Aus der derm. Klinik ~e~ zt~clt, Erankenh~uses ~u Frankfurt a. 51. (Direktor: Prof. Dr. K. t t e r x h e i m e r . )

l)ariersche Erkrankung Generationen.

Yon

Dr. A. P~hlmann, Assistenzarzt~

in drei

Auf die Bedeutung der Frage der Vererbung pathologiseher Zustiinde auch fiir die Dermatologie ist yon H a m m e r ~) ge- legentlich des 10. Kongresses der Deutsehen Dermatologischen Gesellschaft hingewiesen und gezeigt worden, dal3 die yon Men d el bei Kreuzung yon Pflanzen gefundenen Vererbungs- gesetze auch auf einen grol]en Tell yon Dermatosen oder zum mindesten ttautanomalien anwendbar sind. Hauterkrankungen, die eine unzweifelhafte Heredit~t dutch mehrere aufeinander- folgende Generationen erkennen lassen~ sind naeh A d r i a n die Neurofibromatosis, das akute circumscripte ()dem, die Poro- keratosis, die Epidermolysis bullosa hereditaria, das Keratoma palmare et plantare, Psoriasis und Ichthyosis vulgaris~ sowie einige andere Hautanomalien. Beziiglich Psoriasis kSnnen wir jedoch die Ansicht A d r i a n s nicht teilen. Das sehr seltene Vorkommen dieser Erkrankung in den ersten Lebensjahren, der ganze klinisehe Verlauf, die Analogien mi~ seborrhoisehem Ekzem, Lichen ruber und Lues sowie der Erfolg der antipara- sit~ren Behandlung sprechen doch weniger fiir die heredit~re als fiir die parasitKre Theorie. Nachdem wir nun Gelegenheit hatten, an der hiesigen Klinik durch drei Generationen hin- durch 5 FKlle yon D a r i e r s c h e r Dermatose zu beobaehten, glauben wir, daft die Bedeutung der gereditKt auch fiir diese Erkrankung nicht mehr zweifelhaft ist. Unter den ungef~hr 40 bis jetzt publizierten F~llen yon Morbus D a r i e r liegen Mitteilungen fiber Vererbung der ErkraDkung nut vereinzelt vor.

2) Verhandlungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, X. Kongrel], Frankfurt a. ~I.

13"

1,96 P f h l m a n n .

C. B o e c k l) beobachtete die Erkrankung bei Vater und 2 SShnen, E h r m a n n ~) bei u und Sohn und P 1 o e g e r a) bei Mutter und 2 TSchtern. Ein familii~res Auftreten abet dieser Erkrankung in 5 F~llen dnrch 3 Generationen hindurch ist noch nicht bekannt. Zuniichst wohl aus diesem Grunde allein diirfte die YerSffentlichung unserer Fiille yon Interesse sein, dann abet auch deshalb, weft bei der grofien Seltenheit der Erkrankung und bei der relativ noch geringen Zahl yon publizierten Fiillen jeder, auch kasuistische Beitrag noch be- reehtigt erscheint. Denn wenn auch heute die D a r i er sche Dermatose fiir den, der sie einmal gesehen, keine diagnostisehen Schwierigkeiten mehr bietet, und fiber ihre Symptomatologie und den histologischen Befund unter den Autoren keine wesent- lichen Meinungsverschiedenheiten mehr existieren: so sind wir doch, Was die Pathogenese der Erkrankung betrifft, heute nicht viel welter wie ~or 20 Jahren, als D a r i e r zum erstenmale das neue Krankheitsbild der , , P s o r o s p e r m o s e f o l l i e u - l a i r e v 6 g 6 t a n t e " beschrieb.

Seitdem erkannte man zwar wohl manche urspriinghche Ansicht D a r i e r s als unrichtig, ohne da$ man jedoch im stande gewesen w~re, an Stelle des Alten etwas positives Neues setzen zu kSnnen.

So zeigten eingehende histologische Arbeiten yon B u z z i , M i e t h k e , F a b r y , J a r i s c h u. a., da~ die sogenannten Psorospermien nut Degenerationsprodukte yon Epidermiszellen - - naeh J a r i s c h nur des Kernes derselben - - darstellten und nun, je uachdem sic frei liegen oder noch in ihrer KernhShle eingeschlossen sin& den ,grains" beziehungsweise den ,,corps ronds" yon D a r i e r entspriichen; endlich dal~ diese eigentiim- lichen Gebilde auch bei anderen Dermatosen wie Carcinom, Molluseum contagiosum, Papulae lueticae hypertrophicae Pem- phigus vegetans und ~ielleieht auch bei Lichen ruber planus ~orkiimen. Man beobachtete ferner, da~ weder klinisch noch mikroskopisch die Follikel besonders ergriffen sind, ebenso dab die Ausbildung yon Vegetationen nicht unbedingt zu dem Krank-

1) C. B o e c k : 4 FMle yon Darierscher Krankheit, Archly f. Derm. u. Syph. 1891.

") Wiener reed. Presse 1901, Nr. 86. s) Manehener reed. Wochensehrift 1907, Nr. 81.

Dariersche Er~r~:ml~ung in drei Generationen. 197

heitsbilde gehSrt. Nachdem auch bakteriologische Versuche za keinem Resultate ffihrten, suchte man anderweitige gtiolo- gisehe Momente heranz~ziehen. So erkl~rte man die Erkran- l~ung als Trophoneurose lip a w 1 o fi) ; K r e i b i c h 1) g]aubt neaer- dings auf Grand zweier zosterghnlich beginnender Fglle die Affektion fiir angioneurotisch ansehen zu kSnnen. Nachdem er bei einer Patientin, die fast ununterbrochen am Feld arbeitete, die dem Sonnenlieht ausgesetzten KSrperpartien besonders er- krankt beobachtete: glaubt er im Sonnenlieht ein disponierendes Moment fiir die Lokatisation gefunden zu haben, wie dies frfiher yon B o e c k beztig]ich der erhShten 8chweil]absonderang ge- schehen war. Da die Pr~dilektionsstellen des seborrhoischen Ekzems ghnliche sind, and auch in fast allen Fgllen Seborrhoe des behaarten Kopfes gefunden wurde, dachte man diese Koin- zidenz sei vielleicht keine zufgllige u n d e s best~nden zwisehen beiden Erkrankungen irgendwelehe Beziehungen ( J a r i s oh). Nun ist die Seborrhoea capi]litii aber eine doch wohl viel zu verbreitete Affektion, so dal] es kaum berechtigt erscheint, aus diesem Nebenbefund Schliisse irgendweleher Art zu ziehen. Beachtenswerter ist woh! die Frage, in welchem Verh~ltnis die D a r i e r sche Dermatose za einer anderen Hyperkeratose, zur Ichthyosis steht. ~) Gemeinsam haben beide Erkrankungen die fiber einen grol]en Tell des KSrpers ausgebreitete Hyperkera- rose, die Beteiligung der N~gel und die Pityriasis capitis; bei beiden Dermatosen spielt die Hereditgt eine Rolle, ohne daI] dieselbe in allen Fgllen vorhanden zu sein braueht. Dagegen unterscheiden sich Morbus D a r i e r und Ichthyosis zungehst dutch die Zeit ihres Auftretens. Wghrend diese im al]gemeinen in frfihester Kindheit beginnL tritt die D a r i e r sche Dermatose erst in sp~tterem Alter auf. Doeh existieren aaeh in dieser Beziehung Uberggnge, insofern als man Ichthyosis gelegentlich erstin spgterem Alter und Morbus D a ri e r sehon innerhalb des ersten Dezenniums auftreten sah. Verschieden sind die Prim~reffloreszenzen beider Erkrankungen. Bei Morbus D a r i e r sind es graurStIiehe oder ,,schwgrzliche" hirsekorngrol]e Papelehen mit einer Hornsehuppe

1) K r e i b ic h : Zum Wesen der Psorospermosis Darier. Arch. f. Derm. u. Syph. Bd. LXXX,. pag. 367.

2) Doctor: Uber das Verh~ltnis der Darierschen Krankheit zur Ichthyosis. Arch. L Derm. u. Syph., Band XLVI.

198 PShlmann.

bedeckt, welche einen konischen Fortsatz in einen entsprechen- den Trichter des KnStchens sendet~ die Prim~reffloreszenz der ]chthyosis stellt ein nur stecknadelkopfgroi~es blal~rotes oder helles KnStchen dar, das in der Mitte eine Schuppe tr~gt (Lichen pilaris). Der wesentliche histologische Unterschied besteht in dem Fehlen der Papillen- und Retewucherung bei Ichthyosis, die sich indessen bei den hSchsten Graden derselben, der Ichthyosis hystrix auch zu finden pflegt. Als letzter Unter- schied kommt die verschiedene Lokalisation beider Erkrankun- gen in Betracht, indem die D a r i e r sche Krankheit die Beuge- seiten, die Ichthyosis die Streckseiten bevorzugt. So weist die D a r i e r sche Krankheit manche Uuterschiede yon der [chthyosis aui, die aber nach D o c ~ o r nicht hinreichen, um die Aufstellung eines besonderen Krankheitstypus zu rechtfertigen. Er kommt vielmehr zu dem Schlul~, die D a r i e r sche Krankheit als eine Abart der Ichthyosis vulgaris aufzufassen, die sich yon dieser klinisch durch die Lokalisatiou und durch die D a r i e r s c h e n KnStchen. histologisch durch die Wucherung der Papillen und des Rete Malpighi unterscheidet, eine Auf~assung, welche wir auch heute noch beibehalten haben.

Harret so die Pathogenese des Morbus D a r i e r in ver- schiedener Hinsicht noch weiterer Kl~rung, so demonstrieren unsere F~lle wenigstens den unzweifelhaften Einflul~ der Ver- erbung. Um unwesentliche Wiederholungen zu vermeiden, teilen wir den ersten Fall, der l~ngere Zeit auf der Abteilung lag und genau beobachtet werden konnte, ausfiihrlicher mit, die folgenden vier F~lle aber nur kursorisch.

1. Marie G., 39 ffahre alt, Landwirtin, wurde am 24. M~rz 1909 auf die Klinik aufgenommen. Ein angeblich seit Februar vorigen ffahres bestehender Ausschlag, tier am Rficken begann und sich yon da allm~h- lich auf immer grSflere KSrperpartien ausgebreitet hatte, veranlal~te si% sich in Krankenhausbehandlung zu begeben. Pat. war bisher mit ,,Arsen- pillen - - im ganzen 200 Stk. - - und ,Salben" ohne Erfolg behandelt vcorden. Die sonstige Anamnese ist belanglos.

Status praesens: Mittelgrol~e Pat. in entsprechendem Ern~hrungs- zustand. Bei Betrachtung der Kranken Ii~llt eine eigentfimliche Br~-mn- fiirbung der ttaut am Bauche, an den AchselhShlen, der Inguinal- und Genitocrura]gegend, sowie am Halse und der hinteren Schweil~rinne auf. Pemerkenswert erscheint die symmetrische Lokalisation der Affektion~ deren Prim~refiloreszenzen am besten in Gegend der linken Hiifte zu er- konnen sind, wo sie als stecknadelkopf- bis linsengroiie, mehr oder

Dariersehe Erkrankung in dre~ Generationen. 199

wenlger erhabene, schmutziggrauliehe KnStehen von flaehkuppeliger Ober- fl~che imponieren. Im Zentrum der teilweise zu roseakranz~hnlichen Str~ngen (~hnlich dem sogenannten Lichen ruber monileformis) kon- fluierten KnStehen verBchiedentlieh ein schwarzerkomedo~hnlicherPunkt. Die Oberfl~che dieser Prim~rkn5tchen ist trocken; kratzt man dleselbe ab, so finder man ab und zu an der Unterfl~ehe einen well, lichen konischen krfimeligen Zapfen, dem einer trichterfSrmige Einsenkung der 0berhaut entsprlcht. An den fibr~gen oben erw~ihnten Lokalisationen sind diese l~rim~retfloreszenzen zu mehr oder ~ eniger pigmentierten (Arsengebrauch 1) und dureh zahlreiehe eingestreute kleine h'arben weil~lieh gesprenkelt er- scheinenden Herden kenfluiert. Diese bis fiber handtellergro~en Plaques sind unscharf begrenzt, am Rande noch yon Prim~rkn6tehen ums~umt; sie prominieren nur wenig fiber das Niveau der Umgebung, ihre 0ber- fl~iche erscheint drusig-warzig, reibeisenartig nnd ist je nach der Lokali- sation mit einem bald trockenen, bald mehr durchfeuchtetem ttornlager iiberkleidet. Nirgends aber sind diese Herde zu fippigeren, reiehlicher sezernierenden Vegetationen herangewachsen, und fehlt dementsprechend jeder fStide Geruch.

Stellenwei~e, so besonders unter den ~ammae und an der Taillen- furehe, sind in die Plaques vereinzelte Pusteln eingestreut, daneben auch Exkoriationen, also wohl Sekund~rinfektion. Die Haut des behaarten Kopfes bietet die Erseheinungen der Seborrhoea sieea, Auflagerung gelb- brauner fettiger Sehuppenmassen auf sonst normaler Haut. Die Palmae and P]antae sind Sitz einer ziemlich ausgepr~gten Hyperidrosis; die Nagelsubstanz ist glanzlos und brfichig, am freien Rande unregelm~ig ausgenagt~ die btagelplatte longitudinal gestreift und gefurcht.

Die Untersuchung der Respirations-, Zirkulatioas- und Digestlons- organe ergibt normale Verhiiltnisse.

M i k r o s k o p i s c h e r B e f u n d .

Zur histologischen Untersuehung wurden 3 Prim~re[floreszenzen der linken Hfiftgegend exeidiert, in steigendem Alkohol geh~rtet und in Paraffin eingebettet; die Schnittffihrung war eine mSgliehst senkrechte.

Gefiirbt warden die Pr~parate mit Hiimatoxy]in-Eosin, Kresyleeht- violett~ polyehromem Methylenblau, nach Van Gieson~ naeh Unna-T~nzer and mit Alizarin-Eisenehlorid nach K. H e r x h e i m e r . 1) Die schSnste, beinahe elektive F~rbung der Dariersehen KSrperehen wurden mit Van GiesonlSsung erzielt.

Entspreehend dem klinisehen Bild ergibt die Be~rachtung der Pr~- parate mit sehwaeher Vergr6~erung eine m ~ i g e Verdickung der Epider- mis, und zwar besonders der Hornschichte und des Stratum granulosum. Die Reteleisten sind verl~ngert and verbreitert~ stellenweise beinahe rechteekig begrenzt. Der dementsprechend ebenfalls verl~ngerte Papillar- kSrger ist Sitz einer loekeren kleinzeltigen Infiltration ebenso wie das ober- fl~ichliche Stratum reticulare coriio Wie diese Entzfindungserscheinungen nur

1) K. H e r x h e i m e r : Ein Beitrag zur F~rbang yon Hautschnitten~ Dermato]. Zeitsehrift 1909, Heft 3.

200 P S h l m a n n .

geringfflgiger Art sind~ so fehlen auch irgendwelche Yer{inderungen an den Gef{il3en der Papillen und des subpapillaren Gefiil~netzes.

Was nun die in erster Linie erkrankte Epidermis aalangt, so zeigea ihre untersten Sehiehten die geringste Abweiehung yon der Norm. Die Basalzellensehichte ist 1--2reihig, die einzelnen Zellen yon normaler Kon- figuration, mit zahlreichen Mitosen, Pigment fehlt. Ebenso sind die n{ichst- hSheren Schichten ohne besonderen Befund und erst die oberen Sehiehten des Stratum filamentosum sowie des Stratum granulosum ver~ndert~ und zwar um so ausgesprochener~ je n~her die Zellen an die Oberfl~ehe ge- riiekt sind. Das in ungleieher, verschiedea gewundener Riehtung ver- laufende Stratum granulosum erscheint mehr oder weniger ~,erbreitert; dabei entsprechen den Stellen m{ichtig entwickelter Hornschichte aueh Stellen m{ichtigerer KSrnersehiehte. Die einzelnen Zellen sind grSl~er als normal, yon rundlicher his polygonaler Form, die Kerne gut tingibel~ die Keratohyalingranula auffallend grol] und zahlreieh. Die Interzellularriiume sind wenig verbreitert. Yon den obersten Zellreihen stellenweise dureh m~il]ig grol3e Liieken abgehoben, erseheint die Hornschiehte im allgemeinea verdickt, besonders in der h~itte der Effloreszenzen, wo sie (wie aueh in geringerem Grade an anderen Stel]en wie Follikel- und Dr~isenmfindungen) in Gestalt koniseher~mit der Basis naeh oben gerichteter Zapfen in die Tiefe dringt. Die diese Zapfen bildenden Hornmassen sind ziemlieh locker geffigt, so dal~ die Schichtung der zahlreich fiber einander ge- tfirmten~ aber sonst normale Bilder darbietenden, Hornlamellen deutlieh zu unterseheiden ist. Kernhaltige ttornzellen wurden nicht gefunden.

Die fiir die Erkrankung (wenn aueh nieht aussehliel~lich) charakte- ristischen interessanten Zellelement% die D a r i e r sehen K 5 r p e r e h e n oder corps ronds, finden sieh in m{il~iger Anzahl, und aueh nieht in jedem Schnitt, zwisehen den Zellen des Stratum granulosum, sowie besonders an der Grenze gegen die Hornsehieht. Sie zeigen deren bekannte Eigen- sehaften wie die doppeltliehtbreehende Membran, den mehr oder weniger seharf begrenzten Kern, das KernkSrperchen und das granulierte Proto- plasma. Nahe neben einander gelegene KSrperchen konfluieren durch u der Membranen zu grSl~eren Gebilden und erscheinen manchmal yon vergrS~erten zusammengedr~ngten Stratum granulosum- zellen wie yon einem zwiebelsehalenartigen Mantel umgeben. Zahlreiche Ubergangsformen yon den gewShnlichen Zellen der Stachelschiehte zu den runden KSrperehen finden sich besonders an der Grenze zwisehen Hornschieht und stratum granulosum in N{~he der Hornzapfen. Die Curls zeigt, abgesehen yon den oben erw~ihnten geringgradigen Enizfindungs- erscheinungen ihrer obersten Schiehten, keine krankhaften Ver{inderungen; so sind die bindegewebigen Elemente und die elastisehen Fasern, die Talgdriisen, die tiefen Follikel, die Schweil~drfisen und derea Umgebung ohne besonderen Befund.

Die Behandlung der Pat. bestand in je naeh Lokalisation bald oberfl~ehlicherer, bald mehr tieferer Versehorfung der einzelnen Kn5tcheu und Plaques mit dem Paquelin. Iudifferente Salbenverb{inde. Ende Mai wird Pat. geheilt entlassen.

Dariersehe Erkra~kung in drei Generationen. 201

9. Konrad G., 39 Jahre att. Landwirt, Bruder der vorigen Patientin. Beginn der Erkrankung vor 19 Jahren unterhalb des Nabels und

auf tier reehten Brustseite. Allmiihliches Fortsehreiten fiber Stature und Extremit~ten. i906/07 will Pat. in der Giet~ener Hautklinik mi~ Arsen- injektionen und Chrysarobinsalbe behandelt worden sein. Als der Kranke am 11. Mai 1907 auf die hiesige Hautklinik aufgenommen wurde, war die Haut des Rumpfes mit Ausnahme der mittleren Thoraxpartie yon zahl- reiehen KnStchen ii~ersehfitte~ die s~ellenweise fl/ichenhaft konfluierten. Auf dem Rficken war die hintere Sehweil~rinne besonders stark befallen, nach den beiden hintceren Axillarlinien zu wurden die KnStchen spfir- lieher. Diese waren hirsekorngrol], graubraun, follikul~r, mit Schfippchen bedeekt. Die Effloreszenzen befanden sieh aueh auf dem Naeken, der behaarten Kopfhaut und in beiden Kniebeugen, auf den Unterarmen ~nd Handriicken. RSntgenbehandlung ohae Erfolg. Dann Versehorfung der Kn6tchen und Flfichen mit dem Paquelin und dem galvanokaustisehen Spitzbrenner. Nach Abheilung des Schorfes~ der nicht mit Verband be- deckt war, ~rat eine dunkle aber normale ttaut zu Tage. Im ganzen wurde Patient in 3 Sitzungen ohne Narkose geheilt innerhalb 54 Tagen. Er ist his heute - - am 3. April stellte er sich zum letztenmale vor - - also zwei Jahre sparer, geheilt geblieben. Es ist dies der Patient, den Herr Professor K. t t e r x h e i m e r ~) am X. Kongrel] der Deutsehen Dermatolo- gischen Gesellschaft geheilt demonstriert hatte.

Die folgenden drei F~lle kamen am 3. April dieses Jahres zur Beobaehtung, als sie ihre damals auf der hiesigen Klinik liegende Ange- hSrige (Fall 1)besuehten. Die Betreffenden hatten ihrer Erkrankung, die sie hie bei ihrer T~tigkeit gehindert und ihnen sonst keine Be- sehwerden verursaeht hatte, keinerlei Beachtung gesehenkt, und waren dementspreehend Angaben fiber den Beginn und die Verbreitungsweise der Affektion nicht zu erhalten. Naehdem sieh die sonst gesunden Per- sonen aueh keiner Behandhng unterziehen wollten 7 blieb es be ider ein- maligen k]inisehen Beobachtung.

3. Elisabeth Sch., 45 Jahre alt, Landwirtin, verheiratete Schwester der beiden vorigen.

Am Hals and an der Kreuzbeingegend typische, getrennt stehende Darier-KnStehen, die unter beiden Mammillen und an der Genitocrural- furehe zu gr613eren beetartigen Plagues konfluiert sind. 0berfl~iehe der- selben troeken, keine Vegetatiouea. N~gel ergriffen wie bei 1.

4. Konrad Seh., 17 Jahre alt, Landwirt, Sohn der vorigea. Beiderseits in der Ingalnalgegend spiirliche aber typische KnStchen ;

am Handriieken sind dieselben flaeher, beinahe juvenilen Warzen ~hnlich. Sonst ohne bemerkenswerten Befund.

5. Heinmch G., 76 Jahre alt, Landwirt, Vater yon 1 bis 3. Charakteristisehe distinkte, nirgends konfluierende Kn6tehen, beider-

seits an der Htiftgegend, den SehulterbI/~ttern, den Vorderarmen und

1) Verhandlungen der Deutschen Dermatcologischen @esellsehaft, X. Kongrel~ Frankthrt a. M.

202 PShlmann.

Kniekehlen. (Komplizierendes sekund~ires Ekzem und Kratzexkorationen ohne bestimmte Lokalisation. Subjektiv Juckreiz: seniler Pruritus) Sonst ohne besonderen Befund.

Leider konnten wir nicht feststellen, ob nicht noch weltere Fami- lienmitglieder an Morbus Darier leiden, nachdem ein eventueller ~irzt- licher Besueh in ihren yon bier ziemlieh entfernten Wohnorten abge- lehnt wurde.

Die Betrachtung unserer 5 F~ille yon Morbus Darier zeigt also, daft diese Erkrankung f a m i l i ~ i r und h e r e d i t ~ r auf- treten kann. Der Yerlauf der Erkrankm~g war in unseren F~illen ein milder undes fehlten schwerere StSrungen.

Nachdem wit aber wissen, daft eine Spontanheilung der Erkrank~ng nicht vorkommt und immer die Gefahr besteht, daft die Ausbildung der papill~ren seropurulenten Vegetationen durch den penetranten Geruch den Kranken aus dem mensch- lichen Yerkehr ausschliefen und so zu sehwersten, auch psy- chischen StSrungen fiihren kann, war die Prognose bei der bisherigen Ohnmacht der Therapie zum mindesten zweifelhaft.

Alle Mittel, die sonst bei Behandhmg yon Hyperkeratosen mit Erfolg angewendet wurden, versagten bei Morbus D a r i e r; besonders Schwefel, Teer, Quecksilber, Arsen und RSntgen- strahlen wurden versucht und erwiesen sich als machtlos.

K. H e r x h e i m e r 1) hat in der Thermo-Kauterisation ein brauehbares Mittel angegeben, welches eine I-leilung der D a- r i e r schen Dermatose ermSglieht. Eine derart behandelte Privat- patientin der Klinik blieb yon 1899 an geheilt und auch unser zweiter Fall ist seit 1907 rezidivfrei geblieben. Daft tatsi~ch- siichlich wohl jeder Fall yon Morbus D a r i e r dureh die Thermo- Kauterisation geheilt werden zu kSnnen seheint, wird durch zwei weitere F~lle gezeigt. Bei dem einen Fall (eft Kongreit- bericht des X. Kongresses der Deutschen Dermatalog. Gesell- schaft pag. 314)mit ausgedehnter Lokalisation und zum Tefi enormen Vegetationen, heilte die Dermatose iiberall dort aus, wo paquelinisiert worden war. Leider trat der Patient, der aus seiner Erkrankung einen Beruf maehte and desh~lb eine definitive Heilung nicht wiinschte, verfriiht aus. Der vierte Fall endlich ist der in dieser Arbeit zuerst heschriebene~ der jetzt geheilt entlassen wurde.

Damit hat sich die Prognose der Erkrankung gegea friiher grlmds~itzlich geiindert.

1) K. H e r x h e i m e r : Uber die Heilung der Darierschea Dermatose, DermaLol. Zeitschrift 1908, Heft 1.