es folgte

eine disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) mit massiven gastrointestinalen Blutungen und vollständigem Verlust ihrer Gerinnungsfaktoren. Es wurde eine schwere Laktatazidose (pH 7,2, Laktat 19,2 mmol/L) festgestellt und die Laborbefunde legten eine fortschreitende akute Leberdysfunktion nahe (AST 5431 U/L, Bilirubin 12 mg/dl). Die Patientin war zusätzlich anurisch bei akutem Nierenversagen (AKIN 3, Kreatinin 2,8 mg/dl)

• Aufgrund des Multiorganversagens wurde sie mit Hochvolumen-Hämodiafiltration, invasiver mechanischer Beatmung, Massivtransfusionen und leichter Hypothermie behandelt

• Aufgrund des anhaltenden Schocks wurde eine Behandlung mittels ILE gestartet. Die ECLS wurde mit hohem Blutfluss durchgeführt, um hohe Dosierungen von Katecholaminen und Vasopressin zur Erhaltung des Blutdrucks zu vermeiden. Levosimendan und Milrinon wurden verwendet, um die Herzfunktion zu unterstützen

Behandlung• Eine Behandlung mit CytoSorb 32 Stunden nach

der Einnahme von Venlafaxin• CytoSorb wurde parallel zur ECLS eingesetzt• Blutfluss: 300 ml/min• Antikoagulation: Niedrig dosiertes Heparin aufgrund

leicht gebesserter DIC und weiterbestehenden Blutungsproblemen

Messungen• Venlafaxinspiegel

Ergebnisse• Der CytoSorb-Adsorber clottete nach 9 Stunden,

da eine vollständig effektive Antikoagulation aufgrund der bestehenden DIC nicht möglich war

Venlafaxin-Intoxikation mit Entwicklung einer Takotsubo- Kardiomyopathie: Erfolgreicher Einsatz von extrakorporaler Kreislaufunterstützung, intravenöser Lipidemulsion und CytoSorb[Venlafaxine intoxication with development of takotsubo cardiomyopathy: successful use of extracorporeal life support, intravenous lipid emulsion and CytoSorb]

Schroeder I1, Zoller M1, Angstwurm M2, Kur F3, Frey L1

1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland2 Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland3 Herzchirurgische Klinik, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, DeutschlandInt J Artif Organs 2017 40;7:358 - 60

66

WEITERE INDIKATIONEN

SCHLUSSFOLGERUNG

• Die Verwendung von CytoSorb zur Entgiftungsunterstützung, die intravenöse Lipidemulsion und die ECLS führten bei einer Patientin mit massiver Venlafaxin-Intoxikation zu einer erfolgreichen Erholung trotz schweren Multiorgan-Dysfunktionen

• Dies ist die erste beschriebene Anwendung von CytoSorb bei Intoxikationen. Es wurden keine unerwünschten Nebenwirkungen registriert. Die Verwendung von ILE verursachte keine Probleme in Kombination mit dem CytoSorb- oder ECLS-Kreislauf

• Die Autoren stellen fest, dass die Verwendung von CytoSorb eine entscheidende Rolle bei der Clearance des Medikaments gespielt haben könnte, da CytoSorb in der Lage ist, Venlafaxin aufgrund seiner Struktur zu adsorbieren

• Dies ist die höchste eingenommene Menge an Venlafaxin, die bisher in der Literatur beschrieben wurde. Durch kombinierte Therapie mit ILE und CytoSorb konnte ein positives Outcome erzielt werden

Abb 1. Zeitachse zeigt die wichtigsten therapeutischen Interventionen während der ersten 3 Tage nach Intoxikation mit Venlafaxin (Abbildung nicht maßstäblich). Die intravenöse Lipidemulsion (ILE) wurde 12 Stunden nach Intoxikation gestartet. Mit der extrakorporalen Kreislaufunterstützung (ECLS) wurde 13 Stunden nach der Intoxikation begonnen. Die kontinuierliche Nieren-ersatztherapie (CRRT) wurde 17 Stunden nach der Intoxikation begonnen. CytoSorb wurde 32 Stunden nach Intoxikation gestar-tet. Die Blutprobe für die Venlafaxinkonzentration wurde 11 bzw. 42 Stunden nach der Intoxikation entnommen.

Intoxikation

Venl

afax

inko

nten

tratio

n (m

g/l)

20

10

Tag 1 Tag 2 Tag 3

16,6

9,5

Tag 7

Tag 7

CRRT

ECLS

ICECytoSorb

• Blutproben für Venlafaxin, die 11 bzw. 42 Stunden nach der Einnahme abgenommen wurden (42 Stunden war direkt nach der CytoSorb-Anwendung), zeigten dass die Level von 16.608 ng/ml auf 9.569 n/ml gefallen waren. Parent- und Metabolit-ODM-Venlafaxin sanken von 19.078 auf 11.029 ng/ml

• Trotz des großen Verteilungsvolumens von Venlafaxin und seines Metaboliten gab es nach Beendigung der CytoSorb-Therapie keine klinischen Anzeichen eines Rebounds

Patienten Follow-Up• Die hochvolumige Hämodiafiltration wurde für

weitere 2 Tage fortgesetzt, um die Säure-Basen- und Flüssigkeits-Homöostase wiederherzustellen

• Die transthorakale Echokardiographie am Tag 7 zeigte eine normale bi-ventrikuläre Funktion, so dass die Patientin von der ECLS entwöhnt werden konnte

• Die Nieren- und Leberfunktion verbesserte sich auch mit intermittierender Hämodialyse von Tag 7 - 19

• Die Patientin wachte 14 Tage nach der Aufnahme auf und wurde eine Woche später ohne weitere physische Beeinträchtigungen auf eine psychiatrische Station verlegt

Entfernung des fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSGS)-Faktors suPAR unter Verwendung von CytoSorb[Removal of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) factor suPAR using CytoSorb]

Schenk H1, Müller-Seile J1, Schmitt R1, Hinrich Fräsen J2, Haller H1, Schiffer M1

1Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland2Institut für Pathologie, Medizinische Hochschule Hannover, DeutschlandJournal of Clinical Apheresis 2017; epub

ZusammenfassungDieser Fallbericht beschäftigt sich mit der Verwendung von CytoSorb zur suPAR-Elimination (einem der wichtigsten zirkulierenden Faktoren, die chronisches Nierenversagen verursachen) bei einer 32-jährigen Frau, die ein schweres nephrotisches Syndrom und anschließend eine FSGS (fokal segmentale Glomerulosklerose) entwickelte.

Fallbeschreibung• Eine 32-jährige Frau entwickelte 2 Monate nach

der Geburt ihres ersten Kindes ein schweres postpartales nephrotisches Syndrom

• In den folgenden zwei Jahren hatte sie wieder-kehrende Probleme, die möglicherweise durch mangelnde Compliance bei der Anwendung von immunsuppressiven und begleitenden Therapien verstärkt wurden

• Die Patientin erhielt aufgrund von hohen Kreatinin-spiegeln (2,36 mg/dL) und hohen suPAR-Werten drei aufeinanderfolgende Behandlungen mit vollständigem Plasmaaustausch (TPE)

• CytoSorb wurde als Rescue-Therapie zur Verlängerung der dialysefreien Periode initiiert

Behandlung• CytoSorb wurde 8 Stunden lang bei einem Blutfluss

von 105 ml/min eingesetzt

• Als Antikoagulation wurde Heparin verwendet

• Der Aufbau erfolgte mit der Octo Nova (Nikkoso, Langenhagen, Deutschland) über einen Gefäß-zugang durch einen Cimino-Brescia-Shunt

Messungen• SuPAR-Serumkonzentrationen, die täglich

während der TPE-Behandlung sowie vor und nach der CytoSorb-Behandlung gemessen wurden

Ergebnisse• suPAR zeigte während der TPE eine Reduktion

während der 3 Sitzungen von 25,12%

• Veränderungen der suPAR-Werte während der ersten 4 Stunden CytoSorb-Behandlung zeigten eine Reduktion um 23,56% (von 4,50 ng/ml auf 3,44 ng/ml nach 4-Stunden CytoSorb-Behandlung) gefolgt von einer 4,94% Reduktion in den folgenden 4 Stunden (von 3,44 ng/ml zum Zeitpunkt 4 Stunden auf 3,27 ng/ml zum Zeitpunkt 8 Stunden CytoSorb-Behandlung), was einer Gesamtreduktion von 27,33% nach 8 Stunden entsprach (siehe Abbildung 1)

• Die Autoren stellten fest, dass die schnellere Reduktion von suPAR in den ersten 4 Stunden der Behandlung darauf hindeutet, dass der Adsorber danach bereits gesättigt war

Patienten Follow-Up• Aufgrund der andauernden urämischen Symptome

der Patientin musste leider mit einer Hämodialyse-therapie begonnen werden

WEITERE INDIKATIONEN

Abbildung 1; SuPAR-Serumkonzentrationen gemessen zu den Zeitpunkten 0 Stunden, 4 Stunden und 8 Stunden der Behand-lung mit CytoSorb-Hämoadsorption sowie einer Folgemessung am nächsten Tag. SuPAR-Spiegel-Änderungen während der CytoSorb-Hämoadsorptionsbehandlung sind als schwarze Linie dargestellt, der suPAR-Spiegel-Verlauf zwischen CytoSorb- Behandlung und Folgemessung ist als rot gestrichelte Linie dargestellt.

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

suPA

R le

vel (

ng/m

l)

0h pr

e Filte

r 05/3

1/201

6

4h pr

e Filte

r 05/3

1/201

6

8h pr

e Filte

r 05/3

1/201

6

Follow

up 06

/01/20

16

68

SCHLUSSFOLGERUNG

• Im Vergleich zu TPE, Plasmapherese und Immunadsorption ist die Hämoadsorption mit CytoSorb eine wirksame neue Behandlungsalternative zur Entfernung von zirkulierenden Faktoren bei Patienten mit idiopathischem FSGS oder bei Patienten mit einem Wiederauftreten von primärem FSGS in der transplantierten Niere

CytoSorb Hämoadsorption Vollständiger Plasmaaustausch (TPE) / Plasmapherese (PE)

Immunosuppression • Protektive, nicht-pathogene Antikörper werden nicht entfernt

• Zytokinelimination mit immunsuppressivem Effekt

• Protektive, nicht-pathogene Antikörper und Zytokine werden effektiv entfernt

• Risiko für Infektionen steigt

Blutungsrisiko • Keine relevante Elimination von Fibrinogen und Reduktion von Thrombozyten

• Prokoagulatorische Faktoren wie Fibrinogen werden entfernt, was das Blutungsrisiko erhöht

Inflammatorische Antwort • Zytokinelimination unter Verwendung von Cyto-Sorb soll Inflammation bei Sepsis unterdrücken

• Reduktion von inflammatorischen Molekülen durch Plasmaaustausch wird postuliert

Allergische Reaktionen • Zertifiziert für Biokompatibilität, Hämokompatibilität, keine Überempfindlichkeiten, keine Aktivierung des Komplement-Systems

• Höchstes Risiko für Reaktionen gegen Aus-tauschlösungen wie Humanalbumin

Auf humanem Plasma basierende Austauschlösungen

• Keine Austauschlösungen notwendig • Notwendigkeit für Plasmaaustauschlösungen wie Albumin und gefrorenes Frischplasma (FFP), was ein Riskiko für Infektionen und Antikörperbildung mit möglicher Relevanz bei späteren Transplantationen darstellt

Substanzentfernung • Moleküle zwischen 8-55 kDa, keine Elimination von Immunglobulinen oder Immunkomplexen

• Keine zu erwartende Elimination von Albumin und Fibrinogen

• Komplettes Spektrum der Plasmakomponen-ten wird reduziert

• Erlaubt Plasmaaustausch und Ersatz mit physiologischem gefrorenen Frischplasma

Abbildung 1: Vergleich der Eigenschaften von CytoSorb Hämoadsorption sowie von TPE und PE als therapeutische Apherese-verfahren

Vergleich verschiedener Methoden der therapeutischen Apherese (Renders et al. 2014, Ullrich and Kuehnl 2004, Schädler et al. 2013, Taniguchi 2010)

Fallbericht über einen Patienten mit Multiorganversagen aufgrund eines schweren SIRS nach Herzversagen, der mit CytoSorb als adjuvante Therapie behandelt wurde

[Case report of 1 patient with multiorgan failure due to severe SIRS in cardiac failure treated additional with CytoSorbents haemadsorption as adjunctive therapy]

Kogelmann K, Drüner M, Jarczak DAbteilung für Anästhesiologie, Klinikum Emden, DeutschlandInfection 2015; 43 (Suppl 1) 1:1-73. Abstract No. 126

ZusammenfassungDiese Fallstudie berichtet über einen Patienten mit schwerem SIRS und Multiorganversagen im kardiogenen Schock aufgrund refraktärer Herzrhythmusstörungen, mit einhergehender diffuser Hypokinesie und einer Ejektionsfraktion von ~45% bei einer Herzfrequenz von 36/min. Nach 24 Stunden konventioneller Behandlung wurde die Therapie mit CRRT in Verbindung mit CytoSorb aufgrund eines gleichbleibend hohen Katecholaminbedarfs bei anhaltendendem Nierenversagen initiiert. Während der CytoSorb-Therapie kam es zu einer sehr deutlichen Verringerung des Katecholaminbedarfs um mehr als 95%. 72 Stunden nach Behandlungsende war der Patient frei von Katecholaminen. Es kam zu keiner Änderung im SOFA-Score, jedoch verringerte sich der SAPS II-Score auf 50 % des Ausgangswertes. Serumkonzentrationen von Laktat, Kreatinin und Leberenzymen konnten deutlich verringert werden und normalisierten sich in den folgenden 2 Wochen. Laut Autoren zeigte die Behandlung mit CytoSorb in diesem Patient große Wirkung, war sicher und ohne Nebenwirkungen. Die Autoren konstatieren zudem, dass die CytoSorb-Therapie hilfreich war, sogar bei einem Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und damit einhergehendem schweren SIRS.

Fallbeschreibung• Patient wurde ins Krankenhaus eingeliefert,

nachdem er mehrmals zu Hause zusammenbrach• Krankengeschichte beinhaltete periphere arterielle

Verschlusskrankheit, Bluthochdruck und einen früheren leichten Schlaganfall

• Glasgow Coma Scale war 11, Herzfrequenz 20 Schläge/min, Hypothermie mit 30 °C, metabolische Azidose mit pH-Wert von 7,2, Blutdruck nicht messbar

• Nach sofortiger Wiederbelebung entwickelte der Patient ein schweres SIRS und Multiorganversagen mit kardiogenem Schock aufgrund refraktärer Herzrhythmusstörungen

• Ultraschalluntersuchung der Herzfunktion zeigte eine diffuse Hypokinese und eine Auswurffraktion von etwa 45 % bei einer Herzfrequenz von 36 Schlägen/min

• Es folgten 24 Stunden konventioneller Behandlung (differenzierte Katecholamintherapie mit kombi-nierter Noradrenalin- und Adrenalingabe, Ultra-schall-gesteuerte Volumentherapie, lungen- protektive Beatmung, temporärer Herzschritt-macher)

• Ultraschall-Kontrolle zeigte eine diffuse Dysfunktion und Hypokinesie mit einer Auswurffraktion von 50 %

• Labortests und EKG bei Aufnahme zeigten weder Herzinfarkt noch infektiöse Probleme an, jedoch stark erhöhte Leberenzyme und Kreatininwerte (Tabelle 1)

• Aufgrund des hohen und stabilen Katecholamin-bedarfs bei einem anhaltenden Nierenversagen wurde die CytoSorb-Therapie in Kombination mit CRRT initiiert

Behandlung • Dauer der CytoSorb-Therapie war 72 Stunden • Der Adsorber wurde alle 24 Stunden gewechselt

Messungen• Vor, während und nach der Behandlung

- SAPS II-Score, SOFA-Score - Mittlerer arterieller Druck (MAD) - Noradrenalinbedarf- Blutlaktatwert

• Während der Therapie - Noradrenalinbedarf (µg/h vs. mmHg MAD)

Ergebnisse• Während CytoSorb-Therapie fanden die Autoren

eine Abnahme des Katecholaminbedarfs von mehr als 95 % und 72 Stunden nach der Behandlung war der Patient frei von Katecholaminen

• SOFA-Score änderte sich nicht; SAPS II-Score verringerte sich auf 50 % des Ausgangswertes (Tabelle 1, Abb. 2)

• Blutlaktatwert verringerte sich von 46,9 auf 21,4 mg/dl (Tabelle 1, Abb. 2)

• GOT-Werte sanken von 5.355 U/L auf 431 U/L drei Tage später; GPT-Werte sanken von 4.858 U/L auf 888 U/L und LDH-Werte sanken von 6.859 auf 242 U/L (Tabelle 1)

70

WEITERE INDIKATIONEN

Patienten-Nachsorge• 12 Tage nach der Behandlung waren die Werte der

Leberenzyme wieder im Normbereich

• Röntgen-Thorax 10 Tage nach Einlieferung zeigte nur noch geringfügige Ergüsse, 6 Tage später konnte die mechanische Beatmung beendet werden und der Patient war wach, ansprechbar und in stabilem klinischen Zustand ohne weiteren Katecholaminbedarf

• Während der Therapie wurde das natriuretische Peptid als Marker einer linksventrikulären Dysfunktion um das Zehnfache (1.959 pg/ml) erhöht nachgewiesen

• Mittels Koronarangiographie erging der Nachweis, dass eine Drei-Gefäß-Koronararterienerkrankung mit ischämischer Kardiomyopathie der Grund für die Herzrhythmusstörungen des Patienten war, was letztendlich zu dem schweren SIRS führte

SCHLUSSFOLGERUNGEN

• Die Behandlung mit CytoSorb bei diesem Patienten mit schwerem Herzversagen aufgrund einer ischämischen Kardiomyopathie war mit einer signifikanten klinischen Verbesserung verbunden, erwies sich als sicher und war ohne Nebenwirkungen

• Die Autoren merken an, dass die Therapie mit CytoSorb hilfreich war und dies sogar bei einem Patienten mit schwerem Herzversagen und damit assoziiertem schweren SIRS

vor Cyto Cyto Tag 1 Cyto Tag 2 Cyto Tag 3 24 h nach Cyto 12 Tage nach Cyto

SAPS II-Score 73 68 52 53 41 25SOFA-Score 16 18 14 18 17 4MAD (mmHg) 35 50 70 65 75 70µNOR vs MAD (µg/h * mmHg) 114,2 50 11,4 9,2 6,7 0Laktat (mg/dl) 55 50 46,9 43,4 29,9 10Kreatinin (mg/dl) 2,48 3,2 1,84 1,36 1,29 1,8CK (U/L) 227 1.694 577 41LDH (U/L) 3.140 6.859 242 264GOT (U/L) 2.698 5.355 431 27GPT (U/L) 2.195 4.858 888 38Leukozyten (1000/µl) 15,2 10,1 4,74 5,36 11,2 10,3PLT (1000/µl) 157 99 68 44 36 250PCT (ng/ml) 0,67 0,47

Tabelle 1: Beschreibende Variablen, Scores, Laborwerte

Abb. 1: µg Noradrenalin/h * mmHg MAD Abb. 2: SAPS II-Score, SOFA-Score, Laktat (mg/dl)

120

100

80

60

40

20

0vor Cyto Cyto 24h nach 12 Tage nach Cyto Cyto

MAD (mmHg)

µNOR vs MAD (µg/h*mmHg)

120

100

80

60

40

20

0

SAPS II-Score

SOFA-Score

Laktat (mg/dl)

vor Cyto Cyto 24h nach 12 Tage nach Cyto Cyto

CytoSorbents TM

CytoSorb Therapy –REGAIN CONTROL

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